Moartea intrauterina a produsului de conceptie constituie o drama pentru mama si familie indiferent de varsta de gestatie la care survine evenimentul. Impactul negativ psihologic al acestui eveniment este cu atat mai pregnant cu cat varsta de gestatie este mai mare. Alaturi de complicatia psihologica, sarcina oprita in evolutie se insoteste, in ultima instanta, de tulburari ale echilibrului fluido-coagulant al mamei, pana la forma grava, coagularea intravasculara diseminata cu fibrinoliza secundara.

A. Definitie

Moartea intrauterina a produsului de conceptie este stoparea evolutiei sarcinii ca urmare a actiunii unor factori endogeni si/sau exogeni.

B. Etiologie 

1. Idiopatica

In aproximativ 30% din cazuri evenimentul nu poate fi corelat cu nici o cauza.

2. Cauze materne

traumatisme abdominale

diabet zaharat

HTA cronica si HTA indusa de sarcina

insuficienta cardiaca clasa III-IV NYHA

insuficienta renala cronica

izoimunizarea Rh

boli infectioase: sifilis, rubeola, toxoplasmoza, listerioza, boala incluziilor citomegalice

3. Cauze anexiale

DPPNI

circulare pericervicale de cordon

prolabarea de cordon

noduri adevarate de cordon

placenta praevia

sindrom transfuzor-transfuzat

senescenta placentara precoce

4. Cauze  fetale

anomalii genetice (in special in sarcina de trimestru I)

malformatii fetale

C. Patogenie / Morfopatologie

Indiferent de cauza care a indus moartea produsului de conceptie, modificarile suferite de acesta sunt dependente in principal de varsta de gestatie si implica urmatoarele entitati:

1. oul clar

Moartea produsului de conceptie survine in primele 12 SA. Structurile embrionare nu se mai dezvolta si/sau se lichefiaza. Oul este constituit numai din invelis trofoblastic modificat prin atrofie si edem vilozitar.

2. mumificarea

Moartea produsului de conceptie are loc in prima parte a trimestrului II. Datorita absorbtiei lichidelor tisulare, fatul se ratatineaza, devine pastos si de culoare galbuie - "fat de turta dulce".

3. macerarea

Este caracteristica pentru fetii morti dupa 18-20 SA, odata cu aparitia epidermului care impiedica transsudarea lichidiana. In conditiile mediului apos si aseptic al pungii gestatorii se produce necroza si lichefierea tesuturilor fetale. Modificarile macroscopice ale fatului depind de intervalul de timp de la exitus:

48 h - epidermul devine albicios, friabil si se detaseaza in lambouri;

72 h           - aparitia de flictene sero-hematice la nivelul maleolelor,  corneea se coloreaza in roz, scalp usor decolabil;

15 zile - fatul este difluent;

30 zile - masa de tesuturi gelatinoase intrauterin. Este debutul masivelor deversari de tromboplastina de origine fetala in circulatia materna.

D. Evolutie / Complicatii

In mod spontan se produce expulzia produsului de conceptie mort, dupa o perioada variabila de timp de la deces:

20-30% in primele 48h

70-80% in primele 15 zile

Fatul mort, retentionat intrauterin mai mult de 15 zile, determina cea mai grava complicatie, coagularea intravasculara diseminata. Alterarea echilibrului fluido-coagulant este indusa de pasajul progresiv cantitativ, spre mama, de tromboplastina cu originea in tesuturile fetale necrobiozate. Fibrinogenul matern, sub  influenta tromboplastinei fetale, este transformat in fibrina - cu instalarea hipofibrinogenemiei materne de gravitate variabila. Eliberarile de tromboplastina (cu tulburari ale echilibrului fluido-coagulant matern) sunt direct proportionale cu:

varsta de gestatie a fatului - risc major > 16 SA;

durata retentiei intrauterine - risc major > 4 saptamani (25% daca 5 saptamani).

Ruptura membranelor (de durata mare) implica risc infectios.

E. Diagnostic

Identificarea opririi in evolutie a sarcinii in trimestrul I este dificila. In a doua jumatate a sarcinii, diagnosticul este mult mai facil.

1. simptome

a) Prima jumatate a sarcinii

disparitia greturilor, varsaturilor

inmuierea sanilor

pierderi de sange pe cale vaginala

b) A doua jumatate a sarcinii

disparitia MAF, declarata de mama

2. semne obiective

lipsa de concordanta intre dimensiunile uterului si varsta de gestatie

diminuarea volumului uterului la examinari succesive

sangerare negricioasa pe cale vaginala

colostru la exprimarea mamelonului

neperceperea maf de catre examinator

absenta BCF este semnul de certitudine, util in sarcinile mari

3. paraclinic

a) Ecografia este metoda de electie in stabilirea diagnosticului:

Sac gestational deformat, hipoton, clar, fara imagine de embrion - "ou clar"

Lipsa vizualizarii activitatii cardiace la o sarcina de 6 SA cu o sonda vaginala, este cel mai precoce semn ecografic. In general, se repeta examinarea dupa aproximativ 7-10 zile pentru a evita un diagnostic eronat (sarcina < 6 SA).

Absenta vizualizarii BCF, MAF

Edem al scalpului, deformarea conturului cranian, incalecarea oaselor craniene, angularea coloanei vertebrale - semne ecografice ale fatului mort in a doua jumatate a sarcinii

b) Radiografia de sarcina (modificarile caracteristice decelabile si prin ecografie) - rar utilizata, metoda "istorica", asemeni dozarii estriolului.

c) Analizele de laborator pot proba debutul complicatiilor:

scaderea trombocitelor

hipofibrinogenemia

TQ - TH - prelungite

4. Clasificare

a) Varsta de gestatie la care survine oprirea in evolutie a sarcinii este criteriul de clasificare pentru formele anatomo-clinice:

oul mort - oprirea in evolutie a sarcinii in primele 12 SA;

fatul mort - moartea produsului de conceptie 12 SA - termen.

b) Raportat la travaliu:

fat mort antepartum:

moarte precoce     - 12-20 SA

moarte imediata   - 20-28 SA

moarte tardiva       > 28 SA

fat mort intrapartum: deces fetal in timpul travaliului.

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Sarcina cronologic mai mica (ecografia stabileste diagnosticul)

Hipotrofia fetala (prezinta MAF, BCF)

Oligohidroamniosul (ecografia aprecieaza volumul lichidului amniotic)

Suferinta fetala cronica (ecografie, BCF)

F. Conduita

Regula este evacuarea sarcinii:

< 14 SA: evacuarea sarcinii prin aspiratie sau chiuretaj uterin

> 14 SA: declansarea avortului / nasterii prin:

ocitocice in perfuzie

prostaglandine: gel aplicat intravaginal sau administrat in perfuzie (Enzaprost)

In caz de hipofibrinogenemie:

fara sangerare - tratament cu heparina 2-3 zile pana la obtinerea unei fibrinogenemii acceptabile

cu sangerare - administrare de plasma proaspata si crioprecipitat

In caz de rupere prematura / precoce a membranelor este indicata  profilaxia antibiotica (ex: Ampicilina / Penicilina + Gentamicina).

G. Prognostic

Prognosticul matern este bun in conditiile absentei fenomenelor infectioase si de alterare a echilibrului fluido-coagulant.

In cazul complicatiilor (alterarea echilibrului fluido-coagulant, infectii), conduita medicala corecta, reduce semnificativ morbiditatea materna.