Sarcina multipla este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorita ciclului gonadic monoovulator. Organismul matern este mai putin pregatit sa asigure dezvoltarea, nasterea si cresterea mai multor feti. Din acest considerent, sarcina multipla este o sarcina cu risc crescut, grevata de o serie de complicatii in timpul gestatiei, nasterii si perioadei de nutritie lactotrofe. In general, din 10 sarcini multiple obtinute spontan, trei evolueazǎ spre avort, sase spre nastere prematurǎ si numai una spre nastere la termen.

A. Definitie

Sarcina multipla se defineste ca dezvoltarea simultana a doi sau mai multi produsi de conceptie in punga gestatorie.

B. Clasificare / Etiopatogenie

1. Etiologica

Sarcina multipla poate fi obtinuta:

Natural

Prin procedee de reproducere asistata

Cu exceptia incidentei si a etiologiei, nu existǎ deosebiri majore intre cele douǎ tipuri.

2. Sarcina gemelara

Varietate particulara a sarcinii multiple, ea poate fi:

a) Dizigota: cei doi produsi de conceptie care se dezvolta simultan in punga gestatorie au, fiecare, originea intr-un ovul diferit, fecundat de cate un spermatozoid. Fecundarea poate avea loc in cursul aceluas raport sexual sau in momente diferite ( parteneri diferiti), in acelas ciclu menstrual - superfecundatie. Cariotipul este particular fiecarui produs de conceptie.

b) Monozigota: originea sarcinii gemelare este intr-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid, care, la un moment dat, se divide in doua oua distincte. Produsii de conceptie rezultati sunt identici genetic. Dupa momentul in care are loc scindarea oului, se descriu urmatoarele varietati anatomo-clinice:

Bicoriala, biamniotica - scindarea se produce in primele 72h de la fecundatie, prin dedublarea blastomerelor. Sarcina este, anatomic, identicǎ celei dizigote.

Monocoriala, biamniotica - diviziunea se produce in stadiul de morula, ziua 4-8; dedublarea intereseaza butonul embrionar si amniosul, corionul fiind unic.

Monocoriala, monoamniotica - scindarea ovulului are loc dupa gastrulatie, in ziua 8-12, numai la nivelul placii embrionare, corionul si amniosul fiind constituite. Sarcina este predispusa la cel mai mare risc teratogenic.

Monocoriala, monoamniotica cu gemeni conjugati - scindarea - dupa a 12-14 zi de la fecundatie, la nivelul discului embrionar - este incompleta rezultand gemenii conjugati sau malformati (monstri dubli), alipiti intr-o anumita regiune cu pierderea totala sau segmentara a individualitatii:

toracopagi: alipire in regiunea toracica (cel mai frecvent)

pigopagi: alipire in regiunea sacrala

craniopagi: alipire in regiunea craniana

xifopagi: alipire in regiunea xifoidiana

cefalotoracopagi

C. Epidemiologie

1. Incidenta

a) Sarcina gemelara: 1/80 - 1/90 din nasteri (1,2-1,6%); frecventa sarcinii multiple diagnosticate ecografic in trimestrul I este aproape dubla fata de cea observata la nastere (fenomen explicat prin avortul unui singur produs de conceptie sau moartea intrauterina cu resorbtia unui ou in timp ce produsul de conceptie ramas isi continua dezvoltarea);

Sarcina gemelara dizigota: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare;

Sarcina gemelara monozigota 1/250 nasteri:

Bicoriala, biamniotica:                            30%

Monocoriala, biamniotica:      70%

Monocoriala, monoamniotica:            1-2%

b) Frecventa sarcinii  multiple (triple, cvadriple, etc.) se micsoreaza geometric, conform regulii HELLIN (1/85ⁿ):

Sarcina gemelara   - 1/85 nasteri = 1,17%.

Sarcina tripla          - 1/85² nasteri = 0,023%

Sarcina cvadripla   - 1/85³ nasteri

Sarcina cvintupla   - 1/85⁴ nasteri

2. Factori favorizanti

Pentru sarcina gemelara dizigota:

Rasa: neagra > caucaziana > asiatica 1/80 - 1/100 -1/150)

Ereditatea (sarcini multiple, in special pe linie materna)

Varsta materna > 35 ani

Paritatea materna > 7

Talia mare a mamei

Tratamentul pentru sterilitate si infertilitate (in special prin stimularea ovulatiei)

Contraceptivele orale in prima luna dupa intreruperea lor (prin cresterea secretiei endogene de FSH)

D. Evolutie / Complicatii

Avort spontan (uneori numai al unui produs de conceptie)

Nastere prematura - la 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare. In evolutia sarcinii multiple nu se cunoaste sarcina prelungita.

Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (creste riscul de nastere prematura, distocii de prezentatie, prolabare de cordon si atonie uterina in postpartum)

Placenta jos inserata

HTA-IS - de 4 ori mai frecventa decat in sarcina unica; in 20-30% din sarcinile gemelare

Anemie feripriva materna prin necesar crescut de Fe fata de sarcina unica

Limitarea cresterii intrauterine fetale (LCIU) si prematuritate fetala

Anomalii congenitale - de trei ori mai frecvente in sarcina gemelara, in special in cea monozigota

Sindrom transfuzor-transfuzat - entitate patologica particulara sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15% din aceste sarcini). Unul dintre feti este transfuzor (anemic, cu LCIU si oligoamnios) si celalalt este transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie, polihidramnios) datorita "furtului" de sange prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare profunde dintre cele doua circulatii fetale. Mortalitatea perinatala este de aproximativ 50-80%. Moartea in utero a unui fat induce leziuni viscerale de tip vascular la geamanul supravetuitor, in special neurologice (75%), digestive si renale (15%), ca urmare a transferului de tromboblastina de la fatul mort la cel viu.

E. Diagnostic

Diagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datorita raritatii. Cel mai frecvent diagnosticul este o descoperire ecografica. Ereditatea (sarcini gemelare pe linie materna) sau antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare) pot induce suspiciunea diagnostica.

1. Clinic

a) simptome (valoare diagnostica mediocra):

greturi, varsaturi: mai intense, mai precocce si se intind pe o perioada mai lunga de gestatie

astenie fizica mai importanta;

miscarile fetale sunt descrise de mama cu intensitate crescuta

b) inspectie

volum uterin mai mare decat cel corespunzator varstei de gestatie; la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm; circumferinta abdominala (CA) > 100cm.

abdomen mare, globulos

vergeturi numeroase

diastaza dreptilor abdominali - constant intalnita

cicatrice ombilicala deplisata

edeme si varice membrelor inferioare - frecvente

c) palpare

Manevrele Leopold sunt dificil de efectuat datorita hiperdistensiei si hipertoniei uterine. Frecvent sarcina gemelara este asociata cu polihidramnios, care amplifica tensiunea peretilor uterini. Diagnosticul este sigur cand se palpeaza:

≥ 3 poli fetali

2 poli fetali daca:

au acelasi nume

sunt anormal de apropiati unul de celalalt

sunt foarte departati

d) auscultatia - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre:

perceperea a doua focare distincte de auscultatie a BCF

BCF cu ritm in patru timpi daca cele 2 focare se suprapun

e) tact vaginal

dehiscenta precoce a colului uterin

ampliatia precoce a segmentului inferior

identificarea polului fetal prezent la stramtoarea superioara

2. paraclinic

a) Inregistrarea simultana a doua ritmuri cardiace fetale diferite cu doi captatori fonocardiografici.

b) Ecografia

investigatia de electie pentru diagnosticul precoce (+ permite aprecierea cresterii fiecarui fat si identificarea precoce a sindromului transfuzor-transfuzat, sau a malformatiilor fetale)

identifica pozitia fetilor; stabileste relatia intre feti:

juxtapusi: I situat intr-un flanc abdominal matern si II celalalt in flancul abdominal opus;

antepusi: I situat spre abdomenul mamei iar II spre coloana vertebrala;

suprapusi: I localizat la fundul uterin si II respectiv la stramtoarea superioara.

c) Examenul radiologic (rar utilizat astazi) - numai dupa 24 SA si este util in identificarea pozitiei fetilor in sarcina gemelara.

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Uterul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de:

a) in trimestrul I:

sarcina molara (semiologie ecograficǎ specificǎ, fǎrǎ activitate cardiaca)

fibrom uterin (TIS pozitiv)

fibrom uterin si sarcina (ecografie)

chist de ovar si sarcina (ecografia vizualizeaza formatiunea chistica si sacul ovular intrauterin)

b) in trimestrul III:

excesul de volum fetal (biometria fetala - ecografie)

excesul de lichid amniotic (apreciere ecografica)

F. Conduita

Datorita frecventei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita i se va adresa cu precadere.

1. antepartum

Obiective:

prevenirea nasterii premature

evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale

adaptarea activitatii profesionale

repaus la pat dupa 27 SA

β-mimetice

cerclaj al colului

depistarea intrauterina a LCIU si a anomaliilor congenitale

prevenirea anemiei - administrarea profilactica, mamei, de Fe, Ca si vitamine, cu doze mai mari cu 50% fata de sarcina unica

2. intrapartum

Nasterea gemelara poate fi considerata in general o nastere normala dar in care fenomenele de acomodare fetala sunt mai complexe, cu risc de distocii dinamice si mecanice.

3. Postpartum

Risc crescut de atonie uterina

Dificultate materna in asigurarea hranirii optime a doi gemeni prin alaptare - foarte importanta datorita frecventei prematuritati.

Conduita in sarcinile multiple, cu > 2 feti

Incidenta este mai mica fata de sarcinile gemelare, dar problemele sarcinii sunt amplificate odata cu cresterea numarului de feti suplimentari. Opinia generala este in favoarea terminarii nasterii prin operatie cezariana.

G. Prognostic

Mortalitatea perinatala in sarcina gemelara este:

de 5 ori mai mare decat sarcina cu fat unic;

semnificativ crescuta in cazul sarcinilor monozigotice (2,5 ori);

direct proportionala cu gradul de prematuritate fetala si indicele de discordanta al greutatii intre cei doi feti gemeni.

Mortalitatea materna este redusa, iar morbiditatea, desi crescuta comparativ cu sarcina unica, poate fi diminuatǎ prin asistenta prenatala de calitate, atitudine adecvata intra si postpartum.