GHID DE MANAGEMENT IN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

Definitie:

HDI acuta se defineste ca sangerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) si care poate determina instabilitate hemodinamica, anemie si/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifesta sub forma hematocheziei, necesitand spitalizare, evaluare si management de urgenta (3).

Etiologie

Tabelul 1 Cauze de hematochezie

Evaluarea initiala

Evaluarea severitatii episodului de HDI:

Anamneza 

aspectul si durata sangerarii ( inclusiv culoarea si frecventa scaunului)

simptomele asociate : durere abdominala, modificari recente ale tranzitului defecatie imperioasa/tenesme, scadere ponderala

antecedente : episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominala, boala ulceroasa in antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului si pelvisului

medicatie recenta (AINS, aspirina si anticoagulante)

prezenta/absenta durerilor precordiale/palpitatiilor, dispnee la repaus

Examenul clinic :

monitorizarea semnelor vitale (scaderea TAS cu >10 mmHg sau cresterea FC cu > 10 batai/min indica o pierdere sanguina de peste 800ml (3) ; iar tahicardia si tahipneea marcata asociate cu hipotensiune si alterarea starii de constienta indica o pierdere de sange de peste 1500 ml (3).

evaluare cardiopulmonara, abdominala

efectuarea tuseului rectal (TR).

Testele de laborator :

hemograma completa, ionograma serica, urea, creatinina evaluarea coagularii : PT/PTT ( daca exista istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sange

Inainte de endoscopia diagnostica si  terapeutica se va proceda la resuscitarea si reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii socati si cei cu risc crescut prin comorbiditati severe vor fi monitorizati in sectii de terapie intensiva (1,2,3).

Determinarea cauzei sangerarii

Evaluarea tractului digestiv superior

- Este necesara efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursa de sangerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boala ulceroasa sau anemie( !,2,7).

- aceasta deoarece pana la 11% din cazuri - sursa sangerarii este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

Colonoscopia :

se incepe cu pregatirea rectosigmoidiana cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.

- se recomanda in evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.

- se efectueaza dupa pregatirea in prealabil a colonului cu solutie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (in administrare oral sau pe sonda nazogastrica (1l la 30-45 min). In acest mod se imbunatateste vizualizarea endoscopica si sansa unui diagnostic corect si scade riscul de perforatie.

- rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%

- momentul colonoscopiei :12-48 de ore de la internare .

- efectuarea precoce a colonoscopiei se asociaza cu durata de spitalizare mai redusa(8).

Metode diagnostice de linia a2-a

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

- detecteaza sangerarile cu debit scazut, de pana la 0,1 ml/min (permitand selectionarea cazurilor care beneficiaza de terapie angiografica)(1,4).

Angiografia (arteriografia) (permite si atitudine terapeutica-angioterapie)

-detecteaza sangerari cu debit crescut (>1 ml/min).

-indicata la bolnavii cu hemoragie masiva, in situatiile in care nu se poate efectua endoscopia sau atunci cand este prezenta hematochezie persistenta/recurenta, iar colonoscopia nu a evidentiat sursa sangerarii.

Modalitati de terapie in functie de cauza sangerarii  (1):

HDI de origine diverticulara :

-injectarea de adrenalina

-termocoagularea (heatprobe)

-electrocoagularea (bipolara)

-hemostaza mecanica (montarea de clipuri)

Acestea se pot folosi independent sau asociat.

HDI prin malformatii vasculare 

-eficienta in oprirea sangerarii  la 87% din cazuri. Se pot folosi atat metodele termice cat si cele de injectare.

HDI prin colita radica (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal) : poate fi tratata eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasma cu argon (APC).

HDI dupa polipectomie : poate apare imediat sau tardiv dupa efectuarea manevrei

-in majoritatea cazurilor se opreste spontan.

-terapeutica endoscopica: electrocauterizarea asociata sau nu cu injectarea de adrenalina, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice si APC.

HDI de cauza anorectala

-fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sangerare).

-tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalina sau agenti sclerozanti sau ligatura elastica a hemoroizilor interni.

este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale in vederea excluderii unei posibile surse proximale a hemoragiei.

Tratamentul chirurgical de urgenta este indicat in caz de

esec al celorlalte metode terapeutice

persistenta sau recidiva precoce a  hemoragiei (care necesita transfuzie masiva sau repetata

Colectomia segmentara

-indicata numai dupa evidentierea in prealabil a sediului hemoragiei sau la pacientii cu boala diverticulara limitata la nivelul colonului stang la care sangerarea este persistenta sau recurenta.

Colectomia totala "blind"se indica numai la bolnavii cu diverticuloza difuza a colonului si in situatia in care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).