RETINOPATIA DIABETICA GENERALITATI

RETINOPATIA DIABETICA GENERALITATI

Retinopatia diabetica (RD) este o manifestare a microangiopatiei diabetice; grava complicatie oculara, frecvent intilnita la bolnavii cu diabet zaharat, in special la cei cu DZ tip I, ea este o cauza importanta de cecitate in zilele noastre, mult controversata sub aspect patogenic, nosologic, din punct de vedere al evolutiei si tratamentului.

Depistarea RD depinde de colaborarea intre oftalmologul cu preocupari in acest domeniu si diabetologul interesat de diagnosticul precoce al acestei manifestari patologice, in contextul polimorf al bolii ce o induce. Deoarece oftalmoscopia s-a dovedit o metoda grosiera de examinare, ea trebuie corelata cu angiofluorografia si studierea barierei hemato-oculare. Odata depistata RD, pacientul trebuie dispensarizat si tratat corect, in scopul de a obtine cele mai bune rezultate in ce priveste conservarea functiei vizuale.

Epidemiologie

S-a constatat ca RD se instaleaza la toate formele de DZ. Dupa diferiti autori proportia in care apare retinopatia este diferita la diabetici. Unanim recunoscut este faptul ca ea apare dupa aproximativ 10 ani de evolutie a DZ. Singh si colab., facand studii in Etiopia, semnaleaza o incidenta mare a RD grave la pacienti cu vechime in jur de 15 ani a bolii de baza. Aceasta observatie o face si Greite in Africa de Sud. RD apare in total la 90% din diabeticii insulinodependenti.

In Europa exista de asemenea date revelatorii. Cuhna-Vaz, Greite si Kohner apreciaza ca aproximativ 6% din populatia diabetica ajunge la pierderea completa a functiei vizuale. Rezultatele publicate de Diabetic Retinopathy Study Research Group, de Klein, Kohner si Sharp arata ca dupa 3 ani prabusirea acuitatii vizuale la cei netratati (atat DZ, cat si RD) este 20-40% fata de cei tratati. Statistici serioase pretind

azi ca in tarile civilizate RD este pe primul sau al doilea loc intre cazurile de pierderea functiei vizuale.

Factorii de risc in retinopatia diabetica

In scopul de a preveni dezvoltarea RD si de a identifica factorii de risc, au fost facute numeroase studii in diferite tari. Rezultatele sunt destul de confuze si rareori folositoare. Se pot astfel enumera: factori genetici, imunologici, durata DZ, sex, varsta, controlul glicemic, factori tinand de fluxul sanguin, de coagulare, hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemie, existenta uremiei, activitatea reninei plasmatice, hipertensiunea arteriala, sarcina, anticonceptionalele orale,fiimatul.

Clasificarea retinopatiei diabetice

Una din cele mai mari dificultati in studiul RD este aceea de a adopta o clasificare clara, datorita polimorfismului lezional precum si modalitatii in care apar aceste leziuni. Exista o serie de clasificari, unele extrem de simpliste, altele excesiv de complexe, fiecare incercand sa tina cont de elementele enumerate mai sus.

O clasificare interesanta, bazata pe criterii anatomo-clinice, este cea data de Scuderi si colab.:

A. Retinopatia simpla:

1. Forma usoara:

a)microanevrisme si hemoragii punctiforme

b) retinita punctata;

2. Forma avansata:

a)retinopatie hemoragica;

b)retinopatie degenerativa cu exsudate;

3. Forma severa:

a)retinopatie severa cu hemoragii retiniene si preretiniene
cu modificari profunde de tip vascular, interesand in special venele;

b) hemoragii vitreene;

c) tromboze venoase retiniene .

B. Retinopatia mixta:

l. RD intricate cu retionopatie aterosclerotica;

2. RD intricate cu nefropatie

C. Retinopatia proliferative:

Clasificarea prezentata tine cont si de elemente ale evolutiei clinice ale retinopatiei si de elementele lezionale evidentiate oftalmoscopic si angiografic.

Retinopatia simpla

a) Forma usoara: se caracterizeaza oftalmoscopic prin prezenta
microanevrismelor capilare, mici sufuziuni hemoragice situate in vecinatatea
microanevrismelor. Ele sunt de obicei situate la nivelul polului posterior retinian.
Microanevrismele se gasesc mai degraba in straturile profunde ale retinei decat in cele
superficiale (mai prezente in stratul nuclear intern). In timp ce hemoragiile se resorb in
timp, microanevrismele raman neschimbate luni sau chiar ani de-a randul.

Un alt mod de prezentare al retinopatiei simple, forma usoara, este retinita punctata. Aceasta este o forma usoara de vasculopatie, descrisa prima data de Hirschberg-citat de Cuhna-Vaz. Leziunile care o caracterizeaza sunt: microanevrisme si hemoragii (punctiforme, rotunde, neregulate), precum si mici pete albicioase mai mult sau mai putin delimitate, tip 'cotton-wool' sau exudate 'moi'. Ele au o tenta galbuie si reprezinta transvazate lipoproteinice in cadrul transportului axoplasmic. Exudatele 'dure', asa cum sunt definite la modul general, sunt constituite din depozite de grasime situate in straturile interne ale retinei, precum si din depozite fine albuminoide sau de material lipid-hialin depozitat in stratul extern plexiform provenite din organizarea celor 'moi'.

b)     Forma avansata: formele descrise anterior ale retinopatiei simple evolueaza cu timpul, mai ales la cei cu control metabolic defectuos, astfel incat exsudatele dure devin numeroase si confluente, ocupand complet sau partial zona maculara si paramaculara. Apar ulterior hemoragii extinse, modificari vasculare parietale si de traiect, fiind interesat in special sistemul venos. Deci, tinand cont de evolutie, se disting doua tipuri de retinopatiei forma predominant hemoragica, numita retinopatie hemoragica, si retinopatia degenerativa numita si retinopatie exudativa .

c)      Forma severa: se caracterizeaza printr-o agravare foarte marcata a

modificarilor vasculare Hemoragiile retiniene sunt foarte numeroase si de diferite forme, venele au calibru inegal, sunt sinuoase, prezentand si fenomene mai vechi sau mai recente de periflebita. Apar vase de neoformatie pe diferite suprafete ale retinei, datorita, dupa unii, unui factor neovasoformator-acidul lactic-aparut in conditii de hipoxie. Fenomenele hemoragice progreseaza si anterior, preretinian, in vitrosul posterior, ceea ce altereaza si mai mult acuitatea vizuala. In unele situatii, dupa astfel de interesari hemoragice, in vitros se constituie retinopatia proliferative. Multe vene retiniene sufera fenomene ocluzive ireversibile, putand fi posibile tromboze venoase localizate sau de ram. In timp poate apare detasarea vitrosului si fenomene proliferative cu tesut conjunctiv. Finalul este reprezentat de dezlipirea de retina, consecutiva retinopatiei proliferante.

Retinopatia mixta

a)Retinopatie intricate cu retinopatie aterosclerotica-la pacientii varstnici.

b)Retinopatie asociata cu nefropatie. In aceasta forma, pacientul prezinta modificari de hipertensiune angiospastica maligna si are complicatii importante ale functiei renale.

Retinopatia proliferative

Este forma cea mai grava de retinopatie, caracterizata printr-o aparitie de neovase retiniene, pe care se dezvolta benzi de tesut conjunctiv. Aceste elemente invadeaza straturile interne si exteme ale retinei, progresand in vitros. Se poate asocia cu tromboze venoase mai mult sau mai putin extinse, dezlipire secundara de retina, glaucom hemoragic, rubeoza iriana, ducand la pierderea ireversibila a functiei vizuale a pacientului si reprezinta evolutia nefavorabila a formelor de retinopatie descrise anterior.

Dupa Toussain exista patru tipuri de retinopatie proliferanta (RP):

-RP pura intraretiniana;

-RP superficiala retiniana;

-RP incluzand arii dintre membrana delimitanta si hialoida;

-tipul pur intravitreean.

La ora actuala manifestarile clinice ale RD sunt grupate in doua stadii de gravitate progresiva.

RD neproliferativa

- forma usoara: una sau doua din urmatoarele leziun

- rare microanevrisme si hemoragii intraretiniene

- exudate dure

- forma medie: una sau mai multe din urmatoarele leziuni:

- multe microanevrisme si hemoragii intraretiniene

- moderate anomalii microvasculare intraretiniene

- asepcte in "matanii" ale venelor

- forma severa: una sau ambele leziuni urmatoare:

- hemoragii intraretiniene extinse si mocroanevrisme pe tot polul

posterior in toate cele patru cadrane

- extinse anomalii microvasculare sau modificari venoase (in Minimum doua

cadrane)

RD proliferativa

- forma de debut:

- vase de neoformatie pe discul optic, ocupand mai putin de ¼ din

suprafata discului,fara hemoragii preretiniene sau un vitros

- forma grava:

- vase de neoformatie pe discul optic,cu sau fara hemoragii preretiniene

sau in vitros

vase de neoformatie retiniene,benzi de proliferare,hemoragii preretiniene si vitreene

Fig.1

Retinopatie neproliferativa

Fig.2

Maculopatie diabetica

Fig.3

Maculopatie diabetica

Fig.4

Maculopatie diabetica

Fig.5

Retinopatie proliferativa

Fig.6

Retinopatie proliferativa