CORECTIA CHIRURGICALA A DEFORMITATILOR SCOLIOTICE IDIOPATICE SI DISPLAZICE

CORECTIA CHIRURGICALA A DEFORMITATILOR SCOLIOTICE IDIOPATICE SI DISPLAZICE

Summary

Surgical treatment of idiopatic scoliosis

In the past 12 years, a frame stabilization system for posterior fixation of the posttraumatic and congenital deformation of the spine permitting the fixation and  the correction of the spine during surgery and the post - operation period has been used. Ind the contemporary demands for the dorsal rahisyntesis are: possibility in to the reform intrasurgical period has been used reposition, correction in the various planes with completelly restoring of the anatomical structures.These methods permitted the early recovery the patient after surgery with minimal external immobilization devices.In the Clinical Orthopaedics Hospital and Clinical Central Military Hospital (Chisinau) we performed 70 operations in patients with different deformities of the spine using frame stabilization system. The stabilization method permitted optimal and firm stabilization for an the time necessary for an early rehabilitation of the patient, an using no externaly devices in 6-14 days after surgery.

Rezumat

In ultimii 12 ani pentru rahisinteza posterioara in tratamentul diformitatilor scoliotice a coloanei vertebrale utilizam sistem de stabilizare segmentara. Cerintele contemporane fata de rahisinteza dorsala include: posibilitatea de a realiza o repozitie intraoperatorie, corectia multidimensionala cu restabilirea raporturilor anatomice si fiziologice.

In clinicele IMSP SCTO si Spitalului Clinic Militar Central s-au efectuat 70 interventii chirurgicale la pacienti cu scolioza idiopatica si displazica cu utilizarea instrumentatiei de stabilizare segmentara. Metoda permite o stabilizare ferma pe parcursul perioadei necesare cu o reabilitare precoce la a 6-14 zi dupa interventie, fara utilizarea imobilizatiei externe.

Obiective

Scolioza - "diformatie complexa a coloanei vertebrale cu incurbarea laterala stabila si torsie vertebrala, schimbari in tesutul neuro-muscular si conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglari functionale si organice de gravitate diferita. Incidenta scoliozelor la copii constituie 10,2-27,6% din patologia ortopedica. In Rusia (Sanct-Petersburg) incidenta scoliozelor ideopatice constituie 15,3% in populatie, raportul scoliozelor la fete si baieti este de 3,5:1^3,4.

Scoliozele se impart in innascute si dobandite. Cele innascute sunt conditionate de concrescente a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezenta vertebre supranumerare, displazia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltare corpului L_V sau S_I, sacralizare sau lumbalizare unilaterala si altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, a arcului sau corpului vertebral. Scoliozele dobandite sunt de origine ideopatica, neurogena, miopatica, toracogena, dismetabolica, posttraumatica. Scoliozele nestructurale: posturale, isterice, antalgice, inflamatorii, radiculare, scurtare de membru, redori articulatiilor mari ale membrului pelvin⁴.

Radiologic, pentru aprecierea gradului diformitatii scoliotice, se utilizeaza mai mult clasificarea Cobb-Lippmann (1948): I grad - unghiul diformatiei scoliotice - 0-15⁰ , II grad - 16-30^{0 ,} III grad - 31-60⁰ , IV grad - peste 60⁰. In ultimii ani in literatura de specialitate se intrebuinteaza clasificarea scoliozelor in usoare- sub 20⁰, moderate- 20-80⁰ si severe- mai mari de 90⁰. Se considera ca scoliozele cu unghi sub 20⁰ necesita evidenta in dinamica a specialistului, corsetoterapia este indicata in scolioze cu gradul diformatiei intre 20⁰ si 45⁰, in scolioze cu progresarea anuala peste 10⁰ si unghiul diformatiei mai mult de 30⁰ este indicata corectia chirurgicala.

Examen ortopedic- se realizeaza in pozitia ortostatica, sezanda si in decubit dorsal. Vor fi insemnate cu un creion dermografic reperele osoase: spina scapulei, apofizele spinoase, spinele iliace. Se efectueaza proba "firului cu plumb", se determina simetria membrelor, prezenta sau lipsa redorilor articulare, a diformitatilor membrelor, pozitia trunchiului si bazinului. Se mentioneaza nivelul centurilor scapulare, pozitia omoplatilor in raport cu coloana vertebrala, simetria triunghiurilor toraco-brahiali (triunghiurile taliei), se mentioneaza relieful apofizelor spinoase. Reductibilitatea curburilor scoliotice se efectueaza prin proba Kaiser, curburile primare se reduc foarte putin sau uneori deloc, cele secundare se reduc in mare masura sau total.

Examenul neurologic se efectueaza manevrele de elongatie a nervului sciatic, se apreciaza prezenta dereglarilor de sensibilitate, tulburari de motricitate (pareze, paralizii) si in sfera reflectorie.

Examinarea radiologica se efectueaza radiografii de fata si profil, in ortostatism, care neaparat sa cuprinda regiunile toracala si lombara, de la Th_I la S_I, pe o singur film radiografic. Pentru planificarea tratamentului conservativ sau chirurgical este necesara informatie despre mobilitatea coloanei vertebrale in regiunea curburilor scoliotice primare si secundare, cat si a unor segmente vertebrale in particular. Cu acest scop se efectueaza radiografii in pozitie orizontala si functionale (dupa Lonstein, 1995), in pozitie dorsala a bolnavului, cu inclinatii active maximale laterale. Mobilitatea curburilor scoliotice sunt evaluate prin examinari radiologice la tractie. In diformitati scoliotice cu hiperlordoza lombara se efectueaza radiografii functionale in flexie si extensie maximala, in decubit lateral (dupa Lonstein, 1995). Diformitatile scoliotice grave (peste 90⁰) necesita efectuarea radiografiilor in incidente speciale, din cauza torsiei vertebrale avansate, fiind imposibil a determina corect marimea unghiului diformatiei in incidente standard. In asa cazuri se efectueaza radiografii dupa tehnica Stagnara (1974). Caseta radiologica se plaseaza pe partea mediala a ghibusului costal, razele Renghen fiind indreptate paralel suprafetei casetei radiografice.

Aprecierea valorii diformitatii scoliotice in plan frontal. Metoda Cobb, descrisa in 1948, care a popularizat metoda determinarii unghiului diformitatii scoliotice propusa de Lippmann (1935). Conform metodei date unghiul diformitatii scoliotice se formeaza la intersectia perpendicularelor pe liniile drepte trasate de-a lungul placilor terminale, cranial si caudal, a vertebrelor neutre. Metoda Fergusson, unghiul diformatiei scoliotice se formeaza la intersectia liniilor trasate prin centrul vertebrelor neutre si vertebrei apicale.

Aprecierea valorii diformatiei vertebrale in plan sagital. Se foloseste metoda aprecierii unghiului cifotic apical dupa Cobb, similara metodei de apreciere a diformatiei scoliotice. Unghiul cifotic ventral se formeaza la intersectia liniilor trasate tangential partilor anterioare a corpilor vertebrali caudal si cranial. Intersectia tangentelor trasate paralel apofizelor spinoase vertebrelor adiacente varfului cifotic formeaza unghiul cifotic dorsal.

Determinarea torsiei vertebrale se face in raport cu axul anatomic vertebral, in jurul caruia se realizeaza "rasucirea" vertebrala, conditional se considera ligamentul longitudional posterior.

Metoda Nash C., Moe J.(1969) - aprecierea pozitiei proiectionale a istmului vertebral, comparativ cu partea laterala a corpului vertebral de partea concava. Se traseaza o linie verticala prin mijlocul corpului vertebral, urmand ca jumatatea corpului vertebral, de partea concava, sa fie impartita in 3 parti egale. In I grad de torsie vertebrala determinam asimetria istmului, in limita 1/3 externe. In gradul II si III istmul vertebral se proiecteaza pe 1/3 medie si mediala, iar in gradul IV de torsie vertebrala - pe jumatatea contrlaterala a corpului vertebral.

Dupa metoda J.Cobb (1948) torsia vertebrala este determinata de pozitia apofizei spinoase in raport cu partile laterale ale corpului vertebral. Metoda Perdriolle (1979), cu ajutorul unui dispozitiv special, numit torsiometru.

Pentru hotararea tacticii de tratament si prognozarea evolutiei diformitatilor scoliotice este necesara aprecierea indicilor clinici si radiologici de maturizare scheletara, ce reflecta gradul finisarii cresterii coloanei vertebrale. Unul din indicii principali pentru aprecierea progresarii potentiale ale diformitatii scoliotice la copii si adolescenti este testul Risser (Risser J.C., 1958) care consta in aprecierea gradului de dezvoltare si osificare a epifizei osului iliac.

Progresarea diformitatii scoliotice depinde de mai multi factori: varsta copilului, cand s-a depistat primar diformatia scoliotica, marimea curburii scoliotice primare, gradul maturizarii scheletului, starea maturizarii sexuale, altele (Taner J., 1975).

J. Lonstein si J.Carlson (1974) au stabilit probabilitatea progresarii scoliozei, in dependenta de indicii testului Risser si marimea unghiului diformitatii scoliotice.

Drept indici ce reflecta probabilitatea cresterii diformatiei scoliotice si servesc ca criteriu pentru tratament chirurgical sunt: Indicele Казмин utilizat pentru aprecierea stabilitatii diformatiei scoliotice. Reprezinta raportul 180 - α₁ / 180 - α₂, unde α₁-marimea diformatiei scoliotice in ortostatism, iar α₂ - marimea diformatiei scoliotice in pozitie orizontala. In diformitatile rigide (stabile) indicile Казмин este egal cu 1,0. in diformitatile scoliotice mobile <1. Indicele Harington - raportul marimii unghiului diformatiei scoliotice in grade la numarul vertebrelor curburii scoliotice. Ex: unghiul curburii scoliotice - 65⁰, numarul vertebrelor implicate in curbura scoliotica - 8, indicele Harington=65/8=8,1. Indicele Harington >5 - indicatie la corectie chirurgicala a diformitatii scoliotice.

Metodele speciale imagistice, ca: laminografia (tomografia), CT (tomografia computerizata), RMN (rezonanta magneto-nucleara) sunt indicate in cazuri dificile pentru diagnostic, la asocierea scoliozelor cu clinica de compresiune medulara, radiculopatie, la necesitatea aprecierii starii discurilor intervertebrali, in diformitati scoliotice congenitale (diastematomielie, anomalii de dezvoltare a maduvii spinarii si canalului rahidian, etc.).

Tratamentul scoliozelor: Conservativ: gimnastica curativa pentru formarea unei tinute corecte si formarea corsetului muscular, masajul muschilor toraceluil, spatelui si abdomenului, electrostimulare si proceduri fizioterapeutice. In scolioze de gr.II gimnastica curativa prevede exercitii speciale de corectie, viziotrening, corsete in timpul lectiilor la scoala si plimbarilor. In scolioze de gradul II in progresie este indicat tratament in sanatoriu specializat pentru copii cu afectiuni a aparatului locomotor, frecventarea scolilor internat speciale pentru copii cu scolioze sau tratament complex conservativ in stationare ortopedice o data in 6-8 luni.

Corsetoterapia: este indicata in scolioze cu curbura diformatiei mai mare de 25⁰ sau cu scolioze cu deformatii mai mici, dar cu un risc inalt de progresie, marirea unghiului diformatiei cu 5⁰ dupa Cobb timp de 8-10 luni evidentiaza o progresare semnificativa. Limita superioara a diformitatii la care este indicata corseto-terapia este de 40-45⁰ (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt 2 categorii de corsete: CTLSO (cervico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervico-toraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificarile acestora) si TLSO (toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez Stagnara, corsetul Shede) ^2,3,4,5,6.

Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea in tratamentul conservativ si progresarea scoliozelor pana la gradul II-III si IV (cu unghiul diformatieiscoliotice lombare 40-50˚) si in scolioze toracale sau la bolnavii cu progresarea deformatiei mai mult de 10˚ anual, virsta optimala a tratamentului chirurgical fiind de 13-15 ani.

Metodele de corectie si stabilizare a diformitatilor coloanei vertebrale congenitale si dobindite reprezinta o problema actuala a chirurgiei coloanei vertebrale. Rezolvarea reusita a acestei probleme consta in obtinerea unui compromis intre riscul minimal si realizarea tehnica simpla a stabilizarii si corectiei, cu realizarea unei corectii fiziologice, completate de o stabilizare ferma in mai multe planuri. Utilizarea instrumentatiei segmentare de stabilizare corespunde acestor cerinte, fapt confirmat de datele din literatura de specialitate si experienta noastra in domeniu.

Constructiile de stabilizare segmentara asigura realizarea unei repozitii maximal posibile si o corectie intraoperatorie tridimensionala cu restabilirea raporturilor anatomice in segmentele vertebrale; permit verticalizarea si activizarea precoce a pacientilor in perioada postoperatorie, cu folosirea minimala a dispozitivelor de imobilizare externa si realizeaza o reabilitare habituala timpurie.

Metode de tratament chirurgical:

Operatii la muschi si tendoane (tenomiotomie, ligamento-osteotomie, operatii de substituire musculara, "scheletizarea" coloanei vertebrale din partea concava a curburii primare, sectionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau sectionarea proceselor articulare vertebrale de partea concava a curburii primare);

Operatii pe schelet (epifiziodezele si agrafajele vertebrale);

Fixarea coloanei vertebrale prin artrodeza intersomatica;

Fuziune vertebrala dupa redresare endoprotetica;

Operatii combinate (rahisinteza dupa Harington cu autogrefare);

Interventii de derotare vertebrala cu dispozitive speciale;

Osteotomii vertebrale;

Operatii estetice (rezectia marginii mediale a scapulei, rezectia proceselor costiforme lombare);

Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill, instrumetatia Cotrell-Dubousset - CDI, dispozitive de redresare-tractiune anterioara pe corpii vertebrali - metoda Zielke, sistemul Kaneda, sistema de fixare anterioara CDH-HAFS, sistema Colorado II);

Corectia diformitatilor coloanei vertebrale prin tehnica endoscopica.

Materiale si metode

Din 1995 in clinicele IMSP SCTO si Spitalului Clinic Militar Central in tratamentul bolnavilor cu diformitati scoliotice si cifoscoliotice vertebrale se folosesc sisteme segmentare de stabilizare tip Cotrell - Doubuset in modificatia colaboratorilor catedrei Ortopedie si Traumatologie. CDI (Cotrell Dubousset Instrumentation) este un set de instrumentatie pentru corectie si stabilizare dorsala, care are ca scop corectia tridimensionala a coloanei vertebrale cu efect de stabilizare imediata¹ Imobilizarea externa dupa aplicarea sistemului de corectie si stabilizare, de obicei nu este necesara, indiferent de patologia coloanei vertebrale. Posibilitatile utilizarii sistemului CDI in tratamentul chirurgical al patologiei vertebrale este destul de variat. Complectul de baza a CDI este compus din trei elemente principale: tijele metalice, implantele metalice pentru fixarea structurilor osoase (cirlige) si dispozitiv pentru tractie transversa.  Tijele standart ale sistemei sunt confectionate din otel si au un diametru de 7 mm si 5 mm pentru practica pediatrica. Suprafata tijelor este iregulara pentru o fixare mai ferma a cirlijelor si suruburilor pediculare.

In experienta noastra am folosit modificatia CDI cu tije metalice de 8 si 6 mm, confectionate din titan cu suprafata neteda. Am folosit cirlige de forma rotunda cu santulet pentru fixarea tijei metalice, situat paracentral, intretaiat sub unghi de 15s (pentru efectuarea unei corectii suplimentare a elementului torsional si aplicarea facilitata a tijei metalice). Corpul cirligului este filetat la virv, prin care trece elementul de fixare a tijei, care se solidifica cu ajutorul unui surub, aplicat pe corpul cirligului filetat. Am modificat dispozitivul de corectie transversala prin aplicarea unei tije filetate cu doua crosete laterale cu santuri la baza pentru tijele metalice, care se constringeau cu ajutorul a doua surubase aditionale. Am confectionat doua tipuri de suruburi pentru fixare sacrala de diametru de 8 si 7 mm de lungime de 30 si 40 mm cu santulet lateral in partea craniana pentru fixarea tijei metalice. Variante de stabilizare si corectie cu fixare sacrala am folosit in tratamentul scoliozelor grave asociate cu displazia regiunii sacrale si in tratamentul scoliozelor asociate cu spondilolisteza displazica lombara.

Unul dun obiectivele tratamentului chirurgical cu instrumentatia CDI modificata este derotarea vertebrala, care se efectuaza in bloc si nu intre anumite vertebre. Aplicarea instrumentariului asigura derotarea segmentelor vertebrale incluse in bloc si efectuaza rotatia segmentelor vertebrale supra si subdiacent. Instrumentatia actioneaza asupra coloanei vertebrale in integru si nu numai asupra segmentelor vertebrale instrumentate. Deoarece zona apicala a diformitatii scoliotice este cea mai rigida , ea se corijaza minimal, zonele de trecere cu rotatie intervertebrala maximala sunt cele mai mobile si anume aici poate fi obtinuta cerectia maximala. La planificarea interventiei chirurgicale, bazata pe conceptul de  diformitate tri-dimensionala se integreaza modelul general al diformitatii cu asociere a componentelor: cifoza, lordoza si scolioza. Ulterior se efectuaza analiza segmentara a diformitati cu aprecierea zonei de trecere si curburilor scoliotice. Pe radiogramele in proectia anterioara se apreciaza zonele apicale. Vertebra de virf este cea mai rotata si orizontata. Dupa aprecierea zonelor apicale ale curburii scoliotice se apreciaza veretebrele terminale, programate pentru rahisinteza si spondilodeza posterioara. Pentru evitarea aparitiei disbalansei centurii scapulare preoperator se analizeaza radiografiile functionale si laterale cu inclinatie maximala. Se apreciaza doua unghiuri: unul format de linia trasata pe vertebra neutra superioara si Th1 in pozitie inclinata. Al doilea unghi format de vetebra terminala superioara si cea apicala in pozitie de inclinatie maximala contra laterala. Daca diferenta intre unghiuri este mai mica de 17˚, se poate concluziona, ca centura scapulara ale bolnavului va ramine in pozitie orizontala dupa endocorectie.

Sistemul s-a folosit la 70 bolnavi cu diformitati scoliotice idiopatice si displazice. Virsta bolnavilor a variat intre 9 si 66 ani.

Pregatirea preoperatorie a bolnavilor a inclus procedee speciale pentru mobilizarea formelor rigide de diformatie scoliotica.

Rezultate si discutii

Sistemul de stabilizare segmentara a permis corectia diformitatilor scoliotice de gradul II-III in mediu cu 13. 6⁰ cu pastrarea corectiei obtinute la distanta cu o pierdere a ei la distanta de 4-6⁰, in scolioze de gradul III-IV s-a obtinut o corectie de 36. 2⁰ in mediu, cu pastrarea corectiei timp de 7-9 ani, in mediu cu 26. 5⁰, pierderea corectiei la distanta fiind de 8-10% la bolnavii cu scolioze de gradul III-IV in virsta de 14-18 ani interventia chirurgicala s-a suplimentat cu spondilodeza posterioara la nivelul curburii primare.

Bolnavii au fost verticalizati in mediu la a 8-10 zi, in diformitatile scoliotice avansate bolnavilor li s-au aplicat corsete gipsate cervico-toraco-lombare sau toraco-lombare, in dependenta de localizarea diformitatii scoliotice, pe 1, 5-2, 5 luni.

Obligator tuturor pacientilor la 2-3 luni dupa interventie chirurgicala s-au indicat cure de tratament de reabilitare medicala timp de 2 saptamini in conditii de stationar, care au inclus: kinetoterapie, masaj, electrostimularea muschilor spatelui, aplicatii cu ozokerita si parafina, care s-au repetat la 6-8 luni postoperator.

Complicatii neurologice si septice, deasemenea degradarea constructiilor metalice la bolnavii operati prin metoda data nu s-au mentionat.

Concluzii

1.     Sistemele de stabilizare segmentara permit o corectie optima intraoperatorie a diformitatilor scoliotice, cu pastrarea corectiei obtinute la distanta, cu o activizare precoce a pacientilor si reabilitare postoperatorie timpurie.

2.     Experienta noastra demonstreaza ca cele mai bune rezultate pot fi obtinute la tratamentul chirurgical al scoliozelor de gr. II-III, pe cand in scoliozele grave, cu diformitati complexe ale trunchiului si bazinului interventia chirurgicala este tehnic mai dificila si rezultatele la distanta sunt mai inferioare.

Bibliografie

1. Cotrel Yves, Dubousset Jean // CD Instrumentation in Spine surgery, Sauramps medical, Montpellier, 1992, 159 p.

2. Albanese SA: Idiopathic scoliosis: etiology and evaluation. In: Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002:287-296.

3. Фищенко В.Я. Сколиоз // Изд. ООО «Мактраст», Макеевка, 2005, 558 с

4. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. // Хирургия деформаций позвоночника, Сибирское Университетское Издательство, Новосибирск 2002, 430 с.

5. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Новиков В.В. и др. Инструментарий Cotrel Dubousset в хирургии идиопатического сколиоза // Вести. Травматолог. и ортопедии. Им. Н.Н. Приорова. - 1999. - № 2. - с. 3-7.

6 Gornea F Marin I, Tapu P Capros N etc Ortopedie si Traumatologie. Chisinau, 2006.533p.