Trimestrul III al sarcinii oferǎ oportunitǎti specifice de diagnostic - dar si cerinte speciale, legate de riscuri particulare si de apropierea momentului nasterii.

Este prezentat in capitolul precedent.

1. Grad de gestatie

Reprezintǎ numarul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actuala)

- Nuligesta       = o femeie care nu a fost niciodata gravida.

- Multigesta    = o femeie care a fost deja gravida, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = doua sarcini anterioare.

2. Grad de parutitie

Reprezintǎ numarul total de sarcini (inclusiv cea actuala) ajunse cel putin in trimestrul III (depasind deci momentul in care terminarea nasterii s-ar fi soldat cu un avort)

- Nulipara        = o femeie care nu a avut nici o sarcina ajunsa cel putin in trimestrul III.

- Primipara      = o femeie care a avut o sarcina dusa cel putin pana in trimestrul III.

- Multipara      = o femeie care a avut doua sau mai multe sarcini duse pana in momentul viabilitatii fetale (trimestrul III); II P = doua sarcini.

3. Diferenta intre prima si urmatoarele sarcini ajunse in trimestrul III

Are importanta practica si se poate realiza prin identificarea semnelor lasate de o sarcina prealabila.

a) Nulipara:

abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simtit cu dificultate;

absenta vergeturilor vechi si a modificarilor vechi mamare;

apozitia labiilor mari;

frenulum intact;

vagin in general stramt, cu pliuri transversale bine dezvoltate;

col ramolit care in mod normal nu permite varful degetului pana la sfarsitul sarcinii.

b) Multipara:

perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu usurinta;

prezenta vergeturilor alb-sidefii;

sani de consistenta mai mica decat in prima sarcina, frecvent cu vergeturi vechi;

la gravidele care au in antecedente o nastere pe cale vaginala, in plus:

vulva usor intredeschisa;

frenulum disparut;

himen transformat in carunculi mirtiformi;

orificiul extern cervical poate permite varful degetului inca din primele luni; zone cicatriciale cervicale.

Se face in saptamani de amenoree (SA) - numarul saptamanilor de la inceputul ultimei menstruatii.

A. Importanta

Este importanta pentru:

interpretarea testelor antenatale;

aprecierea cresterii fetale;

conduita obstetricala privind suspiciunea de nastere prematura / sarcina prelungita;

planificarea operatiei cezariene iterative.

B. Determinare

Elementele pe care se bazeaza determinarea varstei gestationale:

1. Anamneza

data ultimei menstruatii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)

primele MAF - 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza);

cunoasterea precisa a momentului ovulatiei sau conceptiei (curba termina, determinarea picului LH, inductia ovulatiei, FIV);

2. Examen clinic

dimensiunile uterine / masurarea inaltimii fundului uterin

varsta (luni) = inaltime (cm) / 4 + 1;

primele BCF / Doppler (imprecis);

3. Ecografie

Este cea mai precisa, in special in cazul utilizarii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizati sunt:

a)     in primul trimestru

diametrul mediu al sacului gestational;

lungimea cranio-caudala;

b)     in trimestrele II, III

diametrul biparietal;

circumferinta craniana;

circumferinta abdominala;

lungimea femurului.

A. Elemente diagnostice

Miscari fetale - pacient, examinator, ecografie;

Activitatea cardiaca fetala - auscultatie, Doppler, ecografie;

B. Aprecierea bunastarii fetale

Cantitatea de lichid amniotic;

MAF, respiratie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contractie / stimularea acustica);

Profil biofizic;

Velocimetrie arteriala, Doppler ombilicala, cerebrala.

Diagnosticul mortii fetale este prezentat in capitolul  corespunzǎtor.

Identificarea se realizeazǎ prin: palpare, numarul focarelor de ausculatatie, ecografie (detailate in capitolul corespunzǎtor sarcinii multiple)

VI. Orientare, prezentatie, pozitie

Precizarea localizarii fatului in uter / pelvis este importanta in special pentru mecanismul travaliului si deciziile medicale corespunzatoare.

Se realizeaza prin palparea abdominala, tuseu vaginal, auscultatie si, in caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare

Reprezinta relatia intre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ si maternǎ:

- longitudinala              - mama si fatul sunt orientati in acelasi ax;

(verticala)

- transversa     - fatul pozitionat la 90° fata de coloana materna;

- oblicǎ              - fatul in pozitie intermediara intre orientarea longitudinala si transversa.

B. Atitudine

Reprezinta relatia diferitelor parti fetale intre ele.

In mod normal fatul este in flexie universala - rezultata prin tipul de crestere fetala si prin necesitatea fetala de a ocupa cat mai putin spatiu din cavitatea uterina. Este utila ecografia.

C. Prezentatie

Prezentatia este portiunea voluminoasa fetala plasata cel mai jos in pelvisul matern sau in proximitatea acestuia. Poate fi simtita prin orificiul cervical / uterin la tuseul vaginal.

Partea prezentata determina tipurile de prezentatie:

1. prezentatie craniana

Are 3 tipuri, in functie de gradul de flexie al capului:

- occipitala       - flectata;

- bregmatica    - incomplet flectata;

- frontala          - partial deflectata;

- faciala             - complet deflectata.

2. Prezentatie pelviana

Are 3 tipuri:

- completa       - flexie la nivelul articulatiilor coapsei si genunchiului;

- incompleta   - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;

- intermediara - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi in pozitie inferioara (rara).

3. Prezentatie umerala

Este descrisǎ in orientarea transversa

4. In orientarile oblice partea prezentata este de obicei umarul sau mana.

D. Pozitie, varietate de pozitie

1. Pozitia

Reprezintǎ relatia unui punct arbitrar ales de pe prezentatia (partea prezentata) fetala si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern. Elementul de reper este, in functie de prezentatie:

occiputul - prezentatia craniana flectata (occipitala);

fruntea - prezentatia bregmatica;

nasul - prezentatia frontala;

mentonul - prezentatia faciala;

sacrul - prezentatia pelviana.

Pentru fiecare prezentatie pot fi deci 2 pozitii: dreapta si stanga.

2. Varietatea de pozitie

Exprima relatia unei anumite portiuni (element de reper) a partii prezentate cu partea anterioara, laterala (transversa) sau posterioara a pelvisului matern. Exista deci trei varietati pentru fiecare pozitie (dreapta si stanga) si 8 varietati pentru fiecare prezentatie - 3 drepte, 3 stangi, una anterioara si una posterioara.

3. prezentatia (orientarea) transversa

In aceastǎ situatie, varietatea de pozitie se exprima in doua modalitati:

relatia dintre un anumit umar (acromion) - drept sau stang - si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern;

relatia intre extremitatea cefalica fetala si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern, cu precizarea pozitiei - anterioara / posterioara - a spatelui fetal.

Determinarea pozitiei si a varietǎtii de pozitie se face prin examen clinic (palparea abdominala si, in special, tuseul vaginal), detailate in capitolul corespunzǎtor travaliului.

E. Nivelul prezentatiei

Nivelul prezentatiei in interiorul pelvisului matern (in literatura anglo-saxona: "station") este un element esential de diagnostic in special in travaliu si va fi detailat, impreuna cu determinarea sa, in capitolul corespunzǎtor.

F. Proceduri dedeterminare

1. Manevrele Leopold

Reprezintǎ o tehnicǎ de examinare prin palpare abdominala a uterului gravid si a fatului prin care se pot aprecia:

prezentatia;

gradul de angajare al prezentatiei;

greutatea fetala;

prezentatia celui de-al doilea fat in sarcina gemelara;

starea segmentului in timpul travaliului.

Dificultǎtile de examinare pot fi determinate de:

obezitate;

fibroame uterine;

sarcini multiple;

polihidramnios;

placentǎ inseratǎ anterioar.

Manevra I: examinatorul, la marginea patului si cu fata spre pacient releveaza conturul uterin si palpeaza cu ambele maini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai usor mobilizabil si balotabil.

Manevra II: cu mainile plasate de o parte si cealalta a abdomenului matern se apreciaza pozitia spatelui fetal: structura, dura, rezistenta, unind cei doi poli fetali. De partea opusa se palpeaza partile mici fetale - mai multe, neregulate si mobile.

Figura 2.1. Manevrele leopold I si II.

Manevra III: cu o mana examinatorul "prinde", intre police si restul degetelor, abdomenul inferior deasupra pubisului si identifica prezentatia (ca la manevra I), apreciind gradul sau de angajare. In cazul prezentatiei craniene neangajate, flectate, proeminenta cefalica este de aceeasi parte cu partile mici fetale; in cazul prezentatiei deflectate, ea este de aceeasi parte cu spatele fetal. In cazul prezentatiei craniene angajate se palpeaza umarul anterior.

Manevra IV: cu fata spre pelvisul (picioarele) pacientei si marginile cubitale (palmele) ambelor maini de o parte si de alta a abdomenului inferior, cu varfurile degetelor orientate catre stramtoarea superioara, se identifica polul fetal de la acest nivel. In cazul prezentatiei craniene o mana este oprita mai devreme decat cealalta de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise in manevra III. Usurinta cu care proeminenta este simtita indica gradul de angajare.

Figura 2.2. Manevrele leopold III si IV.

2. Auscultatie

Fara mare acuratete, ea sustine informatiile obtinute prin palpare. Zona de auscultatie maxima a BCF depinde de prezentatie si de gradul de angajare:

Prezentatia cefalica - la jumatatea (sau unirea dintre 1/3 si 2/3 a) distantei dintre ombilic si spina iliaca anterosuperioara.

prezentatiile occipitale anterioare - mai aproape de linia mediana.

varietatile posterioare - mai lateral.

prezentatia faciala - mai aproape de ureche, de partea opusa spatelui.

Prezentatia transversa - paraombilical.

Prezentatia pelviana - la nivelul sau usor deasupra ombilicului, paraombilical.

3. Tuseul vaginal

Ofera elemente importante de diagnostic al prezentatiei, pozitiei, varietatii de pozitie si gradului de angajare (precum si a scurtarii / stergerii colului uterin si a statusului membranelor amniotice) - si va fi detailat in capitolul

4. Imagistica

In cazurile dificile, cu prezentatia / fatul greu palpabil, ecografia ofera o acuratete de 100%. Rar poate fi utilizata radiografia (o singura expunere).

Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic si paraclinic (capitolul corespunzǎtor travaliului).

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaza prin pelvimetrie - care este clinica (externa - interna) si prin metode paraclinice.

A. Pelvimetrie externa

Utilizeaza un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - si ofera date orientative.

Diametre

- anteroposterior        - (intre marginea anterioarǎ a simfizei pubiene - apofiza spinoasa L₅) = 20 cm;

- bispinos                       - (intre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;

- bicrest                          - (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm;

- bitrohanterian           - (intre trohanterele mari femurale) = 32 cm;

- biischiadic                   - (intre tuberozitǎtile ischiadice) = 8 cm.

Rombul lui Michaelis (intre apofiza spinoasa L₅, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare si inceputul santului interfesier) = 11/10 cm

B. Pelvimetrie interna

Se realizeaza prin tuseu vaginal:

incercarea de atingere a promontoriului - imposibila normal / in caz contrar se apreciaza diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin scaderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminenta promontoriului;

concavitatea, suprafata sacrului;

conturul stramtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (in mod normal urmarite numai pe 2/3 anterioare);

spinele sciatice

stramtoarea inferioara, unghiul subpubian (normal: 60-90°).

C. Pelvimetria radiologica

Rar utilizata - in prezentatia pelviana, la pacientii cu fractura de pelvis (pentru unii in evaluarea posibilitatii de nastere vaginala dupa cezariana, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dupa stimulare ocitocica).

Metoda utilizeaza o expunere anteroposterioara si una laterala iar masuratorile sunt precise si reproductibile. Datele normale sunt:

1. stramtoarea superioara

diametrul anteroposterior             = 10,5-11,5 cm;

diametrul transvers                         = 11,5-13,5 cm;

a = 20-24 cm.

2. stramtoarea mijlocie

diametrul anteroposterior             = 11-12 cm;

diametrul transvers                         = 10-11 cm;

a = 20-22 cm.

3. stramtoarea inferioara

diametrul anteroposterior             = 6,5-7,5 cm;

diametrul transvers                         = 9,5-10,5 cm;

a = 16-18,5 cm.

D. Tehnici radiologice moderne

1. Tomografia computerizata (CT)

Este mai precisa decat radiografia, usor de realizat si de interpretat, cu expunere diminuata fetala. Este posibila evaluarea atitudinii si pozitiei fetale.

Date importante:

Stramtoarea superioara

diametru anteroposterior       10 cm;

diametru transvers                    11,5 cm.

Diametru biischiadic 9,5 cm.

2. RMN

Avantaje: lipsa radiatiei ionizante, rezolutie si contrast superioare CT (utile mai ales la pacientii obezi).

Contraindicat la pacientii cu proteze metalice.

Un dezavantaj comun al metodelor este costul lor ridicat.

E. Ecografia

Poate fi utilizata in special impreunǎ cu pelvimetria radiologica pentru a determina prognosticul trecerii fatului prin filiera pelvina.

Se refera la patologia indusa, specifica sarcinii sau asociata acesteia, prin boli preexistente sau coexistente (capitolele corespunzǎtoare patologiei sarcinii).