Protocoale de diagnostic si tratament pentru ambulatoriii

Protocoale de diagnostic si tratament pentru ambulatoriii de specialitate

Pielonefrita acuta necomplicata

In majoritatea cazurilor pielonefrita acuta necesita antibioterapie parenterala, fiind recomandata internarea pacientilor. Totusi, formele usoare pot fi tratate ambulator (conform ghidurilor EAU 2005).'

Protocol de diagnostic:

Anamneza + examen clinic

Hemoleucograma cu formula leucocitara

Examen sumar de urina

Urocultura cu antibiograma

Ecografic de aparat urinar

Radiografie reno-vezicala simpla

Urografie intravenoasa (optional)

Examenul ecografic de urgenta urmareste excluderea pielonefritelor acute obstructive care necesita spitalizare si dezobstructia caii urinare superioare.

Protocol de tratament:

Antibioterapie: conform ghidurilor de buna practica

>       Fluoroquinolone

>       Aminopeniciline + inhibitori de beta lactamaza

>       Cefalosporine (generatia a IIIa)

>       Trimetoprim sulfametazona

Pielonefrita acuta la femeia gravida necesita internare tratament cu cefalosporine orale sau injectabile din generatia a II-a sau a III-a, aminopenicilina+inhibitori de betalactamaza ori aminoglicozide. Sunt contraindicate in primul trimestru de sarcina quinolone, tetraciclinele si TMP.

La copii infectiile urinare simple (cu tract urinar normal ecografic) pot fi tratate ambulator cu: TMP, cefalosporine orale ori amoxicilin/clavulanat, pentru 5-7 zile. Durata tratamentului 7-14 zile Urmarire Urocultura la 4 si 10 zile dupa tratament

Cistita acuta necomplicata

Protocol de diagnostic:

Anamneza + examen clinic

Hemoleucograma cu formula leucocitara

Radiografie reno-vezicala simpla

Examen sumar urina

Urocultura cu antibiograma

Ecografie de aparat urinar si genital

Protocol de tratament:

Antibioterapie conform ghidurilor de practica medicala:

Trimetoprim sulfametazona

Fluoroquinolone

Beta lactamide

Fosfomicina

Nitrofurantion Durata tratamentului

3-7 zile

Tratamentul antibiotic in doza unica are o eficacitate limitata, fiind indicat in cazuri selectionate Urmarire

Ex sumar de urina

Urocultura

Uretrita

Protocol de diagnostic:

Examen sumar de urina

Urocultura

Ecografie aparat urinar

Examen secretie uretrala (ex direct pe lama si cultura cu antibiograma)

Teste suplimentare: ex. chlamidia trachomatis

Ex secretie vaginal la femeie (examen direct pe lama si cultura)

Protocol de tratament:

Conform ghidurilor de practica medicala:

Cefixime 400mg - doza unica

Ceftriaxone 125 mg im - doza unica

Alternativ:

Ciprofloxacin 500 mg

Ofloxacin 400 mg

Levofloxacin 50 mg, doza unica

Asocierea infectiilor cu Chlamidia:

Azithromycin 1 g, doza unica

Doxicilina 100 mg * 2/zi, 7 zile

Alternativ:

Eritromicina, Ofloxacin, Levofloxacin 7 zile

Orhiepididimita acuta nespecifica necomplicata

Protocol de diagnostic:

Anamneza si examen clinic

Tuseu rectal

Examen sumar de urina

Hemoleucograma

Urocultura

Ecografie aparat urinar

Ecografie scrotala

determinare IgM seric (in orhita urliana)

Spermocultura (cazuri selectionate)

Protocol de tratament:

Antibioterapie conform ghidurilor de practica medicala:

Fluorochinolone (ofloxacin, levolfloxacin)

Alternativ: macrolide

Antiinflamatorii nesteroidiene

Asocierea infectiilor cu Chlamidia:

Continuarea tratamentului cu Doxicilina 200 mg/zi, minim 14 zile

Prostatita acuta necomplicata, la debut

In majoritatea cazurilor prostatita acuta necesita spitalizare. Cazurile usoare pot fi tratate ambulator.

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Anamneza + examen clinic general

HLemoleucogramabn cu formula leucocitara

Examen sumar urina si urocultura

Antigen Prostatic Specific (total si liber)

Tuseu rectal

Ecografie aparat urinar

Ecografie transrectala

Protocol de tratament:

Antibioterapie conform ghidurilor de practica medicala:

Antibioterapie parenterala utilizand peniciline cu spectru larg, cefalosporine de generatia a lila sau fluoroquinolone. Pentru terapia initiala se pot asocial aminoglicozide. Dupa remiterea febrei si normalizarea testelor inflamatorii se continua cu terapie orala pentru 2-4 saptamani.

Antiinflamatorii

Prostatitele acute recidivate necesita acelasi tratament dar prelungit 50-60 zile.

Prostatita cronica (sindrom dureros pelvin cronic)

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Anamneza + examen clinic general

Examen sumar urina

Tuseu rectal

Ecografie aparat urinar

Protocol de diagnostic optional:

Scor simptomatic (IPSS)

Ex. secretiei prostatice (spontana sau provocata prin masaj prostatic) Spermocultura

Antigen Prostatic Specific (total si liber)

Explorari urodinamice Uretrocistoscopie

Ecografie de aparat urinar

Ecografie transrectala

Ecografie Doppler

Teste imunologice urinare si serice pentru Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealiticum, Yersinii

Protocol de tratament:

Antibioterapie

Antiinflamtorii

Alfa blocante

Miorelaxante

Fitoterapie

Terapia fizica

Adenomul de prostata necomplicat

Protocol la primul diagnostic:

Anamneza + examen clinic general + tuseu rectal

Scor simptomatic (IPSS)

Antigen Prostatic Specific (total si liber)

Uroflowmetrie (debitmetrie)

Ecografie aparat urinar cu determinarea volumului prostatic si rezidiului vezical

Ecografie transrectala (optional)

Protocol terapeutic

Urmarire prin consultatie urologica anuala, fara tratament; cand se impune se vor da indicatii medicale pentru schimbarea stilului de viata

Alfa blocanti (tamsulosin, doxazosin, alfuzosin, terazosin)

Inhibitori de 5 alfa reductaza (finasterida, dutasterida) pentru adenoame cu volum peste 30 ce cu simptomatologie (scor IPSS) usoara si medie si APS peste 1,4 ng/ml.

Tratament combinat (alfa blocanti + inhibitori 5 alfa reductaza) pentru adenoame cu volum peste 30 g, APS peste 1,4 ng/ml si suferinta clinica severa.

Fitoterapie (extras de serenoa repens sau pigeum africanum) in caz de adenom de prostata cu simptomatologie usoara sau medie

Asocierea leziunilor inflamatorii bacteriene necesita asocierea tratamentului cu fluoroquinolone ( de ex. ofloxacina 400 mg/zi, 40-50 zile). Se vor putea asocia in tratament si antiinflamatorii nesteroidiene (de tipul inhibitorilor de COX 2) pentru diminuarea leziunilor inflamatorii chiar non-bacteriene existente in adenom (30-60% din cazuri).

Nota

Tratamentul medicamentos se va face numai dupa excluderea diagnosticului de cancer de prostata (rolul determinarii anuale a APS la toti barbatii cu varsta peste 50 ani) si care nu au indicatie pentru tratamentul chirurgical (retentie acuta de urina repetata, diverticuli vezicali, calculi vezicali, tumori vezicale, infectii urinare recidivate, reziduu urinar postmictional peste 150 ml). in cazurile cu complicatii sau a esecului tratamentului medicamentos se recomanda internare si tratament interventional.

Cancerul de prostata

Protocol la primul diagnostic:

1.         Anamneza si examen clinic

2.        Tuseurectal

3.        Antigen Prostatic Specific (total si liber) -PSA

4.        Radiografie reno-vezicala simpla

5.        Ecografie reno-vezico-prostatica si hepatica

6.        Ecografie prostatica transrectala

7.        Punctie prostatica ecoghidata (transrectala sau perineala)

8.        Examen histopatologic al materialului recoltat prin punctie biopsie

9.        Radiografie toraco-pulmonara

10.   Scintigrama osoasa la pacientii cu semne clinice sugestive sau PSA >20 ng/ml

Dupa stabilirea diagnosticului, tratamentul este particularizat in funtie de stadiu, scor Gleason, varsta, comorbiditati, impunand, in majoritatea cazurilor, spitalizare.

Punctia prostatica poate fi efectuata, in functie de particularitatile cazului in regim internare de zi, ambulator, sau spitalizare.

Protocoalele de tratament se vor adapta stadiului oncologic (boala curabila sau nu), formei clinice (complicata sau nu) si preferintei pacientului informat.

Urmarire:

Difera in functie de alternativa de tratament:

. Pentru tratament cu intentie radicala: examen clinic, APS si tuseu rectal la 3, 6 si 12 luni, la 6 luni pana la 3 ani si ulterior anual. Metastazele pot fi depistate prin CT/RMN pelvin si metastaze osoase.

pentru tratament hormonal: evaluare la 3 si 6 luni dupa tratamentul initial: examen clinic, tuseu rectal, PSA. Ulterior, urmarirea se face in functie de prognostic, simptomatologie si tratamentul instituit, in general la 3-6 luni.

in cazurile in care nu se recomanda un tratament (indicatii stabilite prin ghidurile de practica medicala), asa numitul 'watchful waiting', se recomada urmarirea activa a acestor pacientii prin protocoale adaptate fiecarui caz

IMPORTANT

Consideram ca tratamentul hormonal trebuie recomandat si urmarit de medicul urolog si nu de catre medicul oncolog medical (care va efectua numai chimioterapia) sau radioterapeut.

Consideram de asemenea, necesara implementarea dublei evidente/dispensarizari (urologica si oncologica), materializate prin consemnarea obligatorie, dupa un calendar comun agreat, a concluziilor de etapa privind raspunsul terapeutic de catre ambii specialisti.

Disfunctia erectila

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Anamneza

Examen clinic general

Teste de laborator: glicemie, profil lipidic, testosteron

Protocol de diagnostic optional:

Tumescenta peniana nocturna

Test de erectie farmacodinamica

Ecografie Doppler a areterelor peniene

Arteriografie vaselor pelvine si canernometrie sau cavernografie

Examen psihologic

Protocol de tratament:

Tratament de linia intai

Tratamentul afectiunilor cauzante (diabet, boli neurologice, etc.)

Tratament oral: sildenafil, tadalafil, vardenafil

Alte alternative: apomorfina sublingual

Tratament local prin aplicatii topice la nivel penian de substante vasoactive (nitroglicerina, papaverina gel, minoxidil solutie sau gel)

Dispozitive de constrictie cu vacuum

Tratament de linia a doua

Injectare intracavernoasa alprostadil

Terapie combinata

Alprostadil intrauretral

Vezica neurogena

Protocol de diagnostic:

Anamneza si examen clinic

Examen urodinamic (uroflowmetrie, cistomanometrie si profil uretral)

Ecografie de aparat urinar

Examen clinic neurologic Optional:

Videocistomanometria

Sudii presiune/flux

Electromiografia sfincter uretral extern, musculatura periuretrala striata, sfincter anal si muschii planseului pelvin

Protocolul de tratament depinde de tipul disfunctiei: Hiperactivitate detrusoriana

Stimularea mictiunii involuntare

Cateterism vezical intermitent

Anticolinergice, simpatomimetice, stimularea receptorilor dopaminergici Vezica neurogena flasca (acontractila-areflexiva)

Favorizarea golirii vezicii (manevra Crede)

Cateterism vezical intermitent Protocol de urmarire

Examen clinic

Examen neurologic

Probe urodinamice

Ecografie de aparat urinar

Urocultura

Enurezisul nocturn

Mijloace terapeutice:

Schimbarea stilului de viata: consum normal de lichide ziua si redus seara inainte de culcare

Tratament educational

Tratament medicamentos:

efedrina 25-50 mg. seara la culcare pentru superficializarea somnului

imipramina (numai dupa 6 ani)

desmopresin 10-40 micrograme spray nazal si 200- 400 micrograme tablete (in special pentru enurezisul cu poliurie nocturna)

antispastice si antimuscarinice in cazurile cu capacitate redusa a vezicii urinare

Tumori vezicale superficiale

Protocol ia primul diagnostic:

Anamneza si examen clinic

Ecografie aparat urinar

Urografie intravenoasa

Uretrocistoscopie

Dupa confirmarea afectiunii se recomanda internarea pentru completarea diagnosticului si efectuarea tratamentului chirurgical.

Protocol de urmarire:

Ecografie aparat urinar

Uretrocistoscopie flexibila

Citologie urinara exfoliativa (spontana sau dupa brushing)

Markeri tumorali urinari

Urografie intravenoasa

Pentru tumorile cu risc redus se recomanda cistoscopie la 3 luni, 9 luni si, ulterior, anual pana la 5 ani.

Pentru tumorile cu risc crescut se recomanda cistoscopii trimestrial in primii 2 ani, la 4 luni in cel e-al 3-lea semestrial pana la 5 ani si ulterior, anual. UIV trebuie efectuata anual.

Tratamentul adjuvant topic local

Imunoterapia topica intravezicala cu BCG - scheme de inductie si de intretinere

Chimiterapia intravezicala - mitomicina C, epirubicina, doxorubicina

Vor fi utlizate schemele de tratament recomandate de ghidurile de practica medicala

Tumorile vezicale infiltrative

Protocol de evaluare initiala:

Anamneza si examen clinic

Ecografie aparat urinar

Urografie intravenoasa

Uretrocistoscopie

Tomografie computerizata abdomino-pelvina

Dupaconfirmareaafectiuniiserecomandainternareapentrucompletarea diagnosticului si tratamentul chirurgical.

Protocol de urmarire:

Adaptat in functie de solutia terapeutica. Dupa cistectomia radicala

Prima evaluare la 3 luni:

Examen clinic

Creatinina si bilant hidroelectrolitic

Examen sumar de urina

Ecografie abdominala

Radiografie pumonara

Evaluarile ulterioare se efectueaza la un interval de 4 luni. Dupa radioterapie

La 3 luni: cistoscopie sub rahianestezie si biopsie vezicala multipla Reevaluari la un interval de 3 luni:

Examen clinic

Creatinina si bilant hidroelectrolitic

Examen sumar de urina

Ecografie abdominala

Radiografie pumonara

Citologie urinara (spontana si dupa brushing)

Cistoscopie

Tomografia computerizata (RMN) abdomino-pelvina de restadiere este recomandata de 2 ori pe an in primii 5 ani si, ulterior, anual.

Sindroame urologice

Hematuria

Investigatiile pentru decelarea cauzei hematuriei se pot efectua in ambulator sau prin spitalizare, in functie de intensitatea disreta sau masiva si starea clinica a pacientului

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Examen clinic si anamneza

Examen sumar de urina

Evaluarea echilibrului fluido-coagulant

Ecografie aparat urinar

Urografie intravenoasa

Uretrocistoscopie

Daca diagnosticul nu poate fi precizat prin aceste explorari se recomanda:

Tomografie computerizata abdomino-pelvina / RMN

Ureteroscopie retrograda

In majoritatea cazurilor tratamentul afectiunii necesita internare.

Retentia completa de urina

Se efectueaza drenajul vezicii urinare prin sondaj ureterovezical sau cistostomie suprapubiana minima, urmate de investigatii pentru decelarea cauzei.

Protocol de diagnostic:

Examen clinic si anamneza

Examen sumar de urina

Ecografie aparat urinar

Urografie intravenoasa Explorari suplimentare:

Uretrografie retrograda sau anterograda

Uretrocistoscopie

In majoritatea cazurilor tratamentul afectiunii necesita internare.

Sindromul de obstructie subvezicala

Protocol de diagnostic:

Anamneza + examen clinic general + tuseu rectal

Scor simptomatic (IPSS)

Examen sumar de urina si urocultura

PSA si fPSA

Uroflowmetrie

Ecografie aparat urinar

Ecografie transrectala (optional)

Uretrografie retrograda (optional)

Ureterocistoscopie (optional)

Explorari urodinamice (optional)

Tratatamentul va fi adecvat afectiunii decelate, conform ghidurilor specifice.

Colica renala necomplicata

Protocol de diagnostic:

Examen clinic si anamneza

Examen sumar de urina si urocultura

Ecografie aparat urinar

Radiografie reno-vezicala simpla Explorari suplimentare:

Urografie intravenoasa

Protocol de tratament

Individualizat in functie de particularitatile cazului: dimensiunile, localizarea calculului, simptomatologie, etc Tratament medicamentos:

antispastice

antialgice

antiinflamatorii

antibioterapie (in functie de particularitatile cazului)

alfablocante uroselective

Tratamentul prin litotritie extracorporeala poate fi efectuat in ambulator sau prin spitalizare

de zi

Tratamentul intervntional (ureteroscopie, NLP, chirurgie deschisa) impune internarea

pacientului.

B. Protocoale terapeutice pentru spitalizarea de zi

Varicocel

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Examen clinic + anamneza

Ecografie scrotala

Ecografie abdominala

Protocolul pacientul chirurgical urologic Protocol de diagnostic optional:

Examen radio-urografic

Ecografie Doppler scrotala

Spermograma

Protocol de tratament

Terapia interventionala a varicocelului (cura chirurgicala, cura laparoscopica,
embolizare selectiva de vena spermatica interna).

Hidrocel

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Examen clinic + anamneza

Protocolul pacientul chirurgical urologic

Ecografie scrotala

Protocol de tratament

Cura chirurgicala a hidrocelului

Spermatocel

Protocol de diagnostic obligatoriu:

Examen clinic + anamneza

Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic

Ecografie scrotala

Examen histologic al peretelui chistic excizat

Protocol de tratament:

Supraveghere clinica

Cura chirurgicala cu rezectia chistului

Incontinenta de urina

Protocol de diagnostic:

Examen obiectiv + anamneza

Examen ginecologic si examen cu valve

Examen de urina

Urocultura cu antibiograma

Ecografie aparat urinar cu determinarea volumului vezical

RRVS + UIV cu cliseu in ortostatism, mictional si postmictional Optional

Cistomanometrie

Evaluare urodinamica completa

Teste de perineometrie

Charta mictiunilor (volum/frecventa)

Chestionar al simptomelor (QL)

Determinarea pierderilor de urina

EMG a sfincterului uretral extern

Tratatamentul va fi adecvat tipului de incontinenta, conform ghidurilor specifice.

Protocol de urmarire:

Examen obiectiv + anamneza

Uroflowmetrie

Ecografie aparat urinar

Testiculul ectopic

Testiculul ectopic poate fi tratat in regim de internare de zi (localizare inghinala)

Protocol de diagnostic:

Examen clinic + anamneza

Ex. laborator - uzuale markeri (pentru testicul tumoral)

Ecografie abdominala si scrotala

Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic

Tomografie computerizata abdomino-pelvina (in caz de criptorhidie) Protocol de urmarire optional:

Markeri rumorali testiculari

R.M.N.

Biopsie testiculara Protocol de urmarire obligatoriu : Ecografie scrotala anual

Chistul epididimar

Protocol de diagnostic:

Examen clinic + anamneza

Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic

Ecografie scrotala

Examen histologic al piesei operatorii

Protocol de tratament:

Supraveghere clinica

Cura chirurgicala cu rezectia chistului

Chist renal

Protocol de diagnostic:

Examen clinic + anamneza

Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic

Ecografie abdominala

Urografie intravenoasa (optional)

Examenul biochimic si citologic al lichidului extras

Protocol de tratament:

Punctie percutanata ecoghidata

Tratamentul laparoscopic sau chirurgical necesita spitalizare.

Strictura de uretra

Protocol de diagnostic:

Examen clinic + anamneza

Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic

Ecografie aparat urinar

Uretroscopie

Protocol de tratament:

Uretrotomie optica interna

Propuneri pentru pachetul de baza pentru ambulatorul de specialitate

Pentru obtinerea rapida a unui diagnostic cat mai exact se impune ca examenul urologic sa fie format din urmatoarele elemente:

examenul clinic

ecografia abdominala

tuseu rectal si tuseu vaginal in cazuri selectionate

interpretarea examenului sumar de urina In acest concept pachetul de baza este urmatorul: - examen clinic : 20 EUR

tuseu rectal: 2 EUR

tuseu vaginal: 2 EUR

ecografie abdominala : 50 EUR

TOTAL : 74 EUR Propuneri:

►  Montare sonda uretrala

►  Extragere sonda uretrala

►  Schimbare sonda uretrala

►  Instilatii endovezicale (cuprinde sondaj uretrovezical si instilatie)

►  Cistostomie suprapubiana minima

►  Schimbarea sondei de cistostomie

►  Injectare intracavernoasa ag. pentru erectia farmacodinamica

►  Uroflowmetrie

►  Explorare urodinamica

►  Uretrocistoscopie flexibila

►  Punctie prostatica transrectala

►  Cura chirurgicala a fimozei

►  Ecografia de aparat urinar. De mentionat ca acesta exista in pachetul actual, dar numarul lor este limitat. Este necesara includerea sa in protocolul de baza petru ambulatorul de specialitate.

►  Ecografie transrectala

►  Punctie prostatica

►  Uretrocistoscopia (rigida sau flexibila)

►  Drenajul unor colectii parietate lombare, hipogastrice sau scrotale

►  Schimbare tub de nefrostomie

►  Schimbarea apareillerii unor stome cutanate

Propuneri pentru pachetul de baza pentru spitalizarea de zi

Sunt redate serviciile medicale, clinice si paraclinice, care pot fi contractate de CAS cu sectiile de urologie sub forma spitalizarii de zi.

Costurile acestor servicii au fost determinate tinand cont de materialele consumate (inclusiv la anestezie), amortizarea instrumentarului si aparaturii, cat si manopera (valoarea muncii medicale formata din munca medicului si a asistentei). Aceste costuri au rezultat in urma actualizarii costurilor stabilite de catre Asociatia Romana de Urologie in urma cu 7 ani si remise la acea data CNAS si MS (anexele 1 si 2).

Propuneri pentru includerea unor medicamente in listele cu DCI-uri ale medicamentelor cu si fara contributie personala a asiguratilor in tratamentul ambulator

Propunem includerea urmatoarelor DCI-uri:

in lista medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in ambulatoriu fara contributie
personala (nivel de compensare 100%):

Vaccin BCG pentru tratamentul adjuvant (imunostimulare endovezicala) la bolnavii tratati pentru cancer vezical non-infiltrativ

D-penicilamina pentru tratamentul medical de cursa lunga al litiazei urinare cistinice (boala metabolica congenitala cu transmisie autozomal recesiva)

Ciproteron acetat pentru tratamentul hormonal al cancerului prostatic

in lista medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in ambulatoriu cu contributie
personala (nivel de compensare 75% pentru pretul de referinta al clasei de medicamente):

Solifenacin si Tolterodina, pentru tratamentul vezicii urinare hiperactive.