Periartrita a umarului

Orice afectiune caracterizata prin dureri provocate de o inflamatie a tesuturilor din vecinatatea articulatiei umarului.
O periartrita a umarului este cauzata de o inflamatie a tendoanelor care actioneaza muschii rotatori (responsabili de miscarea de rotatie a umarului, cel mai frecvent atins fiind muschiul supraspinos), a bursei seroase subacromiodeltoidiene (spatiul de alunecare dintre muschiul deltoid si acromiom, pe de o parte, si muschii rotatori, pe de alta parte) si/sau a capsulei articulatiei scapulohumerale (dintre omoplat si humerus). Ea este favorizata de factori congenitali (spatiu prea stramt intre tendoanele rotatorilor si bolta osoasa subacromiala, de exemplu) sau este dobandita (utilizarea profesionala sau sportiva excesiva a articulatiei umarului).

simptome si diagnostic - simptomele pot fi mai mult sau mai putin accentuate:
- durere a umarului, fara ca miscarile acestuia sa fie limitate, din cauza unei tendinite a muschiului supraspinos sau a muschiului lung al bicepsului
- durere acuta a umarului, cu limitarea totala a miscarilor acestuia, legata de o bursita (inflamatie a bursei seroase);
- blocarea umarului sau algodistrofia, cauzata de o capsulita retractila (retractia si ingrosarea capsulei articulare a umarului); in cursul acestei afectiuni foarte dureroase, miscarile umarului sunt aproape imposibile (umar intepenit).
- umar pseudoparalitic, provocat de o ruptura tendinoasa, frecventa la sportivi; durerea este slaba, dar subiectul se afla in incapacitate de a misca umarul.

tratament -Acesta consta, dupa caz, in administrarea de antiinflamatoare pe cale locala (pomada, inftltratii), orala sau intramusculara si pe kineziterapie. De asemenea, se poate practica o punctie a lichidului inflamator sau repararea chirurgicala a tendonului rupt.
Sinonim: periartrita scapulohumerala.

Umar

articulatie care uneste bratul de torace. Prin extensie, termenul umar acopera regiunea de corp care corespunde acestei articulatii.

Patologie
- Luxatiile de umar sunt cele mai frecvente luxatii. Ele survin mai ales la adultul tanar. Cea mai curenta este luxatia antero-interna, care rezulta dintr-o miscare violenta sau dintr-un traumatism. Partea anterioara a capsulei este lezata si capul humeral iese din cavitatea glenoida ajungand in axila. La examenul clinic, umarul este dureros, impotent, si prezinta o deformatie caracteristica. Radiografia confirma diagnosticul. Reducerea luxatiei trebuie facuta de urgenta cu sau fara anestezie generala. Umarul este imobilizat prin purtatul unei esarfe timp de trei saptamani. Adesea este necesara o reeducare.
Alte forme mai rare de luxatie a umarului mai pot surveni uneori fiind complicate printr-o fractura a capului humeral sau a glenei omoplatului.
Toate luxatiile pot lasa sechele, indeosebi aceea numita de 'umar inghetat', caracterizata printr-o redoare extrema a articulatiei si printr-o durere uneori intensa, ori aceea de periartrita a umarului. In plus, uneori se produce o recidiva a luxatiei. Ea se observa mai ales la subiectii tineri survenind in timpul miscarilor din ce in ce mai putin ample; ca poate deveni, dupa un timp, invalidanta. O interventie chirurgicala este atunci indispensabila pentru a stabiliza umarul.
- fracturile extremitatii superioare a humerusului sunt frecvente la persoanele in varsta.
- periartrita umarului este o afectiune dureroasa a umarului cauzata de o lezare a tesuturilor fibroase si a tendoanelor care inconjoara articulatia.

Pentru a evalua miscarile in articulatia glenohumerala, fixeaza jumatatea inferioara a scapulei pentru a estima gradul de rotatie al scapulei pe torace. Jumatate din abductia normala aste efectuata de miscarile scapulei. Abductia este testata prin ridicarea bratelor din lateral deasupra capului; Jlexia prin ridicarea bratelor inainte si in sus, extensia prin miscarea posterioara a coatelor, rotatia externa prin fixarea coaielor in flexie si 90A� fata de trunchi si miscarea antebratelor spre exterior (normal 80A�); si rotatia interna prin plasarea dosului mainii pe coloana lombara si miscarea coatelor inainte (un test mai usor este de a evalua cat de departe poate ajunge pacientul cu mana in spate - 'ima-ginati-va ca va incheiati la sutien in spate').

Muschii utilizati in miscare la articulatia umarului

a�� Flexie (miscare inainte); pectoralul mare, deltoid, coracobrahial.
a�� Extensie: deltoid (laiissimus dorsi, pectoralul mare si rotundul mare, incep extensia daca umarul pleaca din pozitie flectata).
a�� Abductie: supraspinos (primele 15A�); apoi deltoid.
a�� Adductie: pec. mare, latissimus dorsi, rotundul mare, subscapular.
a�� Rotatie mediala: pectoralul mare, deltoid, latissimus dorsi, rotundul mare, subscapular.

a�� Rotatie laterala: deltoid, rotund mic, infraspinos.

NB: Cei mai importanti in rotatie sunt muschii maseter. rotatori: sub-scapularul, rotundul mic, infraspinosul (si supraspinosul face parte din coiful rotatorilor).

Miscarea scapulei pe peretele toracic

a�� Elevatia (ridicarea din umeri) levator scapulae, trapezul.

a�� Depresie: serratus anterior, pectoralul mic.

a�� Miscare inainte (de ex. lovitura de pumn); serratus anterior, pectoralul mare.

a�� Retractie (umerii inapoi); trapezul, romboizii.

NB: Serratus anterior previne 'fluturarea' scapulei cand se aplica o presiune pe mana intinsa.

DEFINITIE, istoric. Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom

clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului,
asocia-
Te in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza te-
Suturile periarticulare (tendoane, burse) si - in unele cazzuri - capsula
articulara.

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay ca- Re, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidi- Ne; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de Se- Ze.

Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frec-
Vente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele
sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate struc-

turile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind

vorba de un proces inflamator.

Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impre-

Cisa de PSH este diferita, in functie de scoala.

Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :
- umarul dureros simplu
- umarul dureros acut (hiperalgic)

- umarul mixt
- umarul blocat
- umarul pseudoparalitic.

ETIOPATOGENIE

Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-
mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni
caracteristice mezenchinale.

Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-

uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.

Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1. Reumatismul inflamator in care intra:
- reumatismul Socolski Bouillaud

- poliartrita reumatoida

- spondilita anchilozanta

reumatismul secundar infectios

2. Reumatismul degenerativ in care intra:

- artroza
- poliartroza
- spondiloza

3. Reumatismul abarticular in care intra:

- miozite
- tendinite
- bursite
- periartrite

nevralgii si nevrite.

In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau de- generativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina- te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt :
tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retrac-
tia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.

La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-
lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determina-
te de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)
expuneri la frig etc.

Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla- matiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sin- drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico- brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci- dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroa- me talamice).

PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra- toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an- gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice.

ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA

Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-I confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman).

Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-

pulo-toracica si de catre spatiul subacromial.

Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-

cromio-claviculara si sterno-claviculara.

La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-
nele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-
nosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza
« mansonul » rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si exter-
ne ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.

In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-
deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de
arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bol-
navi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohu-
merala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Cap-
tusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la
realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.

Patologic, PSH are drept substrat - in primul rand - leziunile degene-
rative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-
zate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-
se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vre-
me asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-
me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-
dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat
latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie
si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-
alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in
bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-
tens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.

O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu- lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul « umar blo- cat » sau « umar inghetat »).

In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-
ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul "pseudoparalitic ».

SIMPTOMATOLOGIE

A.Forme clinice

Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-

tionale relativ bine conturate. Acestea sunt :

1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.

1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)

Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta le- ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar- ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.

Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate
in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior
respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul
somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-

ori existand o impotenta functionala datorita durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei

umarului si localizam zonele dureroase.

Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.

In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan- jeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul "resortului » datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi- leul interacromio-tuberozitar.

La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul
abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la
insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).

In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica
prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-
teaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata.
La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-

punzatoare tendonului bicepsului.

Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand

din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea

se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in

urma tratamentului.

Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind

umar dureros acut hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator;

sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-

terminand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.

Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce

si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este

continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie- dicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori- ce tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci me- canica ci antalgica.

Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai

ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.

3)Umarul mixt

Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino- vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal- gica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.

Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in

formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici

sub anestezie totala.

Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocat

Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate

ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-

plu.

In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-

tii umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».

Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta,

sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii

Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei

glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula

retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei

(externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor

ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-

licita o buna mobilitate a mambrului superior.

5)Umarul pseudoparalitic

Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor

rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa

traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui

traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-

ta anterioara a bratului.

B. Anamneza generala

Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-

na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut

si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept

cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-

ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin

fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa

si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care

bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-

toarele :

a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat

b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;

c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care

bolnavul ni le poate preciza ;

d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-

nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-

tanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-

clansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-

tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-

ticulara ;

e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care

bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;

f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente

sau mijloace ortopedice.

C Starea prezenta - examenul clinic

Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in
structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia
lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in
activitatea curenta.

Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro- su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica- ri ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).

La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care

se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.

Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-
cari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-
ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia
(proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi).
Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-
tul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-
lui fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-
tatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la
spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-
tat pe brat (realizand un unghi drept).

Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand
o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-
praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-
lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea
care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.

Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia- la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a- xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)Examenul clinic

1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea
acti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele
dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze
miscari de abductie, rota-tie interna si externa, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare
retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in
unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de
45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul
superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce
traduce existenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care
producand o proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin
defileul interacromiotuberozitar. La pal-pare deosebim mai multe
puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica predominanta
lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul
abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.

La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensi-
fica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-
te nu numai rotatia externa ci si abductia.

2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a
temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie
sub forma unei bombari pe fata antero-externa a umarului (consecinta
arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).

Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-
mitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-
platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-
merale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-
terna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-
fa sau in regiunea lombara).

3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile
arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este
vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale
scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un
blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi musculare, ci
unui obstacol material.

4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impoten- ta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive.

b) Examenul radiologic

Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere.
Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui
bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa
un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-
lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea ex-
tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.

Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-
humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-
fectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-
statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea
tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-
ti humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-
bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-
tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de
procese inflamatoare.

Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai
pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-
tuie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi
examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a
humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la
cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-
na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic
nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin
care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai
cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie
normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru
diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor - prezenta substantei de contrast
(injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa
subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsu-
la si in calota rotatorilor.

c) Examen de laborator

Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si
diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii
(VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice),

testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul
reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa,
examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala
computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-
grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnostic pozitiv - in functie de "sindromul de impingere" si "sindro-mul

supraspinosului".

Clinic "sindromul de impingere" se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri (aruncari).

Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-
sitate, accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-
rala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim-
barea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in
unghiurile 90-120° (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fi-zic
se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.

Semnul "impingerii" este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica

bratul in fata si in sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o du-rere
imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vi-ne in
contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive).
Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului "impin-
gerii", poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-

mion, cea ce confirma diagnosticul de "sindrom de impingere".

Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul ab- ductiei pasive (la 90°) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.

Diagnosticul pozitiv in "sindromul supraspinosului"

Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani,
cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata.
Ea poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii
durerilor de catre un traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este
resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se
intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-
fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata o
limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este

perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70° si cel

de 100°, cand solicitarea supraspinosului este maxima.

In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile

mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.

La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2
cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la
nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala a
marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Diagnostic diferential

Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:

a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-
rale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re,
de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta,
durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-
rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al
doilea tip de leziuni extrinseci.

In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din
grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.

a) Afectarea structurilor umarului - in exclusivitate - de regula unilatera-la,
inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul
"Milwaukec", osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica,
artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau
secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa,
traumatismele umaru-lui, guta, pseudoguta.

b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta
reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita,
artrita psoriazica, fibrozita.

c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a- fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

EVOLUTIA BOLII

Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-
ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan,
fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul
dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.

Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul

blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.

Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile
pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-
nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai
adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce
dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut.
Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani,
dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de
jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

PROGNOSTIC

Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul
este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce,
complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea
miscarilor mai complexe si dificile.

Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:

1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi

musculare, tendoane, bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:

modificarile degenerative sunt importante

riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare

pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)

se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui)
se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-
nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-
diovasculare contraindica fizioterapia etc.)

4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita
calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza
cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-

versele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

TRATAMENTUL

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze
mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de
forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de
PSH tratamentul se imparte in:

a) igieno-dietetic

b) evolutia starii psihice

c) medicamentos

d) balneofizical:

- hidroterapie
- electroterapie
- masaj

kinetoterapie

examen CFM

terapie ocupationala

e) cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In
caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-
pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-
vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a
sindromului distrofiei simpatice refflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca

urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi- varii puseurilor.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine,
infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se
aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea
durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau

indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.

In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-
reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament
medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-
neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-
ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului
bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de
apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical - sutura ten-

donului rupt.

Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un

tratament profilactic si unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din
sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu
ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-
terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in
feul acesta aparitia bolii.

Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se

aplica:

tratamentul igieno-dietetic - in faza initiala in care predomina leziuni-
le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-
menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este
bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol
important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

electroterapia

hidroterapia

masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

combaterea fenomenelor inflamatorii

calmarea durerii

refacerea troficitatii tesuturilor

recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze

o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo- patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su- praspinosului;

a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-
nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la
bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-
rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-
mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-
cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-
rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza
fibroasa periarticulara.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen- toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

bai de lumina partiala 10-15 minute

diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-

lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi
electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi
mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta
mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui
electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-
zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta,
electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de
maini.

Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele
necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui
(cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).

Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi- cacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei
medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-
catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-
carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod).
Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o
aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a
inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor
este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi
de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a
pantostatului.

Curentul diadinamic:

a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20", durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;

b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20". In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

c) La sfarsitul celor 30-40" se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada
fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii
curentului.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina- mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi- nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de

6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte (UUS)

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se
urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana- pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca

razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,
aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se
astfel efectul.

Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.

In periartrita se folosesc monodele si minodele.

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.

Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un
scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem
emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator
circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul
dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau
unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.

Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi

de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.

Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata

tegumentului.

Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat,

procedam la manevrarea aparatului.

Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe
magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta
fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului
celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W,

respectiv 20-74 mA.

Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media
fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau
aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua
zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o
pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.

Baile de lumina

Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa
scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a
crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si
o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit
bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea
timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare
cu apa la 22°).

Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-
mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-
derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a
fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de
agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut
mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai
mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu
numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza
aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt:
1) - comprese reci - cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros,

schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate

de 2-3 ori pe zi;

2) - comprese Priessnitz - au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

3) - dusul cu aer cald - aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii,

procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) - baile ascendente de maini - 35-39°C, timp de 15-20 minute;
5) - baile cu plante medicinale - timp de 10-15 minute;
6) - impachetarile cu parafina sau namol;
7) - kinetoterapia - de 38°, timp de 20 minute;
8) - dusul subacval - cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8

minute;

9) - bai de aburi - timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-
ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-
recta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice
multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te
special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii),
constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-
uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de
masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-
volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a
acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-
pulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor,
tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii
cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in
timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC,
maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale.
Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale
bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului,
senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile
functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari
categorii modificarile produse de masaj:

1) locale

a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea

tegumentului);
c) accelerarea circulatiei locale;
d) indepartarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbtie;

2) generale -

a) stimularea functiilor aparatului circular;

b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-

burilor respiratorii);
c) cresterea metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii psihice;

e) imbunatatirea somnului;

f) indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folo- sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o- dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza
ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu
afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a
elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are
indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii
articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in
alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului
si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii

Articulatia centurii scapulo-humerale:

1) - articulatia sterno-claviculara - care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.

2) - articulatia acromio-claviculara - leaga extremitatea laterala a clavi-
culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-
cular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-
humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului pa-
trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta
datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-
ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral
superior, iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului

Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul

trunchiului si este formata din: clavicula si omoplat.

Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal,

situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a
manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul
claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala
este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa
si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala
(acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara,
ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioa-ra a claviculei este
neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal
(santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de
acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care
se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea
coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.

Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus,

situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei

margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral

Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a

doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-

zinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care

porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion.

Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam

o mica suprafata triunghiulara - trigonul spinei si un tubrecul - tu-berculul

trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:

fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;

fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.

Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate arti-

culara - cavitate glenoida - pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-

berculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-

coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-

sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece

nervul suprascapular.

1) - lateral (deltoidul)

2) - ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)

3) - dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).

Grupul lateral

Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de

potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma

de V in treimea proximala a humerusului.

Grupul ventral

Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea

respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza

laterala a santului bicipital al humerusului.

Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a

coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.

Subclavicularul - de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj

costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.

Coracobrahialul - are originea pe varful apofizei coracoide

printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata

mediala a humerusului in treimea medie.

Grupul dorsal

Supraspinosul - are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar

insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.

Subspinosul - are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar

insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.

Marele rotund - are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe

baza mediala al santului bicipital al humerusului

Micul rotund - are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe

marea tuberozitate humerala.

Subscapularul - are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra,

iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu- noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna- vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va

avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:

1) - o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-
matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele
dimensiuni:

lungimea 1,95 cm

inaltimea 72-75 cm

latimea 60-65 cm

2) - un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei,

gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.

3) - cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana
in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj;
cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru exe-cutarea
masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold
daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este
invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

kinetoterapia

Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-
rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o
mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este
de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci
este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta
forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-
soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o
vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol
terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-
bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva
asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de
sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma
presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni
nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se
transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu
blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte
mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte
mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca
intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este
stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a
schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si
de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante
minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-
unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce.
Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-
mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care
se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul
trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe
partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa
care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua
maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi
directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea
de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este
tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia fibrelor
musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care
se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o
forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare.
Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al
musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o
elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia
tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra
vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante
minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul
metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra
SNC.

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se
executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete,
apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la
articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos,
stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion
pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei
si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei,
a burselor seroase si este o manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de
3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor,
tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la
nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea
indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare
si ligamentelor care duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe
punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune.
Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea
circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea
tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea
contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a
bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra
numita baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau
pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar
cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta manevra si se adreseaza
maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri ritmice,
usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau
umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin
contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor nervoase periferice,
reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce
hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor
si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra
sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante.
Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica
temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele
regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-
humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid.
Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal - adica masajul
articulatiei propriu-zise - care se face prin netezirea articulatiei punand
policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana
la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana
facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei
posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie,
pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub
axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-
zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii
si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4
minute.

Masajul selectiv

Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia

Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put

prin miscari pasive, care sunt la umar:

antepulsie - unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;

retropulsie - priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se

face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax

transversal pe plan sagital:

rotatie interna (in jurul unui ax vertical)

rotatie externa (in jurul unui ax vertical)

abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.

Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-

ri combinate ca:

mana, umar opus

palma, regiunea cervicala

circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol

navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re- zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.

Examen CFM

Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna

cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.

Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:

flexie - extensie

abductie - adductie

rotatie interna - rotatie externa

circumductie

Flexie (antepulsie) - proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax

frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180°
(flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:

pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-

alungul corpului;

goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste

miscarea de anteductie a umarului.

Extensia (retropulsia) - proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-

xima de 50°.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:

bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-

alungul corpului;

goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul

humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-

trensia bratului.

Circumductia - este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in

centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor
superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti
muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul
corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata
permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se
autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este:
a) abductie - adductie (amplitudine 60°)

b) antepulsie 10°

c) rotatie interna 30°

anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea

altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e

preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care
participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I
faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa
sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau
mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-
motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii
determinate de boala si de inactivitate.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui,

care cuprinde:

performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;

adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare,

orteze sau proteze;

abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale - integrarea

neuromusculara si senzoriala.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln- avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:

modul de alimentare (cum mananca, cum bea);

igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);

imbracat - incaltat;

comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la

masina, computer)

activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si

inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);

manipularea de obiecte (ceas, bani chei);

adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-

varea problemelor);

accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-

rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);

preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare

mecanice);

educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare

dee recuperare profilat, cuprind:

Tehnici de adaptare:- activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-

catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta,
unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la
obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al
bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de

divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de
recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi,
tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura,
marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile
disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA

Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du- ratta a 3-4 saptamani.

In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt
utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la
diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat
sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de
ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-
pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu
namol.Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu

concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la

Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza
miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de
kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in
suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-
tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce
rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul
pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii,
modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi
stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la
distanta.

Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau

in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la
care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice
sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei
mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care
este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat
se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi),
acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia
ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in
tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade
glicemia la diabetici.

Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu

namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol
combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt
termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele
semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-
molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea.
Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt,
fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula- tie, si asupra organismului.

Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-

neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in
zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei
(Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova,
Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este
caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).