Tuberculoza pulmonara - Diagnostic

Tuberculoza pulmonara - Diagnostic

Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare

La pacientii care expectoreaza spontan, se recolteaza in recipiente sterile esantionul de sputa eliminat dimineata, la desteptarea din somn. In ambulatorii se poate recolta esantionul emis extemporaneu de bolnav sau sputa eliminata in 12-24 de ore (sputa eliminata la domiciliu in vas steril) . La bolnavii care nu expectoreaza spontan sau expectoreaza dificil si rar (femei, copii, bolnavi in curs de tratament s.a. ) este indicat sa se recurga la metode de provocare a tusei si expectoratiei (aerosoli cu NaCl 10%, spalatura bronsica cu 5-10 mL ser fiziologic, iritatia faringelui si orificiului glotic cu un tampon steril, efort fizic asociat cu eforturi voluntare de tuse s.a. ) sau la o recoltare dirijata pe cale bronhoscopica sau prin tubaj gastric matinal.

Examinarea unui singur esantion de sputa nu este in regula suficienta pentru identificarea bacililor tuberculosi in sputele paucibacilare sau intermitent pozitive. Pentru acest motiv in practica ftiziologica a devenit uzuala recoltarea repetata a sputei in 3 zile consecutive. Pentru imaginile radiologice aparent inactive sau de activitate dubioasa (leziuni nodulare, leziuni minime, leziuni sechelare) este indicata examinarea unui numar mai mare de esantioane de sputa (6-10) prin cultura.

Prelucrarea de laborator a sputei recoltate dupa indicatiile de mai sus trebuie efectuata cat mai rapid. Daca sputa trebuie transportata la un laborator aflat la distanta de locul recoltarii, recipientele vor fi puse in cutii special construite pentru transportul produselor patologice contaminante. Este necesar ca prelucrarea produsului sa se faca la cel mult 3-5 zile de la recoltare pentru a evita contaminarea cu germeni banali sau ciuperci, precum si scaderea viabilitatii bacililor. La pacientii in curs de chimioterapie specifica se va intrerupe tratamentul cel putin 48 de ore inainte de recoltare atunci cand sputa nu poate fi prelucrata imediat, pentru a evita actiunea prelungita a urmelor de medicamente din saliva si sputa asupra bacililor.

La laborator sputa este determinata microscopic si prin culturi.

Microscopia directa este o metosa simpla, rapida, ieftina si usor repetabila. Are in schimb o sensibilitate relativ redusa, nepermitand identificarea agentului patogen decat in sputa intens bacilifera (peste 5 000-10 000 germeni/mL produs) si in acelasi timp, neoferind aici o informatie asupra viabilitatii germenilor (bacilii vii sau morti? ) si nici asupra identitatii lor (bacili tuberculosi? saprofiti? atipici? ) . Importanta ei epidemiologica rezida in posibilitatea pe care o ofera de a se descoperi rapid marii eliminatori de bacili, de a-i izola si supune tratamentului specific reducand astfel pericolul de infectie si imbolnavire la contacti.

Alaturi de metoda clasica a examinarii in microscopia optica a frotiurilor colorate cu coloratia Ziehl-Nielsen s-a extins tot mai mult microscopia cu fluorescenta (examen in raze ultraviolete a frotiurilor colorate cu fluorocromi) . Aceasta metoda permite folosirea de obiective slab maritoare (20 sau 40) . Bacilii fluorescenti pe fond intunecat fiind mia usor vizibili, se exploreaza astfel un camp microscopic mult mai intens. Ea are un randament mai mare si, in conditiile de folosire in serie, este mai economica decat microscopia optica.

Sensibilitatea microscopiei poate fi crescuta de 2-4 ori sau mai mult pirn concentrarea bacililor din sputa (prin centrifugare) , operatie care necesita o prealabila omogenizare (fluidificare) a sputei.

Examenul prin culturi pe mediul Loewenstein-Jensen sau Tebeglut are o sensibilitatea net superioara microscopiei, dand o proportie ridicata de rezultate pozitive chiar prin sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculati) . Pentru acest motiv cultura reprezinta procedeul electiv de confirmare a diagnosticului de tuberculoza. Examenul prin cultura mai prezinta avantajul de a demonstra viabilitatea germenilor izolati, de a permite (alaturi de alte metode) stabilirea identitatii microbacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici) si de a testa sensibilitatea bacililor la tuberculostatice (antibiograma) .

Inocularea la animal (cobai sau iepure) , desi extrem de sensibila, este laborioasa si foarte costisitoare. In plus, ea este nesigura la bolnavii tratati cu tuberculostatice (alterare a virulentei si patogenitatii) . De aceea ea este in prezent rezervata unor situatii de exceptie (unele tuberculoze extraplmonare) .

Examenul bacteriologic al sputei prin microscopie si cultura trebuie sa fie efectuat in mod obligatoriu ori de cate ori tabloul clinico-radiologic justifica suspiciunea de tuberculoza. Este o eroare, deseori comisa in practica, inceperea unui tratament specific fara examen bacteriologic prealabil. Omiterea confirmarii bacteriologice priveaza diagnosticul de caracterul de certitudine (numeroase erori sunt posibile) si terapia de principalul ei criteriu de eficienta (negativarea sputei) . In plus, inceperea tratamentului specific fara o justificare obiectiva poate avea consecinte nedorite pentru bolnav (chimioterapie deseori inutila, prelungita mai multe luni, risc de efecte toxice, intreruperea vietii profesionale s.a. ) .

Metode moderne de diagnostic microbacteriologic

Unele metode moderne de cultura si identificare ale microbacteriilor, metode care in ultima vreme castiga tot mai mult teren, prezinta fata de metodele clasice avantajul unui diagnostic mai rapid si in acelasi timp mai sensibil si mai specific.

Astfel metoda Bactec s introdus in anii 180 inovatia monitorizarii semiautomate a cresterii germenilor in mediile lichide prin dozarea radiometrica a CO₂ produs de metabolismul bacterian. Mediul lichid folosit contine hidrati de carbon marcati cu ¹⁴C care prin metabolizare dau nastere la ¹⁴CO₂ . Desi rezultatul pozitiv al culturii se obtine cu cel putin o saptamana mai rapid decat in cazul culturii pe mediile solide uzuale, metoda prezinta ca dezavantaj major rigorile manipularii substantelor radioactive. Aceasta metoda a fost folosita cu success si pentru testarea chimiosensibilitatii micobacteriene.

Metoda MB/BacT, recent aparuta si difuzata comercial, elimina inconvenientele radiometriei, monitorizand calorimetric cresterea microbacteriilor. Tuburile cu mediul lichid Middlebrock 7H9, livrate de producator, au fixate pe fundul lor un detector calorimetric a carui culoare vireaza de la verde inchis la galben, pe masura acumularii de CO₂ produs prin cresterea microbacteriilor. Un dispozitiv reflectometric inregistreaza la fiecare 10 minute lumina reflectata la nivelul detectorului care creste odata cu virajul acestuia. Cand cresterea bacteriana atinge o densitate de 10⁶-10⁷ germeni/mL aparatul semnaleaza optic si sonor pozitivitatea culturii.

Mediului de cultura i se adauga in prealabil o solutie cu factori care stimuleaza cresterea germenilor ( "solutie de reconstituire" ) , iar in cazul produselor patologice contamintate cu flora microbiana autohtona (ex. : sputa) , si o mixtura de chimioautobiotice destinata sa previna suprainfectarea culturilor.

Sputa se omogenizeaza de preferinta prin metoda cu N-acetil-cisteina/NaOH. Dupa inoculare urmeaza incubarea (in aparat la 35⁰ C pentru M. tuberculosis) , care se prelungeste pana la 42 zile sau mai mult, daca pana atunci semnalul pozitivitatii culturii nu a aparut.

In tuberculoza pulmonara rezultatul pozitiv al culturii se obtine in medie cu 10-15 zile mai devreme decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. La 20-25% din cazuri semnalul pozitivitatii poate aparea in 5-7 zile. Sputele bacilifere microscopic pozitive dau rezultatul pozitiv al culturii cu cel putin o saptamana mai devreme decat cele microscopic negative.

Mediul lichid folosit are o sensibilitate superioara fata de mediile solide clasice in izolarea microbacteriilor tuberculoase, dar mai ales a celor netuberculoase (un plus de rezultate positive dau cel putin 30%) . Identificarea microbacteriilor izolate se poate face fie prin metode clasice, fie prin metode noi.

Identificarea rapida a speciilor microbacteriene izolate prin metodele semiautomate mai sus amintite tinde sa devina la ora actuala de resortul tehnicilor biologiei moleculare, tehnici mult mai rapide decat cele clasice si dintre care unele au devenit deja accesibile laboratoarelor specializate din marile centre urbane sau regionale.

Astfel, tehnica "sondelor AND" (DNA probe test) , hibridizeaza monocatenele de AND bacterian alipindu-I secvente complementare artificial elaborate, specifice unei anumite specii microbacteriene (ca M. tuberculosis sau M. avium) ; detectand prin chelmoluminiscienta fixarea acestora pe lantul native de AND. Rezultatul se obtine in cateva ore (cel mult in 1-2 zile) .

Sensibilitatea si specificitatea metodei sunt foarte apropiate de 100%.

Metoda MB/BacT este in curs de adaptare ca test al chimiosensibilitatii microbacteriilor, rezultatul putand fi obtinut cu cel putin o saptamana mai devreme decat in cazul metodelor de uz curent.

Diagnosticul tuberculozei primare

Criterii de diagnostic pozitiv in tuberculoza primara

La copii principalele criterii de diagnostic sunt:

* existenta unei surse de infectie, mai ales in conditii de expunere prelungita sau repetata si de contact apropiat intre sursa si copil (ex. tipic: mama tuberculoasa-copil mic) ;

* IDR la tuberculina pozitiva la un copil nevaccinat cu BCG sau identificarea unui viraj tuberculinic recent. La copilul vaccinat cu BCG si purtator al unei cicatrici vaccinale mai mare de 3 mm, riscul infectiei naturale adaugate celei vaccinale este de semnalat "saltul tuberculinic" sau de o reactie mai intensa decat cea obisnuit produsa de vaccinare. Un test tuberculinic negativ nu infirma tuberculoza primara la varsta foarte mica, la supraponderali, la formele de tuberculoza foarte severe, in cursul perioadei antealergice sau in conditii de supresie imunitara;

* contextul clinic sugestiv este reprezentat in primul rand de manifestari nespecifice, prelungite in timp, care nu isi gasesc explicatia in infectiile banale ale varstei copilariei (subfebrilitate, inapetenta, deficit ponderal, tuse, dispnee, declin al starii generale s.a. ) . Alte manifestari clinice cu  eritemul nodos sau kerato-conjunctivita flictenulara au, in contextul clinico-epidemiologic al tuberculozei, valoare puternic evocatoare, nu insa diagnostica. La sugar semne ca dispneea cu tiraj si/sau cornaj, hepatosplenomegalia sau convulsiile tonico-clonice reprezinta elementele importante de suspiciune pentru complexul primar tuberculos malign;

* aspectul radiologic caracteristic reprezentat de imaginile de complex primar sau adenopatie traheibronsica, cu sau fara complicatii;

* aspecte bronhoscopice particulare ca: prezenta de fistule gangliobronsice, stenoze bronsice prin compresie ganglionara, obstructie bronsica prin tesut de granulatie perifistular s.a. ;

* examenul histopatologic al tesutului prelevat prin biopsii endobronsice sau prin punctia ganglionilor periferici poate pune in evidenta modificari structurale de tip tuberculos;

* examenul bacteriologic confirma diagnosticul intr-un numar redus de cazuri (prin aspirat gastric matinal sau aspirat bronsic) . In tuberculoza copilului aportul diagnostic al bacteriologiei este minor, in timp ce in tuberculoza comuna a adultului (ftizia) acest aport este esential.

In premoinfectia adultului identificarea sursei de contaminare este mult mai rara decat cea a copilului, iar testul tuberculinic mai putin concludent. Frecventa ridicata a evolutiei ftiziogene sporeste insa considerabil valoarea diagnostica a examenului bacteriologic al sputei, care confirma frecvent diagnosticul de prezumtie, sugerat de contextul radio-clinic. Pleurezia serofibrinoasa a adultului tanar este de regula un semnal al primoinfectiei tardive.

Diagnostic diferential

Polimorfismul radioclinic al primoinfectiei tuberculoase poate crea probleme de diagnostic diferential cu o multitudine de afectiuni de cauza netuberculoasa.

Astfel:

* Adenopatiile traheobronsice tuberculoase, insotite sau nu de anomalii radiologice ale parenchimului pulmonar, pot fi confundate la copil cu cele intelnite in unele infectii respiratorii netuberculoase (tuse convulsiva, pneumonii micoplasmatice, ruberola, varicela s.a. ) , in limfoamele maligne sau in leucemii, iar la adult si in sarcoidoza sau in cancerele metastatice.

* Procesele pneumonice tuberculoase pot "mima" atat la copil cat si la adult tabloul pneumoniilor si bronhopneumoniilor netuberculoase. Formele cazeoase, cu alura clinica severa si tendinta de excavare trebuie diferentiate de procesele similare avand ca agenti etiologici S. aureus, bacteriile anaerobe sau cele aerobe Gram-negative, ca de ex. : Klebsiella ori Pseudomonas (pneumonii necrotice nespecifice) .Probleme de diagnostic cu pneumoniile nespecifice pot ridica si formele imflamator-benigne ale primoinfectiilor ( "epituberculoase" ) .

* Afectul primar cu aspect de "nodul solitar" poate da umbre radiologice foarte asemanatoare cu cele avand ca substrat chistul hidatic, unele tumori benigne, cancerul primitiv dau metastazic s.a. .

* Tuberculoza miliara trebuie diferentiata, la copil ca si la adult, de foarte numeroase afectiuni cu tablou radiologic 1miliaform1 . Dintre acestea pot fi citate; infectiile acute cu S. aureus, M. pneumoniae, Cytomegalovirus, Pneumocystis carini s.a. , ca si edemele pulmonare interstitiale (prin hipertensiune pulmonara venoasa) . Formele subacute sau cronice, mai frecvente la adult, pot avea drept cauze: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica, limfangita carcinomatoasa, silicoza, colagenozele s. a. .

Indiferent de varianta radioclinica a primoinfectiei tuberculoase, principalele repere ale diagnosticului diferential sunt:

* varsta bolnavului, care sugereaza probabilitatea mai mare sau mai mica a unui anumit tablou (ex. : incidenta ridicata a primoinfectiilor "maligne" la copilul mic fata de relativa lor raritate la adult) ;

* contextul epidemiologic, care poate orienta sau reorienta diagnosticul (ex. : notiunea unui contagiu tuberculos recent ori relatia evidenta a imbolnavirii cu o epidemie sau microepidemie locala cu agenti virali, microplasmici sau chlamidieni) ;

* IDR la tuberculina, care trebuie sistematic efectuata la copil si la adultul tanar. Virajul tuberculinic si reactiile intense sunt semne care pot contribui substantial si uneori decisiv la clarificarea diagnosticului;

* contextul radioclinic, care de la bun inceput sugereaza principalele prezumtii etiologice, are un rol esential in selectionarea investigatiilor cu aport diagnostic decisiv. Astfel, in pneumoniile necrotice evidentierea BK in sputa sau in aspiratul gastric poate transa diagnosticul, dupa cum intr-o adenopatie mediastino-hilara, hemograma, punctia nodulara osoasa si punctia-biopsie ganglionara pot confirma sau inlatura diagnosticul de malignitate hematologica. In unele situatii, pe primul plan trec exploatarile imagistice (ecografie, hemodensimetrie, rezonanta magnetica) , cuplate sau nu cu cele biopsice, investigatiile endoscopice sau unele teste bacteriologice, imunologice sau biochimice.

Indiferent de tabloul clinic, ori de cate ori tuberculoza nu poate fi exclusa din lista ipotezelor diagnosticului diferential, se impune verificarea atenta si insistenta a elementelor diagnosticului pozitiv al bolii, inclusiv tentativa evidentierii BK in lichidele organice si/sau confirmari histobacteiologice a etiologiei pe fragmente tisulare. Testul terapeutic, cu medicamente antituberculoase, test cu rezultat lent si deseori greu evaluabil, trebuie in principiu considerat drept un procedeu de ultima instanta, aplicat dupa epuizarea tuturor celorlalte mijloace diagnostice disponibile, inclusiv a testelor terapeutice cu viza nespecifica (antibiotice, citostatice, radioterapie e.t.c. ) . De la aceasta regula fac insa exceptie situatiile de urgenta, cu pericol vital evident.

Diagnosticul tuberculozei secundare (ftizia)

Diagnostic pozitiv

Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (in engl. : case finding) presupune recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice ale bolilor respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.

Intr-o prima etapa, clinico-radiologica, "tuberculoza care poate mima" numeroase afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspectata urmand ca intr-o a doua etapa, bacteriologica, ea sa fie confirmata.

In literature francofona este larg folosit termenul depistare . Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa populatiei sanatoase (ex.: depistarea radiofotografica integrala) sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv tuberculosi.

Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologica, etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate formula un diagnostic de mare probabilitate sau, uneori, chiar de cvasicertitudine.

Pentru motivele aratate contributia depistarii active (radiologice) la descoperirea cazurilor de tuberculoza este la actuala minora astfel incat depistarea paxiva ramane metoda de baza care initiaza diagnosticul tuberculozei.

Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:

* tusea de regula productiva, cu caracter persistent. Conventional s-a stabilit ca daca tusea dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea bronhopneumopatiilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct) . Cand este posibil un examen radiologic preliminar poate consolida suspiciunea clinica. La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer e.t.c. ) , examenul bacteriologic al sputei pentru BK trebuie sistematic efectuat atunci cand bolnavii se prezinta la medic;

* hemoptizia, in toate variantele sale, reclama aceeasi atitudine ca in cazul simptomului tuse ;
* durerea toracica, poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase, pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intense (suprasolicitarea musculaturii respiratorii) ;

* dispneea, poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontanm tuberculozele miliare pulmonare sau leziunile ftizice foarte extinse;

* semnele fizice, cand sunt prezente au caracter localizat si topografie cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare de raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate precutorie, respiratie bronsica s.a.);

* semnele generale (febra sau subfebra, transpiratii, inapetenta si/sau pierdere ponderala, astenie sau adinamie e.t.c. ) sesizate sau nu de catre bolnav (anamneza le poate descoperi retrospectiv) , constituie de foarte multe ori un fond patologic pe care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in revista mai inainte;

In afara de elementele de suspiciune diagnostica mai sus amintite, anamneza descopera uneori in trecutul bolnavului fie episoade repetate de tip infectios considerate drept "raceli frecvente" care ascund de fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente tuberculoase patente, cu localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de bolnav ca atare. Informatii diagnostice pretioase poate oferi, mai ales la bolnavii tineri, si contextul epidemiologic in care boala a aparut (ex. : expunerea la contagiune in mediul familial si extrafamililal! ) . In special la tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evalurii cazurilor suspecte.

Tabloul radiologic are drept principale caracteristici: topografia "inalta" a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf, prezenta diseminarilor nodulare uni/sau bilaterale, la care se adauga asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si uneori, componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate) .

Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei la examenul microscopic si/sau in cultura, elimina dubiile diagnostice. Daca examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane totusi negativ, decizia diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza revine medicului specialist.

Diagnosticul diferential

Ftizia incipienta, fiind de regula paucibacilara (cu sputa microscopic negativa) , prezumtia diagnostica initiala, bazata numai pe date radioclinice, nu va putea omite si ipoteza etiologiei nespecifice a bolii, ipoteza care trebuie eliminata prin investigatii adecvate.

* formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta simuleaza uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice cu deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt  la un tratament antibiotic adecvat (pneumoniile bacteriene) sau regreseaza spontan, ajutate sau nu de un simplu tratament simptomatic (unele pneumonii virale sau microplasmice) ;

* infiltratul rotund tuberculos cu simptomatologie acuta sau subacuta poate fi, ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu eozinofilie (cu eozinofilie sangvina de 10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau, relativ rar, cu unele forme atipice ale pneumopatiilor infectioase nespecifice, cu tuberculomul sau cu neoplaziile benigne sau maligne;

* infiltratele tuberculoase cu evolutie insidoasa sau asimptomatica justifica uneori ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a unor neoinformatii benigne (chist hidatic, tumori congenitale s.a.) a unui tuberculom s.a. .

In toate situatiile de mai sus amintite, ipoteza diagnosticului alternativ (in raport cu suspiciunea de tuberculoza) trebuie confirmata sau infirmata prin investigatii orientate de respectiva ipoteza. Gama acestor investigatii este larga mergand de la cele neagresive (hematologice, biochimice, imunologice, imagistice s.a. ) pana la toracotomia exploratorie.

Ftizia manifesta. Prezenta cvasiconstanta a BAAR in sputa restrange drastic in ftizia manifesta campul diagnosticului diferential, cu conditia ca examenul bacteriologic, aplicat sistematic bolnavilor cu tuse productiva persistenta sa devina pentru toti medicii o conduita de rutina. In aceste conditii, capitolul vast al diagnosticului diferential radiologic al cavernei tuberculoase isi pierde mult din interesul care i se acorda in trecut.

In practica probleme diagnostice apar numai cand, din diferite motive, caverna refuza sa-si declare imediat identitatea tuberculoasa pe plan bacteriologic.

In aceasta situatie vor putea fi luate in considerare:

* pneumopatiile microbiene adcedate, ca tablou clinic si de laborator continand de regula trasaturi evocatoare ale etiologiei netuberculoase (ex.: debut acut brutal, herpes labial, leucocitoza sangvina inalta, sputa ruginie sau fetida, raspuns la antibioterapia nespecifica e.t.c.) ;

* cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care varsta, aspectul radiologic, antecedentele, menifestarile focarului primar si evolutia orienteaza tactica diagnostica;

* bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextual anamnestic (episoade supurative repetate) si raspunsul la chimioterapia nespecifica usureaza optiunea diagnostica;

* chistele aeriene, congenitale sau dobandite, cu sau fara continut lichidat (imagine hidroaerica) ca si chistele hidatice evacuate se inscriu de regula intr-un tablou radioclinic care face posibila evitarea erorilor diagnostice;

* alte entitati morbide ca: emfizemul bulos, distrofia pulmonara progresiva, infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare excavate, granulomatoza Wegener s.a. , cu tablou confundabil cu cel al tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de rutina.