|
|
|
PATOLOGIA NERVILOR OCULOMOTORI. OCULOMOTRICITATEA. PARALIZIILE INTERNUCLEARE
Nervul oculo motor comun (perechea III)
Date anatomice. Originea reala este in substanta cenusie a pedunculilor cerebrali fiind alcatuita dintr‑un complex de nuclei:
Axonii acestor grupe neuronale avand originea aparenta la nivelul fosei interpedunculare. Traiectul extraparenchimatos si intracranian al nervului III este prin loja sinusului cavernos, impreuna cu nervii IV, V1 si VI, patrunzand prin fanta sfenoidala in orbita, unde se imparte in ramuri terminale pentru musculatura extrinseca si intrinseca constrictoare a pupilei.
Semiologia leziunilor nervului oculomotor comun
Lezarea nervului III determina: ptoza palpebrala (partiala sau totala), strabism divergent, diplopie incrucisata, midriaza paralitica fixa cu abolirea reflexului foto‑motor si paralizia miscarilor de ridicare si coborare a globului ocular.
Diagnostic topografic si etiopatogenic in paraliziile nervului oculomotor comun
Paraliziile nucleare caracterizeaza afectarea musculaturii intrinseci sau extrinseci a ambilor globi oculari, simetric sau asimetric cu conservarea reactiilor pupilare si asocierea unor semne de lezare a structurilor invecinate. Cele mai frecvente sunt:
a. Sindromul Wernicke‑Korsakoff ‑ produs prin deficit de tiamina (etilism cronic, tulburari metabolice): consta in oftalmoplegie bilaterala de diferite grade, somnolenta, ataxie, nistagmus, tulburari psihice.
b. Sindromul periapeductal Kestenbaum, de cauza infectioasa sau ischemica; consta dintr‑un sindrom Perinaud, nistagmus retractorius, tulburari pupilare si afectarea nucleara a nervilor III si IV.
c. Polioncefalita acuta hemoragica Gayet‑Wernicke, cauzata de virusuri neurotrope, care determina hemoragii sau focare de vasculita in teritoriul nucleilor oculomotori (respectand nucleul Edinger‑Westphall).
Paraliziile radiculare (intranevraxiale dar extranucleare) de cauza vasculara, inflamatorie si tumorala mezencefalica:
a. Sindromul Weber (sindrom de picior peduncular sau hemiplegia alterna superioara) cu paralizia de nerv III totala sau partiala si hemipareza / plegie controlaterala.
Paralizii tronculare sunt cele mai numeroase cauzate in special de afectiuni ale bazei craniului:
a. paralizia tronculara izolata a nervului III sau/si a altor nervi cranieni de vecinatate in cadrul proceselor nevritice sau compresiune;
b. migrena oftalmoplegica prin suferinte nervului III in traiectul intracavernos, in legatura cu suferinta arterei carotide interne;
c. sindromul de fanta sfenoidala compresiv, realizand o usoara exoftalmie si pareza de nervi III, IV si VI, cu atingerea trigemenului ram I;
f. sindromul de sinus cavernos caracterizat prin paralizia perechilor III, IV, VI si prinderea diferita a celor 3 ramuri ale trigemenului;
g. sindromul de hemibaza Garcin reprezinta o afectare extensiva unilaterala de nervi cranieni;
i. alte oftalmoplegii dureroase se intalnesc in: diabet zaharat, boli de colagen, lues, disglobulinemii, poliradiculopatii, procese expansive, localizate la nivelul apexului orbitar, fantei sfenoidale sau lojei cavernoase, malformatii vasculare (la originea arterei comunicante posterioare sau la nivelul intracavernos), procese infectioase otorinologice;
j. oftalmoplegii cronice progresive:
‑ miozite oculare sau distrofii musculare progresive forma oculara.
Nervul trohlear sau patetic (perechea IV)
Date anatomice: originea reala este in nucleii somato‑motori ai mezencefalului, imediat sub nucleii nervului III. Nervul IV se angajeaza in peretele extern al sinusului cavernos, impreuna cu nervii III, V1 si VI, iese apoi prin fanta sfenoidala si inerveaza un singur muschi ocular extrinsec - marele oblic - care deplaseaza globul ocular in jos si inafara.
Leziunea nervului IV duce la pozitia modificata a axului globului ocular, care ia o pozitie usor ascensionata si rotata inauntru determinand aparitia diplopiei. Imaginea falsa din diplopie se formeaza dedesubtul imaginii reale si apare mai ales atunci cand pacientul priveste in jos si in afara.
Diagnostic topografic si etiopatogenic in paraliziile nervului patetic
Paraliziile nucleare. Acestea insotesc de obicei paraliziile nucleare ale perechii a III‑a, in procese vasculare, inlocuitoare de spatiu sau encefalitice.
Nervul oculomotor extern (perechea a VI‑a sau abducens)
Date anatomice. Originea reala este in nucleul motor din calota pontina, in continuarea nucleilor nervilor III si IV; nucleii nervului VI sunt mai voluminosi si proemina pe planseul ventriculului IV, realizand formatiunea denumita 'eminentia teres'.
Originea aparenta este la nivelul santului bulbo‑pontin, deasupra piramidei bulbare; axonii trec prin unghiul ponto‑cerebelos pe deasupra stancii temporale, in apropierea varfului ei, strabat loja cavernoasa, trec prin fanta sfenoidala, impreuna cu nervii III, IV si V1 si se distribuie muschiului drept extern, care are rol de abductie a globului ocular.
Semiologia leziunii nervului oculomotor extern
Paralizia nervului VI determina:
a. Strabism convergent, din cauza deficitului motor al muschiului drept extern, globul ocular este tras spre unghiul intern al fantei palpebrale. Ochiul nu poate face miscarea de abductie.
b. Diplopia apare din cauza strabismului convergent, imaginea falsa apare medial de imaginea reala. Pacientul tinde sa aiba o pozitie compensatorie a capului, rotindu‑l usor in directia ochiului paralizat.
Nervul VI este cel mai subtire nerv cranian si de aceea este deosebit de vulnerabil din cauza suferintei encefalice in totalitate (exemplu in sindromul de hipertensiune intracraniana).
Diagnostic topografic si etiologic in paraliziile nervului VI
Paraliziile nucleare apar in cadrul afectiunilor vasculare, infectioase si tumorale ale puntii.
Paralizii radiculare
Sindromul Millard‑Gubler asociaza pareza nervului VI si VII periferic ipsilaterale leziunii anatomice cu o hemipareza controlaterala (leziuni vasculare din teritoriul arterelor paramediane pontine).
