BRONSIOLITA ACUTA

BRONSIOLITA ACUTA

Definitie

= Afectiune acuta aparuta la copiii cu varsta < 2 ani,

afectarea cailor aeriene mici & mijlocii

la acest nivel apare obstructie bronsica prin

Edem de mucoasa bronsica

- Secretii bronsice abundente

- +/- bronhospasm

Frecventa

- 11,4 din 100 copii (SUA) dezvolta bronsiolita in primul an de viata

- Frecventa maxima este consemnata intre 2 - 6 luni

Incidenta IACR a fost 6.6 cazuri pe copil-an.

Incidenta IACRS a fost 4.9 cazuri pe copil-an si cea a Inf "joase" a fost 1.7 cazuri pe copil-an.

VSR a fost agentul viral cel mai frecvent izolat in culturi de aspirat nazofaringian la copiii cu Inf "joase" la varste < 18 luni

Etiologie VIRALA

- VSR (~ 70-90% din cazuri)

- Rhinovirusuri (29% din cazuri - forme severe !)

- Virusuri paragripale

- Virusuri gripale A & B

- Metapneumovirusul uman *

- Adenovirusuri

- Enterovirusuri (herpangina & BDA - VARA !)

- Asocieri virale (19,5% - cel mai des VSR si rhinov)

- Metapneumovirusul uman

2,3% din viroze 2000-01 (Canada);

6,2% copii cu ARI in Massachusetts, 2004;

21% din copii spitaliz Norvegia 2004

Etiologie BACTERIANA RARISIMA !

- Mycoplasma pneumoniae

- Ureaplasma urealiticum

- Chlamydia pneumoniae

Epidemiologie

= Afectiune acuta aparuta iarna si la incep primaverii

= Prodrom de tip "viral" cu durata 1-3 zile: Tuse, Coriza, Stranut, Febra +/-

Simptome

- Tahipnee

- Apnee la sugarii mici (< 44 sapt Post Conc)

- FR > 50/min.

- Mai crescuta la pacienti < 1 an si la pac cu bronsiolita.

- Tirajul (Retractions) a avut o mult mai mica dependenta de varsta, fiind prezent in cazurile severe, indiferent de dg clinic.

- Tirajul, singur sau asociat cu cianoza, a fost indicatorul cel mai bun de severitate in IACR.

 

- Sindrom bronho-obstructiv

Expir prelungit + Wheezing

Torace cu diam >>

Hipersonor la percutie

Ficat & splina coborate

Investigatii

- Pulsoximetrie & ASTRUP

- Rx

- CBC - utila pt dg dif

- ELISA pt VSR

The best method for initial assessment of bronchiolitis was pulse-oximetry.

Severitatea este cel mai bine evaluata cu ajutorul gazelor arteriale si a puls-oximetriei.

Subcrepitantele si cianoza se coreleaza cu nevoile crescute de oxigen, la cei spitalizati.

 Radiologie

- Hiperinflatie difuza (TIPIC)

- Tulburari de ventilatie (~ 20% din pac int)

Dg diferential

Afectiune acuta resp de CRI

Astm bronsic

Aspiratie de CS

F/C

RGE

MCC cu sunt sistemico-pulm

Malform Cai aeriene

Tratament

- Mentinerea oxigenarii (Ox flux l, masca, VM)

- Umidifiere secr (SF sau NaCl ½ M)

- Bronhodilatatie

Adrenalina 0,15 - 0,5 mg/kg/doza

Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg

- Ribavirina (Viratek-SPAG)

- Tratamentul cu ANTIBIOTICE este : inutil si potential periculos + nu modifica evolutia bolii

Macrolidele noi - DRSP

Cefalosporinele gen II-III - gram neg ESBL

blactami + inhib de  b-lactamaza - MRSA

Tratamentul cu CORTICOSTEROIZI este : controversat; eficient la cei care raspund la ß2-agonisti cu durata scurta de actiune (ventolin) - viitori pac cu ASTM ??

Profilaxie

- Afect foarte contagioasa: Un pacient care stranuta elib VSR in picaturile Pflugge pe o raza de aprox 2 m

- Spalat pe maini : VSR persista circa ½ ora pe mainile nespalate

Pe jucarii si alte suprafete VSR persista viabil mai multe ore

- Ig-specifice VSR

Copii < 2 ani cu Ox la domiciliu

Pac cu displazie bronho-pulm

Fosti prematuri < 32 s VG si varsta actuala < 6 L, iarna

Sugari cu MCC

- Un anticorp monoclonal VSR-specific (Palivizumab) a fost dezvoltat pt profilaxie.

Criterii de Internare

# Detresa respiratorie

- FR > 50/min

- Tiraj (Retractions)

- Cianoza - sau hipoxemie documentata

# Imposibilitate supt/baut

# Maladie asociata (MCC, neuro, b pulm cr)

# Varsta < 3 luni

# Febra > 39 C

Prognostic in faza acuta

# Hipoxemia la internare este cel mai bun predictor de evolutie grava*

- 59% din copii internati erau hipoxemici.

- 10% din cei internati au decedat.

- 90.4% din cei decedati aveau saturatii in oxigen intre 40-88%.

- Copii cu hipoxemie au avut un risc de deces, in primele 5 zile de spitalizare, de 4.3 ori mai mare decat cei fara hipoxemie

Scoruri clinice in bronsiolita

- Scopul studiului - determinarea corelatiei intre scorul clinic (bazat pe FR, tiraj (retractions), intrarea aerului, wheezing, stare de constienta) si SaO₂ masurata cu puls-oximetrul.

- Stabilirea unui scor total, cu caracter predictiv pt hipoxemie (SaO₂ < sau = 94%) la copiii cu WARI (wheezing associated respiratory illness).

- Un scor de 4 si peste este strans corelat cu hipoxemia

# Boala autolimitata < 10 zile (7 - 14 zile)

- Tusea poate persista ~ 3 sapt

- Riscul de suprainfectie bacteriana este extrem de redus

Intrebari

* Are risc de a avea o boala bacteriana un sugar cu tablou clinic tipic de bronsiolita ?

o1,8% din tot lotul de sugarii cu tablou de bronsiolita au avut infectie bacteriana (Salt Lake City, Department of Pediatrics, University of Utah)

oCel mai putin probabil sa aiba infectie bacteriana au fost cei > 1 luna si cei cu tablou tipic de bronsiolita

oRisk of serious bacterial infection is low; the costs of a sepsis evaluation outweigh the benefits in infants with obvious bronchiolitis.

* Are risc de boala bacteriana un sugar cu bronsiolita, daca are febra inalta (> 39C) ?

. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes.

o21216 copii 3 - 36 luni, internati cu febra > 39C

o6% aveau tablouri clinice evocatorii de boli virale (bronsiolita, crup, stomatita aftoasa, varicela)

oAu avut hemoculturi pozitive 2/876 copii (1/411 cu bronsiolita, 0/249 cu crup, 0/123 stomatita, 1/93 cu varicela)

* Are risc de boala bacteriana un sugar cu bronsiolita si varsta mica (< 2 luni) ?

o348 copii < 2 luni, internati cu febra

o174 aveau tablou clinic evocatoriu de bronsiolita si serologie VSR pozitiva

o174 au fost lotul de control cu febra si serologie VSR negativa

oAu avut culturi pozitive 2/174 copii bronsiolita (ITU),

oAu avut culturi pozitive 22/174 copii din lotul martor, fara VSR (17 ITU).

Prognostic in faza acuta

Unele cazuri pot evolua letal

- Suplimentarea cu oxigen si ventilatia mecanica au fost necesare in 68.9% si 8.5% din pacienti, respectiv.

- Singura diferenta semnificativa a fost prezenta hiperinflatiei, care a aparut la 70.1% din pacientii EIA RSV-pozitivi, comparativ cu 57.1% din cei negativi

- Rata mortalitatii a fost de 2%, in ambele grupuri.

In fiecare an in SUA sunt internati circa 125 000 sugari cu infectie VSR grava,

1-2% evolueaza letal

Prognostic tardiv

- Legatura cu astm ??

: Eozinofilia in faza acuta se coreleaza cu o evolutie ulterioara catre astm la 56% din copii,

: Lipsa eozinofiliei se asociaza doar cu un procent de 22%

- Unele inf cu adenovirusuri - f grav (bronsiolita obliteranta), evolutia este in general letala

- Elaborarea vaccinurilor

CONCLUZII PRACTICE

@ Aparitia dispneei dupa 1-3 zile NU are semnificatie de agravare, ci face parte di tabloul clinic al bolii

@ Cel mai frecvent se asociaza cu o evolutie severa cei care au hipoxemie la debutul bolii

@ Etiologia este virala in imensa majoritatea a cazurilor, ANTIBIOTICELE fiind inutile

@ Raspunsul clinic rapid la b2-agonisti, eozinofilia si episoadele recurente sunt evocatorii pentru evolutia catre ASTM