95% din travaliu

A. Travaliu

Prezenta contractiilor uterine regulate, involuntare - clarifica cel mai frecvent diagnostic diferential, cel cu fals travaliu / pretravaliu (tabel 6.1.). tranzitia intre pretravaliu si travaliu este progresiva. Exprimat in Unitati Montevideo (UM) - frecventa contractiilor (in 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul incepe la o activitate uterina de 80-120 UM.

Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor si progresia prezentatiei indica stadii ale travaliului avansat.

Tabel 6.1. Caracteristicile contractiilor uterine in travaliu / pretravaliu.

B. Prezentatia occipitala

Prezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

1. Manevre Leopold

Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;

Manevra II: spatele fetal palpat sub mana examinatorului in flancul matern;

Manevra III: craniu mobil deasupra stramtorii superioare; negativa in prezentatia anagjata;

Manevra IV: proeminenta cefalica in partea opusa spatelui cefal; negativa inprezentatia angajata.

2. Auscultatie

focarul maxim de auscultatie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunzatoare spatelui fetal.

3. Tact vaginal

Sutura sagitala se afla in diametrul oblic (sau transvers) al stramtorii superioare; varietatea de pozitie depinde de pozitia fontanelelor (in special posterioare).

Figura 6.1. Determinarea prezentatiei / pozitiei / varietatii de pozitie in cazul prezentatiei occipito-iliace stngi anterioare.

Diametrele fatului la termen sunt importante deoarece ele influenteaza pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.

A. Cap

Occipito-frontal                         = 12 cm.

Suboccipito-frontal     = 11 cm.

Suboccipito-bregmatic             = 9,5 cm.

Sincipito-mental           = 13,5 cm.

Occipito-mental           = 13 cm.

Submento-bregmatic = 9,5 cm.

Biparietal                        = 9,5 cm.

Bitemporal                     = 8 cm.

B. Trunchi

Biacromial                      = 12 cm.

Sterno-dorsal                = 9 cm.

C. Pelvis

Bitrohanterial                = 9 cm.

Sacro-pubian                 = 6 cm.

Unele fenomene fiziologice preced / pregatesc debutul travaliului:

contractiile Braxton Hicks (neregulate in frecventa / intensitate, originare in diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente;

prezentatia coboara in pelvisul matern (gravida poate percepe aceasta coborare) concomitent cu formarea segmentului inferior;

colul uterin sufera o serie de modificari biochimice / histologice;

"dopul" cervical (glera) este expulzat - cu striuri sanghinolente.

Cele patru faze uterine corespund cu modificarile fiziologice majore ale colului / miometrului in timpul sarcinii.

A. Faza 0

Se intinde intre fecundatie si 36-38 SA; este caracterizata prin:

"liniste" miometriala;

pastrarea integritatii structurale cervicale;

predominenta uterotropinelor (relaxina, progesteron, factori de crestere);

modificarile materne adaptative la gestatie;

crestere / maturatie fetala.

B. Faza I

Corespunde ultimelor saptamani de sarcina; modificarile fiziologice pregatesc uterul / colul pentru travaliu:

cresterea concentratiei citoplasmatice de calciu 2+ in miometru;

reinstituirea sensibilitatii celulei miometriale;

cresterea concentratiei comunicarilor intercelulare miometriale (gap junctions);

cresterea concentratiei receptorilor ocitocici;

predominenta uterotoninelor (oxitocina, prostaglandine, endodelina 1, PAF);

formarea segmentului inferior;

inmuierea, maturatia ("coacerea") colului.

C. Faza II

Este sinonima cu travaliul activ si se caracterizeaza prin:

actiune intensa a uterotoninelor;

contractii uterine amplificate;

dilatatia colului;

expulzia fatului si a anexelor fetale.

D. Faza III

Postpartum, puerperium - se intinde pe urmatoarele 6 saptamani dupa nastere si se caracterizeaza prin recuperarea materna, lactatie si restaurarea fertilitatii:

contractie / retractie persistenta miometriala;

compresia vaselor uterine; tromboza;

involutie uterina;

debutul lacto-genezei;

reinstituirea ovulatiei.

I.        Stergerea / dilatatia colului - de la debutul travaliului pana la dilatatie completa (10 cm); perioada divizata in doua faze: latenta si activa;

II.       Expulzia fatului - dupa dilatatia completa;

III.     Expulzia anexelor fetale (capitol .);

IV.     Lehuzie imediata - perioada de 2 ore dupa delivrenta placentei: consolidarea hemostazei, in special prin contractia / retractia uterina (capitol .).

Reprezinta succesiunea modificarilor atitudinii prezentatiei, necesare trecerii fatului prin canalul de nastere. Timpii nasterii nu reprezinta evenimente separate; ei corespund unor fenomene in stransa relatie, unele simultane.

1. Angajarea

Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara (figura 6.2.) - poate avea loc in timpul ultimelor saptamani de sarcina sau la inceputul travaliului.

Figura 6.2. Angajarea  - diametrul biparietal (circumferinta corespunzatoare diametrelor biparietal si suboccipito-frontal) la nivelul stramtorii superioare.

Manevre Leopold: distanta intre umarul fetal si simfiza materna < 7 cm.

Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai doua degete intre prezentatie si perineul matern - semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat si fixat - examinatorul nu mai poate impinge craniul, care permite introducerea a trei degete intre prezentatie si perineu.

Orientare

Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea superioara) se orienteaza in diametrul oblic (mai frecvent stang si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.

Asinclitism

Sutura sagitala interparietala fetala nu se afla la mijlocul distantei intre simfiza si promontoriu: anterior (sutura sagitala este deplasata posterior; palparea preponderenta a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitala deplasata spre simfiza). Grade moderate de asinclitism apar frecvent in travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproportie cefalo-pelvica.

Flexie

Timp complementar, incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseul pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborarea

Prezentatia este coborata prin presiunea exercitata de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contractia mushilor abdominali materni si extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentatiei neangajate / angajate / coborate.

Rotatie interna

Timp complementar: datorita configuratiei anatomice a muschilor pubococcigian si ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia se realizeaza pana la coborarea craniului pe planseul pelvin in 70% din cazuri; imediat dupa aceea in 25% si deloc in 5%.

3. Degajarea

Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietatile anterioare) sub simfiza si are doi timpi complementari.

Extensia

Ssub efectele combinate ale contractiilor uterine si rezistentei planseului pelvin / perineu, facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii si mentonului.

Imediat dupa expulzie craniul "cade" iar barbia este in contact cu regiunea anala materna.

Rotatia externa

Restitutia, reorientarea craniului in pozitie oblica (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmata de completarea rotatiei - craniu in pozitie transversa (diametrul biacromial in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare). Rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre stanga OISA).

4. Nasterea umerilor

Umarul anterior apare sub simfiza si, apoi, umarul posterior.

5. Nasterea restului corpului

Se realizeaza ulterior rapid si fara dificultate datorita diametrelor mai mici.

Travaliul este mai lung la primipara  - 9 ore (cu limite largi, intre 6 si 12-18 ore) decat la multipara - 6 (intre 2 si 10-13) ore.

A. Caracterele dilatatiei colului uterin

Scurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor amniotice (sub influenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.

Stergerea colului - scurtarea pana la un orificiu circular (devenit orificiu uterin - segmento-vaginal) cu margini foarte subtiri (figura 6.4.); determina expulzia dopului gelatinos; este uneori realizata inaintea debutului travaliului activ;

Figura 6.4. Stergerea colului la primipare.

Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una centrala;

Dilatatia orificiului uterin - progresiva, pana la dilatatie completa (10 cm); mai rapida la multipare, la care poate fi concomitenta cu stergerea. In travaliul eutocic, are o forma de curba sigmoida (figura 6.5.) si doua faze: latenta si activa.

Figura 6.5. Reprezentarea grafica a dilatatiei.

1. Faza latenta

Corespunde modificarilor cervicale pana la o dilatatie de 2 cm. Este de durata variabila, preferabil < 10 ore.

Contractiile uterine devin progresiv regulate si cresc in durata, intensitate si frecventa.

2. Faza activa

Contractiile uterine se intensifica progresiv, in fiecare dintre cele trei subfaze:

a. faza de acceleratie - predictiva pentru rezultatul travaliului; corespunde dilatatiei intre 2 si 4-5 cm;

b. faza de panta maxima - predictiva pentru eficienta activitatii uterine; corespunde celei mai rapide evolutii a dilatatiei, pana la 8 cm;

c. faza de deceleratie - dependenta de relatia prezentatie - bazin; se termina la dilatatie completa.

B. Caracterele coborarii prezentatiei

Proiectia grafica este o curba hiperbolica (figura x.y.) si incepe, de obicei, dupa debutul dilatatiei. Viteza de coborare este de 1 cm/h la primipara si 1,5-2 cm/h la multipara; viteza maxima este inregistrata in timpul fazei de panta maxima a dilatatiei, pana la coborarea prezentatiei pe planseul perineal. Durata medie este de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipara si 15-20 minute (maximum 1 ora) la multipara.

Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice si considerate, arbitrar, nivel 0 (prezentatia angajata). Literatura anglo-saxona foloseste sisteme ("3" sau "5" - echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la -1, in sistemul "5") pentru prezentatia situata deasupra spinelor si numere pozitive corespunzatoare prezentatiei angajate (+ 5 = prezentatie cooborata pe planseu).

Asistenta la nastere reprezinta finalizarea unui proces realizat pe parcursul sarcinii. Asistenta prenatala de buna calitate are ca rezultat o gravida increzatoare, pregatita, bine informata si o relatie / informare de buna calitate intre medic si pacient. Nu exista reguli universale; obiectivele generale sunt dinamica optima cu morbiditate / mortalitate materno-fetala reduse si prevenirea operatiilor cezariene neindicate.

A. Internarea

Pacienta este internata cat mai precoce posibil in travaliu si este rapid examinata in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina, travaliu (stadiu) si a identificarii semnelor de risc / urgenta obstetricala. In afara urgentei pacienta beneficiaza de o evaluare completa, sistematica, logica si eficienta (in cazul unui travaliu avansat / nastere evaluarea completa va fi realizata in lehuzia imediata).

1. Diagnosticul travaliului

Prezentat mai sus.

2. Anamneza

antecedente heredocolaterale - patologii cu posibil impact gestational;

antecedente personale, conditii de viata si de munca - varsta, situatie maritala, nutritie, toxice;

alergii;

antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice si obstetricale;

medicatie curenta;

evolutia sarcinii - DUM, primele miscari fetale, luare in evidenta, urmarire, complicatii, tratamente, investigatii;

pierderea de lichid amniotic - durata, cantitate;

sangerare.

3. Examen clinic

Este sistemic si complet ca pentru orice pacient internat intr-o unitate de urgenta.

Parametrii vitali - TA, puls, temperatura, frecventa respiratorie;

Palparea abdominala

identificarea anomaliilor

manevre Leopold - numarul, prezentatia, pozitia si marimea fatului (fetilor)

contractii uterine - frecventa, durata, intensitate, disconfort

tonus uterin

BCF - in timpul si dupa o contractie (stetoscop Pinard, Doppler, cardiotocograf - 20 minute, ecografie - in cazuri dificile); unii autori recomanda NST sau CST in special in cazul probabilei externari, fara nastere, a pacientei;

Pelvimetrie externa.

4. Pregatirea vulvei si perineului

Curatirea / dezinfectia de sus in jos si centrifug dinspre introid poate fi asociata cu raderea pilozitatii vulvare.

5. Examenul genital

a. Examen cu valve / speculum - examinarea vaginului si a colului in special pentru identificarea sangerarii sau a lichidului amniotic; in cazul originii neclare a lichidului vaginal, originea amniotica este determinata prin:

identificarea de vernix sau meconium;

pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);

testul cu Nitrazina - bandelete de hartie impregnate isi schimba culoarea corespunzator pH-ului;

cristalizarea glerei cervicale in "frunza de feriga", pe lama (observata la microscop) datorita concentratiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, in contact cu glandele cervicale;

coloratia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.

Aspectul lichidului amniotic este apreciat  prin examen direct sau (membrane intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indica uneori suferinta fetala sau sarcina depasita; el nu are intotdeauna semnificatie patologica si este rareori corelat cu mortalitate neonatala.

b. Tact vaginal

col - consistenta, pozitie, lungime (stergere) si dilatatie;

segment inferior;

membrane - intacte / rupte;

prezentatie / pozitie - in cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea de pozitie este determinata dupa fixarea prezentatiei; prin identificarea suturii interparietale si a fontanelelor (in special a celei lambdoide) examinatorul poate diagnostica 8 varietati (figura 6.5.);

nivelul prezentatiei - semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra coborarii craniului neangajat;

pelvimetrie interna.

6. Cale venoasa

In majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofera posibilitatea mobilizarii recoltarii de probe sanguine si debutul precoce al hidratarii / medicatiei.

7. Clisma

Realizata precoce in travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale in timpul stadiului II si al expulziei.

8. Examene de laborator

hemoglobina sau hematocrit (pentru unii autori hemograma completa);

pastrarea unei probe sanguinein caz de necesitatea ulterioara a determinarii grupului sanguin (recomandata deunii autori);

set complet de teste prenatale - in cazul pacientei neurmarite;

examen de urina - proteine, glucoza (recomandat de unii autori).

Figura 6.6. Varietatile de pozitie in cadrul orezentatiei occipitale.

9. Concluzia examinarii

diagnostic corect / stadiul travaliului si riscul obstetrical - partograma (dilatatie, prezentatie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale (ecografie, daca neclare), canal de nastere;

plan de conduita;

oferirea de informatii adecvate echipei / pacientei (si reducerea anxietatii sale).

B. Conduita in perioada I a nasterii; urmarirea / dirijarea travaliului

1. Monitorizare materna

Este asemanatoare si continua pe parcursul celor patru perioade:

TA - cel putin orar, intre contractii;

Puls - la fiecare 1-2 ore;

Temperatura - la 1-2 ore, orar, in cazul duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate;

Sangerare.

2. Pozitie materna

influentata de preferintele si confortul individual;

imobilizarea pacientei la pat nu este necesara / implica dezavantaje; preferabile pozitiile sezanda, ghemuita, in picioare, SIMS;

in pat, pozitiile laterale (in special stanga) sunt benefice pentru hemodinamica materna / dinamica uterina.

3. Mobilizare

In cazurile necomplicate, mobilizarea imbunatateste progresia travaliului si activitatea uterina.

4. Alimentatie

Alimentatia solida nu este recomandata (voma / aspiratie datorita cresterii timpului de golire gastric); cantitati moderate de lichide sunt permise (fara consens in literatura).

5. Aport lichidian intravenos

In cazurile necomplicate nu este necesar cel putin inaintea debutului analgeziei. Hidratarea intravenoasa este controversata. Se recomanda, in travaliile lungi, solutii de glucoza si NaCl (60-120 ml/h) - pentru prevenirea deshidratarii si acidozei.

6. Mictiune

Pacientele sunt incurajate sa urineze spontan (la toaleta sau in pat). In caz de imposibilitate se realizeaza sondaj vezical.

In timpul fiecarui examen abdominal regiunea suprapubiana este inspectata / palpata pentru identificarea unui glob vezical.

7. Monitorizarea fetala

Obiectivul general este acela al pastrarii bunastarii fetale intrapartum prin urmarirea, detectarea precoce si tratarea suferintei fetale. Sunt utilizati diversi parametrii - clinici, electronici, biochimici:

a. urmarirea BCF - cel putin la 30 minute in sarcina normala; la cel putin 15 minute in sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) - interpretarea este prezentata in capitolul corespunzator suferintei fetale.

auscultatie: timp de 30-60 secunde in focarul de maxima intensitate, in timpul unei contractii, si 30 secunde dupa contractie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficienta ca si monitorizarea electronica in cazul unui raport de 1/1 asistenta - pacient;

monitorizare electronica: externa - intermitenta sau, mai frecvent, continua (cardiotocografie) / interna; este preferata in cazul nerealizarii raportului 1/1 asistenta - pacient, din ratiuni medico-legale, de documentatie si in sarcina cu risc.

b. prelevare de sange din scalpul fetal - conduita este in functie de pH-ul sanguin fetal:

7,25 - continuarea travaliului;

7,20-7,25 - repetarea determinarii la 15-30 minute, dupa reevaluarea BCF si a progresiunii travaliului;

< 7,20 - redeterminarea imediata in timpul pregatirii pentru nasterea pe cea ma rapida cale; in cazul confirmarii extractia fatului.

c. stimularea scalpului fetal / vibroacustica, pulsoximetrie -mai rar utilizata.

8. Monitorizarea dinamicii uterine

a. monitorizare - clinica (palpare) / electronica (monitorizare externa sau interna):

monitorizare clinica: determinarea debutului, duratei si intensitatii - fermitatea uterina si rezistenta la indentatie (imposibila la intensitate maxima); contractiile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg si palpabile la > 10 mmHg; indentatia este posibila sub 40 mmHg;

monitorizare electronica externa (tocodinamometrie): variatia presiunii exercitata pe un senzor aplicat pe abdomen este convertita in semnal electric si inregistrata pe hartie - ofera informatii referitoare la frecventa / durata contractiilor uterine si le poate corela cu BCF (cardiotocografie);

monitorizare electronica intrauterina: presiunea intrauterina (a lichidului amniotic) este determinata prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metoda pentru determinarea intensitatii contractiilor si a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforatie placentara / uterina, infectii materne / fetale.

b. caracterele dinamicii uterine

tonus uterin (presiunea intre contractii) - normal < 12 mmHg;

valorile superioare corespund hipertoniei si pot fi asociate cu DPPNI, hiperstimulare ocitocica sau disproportie cefalo-pelvica.

contractii uterine - sunt, normal, simetrice (forma de clopot) cu intensitate / frecventa crescatoare.

hipodinamia uterina (contractii cu intensitate < 25 mmHg / frecventa < 2/10 minute) se asociaza cu progresiunea lenta / oprirea travaliului. Monitorizarea externa n ofera informatii fiabile despre intensitatea contractiilor. Hipodinamia trebuie corectata incazul progresiei anormale a travaliului.

hiperdinamia uterina - tahisistolie (frecventa > 1 contractie / 2 minute) este frecvent asociata cu hipertonia si creste riscul de tetanie uterina.

diferentierea activitatii uterine; contractiile uterine au o directie descendenta, cu scaderea activitatii contractile de la fundul uterin catre col. Segmentul superior, activ, se contracta / retracta si devine mai gros; partea inferioara, pasiva este formata din col si segmentul inferior - subtire (cativa milimetri), dezvoltat progresiv la sfarsitul sarcinii, din istm. Intre cele doua parti uterine exista sincronism: segmentul superior se contracta / retracta daca partea inferioara ii permite. Un inel de retractie fiziologica apare intre ele pe suprafata cavitatii uterine.

9. Examene vaginale ulterioare

Frecventa examinarilor depinde de stadiul si evolutia travaliului si de alte informatii clinice; la 1-4 ore. Tuseul vaginal este necesar imediat dupa ruptura membranelor in prezentatia neangajata, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon. Examenele vaginale urmaresc:

stergerea / dilatarea colului;

starea membranelor;

evolutia prezentatiei.

10. Amniotomie

Ruperea artificiala a membranelor este realizata frecvent pentru:

scurtarea travaliului;

aprecierea precoce a cantitatii / calitatii lichiduluiamniotic;

posibilitatea monitorizarii directe a BCF, prelevarii de sange fetal si a determinarii presiunii intrauterine.

Tehnica aseptica diminua riscul infectios; prolabarea de cordon este evitata prin realizarea manevrei cand prezentatia este cel putin bne aplicata si prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.

11. Conduita activa / dirijarea travaliului

Exista mai multe definitii ale conceptului - cele mai multe converg spre identificarea oricarei atitudini medicale in contrast cu simpla observatie.

Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scaderea riscului infectios), a distociei si interventiilor obstetricale, utilizarea superioara a resurselor medicale, fara cresterea morbiditatii materno-fetale.

a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocina (rareori prostaglandine) este realizata in cazul hipocontractilitatii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilatatie / coborare), dupa identificarea cauzala a anomaliei drept o disfunctie contractila. Bunastarea fetala este, in prealabil, certificata iar contraindicatiile excluse - prezentatii / canal de nastere anormale, hidramnios, fat mare, sarcina multipla, mare multipara (> 6) si, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial.

Oxitocina - 10 U in 1.000 ml solutie de glucoza / NaCl / Ringer, in perfuzie (15-20 picaturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompa. Cele mai utilizate protocoale implica o doza initiala de 10 mU/min crescuta la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min in functie de stadiul si progresia travaliului. Majoritatea pacientilor raspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implica 200-225 UM (300 in timpul expulziei).

Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandata in cazul dozelor mari de oxitocina / progresie nesatisfacatoare a travaliului. Lipsa obtinerii unor rezultate acceptabile (in conditiile unei dinamici corespunzatoare in UM) indica extractia chirurgicala a fatului.

Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:

hiperstimularea uterina (descrisa mai jos);

ruptura uterina - prin respectarea contraindicatiilor si utilizarea monitorizarii presiunii intrauterine la doze mari;

intoxicatie cu apa (rara, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greturi, varsaturi, afectarea constientei, convulsii, coma), prin evitarea administrarii glucozei 5% fara electroliti. Conduita implica oprirea solutiei hipotone, restrictionarea aportului lichidian si perfuzie cu solutii saline.

b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterina - spamolitice, -simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterina in cazul suferintei fetale.

c. distocia de stergere / dilatatia colului - antispastice.

d. ruptura artificiala a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).

In cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomanda antibioterapie (antistreptococ B): penicilina G 5 milioane U, urmata de 2,5 milioane U la fiecare 4 ore.

C. Conduita in perioada a II-a a nasterii; asistenta la nastere

1. Pozitie

pozitia ginecologica (litotomie dorsala) este cea mai utilizata - in pat sau pe masa ginecologica, cu sacrul nesustinut pe o suprafata dura (pentru posibilitatea cresterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare nelegate (pentru permiterea accentuarii flexiei coapselor pe abdomen) si nu prea distantate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).

pozitia ghemuita este preferata de unii autori datorita beneficiilor specifice: cresterea diametrului stramtorii inferioare (cu 2 cm), cresterea senzatiei de screamat, facilitatrea deliventei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de supinatie.

pozitiile laterale, verticala sau in genunchi sunt indicate de unii autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitata de prezentata este uniform distribuita pe perineu).

2. Pregatirea expulziei

curatire / radere (daca nerealizata anterior) / dezinfectie vulvo-perineala;

cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;

pregatire chirurgicala pentru persoana care asista nasterea: spalat, halat, manusi sterile;

abord venos;

disponibilitatea mastii cu oxigen;

vezica goala; clisma controversata.

3. Monitorizare materna

Parametrii vitali, durerea si anxietatea sunt monitorizate si, la nevoie, corectate. De obicei, coborarea prezentatiei induce senzatia de screamat.

4. Monitorizare fetala

Monitorizarea BCF este realizata la fiecare 15 minute (la 5 minute in cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) in timpul si dupa o contractie uterina.

Deceleratii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, in timpul contractiilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon, cordon in tensiune, scaderea presiunii utero-placentare, un grad de separare placentara.

in cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continua monitorizarea;

in cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) in special asociata cu scaderea variabilitatii si tahicardie, este suspicionata acidoza fetala; in cazuri neclare se determina pH-ul prin sangele scalpului fetal.

5. Dinamica uterina

contractiile uterine cresc in intensitate (80-140 mmHg) si frecventa (5-6/10 min) dar nu in durata (60-90 sec).

tonusul uterin trebuie sa ramana < 120 mmHg.

eficacitatea contractiilor este monitorizata prin coborarea craniului si ameliorata, in caz de necesitate, prin stimulare ocitocica.

6. Eforturile materne expulzive

Ideal in cazul femeilor instruite anterior, ele implica sincronismul cu contractiile uterine. Se realizeaza o serie de (in general, 3) eforturi expulzive dupa inspir profund, in expir retinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, incurajare, sustinere.

Intre contractii pacienta se odihneste si respira intermitent din masca cu oxigen.

In timpul coborarii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt indepartate in jos cu comprese inmuiate intr-o solutie tensioactiva (sapun).

7. Monitorizarea perineului / anestezie

in timpul coborarii finale a prezentatiei, perineul se ampliaza iar tegumentele sunt tensionate si se albesc; frecvent se observa scalpul fetal. Se monitorizeaza statusul perineal, elasticitatea si rezistenta sa. Este evocata necesitatea epiziotomiei si, in caz de necesitate, se infiltreaza cu un anestezic local (xilina 1%).

8. Expulzia fatului

a. expulzia capului

deschiderea vulvo-vaginala creste progresiv spre o forma ovoida, apoi circulara, pentru a inconjura in final circumferinta mare a craniului. Perineul este foarte subtire si decolorat; se apreciaza oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis, tensionat si protuberant.

controlul expulziei se realizeaza, de la o deschidere vulvo-vaginala de 5 cm, prin presiunea anterograda cu o mana (cu o aleza) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, in timp ce cealalta mana preseaza occiputul pastrandu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat intre cele doua maini, ca o prelungire a canalului de nastere.

extensia este, in momentul adecvat, favorizata si controlata.

b. circulara de cordon - trebuie cautata cu un deget inaintea sau dupa expulziei umarului anterior, datorita frecventei (25%). Daca exista si este larga, circulara se rezolva prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; in cazul circularei stranse, cordonul este sectionat intre doua pense si expulzia urgentata.

c. dezobstruarea / aspiratia naso-faringiana / orala - pentru evitarea aspiratiei de lichid amniotic / sange.

d. expulzia umerilor - este facilitata prin exagerarea rotatiei externe. Medicul asista nasterea umarului anterior sub simfiza - printr-o tractiune blanda, posterograda - si apoi a umarului posterior, prin tractiune anterograda.

e. expulzia restului corpului fetal - este scurtata prin tractiune moderata asupra craniului. Este urmata frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent.

9. Clamparea cordonului

Este realizata (daca nu deja efectuata, pentru circulara stransa) la 4-5 cm de abdomenul fetal. Unii autori sustin intarzierea sa (pentru nou-nascutul normal) cu 30 secunde - 3 minute, in timpul pozitionarii nou-nascutului la / sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg sange placentar (50 mg Fe) transferate fatului - importante pentru profilaxia anemiei feriprive.

Asistenta neo-natala ulterioara este, preferabil, transferata medicului neo-natolog.

10. Durata

Perioada aII-a poate avea mari variatii individuale. Ea dureaza:

50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipara;

15-20 minute (maximum 1 ora) la multipara.

Daca, dupa 1 ora de contractii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul nu coboara sau daca durata totala a expulziei depaseste normale este indicata extractia fatului - pe cale vaginala sau abdominala.

D. Epiziotomie / epiziorafie

In sens strict epiziotomie = sectiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; in practica medicala si in majoritatea textelor epiziotomia include cele doua proceduri si va fi astfel considerata mai jos.

1. Beneficii

Previne ruptura perineala si inlocuieste o ruptura neregulata, necontrolata cu o incizie lineara, usor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.

2. Indicatii

Epiziotomia poate fi indicata:

primipara;

multipara cu epiziotomie / chirurgie perineala prealabila;

varietati de pozitie posterioare;

cazurile in care aprecierea clinica implica probabilitatea rupturii perineale;

travalii prelungite cu epuizare materna;

nelegate de nasterea normala: nasterea prematura, pelviana, distocia de umeri, extractia prin forceps / vacuum, sarcina multipla, reducerea expulziei in cazul necesitatii diminuarii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinta fetala.

3. Contraindicatii

Cea mai importanta este refuzul pacientei. Contraindicatii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriana, cicatrici perineale severe, malformatii perineale si colita.

4. Moment

Este realizata la o deschidere vulvo-vaginala de 3-4 cm - mai devreme ar putea induce o hemoragie crescuta; mai tarziu, nu ar contracara intinderea perineala cu consecintele tardive.

5. Tehnica

Sunt utilizate frecvent doua tipuri (tabel x.3.): mediana (verticala) si medio-laterala - pe care o preferam pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) si posibilitatea prelungirii in nasterile dificile.

6. Epiziorafie

Sutura este realizata dupa expulzia placentei pentru supravegherea atenta a perioadei a III-a a nasterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza si restitutia anatomica fara sutura excesiva.

E. Analgezia / anestezia

Travaliul poate fi insotit de fenomene potential patologice care ii afecteaza progresia si induc acidoza materno-fetala: catecolamine materne crescute - datorita durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar), hiperactivitate musculara, hipocapnie asociata hiperventilatiei.

Calmarea durerii trebuie sa fie eficienta, sigura pentru mama si fat / nou-nascut, fara impietarea progresiei travaliului. Particularitatile obstetricale sunt determinate de lipsa planificarii, durata foarte mare si fiziologia materna specifica (cardiovasculara, respiratorie, digestiva, sanguina, metabolica).

Analgezia este frecvent initiata datorita senzatiei algice materne dupa certificarea diagnosticului de travaliu (dilatatie > 2 cm) si dupa aproximarea timpului pana la nastere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne. Persoana care asista nasterea trebuie sa posede cunostinte de baza asupra receptorilor si cailor durerii.

1. Metode nefarmacologice

Pot reduce durerea si diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice:

pregatire psihologica si Incurajare;

tehnici de respiratie, relaxare (Lamaze);

schimbarea pozitiei;

dusuri calde, bai, hidroterapie, aplicatii locale;

masaj;

acupunctura, acupresura;

hipnoza, focalizarea atentiei.

2. Analgezie si sedare:

Meperidina (narcotic) 500-100 ml + Prometazina (tranchilizant0 25 mg i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia este maxima la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore - nasterea sub 1 ora este asociata cu efecte secundare fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist - antagonist opiaceu) 1-2 mg poate inlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale.

Meperidina ( 50 mg) + Prometazina ( 25 mg) i.v. - efect imediat dar depresie respiratorie - evitate cu 2-3 ore inaintea nasterii.

Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.

Nalbufina (narcotic agonist - antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. - fara depresie neo-natala.

Ketamina - analgezie si sedare fara pierderea constientei (dar cu amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, in doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doza totala < 1 mg/kg); foarte utila in cazul expulziei iminente.

Oxid de azot (N₂O) prin inhalatie intermitenta pe masca (50% N₂O + 50% O₂).

Sedativele sunt utilizate numai in travaliu incipient, in cazul necesitatii inducerii somnului (nu sunt analgezice - chiar antianalgezice).

Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative in doze moderate / mari. Atat diazepamul cat si lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.

3. Analgezie regionala

Este cea mai utilizata / satisfacatoare metoda deoarece calmeaza bine durerea, cu pastrarea constientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale.

Reactiile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate in special de trecerea in sange a unor mari cantitati de substanta.

a. infiltratia locala a perineului - inaintea epiziotomiei sau 9daca analgezie insuficienta) inaintea suturii inciziei sau rupturilor.

b. blocul pudental - printr-un ac lung (15 cm), introdus intr-un trocar, se injecteaza bilateral xilina 1% succesiv in:

Mucoasa - 1 ml;

Ligamentul sacro-spinos (chiar sub varful spinei sciatice) - folosita pentru localizarea nervului - 3 ml;

Tesutul retroligamentar - 3 ml;

Tesutul deasupra spinei (dupa retragere / reinsertie) - 10 ml.

Blocul este instituit in 3-4 minute si ofera analgezie satisfacatoare pentru nastere si epiziotomie (nu pentru contractiile uterine).

Complicatii: pasaj / injectie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea in scalpul fetal (asociata cu suferinta fetala si chiar deces).

c. bloc paracervical - injectarea sub mucoasa de xilina / clorprocaina 1%, 5-10 ml la orele 3 si 9. Calmeaza rapid si eficient durerea contractiilor uterine in timpul perioadei i dar trebuie repetata 9droguri cu activitate scurta) si este insuficienta pentru expulzie.

Efecte secundare: bradicardie fetala, acidoza, restrictia perfuziei placentare, vasoconstrictia arteriala uterina si hipertonie uterina.

d. analgezia intratecala (rahidiana / subarahnoida) - injectarea substantei in spatiul subarahnoidian pentru obtinerea analgeziei pana la al X-lea nerv intercostal - suficient pentru calmarea durerii determinate de contractiile uterine si expulzie.

Tetracaina (anestezie pentru 1 ora); lidocaina (anestezie mai scurta) - injectate la dilatatie completa si craniu angajat.

Fentanil 25 mg (durata 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfina 0,25 mg (durata 2-6 ore) - pot fi combinate - asigura analgezia excelenta fara afectarea travaliului (lipsa blocului motor si a anesteziei perineale - prezenta reflexului de screamat) sau a mobilizarii.

Complicatii

hipotensiune - prevenita prin preincarcare lichidiana intravenoasa cu solutie cristaloida 1 l;

afectarea travaliului in cazul administrarii prea precoce;

bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea inalt, concentratie prea mare);

anxietate sau disconfort;

cefalee;

convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;

glob vezical;

HTA indusa de ergonovina sau metilergonovina;

infectie;

specifice opioidelor; prurit, greturi / varsaturi, depresie respiratorie tardiva.

Contraindicatii

hemoragie;

preeclampsie severa / eclampsie;

coagulopatii;

infectie cutanata la locul punctiei;

anomalii neurologice (pentru unii autori).

e. Analgezia epidurala (peridurala)

- administrarea substantelor prin injectare / prin cateter (administrare repetata sau continua, prin pompa controlata de pacient) in spatiul epidural ofera o analgezie buna si relativ sigura.

Analgezia epidurala lombara este considerata astazi chintesenta procedurilor analgezice pentru travaliu si expulzie; este decisa in cazul certificarii travaliului sau inaintea declansarii in cazul deciziei ferme de nastere in urmatoarele 24 ore. Analgezia caudala este rar utilizata in prezent.

Analgezia (dermatoamele T₁₀-S₅) este obtinuta prin adaptarea dozei, concentratiei, volumului si a pozitiei materne (Trendelenburg, orizontala sau Fowler).

Substante utilizate

anestezice locale - xilina, bubivarina, 2-clorprocaina;

aditia / utilizarea opiozilor - fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie superioara, debut rapid, durata 3-4 ore, absenta blocului motor si efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfina, alfentanil - latenta / durata scurte.

Epinefrina, 1 / 300.000, creste efectul si durata substantelor injectate.

Preincarcarea intravenoasa este indicata de unii autori. Se administreaza initial o doza - test pentru a elimina posibilitatea injectarii accidentale intratecala / intravasculara;

Complicatii

injectare intravasculara / intratecala (pierderea constientei, stop cardiac / respirator), injectie intravasculara de epinefrina (vasoconstrictie si scaderea fluxului sanguin uterin);

analgezie nesatisfacatoare (in general / specific perineala);

latenta prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;

hipotensiune;

hipertermie materna;

infectie / fibroza epidurala;

convulsii;

afectarea progresiei travaliului datorita scaderii contractilitatii uterine si a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamat);

caracteristice opiaceelor (mai putin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greturi / varsaturi, retentie urinara, cefalee, depresie respiratorie.

Contraindicatii

hemoragie severa;

infectie cutanata la locul injectarii;

suspiciune de afectiune neurologica;

coagulopatie (pentru unii, daca trombocitele < 100.000/l);

preeclampsie severa / eclampsie.

Reprezinta perioada a treia a nasterii si consta in expulzia placentei si a membranelor

Durata 15-30 min.

Timpii (fazele) delivrentei:

1. separarea placentei
2. expulzia

A. Separarea (dezlipirea placentei)

1. Fiziologie

Dupa nasterea fatului se produce retractia uterina care duce la scaderea volumului uterin, a inaltimii fundului uterin si cresterea grosimii peretilor miometriali; retractia uterina actioneaza la nivelul zonei de insertie placentara determinand diminuarea ei. Procesul de separare incepe la nivelul stratului spongios al deciduei bazale. Decolarea incepe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau Baudeloque) cand exteriorizarea se face cu fata fetala placentarǎ prin orificiul vulvar. Cand decolarea se face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu fata materna sau cu marginea inferioara a placentei.

Figura 6.7. Decolarea placentara - mecanismul Schultze / Baudeloque si mecanismul Duncan

2. Diagnosticul separarii placentare

uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, asa numitul "glob de siguranta" (Pinard)

eliminarea unei cantitati de sange dupa decolare in mecanismul Baudeloque sau in timpul decolarii in mecanismul Duncan

uterul urca deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboara atunci cand placenta coboara in regiunea cervico istmica si vaginala superioara

membranele si decidua devin mai groase, iar vilozitatile crampon se rup - initiindu‑se procesul de decolare, care va fi complet prin tractiunea si expulzia placentei

manevre de decolare placentara:

manevra Küstner - se exercita o presiune suprasimfizara, care duce la ascensionarea uterului. Daca placenta nu este delivrata cordonul urca odata cu uterul. Daca delivrenta s-a produs cordonul nu mai urca (pensa de cordon ramane la acelasi nivel)

tact vaginal - se introduce indexul si mediusul in vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia

este contraindicata tractiunea cordonului ombilical inainte de decolare (risc hemoragic)

B. Expulzia placentei

1. Fiziologie

Dupa expulzia fatului contractiile uterine dispar (o perioada de 10-15 min.) dupa care reapar, la interval de 3-4 minute, fara a crea disconfort  bolnavei si mai putin dureroase decat cele din perioada de dilatatie / expulzie. Contractia uterina impreuna cu hematomul placentar si greutatea propriu zisa a placentei duc la expulzia acesteia in afara cailor genitale.

2. Clinic

Placenta va fi evacuata de catre operator - care apasa asupra fundului uterului cu mana stanga in timp ce cu  mana dreapta va exercita o tractiune in sus asupra cordonului.

Expulzia placentei poate fi: spontana, fara nici o interventie exterioarǎ, naturala (cea descrisǎ), artificiala (extractie manuala) sau dirijata (administrarea de ocitocice la degajarea umarului anterior - indicatǎ in special la multipare).

C. Conduitǎ

dupa expulzia placentei, pacienta ramane in sala de nasteri cel putin 2 ore, pentru a monitoriza:

TA, puls - la 15 min.

inaltimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; cresterea inaltimii fundului uterin poate indica o atonie uterina (cu acumularea sangelui in cavitate)

sangerare: pierderea fiziologica de sange la nasterea pe cale vaginala este de 300-500 ml. Orice cantitate de sange mai mare de 500 ml este considerata patologica. Alǎturi de ascensionarea fundului uterin, cresterea cantitatii de sange pierdute indica o posibila atonie uterina

in timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) si va controla integritatea fetei materne, fetale si a membranelor

extractia manuala a placentei - indicatii: prelungirea perioadei de delivrenta > 30 min., pierderea > 500 ml sange, nasterea terminata prin manevre obstetricale

VIII. Perioada IV a nasterii - LAUZIA IMEDIATA

Este intervalul de doua ore dupa nastere. Contractia / retractia uterinǎ inchide reteaua plexiforma. In aceasta perioada pot apare cele mai mari complicatii (hemoragice), care pun in pericol viata mamei.

Conduitǎ

continuarea monitorizǎrii starii materne, pentru detectarea in timp util a complicatiilor redutabile acestei perioade, in special cele hemoragice:

TA,  puls,

inaltimea fundului uterin,

sangerare: > 2 torsoane perineale saturate / ora indica sangerare sau posibil defect de coagulare;

examenul cu valve stabileste  starea colului, vaginului si perineului - cu sutura eventualelor solutii de continuitate

sutura transei de epiziotomie (epiziorafie)

continuarea perfuziilor ocitocice si a medicatiei uterotone

analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)