|
|
|
Fracturile epitrohleii
Autorii anglosaxoni (Hamilton) le denumesc fracturi de epicondil medial si ele au fost descrise de Granger.
Desi Tanton le plaseaza pe locul 3 ca frecventa, dupa fracturile supracondiliene si fracturile condililor humerali, cel mai des este intalnita decolarea izolata, la copiii de 7-15 ani, decolare care se produce la nivelul cartilajului de conjungare (15%). Este mai rara la adulti (21% dupa Folschveiller si doar 7% dupa Kipfer). la care se intalnesc fracturi fara sau cu deplasare variabila, femeile varstnice fiind cel mai des afectate.
Pauchet o considera relativ putin importanta, cu atat mai mult cu cal este o fractura extraarticulara. in realitate, ea ridica probleme terapeutice importante.
Mecanismul de producere este indirect si consta intr-o cadere pe palma, cu cotul extins si valgus fortat, care determina o smulgere ligamentara sau musculara a epitrohleii. Avand o structura solida, fasciculul humerocoronoidian al ligamentului colateral intern rezista acestei solicitari violente si cedeaza epitrohleea.
Dupa Kocher, fractura de epitrohlee este primul timp al unei luxatii posteroexterne a cotului, care s-ar produce cu siguranta, daca actiunea violenta ar continua. Este un punct de vedere discutabil.
Traiectul de fractura este, de regula, vertical si separa epitrohleea de metafiza humerala. Fragmentul osos este variabil ca dimensiuni, iar deplasarea se produce in jos si anterior. La adulti, se poate produce prin lovitura directa (fracturi cominutive), epitrohleea fiind o proeminenta vulnerabila pe fata interna a cotului. Baciu considera mecanismul direct ca fiind destul de rar. in mod exceptional, poate interveni un alt mecanism direct, prin smulgere musculara pura.
Fracturile epitrohleii au fost clasificate de Marion si Faysse, pe criterii anatomopatologice si radiologice, in patru grade de gravitate crescanda, clasificare foarte importanta din punct, de vedere terapeutic:
gradul I: fracturi fara sau cu mica deplasare;
gradul II: fracturi cu deplasarea in jos si bascularea fragmentului epitrohlean;
gradul III: fracturi cu deplasarea fragmentului spre interlinia articulara si inclavarea intre versantul intern al trohleii numerale si marea cavitate sigmoida;
gradul IV: fracturi cu inclavarea fragmentului in cavitatea articulara si luxatie posteroexterna a cotului.
Evident ca si decolarea epitrohleii se suprapune perfect peste fractura sa.
Au fost descrise si fracturi de epitrohlee asociate cu fracturi de cap radial si apofiza coronoida.
Clinic, in formele fara deplasare, simptomatologia este mai discreta, iar in formele cu deplasare, semnele clinice se amplifica. Se constata durere locala, spontana sau provocata de miscari, tumefactia cotului pe fata interna (hematom) si edera voluminos, echimoza, durere vie in punct fix la palpare si tulburari pe nervul cubital, mai ales cand fractura se asociaza cu luxatia de cot (Wittich).
Cand fragmentul este mobil, apar crepitatii osoase, supinatia este biocata, extensia limitata, iar miscarile de lateralitate accentuate. Cand fragmentul este incarcerat in articulatie, se adauga blocarea miscarii de flexie-extensie.
S-au comunicat doua complicatii importante: paralizia cubitaia si pseudartroza, aceasta din urma bine tolerata functional.
Pe radiografia de fata, apare foarte clar fragmentul osos, iar spatiul articular humerocubital este marit.
Intr-o luxatie posterioara de cot, trebuie cautata o fractura de epitrohlee, intrucat manevra de reducere a luxatiei poate antrena inclavarea articulara a fragmentului epitrohlean, cauza de ireductibilitate.
In fracturile de epitrohlee fara sau cu mica deplasare, este indicata imobilizarea gipsata pentru trei saptamani, cu cotul flectat la 90° si antebratul in pronatie, pentru a relaxa muschii epitrohleenii.
In fracturile cu deplasare, se incearca reducerea ortopedica, prin ducerea antebratului in abductie fortata, supinatie maxima si extensie, care ar expulza fragmentul osos din articulatie prin deschiderea articulatiei in partea interna si tensionarea muschilor flexori. Apoi antebratul este dus in flexie progresiva pana la 90°, renuntand la abductie, dar apasand permanent fragmentul osos (Sehneck). Pentru a extrage fragmentul osos din articulatie, Patrick a recomandat aplicarea unui curent faradic pe muschii epitrohleeni. De cele mai multe ori, reducerea ortopedica este iluzorie.
Esecul tratamentului ortopedic ca si leziunile concomitente de nerv cubital impun tratamentul chirurgical, mai ales daca deplasarea depaseste 1 cm.
Cand fragmentul osos este mic, se practica extirparea sa si sutura muschilor epitrohleeni la planul fibroperiostal. Cand fragmentul osos este mai voluminos si deplasat, cand manevrele ortopedice sunt ineficiente sau reducerea instabila este indicata reducerea sangeranda si osteosinteza.
Printr-o incizie verticala interna centrata pe varful epitrohleii sau posterointerna, se descopere, se izoleaza si se protejeaza nervul cubital (explorarea obligatorie). Se pune in evidenta focarul de fractura si se pregatesc fragmentele osoase. Fragmentul osos este repus la locul sau si fixat cu surub, 1-2 brose K sau fir metalic (sutura osoasa). Se poate evita osteosinteza, realizand o sutura stransa a muschilor epitrohleeni la stratul fibroperiostal local, destul de bine reprezentat.
Cand se asociaza leziuni de nerv cubital, in final, acesta va fi translocat anterior.
Postoperator, se aplica o atela gipsata posterioara, cu cotul la 90° pentru 2-3 saptamani.
In ceea ce priveste complicatiile tardive, pseudartroza de epitrohlee este bine tolerata, daca fragmentul osos nu irita nervul cubital. Cand este indicat, tratamentul chirurgical consta in cura pseudartrozei si osteosinteza cu un surub semifiletat sau brose K
In calusul vicios, care ameninta nervul cubital, este indicala rezectia modelanta si transpozitia lui anterioara fata de epitrohlee.
Revenim asupra leziunilor cronice de nerv cubital.
Nervul cubital are o topografie vulnerabila. In flexia cotului, el este intins pe os in spatele epitrohleii, fixat in sus de septul intermuscular intern si in jos de arcada muschiului cubital anterior, intre cele doua capete de origine. El poate fi elongat sau comprimat.
Paralizia nervului cubital este frecventa (Panas). Este cauzata de manipulari repetate, o disectie excesiva, proeminenta materialului metalic pe coloana interna sau chiar prin translocarea preepitrohleana. Intra in discutie si un cubitus valgus posttraumatic, compresiunea sub arcada muschiului cubital anterior (Osborne), leziuni articulare, aderente de vecinatate.
Ca si conduita generala, in paralizia incompleta se recomanda abstentia, iar in paralizia completa, neuroliza cu sau fara translocare anterioara, care se face dupa cel putin patru luni de la accident, daca n-a cedat (clinic si electric).
Braun si Foucher au practicat rezectia epitrohleii asociata cu neuroliza intr-o serie de 51 de cazuri si au apreciat rezultatele dupa clasificarea lui MacGowan (gr.I, gr.H.A, gr.II B si gr.III). Cu acest prilej, autorii expun metodele terapeutice folosite pana in prezent: tratamentul conservator (Paine, Lister), simpla decompresiune (Osborne), rezectia izolata a epitrohleii (King si Morgan) sau asociata cu decompresiune (Fine si Wongjirard).
In ceea ce priveste translocarea preepitrohleana a nervului, el poate fi plasat subcutanat (Curtis), intramuscular (Adson) sau submuscular (Leannonth).
J.Y. de la Caffiniere si Bex descriu o modificare a tehnicii de epitrohleoectomie (o epitrohleoplastie) pentru eliberarea si protectia nervului cubital la cot. Dupa rezectia epitrohleii, intre os si nerv se interpune un lambou fibroperiostoaponevrotic. Intr-o serie de zece cazuri, autorii au obtinut rezultate bune si o recomanda ca o tehnica excelenta intre translocarea preepitrohleana a nervului cubital si simpla epitrohleotomie.
Messina a recomandat transpozitia microchirurgicala a nervului cubital, impreuna cu pediculul sau vascular in tratamentul sindromului de compresiune al cotului. Tehnicile de translocare preepitrohleana a nervului cubital folosite in prezent in sindroamele de tunel cubital iau in consideratie doar aspectul mecanic al compresiunii, neglijand nutritia nervului comprimat. De subliniat ca devascularizarea peste 10 cm lasa in suferinta un nerv ischemiat deja, prin compresiune. Transpozitia microchirurgicala a nervului impreuna cu pediculul sau vascular favorizeaza restabilirea fiziologica precoce si totala.
Vareilles si Sedel prezinta reluarea esecurilor eliberarii nervului cubital la cot. Intr-o serie de 10 pacienti (5M/5F), autorii au reintervenit pentru ca semnele de suferinta cubitala au reaparut sau chiar s-au agravat. Toti pacientii acuzau dureri si parestezii, trei dintre ei o slabire musculara si noua un deficit senzitiv. De remarcat ca, in sase cazuri, nervul cubital era palpabil in fata trohleii, dintre care doi cu nerv luxabil. Intervalul mediu dintre prima interventie si reluare a fost de 26,5 luni. S-a folosit aceeasi incizie. Nervul a fost eliberat pe tot traiectul sau pana la brat, in zona sanatoasa. S-au descoperit ca factori de compresiune: cudura de sase ori si iritatie mecanica de patru ori. S-a practicat neuroliza intrafasciculara sau neuroliza simpla. La sfarsitul interventiei, prin miscari de flexie-extensie, se poate alege cea mai buna amplasare a nervului: inapoi in cinci cazuri, inauntru + rezectia epitrohleii in doua cazuri si inainte (subcutanat) in trei cazuri, dintre care doua au esuat. De aceea, eliberarea primara trebuie sa fie foarte riguroasa.
In teza sa, Delmas-Rigoutsu analizeaza 47 cazuri cu paralizii cubitale izolate, dintre care 37 de origine traumatica. in aceste paralizii posttraumatice, s-au efectuat 15 neurolize, cu rezultate foarte bune.
