|
|
|
Leptospiroza
Etiologie: spirochete, genul Leptospira; strict aerobe, mobile, grupate in 2 specii: Interrogans si Biflexa (nepatogena, utila in dg serotipurilor patogene); traiesc in mediu umed, alcalin, la 20-25°C sau peste. Rezistenta: supravietuiesc in sange cu anticoagulant, in urina neutra/ alcalina, la t° scazute (-20;-70°C), in mediu umed si cald (in apa mlastinilor, balti, canale, lacuri) si sunt distruse rapid in mediu uscat cu t° >60°C, ultraviolete, clorinarea apei, dezinfectanti.
Epidemiologie: raspandire universala; persistenta in areal depinde de prezenta sursei de infectie si a conditiilor de mediu; boala de declarare obligatorie. Nu apare imunitatea.Boala poate sa apara sporadic sau in epidemii mici, favorizata de factori meteo (ploi, inundatii, sezonul cald) si/sau conditii de viata precare.
Rezervorul natural: rozatoarele (sobolanii in pp), alte animale (iepuri, arici, reptile, pasari de apa, animale domestice- caini, pisici, vite, porci, capre).
Modalitatea de transmitere: la animal- prin apa/hrana/sol contaminate cu urina cu leptospire de la un animal purtator; Transmiterea la om: direct- contact cu urina rezervorului/ muscatura de sobolan/ transmitere interumana prin lapte, urina sau act sexual si indirect- ingerare alimente/apa contaminate/ imbaiere, sporturi acvatice in ape contaminate.
Leptospirele patrund prin tegumente intacte, prin solutii de continuitate si prin mucoase. Alti factori de risc ce intretin transmiterea la om in afara focarului natural sunt riscul ocupational (veterinari, vanatori, agricultori, macelari, sportivi), sezonalitatea (sezon cald si climat umed), varsta si sexul (tineri, barbati).
Tipuri: serotipul ce se transmite prin urina sobolanilor- Leptospira ictero- haemorrhagiae → tablou clasic (boala Weil); L. autumnalis, L. Grippo-typhosa, L. Heidelbergi, L. Hebdomadis.
Mecanism de actiune: leptospirele patrund prin tegumente si mucoase→ secreta toxine ce se comporta ca endotoxine→ disemineaza in organe* unde determina leziuni inflamatorii si/sau necrotice ce duc la MSOF;
*rinichiul (leziuni inflamatorii- necrotice); ficatul (hepatita); plamanul, cordul, meningele (meningita/ meningoencefalita)
Incubatia: fixa, 7-14 zile
Tablou clinic: polimorf, simptomatic sau asimptomatic; formele simptomatice pot evolua anicteric sau icteric, in 3 faze;
-majoritatea cazurilor sunt forme anicterice, cu evolutie usoara/ medie;
-debut (faza pre-icterica): acut, cu febra, frison, cefalee intensa si persistenta, mialgii cu lombalgii sau artralgii, semne clinice "ca de raceala";
-ulterior→ faza leptospiremica (septicemica): se suprapune cu manifestarile de debut, dureaza 4-7 zile, apoi febra se remite spontan; bolnavii mai prezinta manifestari digestive, stare de prostratie, sindrom cutanat pe trunchi, cu aspect maculo-papulos uneori hemoragic si afectare conjunctivala. Nu exista HSM/ sindrom meningean. Leptospirele pot fi vizualizate in LCR si in sange dar nu in urina.
-faza leptospirurica: precedata de 1-5 z de afebrilitate, in care se remit si restul manifestarilor si dispar din sange si LCR leptospirele; in paralel apar Ac specifici tip IgM. Ulterior reapare febra inalta si leptospirele se vizualizeaza in urina. Manifestarile depind de organul unde se localizeaza spirochetele (afectarea renala exista intotdeauna): febra, icter, sdr hemoragic modest, tulburari de ritm cardiac, meningita.
*in boala Weil (leptospiroza+ icter+afectare hepatica+disfunctie severa renala si vasculara, evolutie f severa) nu exista intervalul de afebrilitate ; rar afectarea hepatica evolueaza spre IHA; afectarea renala e expresia gradului de necroza tubulara si/sau a hTA- initial oligo-anurie ce merge pana la IRA.
Diagnostic: clinic (febra, icter, oligo-anurie) + epidemio + sdr meningean;
Laborator: leucocitoza cu neutrofilie cu VSH ↑, CPK↑, + deteriorarea functiei renale in perioada de stare→ tablou IRA.
Meningita leptospirotica→ prognostic bun, fara sechele
Hepatita leptospirotica→ nu ajunge la IHA (icter hepatocelular, BT↑ cu BD ↑, majoritatea formelor sunt colestatice, pancreas n→ glicemie n; hiperK si hipoNa, rezerva alcalina modificata spre acidoza);
Sediment urinar- modificat ( proteinurie, hematurie, cilindri granulomatosi si hialini)
Bacteriologic:
-Vizualizarea leptospirelor: la microscop pe fond intunecat/ frotiu colorat Giemsa, din sange/ LCR (primele 10z) sau urina (a 2-a sapt de boala)/ tesuturi (impregnare argentica).
-Cultura: produse patologice- sange, LCR, urina, sputa; medii speciale, cu incubare prelungita 5-6 sapt la 28-30°C (examen de referinta pt raportarea serologiei)
-Examene serologice: prezenta Ac specifici tip IgM prin tehnica de macroaglutinare pe lama (test screening)- pt infectii recente; tehnica de microaglutinare- Sb↑, Sp↑, ineficienta in dg precoce insa; ELISA, RIA, PCR;
Confirmarea: bacteriologic sau serologie prin metode moderne.
Examenul LCR: Pandy intens +, celularitate 400-500 elemente/mmc (rar chiar 1000), initial >50% PMN, ulterior virare spre dominanta limfomonocitara.
Diagnostic diferential:
Formele anicterice:
La debut: cu gripa, guturaiul, enterovirozele;
In perioada de stare: cu febra tifoida, bruceloza, tularemia, malaria, ricketsioza, legioneloza, pneumonii, miocardite, TBC;
Meningita leptospirotica: meningite virale, bacteriene, TBC, meningococemie
Formele icterice: cu hepatite virale, febra galbena, tularemie, sepsis sever, febre hemoragice virale, Kawasaki, toxoplasmoza, dizenteria, GN ac/cr
Evolutie: 14-21 zile; fie recuperare (convalescenta lunga, minim 1luna) fie agravare spre MSOF;
Tratament:
boala cu declarare si spitalizare obligatorie;
formele severe→ ATI: re-echilibrare H-E& A-B, monitorizare functii vitale, masuri de igiena pt a preveni escarele;
regim alimentar fara proteine de origine animala, cu aport usor crescut de hidrocarbonate si dulciuri si cu monitorizarea cantitatii de lichide;
Ab: de electie PENICILINA G, doza in fct de forma de boala de la 4 milioane UI la 12 milioane/zi; chiar daca se amelioreaza starea pacientului NU se scade doza timp de 10-12 zile; daca bolnavul e alergic→ medicatie p.o (Ampi, Amoxi, Biseptol, FQ - Ciprofloxacin) dependent de functia renala (doze corectate dupa clearence Crea)
In perioada de convalescenta, pacientul tratat corect este eliminator prin urina de leptospire minim 1 luna!
Tratament patogenic:
corectarea deshidratarii,
corectarea hTA,
corectarea diatezei hemoragice,
tratamentul depletiv al meningitei cu Manitol/ glucoza hipertona + furosemid,
substituirea disfunctiilor de organ.
Tratament simptomatic: antitermice, antialgice, sedative.
Managementul IRA: necesara reluarea diurezei cu doze mari de Furosemid (20 fiole/zi) la bolnavii oligo-anurici; daca nu se reia diureza → dializa;
Profilaxia: vaccinarea animalelor domestice, echipament profesional si instruire pentru persoanele cu risc de expunere profesionala, deratizare si dezinsectie, educarea populatiei;
