|
|
|
Fracturile supraintercondiliene
Denumirea de fracturi bicondiliene data de Pingaud nu corespunde realitatii. Mai corecta ni se pare denumirea de fracturi bicolumnare (Milch, Campbell). Unii autori o considera ca fiind o varietate a fracturilor supracondiliene.
Intr-o serie de 503 fracturi de paleta humerala, Lecestre a inregistrat 124 cazuri (25%) cu fracturi supraintercondiliene simple si 151 cazuri (30%) eu fracturi supraintercondiliene cominutive.
Frecventa fracturilor supraintercondiliene ar fi de 25% dupa de Mourgues, 30% dupa Decoulx, 50% dupa Kipfer si 55% dupa Lecestre.
Riseborough si Radin au elaborat o clasificare anatomopatologica a fracturilor supraintercondiliene, care are in vedere traiectul si deplasarea fragmentelor:
tip I: fractura fara deplasare intre capitelum si trohlee;
tip II: fractura-separare cu deplasare "in T' sau "in Y', care separa paleta humerala de diafiza si cei doi condili intre ei, fara decalaj;
tip III: fractura-separare "in T' sau "inY' cu decalajul condililor;
tip IV: fractura-separare cominutiva severa a suprafetelor condiliene si diastaza intercondiliana importanta (o forma foarte complexa este "cotul de portiera'').
Merle d'Aubigne a clasificat fracturile supraintercondiliene "in Y', dupa aspectul pintenului diafizar.
Decoulx a clasificat fracturile supraintercondiliene in 4 tipuri pe baza traiectului de fractura si marimii fragmentelor condiliene.
Soeur a incercat o clasificare originala in functie de zona vulnerabila corespunzand fosetelor anterioara si posterioara ale paletei.
Duparc a elaborat o clasificare pur anatomica in 3 tipuri, in raport cu numarul traiectelor articulare si inaltimea traiectului supraarticular.
Pornind de la aspectul anatomic si cel radiologie, Lecestre recunoaste doua forme principale: fracturi supraintercondiliene simple si fracturi supraintercondiliene cominutive si considera fracturile diacolumnare ca o forma particulara a fracturilor supracondiliene.
Mecanismul de producere este inca discutat. Watson-Jones subliniaza rolul de berbece al apofizei coronoide in caderile pe palma cu cotul extins. Madehmg sustine ca se produc prin soc direct pe cotul flectat, cand olecranul separa cei doi condili la nivelul santului trohlean.
Un mecanism mai aparte a fost invocat de unii autori: in caderea pe palma cu cotul in extensie si valgus, condilul hurneral extern se fractureaza prin presiunea violenta, a capului radial, iar epitrohleea humerala se fractureaza prin smulgere.
In practica, intalnim doua mari grupe: fractura la tineri, care se produce prin traumatism violent si fractura la varstnici, care se poate produce printr-o simpla cadere pe cot.
Aceste fracturi sunt mai frecvente la adulti si reprezinta tipul comun intre fracturile paletei humerale. De retinut ca fractura intercondiliana izolata este extrem de rara si nu insistam asupra ei.
In formele simple, intalnim doua traiecte de fractura care se unesc, un traiect intercondilian "in T', "in V' sau "in Y', care coboara in santul trohlean sau santul condilotrohlean.
De obicei, fragmentul diafizar de deplaseaza anterior, iar fragmentele condiJiene lateral (intern, extern) si inapoi, muschii epicondilieni si epitrohleeni producand si bascularea lor. De fata, fragmentul diafizar patrunde, nu rareori, ca o pana intre cei doi condili. Este vorba, deci. de un traiect mixt de fractura, extraarticular si intraarticular si trei fragmente osoase. in formele cominutive, traiectele principale sunt aceleasi, dar apar traiecte secundare care detaseaza si alte fragmente de marime si cu deplasari variabile.
Fracturile diacolumnare au fost individualizate de Lecestre ca o forma joasa si complexa a fracturilor supraintercondiliene: un traiect pe o coloana, cel mai des, pe cea externa si un alt traiect separa suprafetele articulare ca in fracturile diacondiliene. Deci, e vorba de un traiect pe coloana, al doilea separa condilul si buza externa a trohieii si al treilea, articular, care detaseaza restul trohieii.
Simptomatologia este aproape caracteristica. Durerea spontana acutizata la mobilizare este insotita de impotenta functionala si tumefactie globala a cotului. Seninele de certitudine vor fi cercetate cu prudenta si blandete, pentru a evita riscul leziunilor vasculonervoase si deplasarii secundare a fragmentelor.
De remarcat o echimoza intinsa pe fata anterioara a cotului. Cotul este mult latit transversal, iar mobilitatea anormala este evidenta in toate sensurile. Strangand paleta humerala, diametrul sau transversal se reduce, dar se reface imediat dupa incetarea presiunii, dand senzatia zgomotului unui sac cu nuci.
Examenul radiologie de fata si profil semneaza diagnosticul coreei.
Ca si complicatii imediate, identice cu cele din fracturile supracondiliene se citeaza fractura deschisa si leziunile vasculonervoase. intre complicatiile tardive figureaza, in primul rand. sindromul Volkinann, apoi calusul vicios, redoarea si artroza.
In fracturile supraintercondiliene fara deplasare, la orice varsta si in fracturile cominutive la varstnici, se poate recurge la tratamentul functional. Alteori, se recurge la imobilizarea gipsata cu cotul la 90' timp de 3-4 saptamani, imobilizare care trebuie riguros supravegheata (puls la radiala, culoarea si temperatura degetelor).
In fracturile cu deplasare, se poate incerca reducerea ortopedica prin extensie transolecraniana la zenit, care poate corecta unghiularea fragmentelor. Extensia este suprimata dupa cateva zile, cand se aplica un aparat gipsat brahioantebrahial sau toracobrahial, timp de 4-5 saptamani. Unii autori recomanda includerea extensiei in aparat gipsat, pentru aceeasi durata de timp. S-a recurs si la gipsul de atarnare cu rezultate discutabile.
In fracturile supraintercondiliene care nu se reduc ortopedic, in cele complicate cu leziuni vasculonervoase sau atunci cand reducerea nu se mentine, recurgem la interventia chirurgicala si osteosinteza cu 1-2 brose temporare la copil, suruburi sau placa insurubata la adulti.
Printr-o cale de acces posterioara (Alglave, Campbell, van Gorder, Fustec), postero-externa (Leveuf - Godard), bicipitala externa sau anterioara ("in baioneta' - Sorrel) se descopere si se reduce anatomic fractura, care se va fixa cu placa insurubata, brose Kirschner "in X', buloane, sarma.
Danis si Bremen prezinta rezultatele osteosintezei prin bulonaj a fracturilor supraintercondiliene ale huinerusului la adult, metoda inlocuita insa cu succes de sinteza cu placi insurubate sau suruburi.
Barbu si colab. au publicat un amplu studiu clinic si terapeutic pe 125 pacienti (66 M / 59 F) cu fracturi de paleta humerala, dintre care 83 fracturi supraintercondiliene, care au fost supusi tratamentului chirurgical. Rezultatele au fost apreciate dupa scala de scor de 100 puncte propusa de Caja si Zinghi.
Prin abord posterior transtricipital sau transolecranian sau prin abord posteroextern, se pune in evidenta focarul de fractura si se pregatesc fragmentele osoase.
Reducerea fracturii este uneori dificila, iar mentinerea se poate asigura cu 1-2 brose K, prin solidarizarea in primul rand, a celor doi condili si in al doilea timp, a fiecarui condil la diafiza. Se pot folosi brose K "in X', suruburi paralele sau "in turn Eiffel' sau placi insurubate mulate sau premulate pe una sau ambele coloane sau o placa pe fata posterioara a coloanei externe, placi "in Y' aplicate pe fata posterioara. De asemenea, dupa solidarizarea celor doi condili, ei se pot fixa la diafiza si prin hobanaj.
In fracturile supraintercondiliene cominutive, tratamentul ortopedic, desi practicat deseori, duce la esecuri. Se impune, deci tratamentul chirurgical, care este insa foarte dificil. Se recurge la calea transolecraniana Alglave. Existenta unui defect central sau cominutie trohleana, impune o compresiune intercondiliana blanda, nu excesiva, pentru evitarea artrozei. Golul interfragmentar poate fi umplut cu aulogrefe spongioase.
In fracturile pe osteoporoza, osteosinteza metalica poate fi consolidata cu ciment acrilic.
Evident ca va fi refacut corect tricepsul sau olecranul.
Osteosinteza ferma permite mobilizarea precoce, incepand din primele 24-48 de ore.
Georgescu si colab. au studiat metodele de tratament chirurgical folosite intr-o serie de 34 cazuri cu fracturi supraintercondiliene la adulti. Studiul a fost realizat pe baza clasificarii Riseborough si Radin, iar calitatea rezultatelor a fost apreciata pe scala Cassebaum (mobilitatea cotului). Pe baza experientei lor, autorii acestui studiu considera ca metoda chirurgicala de electie este osteosinteza cu doua placi de reconstructie si recomanda abordul transolecranian "in V'. Redam, pe scurt, tehnica folosita de Georgescu: reducerea fracturii intercondiliene si osteosinteza cu 1-2 suruburi; reducerea fragmentului unic la fragmentul diafizar; fixare temporara cu 1-2 brose; aplicarea unei placi premulate pe fata interna a paletei, respectiv pe fata posterioara a coloanei externe; osteosinteza olecranului cu 2 brose oblice introduse prin varful olecranului spre corticala anterioara, imediat sub apofiza coronoida. Noi recomandam osteosinteza cu hoban tip Weber.
Cu acest prilej, amintim ca altadata, nu demult, s-a folosit placa externa nepremulata tip Kerboull, apoi placa externa premulata tip Lecestre-Dupont, pe baza cercetarilor biomecanice efectuate de Dupont.
Evident ca pentru aplicarea placilor externe se recurge la un abord extern, indicat, de regula, doar in fracturile simple, intrucat nu se poate controla coloana interna, iar riscul de lezare a nervului cubital nu trebuie neglijat si, ca atare, suruburile nu trebuie sa depaseasca mult corticala interna.
