FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

FRACTURILE SCAPULEI

Generalitati: 1% din totalul fracturilor; este rara datorita mansonului muscular bogat

Mecanism de producere: indirect prin cadere pe umar; indirect prin contractii violente musculare

Clasificare anatomo-clinica:

1. fracturile corpului scapulei

2. fracturile unghiurilor scapulei

3. fracturi ale proceselor scapulei

Fracturile corpului scapulei:

afecteaza fosa supra si infraspinoasa; durere in reg. scapulei spontana, la palpare si la miscarile respiratorii; echimoza tardiva; dg. radiologic pe incidentele antero-posterioara si in planul scapulei; tratament: bandaj Dessault ptr. 2-3 saptamani

Fracturile unghiurilor scapulei:

Fracturile colului anatomic al glenei: fracturi intraarticulare cu traiect ce porneste dintre tuberculul supraglenoidian si coracoida si ajunge inf. de tuberculul infraglenoidian; +/- deplasare; durere in punct fix spontana si la mobilizarea mb. sup.; dg. clinic si radiologic; tratament: bandaj Dessault 3 saptamani

Fracturile colului chirurgical al glenei: fracturi extraarticulare cu traiect ce porneste de la incizura scapulei pana inferior de tuberculul infraglenoidian;  +/- deplasare; durere in punct fix; spontana si la mobilizarea mb. sup., tumefactie, echimoza axilara; dg. clinic si radiologic (incidenta antero-posterioara si axilara); complicatii: leziunea n. axilar, plexului brahial, vaselor axilare;

tratament:

- bandaj Dessault 3 saptamani, in fr. ara deplasare

- reducere si imobilizare in aparat gipsat toraco-brahial 4- 5 saptamani

- tratament chirurgical paca in "T" cu suruburi

Fracturile glenei: in 20% dintre luxatiile scapulo-humerale; recomandat ex. computer tomografic; tratament:

- fara deplasare - bandaj Dessault 21 zile

- cu deplasare - tratament chirurgical cu fixarea fragmentului detasat cu un surub

Fracturile proceselor scapulei:

Fracturile acromionului: prin mecanism direct sau in luxatiile sup. scapulo-humerale; tratament: bandaj Dessault, OS tip hoban, cu brose sau surub

Fracturile coracoidei: prin mecanism direct sau prin avulsia tendonului conjuct si a m. pectoral mic; durere spontana, la adductia fortata a bratului, la flexia si supinatia antebratului; tratament: reducere si fixare cu surub

FRACTURILE CLAVICULEI

Generalitati: 11% din totalul fracturilor adultului; legatura intre torace; si membrul superior; os superficial, paucivascularizat; in forma de S italic

Mecanism de producere: direct - actiune directa a unui corp contondent. Indirect - cadere pe umar

Clasificare:

fracturile 1/3 externe

fracturile 1/3 medii

fracturile 1/3 interne

Fractura 1/3 externa: 15% din fr. de clavicula; cand este situata ext. de lig.    coraco-claviculare, este fara deplasare (A); cand lig. coraco-claviculare sunt lezate, fragmentele se deplaseaza: cel ext. coboara sub actiunea greutatii umarului, rezultand "treapta de scara" (B)

Fractura 1/3 medie: cea mai frecventa, 75%; prezinta cel mai des un traiect oblic sau cominutiv; fragmentul extern se deplaseaza in jos si anterior sub actiune m. pectoral fragmentul intern se deplaseaza in sus si posterior sub actiunea mm. sternocleidomastoidieni

Fractura 1/3 interna: 5%; frecvent traiectul este la nivelul insertie mm. sternocleidomastoidieni,

traiect fara deplasare; cand traiectul este situat intern de insertie, atunci fragmentul ext. se deplaseaza superior

Simptomatologie:

Inspectie: pozitie antalgica - "atitudine umila"; umar coborat; stergerea foselor supra si

Subclaviculara; ulterior - umar globulos, tumefiat; La 24 - 48 h - echimoza in

fosa supraclaviculara; distanta acromio-stenala diminuata fata de cea contralaterala

Palpare: durere in punct fix; crepitatii osoase; mobilitate anormala; intreruperea continuitatii osoase; impotenta functionala a mb. Sup in special in abductie si rotatieexterna

Examenul radiologic: incidenta Zanca (incidenta antero-posterioara cu o inclinatie de 15⁰ a razei dispre caudal spre cranial): evidentiaza sediul si tipul de fractura

Complicatii

Immediate :leziuni tegumentare (fracturi deschise); vasculare, in special a venei subclavii si mai

rar a arterei; nervoase prin inteparea plexului brachial; emfizem subcutanat; hemo sau pneumotorax.

Tardive: pseudartroze, necesita inetrventie chirurgicala; calus vicios, deobicei bine tolerat; osteita, dupa fracturi deschise; redoare de umar, dupa imobilizare; cicatrici cheloide sau retractile dupa interventie chirurgicala

Tratament

Ortopedic: Reducere si imobilizare in bandaj moale tip:

Dessault - 3 saptamani

ptr. fr. 1/3 externa si interna

Watson-Jones (in "8") -

4 saptamani ptr. fractura

1/3 medie

Pozitia Richet-Couteau

(in politraumatisme)

Chirurgical:Indicatii: polifracturati, fractura bilateral, afectiuni neurologice ca Prkinson, fracturi deschise, fracturi de clavicula cu complicati. Tehnici: Fixator extern in    fracturile deschise; Hobanaj in fracturile 1/3 externe; Placa cu suruburi in fracturile 1/3 medii

FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL

Generalitati 4 - 5% din totalul fracturilor; 45% din fr. humerusului > 60 ani; >50 ani mai frecventa la femei

Mecanism de producere: direct - cadere direct pe umar; actiune directa a unui corp contondent. Indirect - cadere pe cot cu mb. sup. in adductive cadere cu mb. sup. In abductie si rot. ext.

Clasificari:

1. Fara deplasare

(< 2 mm.)

2. Cu deplasare

clasificarea AO

clasificarea Bohler : a) prin abductie; b) prin adducite

clasificarea Kocher

clasificarea Neer

Simptomatologie

Inspectie:

pozitie antalgica - "atitudine umila"

imediat - depresiune subdeltoidiana = semnul "loviturii de topor" (diag. dif. cu luxatia de umar unde semnul abductie elastice Berger este pozitiv)

ulterior - umar globulos, tumefiat

La 24 - 48 h - echimoza brahio-toracica Hennequin(cvasipatognomonica)

distanta acromio-epicondiliana diminuata fata de cea contralaterala

Palpare:

durere in punct fix la 5-6 cm subacromial, spontan si la mobilizarea mb. sup.

crepitatii osoase

mobilitate anormala

evaluare eventualelor complicatii vasculo-nervoase

Examenul imagistic:

Radiografia clasica: Incidenta antero-posterioara reala (A). Incidenta laterala in planul scapulei (B). Incidenta Velpeau (B)

Computer tomografia +/- reconstructie tridimensionala

Complicatii

Imediate: leziuni tegumentare - fracturi deschise; ireductibilitatea fracturii prin interpozitie de parti moi; leziuni vasculare ale pachetului axilar; leziuni nervoase, cel mai frecventa n. axilar cu hipoestezie in reg. deltoidiana si deficit motor al muschiului deltoid leziuni ale mm. coafei rotatorilor

Tardive: pseudartroze, < 20%; calus vicios, la angulari de > 40^o; necroza avasculara a capului humeral, datorita lezarii arterei circumflexe anterioare; miozita osifianta; instabilitati gleno-humerale; umar inghetat, datorita imobilizarii

Tratamentul

Ortopedic:

1. Indicat in:

- fracturi fara deplasare

- fracturi cu deplasare dupa reducere

- contarindicatii chirurgicale

2. Manevre de reducere:

- manevra Bohler (in fr. prin abductie)

- tractiune continua

- transosoasa

- gips de atarnare Caldwell

3. Imobilizare 3-4 sapatamani:

- bandaj moale Dessault

- bandaj moale Velpeau

4. Recuperare

Chirurgical:

1. Indicat in:

- fracturi cu deplasare la tineri

- fracturi cu deplasare ireductibile

- la polifracturati si politraumatizati

2. Tehnici chirurgicale:

- pinning

- placa cu suruburi

- osteosinteza centromedulara:

- elastica:

- tije elastice

- brose - tehnica Hacketal

- rigida - tija telegraf

- proteza partial tip Neer sau totala

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Generalitati limite: superior - marginea inferioara a insertiei m. pectoral mare; inferior - la 4cm superior de interliniul articulatiei cotului; 3% din totalul fracturilor; mai frecventa la tineri

Mecanism de producere: direct, mai rar - actiune directa a unui corp contondent; indirect - cadere pe cot sau pe mana, prin mecanism de parghie in flexie; torsiune

Deplasarea fragmentelor:

In functie de nivelul fracturii:

intre insertiile m. pectoral mare si m. deltoid : fragmentul superior este in adductie iar cel superior in abductie

sub insertia m. deltoid: fragmentul superior este tras in abductie si rotatie externaiar cel inferior in adductie si roratie interna

Clasificare

1. Dupa nivelul fracturii:

- 1/3 superioara

- 1/3 medie

- 1/3 inferioara

- lalimita dintre acestea

2. Dupa tipul fracturii:

- simpla

- bifocala

- cominutiva

- deschisa (Gustilo Andersen)

- pe os patologic

3. Dupa traiectul fracturii

- transversa

- oblica scurta sau lunga

- spiroida

4. Clasificarea AO

Simptomatologie

Inspectie:

tumefactie

deformarea bratului

distanta acromio-epicondiliana diminuata fata de cea contralaterala

Palpare:

durere in punct fix

crepitatii osoase

mobilitate anormala

intreruperea continuitatii osoase

evaluare eventualelor complicatii vasculo-nervoase si in special al nervului radial prin testare dorsoflexiei miinii si abductiei policelui, testarea sensibilitatii in teritoriul radial

Examenul imagistic:

Radiografia clasica:

Incidenta antero-posterioara

Incidenta lateral

Complicatii

Imediate:

leziuni tegumentare

ireductibilitatea fracturii

o      prin interpozitie de parti moi

leziuni vasculare - sindromul

o      de artera brahiala

leziuni nervoase, cel mai

o      frecvent a nervului radial

Tardive:

pseudartroza, in cazul tratamentului chirurgical

intarzieri deconsolidare in special in 1/3 medie datorita zonei paucivasculare sau in cazul celor transversale datorita suprafetei de contact mici

calusul vicios, diagnosticat in prezenta unei angulatii mai mari de 30° in plan sagital sau 20° in plan frontal sau un decalaj in rotatie (prost tolerat) sau o scurtare > 2 cm

osteita cronica, ducand la pseudartroze septice, calus osteitic, tulburari trofice locale, redori articulare

afectarea tardiva a nervului radial, produsa de obicei prin inglobarea sa in calus sau prin elongarea sa pe un calus abundent

Tratament

Ortopedic

Cel mai frecvent indicat in fr. stabile cu rata mica de pseudartroze (humerusul "nu iubeste bisturiul)

Recomandat in fracturile stabile (oblice, spiroide, etc)

Reducere si atela cu epolet pentru     6-8 saptamani

ptr. fracturile instabile cu deplasare longitudinala - aparatul gipsat de atarnare tip Calwell timp de 3 saptamani si apoi atela cu epolet

Chirurgical:

Indicatii:

fracturi instabile

fracturi deschise

fracturi bilaterale

fracturi bifocale

polifracturati

fracturi ce prezinta complicatii

fracturi pe os patologic

intarzieri de consolidare

pseudartroze

Se face cu:

Fixator extern

OS placa cu suruburi - risc de pseudartroza

OS centromedulara

- elastica - tije Rush

- rigida - tija

- Seidel

- Russell- Taylor