|
|
|
PREVENIREA INFECTIILOR NOZOCOMIALE
Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, boala care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana se afla in spital sau in ingrijire ambulatorie.
Prevenirea si controlul infectiilor nozocomiale este reglementata in tara noastra prin Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 984/1994.
Din punct de vedere stomatologic ne intereseaza:
infectiile cavitatii bucale
sindromul de imunodeficienta umana dobandita (SIDA)
hepatitele virale.
I. INFECTIILE CAVITATII BUCALE
Pentru a fi definite nozocomiale, infectiile cavitatii bucale trebuie sa indeplineasca unul din urmatoarele criterii:
a) Microorganism izolat din cultura produsului purulent, din tesuturile cav. bucale sau din cav. bucala.
b) Abces sau alta forma de manifestare a procesului infectios in cavitatea bucala, observate direct in timpul interventiei chirurgicale sau prin examen histopatologic.
c) Abces, ulceratie, depozite albe pe mucoasa bucala inflamata sau prezenta de placarde pe mucoasa bucala si:
- microorganism prezent in frotiu colorat Gram;
celule gigante, multinucleate la examenul μscopic al produsului de raclaj al mucoasei bucale;
test pozitiv pentru antigene microbiene in secretiile cavitatii bucale;
- diagnosticul anticorpilor IgM (proba unica) sau cresterea de 4 ori a anticorpilor specifici IgG
(probe pereche);
- diagnosticul medicului si terapia specifica antimicrobiana sau antifungica insituita de acesta.
II. SIDA
SIDA reprezinta manifestarea clinica finala a infectiei cu virusul imunodeficientei umane (HIV) in care organismul imunodeprimat dezvolta infectii oportuniste si tumori.
HIV face parte din clasa retrovirusurilor. Denumirea de retrovirus decurge din faptul ca acestea poseda o enzima capabila sa transforme ARN-ul in ADN, deci invers decat in procesul obisnuit in biologia celulara. Tinta HIV sunt limfocitele-T marcate antigenic cu CD-4, care vor deveni deficitare, rezultatul fiind lipsa imunitatii mediate celular. Virusul mai afecteaza si: MF, neuronii, nevrogliile, astrocitele, celulele Langerhans, producand astfel si diverse tulburari nervoase. SIDA nu este vindecabila pana in prezent, dar preparatul Zidovudine prelungeste viata bolnavului.
Expunerea la HIV duce la aparitia anticorpilor, dar virusul ramane infectant. Absenta anticorpilor HIV nu exclude infectia, dar indivizii pozitivi sunt cei cu risc pentru dezvoltarea SIDA.
Virusul se gaseste in secretiile persoanei infectate:
sange
sperma si secretii vaginale
LCR
saliva
lacrimi
urina
lapte matern
Cai de transmitere - sange si secretii de la persoane infectate
contact sexual
transmitere mama-fat in timpul sarcinii sau la nastere
- instrumentar medical incorect dezinfectat si sterilizat
- periute de dinti
- transfuzii sau transplante de organe
Grupe de risc: 1. homosexualii si bisexualii
2. toxicomanii
3. prostituatele
4. hemofilicii
5. politransfuzatii
6. pacientii dializati
7. personal medical ce nu respecta masurile de protectie
Manifestari clinice in SIDA (Pindborg, 1989):
manifestari gingivo-parodontale
- bucale
- manifestari generale
1. Manifestari gingivo-parodontale
a). Gingivita HIV (gingivita lui Vincent)
Manifestarea initiala este reprezentata de aparitia unei benzi rosii liniare la marginea sa libera. Gingia apare inflamata pe o fasie de 1-3 mm si sangereaza spontan sau la cele mai mici atingeri.
Poate fi localizata sau generalizata.
Pe gingia atasata apar zone punctate eritematoase, chiar si la pacientii cu o igiena bucala excelenta si acumulare de PB nesemnificativa. Aceste semne pot fi acompaniate de sangerare spontana sau la periaj. Este posibil ca aceasta componenta eritematoasa sa fie determinata de o infectie candidozica concomitenta, posibilitate sustinuta de prezenta Candidei albicans in placa subgingivala.
Sunt frecvente suprainfectiile, mai ales cu Candida.
Bolnavul acuza senzatii metalice in gura.
Nu de putine ori afectarea gingiei marginale imbraca aspectul de gingivita sau stomatita ulceronecrotica, intalnita la pacienti in diferite faze ale infectiei cu HIV.
Constatarea gingivitei ulcerative la pacienti tineri constituie un semnal de alarma.
b). Parodontita marginala HIV
Se caracterizeaza prin progresiune rapida cu distructia parodontiului: gingia si osul alveolar.
Poate fi localizata sau generalizata.
Apar necroze interproximale, ulceratii crateriforme, edem marcat, eritem gingival, sangerari spontane. Uneori apare si suprapunerea unor stomatite frontale necrotizante cu distrugerea masiva a parodontiului si extindere la mucoasa adiacenta si palat.
Necroza se extinde afectand tesuturile moi si osul alveolar, conducand chiar la aparitia de sechestre ale acestuia. Parodontita marginala ulceronecrotica HIV este extrem de dureroasa.
2. Manifestarile bucale
- leucoplazia viloasa = hipertrofia papilelor linguale filiforme
Este o leziune ce apare in stadiile finale ale infectiei cu HIV.
Clinic: - leziuni albe, persistente, discrete, ce apar pe marginea libera si/sau pe partea dorsala a
limbii
- cele mai vechi leziuni pot acoperi in intregime aceste suprafete, extinzandu-se apoi la
mucoasa bucala si palat
- leziunile sunt asimptomatice
- nu pot fi indepartate prin stergere sau raclare si confera limbii un aspect "paros".
Histologic apare: - hiperkeratoza
- acantoza cu prezenta coilocitelor in stratul spinos;
- infiltrat subepitelial cu mononucleare si absenta cel. Langhans in epiteliu
- prezenta virusului Epstein-Barr in celulele epiteliale din zonele lezionale,
evidentiata imuno-histochimic.
- infectii micotice
- prezente la 90% dintre bolnavii SIDA
- peste 50% din cazuri este vorba de candidoza
- PINDBORG diferentiaza 4 forme de candidoza la bolnavii SIDA:
. Candidoza pseudomembranoasa. Se caracterizeaza prin prezenta unor placi cremoase, alb-galbui pe mucoasa edematiata, care se pot indeparta, detasa prin stergere, lasand un fond eritematos. Acest tip de candidoza poate afecta orice parte a mucoasei bucale, dar apare mai frecvent pe palat, mucoasa bucala si linguala.
. Candidoza eritematoasa. Apare clinic ca o leziune rosie la nivelul palatului si a partii dorsale a limbii, insotita si de stergerea papilelor filiforme.
. Candidoza hiperplastica. Se caracterizeaza prin prezenta unor pete alb-galbui persistente, ce nu pot fi indepartate prin stergere. Locul de predilectie in aparitie este reprezentat de mucoasa bucala si marginile limbii.
. Cheilita angulara. Leziunile constau in eritem, fisuri acoperite de cruste sau ulceratii ale comisurilor bucale. Aparitia lor la pacienti tineri insotita de febra, durere si alte forme de candidoza atrag atentia asupra infectiei cu HIV.
- leziuni herpetice atipice - provocate de virusul herpes simplex tip 1 si uneori tip 2
- se intalnesc la peste 10% din cazurile cu infectie HIV
- leziunile sunt mai frecvente, mai severe si prelungite, comparativ
cu cele care apar la persoanele sanatoase
- daca persista mai mult de o luna si nu au tendinta la vindecare,
reprezinta un semn al infectiei cu HIV
- pot fi insotite de limfadenopatii cervicale, febra si astenie
- leziuni aftoase atipice - prezinta evolutie atipica: ulceratii mari, delabrante, cu margini
neregulate, extrem de dureroase
- nu au tendinta de vindecare
- ulceratii bucale necrotizante severe - caracter progresiv si destructiv
- sarcomul KAPOSI - cu toate ca poate afecta orice regiune a cavitatii bucale, sarcomul Kaposi
este intalnit cel mai frecvent la nivelul palatului si a gingiei.
- tumora debuteaza ca o macula plana, rosie-albastruie sau papula care se
poate confunda cu un mic angiom sau cu capilarele submucoasei
- odata cu evolutia, leziunile unice conflueaza, formand placarde sau
noduli ce se pot ulcera.
- la nivelul gingiei, leziunile pot fi plane sau nodulare, luand caracter
granulativ, proliferativ, foarte asemanator cu epulisul.
- coloratii anormale = hiperpigmentatii melanice
- diagn. diferential cu: - pigmentatii medicamentoase (atb, antifungice)
- insuf. CSR: brun maroniu
- glosita rombica mediana
- petesii, echimoze: trombocitopenii idiopatice
- xerostomia
- hipertrofia glandelor slaivare
- osteite: la nivelul cortocalei ext. alveolare
- celulita perimaxilara
- angiomatoza bacilara distruge osul si desmodontiul
- limfadenopatia generalizata - cuprinde toate grupele ganglionare, inclusiv cele cervicale
- limfadenopatia poate fi prodromala
- existenta ei este simptomatica pentru SIDA
3. Manifestari generale in SIDA
- stare genrala alterata
- febra
- inapetenta, diaree si scadere in greutate
- adenopatie: inclusiv lantul latero-cervical, antero-cervical, submandibular
- pneumonii
- candidoza esofagului, traheii, bronhiilor
- hepatite
- leucopenii
- histoplasmoza
- toxoplasmoza cerebrala
- angionatoza bacilara la nivelul pielii
Tratamentele stomatologice la bolnavii de SIDA
In cazul bolnavilor de SIDA exista doua riscuri majore:
- pentru medic risca sa se infecteze in cazul in care nu tine cont de precautiile universale
- pentru pacient - datorita bolii sist. sau imunitar este compromis putand aparea complicatii
infectioase cu ocazia diferitelor interventii terapeutice (extractie dentara)
- un alt risc pentru pacient il constituie tendinta la sangerare, practicianul
trebuind sa acorde o mare atentie hemostazei
III. Hepatitele virale
La om pot fi determinate de virusurile hepatice propriu-zise si de virusurile hepatotrope. Grupa virusurilor hepatice cuprind mai multe grupe A, B, C, D, E, F, G.
In cursul manoperelor stomatologice, pot fi transmise virusurile B, C si E.
a. Infectia cu HBV reprezinta riscul infectios profesional cel mai ridicat.
Calea de transmitere a infectiei este cea hematologica. Concentratia particulelor infectioase in sange este foarte ridicata (10-12 particule /ml).
Desi sunt prezente si in saliva, nivelul lor este mult mai scazut si la fel si riscul transmiterii.
Deci, transmiterea infectiei in acest caz se va realiza prin sange, in moduri foarte variate (prin instrumentar contaminat cu sange, prin contactul direct cu plagi deschise, in urma contactului direct al picaturilor de sange infectat cu mucoasele conjunctivale).
Doza infectanta in cazul HBV este foarte redusa, fapt ce-i mareste riscul de contaminare.
La nivelul cavitatii orale, concentratia maxima de particule virale se intalneste la nivelul sulcusului sau pungilor parodontale (inflamatia de la acest nivel, tradusa prin sangerari repetate, duce la infectarea continua a salivei).
Studii efectuate in SUA, au aratat ca riscul de contaminare in urma inteparii cu un ac contaminat cu HBV este de 20-30 %, in timp ce pentru HIV, riscul este de o suta de ori mai mic.
Perioada de incubatie este relativ lunga (3 luni), dupa care boala se declanseaza fie in forma acuta, fie cronica. Daca in forma acuta se produce eliminarea virusului cu vindecare si imunizare durabila, in forma de imbolnavire cronica, virusul se cantoneaza in sange si hepatocite, subiectul devenind "purtator'.
Virusul HBV este relativ rezistent la caldura uscata, insa poate fi usor distrus prin fierbere la 100° C, timp de 30'. Antisepticele si dezinfectantele din grupa hipocloritilor si ai cloraminei sunt active impotriva HBV.
Virusul este prezent la nivelul grupelor cu risc:
- idem SIDA +
- personalul sectiilor cu bolnavi HBV, din spitalele de boli contagioase
- pacientii din zonele endemice,
O alta cale posibila de transmitere a HBV o constituie aerosolii (generati prin folosirea turbinelor si a dispozitivelor pentru detartraj US), care pot fi inhalati.
b. Infectia cu HCV are aceeasi cale de transmitere ca si HBV, deci reprezinta un risc major pentru stomatologie. Riscul e sporit si de faptul ca vaccinul antiHB nu ofera protectie si pentru infectia cu HCV.
In plus, aceasta infectie creste riscul dezvoltarii carcinomului hepatic la indivizii infectati cu HBV.
Grupele cu risc crescut de infectie cu HCV sunt aceleasi cu cele din cazul infectiei cu HBV.
c. Infectia cu HDV are loc numai in cazul prezentei virusului HBV.
Transmiterea este parenterala si de aceea prezinta importanta pentru practica stomatologica. In practica pot fi intalnite doua situatii:
- dubla contaminare (coinfectia HBV si HDV)
- suprainfectia, cand un purtator de HBV este infectat secundar cu HDV.
Vaccinul anti HBV va oferi protectie si pentru infectarea cu HDV.
d. Infectia cu virusii hepatitei A si E nu prezinta risc de transmitere in cursul actelor terapeutice stomatologice. Totusi, data fiind cunoasterea mai putina a virusului HEV, este bine sa se respecte si in aceste cazuri normele de prevenire.
PREVENIREA INFECTIILOR NOZOCOMIALE se face prin aplicarea precautiilor universale
Regulile de baza in aplicarea PU (precautii universale):
- considera toti pacientii potentiali infectati;
- considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate cu HIV, HBV;
- considera ca acele si alte instrumente folosite in practica medicala sunt contaminate dupa utilizare.
Pentru stomatolog echipamentul de protectie se compune din:
manusi
halat
sort, bluza impermeabila
masca
ochelari de protectie
boneta.
1. Manusile
Stomatologul va purta manusi de uz unic, pe care le va schimba la fiecare pacient. Pentru anumite interventii manusile vor fi sterile.
Dupa folosire se spala intai mainile cu manusi, dupa care acestea se indeparteaza prinzand marginile uneia la exterior, aruncand-o in containerul pentru colectare, dupa care se prinde cealalta la interior cu mana libera, se scoate cu grija si se arunca de asemenea in container. Dupa indepartarea manusilor mainile se spala 10-15 secunde.
Daca nu exista manusi de uz unic, cele de uz general se pot decontamina si refolosi cu conditia de a nu fi deteriorate (perforate, rupte etc).
2. Halatul
In timpul tuturor activitatilor din unitatea medicala stomatologul si asistentele vor purta halat.
3. Sortul si bluza impermeabila
Acestea se poarta cand se anticipeaza producerea de stropi, picaturi de saliva, sange.
4. Masca
Masca protejeaza tegumentele si mucoasele bucala si nazala ale personalului medical.
5. Ochelarii de protectie
Ochelarii protejeaza ochii si conjunctiva de stropi, jet de sange etc. Ei vor fi inlocuiti cu o masca transparenta din celuloid la purtatorii de ochelari cu dioptrii.
6. Boneta
Bonetele se confectioneaza din panza sau din materiale impermeabile. Ele protejeaza parul de produsele biologice care l-ar putea contamina, evitand vehicularea lor ulterioara prin intermediul mainilor.
Spalarea mainilor
Stomatologul isi va spala mainile inainte si dupa fiecare examinare si interventie terapeutica. in cabinet el nu va purta bijuterii sau ceas. Unghiile trebuie sa fie taiate scurt si ingrijite. Spalarea se face cu apa curenta si sapun, prin doua sapuniri consecutive. In anumite situatii spalarea se completeaza cu dezinfectia mainilor. Stergerea mainilor se va face cu prosoape de hartie sau co prosoape de unica intrebuintare.
Prevenirea accidentelor si a altor tipuri de expunere profesionala
Stomatologul poate fi expus profesional prin intepare, taiere sau contaminarea tegumentelor care prezinta solutii de continuitate, in timpul efectuarii manoperelor terapeutice, prin intermediul instrumentelor ascutite, a materialului moale etc.
Pentru a preveni accidentele practicianul trebuie sa lucreze atent, sa nu manipuleze pe cat posibil lenjerie contaminata, sa indeparteze siringile de unica folosinta pentru a nu se intepa accidental si bineinteles sa aiba echipamentul de protectie.
Pentru a evita riscul contaminarii este important ca sistemul de aspiratie al unitului sa functioneze perfect iar pacientul sa aiba o pozitie corespunzatoare in scaun, instrumentarul trebuie utilizat corect, dupa care va fi colectat, spalat, decontaminat si/sau dezinfectat.
Curatirea si decontaminarea
Pentru curatire se vor folosi manusile atunci cand se indeparteaza urme de sange, lichide biologice si urme de tesuturi. Decontaminarea initiala se face cu substante clorigene 10% sau alcool 70% in cazul materialelor moi (campuri), ar indepartarea cu hartie absorbanta care se colecteaza in saci de plastic. In cazul metalelor se va folosi gluteraldehida 2%. Se va face apoi dezinfectia cu solutii germicide. In cazul instrumentarului, dupa curatire si decontaminare se face sterilizarea.
In cazurile reziduurilor infectante, acestea vor fi neutralizate prin ardere sau autoclavare, sau vor fi colectate in recipiente impermeabile.
In caz de expunere profesionala
stimularea sangerarii locale;
spalarea la jet de apa curenta timp de 5 minute;
aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spalarea cu apa si sapun sau detergent.
in cazul expunerii mucoaselor:
- clatirea gurii cu apa curenta (gargarisme);
- clatirea mucoaselor oculare cu apa curenta sau cu ser fiziologic.
Cel in cauza va raporta evenimentul medicului personalului care va decide masurile necesare.
Fata de personalul infectat cu HIV se va lua urmatoarea atitudine
- respectarea drepturilor omului;
- schimbarea locului de munca, cu acordul celui infectat sau la cererea lui cand:
- se dovedeste ca nu-si protejeaza pacientii;
- este necesara protectia sa medicala.
