|
|
|
OSTEOSINTEZA STABILA CU 4 BROSE SI BANDA METALICA DE TENSIUNE A FRACTURILOR DEPLASATE A HUMERUSULUI PROXIMAL
In this article authors presents a new technique of internal fixation in displaced fractures of proximal humerus, which is simple technicaly, don't need a special apparature and it is economical advantages, also we try to improve surgical treatment avoid lesion of anatomical structures of shoulder and previous postoperative recovery.
Rezumat
Autorii acestui articol propun o tehnica de fixare interna a fracturilor de humerus proximal cu deplasare, care este simpla din punct de vedere tehnic neavind nevioie de aparataj special si este economic avantajoasa. In acelasi timp procedeul are drept scop imbunatatirea tratamentului chirurgical a acestor tipuri de fracturi, cu traumatizarea minima a structurilor anatomice a umarului si recuperarea postoperatorie precoce.
Introducere
Tratamentul chirurgical a fracturilor humerusului proximal a ramas pina in prezent a fi o alegere deloc usoara. Actualmente osteosinteza cu placi a fost introdusa in practica clinica cu rezultate variabile, de asemenea si studiile biomecanice au fost focusate pe osteosinteza cu placi, tinind cont de calitatea osului si de proprietatile fixatorului metalic utilizat.(1) In urmatoarea perioada se asteapta o crestere a incidentei fracturilor de humerus proximal in special la femeile de virsta inaintata, iar comorbiditatea va creste si ea. Daca comparam fracturile humerusului proximal Neer cu 1-2 parti fara deplasare cu un prognostic bun tratate fiind conservativ, alegerea tratamentului in fracturile cu deplasare a humerusului proximal ramine controversat.
Este bine cunoscut ca mobilizarea precoce postoperator este cheia succesului pentru obtinerea rezultatelor functionale bune. O mare varietate de fixatoare metalice pentru tratamentul chirurgical al fracturilor deplasate de humerus proximal au fost propuse si utilizate incluzind osteosinteza cu placi, incercarea de a introduce procedurile miniinvazive(2) ca osteosinteza percutanata cu focar inchis, tije centromedulare s.a.. Dar prioritara a ramas fixarea interna datorita proprietatilor sale biologice si mecanice bazata pe principiul "fixare biologica interna stabila". Asa a aparut si dezvoltat ideea osteosintezei deschise care se baza pe utilizarea fixatoarelor cu contact osos minimal, deperiostare osoasa limitata, utilizarea a cit mai putine implante metalice. Chiar daca am efectua o fixare suficienta a capului humeral fracturat adesea rezultatele ar fi modeste si din cauza calitatii osoase.
Noi am propus o tehnica de fixare interna a fracturilor de humerus proximal cu deplasare bazat pe principiile descrise mai sus, adica respectindu-se regulile de baza: fixarea stabila a componentelor fracturii, traumatizarea minimala a formatiunilor anatomice importante de la nivelul umarului, deperiostarea limitata a fragmentelor. Cel mai important aspect este inceperea prelucrarii miscarilor pasive in articulatia umarului din ziua a-5-7-a, iar odata cu inlaturarea firelor de sutura la 2 saptamini - recuperarea activa a miscarilor in articulatie.
Acest tip de osteosinteza mini-invaziv poate fi aplicat in tratamentul fracturilor humerusului proximal cu deplasare atit la pacientii tineri cit si la virstnici.
Scopul lucrarii
Imbunatatirea rezultatelor tratamentului chirurgical al fracturilor humerusului proximal asigurind o traumatizare minima a structurilor anatomice a umarului si recuperarea postoperatorie precoce.
Material si metode
Pe parcursul anilor 2007-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie si Traumatologie au fost operati prin tehnica propusa cu 4 brose si banda metalica de tensiune 23 de pacienti, dintre acestea 13 femei si 10 barbati. Bazindu-ne pe clasificarea descrisa de Neer (1970) lotul de studiu a cuprins: 15 pacienti cu fracturi cu 2 parti, 5 pacienti cu fracturi cu 3 parti, si 3 pacienti fracturi cu 4 parti; iar din totalul de 23 pacienti, 7 au fost cu fracturi-luxatii.
Tehnica chirurgicala
Interventia chirurgicala se efectuiaza cu anestezie combinata, pacientii fiind in decubit dorsal. Abordul clasic pe sulcus deltoidopectoral sau abordul Langenbeck pina la nivelul fracturii, se examineaza focarul fracturii, gradul de deplasare a fragmentelor, starea coafei rotatorilor, daca este sau nu luxat capul humeral. Se reduc componentele fracturii, apoi se introduc 2 brose paralele oblic prin tuberculul mare a fragmentului proximal spre fragmentul distal sub nivelul fracturii, se obtine o fixare moderata a fragmentelor. Alte 2 brose paralele introduse transcutanat oblic dinspre fragmentul distal sub nivelul fracturii inspre capul humeral, pregatindu-se in prealabil locul de intrare a broselor. Dupa introducerea ultimelor 2 brose, acestea sunt batute usor cu ciocanul pentru a evita trecerea lor in articulatia umarului. Astfel obtinem o fixare buna a componentelor fracturii. Pentru a mari compresia dintre fragmente si cresterea stabilitatii oteosintezei aplicam o banda metalica de tensiune in 8 intre capetele celor 4 brose introduse dinspre proximal si distal. Brosele se scurteaza si se incovoaie, astfel reducem riscul migrarii broselor si degradarii osteosintezei. Se face rontgen control. Postoperator pacientii au fost imobilizati in esarfa 5-7 zile dupa care au inceput tratamentul de recuperare functionala a umarului prin efectuarea miscarilor active si pasive.
Indicatiile osteosintezei mini-invazive a fragmentelor metafizei proximale de humerus sunt:
Rezultate si discutii
Procedeul propus si realizat in 23 de cazuri s-a dovedit a fi mini-traumatizant pentru toate structurile sectorului proximal al humerusului: nu se traumatizeaza coafa rotatorilor, tendonul capului lung al bicepsului, interventia este completamante extraarticulara. Stabilitatea osteosintezei obtinuta prin aceasta tehnica este suficienta pentru a mentine fragmentele si obtinerea consolidarii in termenii optimali ca si in tratamantul ortopedic a fracturilor fara deplasare, adica 4-6 saptamini cu concomitenta reeducare functionala in articulatia umarului.
Din totalul de 23 de pacienti tinuti la evidenta cel putin 6 luni pina in prezent la control s-au prezentat 13 pacienti care au fost investigati si apreciati dupa sistemul de clasificare UCLA-Shoulder Rating Scale(3) bazat pe 5 criterii: durere - care a fost apreciata cu cifre de la 1 la 10, functia articulara - care se va aprecia in cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza membrul superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notata in grade de la 0 la 5, flexia anterioara activa - apreciata de la 0 la 5, multumirea pacientului - va fi apreciata cu cifre 0 si 5.
Astfel am obtinut urmatoarele rezultate:
a) excelente la 7 pacienti - pacientul nu a prezentat durere, functia articulara permite activitati normale, flexia anterioara activa peste 150 de grade si testul muscular manual normal, cu utilizarea completa a extremitatii pacentul fiind pe deplin satisfacut.
b) bune la 4 pacienti - pacientul prezinta dureri ocazionale sau usoare, flexia anterioara activa 120-150 de grade, usoara limitare a miscarilor, posibila munca cu bratul deasupra umarului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind multumit.
c) slabe la 2 pacienti - la o pacienta au migrat fixatoarele neavind dureri a bolnava a carat greutati, iar o alta pacienta nu a prlucrat deloc miscarile prezentind redoare in articulatia umarului la 6 luni..
Concluzii
Bibliografie
