|
|
|
ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN FRACTURILE FEMURULUI LA COPIL
Fracturile extremitatii proximale
Diagnostic.
A. Clinic:
durere spontana, la palpare si mobilizare in urma unui traumatism important
impotenta functionala
pozitie antalgica si ca urmare a deplasarii in focar: usoara flexie, abductie si rotatie externa
eventual scurtare a membrului inferior
B. Radiologic: clasificarea Delbet cu modificarile Touzet-Rigault pentru tipul III.
C. Diagnostic diferential:
fractura pe fond patologic (traumatism de intensitate redusa)
epifizioliza acuta (traumatism de intensitate redusa, frecvent asociat sindrom adiposo-genital)
Tratament. Tine cont de tipul de fractura si de gradul deplasarii.
1. Tipul I: reducere pe masa ortopedica si fixare cu 1-2 brose Kirschner percutan la copilul mic sau cu 1-2 suruburi cu compresiune la adolescent.
Contraindicat cuiul-placa si lama-placa, necesitand impactare in forta.
Punctie evacuatoare a hemartrozei pentru decompresie articulara.
Daca epifiza separata este luxata, este necesara reducerea sangeranda si osteosinteza sa cu brose sau suruburi in functie de varsta.
2. Tipul II:
fracturile fara deplasare si cele cu deplasare usoara dar cu traiect orizontal: imobilizare in ghips pelvipedios 4-6 saptamani cu controale radiologice repetate. Punctie evacuatoare a hemartrozei.
fracturile cu deplasare usoara dar cu traiect vertical sunt instabile si se fixeaza in situ cu 2 suruburi care nu vor depasi cartilajul de crestere; daca traiectul este mai proximal, se trec 2 brose percutan, acestea depasind cartilajul de crestere. Punctie evacuatoare a hemartrozei.
fracturile cu deplasare: reducere pe masa ortopedica si fixare cu brose sau suruburi. Esecul impune reducerea sangeranda.
3. Tipul III:
fracturile fara deplasare: imobilizare in ghips pelvipedios 4-6 saptamani sau fixare cu brose sau suruburi.
fracturile cu deplasare: reducere ortopedica (sau chirurgicala in caz de esec) si fixare cu brose sau suruburi. Subtipul 3 Touzet (cu avulsia marelui trohanter): acesta se fixeaza prin cerclaj cz sarma atasata la 2 brose Kirschner.
4. Tipul IV: reducere ortopedica prin tractiune si imobilizare ghipsata. Rareori esecul impune reducere sangeranda; la politraumatizati reducere sangeranda si osteosinteza cu cui-placa.
Sprijinul autorizat dupa disparitia radiologica a traiectului de fractura.
Extragerea materialului de osteosinteza la cel putin 1 an.
Fracturile diafizei femurale
Diagnostic.
A. Clinic:
- anamneza
- durere spontana si la palpare
- impotenta functionala totala
- deformarea coapsei
- mobilitate anormala
B. Radiologic: radiografie de fata si profil a intregului femur (fracturi etajate posibil).
Tratament.
Tratament conservator de electie pana la 10 ani. Indicatii in functie de varsta:
Copil sub 6 ani.
1. Hamurile Pavlick indicate la:
- fractura diafizara obstetricala
- fractura diafizara la sugarul mic (pana la 6 luni)
2. Tractiunea continua: la fracturile cu deplasare.
- tractiune cu benzi adezive la zenit (uni sau bilaterala) la copilul sub 20 Kg.
- tractiune cu benzi adezive pe atela Braun sau Boppe la copilul peste 20 Kg.
- tractiune prin intermediul unei brose transtibiale la copilul peste 40 Kg.
In toate situatiile dupa 4 saptamani de tractiune se imobilizeaza in ghips pelvipedios inca 4 saptamani.
3. Imobilizare in ghips pelvipedios 2 luni in cazul:
- fractura fara deplasare
- fractura cu incalecare de pana la 2 cm. dar cu fragmentele axate.
Deplasari permise:
angulatie anterioara pana la 30°
varus pana la 20°
incalecare fragmentara pana la 2 cm.
Copil intre 6 - 10 ani.
1.Tractiune continua urmata de imobilizare ghipsata ca in situatia de la punctul
2 la copilul sub 6 ani.
2. Brosajul centromedular elastic stabil cu tije Ender, cuie Rush, etc.
3. Fixator extern cu inconvenientele lui (risc infectios, hiportofie musculara, redoare de genunchi, retractie de vast extern, absenteism scolar). Indicat in fracturile deschise tip III Gustillo.
4. Tija centromedulara Küntscher introdusa cu focar inchis sau deschis (de evitat daca este posibil: lezarea cartilajului de crestere al marelui trohanter). In absenta materialului pentru brosajul centromedular elastic stabil poate fi folosita tija Küntscher.
5. Osteosinteza cu placa de evitat. A se folosi in conditiile expuse la punctul 4 de mai sus in cazul fracturilor oblice si spiroide lungi.
Copil peste 10 ani.
1. Imobilizare ghipsata 3 luni numai in fracturile fara deplasare.
2. Brosajul centromedular elastic stabil este metoda de electie.
3. Fixatorul extern indicat in fracturile deschise tip III Gustillo.
4. Cuiul centromedular Küntscher mai ales dupa 13 ani.
5. Osteosinteza cu placa are mai putine inconveniente decat la copilul sub 10 ani.
Fracturile extremitatii distale a femurului.
Fracturile metafizei distale. De obicei cu angulatie anterioara. Reducere ortopedica si imobilizare ghipsata 4-6 saptamani.
Leziunile cartilajului de crestere.
Diagnostic.
Fracturile cu deplasare: radiologic.
Fracturile fara deplasare:
RMN vizualizeaza zonele de contuzie osoasa si traiectul de fractura. Indicatie exceptional de rara.
ecografia la nou-nascut in cazul decolarilor epifizare obstetricale cu mica deplasare care prezinta dubiu radiologic de diagnostic (normal pe fata si profil axa diafizei trece prin centrul nucleului de osificare).
Tratament.
I. Fracturile fara deplasare: imobilizare ghipsata 4-6 saptamani.
II. Fracturile cu deplasare: in functie de tipul lezional. Durata imobilizarii ghipsate 4-6 saptamani.
Salter I: reducere ortopedica si ghips pelvipedios la copilul mic; la copilul mare fixare cu 1-2 brose in X trecute percutan, apoi ghips pelvi sau cruro-pedios. Reducerea imperfecta cu persistenta a 10° deviatie in plan frontal impune reducere sangeranda si fixare cu 2 brose in X, apoi imobilizare ghipsata.
Salter II: ca in cazul leziunilor de tip I dar daca se impune reducerea sangeranda la copilul mare se fixeaza fragmentul metafizar cu 1-2 suruburi.
Salter III si IV: artrotomie pentru reducere anatomica si fixare cu suruburi trecute strict orizontal prin epifiza si metafiza (in tipul IV). Postoperator imobilizare ghipsata.
Fracturile parcelare condiliene prin smulgere ligamentara: osteosinteza cu surub trecut orizontal daca deplasarea depaseste 2 mm. Apoi ghips 4 saptamani.
