EXERCITII TERAPEUTICE - CONTRACTIA IZOMETRICA, ERGOTERAPIA, EXERCITII CU SCRIPETI, EXERCITII CU SUSPENSIE, EXERCITII FIZICE PASIVE, STRUCTURA EXERCITIULUI FIZIC TERAPEUTIC

CONTRACTIA IZOMETRICA: se produce cand muschiul lucreaza contra unei rezistente egale cu forta sa maxima sau cand se incearca deplasarea unei greutati mai mari decat forta subiectului. Contractia izometrica se executa la diverse lungimi ale muschiului, in cursa interna, medie sau externa, deci muschiul in zona lunga, medie, scurta sau alungita dincolo de punctele normale de insertie. In contractia izometrica forta dezvoltata in muschi este maxima, dar datorita aparitiei oboselii este mentinuta la aceasta valoare numai pentru perioade limitate de timp. Din acest motiv se folosesc in practica contractii izometrice intrerupte de perioade de repaus (lucru mecanic static intermitent). Contractiile izometrice se utilizeaza si in tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva, care promoveaza stabilitatea corpului si mobilitatea de cauza musculara: inversare lenta cu opunere; miscare activa de relaxarea-opunere; relaxare-opunere; stabilizare ritmica; contractie izometrica in zona scurtata; izometria alternanta. Efecte pozitive ale contractiilor izometrice: nu solicita articulatia, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi, entorse), articulatii dureroase, inflamatii; nu necesita aparatura sau instalatii speciale, deci se pot executa oriunde; necesita un timp foarte scurt (6-12 secunde maxim); cresterea fortei musculare este mai rapida si mai intensa comparativ cu exercitiile dinamice. Efecte negative ale contractiilor izometrice: reduc mobilitatea articulara si nutritia tesuturilor periarticulare; limiteaza dezvoltarea tensiunii de condunctie la unele grupe de fibre ale muschiului; contribuie in mica masura la refacerea sensibilitatii kinestezice (feed-back kinestezic redus); scad puternic sau chiar suprima circulatia in muschi, realizand datorii de oxigen cu nivele mari ale lactacidemiei si scaderi consecutive ale pH-ului sangvin (acesta este motivul limitarii ca durata a unei contractii izometrice la maxim 6 secunde pentru neantrenati si 12 secunde pentru subiectii antrenati); scad elasticitatea musculara, deoarece muschiul este supus permanent unei tendinte de scurtare; limiteaza functiile de coordonare si precizie; cresc travaliul ventriculului stang, determinand cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace (risc pentru bolnavii cardiovasculari cu hipertensiune arteriala, ateroscleroza, cardiopatii ischemice cronice); scad intoarcerea sangelui la cord si cresc presiunea intracraniana, deoarece se realizeaza de obicei cu toracele blocat in inspir (se recomanda prudenta in ateroscleroza cu manifestari cerebrale. Efectuate strict analitic, pe un numar mic de muschi, respectiv muschii unei articulatii, o parte din dezavantaje se pot diminua (nu se mai produce blocarea toracelui si abdomenului si nici crestera tensiunii intracraniene). Numai izometria la nivelul umarului, soldului si coloanei se insoteste de blocarea toracelui. Conditii in functie de care contractiile izometrice induc cresterea fortei si a rezistentei musculare: Intensitatea stimulului: trebuie sa solicite cel putin peste 35% din forta musculara maxima. Valorile de 20-30% din forta maxima corespund nivelului de incarcare in activitatile zilnice, efortul in aceasta zona avand ca efect mentinerea fortei musculare existente. Sub 20% forta se pierde treptat, deoarece o astfel de tensiune nu reprezinta un stimul adecvat. In recuperarea este necesar sa solicitam tensiuni de peste 65% din forta musculara maxima pentru a asigura cresteri ale fortei musculare cu circa 5% saptamanal. Durata de stimulare: trebuie sa fie de 5-10 secunde la o tensionare de 50-70% din forta maxima si de 2-3 secunde, cand se utilizeaza forta maxima a muschiului (100%). Ritmul: reprezinta numarul optim de contractii statice realizate pe zi. Atat in privinta ritmului, cat si a duratei de executie a contractiilor izometrice sunt mai multe pareri: A).Unii considera eficienta doar o singura contractie, cu durata de 6 secunde, efectuata zilnic, cu conditia sa se solicite o forta statica de 60-70% din forta maxima a muschiului. Aceasta durata este suficienta pentru a declansa lantul de modificari adaptative pentru cresterea fortei, fara sa produca efecte notabile asupra tensiunii arteriale diastolice. Aceasta tehnica este tehnica exzercitiilor izometrice scurte unice zilnice. B).Altii considera ca alternarea fazei de contractie cu relaxarea completa (lucru mecanic static intermitent) este mai eficienta decat contractia izometrica constanta. Aceasta alternanta se numeste tehnica exercitiilor (repetate) scurt izometrice zilnice.  Eficienta acestor exercitii rezulta din faptul ca repetitia determina atingerea "pragului declansator" al lantului de reactii metabolice, necesare hipertrofiei si cresterii fortei musculare. Modul de realizare a exercitiilor scurte izometrice este variat si difera de la autor la autor. Unghiul articular: determina lungimea muschiului la care se executa contractia. Alegerea se va realiza in functie de rolul static sau dinamic al muschiului, respectiv de momentul maxim al fortei acestuia in viata cotidiana, activitatea profesionala sau sportiva. Odata aleasa lungimea muschiului la care se executa contractia izometrica se va pastra totdeauna aceeasi succesiune de antrenament (forta creste de 3-4 ori in pozitia initiala). Daca antrenamentul se va realiza in succesiunea pozitie scurta-medie-lunga, forta musculara va creste in pozitie scurta. Pentru muschii tonici, posturali, extensori, se prefera pozitionarea in zona medie spre scurta, in timp ce pentru cei fazici, flexori, pozitia initiala va fi in zona lunga spre medie.

ERGOTERAPIA: este un mijloc terapeutic care utilizeaza activitati productive si corporale, pentru restabilirea capacitatii functionale normale sau dezvoltarea compensatorie a functiilor restante sanatoase, precum si pentru neutralizarea tulburarilor de comportament, incat individul sa se poata autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau in comun, sa practice anumite jocuri, sporturi, activitati zilnice sau chiar sa-si reexercite profesia. Obiective: educarea sau reeducarea motorie; educarea sau reeducarea generala (in cazul reeducarii corecteaza, simplifica sau automatizeaza gesturile deficitare sau incorecte pentru asigurarea independentei psiho-sociale a individului); atenuarea socului psihic la revenirea pacientilor in societate, prin trecerea de la inactivitatea fortata la activitati curente; stimularea gandirii pozitive; stimularea increderii in sine si crearea conditiilor optime pentru dezvoltarea fireasca a personalitatii (acest scop apare pregnant in cazul persoanelor cu handicap major-malformatii congenitale, infirmitate motorie cerebrala, sechele poliomielitice, paraplegii posttraumatice, alte boli cu caracter invalidant). Efecte: promovarea unei miscari a carei forta si amplitudine vor creste treptat. Prin miscare se efectueaza deplasarea unui segment corporal, de exemplu a unui membru in raport cu celalalt. Miscarea este rezultatul actiunii unui muschi, stimulat de contractia muschilor sinergici. Promovarea unui ansamblu de miscari utilitare, care initiaza si dezvolta alte calitati ale muschiului, mai fine si mai elaborate, dar care solicita participarea sustinuta a sistemului nervos: viteza, ritm. In caz de esec ireductibil se vor folosi compensatiile. Ergoterapia se sistematizeaza in specifica (functionala) si nespecifica (globala sau ocupationala). Ergoterapeutul este cadrul specializat abilitat sa recomande practicarea uneia sau mai multor clase; recomandarea este precedata de un bilant complex: bilant cutanat important in conditiile aplicarii unor proteze sau orteze; bilant neurologic; bilant functional-articular, muscular, al aptitudinilor gestuale si al nivelului de independenta in viata cotidiana (autoingrijire, autoservire, posibilitati de comunicare si deplasare); analiza efectelor activitatilor susceptibile a fi realizate din punct de vedere cinetic, organic si fiziologic; alegerea scopului activitatii practice sau al ocupatiei terapeutice; obtinerea acordului si a participarii pacientului. Indicatii metodice: sa fie profesia pacientului sau, daca nu este posibil, o ocupatie obisnuita cunoscuta-tricotat, brodat, cusut, tamplarie.; sa fie simpla, usor de inteles si de executat; sa fie utila, iar produsele sa poata fi comercializate (ergoterapia retribuita); sa fie adaptata caracteristicilor ergofunctionale ale segmentelor care trebuie recuperate (pentru recuperarea mainii se vor indica activitati cu solicitarea prehensiunii); sa fie variata, pentru a evita monotonia; sa fie executata in grup, pentru a crea emulatia de grup; sa solicite effort progresiv-ritmul si intensitatea activitatilor sa creasca, iar perioadele de repaus sa se scurteze; sa se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregatite ethnic si cu remarcabile calitati pedagogice. Clasele activitatilor practice: Activitati productive de baza: sunt esentiale si se regasesc in orice serviciu de ergoterapie. Include activitati umane foarte vechi: olaritul, tesutul, prelucrarea lemnului si a fierului. Fiecare dintre aceste activitati mentionate este extrem de complexa si include mai multe subactivitati, incat pacientului i se pot prescrie, in functie de necesitatile recuperarii functionale, anumite subactivitati sau intreaga tehnologie, pana la produsul finit. Activitati productive complementare: sunt mai numeroase decat precedentele si include activitati productive recente, care necesita calificare, experienta, cunostiinte in domeniu-marochineria, strungaria, tipografia, dactilografia, cartonajul. Toate acestea pot deveni scopuri in recalificarea disabilitatilor motrici si psihici. Activitati de expresie: sunt utilizate mai ales in tratamentul bolnavilor mentali si include ocupatii speciale cu caracter artistic-desen, pictura, sculptura, gravura. Aceste 3 categorii de activitati au ca rezultat realizarea unui produs finit, care poate fi valorificat, reprezentand asa-numita terapie ocupationala retribuita, prin care pacientul isi poate completa veniturile. Activitati corporale ludice: sunt numeroase si includ jocuri de miscare, jocuri sportive sau parti componente ale acestora-tenis de masa, aruncari cu mingea la cos, tras cu arcul. Activitati corporale recreative sau de loisir: sunt apreciate de pacienti si cuprind sah cu piese grele, fotbal "cu pompite suflatoare" (o minge de ping-pong este dirijata de curentul de aer al unei pompite formata dintr-o para de cauciuc cu o tija). Aceste tehnici au cunoscut o mare dezvoltare in ultimul timp, mai ales pentru impactul psihic pozitiv asupra pacientilor de toate varstele. Activitati de readaptare: prin care mediul ambiant se adapteaza capacitatii functionale a disabilitatului, incat acesta dobandeste independenta de comunicare, de participare la actiuni sociale si activitati curente. Adaptarea se realizeaza prin proteze, orteze sau ajutoare tehnice. Protezele si ortezele sunt dispozitive plasate pe corp care amelioreaza statica si dinamica segmentului respectiv. Proteza este stabila si inlocuieste un segment corporal sau fragmente ale acestuia. Noile modele se integreaza armonios configuratiei anatomo-functionale si sunt actionate electronic. Orteza este un apareiaj care permite corectarea unei atitudini, mentinerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal in afectiuni traumatice, ortopedice, neurologice si reumatismale. Ortezele si protezele se pot aplica si simultan (ortoproteze), combinand actiunea de mentinere cu cea de inclocuire. Ortezele sunt statice si dinamice. Cele statice permit mentinerea segmentelor articulare imobilizate. Cele dinamice au parti mobile, care se substituie sau asista forta musculara pierduta sau redusa; actioneaza prin hiperpresiune pe loja musculara a segmentului de membru. Ortezele se aplica temporar sau definitiv. Ortezele aplicate definitiv se utilizeaza in sechelele leziunilor traumatice (pseudartroza, articulatii balante). Ortezele nu trebuie sa provoace compresiuni tegumentare sau osteoarticulare superioare tolerantei minime, deoarece pot produce escare sau fenomene dureroase. Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive temporare sau definitive utilizate intermitent cu scopuri precise-deplasare, autoingrijire, autoservire, practicarea unor profesiuni, jocuri sportive si alte activitati sociale. Ajutoarele tehnice sunt numeroase si vizeaza toate laturile vietii cotidiene si pot fi sistematizate in clase pentru: Deplasare-carje, bastoane, scaune rulante, automobile personale adaptate. Locuinta-adaptari arhitectonice exterioare (pante, scari) si interioare (amplasarea soneriilor la inaltimi convenabile, amenajarea parcursului locuintei). Activitati curente in gospodarie-ustensile pentru igiena locuintei, a imbracamintei, autoingrijire. Petrecerea timpului liber-pupitre si scaune pentru lectura, computere. Activitati profesionale-masini de scris, masini de cusut, computere. Indicatii: afectiuni posttraumatice ale membrelor care reprezinta prin frecventa si gravitate indicatia majora a terapiei ocupationale. In amputatii terapia ocupationala asigura in faza preprotetica reeducarea bontului, iar dupa montarea protezei permite invatarea gesturilor utilitare. Afectiuni ale sistemului nervos: in care terapia ocupationala isi propune dezvoltarea independentei pacientului privind igiena corporala personala, activitatile curente si chiar deplasarile in hemiplegii (in aceste situatii se insista in primul rand pe reeducarea spasticitatii si a sinergiilor si apoi pe facilitarea motricitatii voluntare restante) si paraplegii (obiectivul terapiei ocupationale este greu de atins in paralizia membrelor inferioare, dar si mai greu cand aceasta se localizeaza la nivelul membrelor superioare). Afectiuni reumatismale: obiectivul terapiei ocupationale consta in corectarea miscarilor si gesturilor afectate, pentru restabilirea posibilitatilor de comunicare a bolnavului cu mediul inconjurator. Terapia ocupationala se indica in fazele de remisie si este contraindicata in puseu inflamator. Afectiuni psihice: obiectivul principal este neutralizarea tulburarilor de comportament. Indiferent de afectiune, atingerea obiectivelor necesita inducerea si respectarea unui climat psihic favorabil. Pacientii trebuie in permanenta incurajati si corectati. Treptat vor fi stimulati in directia creatiei proprii si a responsabilitatii. In cazul terapiie ocupationale, numai activitatea desfasurata in echipa compusa din medic, psiholog, kinetoterapeut si ergoterapeut isi gaseste pe deplin eficienta si se contureaza ca un mijloc valoros al recuperarii si reabilitarii.

EXERCITII CU SCRIPETI: se efectueaza prin intermediul circuitelor reprezentate de montaje compuse din 1, 2, 3 scripeti, coarda (corzi), sisteme de prindere, greutati (contragreutati). Scripetii sunt ficsi sau mobili, au diverse modele si permit teoretic modificarea directiei unei forte, cu mentinerea constanta a marimii ei si a pozitiei subiectului. Un scripete este format din 2 parti: scripete propriu-zis, cu sant si ax; brate, pe care se fixeaza axul si care se termina cu un carlig de fixare. Coarda are o lungime medie de 2-4 metri, in functie de gradul de mobilitate al articulatiei, lungimea bratului parghiei, pozitia pe care dorim sa o imprimam scripetilor. Sistemele de prindere se plaseaza distal de articulatia de mobilizat si sunt reprezentate de dispozitive speciale pentru mana, picior sau de chingi pentru celelalte articulatii. Daca intre articulatia de mobilizat si sistemul de prindere se interpun articulatii intermediare, acestea trebuie fixate. Greutatile sunt reprezentate de orice element capabil sa constituie o contragreutate etalonata: greutati metalice cu valori fixe; saci cu alice de plumb (periculosi); saci cu nisip (nu sunt periculosi, se etaloneaza usor); greutatea segmentului mobilizator in automobilizari. Cand greutatea mobilizeaza segmentul miscarea este pasiva. Scripetele mobil are avantajul ca forta necesara ridicarii segmentului de membru sau a contragreutatii este jumatate din valoarea greutatii acestora. Cand circuitul utilizeaza mai multi scripeti: primul scripete, care vine in contact cu segmentul de membru ce va fi mobilizat se numeste scripete de receptie sau de tractiune; urmatorul sau urmatorii scripeti se numesc de transmisie. Unicul scripete, in cazul circuitelor cu un scripete, sau scripetele de receptie, in cazul circuitelor cu mai multi scripeti, trebuie plasat in planul miscarii segmentului de mobilizat; in pozitia de start coarda va fi perpendiculara pe acesta. Prin marirea numarului de scripeti mobili scade efortul de ridicare. Sistemul scripete-greutate este reprezentat de montajul in care la un capat al corzii se gaseste segmentul de mobilizat, iar la celalalt greutatea. Se utilizeaza in mobilizari pasive si active cu rezistenta. Obtinerea formei de mobilizare depinde de locul de amplasare a scripetelui, in montaje cu un scripete si de numarul lor, in circuitele cu mai multi scripeti. Cand sistemul este utilizat in scop de ingreunare, rezistenta care se opune muschiului depinde de: valoarea greutatii cu care variaza direct proportional; marimea distantei dintre vectorul fortei si articulatia care mobilizeaza segmentul. Cu cat vectorul este mai in prelungirea exei segmentului, cu atat rezistenta va fi mai mica; cu cat unghiul este mai aproape de 90⁰, cu atat valoarea rezistentei creste. Sistemul scripete-reciproc este reprezentat de montaje, in care la un capat al corzii se gaseste segmentul de mobilizat, iar la celalalt segmentul mobilizator, considerat corespondentul greutatii in sistemul scripete-greutate. Astfel se realizeaza automobilizari care au mai multe avantaje: pacientul poate intrerupe mobilizarea cand apare durerea; pacientul poate executa sedinte repetate si prelungite de mobilizare cu suferinte minime si rezultate maxime, constand in cresterea amplitudinii articulare; pacientul este motivat sa actioneze in redorile articulare indiferent de cauza. Cand in montaj se utilizeaza scripeti mobili, automobilizarea poate fi realizata si de muschi cu forta scazuta (forta de tractiune necesara mobilizarii segmentului bolnav scade la jumatate cu fiecare scripete mobil introdus in circuit). Tipuri de circuite: Simetrice: in care miscarea realizata pasiv de membrul bolnav este imaginea in oglinda a celei pe care subiectul o efectueaza cu membrul sanatos; mobilizarea este obligatoriu heterolaterala si de acelasi sens. Avantaje: evita compensatiile; permite utilizarea sinergiilor functionale. Dezavantaje: necesita cateodata montaje complexe; segmentul sanatos nu este totdeauna atat de puternic pentru a antrena fara dificultate circuitul. Asimetrice: in care miscarea realizata pasiv de membrul bolnav este diferita celei efectuate cu membrul sanatos; mobilizarea este homolaterala sau heterolaterala si cu sens diferit. Avantaje: simplitate in realizare si utilizare; totdeauna exista posibilitatea gasirii unui segment mobilizator puternic, care sa asigure mobilizarea segmentului bolnav. Dezavantaje: necesita complicatii. Atat circuitele simetrice, cat si cele asimetrice pot functiona pe segmente homologe si heterologe. Intr-un circuit care functioneaza pe segmente homologe, membrul sanatos mobilizeaza membrul controlateral intr-o miscare simetrica sau asimetrica. Intr-un circuit care functioneaza pe segmente heterologe, un membru superior sanatos mobilizeaza un membru inferior bolnav si invers. Miscarea este obligatoriu asimetrica. Numarul scripetilor utilizati in montaje variaza intre 1 si 3 in functie de articulatia de mobilizat si de posibilitatile functionale. Cele mai bune montaje cu scripeti se realizeaza in cusca Rocher, formata din 4 panouri de grilaj metalic montate pe un cadru. Panourile sunt dispuse astfel: 3 laterale cu dimensiuni de 2,10/2 metri si 1 plafon cu dimensiuni de 2,10/2,10 metri. Ansamblul este rigid, proprietate accentuata de montarea mai multor custi in serie, economisindu-se astfel si panouri laterale. Avantaje: rapiditatea, precizia si multitudinea montajelor care pot fi realizate simultan in mai multe planuri, comparativ cu montajele obsinuite in care mobilizarile se efectueaza intr-un plan. In cusca Rocher se executa exercitii cu scripeti, cu sau fara suspensie si exercitii de suspensie segmentara sau generala.

EXERCITII CU SUSPENSIE: reprezinta alaturi de cele cu scripeti, forme de mecanoterapie si constau din mobilizari pasive, autopasive si active cu rezistenta. Prin suspensie se suprima fortele de gravitatie care actioneaza asupra corpului sau segmentelor sale. Exercitiile cu suspensie angreneaza intregul corp sau segmente ale acestuia realizand suspensii generale sau segmentare. Cand elementele de suspensie sunt inextensibile se realizeaza suspensii fixe. Cand elementele de suspensie sunt extensibile se realizeaza suspensii elastice. Exercitii fizice cu suspensie segmentara: exercitiile fizice cu suspensie se realizeaza sub mai multe forme: Lansata: pacientul deplaseaza segmentul de membru prin contractia muschilor agonisti; il lasa sa revina pasiv la pozitia initiala, de repaus. Intretinuta: pacientul deplaseaza segmentul de membru prin contractia muschilor agonisti; il lasa sa revina pasiv la pozitia initiala de repaus; printr-o contractie a antagonistilor depaseste pozitia de repaus; revine pasiv la pozitia initiala de repaus. Condusa: pacientul deplaseaza segmentul de membru prin contractia muschilor agonisti; printr-o contractie a antagonistilor depaseste pozitia de repaus; exercitiul se repeta de mai multe ori, fara pauze. Principii metodice: segmentul se suspenda in pozitie orizontala, pozitie din care poate fi mobilizat numai intr-un plan paralel cu suprafata de sprijin; punctul de suspensie se plaseaza deasupra segmentului suspendat, in diverse puncte, in functie de efectele care trebuie induse asupra articulatiei respective. Suspensiile segmentare fixe: 1).Suspensia pendulara (verticala) se realizeaza cand punctul de suspensie, elementul de sustinere si coarda sunt plasate pe directie verticala, la nivelul extremitatii distale a segmentului suspendat. Aplicatii terapeutice: reantrenarea neuromusculara, cand forta are valoarea 2 (progresia exercitiilor se realizeaza prin modificarea amplitudinii miscarii sau adaugarea unei rezistente si alternarea tipului contractiei musculare-concentrica, izometrica sau excentrica); relaxarea muschilor articulatiei interesate prin oscilatii de mica amplitudine. 2).Suspensia axiala se realizeaza cand punctul de suspensie este plasat pe directie verticala, la nivelul articulatiei de tratat, iar elementul de sustinere distal. Aplicatii terapeutice: reantrenare neuromusculara cand forta are valori sub 2; mobilizari active in leziuni ale aparatului locomotor; relaxare musculara in contracturi de cauza centrala sau periferica; mentinerea sau cresterea amplitudinii articulare. 3).Suspensia excentrica se realizeaza cand punctul de suspensie este situat oriunde in afara proiectiei membrului suspendat, iar elementul de sustinere distal de articulatia asupra careia se actioneaza. Aplicatii terapeutice: fracturi cu infundare; fracturi de deplasare. Suspensiile segmentare elastice: elementul de sustinere are o lungime variabila rezultata din raportul dintre greutatea segmentului si rezistenta la intindere a resortului. Suspensiile elastice folosesc unul sau mai multe resorturi dispuse in: serie (alungirea creste de atatea ori cate resorturi elastice identice punem in serie); paralel (alungirea scade de atatea ori cate resorturi elastice identice punem in paralel). Aplicatii terapeutice: mobilizarea membrelor la diverse unghiuri articulare; usurarea efortului depus de kinetoterapeut, care nu trebuie sa mai sustina segmentul; efectuarea pozitionarilor libere; cresterea amplitudinilor articulare prin aplicarea tehnicii contractie-relaxare; relaxarea musculara prin oscilatii repetate; declansarea strech-reflexului prin intinderea elastica a resortului. Avantaje: permit mobilizarea articulara analitica cu consum energetic redus (se indica pacientilor cu afectiuni cardiace, pulmonare sau cu forta musculara scazuta); influenteaza prin diverse montaje ligamentele, capsulele articulare si tesuturile moi periarticulare. Indicatii: corectii ale dezaxarilor (varum, valgum, flexum); permit efectuarea testing-ului muscular al rezistentei maxime ("test RM") prin aprecierea corecta a greutatilor in cadrul sistemului "scripete-greutate"; se utilizeaza ca mijloc auxiliar in terapia ocupationala, in cazurile severe de deficit functional muscular. Exercitiile fizice cu suspensie generala: constau in atarnarea intregului corp in unul sau mai multe puncte de suspensie. Chingile se plaseaza la nivelul capului, trunchiului, bazinului, soldurilor, genunchilor, gleznelor, umerilor, coatelor, mainilor si prin intermediul corzilor sau resorturilor se fixeaza in punctul sau punctele de suspensie realizand suspensie stabila (fiecare coarda se fixeaza in cate un punct) sau suspensie instabila (toate corzile converg intr-un punct). Suspensia membrelor superioare nu este obligatorie. Scopuri: relaxarea intregului corp se induce prin imprimarea unor miscari de balansare, executate in directie cranio-caudala; impune suspensia membrelor superioare. Stimularea circulatiei se induce prin miscari de balansare executate dinspre membrele inferioare spre cap si dinspre umeri spre membrele inferioare (picioarele si capul se plaseaza astfel alternativ in punctele mai inalte). Pregatirea pentru pozitia stand se obtine prin sprijinul picioarelor pe bazinul sau coapsele kinetoterapeutului, realizand o pozitie oblica din care pacientul isi poate flecta si extinde genunchii. Antrenarea functiei de sprijin a bratelor se realizeaza prin balansari ale corpului cu flexia-extensia cotului. Stabilizarea generala a intregului corp se induce prin aceleasi miscari ca si relaxarea, numai ca viteza lor este mai mare. Indicatii: politraumatisme; convalescenta dupa interventii chirurgicale generale; osteoporoza; distrofie musculara spinala; afectiuni ale maduvei spinarii cu sectiune medulara completa sau incompleta.

EXERCITII FIZICE PASIVE: se realizeaza fara contractii musculare voluntare, segmentele articulare fiind mobilizate de forte externe, care se substituie fortei musculare mobilizatoare. Conditii generale: 1).Sala de recuperare sa fie amplasata departe de sursele de poluare fonica si fizico-chimica, bine iluminata, aerisita si incalzita la temperatura de confort (18-22⁰C). 2).Pacientul sa fie plasat in pozitii relaxante, alese in functie de articulatia mobilizata si tipul leziunii; de obicei se foloseste decubitul dorsal. 3).Kinetoterapeutul trebuie sa castige increderea pacientului, care va fi informat asupra tehnicii si scopului manevrelor la care va fi supus. 4).Mobilizarea sa fie analitica, adica sa antreneze pe rand cate o articulatie, intr-un sens de miscare; se va evita mobilizarea unei articulatii prin intermediul alteia; se vor mobiliza mai intai articulatiile mari, in care miscarea este ampla si apoi articulatiile mici, cu miscari de amplitudine mai redusa. 5).Se va respecta regula indoloritatii: nu se vor forta structurile articulare si periarticulare, deoarece se pot declansa reactii inflamatorii si contracturi musculare periarticulare; nu se vor mobiliza articulatiile dureroase, cu reactii inflamatorii importante sau cu hidartroza. Uneori indoloritatea este un semn al ineficientei mobilizarii. 6).Mobilizarea se va adapta scopului propus si cauzei generatoare a impotentei functionale. 7).Se va pregati regiunea respectiva prin proceduri cu actiune analgezica si de incalzire (hidroterapie in apa calda, aplicatii de parafina, masaj, electroterapie). Mobilizarea pasiva pura: este efectuata de kinetoterapeut si este considerata cea mai precisa forma a mobilizarii pasive. Kinetoterapeutul initiaza, conduce si incheie miscarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitatii. Conditii (pe langa cele ale mobilizarilor pasive): 1).Adoptarea de catre kinetoterapeut a unor pozitii confortabile, care sa-i permita maxima tehnicitate si eficienta. 2).Aplicarea corespunzatoare a prizei si contraprizei. Priza se va realiza la diverse distante de articulatia de mobilizat, in functie de afectiune: in redorile postfractura se utilizeaza prize scurte, apropiate de articulatia respectiva, pentru a nu solicita focarul de consolidare; in redorile de origine articulara se utilizeaza brate mari ale parghiei, prin plasarea cat mai distala a prizei, permitand realizarea unei mobilizari eficiente, fara efort. Contrapriza are rolul de fixare a segmentului; se aplica deasupra articulatiei de mobilizat, pentru ca mobilizarea segmentului distal sa nu angreneze si articulatiile supraiacente. 3).Mobilizarile se efectueaza analitic: vizeaza una sau mai multe articulatii, respectiv una sau toate miscarile posibile in articulatia sau articulatiile respective. 4).Secventa miscarii va fi decisiva: de la distal spre proximal, sens care favorizeaza si intoarcerea veno-limfatica. La pacientii neurologici secventa reeducarii corespunde instalarii controlului motor, realizandu-se dinspre proximal spre distal. 5).Miscarile pot fi ritmate sau line, rata repetitiei putandu-se mentine la fiecare tempo. 6).Schimbarea prizelor va fi blanda si cu modificari minime ale pozitiei mainilor, evitand orice disconfort al pacientului. 7).Durata unei sedinte va fi de 10 minute; se poate repeta de 2-3 ori pe zi. Cand apar reactii locale (durere, contractura) sau generale (febra, stare de oboseala) spatierea dintre sedinte va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cateva zile. Mobilizarea autopasiva: este mobilizarea pasiva executata direct de subiect, cu ajutorul unei parti a corpului sau indirect, prin intermediul unor instalatii, de obicei circuite cu scripeti. Avantaje: este lipsita de riscuri, deoarece pacientul intrerupe mobilizarea cand apar semne de intoleranta; se pot executa sedinte repetate si prelungite, cu suferinte minime si rezultate maxime; impune supraveghere minima, de aceea se poate executa si la domiciliul bolnavului, in intervalele dintre sedintele de la sala de kinetoterapie; solicita interesul pacientului. Indicatii: redori articulare indiferent de cauza. Cele mai bune rezultate se obtin la nivelul articulatiilor proximale si intermediare. Tehnic, se realizeaza: 1).Manual, cu ajutorul membrului superior sanatos, capabil sa mobilizeze membrul bolnav, care poate fi: membrul superior de partea opusa (homolog heterolateral), membrul inferior de aceeasi parte (heterolog homolateral) sau de partea opusa (heterolog heterolateral). 2).Prin circuite cu scripeti, care utilizeaza sistemul scripete reciproc in care o extremitate a corzii este fixata prin sistemul de prindere de segmentul de membru care asigura mobilizarea. 3).Prin sprijin corector: presiuni ale corpului sau ale unui segment asupra altuia. Mobilizarea pasiva prin mecanoterapie: se realizeaza prin montaje cu scripeti, arcuri, chingi.actionate de forta de gravitatie, sisteme mecanice de greutati si parghii, motorase electrice. Conditii instalatia sa fie centrata, prin plasarea membrului de mobilizat astfel incat axa aparatului sa coincida cu axa articulatiei; sa se fixeze unul sau ambele segmente articulare; mobilizarea sa progreseze in ritm lent, uniform sau in etape scurte. Indicatii fracturi complicate; reeducarea fracturilor, imediat dupa consolidare; situatii in care impulsul motor este imposibil (sechelele leziunilor nervoase). Tractiunile: se bazeaza pe principiul extensiei si contraextensiei si constau din intinderi ale partilor moi ale aparatului locomotor (muschi, tendoane, ligamente, capsule articulare). 1).Tractiunile continue: incadreaza diverse segmente ale corpului in aliniamentul normal printr-o forta de intindere constanta, care actioneaza in axul longitudinal al segmentelor sau articulatiei. Indicatii: corectii angulare ale unor articulatii in redoare; corectii liniare in caz de incalecare osoasa (fracturi) sau deplasare articulara determinata de contractia musculara puternica. Efecte: analgezice; scad contractura-retractura; scad presiunea intraarticulara prin departarea capetelor osoase (efect decoaptant). Se prefera tractiunile slabe si prelungite, cu toate ca efectul favorabil apare mai tarziu. Cele puternice, de scurta durata au efect imediat, dar pot fi urmate de dureri puternice, provocate de rupturi tisulare sau contracturi reflexe de aparare. Se va evita tractiunea prin intermediul unei articulatii sanatoase; se vor fixa bine segmentele ce urmeaza a fi tractionate; se va aplica contraextensie la radacina membrului. Tractiunea tegumentara se realizeaza prin benzi adezive aplicate pe piele, care inconjoara segmentul pana la nivelul asupra caruia se tractioneaza (metoda Tillaux). Benzile se leaga distal de o coarda, care se trece peste un scripete si se termina cu o greutate (maxim 5-6 kg) . Tractiunea transosoasa se utilizeaza cand este necesara o tractiune energica si de durata mai lunga. Se foloseste brosa Kirschner, a carei penetratie transosoasa este cvasiindolora. Trebuie aplicata cat mai departe de aponevroze sau cartilajul de conjugare in evolutie, deoarece poate determina procese aderentiale sau perturbari ale cresterii si dezvoltarii osoase. 2).Tractiunile discontinue: se executa periodic, la intervale variabile de timp, utilizand forte de tractiune progresiv crescatoare sau descrescatoare, care actioneaza in axul longitudinal al segmentelor. Folosesc si tractiunile manuale (sunt cele mai eficiente, deoarece se pot doza cu usurinta). Indicatii: redori articulare fara afectarea pozitiei anatomice; articulatii dureroase cu contractura musculara; procese inflamatorii articulare; discopatii. 3).Tractiunile fixate alternativ: reprezinta alternari intre tractiuni continue, cu forte fixe, prin care se intind tesuturile moi si imobilizari ale rezultatelor acestora, respectiv ale posturilor corective obtinute. Intervalul de timp in care se succed aceste 2 momente este de circa 48 de ore. Indicatii: retractii cicatriceale; redori articulare generate de retracturi ale tesuturilor moi. Se executa: A).Etapizat: a).oblic: pe segmentele adiacente articulatiei, sistemul de tractiune fiind realizat prin tije cu surub sau alte ansambluri fixate in aparatele de imobilizare, care imbraca segmentele respective; b).in ax longitudinal: la circa 48 de ore de la imobilizare, acestea efectuandu-se printr-o gipsotomie la nivelul articulatiei respective si au rol de a reduce postura vicioasa. B).In ax longitudinal: la nivelul coloanei vertebrale, in scoliozele juvenile; se realizeaza prin tije verticale fixate inferior, la nivelul bazinului, in aparat gipsat si superior la nivelul calotei craniene intr-un halou metalic. Mobilizari manuale fortate: Mobilizarea fortata sub anestezie: consta in provocarea deliberata a unor rupturi tisulare peri si intraarticulare, prin care se asigura crestera rapida si importanta a amplitudinii articulare. Dupa mobilizare, amplitudinea obtinuta trebuie fixata in pozitia maxima, iar dupa 48 de ore se incepe mobilizarea pasivo-activa. Accidente: smulgeri tendinoase, ligamentare, osoase; rupturi ale tesuturilor moi, insotite de hematoame; microhemoragii; fracturi de epifize, in special la copii; elongatii ale nervilor periferici. Aceasta metoda se foloseste rar. Manipularile: sunt mobilizari pasive fortate prin care segmentele unei articulatii sunt deplasate pana la limita anatomica maxima posibila, pe o directie de miscare, in sens opus celui blocat. Manipularile se aplica in special coloanei vertebrale si mai putin membrelor. Trebuie sa respecte 2 reguli de baza: a "miscarii contrare" si a "nondoloritatii". Se executa in 3 etape: pozitionarea vizeaza atat pacientul, cat si kinetoterapeutul. In cazul pacientului asigura relaxarea locala, care poate fi amplificata prin aplicatii de caldura si masaj regional calmant (manevre lungi, cu ritm si intensitate scazuta). In cazul kinetoterapeutului pozitia va fi astfel aleasa, incat sa-i permita o maxima tehnicitate. Mobilizarea pasiva: se efectueaza de 5-10 ori pe toate directiile, respectiv sensurile de miscare, elementele periarticulare fiind intinse pana la limita maxima posibila, care va fi mentinuta cateva secunde. Manipularea propriu-zisa: se efectueaza cand pacientul este obisnuit cu etapele anterioare; consta dintr-o miscare fortata, unica, brusca, dincolo de limita anatomica maxima, efectuata in sens opus celui dureros si blocat. Efecte: disparitia contracturii musculare, respectiv a pozitiei antalgice si a durerii. Contraindicatii: procese inflamatorii; osteoporoza; osteomalacie; neoplasme primitive sau secundare ale segmentelor articular mobilizate. Accidente: rupturi vasculare; rupturi ale nervilor periferici; tromboza arterei vertebrale urmata de exitus; sindroame de compresiune, urmate de pareze, paralizii. Mobilizarea pasivo-activa este o forma a mobilizarii pasive aplicabila in cazul muschilor cu forta musculara scazuta, care nu pot invinge nici inertia membrului asupra caruia actioneaza. Miscarea se realizeaza in 2 faze: pasiv-prin forte externe, care stimuleaza miscarea antagonista; activ-in faza a 2-a, cand stimulata de strech-reflex miscarea va putea fi efectuata de subiect prin forta proprie. Efectele mobilizarilor pasive: Efecte locale: Asupra articulatiilor: efecte mecanice de asuplizare a capsulelor si ligamentelor articulare si de rupere a aderentelor intraarticulare, crescand astfel amplitudinile articulare; cresc secretia sinoviala; favorizeaza formarea de cartilaj la nivelul suprafetelor articulare. Asupra muschilor: mentin sau cresc excitabilitatea musculara proportional cu gradul de intindere al muschiului; dupa modul de realizare a intinderii muschiului declanseaza strech-reflexul cu efecte excitatorii sau inhibitorii asupra musculaturii agoniste. Asupra circulatiei locale: turtesc si golesc de continut masa de capilare din muschi in timpul mobilizarii, iar in perioada de relaxare care urmeaza permit dilatarea si reumplerea acestora; executate ritmic au efectele mecanice ale unui "pompaj" asupra vaselor mici musculare, favorizand eliminarea produsilor toxici proveniti din contractiile musculare; favorizeaza circulatia venolimfatica de intoarcere, prevenind instalarea flebotrombozelor; produc hiperemie locala prin stimuli nervosi reflecsi si endocrini perceputi de organele senzitive articulare. Efecte la distanta: Asupra sistemului neuropsihic, endocrin si viscerelor: mentin "memoria kinestezica" pentru segmentul respectiv; efecte pozitive asupra sferei psihice cand pacientul observa orice castig functional; stimuleaza sistemul endocrin direct prin miscare sau printr-o serie de relee senzitive, senzoriale, circulatorii, nervoase care controleaza secretia endocrina; cresc motilitatea viscerelor cavitare; cresc secretia organelor digestive; cresc volumul toracelui si amplitudinea miscarilor respiratorii; intensifica functiile de eliminare (cresc excretia urinara si accelereaza tranzitul intestinal); maresc schimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular.

IMOBILIZAREA: este un mijloc specific ortopediei utilizat si in alte specialitati medicale. Imobilizarea consta in mentinerea si fixarea artificiala, prin forte externe, pentru anumite perioade de timp a intregului corp sau a unor parti ale acestuia intr-o pozitie determinata. Aceasta suprimare temporara a miscarii nu exclude posibilitatea efectuarii contractiilor izometrice, chiar de muschii imobilizati. Daca imobilizarea antreneaza intregul corp este totala, iar daca se limiteaza la parti ale acestuia este regionala, segmentara sau locala. Imobilizarea totala are ca scop obtinerea repausului general in politraumatisme, arsuri intinse, boli cardiovasculare grave, paralizii.Ideal este sa se realizeze pe paturi speciale, care sa respecte urmatoarele conditii: sa prezinte sisteme de fixare a trunchiului, membrelor si capului; sa fie reglabile ca inaltime si inclinare; sa se articuleze in mai multe segmente, pentru a permite pozitionari segmentare ale capului, gatului, trunchiului, bazinului, membrelor inferioare si schimbarea alternativa a pozitiei intregului corp in jurul axelor sale anatomice-decubit ventral, pozitii verticale, declive, antideclive la diverse unghiuri, Trendelenburg; sa fie usor deplasabile (pentru efectuarea eventualelor interventii chirurgicale, a investigatiilor paraclinice); sa evite, prin saltele pneumatice, presiunile prelungite si exagerate pe proeminentele osoase; sa fie prevazute cu cadre de suspensie, chingi, scripeti care constituie puncte de sprijin pentru mobilizarile pasive, pasivo-active, active asistate. Imobilizarile regionale, segmentare sau locale realizeaza imobilizarea completa a unor parti ale corpului, concomitent cu pastrarea libertatii de miscare a restului organismului. In functie de scopul urmarit aceste imobilizari sunt de: Repaus: indicate in afectiuni localizate-plagi diverse, inflamatii vasculare, articulare, osoase, musculo-ligamentare. Corectie: constau in mentinerea pentru anumite perioade de timp a unor pozitii corecte, corective sau hipercorective in vederea corectarii aunor atitudini deficiente-devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum.), deviatii ale coloanei vertebrale in plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze.). Contentie: mentinerea "cap la cap" a suprafetelor articulare sau a fragmentelor osoase in caz de luxatii, fracturi, grefe. Imobilizarile de contentie se realizeaza in aparate amovibile sau inamovibile. Aparatele amovibile sunt dispozitive confectionate din material sintetic prefabricat, material ecologic; pot fi reglate si inlocuite dupa necesitati, spalate si reutilizate; se limiteaza situatiilor care nu impun imobilizarea absoluta. Aparatele inamovibile sunt dispozitive fixe. Prototipul este aparatul gipsat, care poate fi confectionat usor si rapid. Se mai folosesc bandaje ocluzive si adezive. Imobilizarile de contentie trebuie sa respecte o serie de conditii: sa fie nedureroase; sa imobilizeze in caz de fractura cel putin o articulatie supra si subiacenta. In cazul aparatelor inamovibile se adauga si alte conditii: sa fie perfect mulate, dar sa nu produca presiuni care pot determina aparitia edemelor, ischemiei, escarelor; sa permita in regiunea imobilizata executarea contractiilor izometrice; sa utilizeze ca punct de sprijin proeminentele osoase, pentru ca aparatul gipsat sa nu se deplaseze in axul membrului; sa fie zilnic supravegheate; sa evite supraincarcarea segmentelor supra si subiacente, urmata de cresterea presiunii asupra proeminentelor osoase si aparitia escarelor; sa plaseze articulatiile in pozitie functionala (eventualele redori articulare secundare sa poata fi mai usor recuperate dupa degipsare); sa fie prevazut cu ferestre pentru controlul periodic al regiunii si pentru electrostimulare, cand este cazul. Efecte secundare: osteoporoza-decubitul dorsal este cea mai osteoporozanta pozitie, prin suprafata mare de sprijin asupra careia actioneaza prelungit forta de gravitatie; hipotrofii si chiar atrofii musculare de inactivitate; redori articulare; escare prin presiuni prelungite asupra proeminentelor osoase; flebotromboze prin incetinirea circulatiei de intoarcere; reducerea sau stergerea memoriei kinestezice; disconfort psihic; infectii ale aparatului respirator prin staza in circulatia pulmonara; infectii urinare prin staza urinara; constipatie; scaderea capacitatii de effort. Intensitatea acestor efecte secundare difera in functie de tipul imobilizarii, durata acesteia, varsta, sex, stare de nutritie, boli asociate, reactivitatea organismului.

MOBILIZAREA ACTIVA: se efectueaza sub forma mobilizarilor analitice si a tehnicilor derivate din metoda Kabat. Mobilizari active analitice (intinderi active) se executa liber sau asistat din pozitiile stand, decubit sau asezat, individual sau in grup, pe uscat sau in apa, cu scripeti.Conditii: 1).Ritmul de executie sa se adapteze tipului de muschi: pentru muschii de miscare se va adopta un ritm rapid, iar pentru cei de sustinere ritmul va fi lent. Pe ansamblu, ritmul de o miscare activa pe 1-3 secunde este satisfacator. 2).Sa se execute pe amplitudinea maxima posibila, deoarece miscarile active incomplete au rezultate terapeutice mai slabe. Uneori chiar trebuie depasita usor amplitudinea posibila a miscarii, realizandu-se asa-numita "mobilizare insistenta", care este mult mai eficienta, dar ridica probleme de toleranta. 3).Miscarea sa fie libera, dar usurata, din pozitii de descarcare, incat efortul necesar stabilizarii sa fie minim. 4).Sa se repete de un numar de ori la fiecare sedinta, in functie de starea generala a pacientului, dorinta lui de recuperare, gradul de antrenament, starea articulatiilor si a segmentelor vecine 5).Sa se respecte repausul, care variaza intre 2-3 si 1-2 minute. 6).Sa se inclocuiasca prin contractii izometrice, cand mobilizarea activa este imposibila. Tehnicile derivate din metoda Kabat: sunt utilizate pentru ameliorarea amplitudinii articulare si sunt reprezentate de contractie-relaxare si stabilizare ritmica. Acestea se executa in ritm lent, in serii de 20, de 2-4 ori pe zi, individual, din pozitiile decubit sau asezat. Tehnicile necesita participarea activa si increderea pacientului in actul recuperator si se folosesc in contracturile musculare periferice dureroase, localizate mai ales la nivelul cotului si genunchiului.

MOBILIZAREA ACTIVA REZISTIVA: se produce cu interventia partial rezistiva a unor forte externe, cu valori mai mici sau mai mari decat forta mobilizatoare. Grupele musculare agoniste, care actioneaza impotriva rezistentei externe depun un efort de invingere sau cedare: cand agonistii inving rezistenta externa miscarea este concentrica (se executa la comanda "trage"); cand agonistii sunt invinsi de rezistenta externa (desi se contracta) miscarea este excentrica (se executa la comanda "impinge" sau "rezista"). Miscarile active cu rezistenta sunt realizate in: cursa interna, cand agonistii lucreaza intre punctele de insertie normala; cursa externa, cand agonistii lucreaza dincolo de punctele de insertie normala, in segmentul de contractie pentru antagonisti; cursa medie, cand agonistii au o lungime medie, situata la jumatatea amplitudinii maxime, pentru o miscare data. Miscarile concentrice se executa in: Cursa interna cand miscarea respectiva este initiata din punctul 0 anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfasoara in sens fiziologic si se opreste la amplitudini mai mari sau la sfarsitul cursei. Pe parcursul miscarii agonistii isi apropie capetele de insertie, se scurteaza progresiv, pentru ca la sfarsitul cursei de miscare sa fie maxim scurtati. Cursa externa: cand miscarea este initiata din diverse unghiuri articulare ale miscarii opuse (unghiuri negative) si se desfasoara in sens fiziologic, oprindu-se la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul 0 anatomic. Prin repetare, miscarile concentrice produc hipertrofie musculara, urmata de cresterea fortei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. Miscarile excentrice se executa in: Cursa interna: cand miscarea este initiata din diverse unghiuri pozitive si se desfasoara in sens opus celui fiziologic, oprindu-se la unghiuri articulare mai mici sau la punctul 0 anatomic. Pe parcursul miscarii agonistii isi indeparteaza capetele de insertie, se alungesc progresiv, in punctul 0 anatomic fiind alungiti la maxim. Cursa externa: miscarea este initiata din punctul 0 anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfasoara in sens opus celui fiziologic si se opreste la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contractiile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ, cresc elasticitatea musculara, iar la nivel articular mobilitatea. Rezistentele externe care se opun fortei mobilizatoare sunt reprezentate de: Gravitatie: actioneaza pe directie verticala, sensul antigravitational fiind de jos in sus. Rezistenta manuala opusa de kinetoterapeut: este cea mai valoroasa, actioneaza direct asupra muschiului si se adapteaza fortei acestuia. Valoarea rezistentei nu este constanta pe toata cursa de miscare. De obicei scade progresiv din punctul 0 anatomic, cand muschiul este in zona lunga si dezvolta forta maxima, spre sfarsitul cursei de miscare, cand muschiul se scurteaza si forta poate atinge valori minime. Montaje de scripeti in sistemul scripete-greutate, in care segmentul de membru angreneaza greutatea. Apa, care poate ingreuna miscarea prin: executarea miscarilor impotriva fortei arhimedice, respectiv de sus in jos; fortele de frecare dintre suprafata corpului si apa (inot, mers), frecarea crescand cand se mareste suprafata corporala sau a segmentului imersat prin atasarea unor dispozitive (labe de scafandru); intensificarea vitezei de executie; cresterea vascozitatii apei prin adaos de namoluri. Autorezistenta, respectiv rezistenta opusa de pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului si indirect prin contragreutati in montaje cu scripeti. Dezavantaje: solicita pacientului un anumit nivel de intelegere, capacitate generala de efort si se limiteaza anumitor miscari din cateva articulatii; obiecte portative-mingi medicinale, gantere, haltere sau greutati atasate direct de segmentul solicitat-discuri metalice, saculeti cu nisip; arcuri sau cordoane elastice, a caror rezistenta variaza direct proportional cu gradul de alungire; rezistente reglabile prin aparatura electronica-covor rulant, bicicleta ergometrica.

POSTURAREA: reprezinta pozitii ale intregului corp sau ale unor parti ale acestuia, impuse sau mentinute voluntar, pentru un anumit timp, in scop profilactic sau terapeutic. Sunt situatii in care posturile se imobilizeaza, dupa cum in timpul imobilizarii se folosesc posturari pentru combaterea unor efecte secundare. Efectele posturarilor asupra tegumentului: posturarile realizeaza asa-numita profilaxie de decubit. Decubitul dorsal prelungit determina, prin greutatea corpului, presiuni maxime continue la nivelul punctelor de contact cu suprafata de sprijin. Punctele de contact sunt reprezentate de excrescentele osoase: calcaie, ischioane, regiunea sacrala, apofizele spinoase vertebrale, spinele scapulelor. La aceste nivele apar tulburari trofice (focare de necroza si escare), secundare hipoxiei locale. Prevenirea acestor complicatii se realizeaza prin scaderea numarului punctelor de sprijin sau alternarea decubitului dorsal cu derivatele sale (plasarea unui burete sub calcaie scade presiunea la acest nivel). Efectele posturarilor asupra aparatului locomotor: La nivelul articulatiilor: scad redorile prin mentinerea segmentelor articulare in: pozitii relaxante, de combatare a durerii produsa de intinderea partilor moi ale articulatiei (genunchii se flecteaza la 10-15⁰ si se mentine pozitia prin aplicarea unui rulou sub fosele poplitee); pozitii functionale, de maxima utilitate articulatiilor, care confera independenta functionala individului, chiar in conditiile instalarii unei ankiloze secundare (se recomanda in procesele inflamatorii cu evolutie previzibila, in recuperarea neuromotorie.); pozitii de alungire a musculaturii hipertone, care scad tonusul muscular si previn instalarea contracturilor. La nivelul muschilor: scad spasticitatea musculara prin adoptarea unor posturi reflex-inhibitorii, inverse modelului spastic. La nivelul membrului inferior paralizia predomina pe musculatura flexoare, rezultand o postura caracteristica, determinata de contractura-retractura musculaturii antagoniste: extensia gambei pe coapsa, a piciorului pe gamba (picior equin, uneori varus equin). Postura reflex-inhibitorie este sold in flexie, ABD si rotatie externa, genunchi si picior in flexie. Posturile cu efecte asupra aparatului locomotor se realizeaza dinpunct de vedere tehnic manual (de catre kinetoterapeut), autocorectiv (prin greutatea propriului segment de membru sau a greutatii corpului), instrumental. Posturarile manuale impun cunoasterea si respectarea biomecanicii articulare si fixarea segmentului de membru nemobilizabil, pentru a evita interventia compensatorie a acestuia (fixarea se poate realiza manual, pe un plan inclinat-pentru brat sau pumn, in chingi, mansoane rigide). Postura va fi precedata de: mesaje cu efect decontracturant (sugestie, autosugestie), care pot ameliora amplitudinea articulara cu cateva grade, dupa care postura se reevalueaza; masaj transversal profund, care asigura anestezia in timpul sedintei, precum si ruperea aderentelor periarticulare; tractiuni axiale manuale sau cu ajutorul scripetilor cu contrarezistenta, utilizatemai ales in contracturile periarticulare; proceduri termoterapeutice. Indicatii metodice: sa se realizeze lent; forta sa fie progresiv crescanda; bratul parghiei sa fie cat mai scurt; durata sedintei sa nu depaseasca 3-4 minute; sa se repete de 10-20 ori/zi, in functie de reactiile pacientului si conditia fizica a kinetoterapeutului. Posturile manuale reprezinta tehnica de electie pentru articulatiile: membrului superior-pumn, degete si police; membrului inferior-tibiotarsiene, mediotarsiene si subastragaliene. Posturile autocorective sunt atitudini impuse pacientului si adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiva a limitarilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate mai ales in retractiile musculo-tendinoase. Caracteristici: nu necesita aparate sau instalatii; solicita participarea pacientului la actul recuperator (el trebuie constientizat asupra atitudinii vicioase pentru a-si insusi efectuarea corecta a posturii, incat aceasta sa fie mentinuta, chiar daca este neconfortabila, dezagreabila); se utilizeaza mai ales pentru membrul inferior; sedintele se completeaza cu masajul partilor moi, crioterapie, aplicatii de parafina. Posturari segmentare: mentinute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. Se utilizeaza de obicei pentru reducerea flexumului genunchiului. Se efectueaza mai ales din decubit ventral. Subiectul se pozitioneaza cu genunchiul in afara suprafetei de sprijin, astfel incat unghiul flexumului sa scada sub greutatea gambei, dar si ca urmare a actiunii fortei gravitationale. Postura se mentine in medie 2-3 ore. Posturari realizate prin greutatea corpului se efectueaza din pozitia stand. Intr-o redoare a gleznei cu deficit de extensie se mentine sprijinul pe antepicior. Pentru aceasta se utilizeaza doar o parte a greutatii corpului, pe o durata de maximum 15-20 de minute. Cand postura nu este tolerata se efectueaza in piscina. Posturarile instrumentale restabilesc mobilitatea articulara utilizand greutati (incarcaturi): directe (saculeti cu nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulatia mobilizata; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripeti. Aceste posturari solicita intens articulatia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulatiile mari (genunchi, sold), pentru celelalte putand fi chiar nefaste. Mentinerea nu depaseste 15-20 de minute. Efectele posturarilor asupra organelor interne: posturarile induc efecte asupra organelor interne. Ele utilizeaza stres-ul gravitational pentru facilitarea unor procese fiziologice-circulatia sangvina in marea si mica circulatie, secretia bronsica. Posturarile cu efect asupra aparatului cardiovascular: Antideclive (proclive) faciliteaza circulatia de intoarcere venoasa si limfatica la nivelul extremitatilor si au rol profilactic sau curativ in edemele de staza. Pentru membrele inferioare se obtin cu ajutorul partilor mobile si reglabile ale patului (la bolnavii spitalizati) sau cu ajutorul pernelor, sulurilor, astfel incat membrele inferioare sa fie ridicate la 30⁰ fata de planul patului. Pentru membrele superioare se adopta voluntar sau cu ajutorul pernelor sau sulurilor, incat antebratul sa realizeze un unghi ascutit cu bratul, iar mana sa fie plasata in pozitie verticala (favorabila atat repausului, cat si evitarii edemului). Declive (gravitationale) faciliteaza circulatia arteriala in capilare si se obtin prin mentinerea extremitatilor in sens gravitational. Posturarile cu efect asupra aparatului respirator: Profilactice: previn instalarea unor afectiuni pulmonare secundare scaderii ventilatiei bazelor pulmonare si zonelor hilare. In imobilizari la pat trunchiul se va ridica treptat cu ajutorul unor perne asezate "in trepte" sau se vor adopta pozitii de decubit lateral. Aceste posturi ale trunchiului favorizeaza drenajul bronsic al diferitelor segmente pulmonare, asigurand o ventilatie mai buna. Terapeutice, de drenaj bronsic: favorizeaza eliminarea secretiilor bronsice din lobii si segmentele pulmonare afectate in caz de bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar. Asocierea percutiilor toracice si a masajului vibrator creste eficienta drenajului bronsic. 

RELAXAREA GENERALA: Relaxarea este o tehnica psihoterapeutica si autoformativa, prin care se poate induce decontractia musculara si nervoasa, care va avea ca efect cresterea rezistentei organismului la stres si diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Tehnicile de relaxare sunt active (implica participarea efectiva a pacientilor) si pasive (solicita mai mult terapeutul). Dupa aria de cuprindere relaxarea este generala (a intregului corp, in stransa legatura cu relaxarea psihica) si partiala (localizata la nivelul unui segment sau grup muscular). Relaxarea generala reprezinta tonusul muscular postural, de repaus, respectiv rezistenta elastica a intregii musculaturi scheletice, in absenta contractiilor voluntare. Tehnicile de relaxare, tinand cont de legatura stransa dintre tonusul muscular si stres, incearca prin scaderea tonusului muscular sa reduca si gradul de incordare psihica. Punctul de plecare al relaxarii este reprezentat de tonusul muscular, la baza caruia este tonusul cortical scazut. Relaxarea generala se induce prin metode analitice si sintetice, aplicate totdeauna dupa un prolog respirator, care consta din exercitii de respiratie cu angajarea tuturor zonelor pulmonare. Dupa o expiratie ampla urmeaza inspiratia, care se realizeaza in 3 secvente: 1).coborarea diafragmului cu bombarea abdomenului are ca efect cresterea ventilatiei in partea inferioara a plamanului; 2).dilatarea toracelui prin departarea coastelor este urmata de cresterea volumului de aer inspirat in zonele mijlocii ale plamanului; 3).ridicarea claviculelor, prin ridicarea usoara a umerilor, cu membrele superioare usor departate de corp, coatele usor flectate si orientate posterior asigura cresterea ventilatiei in partea superioara a plamanului. Expiratia se face lent, cu ridicarea diafragmului si contractia musculaturii abdominale; coastele se apropie, umerii coboara. Se produce o stare de hiperoxie generala si cerebrala, care scade excitabilitatea neuro-musculara, realizand astfel relaxarea. Relaxarea progresiva Jacobson implica o succesiune de contractii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal si relaxari, la fel de puternice, ale acelorasi grupe musculare. Aceasta abilitate se invata prin incordarea maxima a unui muschi, identificarea senzatiei tensiunii, relaxarea completa a aceluiasi muschi, sesizarea diferentei. Fazele de tensiune si relaxare se mentin pe durate aproximativ egale (5-7 secunde fiecare). Exercitiile de relaxare progresiva se pot practica din orice pozitii, dar cele mai folosite sunt decubitul dorsal, lateral si asezat intr-un fotoliu cu spatele inalt. Comenzile sunt diverse. A).Se vor comanda pe rand contractii si relaxari ale musculaturii membrelor, dinspre distal spre proximal, dupa cum urmeaza: pentru membrul superior: "strange pumnul si relaxeaza"; "incordeaza incheietura mainii si relaxeaza"; "incordeaza cotul si relaxeaza"; "incordeaza umarul si relaxeaza". Pentru membrul inferior: "impinge piciorul in jos sau trage piciorul in sus si relaxeaza" (se alege miscarea mai putin dureroasa); "incordeaza genunchiul si relaxeaza"; "incordeaza coapsele si relaxeaza". B).Se pot comanda si contractii ale tuturor articulatiilor membrelor, dinspre distal spre proximal, urmate de relaxari in ordine inversa, astfel: pentru membrul superior: "incordeaza mana, articulatia pumnului, cotul si umarul; relaxeaza umarul, cotul, articulatia pumnului si mana". Pentru membrul inferior: "incordeaza piciorul, genunchiul si coapsele; relaxeaza coapsele, genunchiul si piciorul" (adica incordeaza intregul membru inferior si relaxeaza-l). C).Se pot comanda contractii si relaxari simultane: pentru ambele membre superioare si inferioare: "incordeaza picioarele si mainile, genunchii si coatele, coapsele si umerii si relaxeaza-le". Pentru trunchi si cap: "preseaza capul pe spatar si relaxeaza"; "preseaza cu umerii pe spatar si relaxeaza". Indicatii metodice: in timpul contractiilor musculare se inspira profund, iar in timpul relaxarii se expira profund; la contractiile membrelor se pot adauga si contractiile trunchiului, astfel incat pacientul sa fie cu tot corpul incordat (sunt contraindicate in hipertensiune arteriala si disfunctii ventilatorii). Metoda reciproca se bazeaza pe date de fiziologie, potrivit carora grupele musculare antagoniste se relaxeaza totdeauna proportional cu contractia grupelor agoniste. Relaxarea se obtine din orice pozitie, chiar mai putin confortabila. Pacientul trebuie sa invete sa-si recunoasca in orice propria incordare, dar si cum sa procedeze pentru a o indeparta, fara sa-si modifice pozitia de lucru. Succesiunea relaxarilor se realizeaza dinspre proximal spre distal in mai multe etape: mobilizare activa,urmata de mentinerea pozitiei; inlocuirea pozitiei incordate cu una de relaxare; constientizarea pozitiei de relaxare. Pacientul, asezat pe un fotoliu cu spatarul inalt, va primi comenzi specifice pentru fiecare segment: trunchiul superior-"preseaza cu spatele spatarul fotoliului"; cap-"preseaza cu capul spatarul fotoliului"; maxilar-"departeaza mandibula de maxilar, fara sa deschizi gura"; umeri-"impinge umerii spre picioare"; brate-"ridica bratele si indoaie usor coatele"; maini-"sprijina bine palmele si degetele pe bratele fotoliului"; coapse-"departeaza coapsele"; genunchi-"intinde usor genunchii"; picioare-"impinge picioarele in afara". In timpul exercitiilor pacientul expira adanc, stimuland astfel o inspiratie profunda. Atat relaxarea progresiva, cat si cea reciproca sunt metode active, deoarece solicita participarea fectiva a pacientului.

STRUCTURA EXERCITIULUI FIZIC TERAPEUTIC Pozitia de start este adoptata dintr-o pozitie fundamentala sau derivata. Pozitia de start este extrem de importanta, deoarece asigura succesul in actul recuperator. Alegerea ei depinde de starea functionala a pacientului si de miscarile ce urmeaza a fi efectuate. Pentru a facilita activitatea musculara o pozitie de start corecta trebuie sa fie stabila: suprafata bazei de sustinere a corpului sa fie cat mai mare; perpendiculara din centrul principal de greutate sa se proiecteze cat mai in centrul suprafetei de sprijin; distanta dintre centrul principal de greutate al corpului si suprafata de sustinere sa fie cat mai mica; unghiul de stabilitate sa fie cat mai mare; greutatea corpului sa fie suportata de un numar cat mai mare de articulatii. Pozitia de start va tine cont si de tipul contractiei musculare solicitate: pentru contractii izometrice se aleg pozitii care incarca articulatia prin greutatea corpului sau permit kinetoterapeutului compresiunea in ax a segmentelor; pentru contractii izotonice se prefera pozitii care lasa articulatiile libere si permit chiar tractiuni usoare, in ax, ale segmentelor. Exceptie de la respectarea conditiei stabilitatii fa exercitiile de coordonare neuromusculara. In acest caz pozitia de start va fi aleasa astfel incat sa creeze dificultati in mentinerea echilibrului, deoarece prin dezechilibrari si reechilibrari succesive se va obtine in final coordonarea. Executia miscarii: prin contractie concentrica a agonistilor, excentrica a antagonsitilor si statica a fixatorilor. Executia miscarii este influentata de: numarul articulatiilor care intra in schema de miscare; lungimea bratului parghiei utilizata pentru amplificarea fortei, amplificare rezultata din raportul dintre forta de rezistenta si forta activa a muschiului; modificarile de tonus muscular, pe care le induce reflex miscarea respectiva. La sfarsitul unei miscari corpul sau segmentele sale se afla intr-un echilibru instabil, pe care grupele musculare incearca sa-l restabileasca prin intrarea in functiune a musculaturii de fixare, care sustine segmentul in pozitia cea mai utila, conferind forta miscarii. Mentinerea pozitiei obtinute este realizata prin contractia statica, izometrica a grupelor musculare care actioneaza impotriva gravitatiei sau a unei rezistente opusa miscarii. Contractia izometrica se executa la diferite nivele de lungime ale muschilor, zona scurta, medie sau lunga. Pentru muschii tonici, posturali, antigravitationali, care se contracta lent se prefera in mod normal pozitionarea in zona medie spre scurta. Pentru muschii fazici, flexori, care se contracta rapid si obosesc greu se prefera pozitionarea in zona lunga spre medie, deoarece influentele reflexului miotatic la acest nivel faciliteaza contractia. Cand forta musculara este scazuta, rezistenta se aplica in zona scurta, deoarece reflexul de intindere este facilitat la acest nivel. Aplicarea rezistentei cand muschiul se gaseste in zona lunga va scade si mai mult forta musculara, reflexul de intindere fiind inhibat. Revenirea la pozitia de start se realizeaza prin contractia excentrica a agonistilor, concentrica a antagonistilor si statica a fixatorilor. 

TIPURI DE EXERCITII PENTRU ANTRENAREA FORTEI MUSCULARE DINAMICE: forta dinamica este forta dezvoltata voluntar in cadrul unui ciclu dde miscare si consta in alternarea contractiei cu relaxarea. Dezvoltarea fortei dinamice se realizeaza prin rezistente a caror valoare determina din partea muschiului raspuns de tip concentric, de invingere si de tip excentric, de cedare. Exercitii cu rezistenta progresiva: promovate de De Lorme si Watkins. Acestia au demonstrat, pe baze fiziologice, ca prin contractii impotriva unei rezistente progresiv crescande se poate obtine cresterea fortei musculare. Pentru aceasta se testeaza lucru mecanic maxim al grupei musculare de antrenat, pe baza mobilizarii libere sau asistate, pe toata amplitudinea miscarii respective astfel: se incarca segmentul de mobilizat (capatul distal) cu o greutate maxima tolerabila, incat segmentul sa poata executa miscarea in amplitudine completa (in cazul muschilor cu forta cuprinsa intre 3-5 rezistenta maxima poate fi mobilizata activ liber si se noteaza cu RM; in cazul muschilor cu forta 2, rezistenta maxima poate fi mobilizata activ asistat si se noteaza cu rm). Greutatea poate fi ridicata: de 10 ori consecutiv, in 10 secunde, fara repaus, situatie in care se noteaza cu 10 RM, respectiv 10 rm; o singura data, situatie in care se noteaza cu 1 RM, respectiv 1 rm. Exercitiile se realizeaza din pozitii cu descarcare sau antigravitationale, utilizand montaje de scripeti cu contragreutati alese si efectuate in functie de valoarea fortei, cat si de tipul contractiei dinamice solicitate. Variante de incarcaturi progresiv crescande pentru miscarile active libere rezistive: A).5 zile se efectueaza un set de 10 repetitii cu 10% din 10 RM, in 7-10 serii succesive cu pauza de 3-4 minute intre ele. 5 zile, cele 10 repetitii se vor efectua cu o incarcatura de 20% din 10 RM. Apoi 5 zile incarcatura va fi de 30% din 10 RM, se creste la fiecare 5 zile cu cate 10% din 10 RM pana se ajunge la 10 RM initiala. Se face o noua testare, se stabileste un nou 10 RM, dupa care se reia antrenamentul. Fiecare din cele 10 contractii cuprinde 4 timpi: contractie dinamica concentrica; oprire prin contractie statica, izometrica; revenire prin contractie dinamica excentrica; repaus sau relaxare. B).5 zile se efectueaza 10 repetitii cu ½ din 10 RM (50%). 5 zile cele 10 repetitii vor reprezenta 3/4 din 10 RM (75%). 5 zile se efectueaza 10 repetitii cu 10 RM (100%). C).In varianta Moriis si Elkins se aplica 4 seturi succesive cu incarcaturi de 25, 50, 75 si 100% din RM. Greutatea creste saptamanal, fara respectarea numarului de 10 repetari; pacientul executa cu noua incarcatura atatea repetitii (6-8 de regula) cate reuseste pana la instalarea oboselii. Repetarile posibile se executa zilnic si cand se ajunge la 14-15 se va mari din nou greutatea. Exercitii cu rezistenta regresiva: sunt deosebit de eficiente in cazul subiectilor hipoponderali, avand avantajul ca usureaza recuperarea in ambulatoriu. Metoda Oxford: consta in executarea a 10 seturi de contractii: se incepe cu rezistenta maxima tolerabila, de 100% din 10 RM si se continua progresiv regresiv, scazand cu 10% in fiecare set; intre seturi se fac pauze de 4-5 minute. Metoda McGovern si Luscombe: este inversul metodei De Lorme si Watkins, varianta in 3 seturi. Se incepe cu un set care utilizeaza 100% din 10 RM, se continua cu 75% din 10 RM si se incheie cu 50% din 10 RM. Exercitiul maximal scurt: a fost promovat de Rose. Acesta a determinat, prin incarcari progresive, rezistenta maxima 1 RM, care poate fi mentinuta timp de 5 secunde in diverse pozitii. Mentinerea unica pe zi a unei astfel de incarcaturi constituie lucruul mecanic al unui grup muscular. Scopul consta in obtinerea unei forte musculare maxime, cel putin egala cu a muschiului sanatos. Procedee culturiste (body building): se efectueaza prin: cresterea continua a incarcaturii 60-70-80-90%; cresterea si descresterea continua a incarcaturii 60-70-80-90-80-70-60%; crestera incarcaturii "in trepte" 60-60, 70-70, 80-80%.; cresterea incarcaturii "in val", unde descresterea este intotdeauna 1/2 din rata cresterii 60-70-65-75-70-80-75-85%.Pentru dezvoltarea fortei si rezistentei musculare se folosesc aceleasi tipuri de exercitii cu modificarea numarului repetarilor, vitezei repetarilor dintr-o serie, pauzelor dintre serii.