|
|
|
APARATUL GENITAL FEMININ -
Uterul este un organ musculo-cavitar, situat in pelvis, intre vezica urinara si rect. Are forma de para, fiind aplatizat antero-posterior; la femeile nulipare, uterul cantareste 30-40 g si are o lungime totala de 6-8 cm, diametrul transversal (in portiunea superioara) de 4-5 cm si diametrul antero-posterior de 3-4 cm. Lumenul sau, aplatizat de asemenea, se continua cu trompele uterine si vaginul.
Din punct de vedere anatomic, uterul prezinta doua regiuni distincte:
corpul - portiunea dilatata a uterului, cu o zona superioara, rotunjita, care se extinde peste zona de atasare a trompelor uterine - fundul.
colul - portiunea inferioara, in forma de butoi a uterului, care prezinta la randul sau doua regiuni: canalul cervical (endocolul) - portiunea tubulara (lumenul colului), cu doua orificii - intern, prin care comunica cu cavitatea uterina si extern, prin care comunica cu vaginul si exocolul - portiunea dinspre vagin.
In repaus, continuitatea intre aceste doua segmente nu este foarte net marcata, cu exceptia structurilor mucoase. In timpul sarcinii, apar modificari ce duc la dezvoltarea unui segment - istm, care apare pe seama modificarilor muscularei peretelui corpului uterin, schimbari adaptate viitoarei expulzii a produsului de conceptie.
Din punct de vedere structural, peretele uterin este compus din aceleasi trei tunici, ca si celelalte organe ale tractului genital:
endometrul - mucoasa uterina. Utilizarea termenului de "endometru" este limitata exclusiv pentru mucoasa corpului uterin. Intrucat structura mucoasei difera intre cele doua segmente, termenul frecvent folosit pentru mucoasa colului uterin este de mucoasa endocervicala, insa nu este o eroare a se vorbi despre endometrul endocervical. Mucoasa endocervicala va acoperi si exocolul, prezentand diferente la acest nivel, de aceea colul, desi apartine uterului, prezinta particularitati morfologice si functionale ce il disting de corpul uterin.
miometrul - stratul gros muscular, care se continua cu musculara trompelor uterine si a vaginului
perimetrul - stratul extern seros ce acopera uterul. Perimetrul se continua cu peritoneul pelvin si abdominal si este format dintr-un mezoteliu (epiteliu simplu pavimentos) si un strat subtire de tesut conjunctiv lax. Aceasta seroasa acopera in intregime suprafata posterioara a uterului si doar o parte din suprafata anterioara; restul este acoperit de un tesut conjunctiv, adventicea, bine dezvoltata, prin intermediul careia patrund in uter arterele, terminatiile nervoase si parasesc uterul venele.
Uterul (in special corpul) prezinta o hormono-dependenta, mai pregnant decat trompele uterine.
MUCOASA CORPULUI UTERIN (ENDOMETRU)
Endometrul este format dintr-un epiteliu si un corion.
Pana la pubertate este relativ subtire (nu depaseste 1 mm grosime). Epiteliul este simplu cubico-prismatic si, din loc in loc, realizeaza mici infundaturi in grosimea mucoasei - viitoarele glande endometriale. Celulele sunt bine jonctionate intre ele, ancorate pe o membrana bazala ce uneste epiteliul de un corion foarte bogat in fibroblaste, putine fibre elastice, numeroase fibre reticulare, ceva fibre de colagen si o cantitate moderata de substanta fundamentala.
In stare de inactivitate endometrul pastreaza aceasta structura - endometru prepuberal, nefunctional.
Odata cu instalarea activitatii endocrine ovariene, apar modificari morfologice si functionale la nivelul endometrului, care au o evolutie ciclica si care se suprapun perfect peste evolutia ciclica a activitatii hormonale ovariene, astfel incat, odata cu aparitia pubertatii, mucoasa corpului uterin realizeaza un ciclu endometrial. Suprapunandu-se peste activitatea endocrina a ovarului, durata unui ciclu endometrial este identica cu durata ciclului ovarian - 28 de zile (ciclu ovarian ideal). Cand incepe, ciclul ovarian induce inceperea primului ciclu menstrual (endometrial).
Atat celulele epiteliale ale endometrului cat si cele ale corionului sunt deosebit de hormono-dependente, avand recepetori pentru estrogeni si progesteron.
Primele semne de functionare ovariana induc maturizarea foliculara si[*1] , implicit, sinteza de estrogeni, astfel ca primele modificari endometriale se gasesc sub influenta estrogenica. Se realizeaza o proliferare intensa, care intereseaza atat epiteliul cat si corionul.
Corionul este denumit corion citogen, deoarece vechii histologi au constatat ca numarul celulelor creste mult atat in corion cat si in epiteliu. In limbaj curent, corionul poarta denumirea de stroma endometriala.
Celulele susceptibile fata de estrogeni, din punct de vedere al capacitatii de proliferare, se gasesc situate in acele mici infundaturi din grosimea mucoasei, mai ales spre baza lor.
Cresterea nivelului de estrogeni in sange produce dezvoltarea trofica a endometrului care se materializeaza prin ingrosarea progresiva a acestuia.
La nivel microscopic: incep mitoze frecvente in portiunea inferioara a infundaturilor epiteliale, in paralel cu mitoze la nivelul celulelor stromale. Epiteliul de la baza infundaturilor va migra si se va intinde astfel ca, pe masura dezvoltarii stromei, se vor forma adevarate glande simple tubulare, drepte/usor sinuoase.
Se formeaza, astfel, un epiteliu de suprafata (epiteliu de invelis) si tot mai frecvente glande tubulare simple tapetate cu epiteliu. Epiteliul de suprafata si cel glandular devin prismatic inalte.
Sub influenta estrogenica, in principal epiteliul de suprafata incepe ciliogeneza, crescand numarul de celule ciliate; printre acestea se gasesc si celule neciliate, mai numeroase la nivelul glandelor.
Astfel, endometrul creste progresiv pentru ca, dupa 13 zile, sa atinga 3,5-4 mm grosime, pe seama formarii unor glande lungi si a proliferarii celulelor stromale.
Ca orice tesut, are nevoie de o nutritie suplimentara, ce se realizeaza printr-un proces de angiogeneza in sector arteriolar, dezvoltandu-se si compartimentul venos, ce devine abundent, cu vene de diametru inegal. Numarul de limfatice format este relativ mic, drenajul se face pe calea sistemului venos si este eficient in prima faza, ceea ce conduce la un aspect relativ dens, compact, al stromei, strabatuta de numeroase glande tubulare.
Patura subtire de endometru prepuberal nu va suferi modificari morfologice si functionale evidente de-a lungul ciclului, ea pastrand potentialul proliferativ si regenerator. Aceasta patura subtire realizeaza patura bazala (stratul bazal).
Tot ce se formeaza pe seama stratului bazal, sub influenta hormonala, formeaza patura functionala (stratul functional), ce sufera modificari morfologice si functionale evidente in cursul ciclului.
La microscopul optic, endometrul in plina faza estrogenica are urmatorul aspect:
epiteliu de suprafata prismatic inalt, cu predominenta celulelor ciliate, printre care se gasesc celule cu microvilozitati la polul apical.
tesut conjunctiv foarte bogat celular, cu celule fuziforme, componente ale stromei si cu putine celule migrate.
in diverse incidente de sectiune apar lumene, tapetate de un epiteliu simplu prismatic inalt, cu rare celule ciliate si frecvente celule cu microvilozitati, vizibile numai la microscopul electronic - glandele endometriale. Aceste lumene sunt relativ drepte, inguste, goale, cu o densitate moderata, permitand ca intre ele sa existe arii intinse de stroma.
lumene arteriolare ce reprezinta arteriole cu un endoteliu, tunica musculara (2-3 fibre musculare netede) si adventice (se confunda cu stroma).
Acest aspect caracterizeaza faza proliferativa a ciclului endometrial, ce se intinde pana in momentul ovulatiei (ziua a 14-a).
In endometrul matur exista cele doua paturi - bazala si functionala. In general, stroma plasata imediat sub epiteliul de invelis este ceva mai densa, astfel ca orificiile prin care glandele se deschid la suprafata sa fie mai inguste. Aceasta zona superficiala din cadrul paturii functionale se numeste zona compacta.
Mai in profunzime, lumenul glandelor este mai larg, apar discrete sinuozitati ale glandelor, conferind mucoasei un aspect spongios - zona spongioasa.
Diferenta dintre cele doua zone nu este evidenta in faza proliferativa.
Obtinerea de fragmente de endometru (biopsia de endometru) se face relativ usor, prin curetaj uterin. In afara unor modificari patologice, structura fragmentelor de endometru permite morfologilor sa eticheteze un endometru in faza proliferativa.
Inca din perioada preovulatorie, FSH incepe sa induca si expresia receptorilor pentru progesteron, atat la nivelul celulelor epiteliale cat si la nivelul stromei; inducerea acestor receptori se realizeaza si pe seama cresterii nivelului de estrogeni.
Odata cu ovulatia, nivelul de estrogeni scade si incepe producerea de progesteron pe seama formarii corpului galben. Progesteronul isi gaseste receptorii pregatiti pe endometrul proliferativ.
Efectele progesteronului vor fi:
- asupra epiteliului: inducerea sintezei si secretiei pe majoritatea celulelor componente ale glandelor. Secretia este aceiasi ca in trompele uterine - o solutie apoasa, bogata in glicogen. Initial, glicogenul se acumuleaza la polul bazal al celulelor glandulare, impinge nucleul inspre polul apical astfel incat polul bazal al celulelor devine clar, necolorat, cu un nucleu in treimea apicala. Aceste modificari caracterizeaza faza secretorie precoce.
Pe masura ce cantitatea de secretie creste, aceasta se deplaseaza spre polul apical iar nucleul isi recapata pozitia tot mai bazal.
Prin acumularea progresiva a secretiei, celulele cresc in dimensiuni, diametrul extern al glandelor endometriale creste, in special in treimea mijlocie a paturii functionale, conturul glandelor nemaifiind liniar, ci festonat, sacular; pe o sectiune histologica glandele apar foarte neregulate, cu lumen larg, festonat, zona spongioasa devine foarte evidenta, ramanand mici segmente foarte superficiale cu lumen ingust.
Ulterior, produsul de secretie este eliminat in lumen si transportat pe suprafata epiteliului, aspect ce caracterizeaza faza secretorie avansata.
- modificari ale stromei si vascularizatiei: sub efectul progesteronului are loc o vasodilatatie si o crestere a permeabilitatii capilare, dezvoltandu-se progresiv o transudare a elementelor din plasma, care genereaza o aditionare de apa si materiale din transudat, conferind o hidratare (imbibitie) a substantei fundamentale. Celulele stromale capata un aspect mai globulos/stelat, prin incarcare cu glicogen si produc mai multa substanta fundamentala. Densitatea celulelor stromale nu mai este atat de mare, in schimb materialul extracelular este mai abundent, iar nucleii celulelor devin mai globulosi. In acelasi timp are loc o migrare accentuata de elemente figurate mononucleare, chiar si polimorfonucleare.
Arteriolele devin mai numeroase, celulele din jurul mediei capata uneori aspect epitelioid.
In vivo, venele devin turgescente, pline cu sange, aspect neobservabil pe sectiunile microscopice.
In perioada secretorie, endometrul creste in grosime pana la 5mm, prin imbibitia stromei, cresterea in dimensiuni a glandelor si a celulelor secretorii. Zona compacta este bine conturata prin prezenta celulelor stromale modificate, care se concentreaza indeosebi in portiunea superficiala a stratului functional si se dispun intr-o maniera epitelioida.
Zona spongioasa apare foarte evidenta, consecinta a dilatarii lumenelor glandulare si a conturului anfractuos sacular. Progresiv apare secretia in lumenele glandelor, iar elementele vasculare devin mai evidente la microscopul optic (elemente arteriolare).
Aceasta evolutie progresiva reprezinta cea de a doua faza a ciclului endometrial - faza secretorie (faza estrogeno-progesteronica).
Endometrul devine o gazda optima, care sa primeasca in interiorul sau produsul de conceptie si care sa ii asigure in primele perioade (inainte de a se forma legaturile vasculare materno-fetale) nutritia necesara dezvoltarii.
Cresterea nivelului de progesteron determina, printr-un feedback negativ, scaderea LH-ului hipofizar, ce va produce involutia corpului galben, dupa 9 zile de la formarea lui. Pe masura involutiei sale, nivelul de progesteron scade (a 23-24-a zi), nivelul de imbibitie stromala scade, astfel incat grosimea endometrului cunoaste un usor declin; din punct de vedere celular nu se intampla nimic.
La 1-2 zile dupa scaderea nivelului de progesteron, o parte din celulele epiteliale si stromale intra intr-un proces de apoptoza, dictat in parte de modificarile hormonilor ovarieni.
Daca s-a produs implantarea, inca din prima zi blastochistul incepe sa produca gonadotrofina corionica umana (HCG), deci incepe sa substituie hipofiza.
Nivelul de progesteron nu mai influenteaza prin feedback negativ, existand suficient LH, deci corpul galben se mentine si se transforma in corp galben gestativ; nivelul crescut de progesteron va impiedica producerea de FSH, deci impiedica reluarea ciclului ovarian, implicit a ciclului endometrial, prin trecerea printr-o perioada de gestatie.
Daca implantarea nu are loc, hipofiza nu mai poate sustine corpul galben; scaderea LH determina involutia corpului galben, ceea ce va produce distrugerea si degenerarea paturii functionale a endometrului si eliminarea sa ca flux menstrual.
Mecanismul de producere a menstruatiei
Mecanismul menstruatiei este in stransa corelatie cu vascularizatia endometrului corpului uterin.
Artera uterina emite in unghi drept o serie de ramuri arteriale ce penetreaza miometrul; acestea se ramifica si se anastomozeaza, trimitand o serie de arteriole inspre periferia miometrului.
Dintre aceste arteriole, parte dau ramuri care vor iriga in exclusivitate stratul bazal al endometrului. Aceste ramuri nu prezinta hormono-dependenta. Ele vor avea acelasi debit sanguin, indiferent de nivelul hormonal in sange, deci vor iriga constant respectiva zona a mucoasei.
Alte ramuri patrund in patura functionala; ele sunt hormono-dependente, aceasta manifestandu-se prin dezvoltarea lor si producerea de noi ramuri. Estrogeno-dependenta determina irigarea corespunzatoare a paturii functionale in raport cu dezvoltarea ei. Aceste ramuri apar printre glandele endometriale si dau capilare ce vor forma retele periglandulare si ramuri capilare in compacta, pentru hranirea epiteliului de suprafata. Pe masura dezvoltarii lor capata un traiect spiralat - artere spiralate endometriale.
Din capilare se formeaza retele venoase bogate, chiar sinusuri venoase.
Arterele spiralate se dezvolta sub efectul estrogenic. Cresterea nivelului de progesteron determina un debit crescut si o permeabilitate vasculara crescuta, ceea ce confera o intensa nutritie si imbibitie a stromei.
Scaderea nivelului de progesteron determina scaderea progresiva a permeabilitatii, scaderea usoara a debitului, ceea ce produce o usoara diminuare in grosime a endometrului. Spiralarea arteriolara devine mai evidenta.
Spre sfarsitul ciclului (ziua a 26-a), nivelurile coborate de progesteron si estrogen determina spasm prin contractia mediei la nivelul arteriolelor spiralate. In vivo apar zone de decolorare a suprafetei endometriale, urmate de colorare (vasoconstrictie urmata de reluarea fluxului). Aceste modificari progresive devin mai frecvente, producand ischemia tesuturilor; spasmul devine prelungit, fiind incompatibil cu continuarea viabilitatii celulare din patura functionala, astfel ca celulele degenereaza si se necrozeaza.
Se produce si degenerarea peretilor vasculari, incetarea spasmului producand hemoragie intra-endometriala, cu aflux de leucocite ce desavarseste distrugerea prin necroza a zonei functionale, care se va elimina impreuna cu o mica cantitate de sange din hemoragia intra-endometriala si post-necrotica. Modificari intense ale debitului sanguin apar cu 1-2 zile premenstrual.
Se considera prima zi a ciclului endometrial, ziua in care se exteriorizeaza sangele (flux menstrual) - sange necoagulat, impreuna cu totalitatea elementelor degenerate ale paturii functionale.
Cantitativ, fluxul menstrual nu depaseste 35-40 ml, eliminarea lui facandu-se in 3-5 zile.
Din prima zi, sub influenta nivelurilor scazute de progesteron si estrogen, incepe producerea de FSH. Deci faza proliferativa a ciclului endometrial incepe din zilele menstruatiei. Faza menstruala se suprapune pe inceputul fazei proliferative.
In mod normal, eliminarea de flux menstrual are un caracter regulat, de durata scurta, este nedureroasa si nu contine sange coagulat sau lambouri vizibile cu ochiul liber.
Ciclul endometrial apare si in ciclurile anovulatorii (fiziologice sau cele rezultate din administrarea de doze scazute de estrogeni din pilulele contraceptive, ceea ce face ca nivelul de estrogen si progesteron sa fie relativ constant, sa nu se produca cascada de LH si, astfel, sa nu se produca ovulatia). In absenta ovulatiei, corpul galben nu se formeaza si, deci, nu se produce progesteron. In absenta acestui hormon, endometrul nu intra in faza secretorie si continua sa stea in faza proliferativa pana la menstruatie. In cazuri de infertilitate, biopsiile de endometru pot fi folosite pentru a diagnostica astfel de cicluri anovulatorii, ca si alte afectiuni ovariene si tulburari endometriale.
MUCOASA COLULUI UTERIN
Ca si endometrul, mucoasa colului uterin este formata dintr-un epiteliu si un corion.
La nivelul endocolului, epiteliul este simplu prismatic inalt, format in exclusivitate din celule secretoare de mucus (glicoproteine). Acest epiteliu formeaza niste cute foarte adanci, longitudinale, ce se pot ramifica in stroma endocervicala, observabile pe sectiune ca si glande tubulare ramificate, de tip mucos. Celulele epiteliului de suprafata si de tapetare a glandelor produc mucus.
La nivelul mucoasei endocervicale nu exista o circulatie diferentiala (nu exista arteriole spiralate) si hormono-dependenta ca la nivelul endometrului, astfel ca aceasta nu isi modifica structura si nu participa la menstruatie. Efectele hormonale se manifesta asupra calitatii mucusului secretat.
In perioada estrogenica, mucusul este mai fluid, avand un pH aproximativ neutru.
In perioada progesteronica, mucusul este mai vascos, mai consistent, cu o tendinta mai inspre aciditate.
Mucusul fluid favorizeaza patrunderea spermatozoizilor si migrarea lor intr-un mediu neutru; mucusul vascos se opune penetrarii spermatozoizilor, dar realizeaza si o izolare a cavitatii uterine in eventualitatea unei fertilizari.
La ovulatie, secretia de mucus creste de 10 ori.
Blocarea conductelor excretorii ale glandelor mucoase produce retentia secretiei lor. Astfel se formeaza niste structuri dilatate, chistice la nivelul colului, numite chisturi Naboth. Acestea se dezvolta frecvent, dar sunt importante din punct de vedere clinic doar daca sunt foarte mari si produc marirea exagerata a colului uterin.
Exocolul este delimitat net la nivelul orificiului extern care are o forma aproximativ de fanta/cerc/elipsa, in raport cu paritatea. Acest orificiu prezinta o trecere brusca de la nivelul epiteliului endocervical la un epiteliu stratificat pavimentos de tip malpighian.
La nulipare, aceasta limita nu se vede cu ochiul liber, pentru ca este putin in interiorul orificiului extern.
La multipare se gaseste pe marginea orificiului extern, ca un inel de culoare rosie.
Pe suprafata exocolului, fiziologic, pot exista mici insule de epiteliu endocervical, care dau aspect de false ulceratii ce nu trebuie confundate cu ulceratii reale - zone de distrugere ale epiteliului malpighian, ce sunt zone vulnerabile.
Trecerea brusca de la nivelul epiteliului endocervical la cel exocervical poarta numele de zona de tranzitie. Modificarile metaplastice care apar la acest nivel reprezinta leziuni precanceroase ale colului uterin. Celulele epiteliale cervicale sunt exfoliate in mod constant in vagin. Frotiurile cervicale Papanicolau sunt folosite de rutina pentru screeningul si diagnosticul leziunilor precanceroase si canceroase ale colului uterin.
La nivelul corpului uterin, musculara atinge o grosime de centimetri; contine mult tesut musculat neted, organizat mai ales plexiform, cu ochiuri in care se gasesc putin tesut conjunctiv si vase.
La mijlocul grosimii miometrului se gaseste zona vasculara, reprezentata de o retea arteriala bine dezvoltata, ce emite ramuri pentru endometru si miometru.
In uterul negravid, fibrele musculare netede au o lungime de 50 um.
In timpul sarcinii, sub influenta hormonilor placentari, miometrul se dezvolta foarte mult printr-un fenomen de hiperplazie (diviziunea celulelor musculare netede existente si formarea de noi fibre), hipertrofie a fibrelor musculare netede existente (peste 500 um in lungime) si metaplazie (diferentierea celulelor mezenchimale - fibromioblasti). Se produce si cresterea cantitatii de tesut conjunctiv. Pe masura progresiei sarcinii, peretele uterin se subtiaza, fiind comprimat prin dezvoltarea fatului.
Dupa nastere, uterul se intoarce la aproape dimensiunea sa originala. Colagenul produs in sarcina, pentru a fortifica miometrul, este degradat enzimatic de celulele care l-au secretat. Cavitatea uterina ramane largita si peretele muscular ramane mai gros decat inainte de sarcina.
La nivelul colului uterin, tunica musculara este reprezentata de un tesut conjunctivo-muscular, cu mai mult tesut conjunctiv si mai putine fibre musculare netede, comparativ cu corpul uterin. Miometrul colului uterin prezinta hormono-dependenta. Sub influenta progesteronului si a hormonilor placentari, se produce o imbibitie importanta a tesutului conjunctiv, ceea ce modifica mult consistenta miometrului cervical (inmuierea colului - semn clinic de sarcina), permitand in timp dilatarea canalului cervical care poate fi fortat prin expulzie.
In sarcina, intre tunica musuclo-conjunctiva a colului si miometrul corpului uterin, se dezvolta o zona musculara, numita istm, cu un miometru subtire, care asigura o comunicare progresiva ce va permite trecerea capului fatului dinspre corpul uterin spre endocol.
FERTILIZAREA. IMPLANTAREA
Fertilizarea se realizeaza, de obicei, la nivelul ampulei, prin penetrarea de catre spermatozoid a coronei radiata, a zonei pellucida si a membranei plasmatice a ovocitului secundar. Acest eveniment realizeaza desavarsirea celei de a doua diviziuni meiotice, cu formarea ovulului si a celui de al doilea globul polar. Pronucleii patern si matern fuzioneaza si formeaza o celula diploida - oul (zigotul). Zigotul sufera mitoze succesive pe masura ce strabate trompa uterina, formand o masa compacta de celule - morula; celulele componente poarta numele de blastomere. Ca rezultat al acumularii de lichid transferat din lumenul trompei uterine, apare o cavitate plina cu fluid - blastochistul. Blastomerele sunt situate la periferie formand trofoblastul, care este ingrosat intr-o regiune a blastochistului, realizand masa interna de celule (embrioblastul) din care se vor naste tesuturile proprii embrionului. La 4-5 zile dupa ovulatie, embrionul ajunge in cavitatea uterina, unde pluteste liber in secretia glandelor endometriale timp de 1-2 zile. Zona pellucida dispare si trofoblastul incepe sa invadeze endometrul - implantare interstitiala (7-9 zile dupa ovulatie).
Placenta este un organ tranzitoriu, format, pe de o parte, pe seama unor tesuturi care tin de produsul de conceptie - componenta fetala si, pe de alta parte, de tesuturi din structura endometrului - componenta materna. Este singurul organ format din celule provenite de la doi indivizi diferiti.
Placenta la termen are o forma discoidala, cu un diametru de 15-20 cm, o grosime de 2-3 cm si o greutate de 500 g.
Placenta asigura nutritia produsului de conceptie, eliminarea de cataboliti rezultati si functioneaza ca un organ endocrin implicat in dezvoltarea sarcinii.
La om, placenta este de tip hemocorial (sincitiotrofoblastul este expus direct sangelui matern iar bariera dintre sangele matern si fetal este foarte subtire), rezultat al unei implantari de tip interstitial.
Dupa implantare, celulele stromale ale endometrului devin mai mari, poligonale, cu un continut crescut de glicogen, intr-un spatiu extracelular bine hidratat, bogat in transudat sanguin, realizand celulele deciduale. Decidua este impartita in:
decidua basalis - care se dezvolta intre embrion si miometru
decidua capsularis - ce se formeaza intre embrion si lumenul cavitatii uterine si
-decidua parietalis - restul de decidua care delimiteaza cavitatea uterina.
In timpul implantarii, trofoblastul se diferentiaza in doua straturi: stratul intern, mitotic activ, cu celule cubice - citotrofoblastul si stratul extern multinucleat, sincitial - sincitiotrofoblastul. Celulele sincitiotrofoblastului prezinta microvilozitati neregulate si contin vezicole de pinocitoza (reflecta modul de transfer al substantelor dinspre mama spre fat), reticol endoplasmatic rugos si neted abundent, complex Golgi bine diferentiat, numeroase mitocondrii si picaturi lipidice. Ultrastructura acestor celule reflecta capacitatea lor de a secreta progesteron, estrogeni, HCG (human chorionic gonadotrophin) si lactogeni. Studii recente sugereaza ca si celulele citotrofoblastului ar reprezenta o sursa de hormoni steroizi si de HCG.
Sistemul circulator utero-placentar incepe sa se dezvolte in jurul zilei a 9-a, prin dezvoltarea spatiilor vasculare - lacune trofoblastice - in interiorul sincitiotrofoblastului, spatii ce realizeaza un aspect spongios. Ruperea vaselor de sange materne prin actiunea litica a sincitiotrofoblastului produce acumularea de sange in grosimea endometrului si umplerea lacunelor cu sangele provenit din acestea. Actiunea litica a enzimelor se manifesta in special la nivelul adeziunii epiteliului endometrial si asupra integritatii ce fixeaza celulele epiteliale pe membrana bazala. Astfel, blastochistul patrunde, disloca celulele epiteliale, rezultand o zona denudata; aproximativ 11 zile dupa adeziune, prin eroziunea endometrului, blastochistul a patruns in stroma caracteristica fazei secretorii. Acolo, craterul ce s-a format va fi acoperit imediat de catre epiteliul de suprafata a endometrului si de putina stroma.
Odata cu eliminarea sarcinii la termen se elimina si stratul functional al endometrului ("decidere" = eliminare a partii de endometru care a suferit procesul de implantare - decidua). Dupa decolarea placentei, vasele uterine se inchid prin contractia miometrului, iar patura bazala va reface endometrul, care va incepe sa prolifereze sub influenta hormonilor ovarieni. Intre blastochist si stratul bazal endometrial, in zona in care s-a produs implantarea se formeaza decidua bazala. Aceasta se va dezvolta si, impreuna cu partea blastochistului ce vine spre uter, va sta la baza formarii placentei. Partea care inchide craterul in care s-a produs implantarea se numeste decidua capsulara; aceasta va cunoaste o dezvoltare numai in dimensiuni, o subtiere foarte importanta care, in timp, va fuziona cu restul endometrului. Partile laterale poarta denumirea de decidua parietala (vera).
Proliferarea citotrofoblastului, dezvoltarea mezodermului corial si a vaselor de sange dau nastere succesiv la:
vilozitati coriale primare
vilozitati secundare
vilozitati tertiare
In jurul zilelor 11-13, citotrofoblastul prolifereaza rapid, trimitand cordoane sau mase de celule - vilozitati coriale primare - in lacunele umplute cu sange din interiorul sincitiotrofoblastului. In jurul zilei a 16-a, aceste vilozitati incep sa se ramifice, in momentul in care mezodermul corial le invadeaza, formand un miez central de tesut conjunctiv lax. Aceste vilozitati secundare, formate din miezul mezenchimatos inconjurat de un strat intern de citotrofoblast si un strat extern de sincitiotrofoblast, acopera intreaga suprafata a sacului corionic.
La sfarsitul celei de a treia saptamani, vilozitatile secundare se transforma in vilozitati tertiare (permanente), odata cu dezvoltarea vaselor sanguine in miezul lor conjunctiv. In corion incep sa se dezvolte celule de tip endotelial care se vor grupa, vor forma niste mici tuburi ce se anastomozeaza, formand astfel capilare care se vor grupa in cordonul ombilical, stabilind astfel o relatie de comunicare cu sistemul circulator ce se dezvolta in viitorul embrion.
O parte din aceste vilozitati ating decidua fara sa se realizeze nici un fel de jonctiuni. Componenta de citotrofoblast va veni in contact cu decidua materna pentru ca sincitiotrofoblastul se va reflecta pe intreaga suprafata a endometrului rezultata prin eroziune, deci va tapeta complet toata suprafata (stroma endometriala, decidua materna). De-a lungul unei astfel de vilozitati crampon care a erodat si care a creat spatii largi, se dezvolta prelungiri laterale - vilozitati libere. In cursul implantarii, fiecare vilozitate isi creaza un spatiu; o vilozitate de ancorare vecina isi creaza si ea un spatiu. Prin eroziune, intre doua vilozitati ramane o coloana (sept), care este, de fapr, o portiune de decidua. Pe o placa formata, teritoriul cuprins intre doua septuri incomplete poarta numele de cotiledon. Exista multe cotiledoane, delimitate de septuri inter-cotiledonare; spatiile cotiledonare nu sunt separate complet.
Dupa 8 saptamani, fosta decidua capsulara isi inceteaza activitatea, astfel incat la 3 luni se face deosebirea intre corion frondosum si laeve, iar la 5 luni sunt bine formate cotiledoanele (pana in 15 la numar); partea opusa placentei se subtiaza, realizand o foita fina ce inchide o cavitate - cavitatea amniotica si va progresa pana ce se va lipi pe decidua vera.
Pe o lama histologica se observa: sectiuni in diverse incidente prin vilozitatile placentare, fiecare vilozitate continand un miez de tesut conjunctiv mai lax - tesut conjunctiv fetal. In acest tesut exista fibroblaste, celule cu caracter de macrofage (celule Hofbauer), capilare, in numar ce variaza cu dimensiunea vilozitatii. Aceste capilare pot fi excentric plasate, chiar alipite de membrana bazala pe care se gaseste trofoblastul.
Pana la jumatatea dezvoltarii sarcinii, nevoia de crestere progresiva a sincitiotrofoblastului face ca sa existe citotrofoblast pe membrana bazala, in imediata vecinatate a corionului; la exterior, se gaseste sincitiotrofoblastul. In a doua jumatate a sarcinii, dezvoltarea placentei este mult mai lenta, astfel incat citotrofoblastul isi diminua proliferarea, apare din ce in ce in locuri mai restranse, astfel ca majoritatea vilozitatilor au peste corion numai sincitiotrofoblast, existand doar, din loc in loc, insule de citotrofoblast.
Pe sectiune poate apare un sept intercotiledonar, invelit in trofoblast uni- sau bistratificat; si in acest sept pot exista elemente vasculare, dar, in loc sa fie format din corion, miezul este din tesut de origine materna -rest de decidua. In cursul dezvoltarii placentare, in anumite zone, la emergenta vilozitatilor libere apare, in mod fiziologic, un material extracelular, omogen, eozinofil, numit fibrinoid. Rolul sau nu este pe deplin lamurit, se considera ca ar rezulta din degenerarea celulelor deciduale si trofoblastice.
Fragmentele de decidua apar ca niste celule mari, globuloase, cu citoplasma relativ clara, din cauza incarcaturii cu glicogen.
Circulatia placentara
Sangele, sarac in oxigen, este transportat de la fat la placenta prin arterele ombilicale in cordonul ombilical. La jonctiunea dintre cordon si placenta, arterele ombilicale se divid in cateva artere placentare radiale ce se vor ramifica in placa coriala. Din acestea, numeroase ramuri ajung in vilozitati si se ramifica in continuare formand retelele de capilare din vilozitatile tertiare unde au loc schimburile de gaze. Sangele venos bogat in oxigen se reintoarce prin venele ce urmeaza traseul arterelor, in placa coriala. Aici se continua cu venele mari ce converg pentru a forma vena ombilicala, care transporta sangele de la placenta la fat, prin cordonul ombilical.
De partea materna, sangele din arterele spiralate deciduale este transportat, prin decidua bazala, in spatiile interviloase. Scurgerea sangelui este pulsatila, fiind ejectat la o presiune mai mare decat cea existenta in spatiu, astfel ca acesta este impins in jet in spatiile interviloase si, pe masura ce presiunea se disipa, se scurge mai incet pe suprafata vilozitatilor, permitand schimburile de metaboliti.
sincitiotrofoblast
stratul discontinuu de citotrofoblast
membrana bazala
tesutul conjunctiv vilozitar
membrana bazala a endoteliului
endoteliul capilarelor fetale
Aceasta structura aminteste de bariera aer-sange de la nivelul plamanului, in ceea ce priveste schimburile de oxigen si dioxid de carbon, in acest caz intre sangele matern si fetal.
Difuziunea intre sangele matern si fetal nu are loc prin spatiile intercelulare, pentru ca acestea nu exista (sincitiu). Astfel, o serie de elemente traverseaza citoplasma sincitiului prin difuziune pasiva: O2, CO2, acizi grasi, steroizi, electroliti. Glucoza este transportata mult mai rapid, prin difuziune facilitata. O serie de substante sunt transportate prin endocitoza mediata de receptori (membrana sincitiotrofoblastului detine receptori) si apoi, de-a lungul epiteluilui, in vezicule de transport: insulina, transferina, IgG. Hormonii sunt eliberati prin exocitoza in sangele matern.
circulatorie - ce asigura eficienta celorlaltor functii
nutritie - se realizeaza transportul substantelor nutritive de la mama la fat
respiratorie - dupa principii asemanatoare celor de la nivelul plamanilor in viata intrauterina. Aparatul respirator incepe sa functioneze in a doua jumatate a sarcinii, inspirand si expirand lichid amniotic cu rol in formarea si expansiunea alveolelor pulmonare.
excretorie - eliminarea produsilor de catabolism ai fatului
bariera pentru substantele straine - de principiu, bacteriile nu traverseaza placenta; in schimb, virusurile strabat usor si, cum acestea sunt generatoare de malformatii, virozele in primele 3 luni de sarcina sunt cu risc de a induce malformatii. O serie de substante toxice traverseaza placenta: alcoolul, cafeina si alti derivati ai sai, produsi hidrocarbonati rezultati din fumul de tigara, substante medicamentoase (talidomida, etc).
activitatea de sinteza - inca din perioda de adeziune, la 6-8 zile dupa fertilizare, trofoblastul incepe sa sintetizeze gonadotrofina coriala, hormon similar LH-ului hipofizar. Acest gonadotrop mentine in functie corpul galben in perioada unei sarcini si, prin progesteron, se mentine faza secretorie a endometrului si se impiedica ovulatia. Gonadotrofinele apar in cantitate importanta in urina fetala; masurarea gonadotrofinei corionice umane (HCG) este utilizata pentru a detecta sarcina si pentru a urmari dezvoltarea timpurie a embrionului. Trofoblastul produce progesteron si estrogeni, care au activitate paracrina: progesteronul placentar mentine decidua in functionalitatea ei si inhiba contractiile miometrului; estrogenii sunt convertiti prin aromataza, de trofoblast, pe seama androgenilor materni si de la nivel suprarenalian. Hormonul lactogen placentar (HPL) este sintetizat de sincitiotrofoblast si are efecte similare somatotropului, stimuleaza proliferarea ductala in glanda mamara. In cantitati mici, decidua materna produce si relaxina, hormon polipeptidic, implicat in impiedicarea contractiilor miometriale si in "inmuierea" colului, in pregatirea pentru nastere.
Vaginul este un conduct fibro-muscular, al carui perete este compus din 3 straturi: mucoasa, musculara si adventicea.
Mucoasa - formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos fara keratinizare, gros (150-200 um). Celulele sale contin o mica cantitate de keratohialina (in conditii normale, nu apare keratinizare) si mari cantitati de glicogen. Epiteliul sufera modificari ciclice in timpul ciclului menstrual. Sub influenta estrogenilor, in timpul fazei foliculare, celulele epiteliale sintetizeaza si acumuleaza glicogen, pe masura ce migreaza spre suprafata. Celulele sunt continuu descuamate; produsul de secretie vaginala se poate intinde usor pe o lama, prezenta celulelor in cantitate mai mare sau mai mica fiind un indicator pentru stabilirea momentului ciclului endometrial (in faza estrogenica, descuamarea este mai intensa). Bacteriile metabolizeaza glicogenul producand acid lactic, care scade pH-ul in timpul fazei foliculare si inhiba astfel invazia microorganismelor. Corionul este lipsit de glande (suprafata vaginala fiind lubrefiata de mucusul produs de glandele endocervicale), fiind format dintr-un tesut conjunctiv fibro-elastic, cu limfocite, neutrofile care ajung in lumen. Portiunea profunda a corionului este bogata in vase de sange, avand un bogat plex venos si nervi.
Musculara - formata in principal din fascicule longitudinale de fibre musculare netede si putine fibre musculare dispuse circular in portiunea interna, printre care se gasesc fibre elastice.
Adventicea - formata din tesut conjunctiv fibro-elastic care solidarizeaza vaginul cu tesuturile inconjuratoare.
Vulva este formata din clitoris, labiile minore si labiile majore.
Clitorisul este format din doi corpi cilindrici erectili, ce contin numeroase terminatii nervoase specializate (corpusculi Meissner si Pacini) si fibre nervoase senzoriale. Clitorisul este tapetat de epiteliu stratificat pavimentos nekeratinizat.
Labiile mici reprezinta pliuri cutanate cu un miez de tesut conjunctiv lax bogat in fibre elastice si vase de sange. Contin glande sebacee si sudoripare ce se deschid la suprafata epiteliului.
Vestibulul este spatiul dintre cele doua labii mici. Glandele Bartholin (glande muco-secretorii majore) si numeroase glande mucoase vestibulare (glande minore), dispuse in jurul uretrei si a clitorisului, se deschid la acest nivel.
Labiile mari reprezinta pliuri cutanate ce contin tesut adipos, un strat subtire de fibre musculare netede, par, glande sebacee si sudoripare.
[*1]Plicit, sinteza de estrogeni, astfel ca primele modificari endometriale se gasesc sub im
