|
|
|
EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI
Primul contact al nursei cu bolnavul poate avea loc in salon (la spital) sau la domiciliu acestuia, din ispectie se pot culege anumite date foarte importante si anume privind:
Pozitia bolnavului, care poate fi:
a. activa, pe care o are bolnavul, cu starea generala nealterata (la care repausul este dictat de necesitatile terapeutice).
b. pasiva, bolnavul fiind adinamic (incapabil sa se mobilizeze fara ajutor), care evoca o alterare profunda a starii generale cauzata de o boala grava.
Orientari dignostice din anumite pozitii fortate pe care le adopta in mod inconstient si anume:
1.Ortopneea (adica pozitia sezanda) sau cu capul pe pe mai multe perne, pentru a-si ameliora dispneea (lipsa de aer) fiind intalnita la bolnavii cu: insuficienta respiratorie sau cu staza pulmonara (stenoza mitrala sau insuficienta ventriculara stanga). Aceasta pozitie scade intoarcerea venoasa si deci incarcarea polmonara, usurand respiratia.
1. Pozitia numita "semnul rugaciunii mahomedane" - in care bolnavul sta sprijinit pe coate si genunchi, ameliorand dispneea, este intalnita in pericardite (in aceasta pozite lichidul din sacul pericardic), se deplaseaza anterior si decliv, decomprimand atriile si vasele mari de la baza cordului.
2. In pleurite hiperalergice si nevralgiile intercostale bolnavii nu pot sta culcati pe partea dureroasa.
3. Invers bolnavii cu bronsectazii unilaterale sau cu supuratii pulmonare, evita decubitul pe partea sanatoasa (deoarece acesta favorizeaza drenajul secretiilor purulente), declansand tusea.
4. Decubitul ventral, amelioreaza durerile unor bolnavi, cu ulcer gastroduodenal sau care prezinta colici intestinale.
5. Invers bolnavii cu peritonite acute chimice, adopta pozitii fixe in decubit dorsal (pentru a diminua durerea).
6. "Pozitia de cocos de pusca" este caracteristic meningitei bacilare in care bolnavul sta culcat in decubit lateral, cu capul in hiperextensie si cu coapsele si genunchi flecati, mainile fiind prinse intre genunchi.
7. Pozitia de ortostatism, este intalnita in tetanos, in care (din cauza contracturii generalizate), corpul bolnavului, ia forma unui arc de cerc sprijinit pe vertex si calcaie.
Examinarea bolnavului in ortostism, poate evidentia, unele forme de incubare a coloanei vertebrale, cum ar fi:
cifoza, daca se face spre planul posterior;
lordoza, spre cel anterior;
scolioza, cand devierea se face in plan lateral.
Semiologia fetei
Faciesul, reprezinta modificarea aspectului fetei ca urmare a unor boli, reunind modificari ale fizionomiei si mimicii, care dau un aspect particular expresivitatii.
A. Faciesul in bolile endocrine
a. Faciesul hipertiroidian, este intalnit in boala Basedow (datorita unui exces de hormoni tiroidieni), care se manifesta prin:
exoftalmie (protruzia globurilor oculari) bilaterala si simetrica, cu ochi stralucitori si cu privirea asemanatoare unui om speriat;
conjuctiva oculara congestionala (cu hipersecretie lacrimala);
usor edem palpeal
Din anamneza reiese ca bolnavii prezinta:
1. subiectiv: insomnii, palpitatii, scadere ponderala (cu apetit pastrat), diaree, intoleranta la caldura, tremuraturi;
2. obiectiv
pielea e fina, umeda, catifelata si calda (cu eritem facial);
bolnavii sunt in general: slabi, agitati, nervosi, cu mimica si gestica vioaie, vorbesc repede, transpira si rosesc usor.
la nivelul cordului apar: tahicardie si tulburari de ritm (fibrilatie atrida).
b. Faciesul mixdematos, este infiltrat, imobil, cu mimica saraca, fanta palpebrala ingusta, privire stearsa si cu ochi enoftalmici (aparent). Buzele sunt groase, urechile sunt infiltrate. Parul este aspru, fara luciu, cade si albeste precoce, iar sprancenele se raresc precoce in treimea externa. Tgumentele sunt groase, reci, infiltrate, uscate, aspre, fara secretie sebacee si sudorala.
Subiectiv, bolnavii acuza: apetit diminuat (datorita hiposecretiei gastrice), constipatie. Bolnavii atrag atentia prin: apatie, vorbire rara (bradilalie) cu voce groasa, avand gandire lenta (tulburari de atentie), tendinta la depresie si izolare.
c. Faciesul acromegalic (este determinat de excesul de hormon somatrop, intr-un organism in care procesul de crestere osoasa in lungime s-a incheiat), care se manifesta prin: frunte ingusta si oblica, cu arcedele sprancenelor proeminente deasupra ochilor; oasele malare si apofiza zigomatica, sunt hipertrofiate, piramida nazala este masiva si etalata la baza, cu extremitatea cartilaginoasa puternic dezvoltata, iar maxilarul inferior prezinta, prognatism; ochii par mici, cu pleoapele ingrosate; pielea este aspra si groasa, cu numerosi nevi pigmentari, iar parul creste abundent.
d. Faciesul din hipercorticism. Este expresia clinica a hiperfunctie corticosuprarenaliei (in special pentru glucocorticoizi), care se manifesta prin: obezitate particulara (obraji, barbie, regiunea submentoniera), care dau faciesului un aspect de luna plina. Pe tegumente apar vergeturi de culoare roz - violet localizate pe: flancurile abdomenului, solduri, fese. La acesti bolnavi apar tulburari metabolice dominate de: osteoporoza, diabet zaharat si hipertensiune arteriala (la femei apar si fenomene de virilizare si hirsutism).
Faciesul in bolile organice
In anumite boli organice se produc o serie de manifestari ale fetei, care capata un aspect caracteristic fiecarei afectiuni astfel:
faciesul vultuos (congestionat cu herpes nazo - labial, buze uscate, cu fuliginozitati si discreta cianoza), apare in pneumonia acuta bacteriana;
faciesul cianotic si tumefiat, cu discreta exoftalmie si turgescenta venelor superficiale, este specific cordului pulmonar cronic;
faciesul mitral (cu cianoza pometilor obrajilor, buzelor, urechilor si barbiei), apare in stenoza mitrala;
faciesul pletoric (rosu, cu telangiectazii la nivelul abrajilor), la un obez sugereaza hipertensiunea arteriala;
faciesul supt (cu icter scleral, angioame laterale si buze carminate), apare in ciroza hepatica;
faciesul palid cu tenta galben-murdara si pleope edematiate apare la bolnavi renali (uremici).
B. Modificarile staturale
Inaltimea la om are variatii in raport cu varsta, sexul, factorii genetici si facorii de mediu. Exista indivizi insa cu modificari staturale patologice cu forme extreme si anume:
Gigantismul
Reprezinta o crestere exagerata in inaltime, care depaseste cu 20% (populatia) de varsta si sexul respectiv. Limita uperioara a inaltimii pentru Romania este de 2 m la barbati si de 1,90 m la femei. Gigantismul imbraca mai multe forme patologice in raport cu disfunctia endocrina, care il produce astfel:
a. Gigantismul hipofizar, este determinat de hiperfinctia hipofizara somatotropa produsa fie de: hiperplazia sau de un adenom acidofil al hipofizei, cu exces de hormon somatotrop (S.D.H.). La o privire generala acesti indivizi par proportionali cu o dezvoltare armonioasa, dar la o scara armonioasa, dar mai mare (insa la un examen mai amanuntit se observa note disarmonice), dominate de dezvoltarea exagerata a segmentelor distale (maini, picioare) si cu capul mai mic decat restul corpului. Acesti bolnavi prezinta frecvent: cefalee, modificari ale campului vizual, sensibilitate la infectii si epuizarea fortei musculare.
b. Insuficienta gonadica, survenita in perioada de crestere pubertara prin lipsa hormonilor sexuali (duce la intarzierea inchiderii cartilajelor de crestere), permitand o crestere continua sub actiunea hormonului stomatrop (S.V.H.). Bolnavul cu acest tip de gigantism are aspect eunucoid (disproportie mare intre trunchi si membre anormal de alungite, torace ingust, bazin dezvoltat, procesul de sexualizare absent, iar panicul adipos in exces de tip ginoid.)
c. Gigantismul acromegal. Daca activitatea somatotropa in exces aparuta in copilarie, persista si dupa inchiderea cartilajelor de crestere osoasa se produce o crestere exagerata atat a oaselor lungi, cat si a celor late determinand acromegalia.
Nanismul
Este un sindrom caracterizat prin talie redusa corespunzand la aproximativ 120 -130 cm, pentru tara noastra. Exista mai multe tipuri de nanism pe care le vom enunta trecandule in revista si anume:
a. Nanismul hipofizar. Apare drept consecinta a insuficientei hipofizare survenita in copilarie (produsa de lezarea primitiva sau secundara a hipofizei). Bolnavul este de statura mica, cu un raport normal intre segmente, cu un sistem muscular normal dezvoltat cu talia, cu dezvoltarea psiho - intelectuala corespunzatoare varstei cronologice.
De retinut
Nanismul hipofizar poate prezenta si infatilism sexual si/sau hipotiroidie, drept consecinta a asocierii deficitului: somatrop, gonadotrop, tireotrop.
b. Nanismul mixedematos. Este un nanism disarmonic la care in afara de tulburarile de crestere, apare si o afectare grava, neuropsihica. La acesti indivizi, capul este mare in raport cu trunchiul, cu degete scurte si groase si macroglosie, extremitatile mai scurte decat trunchiul, cu degete groase, abdomenul marit cu pubele coborat. Tulburarile neuropshihice sunt de la subdezvoltate mintala pana la cretinism.
c. Nanismul de origine gonadica, se datoreste unui exces de hormoni gonadici (care devin factori de inhibitie a efectului stimulator produs de S.V.H. asupra osului). Pubertatea precoce la fete si baieti evolueaza cu nanism. Stari hipostaturale de origine endocrina apar si in suferintele suprarenale - sindromul adrenogenital Cushing.
d. Nanismul de origine rahitica se insoteste de multiple deformari osoase, frapand: capul mare (cu facies patrat si frunte olimpiana), trunchi turtit lateral, cu sternul "in carena" abdomenul mare, bazin evazat, tibia in forma de iatagan si antebratele invers incurbate.
C. Intarzierile in crestere, de origine nutritionala sau viscerala (apar datorita unor stari patologice in copilarie) si nu au mimic particular in afara de reducerea taliei. Din aceasta categorie fac parte:
nanismul mitral - la indivizii cu leziuni nitrale severe (aparute in copilarie);
hipostaturalitatea marcata la bolnavii cu cardiopatii congenitale;
nanism pottic (morb Pott):
nanism progeric, este o forma particulara de nanism, cu aspect de imbatranire precoce pe toate planurile. Frapeaza, hipostastaturalitatea, deformarile osoase, pielea sbarcita, ca de batran, fir de par pe toata suprafata capului, fara tesut gras si cu nasul ascutit ca un cioc.
Orientari diagnostice obtinute din modificarile de coloratie a pielii
Culoarea tegumentelor depinde de:
Paloarea tegumentelor. Prin paloare se intelege disparitia nuantei rozate normale a tegumentelor care capata o culoare deschisa, care poate fi:
a. Paloare generalizata determinata fiind de:
mixedem - prin ingrosarea tegumentelor;
anemii prin reducerea cantitatii de hemoglobina (Hb);
vasoconstrictie - frig, emotii, soc;
Paloarea este semnul comun al anemiilor, fiind mai greu decelabila la pacientii hiperpigmentati. Cercetarea culorii palmelor si a mucoaselor (conjuctivala, linguala, bucala) neinfluientate de alti factori permite sa aprecieze daca paloarea este expresia unei anemii reale. O paloare foarte accentuata (prin vasoconstritie accentuata), apare in:
faza compensata a socului;
prezenta unei dureri puternice;
hipertensiunea arteriala paroxistica;
reflex, dupa emotii puternice.
b. Paloarea localizata. Se intalneste in obstructii arteriale: acute sau cronice, determinand sindroame de ischemie periferica, avand ca localizare frecventa membrele inferioare. Astfel:
paloarea unilaterala a unui segment de membru instalata brusc este evocatoare pentru embolia arteriala;
paloarea instalata in timp cu reducerea sau absenta pulsului la acest nivel tradeaza o ocluzie arteriala cronica (arteriopatie aterosclerica sau boala Bürger la marii fumatori);
paloare localizata la extremitati, favorizata de expunerea la frig sau la contactul cu apa rece, sugereaza sindromul Raynand, determinat de o vasoconstructie temporara - de scurta durata si reversibila. Se intalneste exclusiv la femei, putand marca aparitia unei colagenoze majore (lupus eritematos diseminat, sau sclerodemie) sau avand caracter idiopatic.
Cianoza
Este o coloratie albastra violacee, a tegumentelor si mucoaselor vizibile, date de cresterea de hemoglobina redusa din sangele capilar al pielii peste 5 g%.
Cianoza poate fi de mai multe tipuri:
A. Cianoza de tip central, apare cand sangele porneste de la inima, cu o cantitate mare de Hb redusa. Este o cianoza calda, deoarece lipseste staza si exista o vasodilatatie prin hipercapnie. Se observa mai bine la: buze, limba si mucoasa bucala, iar masajul lobului urechi nu o face sa dispara (intrucat activitatea circulatiei locale modifica doar cianoza de staza).
I Cianoza generalizata de tip central, poate fi
a. Cianoza pulmonara, care apre ca o consecinta a perturbarilor schimburilor gazoase ce se produc la trecerea sangelui prin capilare pulmonare in boli care produc:
disfunctie ventilatorie restrictiva precum: deformari toracice, toracoplastii si obezitate;
disfunctie ventilatorie obstructiva: bronsita cronica si emfizem pulmonar.
In raport cu modul de instalare cianoza de cauza pulmonara, poate aparea:
brusc in: pneumonii acute masive, edem pulmonar acut, embolie pulmonara, pneumotorax spontan masiv;
lent progresiv (cronic) in toate bolile care au produc o insuficienta respiratorie cronica: bronsite cronice, bronsiectazii, scleroze pulmonare, silicoze, simfize pleurale intinse, deformari toracice mari, (ce compromit ventilatia), cianoza fiind influentata de administrare de O2.
b. Cianoza prin sunt intracardiac dreapta - stanga, se produce deoarece sangele venos neoxigenat din partea dreapta a inimii, ajunge in circulatia sistemica fara a trece prin patul capilar pulmonar (unde se oxigeneaza). Se intalneste in cardiopatiile congenitale cianogene: Tetralogia Fallot sau in fistule arteriovenoase intrapulmonare: congenitale sau dobandite, (cianoza nefiind influientata de administrarea de O2).
c. Cianoza prin exces de hemoglobina, apare in:
policitemia Vera (idiopatica);
policitemiile secundare, intalnite in afectiunile: pulmonare, renale, cerebrale. Aspectul este de cianoza violacee exacerbata de frig (insotindu-se de hipervascozitate).
II. Cianoza generalizata de tip periferic, apare in urma stazei si a extragerii crescute de oxigen, de catre tesuturi, intalnita fiind in: insuficienta cardiaca dreapta si in starile de soc cu vasodilatatie capilara (cand pacientul este livid cu tegumente reci si umede) sangele fiind redistribuit spre organele vitale (creier, cord, rinichi). Cauzele cele mai frecvente care o determina sunt insa: insuficienta cardiaca dreapta si pericardita constructiva, ambele determinand incetinirea circulatieiveno - capilare, cu cresterea cantitatii de Hb redusa.
B. Cianoza localizata, este: localizata la oparte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia, fiind in general cauzata de obstacole pe caile venoase sau arteriale.
a. Obstructiile venoase sunt realizate de tromboze, sindrom posttrombotic sau de presiuni extrinseci.
Obstacolele pe vena superioara, determina cianoza jumatatii superioare a corpului (cap, gat, torace, membre superioare) insotita de edem pe acelasi teritoriu (edem in pelerina).
Obstacolele pe venele periferice, produc cianoza si edem pe teritoriul afectat (aspect intalnit in tromboflebite).
C. Acrocianoza este o cianoza rece, marmorata, permanenta, nedureroasa a extremitatilor, accentuata de frig. Este intalnita mai frecvent la femei cu tulburari: neurovegetative, hormonale (fiind determinata de tulburari functionale la nivelul circulatiei arteriocapile terminale).
D. Cianozele hemoglobinice cuprind un grup heterogen de afectiuni: ereditare sau dobandite, ce se caracterizeaza prin prezenta in sange, aunei cantitati crescute de hemoglobine anormale cum ar fi: methemoglobina sau sulfhemoglobina.
Methemoglobinemiile congenitale apar de la nastere si se pun in evidenta prin analiza spectrala a sangelui si electroforeza hemoglobinei.
Methemoglobinemiile dobandite apar in urma unor intoxicatii cu substante methemoglobinizate cum ar fi: nitritii, fenocetina, anilina, sulfamidele (cianoza disparand dupa eliminarea toxicului).
Sulfhemoglobinemia, apare rar si da un aspect vinetiu tegumentului. Apare in conditiile unei putrefactii intestinale excesive si dupa unele medicamente precum: fenocetina si unele sulfamide, care sensibilizeaza hemoglobina usuradu-i combinatia cu hidrogenului sulfurat.
Icterul
Prin icter se intelege coloratia galbena a pielii, sclerelor si mucoaselor, determinata de impregnarea lor cu bilirubina rezultata din degradarea hemoglobinei. Incepe sa se observe la nivelul conjuctivitei, cand bilirubina serica depaseste 1,5 mg%, fiind evident la concentratii de peste 3 mg%. Cercetarea icterului trebuie facuta la lumina naturala, lumina artificiala putandu-l masca. Din punct de vedere clinic, se disting trei tipuri de icter si anume:
icter flavinic (cu nuanta deschisa), intalnit in icterele hemolitice;
icter rubinic (spirocheloza), in icterele febrile (spikocheloza ictero - hemoragica);
icter verdinic (datorita transformarii bilirubinei in biliverdina) ce caracterizeaza icterele: hepatocelulare (grave) sau pe cele obstructive (mecanice). Dozarea in ser a bilirubinei (indirecte, directe si totale), permite incadrarea icterelor in unul din cele trei tipuri patogenice, prin care sunt produse si anume:
A. Ictere cu predominenta bilirubinei neconjugate (indirecte) sunt ictere hemolitice (determinate prin hemoliza)
Caracteristici:
Bolnavul prezinta:
tegumente palide, subicterice (fara prurit);
scaunul este inchis la culoare (prin cresterea stercobilinei);
urina este roscata (prin cresterea urobilinogenului). Acest icter se intalneste in anemiile hemolitice.
B. Ictere cu hiperbilirubunemie conjugata (directa).
Apare in icterele obstructive (prin colestaza intra sau extrahepatica).
Caracteristici
Este foarte intens, de culoare verzuie, pruriginos, scaunele sunt colorate, iar urinile hipercrome (datorita prezentei bilirubinei, care este hidrosolibila), urobilinogenul fiind absent.
C. Ictere cu hiperbilirubinemie mixta
Sunt ictere hepato - celulare. Apare in bolile acute si cronice, ale ficatului, avand intensitate veriabila (galben - roscata). Scaunul este decolorat (Prin reducerea cantitatii de stercobilina). Urinile sunt hipercrome deoarece contin bilirubina conjugata si urobilinogen.
Icterul trebuie diferentiat de culoarea galbena generalizata a tegumentelor, intalnita in: intoxicatia cu acid picric (accidentala sau voluntara), in carotenemie (la indivizi, din mediu rural, mari consumatori de vegetale cu caroten) diferentierea pe care o face conjunctiva, care ramane neicterica.
Modificarile pigmentatiei cutanate
A. Hiperpigmentarile pot fi date, de un exces de pigment melanic sau de acumularea in piele, a unor substante, care ii dau o culoare inchisa.
B. Diminuarea sau lipsa pigmentului melanic determina aparitia hipo sau acromiei cutanate. Fiecare dintre aceste modificari de coloratie pot fi:
I. Hiperpigmentari generalizate precum:
a. Melanodermia:
Melanodermia din boala Addison este produsa, de o insuficienta a secretiei de hormoni corticosuprarenalieni, secundara unor leziuni: tuberculoase, metastaze neoplazice, leziuni autoimune, care determina insuficienta secretiei de cortizon, ce induce o stimulare hipofizara, cu cresterea meloanostimulinei care determina hiperpigmentarea.
Hiperpigmentarea cefalica, apare precoce la bolnav, initial pe partile descoperite (fata, gat, maini, picioare) apoi pe zonele de frictiune si mucoase. Ca simptome si semne generale bolnavul prezinta: astenie, adinamie, fatigabilitate extrema, greata, varsaturi, diaree, scadere ponderala si hipotensiune arteriala.
Laboratorul evidentiaza:
scaderea eliminarii urinare de 17 hidrosteroizi sub 1mg/ 24h (normal 5mg / 24h) si a 17 cetosteroizilor urinari;
hiponatremie (sub 134 mEg/l) si hipernatrurie (peste 5g / 24h) in ionograma urinara;
hiperkaliemie (peste 5mEg/l);
hiperkaliurie (sub 2g / 24h).
b. Hemocromatoza (diabet bronzat sau ciroza pigmentara). Asociaza in formele tipice:
hipocromie cutanata;
ciroza hepatica;
diabet zaharat;
hipogonadism;
insuficienta cardiaca.
Se datoreste unei anomalii congenitale in metabolismul fierului ce determina cresterea sideremica (cu depunerea fierului, indeosebi in: ficat, pancreas si piele). Tegumentele iau culoarea bronzului sau ca ardezia (fiind aspre, atrofice si uscate). Boala este familiara, dar e favorizata de alcoolism si transfuzii de sange. Biologic se constata:
hipersideremie;
depozite de fier in ficat (evidentiate de biopsie).
c. Hiperpigmentarea din porfirii, are la baza perturbarea metabolismului porfinelor (cu aparitia unor cantitati mari de uroporfirine si caproporfirine), care au actiune fotosensibilizanta. Bolnavii prezinta leziuni cutanate reprezentate de bule cu continut clar sau hemoragic, care apar in pusee (dupa expunerea la soare sau consum de alcool). Aceste leziuni intereseaza predilect: fata dorsala a mainilor, fata, gatul si ceafa.
d. Melanozele toxice, sunt consecinta unor intoxicatii cronice cu metale grele sau dupa folosirea indelungata a unor medicamente (arsenic, argint, aur, citostatice), tetraciclina, clorpromazina.
II. Hiperpigmentari regionale
a. Cloasma (masca sarcinii) este o hiperpigmentare constituita din pete simetrice, neregulate situate pe: fata, obraji, tample, perioral si perinazal. In afara de sarcina se mai intalneste in: tumori ovariene, hipertiroide si dupa folosire indelungata de anticonceptionale sau fenitoina.
b. Hiperpigmentarea partilor descoperite, apare la bolnavii cu:
porfirie sau pelagra (prin fotosensibilizare) - dupa tratamente cu estrogeni a cancerului de prostata (care da hiperpigmentarea areolelor mamare);
melanoza vagabontilor, se localizeaza predominent pe gat si scapulo - humeral ("pelerina vagabonzilor");
efelidele (pistruile) sunt pete mici maronii, fara semnificatie patologica (fiind conditionate genetic);
nervii pigmentari plani, sunt zone de hiperpigmentare neproeminente cu dimensiunile variabile;
melanonul malign, se dezvolta de obicei pe un nev care, se extinde, se ulcereaza, acoperindu-se de cruste (da metastaze in ficat) si se evidentiaza prin examen de urina, aparand melanuria.
B. Hipocromii localizate
a. Vergeturile (apar dupa sarcina) sunt: albe, sidefii, depigmentate.
b. Vitiligo, este o discromie cutanata dobandita (caracterizata prin pete depigmentate, de marime si forma neregulata, inconjurate de zone de hiperpigmentare la periferie) dispuse simetric la: fata, gat, dosul mainilor, antebrate si organe genitale. Poate aparea izolat sau autoimune precum: boala Basedow insuficienta cortico - suprarenala (boala Addison), anemia Biermer sau diabetul zaharat.
Leziuni elementare cutanate
A. Hemoragii cutanate. Hemoragiile cutanate, apar in diateze hemoragice si se manifesta prin: extravazare sanguina la nivelul: tegumentelor, mucoaselor, seroaselor si tesuturilor (interesand una sau mai multe din aceste localizari), imbracand urmatoarele forme:
Purpura, consta in aparitia unor pete hemoragice cutanate, care nu dispar la presiune digitala. Culoarea la inceput este rosie - violacee, se transforma (in albastra - violacee apoi galben - verzuie) si in timp dispare complet.
Petesii, sunt extravazari sanguine care apar sub forma unor pete mici, punctiforme, nereliefate (in purpurele trombopenice) sau reliefate (in purpurele vasculare).
Echimoze, sunt extravazari sanguine, cu sediul dermo - hipodermic, cu dimensiuni de cativa cm, au culoare violacee (in primele 2-3 zile, albastru - verzui (dupa 7 zile) si galbena (dupa 14 zile), avand importanta medico - legala in stabilirea datei traumatismului produs prin agresiune. Apar spontan (in coagulopatii) si dupa traumatisme.
Eritemul este o roseata a pielii, cu durata scurta sau persistenta cu nuante variabile de la rosu - aprins, la rosu - violet sau roz - palid, care dispare la presiunea digitalica.
Eritemul poate fi:
a. generalizat:
permanent, intalnit la bolnavii cu: policitemia vera, sindrom Cushing, hipertensiunea arteriala (unele forme);
pasager (mai multe ore) ce apare la: febrili, dupa unele medicamente si dupa expunere la soare.
b. diseminat, care poate imbraca trei forme:
Eritem (exantem)- scarlatiniform - in care eruptia este de un rosu - viu, ca puncte hiperemice, dispuse difuz, fara spatii de piele sanatoasa cum se intampla in scarlatina, care survine la copii intre 5 - 15 ani (dupa o infectie streptococica, debutand cu febra 39s - 40sC), enantem (angina de un rosu intens), disfagie (greutate la inghitit) si stare generala alterata. La 24 - 48 ore, apare exantenul (eruptia tegumentara) formata din mici papule rosii punctiforme la nivelul gatului si pe fata anterioara a toracelui, care se generalizeaza rapid pe abdomen si spate. Eruptia dureaza 5 - 10 zile, dupa care incepe descuamarea tegumentelor sub forma de scuame fine sau in lambouri. Enantenul evolueaza la inceput cu semne de glosita saburala urmata de descuamare ce confera limbii un aspect caracteristic "ca zmeura".
Eritem (exantem) razeoliform - reprezentat de pete rosii, de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate intre ele de piele sanatoasa sau pe alocuri confluente (exemplu rozeola sifilitica).
Eritem rubeoliform, se caracterifeaza prin pete: rosii, congestive, usor proeminente ce se intalneste in: rujeola care debuteaza la 8 - 14 zile de la contaginne cu: febra si catar oculo - nazal, care dau fetei aspect de "plans". Enantenul se instaleaza la nivelul mucoasei jugale sau in santul gingival in dreptul primilor molari, pe fondul eritematos aparand multiple puncte albe (semnul Köplik). Eruptia apare in a 5-a zi si se caracterizeaza prin macule rosii (cu diametrul de 3 - 6 mm), papuloase si confluente, nepruriginoase, care se extind progresiv la fata, gat, trunchi, membre, palme si plante.
In rubeola - eruptia se insoteste de febra si apare sub forma de pete de culoare roza, punctiforme nepruriginoase, care se maresc ajungand la dimensiuni de 4-5 cm, mai intai retroauricular, apoi fata si restul corpului.
De retinut
Respecta pielea capului, palmele si plantele. Se asociaza cu adenopatie: occipitala, laterocervicala, preauriculara si splenomegalie (discreta).
Leziuni elementare cu continut solid
a. Placa urticariana, este o ridicatura circumscrisa a pielii, de culoare rosie (cu sau fara o zona mai alba in centru), de consistenta elastica si dimensiuni variabile. Forma este rotunda, ovalara sau neregulata, fiind insotita de prurit, iar la presiune dispare nelasand cicatrice.
b. Papulele, sunt mici proeminente ale pielii, circumscrise cu dimensiuni variabile, de la o gamalie de ac la 1 - 2 cm, care dupa vindecare nu lasa cicatrice.
c. Nodozitatile, sunt induratii cutanate care se dezvolta din profunzime, putand avea o evolutie acuta (eritemul nodos).
d. Vegetatia este o excrescenta moale, filiforma sau globuloasa, cu suprafata brazdata ca o conopida. Cand formatiunea vegetanta este acoperita de scuame hiperkeratozice poarta numele de "verunca vulgara".
e. Tumora este o formatiune circumscrisa cu dimensiuni variabile si etiologie benigna sau maligna.
f. Lichenificarea este o ingrosare a pielii, cu adancirea santurilor, care prin intretinerea lor delimiteaza suprafete poligonale. Pielea este aspra si acoperita de scuame. Apare dupa leziuni pruriginoase cronice si la bolnavii cu edeme de staza prelungita (insuficienta venoasa cronica, insuficienta cardiaca congestiva refractara la tratament).
Leziuni elementare cu continut lichid
a. Vezicula este o leziune cu continut lichid si dimensiuni mici, sub 1 cm, reliefata fata de tegumentul din jur. Apare in: herpesul nazolabial, zona zoster, varicela, eczeme. Prin uscarea continutului formeaza o crusta, care se vindeca fara cicatrice.
b. Pustula este o vezicula cu continut purulent (prezenta ei nu e sinonima cu o infectie). Cand e localizata in jurul foliculului pilos (e de etiologie stafilococica) poate forma cruste, dar nu lasa cicatrice, precum lasa cele din acnee si furunculuoza.
c. Bula (flictena) este o leziune cu continut lichid, reliefata, cu diametru mai mic de 1 cm, rotunda sau ovala. Apare in: boli de piele, arsuri de gr. II si III, erizipel sau porfiri.
Leziuni elementare prin pierderea de substanta.
a. Eroziunea (exulceratia) este o pierdere de substanta superficiala, la nivelul epidermului, care se vindeca fara cicatrice. Apare in evolutia unor leziuni cutanate (vezicule, flictene, pustule).
b. Ulceratia este pierderea de substanta ce intereseaza si dermul, vindecarea facandu-se cu cicatrice. Poate aparea in: staza prelungita, varice hidrostatice.
c. Rescoriatiile sunt pierderi posttraumatice lineare sau angulare, acoperite de cruste, care apar dupa traumatisme.
d. Fisurile sunt crapaturi fine ale pielii localizate la plici sau in zona anala. Cele localizate la comisura lobiara se numesc ragade si apar in anemia feripriva.
Deseurile cutanate.
a. Scuama este un depozit cornos de piele, cu dimensiuni variabile, de la un milimetru ("scuame furfuracee") pana la forme lamelare sau in lambouri ca in scarlatina sau eritrodermie.
b. Crusta rezulta din uscarea secretiilor patologice pe piele putand fi galbene (exudate seroase) sau rosii (exudate hemoragice).
a. Escara, reprezinta un tesut necrozat care se elimina, cu dimensiuni si profunzime variabila. Apare la bolnavii cu: imobilizari prelungite, pe zonele care suporta greutatea corpului (fese, scapule, occiput) in conditiile de igiena locala deficitara.
b. Gangrena este o distructie localizata sau extinsa a pielii si tesuturilor subiacente, prin ischemia teritoriului produsa prin obstructie arteriala. Este localizata frecvent la membrele inferioare si apare in:
arteriopatia diabetica (mal perforant plantar);
trombongeita obliteranta (boala Bürger) la pacienti tineri, mari fumatori si in arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a varstnicilor. Gangrena poate fi: uscata sau umeda (dupa cum este absenta sau prezenta infectia).
e. Sfacelul reprezinta tesut mortificat ca urmare a unei agresiuni bacteriene, de culoare alb - cenusiu (exemplu burbionul furuncului).
Schele cutanate
a. Atrofiile sunt pierderi de tesut elastic al pielii si sau substanta dermica, putand aparea ca depresiuni cu epiderm intact (prin pierderea de tesut dermic sau subcutanat) sau ca zone de atrofie epidermica, cu tegument subtiat si elasticitatea pierduta. Atrofia se poate asocia cu scleroza (exemplu sclerodermia).
b. Cicatricea este o neoformare de tesut cutanat dens, secundara unui traumatism sau unei inflamatii.
Edeme si depletii hidrosaline
Prin definitie, edemul reprezinta o acumulare de lichid in spatiile intercelulare si interstitiale. Edemele tind sa apara in zonele cu tesut conjuctiv lax in care presiunea interstitiala este mica:
retromaleolar;
organe genitale;
fata;
pleoape.
Depistarea edemului se face prin urma lasata de presiunea degetului in zonele cu strat subiacent dur. Anumite caracteristici clinice, pot sugera etiologia acestora astfel:
Edemul cardiac este un edem: decliv, cianotic si rece, avand ca mecanism pincipal de producere, hipertensiune venoasa crescuta. Cianoza rece se datoreste stazei sangelui in reteaua capilara si venoasa subcutanata.
Edemul renal, este de la inceput generalizat (nerespectand presiunea gravitatiei), nefiind decliv. Este palid apare la pleoape, fata. organe genitale si retromaleolar. Mecanism de producere: retentia hidro-salina, conjugata cu scaderea presiunii coloid - osmotice si cu hiperpermeabilitatea capilara.
Edemul inflamator, este un edem: localizat, cald, dureros, insotit de eritem (de obicei unilateral). Se intalneste in: flegmoane, abcese, celulite, osteomielite, flebite, erizipel, limfangite.
Edemul hepatic este un edem generalizat, se produce in principal prin reducerea presiunii coloid - osmotice.
Edemul alergic, este un edem care apare la: pleoape, fata, buze, limba (edemul Quincke). Se insoteste de prurit si eruptii urticariene. In aparitie brusca se poate insoti de edem glotic cu dispnee paroxistica si asfixie.
Edemul carential "de foame"este un edem alb gambier, ce apare prin scaderea presiunii oncotice si hipoproteinemie (apare si in neoplasme).
Limfedenul, apare prin blocarea circulatiei limfotice, cand devine gigant ia numele de elefantiazis.
Generalizarea edemelor (in toate) cavitatile sab forma de transudat se numeste anasarca.
Deficientele combinate de apa si sodiu
Sunt mult mai frecvente, decat cele izolate, fiind cunoscute sub termenul de deshidratari. Cauzele care le determina pot fi:
a. Suferinte gastro-intestinale si anume: varsaturi incoercibile sau diareele apoase importante (ce constituie o cauza frecventa a depletiilor de volum) care asociaza si o hipopotasemie cu alcaloza si acidoza;
b. Sechestrarile mari de lichide ce au loc in:
obstructiile tubului digestiv (ocluzii, volvulus);
in cavitatea peritoneala (peritonite);
arsuri intinse.
c. Pierderi anormale de sodiu si apa ce se produc in: bolile renale, astfel in: insuficienta renala acuta - (IRA) - prin poliuriile mari dupa:
reluarea diurezei,
tratamente diuretice,
boala Addison,
diabetul zaharat deschilibrat.
Scaderea volumului interstitial este sugerat de: reducerea turgonului cutanat cu persistenta pliului pensat, intre doua degete. Bolnavul prezinta: tegumente si mucoase uscate, este tahicardic, tensiune arteriala scazuta (mai ales in ortostatism, oligurie si obnubilare - cand apare socul hipovolemic). Biologic se evidentiaza: hematocrit, proteine plasmatice, uree si creatinina crescute (paralel cu scaderea filtrului glomerural), aparand azotemia extrarenala.
d. Hiponatremia, nu este echivalenta cu depletia de sodiu a organismului (ca indicand un exces relativ de apa, fata de totalul substantelor dizolvate).
Hiponatremia poate apare:
dupa tratamentele diuretice administrate bolnavilor cu edeme mari (insuficienta cardiaca congestiva, ciroza cu ascita, sindrom nefrotic) - hiponatremia "de dilutie";
in unele boli endocrine, cum sunt: insuficienta corticosuprarenala (boala Addison) si hipotiroidia (au fost enuntate la capitolul culoarea pielii);
dupa acumularea unor substante osmotice active in plasma (glucoza la diabetici) sau manitolul administrat pacientilor oligurici.
Pricipale manifestari clinice a hiponatremiei (sunt date de patrunderea apei in celulele nervoase cerebrale), care determina disfunctiile neurologice ale bolnavilor care devin: confuzi, letargici, prezentand contractii musculare si convulsii (formele severe ajungand la coma).
e. Hipernatremia este data de un deficit relativ de apa fata de substantele dizolvate sau de continutul de sodiu (fluidele corpului devenind hipertone). O minima crestere a tonicitatii declanseaza senzatia de sete si secretia de A.D.H. Cresterea tonicitatii fluidelor extracelulare tinde sa fie anulata de migrarea apei din celule. Aceasta deshidratare celulara este resimtita in special de celulele nervoase, in care se acumuleaza in special potasiu si aminoacizi, care determina la bolnavi: confuzie, alterari ale statutului mental, cu cresterea excitabilitatii neuromusculare si convulsii, coma (in formele severe).
f. Deficitul pur de apa, apare prin:
pierderi cutanate (transpiratii si arsuri masive);
respiratorii (polipnee la bolnavii febrili);
pierderi renale in: diabetul insipid si dupa diureze osmotice.
