|
|
|
Decolarea epifizara humerala inferioara
Este o leziune rara si inca insuficient cunoscuta.
Ea se produce in primii 3-4 ani de viata, perioada in care epifiza este o masa cartilaginoasa unica, in mijlocul careia va aparea nucleul condiiian. in aceasta perioada, diafiza ramane la distanta de linia articulara. Uneori, epifiza cartilaginoasa, in deplasarea sa, antreneaza o lama din corticala diafizara, situatie in care vorbim de fractura-decolare.
Consideram absolut necesare cateva date privind dezvoltarea anatomica a extremitatii humerale inferioare, amplu studiata de Farabeuf, Destot, Andronescu.
In primii 2 ani de viata, epifiza humerala este cartilaginoasa in intregime.
Primul punct de osificare apare la niveiui viitorului condil extern (punct condiiian). In 6-24 de luni, el creste repede si formeaza condilul anatomic si buza externa a trohleii humerale, asa numitul condil extern chirurgical.
Catre varsta de 5-7 ani, apare al doilea punct de osificare pe partea interna, nucleul epitrohlean, care se sudeaza mai tarziu.
La varsta de 10-12 ani, apare punctul irohlean, din care se dezvolta buza interna a trohleii. Aproape simultan apare punctul epicondilian, care se alipeste rapid la nucleu! condiiian.
Intre cele trei puncte externe de osificare reunite intr-un bloc (epicondil, condil si buza externa a trohleii) si punctul epitrohlean, ramas independent inauntru, la varsta de 3-5 ani, diafiza coboara ca un con si din ea se dezvolta o buna parte din trohlee. Din punctul trohlean, se dezvolta o lama subtire din trohlee.
La copil, traiectele de fractura pot urma usor liniile de sudura ale diafizei cu nucleii de osificare secundara.
De aceea, deslipirea epifizara in masa (as spune adevarata, totala sau globala) a extremitatii numerale inferioare este rara si nu se intalneste dupa varsta de 3-4 ani.
Osilicarea si sudura epifizei la diafiza se produce in jurul varstei de I H ani.
l-sic considerata o leziune traumatica clasica la copilul mic, desi Paysse si Marion, in seria lor, au intalnit un singur caz. Acesti autori au prezentat insa 4 cazuri cu decolari epifizare la nou-nascut, de origine obstetricala.
Dupa Curtillet si Mouchei, decolarea epifizara se produce prin extensia fortata a cotului sau lovitura directa pe fata posterioara a humerusului cu cotul blocat inainte.
Au fost descrise doua forme:
decolarea epifizara traumatica a copilului mic;
decolarea epifizara obstetricala a noului nascut.
a) In prima forma, fragmentul epifizar se deplaseaza inapoi, impreuna cu cele doua oase ale antebratului. Fragmentul diafizar se deplaseaza anterior, ca intr-o fractura supracondiliana. Aspectul clinic este intermediar intre doua entitati: fractura supracondiliana si luxatia posterioara de cot.
La mobilizare, se percep crepitatii fine. Radiografia este dificil de interpretat, intrucat doar nucleul condilian este vizibil si eroarea de diagnostic cu fractura simpla de condil extern nu este rar intalnita.
Exista insa doua semne importante care trebuie cercetate:
prezenta unui lizereu osos subtire, marcand printr-o mica smulgere osoasa linia de separare a epifizei pe toata latimea osului, de la o margine la cealalta;
aparitia osificarilor in hematomul fracturar, dupa cateva zile, care delimiteaza fragmentul cartilaginos in marimea reala, pana la marginea interna a colului.
Marmor si Bechtot au descris aspectul tipic al decolarii epifizare globale: deplasarea simultana a nucleului condilian cu oasele antebratului, vizibila pe radiografia de profil. Decolarea partiala a condilului extern este alta entitate, dar confundata inca (Van Hore). De regula, decolarea epifizara se consolideaza spontan, insa deplasarea posterioara a epifizei este importanta si ea se poate agrava odata cu cresterea osoasa. in acelasi sens insa, multi autori considera ca diformitatea se corecteaza in mare masura dupa tratamentul ortopedic. Reducerea se face prin tractiunea'antebratului extins si supinat, iar mentinerea prin imobilizare gipsata timp de 2 saptamani cu cotul la 90°. Cand nu poate fi redusa ortopedic sau se reproduce cu usurinta, este indicata reducerea si osteosinteza temporara cu 2 brose K "in X' exteriorizate, pentru a nu produce leziuni importante ale cartilajului de crestere si a le extrage cu usurinta dupa trei saptamani.
In calusul vicios cu tulburari functionale sau inestetic este indicata rezectia modelanta sau osteotomia de corectie.
b) Decolarea epifizara obstetricala a noului-nascut. Pe baza unei serii de 7 cazuri, Ugo Camera a studiat, pentru prima data, aceasta leziune. Este mult mai rara decat alte decolari epifizare obstetricale (epifiza humerala superioara, epifiza humerala inferioara) (de Doncker). Cazuri noi au publicat Iserbylt, Soeur, de Moraes, Poli, Fussari s.a., care au insistat asupra traumatismului obstetrical: exces de volum al capului, prezentatie vicioasa sau versiune podalica.
De cele mai multe ori, aspectul clinic sugereaza o luxatie, dar mobilizarea prudenta a colului produce o crepitatie groasa.
Pentru diagnostic, amintim formula lui Camera: semne clinice de fractura de cot + semne radiologice de luxatie = decolare epifizara. Numerosi autori considera ca o reducere aproximativa este compatibila cu o buna functie a cotului, desi poale fi urmata de unele sechele (Scaglietti). Chiar o paralizie asociata de nerv radial se recupereaza complet.
Camera considera insa ca trebuie obtinuta o reducere perfecta. El recomanda si o metoda: tractiune pe antebratul aflat in extensie si supinatie, apoi imobilizare 10 zile in extensie si 5 zile in flexie. In acest fel, s-ar evita incalecarea si devierea in valgus sau varus. S-a recurs si la reducerea sangeranda (Camera, Rampoldi), pe cale posterioara sau externa. Se poate folosi o brosa K transolecranoepifizodiafizara, care va fi extrasa dupa 7-10 zile.
Faysse si Marion prefera tratamentul ortopedic, mai ales ca reducerea manuala precoce este aproape totdeauna eficienta, iar in caz de insucces, rezultatele functionale sunt destul de bune.
