Osteonecroza maxilarelor indusa de tratamentul cu bifosfonați

Osteonecroza maxilarelor indusa de tratamentul cu bifosfonați

1.Definiție și istoric

In ciuda beneficiilor terapiei cu bifosfonați, o serie de pacienți au dezvoltat o complicație foarte grava: osteonecroza oaselor maxilare sau necroza avasculara a maxilarelor.

Asociația Americana a Chirurgilor Oromaxilofaciali (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) a elaborat o definiție de lucru pentru osteonecroza maxilarelor indusa de bifosfonați (ONMIB). Se confirma diagnosticul de osteonecroza a oaselor maxilare daca sunt prezente concomitent urmatoarele trei caracteristici:

1)     tratament curent sau anterior cu bisfosfonați;

2)     os denudat, necrotic in regiunea maxilofaciala ce persista de peste 8 saptamani;

3)     in antecedente nu exista istoric de terapie cu radiații ionizante in regiunea maxilarelor.

In 2003, chirurgii oro-maxilo-faciali au fost primii medici care au descoperit și au raportat cazuri de os necrotic, denudat care nu se vindeca in regiunea oaselor maxilare la pacienții care erau tratați cu bifosfonați pe cale intravenoasa. In septembrie 2004, Novartis, producatorul bifosfonaților administrați pe cale intravenoasa pamidronatul (Aredia®) și acidul zoledronic (Zometa®) a notificat Ministerul Sanatații de completarea prospectelor la aceste produse in legatura cu dezvoltarea osteonecrozelor la nivelul oaselor maxilare.

2. Mecanismul de inducere a osteonecrozei oaselor maxilare de catre terapia cu bifosfonați

Deși bifosfonații sunt activi metabolic in toate oasele organismului, ONMIB a fost descrisa numai la nivelul maxilarului și al mandibulei.

Mecanismul exact de inducere a osteonecrozei de catre bifosfonat inca nu este elucidat, dar au fost emise o serie de ipoteze.

In majoritatea cazurilor, patogeneza acestui proces consta intr-o dereglare a remodelarii fiziologice de la nivelul oaselor maxilare și o perturbare a procesului de vindecare a plagilor. De asemenea, inhibiția puternica a funcției osteoclastelor duce la perturbarea turn-over-ului osos, incat microleziunile rezultate din exercitarea funcției fiziologice mecanice sau dupa realizarea unor manopere chirurgicale (extracția dentara) nu pot fi compensate.

Deoarece numai o parte dintre cei care urmeaza un tratament cu bifosfonați dezvolta necroze osoase, este posibil ca variațiile genetice individuale in metabolizarea medicamentului sau in homeostazia osoasa sa confere susceptibilitate sau , din contra, rezistența la apariția osteonecrozei.

Afectarea aparent selectiva a maxilarului și a mandibulei este o reflectare a mediului unic al cavitații orale. In mod obișnuit, procesul de vindecare a unei plagi osoase deschise (de exmplu, plaga postextracționala), in prezența florei orale saprofite, survine rapid și fara complicații. Dar atunci cand potențialul de vindecare la nivelul oaselor maxilare este compromis, plaga minora sau regiunea afectata prezinta un risc crescut de apariție a osteonecrozei și posibil a osteomielitei secundare.

Marx afirma ca maxilarele acumuleaza concentrații mai mari de bifosfonat și datorita duratei reduse și rapiditații cu care se succed ciclurile de remodelare a osului alveolar. Aceasta teorie se bazeaza, in parte, pe un studiu pe caini condus de Dixon, care demonstraza o rata semnificativ mai mare la osul alveolar fața de tibie. Aceasta teorie este sprijinita și de tomografiile osoase, care evidențiaza indirect turnover-ul osos, aratand clar o activitate intensa in zona osului alveolar.

3. Factorii de risc

Factorii de risc implicați in dezvoltarea osteonecrozei oaselor maxilare pot fi grupați in: factori de risc locali, factori care au legatura cu medicamentul și factori demografici/sistemici.

I. Factorii de risc aflați in legatura cu medicamentul se refera la:

A.     Puterea bifosfonatului : zoledronatul (ZOMETi) este mai puternic decat pamidronatul (AREDIi) și pamidronatul (AREDIi) este mai puternic decat bifosfonatele administrate pe cale orala; administrarea intravenoasa presupune o expunere mai mare la medicament decat administrarea pe cale orala.

B.     Durata tratamentului: o durata mai mare de timp a tratamentului cu bifosfonati este asociata cu un risc mai mare de a dezvolta osteonecroza la nivelul oaselor maxilare.

II. Factorii de risc local se refera la:

A.     Chirurgia dento-alveolara:

1.     Extracțiile dentare

2.     Realizarea implanturilor dentare

3.     Rezecția apicala

4.     Chirurgia parodontala cu implicare osoasa

Pacienții care sunt sub tratament cu bifosfonați administrați intravenos și care au suferit o operație la nivelul cavitații orale prezinta un risc de șapte ori mai mare sa dezvolte osteonecroza decat pacienții care nu au avut nici o intervenție chirurgacala.

B.     Formele anatomice locale

1.     La nivelul mandibulei

torusul lingual

linia milohioidiana

2.     La nivelul maxilarului

Torusul palatinal

	Figura 1. Torus palatinal		Figura 2. Torus mandibular

S-a observat ca leziunile de osteonecroza sunt mai frecvente la nivelul mandibulei decat la maxilar (un raport de 2:1) și mai frecvente in zonele cu mucoasa subțire care acopera proeminențele osoase cum ar fi torusul, exostozele osoase și linia milohioidiana. Oricum, in general, mucoasa alveolara maxilara și mandibulara este destul de subțire (<5 mm).

C.     Afecțiuni orale concomitente

Pacienții care au in antecedente o afecțiune dentara inflamatorie, cum ar fi abcesele parodontale sau dentare, au risc de 7 ori mai mare de a dezvolta osteonecroza la nivelul oaselor maxilare.

III. Factorii demografici și sistemici

A.     Varsta: cu fiecare decada care trece, riscul de a face osteonecroza crește cu 9% la pacienții cu mielom multiplu tratați cu bifosfonați administrați intravenos.

B.     Rasa: caucazienii

C.     Pacienții cu cancer: riscul este mai mare pentru pacienții cu mielom multiplu decat pentru pacienții cu cancer la san; și pacienții cu cancer la san au un risc mai mare de a face osteonecroza decat cei cu alte forme de cancer

D.    Osteopenia/osteonecroza

Și urmatorii factori sunt considerații factori de risc pentru osteonecroza oaselor maxilare (dar pentru aceste cauze sunt necesare mai multe studii pentru a determina cu acuratețe asocierea cu osteonecroza oaselor maxilare):

1.     Tratamentul corticosteroid

2.     Diabetul

3.     Fumatul

4.     Consumul de alcool

5.     Igiena orala precara

6.     Chimioterapia

La majoritatea cazurilor de ONMIB raportate pana acum, cel mai frecvent și consecvent factor de risc a fost reprezentat de trauma recenta dento-alveolara. Pacienții cu afecțiuni dentare inflamatorii (abcese dentare, parodontale) prezinta un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta ONMIB. Acest fapt subliniaza importanța menținerii unei igiene orale impecabile și a evitarii extracțiilor la acești pacienți. Durata tratamentului cu bifosfonați este, de asemenea, corelata cu probabilitate de dezvoltare a necrozei, terapiile de lunga durata fiind asociate unui risc mai crescut. In plus, bifosfonații administrați intravenos ridica semnificativ mai multe probleme decat administrarea per os. Inițial, ONMIB a fost decelata numai in cazul utilizarii formulelor intravenoase, dar s-au raportat cazuri și la administrari per os, cu formule mai puțin active. Aceasta identificare alarmanta are implicații semnificative, intrucat numarul pacienților tratați per os a crescut.

Ca o concluzie, in momentul cand realizam o anamneza la acești pacienți trebuie sa avem in vedere urmatorii factori de risc:

trauma dento-alveolara in antecedente

durata tratamentului cu bifosfonați;

tipul de bifosfonat administrat.

Incidența de formare a osteonecrozelor la nivelul oaselor maxilare

Incidența osteonecrozelor maxilare induse de bifosfonații administrati per os

Eficacitatea clinica a bifosfonaților administrați per os pentru tratarea osteopeniei/osteonecrozei este bine cunoscuta si se reflecta si din faptul ca peste 190 de milioane de retete cu bifosfonati au fost eliberate in intreaga lume. La Institutul de Chirugie Oro-maxilo-faciala s-au identificat cateva cazuri severe de osteonecroza in timpul tratamentului cu bifosfonați administrați oral. Pacienții care erau tratați cu cu aceasta categorie de bifosfonați erau supuși unui risc considerabil mai mic de a face osteonecroza decat pacienții care iau bifosfonați pe cale intravenoasa. Bazandu-ne pe datele oferite de producatorul alendronate-ului (Merck), incidența osteonecrozei a fost de 0,7/ 100 000 de persoane/ani de expunere. Prin corespondența cu Alastair Goss (septembrie, 2006), s-a calculat o incidența de 0,01-0.04% pentru pacienții, care sufereau de osteonecroza la nivelul oaselor maxilare fiind tratați saptamanal cu alendronat. Dupa realizarea extracțiilor, s-a calcut incidența și aceasta a crescut pana la 0,09-0,34%.

Incidența osteonecrozelor maxilare induse de bifosfonații administrați intravenos

Eficacitatea clinica a bifosfonaților administrați intravenos in tratamentul hipercalcemiei și a metastazelor osoase este bine cunoscuta. In prezent, datele disponibile publicate despre incidenta osteonecrozelor oaselor maxilare sunt limitate la studii retrospective care foloseau esantioane de marimi exacte. Pe baza acestor studii, estimarile privind incidenta osteonecrozei oaselor maxilare sunt cuprinse intre 0,8% -12%. Din cauza duratei de expunere la aceste medicamente, la viitoarele examinari este o posibilitate foarte mare ca aceasta incidența sa creasca.

In concluzie, riscul de a dezvolta osteonecroza la nivelul oaselor maxilare este semnificativ mai mare la pacienții care primesc bifosfonați administrați intravenos decat la pacienții care iau aceste medicamente per os. Neținand cont de concluzia anterioara, pacienții care sunt sub tratament cu bifosfonați administrați pe cale orala pentru osteoporoza/osteopenie sunt intr-un numar mai mare și din aceasta cauza sunt toate șansele ca majoritatea medicilor sa intalneasca acești pacienți cu osteonecroza. Este important sa se determine cu acuratețe incidența cazurilor de osteonecroza a oaselor maxilare la nivelul populației pentru a evalua riscurile asociate cu uitlizarea medicamentelor pe termen lung; de exemplu mai mult de 3 ani, pentru bifosfonații administrați per os. De asemenea, este necesar un studiu ulterior pentru a se studia efectul anumitor comorbiditati; de exemplu, utilizarea cronica de corticosteroizi.

4.5. Modificari histo-patologice

In prezent, exista doua teorii care explica apariția osteonecrozei la nivelul oaselor maxilare in urma tratamentului cu bifosfonați. Prima teorie, teoria "din interior- in exterior", se refera la osul care devine necrotic, initial prin focare mici, care apoi se maresc, probabil datorita unor factori locali cum ar fi o infectie parodontala localizata sau o leziune periapicala sau un microtraumatism. Expunerea osului necrotic are loc atunci cand exista o trauma precum extracția dentara sau lezarea mucoasei orale. Ca atare, nu traumatismul cauzeaza osteonecroza oaselor maxilare ci mai degraba expune și exarcebeaza o leziune latenta atunci cand mucoasa este distrusa. Cealalta teorie este teoria "din exterior- in interior", unde trauma initiala este la nivelul keratinocitelor mucozale, care apoi conduce la afectarea osului subiacent și la necroza, fiind agravat și de infiltrarea bacteriana.

Din punct de vedere histopatologic aspectul osteonecrozei este variabil. Zonele de osteonecroza sunt caracterizate de țesut osos necrotic cu margini neregulate. Zonele de os aflate in vecinatatea suprafețelor de osteonecroza sunt caracterizate de țesut fibros hipervascularizat și de un infiltrat inflamator care ocupa spațiile intertrabeculare, un aspect tipic osteomielitei cronice.

Pe zonele de osteonecroza,in toate cavitațile osoase, se gasesc biofilmuri microbiene ce conțin specii diferite de bacterii. In diferite regiuni ale osului se observa stagii diferite de dezvoltare a biofilmului, variind de la celule bacteriene individuale la celule incorporate intr-o matrice amorfa compacta care este caracteristica unei condiții cronice.  In toate cazurile de osteonecroza gasim multiple morfotipuri bacteriene, cu flageluri lungi sau scurte; cocci in grup; forme bifurcate,filamentoase și in semiluna. In mod specific, bacteriile reprezentative sunt: Fusobacterium, Streptococcus, Actinomyces, Selenomonas și Bacillus. Acestea sunt organisme gram-pozitive și gram-negative, și de asemenea sunt specii aerobe și anaerobe care de obicei sunt in cavitatea orala și frecvent sunt asociate cu infecții odontogenice sau parodontale. In plus, s-au gasit organisme fungice, predominant Candida Albicans.

Au fost observate situs-uri active de resorbție osoasa: cavitați sau lacune pe suprafața osului. Cavitațile conțin un numar foarte mare de bacterii diferite, și proliferarea biofilmului este responsabila de marginile neregulate dezvoltate de-a lungul osului.

Figura 3. a) Imaginea clinica a unei paciente de 65 ani, care a urmat timp de 3 ani un tratament cu bifosfonați per os (alendronate, 70 mg/saptamama) pentru osteoporoza ce prezinta osteonecroza la nivelul maxilarului superior cu expunerea osului necrotic. b) Imaginea unei regiuni din osul afectat de la aceeași pacienta care arata lipsa osteocitelor din cavitați (indicator pentru osul necrotic) și colonizari bacteriene la nivelul suprafeței osoae. c) Scanand aceeași proba de os cu micrograful electronic se observa o resorbție semnificativa de-a lungul suprafeței osoase cu bacterii care ocupa majoritatea cavitaților osoase, in plus se vede și o colonizare a substanței interne osoase ca o pelicula compacta care poate fi observata in imagine, dreapta jos. d) Prin scanarea osului cu un micrograf electronic de putere mare se observa o varietare de bacterii orale polimorfe in aceasta macrocolonie de specii amestecate aflate intr-o matrice inchisa, carora li se asociaza celule inflamatorii cum ar limfocitele și eritrocitele, de obicei gasite din punct de vedere clinic intr-un cheag septic.

La nivelul osului necrotic, s-au gasit o populație moderata de celule inflamatorii: neutrofile, monocite și limfocite, precum și cheaguri septice formate din fibrina și eritrocite adiacente biofilmului bacterian. Nu s-au descoperit celuce eucariote, cum ar fi osteoclastele sau celulele inflamatorii in sau imprejurul cavitatilor de resorbție formate de bacterii.

Intr-un studiu, s-a ajuns la concluzia, ca osteonecroza secundara terapiei cu bifosfonații apare la nivelul oaselor maxilare, datorita bacteriilor din cavitatea orala care au acces la os (in special, prin saliva) , mai ales dupa expunerea osoasa prin o manopera dentara invaziva, cum ar fi extracția dentara (cea mai frecventa procedura asociata cu osteonecroza). Oasele lungi sunt protejate de bacterii prin straturi de piele și foarte rar sunt expuse la astfel de microoorganisme.

In cavitatea orala, daca o situație patologica, cum ar fi o infecție odontogenica sau o boala parodontala sau o trauma orala, expune osul maxilar la microorganismele orale, mecanismele de aparare locala și de reparare pot izola osul necrotic prin sechestrare. Sechestrarea este cea mai comuna trasatura a osteonecrozelor induse de bifosfonați. Din acest motiv, biofilmurile microbiene pot juca un rol important in etiologia osteonecrozelor oaselor maxilare datorate tratamentului cu bifosfonați. Osul necrotic din aceasta afecțiune este suscceptibil la o diversitate mai mare de microorganisme care de obicei nu afecteaza osul, cum ar fi cele fungice (de exemplu, Candida Albicans). Cel mai probabil, aceasta suscceptibilitate deriva din efectele antiosteoclastice (sclerotic) și antiangiogenice (ischemia) ale bifosfonaților. De exemplu, gasirea Candidei la aceasta afecțiune poate fi asociata cu riscul crescut de a dezvolta candidoze orale la persoanele in varsta, la persoanele care nu iși tin sub control diabetul sau la persoanele care au xerostomie din cauza medicației hipertensive.

Pacienții care dezvolta ONMIB tind sa aiba o igiena orala precara la un moment dat, afecțiuni de comorbiditate cum ar fi cancerul sau iau medicații care influențeaza vindecarea osoasa sau care pot cauza imunosupresie.

4.5.  Semne clinice și stadializarea afecțiunii

Osteonecroza maxilarelor indusa de bifosfonați este definita ca o denudare a osului oral, cu o durata de minim 8 saptamani, la pacienții care iau sau au luat medicamente pe baza de bifosfonați și fara antecedente de radioterapie in zona maxilarelor.

Deși afecțiunea s-a descris la ambele sexe, literatura de specialitate raporteaza mai multe cazuri la femei decat la barbați, datorita neoplasmelor de san supuse terapiei cu bifosfonați dar și pentru ca osteoporoza ce apare in urma instalarii menopauzei reprezinta indicație teraputica pentru bifosfonați. Pacienții care urmeaza tratament per os cu bifosfonați pentru combaterea osteoporozei și care dezvolta necroze osoase sunt acei pacienți in cazul carora durata terapiei a fost mai indelungata (peste 3 ani) sau carora li s-a administrat concomitent medicație steroida timp indelungat.

Anamneza și examenul clinic reprezinta cele mai fidele metode pentru diagnosticarea aceastei afecțiuni. Osteonecroza poate sa ramana asimptomatica pentru saptamani sau luni și poate fi recunoscuta doar prin osul expus din cavitatea orala, care nu este dureros. Leziunile osteonecrotice devin simptomatice, cel mai adesea, cand survine inflamația țesuturilor de vecinatate sau cand osul devine denudat. Cele mai frecvente simptome produse de osteonecroza oaselor maxilare sunt:

dureri dentare sau pierderea dinților;

mobilitate dentara crescuta;

la nivelul mucoasei orale poate sa apara durerea, inflamația sau infecția;

Figura Os necrotic expus la nivelul mandibulei in urma unui tratament cu pamidronate

vindecarea tardiva a țesuturilor dupa extracția unui dinte sau dupa o procedura de chirurgie orala;

fistule cutanate;

denudarea osului alveolar insoțita sau nu de durere;

supuratii si sechetre osoase;

la nivelul mandibulei poate sa apara durere, tumefiere sau senzația de greutate;

comunicare oro-sinusala, sinuzita;

hipoestezie la nivelul cavitații orale, limbii sau la nivelul mandibulei.

Aceste simptome survin spontan sau mai frecvent, in zona in care a avut loc o intervenție chirurgicala. Majoritatea cazurilor de osteonecroza apar la nivelul alveolelor postextracționale; totuși, a fost raportata existența osului denudat și la pacienții la care nu s-a intervenit chirurgical, precum și in regiuni edentate ale maxilarelor.

	Figura 5. Apariția osului denudat in urma extracției molarului unu inferior

	Figura 10. Implanturi dentare realizate la pacienții care primesc pamidronate sau acid zoledronic: este riscul de a pierde implantul dentar și de expunere osoasa

Pentru a imbunatați documentarea procesului evolutiv al afecțiunii, Asociația Americana a Chirurgilor Oromaxilofaciali a pus la punct un sistem de clasificare a ONMIB. Acest sistem a luat in considerare numai semnele clinice obiective, datele radiologice și simptomele descrise de pacient, deoarece nu este disponibila nici un fel de metoda chimica sau biologica de evaluare cantitativa a stadiului bolii.

1) categoria de risc - nu se constata os vizibil necrotic/denudat la pacienții tratați cu bifosfonați per os sau intravenos;

- eficiența bifosfonatului folosit, interventiile de chirugie oro-dentara și durata tratamentului sunt factorii principali in functie de care pacientii sunt clasificati in grupa de risc;

2) stadiul 1 - os necrotic/denudat la pacienții asimptomatici, fara semne de infecție;

- nu se evidentiaza modificari inflamatorii ale tesuturilor moi regionale sau vecine si nici procese infectioase;

3) stadiul 2 - os necrotic/denudat asociat cu infectie evidentiata prin durere si eritem in zona osului denudat, cu sau fara colectie purulenta;

4)     stadiul 3 - os necrotic/denudat la pacienti cu durere, infectie si unul sau mai multedin urmatorele: fractura patologica, fistula extraorala, osteoliza extinsa spre marginea bazala.

4.6.  Modificari radiografice

Diagnosticul de osteonecroza indusa de tratamentul cu bifosfonați se pune in principal pe semnele clinice și pe anamneza. Biopsia este evitata, deoarece poate exacerba leziunea existenta și din acest motiv avem nevoie de alte metode de diagnostic. Metodele imagistice joaca un rol important in determinarea intinderii acestei leziuni, in diagnosticarea stadiilor incipiente de osteonecroza, in excluderea altor afecțiuni ce pot afecta oasele maxilare, in diagnosticarea complicațiilor ce apar in urma fracturilor și in evaluarea oaselor maxilare inaintea alegerii planului de tratament.

Radiografia este primul examen paraclinic cerut pacientului și totuși, nu ne ofera o imagine foarte clara. Computer tomograful și RMN sunt mai precise in determinarea extinderii acestei leziuni.  

Imaginile osteonecrozei obținute prin examenul radiografic și computer tomograf sunt variabile și ne arata zone neclare de transparența, o permeabilitate aparenta, distrucția corticalei, sechestre osoase, reacții periostice și schimbari sclerotice. Modificarile osoase pot fi multiple, fie exista o liza osoasa, fie este o predominanta scleroza. Zonele de liza ososa pot reprezenta focare de infecții bacteriene. O modificare radiografica persistenta in osteonecroze este alveola postextracționala persistenta.

Figura 11. A) Ortopantomografia unei paciente de 87 de ani cu cancer mamar, sub tratament cu zoledronat, care a prezentat dureri la nivelul dintelui 3.7 B) Ortopantomografie dupa 7 luni, pe care se observa alveola postextracționala nevindecata la nivelul arcadei posterioare stangi a mandibulei, absența remodelarii osoase și modificari sclerotice osoase la nivelul corpului mandibular C) Ortopantomografie dupa 9 luni, pe care se observa alveola postextracționala nevindecata la nivelul arcadei posterioare stangi mandibulare cu scleroza progresiva a ramului orizontal stang și a unghiului mandibular cu afectarea canalului mandibulat stang D) Ortopantomografie dupa 19 luni dupa realizarea unui chiuretaj, ce arata progresia necrozei osoase pana la fractura in os patologic a mandibulei

La acești pacienți, in urma extracției se observa o scleroza medulara in focar cu microtrabeculații dezorganizate și o diferențiere cortico-medulara saraca. In stadiile avansate de osteonecroza se observa sechestrarea osoasa și reacții periostice. Fractura in os patologic este o complicație frecventa la pacienții cu osteonecroza indusa de bifosfonați. De asemenea, ingustarea spațiului medular și implicarea canalului alveolar inferior sunt manifestari comune care se pot observa pe CT. Atunci cand maxilarul superior este afectat, pot aparea modificari la nivelul sinusului maxilar, precum ingroșarea țesutului muco-periostic pana la patrunderea aerului in sinus și cu drenaj de puroi.

Chiar daca examenul radiografic ne ofera suficiente informații pentru punerea unui diagnostic și pentru monitorizarea evoluției bolii, sunt studii care susțin ca este o metoda incerta in comparație cu CT-ul. Radiografiile pot fi normale la leziuni mai mici de un 1 cm și uneori nu ne ofera informații despre intinderea leziunii sau deapre anumite complicații precum fracturile.

	Figura 1 Imagine CT coronara realizata la 3 ani dupa extracția unui dinte ce arata alveola nevindecata (in dreptul sageții) la nivelul ramului orizontal drept al mandibulei

Figura 15. Grade diferite de formare a sechestrelor osoase la doi pacienți cu osteonecroze. Imaginile CT, axiala (a) și coronara (b), arata sechestrele osoase, fragmente fiind mai proeminente in imaginea b

			Figura 17. Imagine CT axiala care arata ingroșarea corticalei și o scleroza medulara la nivelul ramului mandibular stang. Exista o ingustare a canalului alveolar inferior pe partea stanga in comparație cu cel de pe partea dreapta.
	Figura 16. Imagine CT axiala care arata o fractura in os patologic la nivelul ramului mandibular drept intr-o zona de osteonecroza

Un studiu realizat de Facultatea de Medicina Dentara din Leuven, Belgia a propus sistematizarea simptomelor clinico-radiografice obținute prin metodele imagistice folosite in diagnosticarea osteonecrozei indusa de bifosfonați in fiecare stadiu al bolii. Studiu a fost realizat pe 22 de pacienți și ca metode de diagnostic au fost utilizate: examenul clinic, ortopantomografia și tomografia computerizata cu fascicul conic (CBCT - cone beam computer tomography).

Tabelul 1. Stadializarea modificarilor clinico-radiologice

Acest studiu demonstreaza ca osteonecroza oaselor maxilare indusa de bifosfonați se poate manifesta in patru stadii clinico-radiografice diferite. Pentru cazurile ușoare, ortopantomografiile nu au oferit detalii clare, in timp ce prin tomograful computerizat cu fascicul conic s-a putut diagnostica leziunea osoasa și sa se descrie intinderea ei și implicarea structurilor anatomine vecine in toate cazurile. Din acest motiv, CBCT poate contribui in preventia osteonecrozelor precum și in orientarea planului de tratament.

	Figura 18. Radiografii retro-dento-alveolare la o pacienta de 71 de ani. Radiografiile A și C sunt realizate inaintea tratamentului cu bifosfonați și arata situația corticalei și a laminei dura. Radiografiile B și D sunt realizate la doi ani dupa inceperea tratamentului cu bifosfonați și arata ingroșarea corticalei și a laminei dura. In acest stadiu nu sunt simptome și modificari clinice

	Figura 19. A= Imagine axiala a mandibulei obținuta cu CBCT care arata ingroșarea corticalei și un focar cu o densitate medulara crescuta la nivelul ramului orizontal stang al mandibulei, mucoasa acoperitoarea este integra din punct de vedere clinic. B = O reconstrucție bidimesionala a planului vertical a regiunii de osteoscleroza și relația ei cu canalul mandibular
		Figura 20. A = coronara, B = sagitala, C = axiala și D = imagine tridimensionala a mandibulei obținuta cu CBCT-ul a unei regiuni cu osteonecroza extinsa la o pacienta de 71 de ani. Sechestrele osoase sunt bine delimitate, afectand și marginea superioara a canalului mandibular.

4.7.  Diagnostic diferențial

Termenul de osteonecroza a mandibulei este folosit aproape ca un sinonim pentru tratamentul cu bifosfonați. Totuși, osteonecroza oaselor maxilare este asociata și cu alți factori etiologici. Osteonecroza mandibulei se refera la expunerea osului, indiferent de cauza. Din punct de vedere microscopic, osul necrotic - indiferent de cauza etiologica - este compus din trabecule ososase neviabile care prezinta lacune de obicei cu margini festonate. Pot fi prezente celule inflamatorii cronice sau acute, abcesuri sau bacterii.

Dupa reevaluarea condițiilor care pot duce la necroza oaselor maxilare, autorii au imparțit cauzele osteonecrozei in urmatorele categorii:

Utilizarea medicației sistemice;

Radioterapia;

Infectii bacteriene, virale și fungice;

Efectul toxic direct al substanțelor chimice;

Traumatismul;

Cauza idiopatica;

Alte cauze etiologice.

Medicatia sistemica

Bifosfonatii. Actiunea primara a bifosfonatilor este inhibarea activitatii osteoclastelor.Deoarece activitatea osteoblastelor este in stransa legatura cu activitatea osteoclastelor, rezultatul final este supresia turn-overului osos.

Steroizii sistemici. Utilizarea pe termen lung a steroizilor sistemici poate conduce la necroza aseptica a oaselor, in special la nivelul epifizelor femurului, deși la oasele maxilare nu s-au intalnit astfel de fenomene. Capul femural prezinta modificari radiografice, dar osul nu este expus. Dupa orientarile asigurate de Asociația Americana de Reumatologie din 2001, bifosfonații sunt recomandați pentru a preveni și pentru a trata osteoporoza indusa de steroizi in cazul expunerilor pana la 5 miligrame de Prednison pe zi timp de trei sau cinci luni. Cu toate acestea, s-a descoperit o asociere negativa intre osteonecroza oaselor maxilare și tratamentul cu corticoizi.

Alți agenți. Rezultatele unor studii recente au aratat ca pacienții are sufereau de cancer metastatic care primeau medicamentul antiangiogenic Bevacizumab pot dezvolta osteonecroze ale oaselor maxilare. Și medicamentul antiangiogenic Sunitinib a fost asociat cu progresia osteonecrozei oaselor maxilare.

Radioterapia

Figura 21. Osteonecroza postiradiere a ramului orizontal mandibular

Osteoneocroza mandibulei provocata de tratamentul cu radiații poarta numele de osteoradionecroza. Osteonecroza postradiații este o complicație tardiva a radioterapiei realizata la nivelul gatului și capului și este asociata cu expunerea la mai mult de 60 Gray. Este un proces patologic cronic și progresiv manifestandu-se prin expunerea osoasa care nu se vindeca și care persista intre trei și șase luni. Poate sa devina evidenta de la o luna pana la 14 ani dupa terapie. Cu toate acestea, cateva studii au

demonstrat ca proprietațile de regenerare

osoasa se pot recupera la un an dupa radioterapie; implantele dentare se pot pune in siguranta la un an dupa tratamentul cu radiatii.

Mandibula are o susceptibilitate mai mare la osteonecroza postradiații (intre 5 - 15% din cazuri) decat maxilarul deoarece sursa de sange este asigurata numai de catre artera alveolara inferioara. Maxilarul este vascularizat de catre arterele alveolare superioare anterioare, mijlocii și posterioare și de catre vase de sange colaterale. Factorii care favorizeaza apariția de osteoradionecroza la pacienți sunt: doza crescuta de radiații, localizarea tumorii in vecinatatea osului, o igiena orala saraca și tipul de tratament pe care pacientul il suporta.

Osteonecroza postradiații se manifesta ca o expunere asimptomatica de os necrotic care poate evolua cu durere și spre abces sau se formeaza o fistula. Cu ajutorul terapiei HBO (oxigenare hiperbarica) s-a realizat stadializarea formelor clinice de osteoradionecroza. Stadiul 1 consta doar in expunerea osului. Daca osteonecroza posradiații nu raspunde la terapia cu HBO atunci se considera stadiul 2. Stadiul 3 consta in fractura in os patologic, fistula oro-cutanata sau osteoliza la nivelul margini bazilare a mandibulei.

In studiile microbiologice, cercetatorii au descoperit specii de Actinomicete in biopsiile realizate la 12% din cazuri; speciile de Actinomicete au fost asociate cu riscul de esec al tratamentelui si cu nevoia de prelungire a acestuia. Actinomicetele sunt prezente din cauza infecțiilor oportuniste care apar datorita schimbarilor din mediul oral dupa radioterapie.

Pentru a reduce incidența osteoradionecrozei, este indicat ca pacienții cu cancer care vor urma sa faca radioterapie sa iși realizeze extracțiile inainte de inceperea tratamentului.

Infectia

Infecția bacteriana.

Noma (stomatita gangrenoasa, gangrena oro-faciala). Noma este o infecție orofaciala care deobicei afecteaza populația imunocompromisa și copiii malnutriți cu o igiena orala precara. In 1997, in intreaga lume au existat 770 000 de cazuri. Un studiu recent a estimat 25 000 de cazuri de noma pe an in țarile dezvoltate din vecinatatea deșertului Sahara.

Primele simptome ale nomei sunt durerea, edemul mucoasei orale care are aspect de celulita, secreții purulente, o colorație neagra-albastruie și ulcerații pe mucoasa acoperitoare. Osul este expus și dinții care se afla in focar se pierd. Boala are o evoluție rapida. Factorii de risc care sunt asociați cu noma sunt: malnutriția, deficiențe proteice, de zinc, acid ascorbic și in special de vitamina A. Deobicei noma este asociata cu leucemia, infecția HIV, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, scarlatina, malaria și cu rubeola.

In studiile microbiologice, cercetatorii au descoperit in leziunile de noma Prevotella Melaninogenica , Corynebacterium pyogenes, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacillus cereus, Prevotella intermedia și Fusobacterium necrophorum; cațiva cercetatori cred ca ultimele doua bacterii joaca un rol cheie. Și virusurile (cum ar fi Herpesviridae) joaca un rol important prin scaderea imunitații pacientului, astfel se asigura un mediu favorabil in care bacteria patogena se poate dezvolta. Alți cercetatori cred ca microtromboza este responsabila pentru osteonecroza mandibulei la pacienții cu noma, dar aceasta teorie este mai puțin acceptata. Chiar daca microorganismele sunt cauza, noma nu este o boala contagioasa.

Tratamenul nomei consta in antibiotice sistemice (cum ar penicilina sau metronidazolul), debridarea țesuturilor necrozate, imbunatațirea nutriției și tratamentul bolilor asociate, daca acestea sunt prezente.

Figura 22. Os necrotic la nivelul cadranului II la un pacient cu infectie HIV si parodontita ulcero-necrotica

Parodontita ulcero-necrotica. Parodontita ulcero-necrotica este o condiție rara care apare la pacienții imunocompromiși, in special la cei cu infecția HIV. Se dezvolta din gingivita ulcero-necrotica și poate progresa spre stomatita necrotica sau catre o boala mai serioasa, noma. Osul subiacent este distrus și osul necrotic devine expus. Agenții patogeni sunt bacterii anaerobe nespecifice. Tratamentul consta in debridarea locala, clatiri orale cu soluții antibacteriene și antibiotice sistemice (in special

metronidazol și penicilina).

Infecția virala

Infecția herpes zoster este o infecție virala acuta cauzata de reactivarea virusului Varicela-Zoster care este cantonat la nivelul ganglionilor radacinii dorsale și la nivelul nervilor cranieni și se manifesta prin erupții veziculare la nivelul pielii și a mucoasei. Herpes zoster afecteaza in special pacienții in varsta și de obicei se dezvolta pe trunchiul corpului.

Simptomele clinice includ: febra și furnicaturi, prurit la nivelul pielii și a mucoasei, urmat de apariția veziculelor in zona inervata de nervul afectat. Complicațiile care pot sa apara sunt: paralizia mușchilor, nevralgia postherpetica și simptome persistente oculare și cohlear-vestibulare. Ocazional, infecția herpes zoster poate evolua spre osteonecroza oaselor maxilare fie prin afectarea inervației periostului fie prin efectul vasculotropic al virusului; ambele efecte conduc la alterarea fluxului sanguin si ulterior duc la necrozare osoasa. Exfolierea spontana a dinților și necrozarea osului se produce intre 3 -12 saptamani. Radiografic se observa pierderea osului alveolar si a septului interdentar, apare aspectul 'mancat de molie' sau apar sechestrele osoase.

Infecția Herpes Zoster este tratata cu terapie antivirala (valacyclovir sau acyclovir) la 72 de ore de la simptomele de debut. Tratamentul infecției Herpes Zoster asociata cu osteonecroza oaselor maxilare consta in indepartarea sechestrelor osoase, clatiri orale cu clorhexidina și aplicații topice cu unguente pe baza de clortetraciclina 3% la nivelul ulcerațiilor.

Infecția fungica

La nivelul cavitații orale infecția fungica este cauzata de catre speciile Aspergillus (de obicei A. Fumigatus și A. flavus) și mucormicoza (de asemenea cunoscuta sub numele de zygomicoza sau phicomicoza ) este cauzata de catre Mucor, Rhizopus și Cunninghamella. Speciile de Aspergillus contamineaza gazda prin inhalarea sporilor și poate cauza un raspuns alergic, cum ar fi   sinuzita fungica alergica. Poate fi fatala atunci cand sunt afectați pacienții imunocompromiși. Speciile care cauzeaza mucormicoza se infiltreaza prin rani deschise, prin cavitatea orala, nas sau orbita și poate afecta osul maxilar dupa extracția dentara. Aceste microorganisme pot invada peretele vaselor de sange, rezultand in tromboze, compromitere vasculara și necroza a țesuturilor moi și dure.

Din punct de vedere clinic, ambele afecțiuni se manifesta inițial prin febra și migrene urmate de durere, sensibilitate și tumefiere la nivelul feței in regiunea afectata. Pot fi afectate și nasul, sinusul,ochii și cavitatea orala. Cand cavitatea orala este afectata apar ulcerații necrotice de culoare negru-galbui la nivelul palatului. Daca osul aveolar este afectat atunci apare osul necrotic. Distrucția osoasa și sechestrele osoase se pot observa radiografic. Implicarea sinusala poate conduce la opacifierea sinusului și la subțierea podelei sinusului.

Tratamentul infecțiilor fungice implica indepartarea sechestrelor osoase, debridarea chirugicala a țesutului necrotic și utilizarea antifungicelor sistemice cum ar fi amfotericina B. Pentru pacienții imunocompromiși prognosticul nu este favorabil.

Efectul toxic direct al substanțelor chimice

Substanțele utilizate in tratamentul stomatologic

Substanțele chimice caustice (cum ar fi pastilele cu arsenic sau formcrezol) au fost folosite - și inca mai sunt folosite in unele țari - pentru obturația canalelor radiculare. In timpul terapiei endodontice, acești agenți pot ajunge pe țesuturile inconjuratoare prin intermediul apexului sau a canalelor accesorii si laterale care se pot dezvolta in necroze osoase.

Formcrezolul conține formaldehida (un agent eficient antimicrobian) și crezol (un compus fenol care coaguleaza proteinele) și are proprietați bactericide și abilitatea de a mumifica țesuturi. Trioxidul de arsenic este un material solubil in apa care formeaza acidul de arsenic cand vine in contact cu apa si devine extrem de toxic pentru tesuturile moi si dure si este cancerigen.

Din punct de vedere clinic se observa osul necrotic expus, mobilitate dentara si cateodata supuratii. Formarea fistulei oro-antrale este o complicatie rara dupa folosirea trioxidului de arsenic.

Tratamentul consta in indepartarea sechestrelor osoase, amputatia radiculara sau extractia dintelui afectat.

Cocaina.

Cocaina poate fi utilizata in siguranta la o cantitate de 2-3 mg/ kg corp pentru a induce anestezia si persoanele care iau droguri in scop recreational pot folosi mai mult de 1000 mg/ zi.

Dupa inhalarea intranazala sau tragerea pe nas rezulta o vasoconstrictie locala. In utilizarea cronica a drogurilor, necroza ischemica poate conduce la perforarea septului chiar la trei saptamani dupa prima doza. Efectul anestezic al cocainei la nivelul tesuturilor orale poate face pacientul sa isi piarda sensibilitatea in zona afectata, care poate fi usor lezata de diverse traumatisme sau de agentii termici (de exemplu, apa sau mancarea fierbinte) si pacientii nu descopera leziunea deoarece nu isi dau seama cand se intampla.

Osteonecroza oaselor maxilare indusa de cocaina se dezvolta in general la persoanele cu varsta cuprinsa intre 18 si 30 de ani. Simptomele obisnuite sunt: durerile de cap, anosmia, rinitele, vocea nazonata, obstructia nazala, epistaxisul, regurgitarea fluidelor, dificultatea de a inghite si pierderea gustului si a mirosului. Cel mai comun simptom este rinolalia, deformarea seii nazale si sinuzita. Se pot produce: perforarea septului nazala, sinuzite maxilare, nazale si paranazale si necroza palatului. Radiografic, distructia osoasa poate fi detectata prin CT-ul sinusurilor.

Tratamentul consta in stoparea utilizarii drogurilor, debridare, antibiotice daca pacientul are o infectie sau irigare nazala, dupa care pot fi folositi obturatori pentru reabilitarea functionala urmata de o operatie reconstructiva. Lamboul se poate necroza dupa tratament daca pacientul foloseste din nou droguri.

Traumatismul

Figura 2 Osteonecroza produsa de o intubare traumatica la nivelul liniei milohioidiene drepte

Expunerea dureroasa a liniei milohioidiene este o sechela neobisnuita observata dupa o intubare dificila. Aceasta expunere apare la cateva zile dupa intubare, manifesandu-se printr-o zona fina, dureroasa de os expus a liniei milohioidiene, probabil din cauza lezarii mucoasei subtiri care acopera osul si compromite vascularizarea. Osteonecroza mandibulara aparuta dupa un traumatism este in stransa legatura cu un sechestru benign idiopatic de la nivelul peretului lingual al mandibulei.

Sechestre benigne de natura idiopatica de la nivelul peretelui lingual al mandibulei

Sechestrul benign de natura idiopatica al peretelui lingual se refera la o izolare a peretelui lingual mandibular, de obicei in regiunea liniei milohioidiene la pacientii care nu au nici o boala sistemica semnficativa. In studiile realizate, pacientii aveau varsta cuprinsa intre 32 si 57 de ani si toate cazurile erau localizate la nivelul liniei milohioidiene sau la nivelul torusului si a existat un caz in care era afectata suprafata anterioara a mandibulei. Toti pacientii aveau o linie milohioidiana proeminenta, exostoze madibulare, torus sau lipsa molarului trei. S-a observat ca exostozele, torusul si linia milohioidiana erau acoperite de o mucoasa subtire care era susceptibila la atingeri delicate si la ulceratii chiar daca pacientii nu au relatat nici un traumatism in timpul anamnezei. Aceste zone au o vascularizatie scazuta, care le face vulnerabile si sa cea mai usoara ischemie.

Din punct de vedere clinic, peretele lingual al mandiblei apare ca o portiune de os expus care deobicei are o marime care variaza intre 1 si 10 milimetri cu o dimensiune medie de 4 mm. Pacientii deobicei se plang de dureri sau discomfort care au o durata de 1-3 saptamani. Radiografic nu se observa nici o modificare. Simpla indepartare a sechestrei osoase conduce la o vindecare completa in timp de cateva saptamani si nu exista recidive.

Alti factori etiologici

Urmatoarele conditii pot conduce la necrozarea oaselor maxilare, dar in general expunerea osoasa nu are loc.

Necroza avasculara. Osteonecroza care are legatura cu necroza vasculara (care include necroza aseptica, necroza ischemica) poate fi cauzata de compromiterea fluxului sangvin, determinand ischemie si necroza; in general osul nu este expus. Osteonecroza poate sa rezulte de la un traumatism cum ar fi chirurga ortognatica; punctia articulatiei temporo-mandibulare; sau cauze netraumatice cum ar fi hemoglobinopatiile, embolismul grasos, alcoolismul sau lupusul eritematos sistemic.

Din punct de vedere clinic, durerea este cel mai comun simptom, cu limitarea miscarilor atunci cand articulatia este afectata. RMN-ul este cea mai buna modalitate de vizionare a acestor conditii desi rezultatele pot fi fals-negative atunci cand leziunile sunt mici. De asemenea, CT-ul si CT-ul tridimensional pot releva necroze osoase si defecte la nvelul condilului.

Tratamentul consta in degajarea condilului de stress, in tratarea bolilor sistemice si realizarea interventiilor chirurgicale care sunt necesare.

Osteomielite asociate cu boli osoase sclerotice si cu afectiunile maligne. Conditiile osoase sclerotice cum ar fi boala Paget, osteopetroza ('boala oaselor de marmura') si displazia cemento-osoasa pot dezvolta osteomielite sau necroze osoase, in special la pacientii care au avut extractii dentare. Etiopatogenia poate fi corelata cu o vascularizatie osoasa redusa in asemenea conditii, care se manifesta prin o vindecare grea si prin infectii ulterioare, ca osteomielitele si formarea de sechestre osoase; sechestrele osoase pot deveni expuse.

Afectiunile maligne care afecteaza mucoasa orala, cum ar fi carcinomul scuamo-celular sau limfoamele mucoasei orale se pot extinde direct la nivelul osului subiacent si pot conduce la osteomielite sau necroze osoase. Cu toate acestea, rareori aceste tumori manifesta in primul rand osteonecroze ale oaselor maxilare.

4.8.  Strategii terapeutice

Au fost eliberate aproape 191 milioane de rețete pentru bifosfonații administrați per os de la introducerea pe piața a acestui tip de medicație,in SUA. Se estimeaza ca, in 2005, 14 milioane de femei din Statele Unite au fost tratate pentru osteoporoza cu bifosfonați administrați pe cale orala. La un numar de 150 000 de stomatologi activi in SUA, este foarte probabil ca majoritatea sa fi avut deja in tratament pacienți cu medicație bifosfonata administrata pe cale orala.

Numarul pacienților carora li se administraza bifosfonați intravenos este mai dificil de stabilit, dar cu siguranța este mai mic decat al pacienților care iau forma orala. Se pare ca pacienții care urmeaza un tratament cu bifosfonați administrați intravenos sunt intr-un fel mai afectați de afecțiunea primara și ajung sa solicite tratament dentar numai in situații de urgența. Acești pacienți se pot prezenta pentru un tratament stomatologic de rutina, iar stomatologul trebuie sa fie pregatit sa ingrijeasca un astfel de subsegment populațional.

A.    Pacienții care sunt pe punctul de a incepe un tratament cu bifosfonați administrați per os/intravenos

Obiectivul tratamentului pentru acest grup de pacienți este de a minimaliza riscul de dezvoltare a osteonecrozelor de la nivelul oaselor maxilare. Cu toate ca, doar un mic procentaj dintre pacienții care primesc bifosfonați dezvolta osteonecroza in mod spontan, majoritatea pacienților afectați manifesta o astfel de complicație dupa o manopera de chirurgie dento-alveolara. Din acest motiv, daca condițiile de sanatate permit, inițierea tratamentului cu bifosfonați ar trebui sa fie amanata pana cand sanatatea dentara este optimizata. Aceasta decizie trebuie luata impreuna cu medicul specialist și cu medicul dentist și cu alți specialiști implicați in tratamentul pacientului.

Dinții care nu mai pot fi restaurați și dinții care au un prognostic rezervat ar trebui sa fie extrași. Alte intervenții chirurgicale necesare la nivelul cavitații orale ar trebui sa fie realizate inainte de inceperea tratamentului. Bazandu-ne pe experiența cu osteoradionecroza, este indicat ca terapia cu bifosfonați sa fie amanata, daca situația medicala generala o permite, pana cand alveola postextracționala se vindeca (14-21 de zile) sau pana cand exista o vindecare osoasa adecvata. Profilaxia dentara, controlul cariilor dentare și dentistica restaurativa conservatoare este esențiala pentru a menține funcționalitatea dinților. Acest nivel de ingrijire trebuie continuat pe timp nedefinit.

Pacienții cu edentații totale sau parțial intinse ar trebui sa fie examinați pentru zone de trauma mucozala, in special de-a lungul feței linguale. Se impune o atenție speciala torusului multiocular și crestelor mandibulare ascuțite. Este esențial ca pacienții sa fie instruiți cu privire la importanța igienei dentare și examinarilor dentare regulate și in mod special sa se prezinte la medic daca apar simptome ca durerea, edemul sau expunerea osoasa.

Medicii oncologici ar trebui sa evalueze și sa se comporte cu pacienții care vor urma un tratament cu bifosfonați la fel cum se comporta cu pacienții care sunt programați pentru radioterapie la nivelul capului și gatului. Protocoalele care sunt urmate pentru prevenirea osteoradionecrozei sunt familiare oncologilor și medicilor dentiști.

Strategii preventive pentru pacienții care sunt pe punctul de a incepe un tratament cu bifosfonați administrați per os/intravenos

Indicații inaintea inceperii terapiei cu bifosfonați

Trimitere la medicul dentist pentru evaluarea status-ului dentar

Obținerea unui suport dento-parodontal favorabil:

Eliminarea cariilor (extracții dentare, restaurari)

Obținerea unui parodonțiu sanatos (chiuretaj parodontal, extracții)

Inceperea tratamentului cu bifosfonați

Monitorizarea regulata a sanatații orale

Examinare clinica

Examinare radiologica

La nivelul cavitații orale - menținerea igienei orale

- evitarea extracțiilor și a protezelor mobile

B.     Pacientii asimptomatici care primesc bifosfonati administrati pe cale orala

Pacientii care primesc bifosfonati administrati pe cale orala prezinta riscul de a dezvolta osteonecroze la nivelul oaselor maxilare, dar intr-o masura mult mai mica fata de cei tratati cu bifosfonati administrati intravenos. Osteonecroza poate sa apara spontan sau dupa o trauma minora. Interventiile de chirurgie dento-alveolara nu sunt contraindicate la acest grup. Totusi, se recomanda ca pacientii sa fie corect informati despre riscul mic pentru o vindecare osoasa periclitata. Riscul de a face osteonecroza poate fi asociat cu durata mare de tratament cu bifosfonati orali (dupa un tratament cu durata de 3 ani au fost descoperite cazuri de osteonecroza la nivelul oaselor maxilare).

Alendronate (FOSAMAX®) și Residronate (ACTONEL®) sunt principalele medicamente utilizate in tratamentul osteoporozei și al osteopeniei (reducere a densitații osoase care precede osteoporoza), boli a caror incidența crește odata cu inaintarea in varsta. Ambele medicamente sunt bifosfonați cu azot și se iau de obicei o data pe saptamana. Ibandronate (BONIVi) este un medicament luat doar o data pe luna. Ambele, Alendronate și Residronate se asociaza cu ONMIB, dar Ibandronate, care se administreaza de aproape 10 ani in Europa, i se asociaza un singur caz, nefiind inca clar rolul jucat de Ibandronate in necroza asociata. De asemenea, nu s-au raportat cazuri de ONMIB asociate cu Etidronat (DIDRONEL®), un bifosfonat fara azot, utilizat pentru tratamentul bolii Paget, deși a fost introdus pe piața cu mult timp in urma.

Pacienții care utilizeaza bifosfonați oral au unele avantaje fața de cei care necesita tratament intravenos. Se pare ca la forma orala este semnificativ mai lunga perioada de latența dinainte de apariția semnelor clinice de ONMIB. Majoritatea specialiștilor sunt de parere ca exista o șansa redusa ca tratamentul oral cu bifosfonați administrat mai puțin de 3 ani sa dezvolte semne de ONMIB. In plus, considera ca ONMIB este foarte rar la pacienții care iau pe cale orala bifosfonați retard.

Principii de tratament

Aceste principii terapeutice se bazeaza pe cazuri clinice, datorita carora s-a ajuns la concluzia ca riscul de a dezvolta osteonecroze la nivelul oaselor maxilare dupa un tratament cu bifosfonati orali creste atunci cand durata tratamentului depaseste 3 ani.

Pentru pacientii care au luat bifosfonati per os mai putin de trei ani de zile si clinic, nu prezinta factori de risc : nu este necesara nici o modificare sau amanare pentru interventiile chirurgicale planificate. Se pot realiza toate tipurile de interventii care pot fi realizate fie de chirurgii orali sau maxilo-faciali sau de medicii specialisti in parodontologie. Daca se pun implanturi dentare, este indicat ca pacientul sa semneze un consimtamant in care este informat de un posibil esec al implantului si de o posibila osteonecroza a oaselor maxilare daca acesta continua sa ia bifosfonati per os. Acesti pcienti ar trebui sa revina la examinari orale regulate. De asemenea se recomanda sa se contacteze medicul care a prescris bifosfonatii per os si sa ii sugeram fie monitorizarea acestor pacienti fie sa le schimbe doza de bifosfonati, fie sa intrerupa tratamentul si sa il reia dupa cateva luni sau fie o alternativa la tratamentul cu bifosfonati.

Pentru pacientii care au luat bifosfonati per os mai putin de trei ani si in acelasi timp au luat corticosteroizi ar trebui contactat medicul care a prescris bifosfonatii per os pentru a avea in vedere intreruperea tratamentului cu bifosfonati pentru cel putin trei luni inainte de o interventie chirurgicala la nivelul cavitatii orale, daca situatia generala medicala o permite. Tratamentul cu bifosfonati nu trebuie reinceput pana cand vindecarea osoasa nu este finalizata. Aceste principii se bazeaza pe ipoteza ca tratamentul cu bifosfonati asociat cu corticoizi poate creste riscul de a dezvolta osteonecroze si o intrerupere a terapiei cu bifosfonatii per os si reluata dupa cateva luni poate atenua acest risc. Cercetatorii au emis ipoteza ca administrarea concomitenta de bifosfonați și corticosteroizi, in special de prednison, poate grabi debutul ONMIB. Se presupune ca prin efectul sistemic al corticosteroizilor ce incetinesc procesul de vindecare, fie se va scurta timpul de latența, fie se va grabi evoluția denudarii osoase in momentul in care ONMIB devine manifesta.

Pentru pacientii care au luat bifosfonati per os mai mult de trei ani de zile cu sau fara asocierea unei terapii cu prednisone sau alta medicatie steroida ar trebui contactat medicul care a prescris bifosfonatii per os pentru a avea in vedere intreruperea tratamentului pentru cel putin trei luni inainte de o interventie chirurgicala la nivelul cavitatii orale, daca situatia generala medicala o permite. Tratamentul cu bifosfonati nu trebuie reinceput pana cand vindecarea osoasa nu este finalizata (inca alte 3 luni). Dovezile clinice par sa arate ca intreruperea tratamentului cu bifosfonați administrați per os permit instalarea vindecarii osoase. Aceasta scurta "vacanta de medicatie" poate fi un instrument eficient atat pentru prevenirea, cat si pentru tratamentul ONMIB si nu pare sa influenteze negativ maladia osoasa primara.

Modelul cum acționeaza factorii de risc potențiali asociați cu osteonecroza oaselor maxilare la pacienții fara cancer in antecedente care primesc bifosfonați pentru osteoporoza și boala Paget

	Pacienți fara cancer in antecedente

Osteoporoza Boala Paget osoasa

Varsta > 60 ani Varsta > 70 ani

Asocierea cu alte afecțiuni

Alte medicamente care influențeza turn over-ul osos

generale

Medicație steroida Alte medicamente care influențeaza turn over-ul osos

Bifosfonați administrați

pe cale orala

	Proceduri dentare invazive

C.     Pacienții asimptomatici care primesc bifosfonați pe cale intravenoasa

Pacienții sub tratament cu bifosfonați administrați intravenos prezinta risc crescut de ONMIB. AREDIi și ZOMETi sunt bifosfonați cu azot utilizați in tratamentul cu azot utilizați in tratamentul metastazelor osoase și pentru controlul mielomului multiplu. Unele studii considerera ca riscul de dezvoltare a ONMIB dupa o intervenție chirurgicala in cazul acestor pacienți este de pana la 12%. Menținerea unei igiene orale bune și ingrijirea dentara sunt extrem de importante in prevenirea bolii dentare care necesita intervenții chirurgicale. Procedurile care necesita intervenții osoase ar trebui evitate. Dinții care nu mai pot fi restaurați pot fi tratați fie prin indepartarea coroanei dentare fie prin tratament endodontic la nivelul radacinilor restante. Dinții cu mobilitate de gradul 1 sau 2 trebuie sa fie imobilizați și nu extrași. Procedurile restauratorii, printre care punțile și coroanele clasice, tratamente de igienizare de rutina și detartraj supragingival se pot practica fara probleme. Protezele imobilizabile pot fi utilizate in continuare, dar trebuie sa fie examinate periodic și adaptate corespunzator. Punerea implanturilor dentare ar trebui evitata la pacienții care urmeaza un tratament oncologic fiind expuși la o doza mai mare de bifosfonați administrați intravenos (acidul zoledronic și pamidronatul) dupa un prospect care presupunea o administrare frecventa (de 4 - 12 ori pe an).

Deși nu sunt inca disponibile studii prospective pe aceasta tema, se pare ca exista totuși o perioada de latența de la debutul tratamentului cu bifosfonați administrați intravenos, de 4-6 luni. In aceasta perioada se pot face tratamente stomatologice de rutina, inclusiv extracții, intervenții chirurgicale minore sau tratamente parodontale, cu un risc relativ redus de a se dezvolta ONMIB. Se reevalueaza riguros status-ul dentar și tot acum se vor executa ultimele proceduri invazive necesare. Dupa ce pacientul a urmat deja timp de 6 luni tratamentul cu bifosfonații intravenoși, riscul de a dezvolta ONMIB crește semnificativ.  

Daca extracția este absolut necesara, pacientul trebuie sa fie informat privind riscul apariției denudarii osoase și a altor complicații datorate tratamentului cu bifosfonați. In cazul acestor pacienți, Marx recomanda antibioterapie cu Pen VK, levofloxacin sau azitromicina, inainte și dupa intervenția chirurgicala.

Exista informații puține despre utilizarea bifosfonaților administrați pe cale intravenoasa la pacienții cu osteoporoza. Totuși, dozele utilizate in cazurile de osteoporoza sunt mult mai mici decat cele utilizate in tratamentul adjuvant pentru pacienții care urmeaza o terapie oncologica. Un comunicat emis pe data de 16 septembrie, 2006 de catre producatorul Novartis a furnizat informații despre un trial in care s-a realizat o perfuzie cu acid zoledronic o data pe ani pentru tratamentul osteoporozei post-menopauza.

Bazandu-ne pe dozele mici care sunt administrate in aceasta afectiune, FDA-ul (The Food and Drug Administration - Administratia pentru alimente si medicamente) crede ca riscul de a dezvolta osteonecroze la nivelul oaselor maxilare poate fi echivalent sau chiar mai mic decat terapia orala pentru osteoporoza.

Dispenzarizarea la acești pacienți ramane esențiala.

D.    Pacientii care au fost diagnosticati cu osteonecroze la nivelul oaselor maxilare

Tratamentul oferit pacienților care dezvolta sau care au osteonecroza la nivelul oaselor maxilarelor are scopul de :

Prioritizare și susținere a unui tratament oncologic continuu la pacienții care primesc bifosfonați administrați pe cale intravenoasa. Pacienții sub tratament oncologic pot beneficia de efectele terapeutice ale bifosfonaților controland durerile de la nivelul oaselor sau reducand incidența altor complicații scheletice.

Conservare a calitații vieții prin:

Educarea pacientului și reasigurare

Controlul durerii

Controlul infecției secundare la nivelul țesuturilor noi sau dure

Prevenția extinderiii leziunii și dezvoltarea altor zone de necroza.

Pacienții care au fost diagnosticați cu osteonecroza la nivelul oaselor maxilare ar trebui sa evita intevențiile de chirurgie dento-alveolara, deoarece zonele pe care se intervin chirurgical pot rezulta in suprafețe adiționale de os necrotic expus.

Osteonecroza oaselor maxilare indusa de bifosfonații administrați per os

De indata ce osul a fost expus ca efect al administrarii per os de bifosfonați, se impune o acțiune prompta a stomatologului și a medicului generalist curant. Odata stabilit diagnosticul de certitudine, trebuie considerata varianta de intrerupere a tratamentului cu bifosfonați administrați per os pentru aproximativ un an sau pot fi luate in calcul terapii alternative de tipul calciton-salmon, teriparatide și raloxifene. In cazul pacienților la care afecțiunea sistemica nu este grava, intreruperea tratamentului cu bifosfonați trebuie urmata de controale periodice frecvente, nefiind necesara inlocuirea medicației. Aceasta decizie aparține insa medicului generalist curant al pacientului. Deși medicamentele pe baza de bifosfonați sunt detectabile in os timp de mai mulți ani, poate chiar zeci de ani, unele rapoarte arata ca dupa circa 6 luni de la intreruperea administrarii, maxilarul și mandibula par sa iși recaștige capacitatea de regenerare și se poate chiar observa vindecarea ONMIB.

Osteonecroza oaselor maxilare indusa de bifosfonații administrați intravenos

Daca ONMIB este data de administrația intravenoasa tratamentul este in general, paleativ. Nici o terapie nu și-a dovedit eficiența pentru reepitelizarea osului denudat dupa ONMIB. Majoritatea incercarilor de a indeparta osul denudat s-au soldat cu extinderea zonei necrotice și denudate.

Pacienții care, deși prezinta os denudat intraoral, nu acuza nici un fel de simptomatologie trebuie sa fie doar dispensarizați și informați ca osul cel mai probabil nu se va reacoperi și ca trebuie sa suplimenteze igiena zilnica cu irigații ale zonei afectate pentru a preveni acumularea de resturi alimentare. Se permite purtarea protezelor, dar acestea trebuie sa fie examinate frecvent, pentru a se preveni apariția altor zone de inflamație.

Pacienții cu suprainfectarea zonei denudate necesita tratament prompt. Pentru a ține sub control infecția, este de obicei sufiecient sa se asocieze irigațiile executate in cabinet cu clatirea gurii cu clorhexidina la domiciliu și cu antibiotice sistemic. Penicilina este medicamentul de elecție in aceasta situație (Pen VK 500 mg, de 4 ori pe zi, timp de 10- 14 zile). In cazul pacienților alergici la penicilina, , Asociația Americana a Chirurgilor Oromaxilofaciali (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) recomanda Clindamicina 300 mg, de 4 ori pe zi. Marx recomanda la pacienții alergici la penicilina Levofloxacin (500 mg, 1 data pe zi), deoarece este de parere ca acopera mai bine tulpinile de Actinomyces, Moraxella și Eikenella, ce populeaza frecvent osul necrotic. Pentru a acoperi spectrul anaerob, se poate asocia Metronidazol fie la Pen VK, fie la levofloxacin, daca semnele clinice sau culturile microbiene sugereaza aceasta dezvoltate.

Deoarece osul denudat ramane descoperit, sunt foarte posibile reinfecții. Tratamentul de elecție este cel cu antibiotice de prima linie. Daca penicilina a dat rezultate prima data, se va administra și in cazul recidivelor. Daca devine ineficienta alte antibiotice alternative sunt: metronidazolul, vibramicina și eritromicina. Se pot considera antibiotice retard daca infecția revine imediat dupa intreruperea antibioterapiei.

La pacienții la care intinderea osului denudat este mare, tratamentul ramane paleativ (netezirea marginilor ascuțite, etc). Debridarea chirurgicala are o eficacitate variabila in eliminarea osului necrotic. Poate fi dificila obtinerea unor margini osoase vascularizate viabile deoarece intreagul os mandibular a fost expus la efectele farmacologice ale bifosfonatilor. Zonele cu os necrotic care sunt o sursa constanta de iritatie a tesuturilor moi ar trebui indepartate sau rotunjite fara expunerea de os aditional. Bazandu-ne pe diferite studii de caz, sechestrele osoase pot fi indepartate dar fara sa expunem osul sanatos. Ar trebui sa luam in considerare extractia dintilor simptomatici inconjurati de os necrotic, expus deoarece este putin probabil ca extractia sa accentueze procesul necrotic deja instalat. La unii pacienți, denudarea osului necrotic progreseaza pana la a determina apariția de fracturi patologicede mandibula. Deși rezecarea segmentara a osului necrotic și reconstrucția cu placuța metalica ar fi indicate intr-un caz sever de ONMIB, fragmentele mezial și distal ale osului pot continua sa se necrozeze. In plus, parțile moi ar putea sa nu se vindece corespunzator.

Bifosfonații intravenoși sunt de obicei administrați lunar și pacienții care urmeaza un tratament oncologic beneficiaza foarte mult terapeutic de efectele bifosfonaților prin controlul durerilor osoase și prin scaderea incidenței de fracturi in os patologic. Pana in prezent nu exista dovezi ca intreruperea medicației intravenoase ar fi benefica pentru tratamentul ONMIB. Din acest motiv, medicul dentist trebuie sa colaboreze cu generalistul cunrant in continuarea tratamentului de fond. Intreruperea tratamentului cu bifosfonați ar putea determina o proliferare rapida a leziunilor osoase și o exacerbare a durerii resimțita de pacient fara nici un beneficiu in patologia orala. Singura excepție este situația pacientului care ia bifosfonații intravenos ca masura profilactica pentru evitarea apariției de metastaze osoase, chiar daca AREDIi și ZOMETi sunt aprobate pentru a fi utilizate numai pentru boli osoase diseminate certificate. Totuși, conform opiniei oncologilor, chiar daca este dificil de dovedit, mulți recurg la aceasta "prevenire" a diseminarii. In unele cazuri rare, intreruprea bifosfonaților administrați intravenos poate fi justificata daca ONMIB este severa și metastazele osoase nu sunt formate.

Intreruperea bifosfonaților administrați intravenos nu ofera beneficii pe termen scurt. Totuși, daca starea generala de sanatate o permite, intreruperea pe termen lung poate fi benefica pentru stabilizarea zonelor diagnosticate cu osteonecroza, reducand riscul de dezvoltare a unor noi situs-uri de osteonecroza și amelioreaza simptomele clinice.

Dupa analiza raportului risc/beneficiu, medicul dentist și generalist stabilesc decizia terapeutica.

Variante terapeutice dupa stabilirea diagnosticului de necroza avasculara a oaselor maxilare

Stabilirea diagnosticului de osteonecroza la nivelul oaselor maxilare

Intreruperea tratamentului cu bifosfonați, daca este posibil

(minim 3 luni inaintea intervenției chirugicale)

Tratament cu antibiotice daca exista o infecție secundara (penicilina, clindamicina, cefalosporine)

Clatiri orale antiseptice (gluconat de clorhexidina)

Chiuretaj chirurgical

acoperirea minima cu lambou

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Se iau in calcul terapii alternative in locul Rezecția osului

tratamentului cu bifosfonați necrotic fara reconstrucția primara

O alta atitudine terapeutica a fost propusa de Asociația Americana de Chirurgie Orala și Maxilofaciala. Au elaborat un sistem de stadializare clinica pentru a putea clasifica cu mai multa acuratețe pacienții cu ONMIB și pentru a alege conduita terapeutica eficace și pentru a colecta datele necesare evaluarii prognosticului in cazul bifosfonaților per os sau intravenos.

Tabelul 2. Clasificarea și planul de tratament pentru osteonecroza activa de indusa de bifosfonați așa cum a fost propusa de Asociația Americana de Chirurgie Orala și Maxilofaciala

	Figura 25. Rezecție segmentara a ramului orizontal al mandibulei

Strategii terapeutice in functie de nivelul seric al CTx

Un adjuvant valoros al protocoalelor terapeutice recomandate in osteonecroza indusa de bifosfonați este testul seric al CTx. Turn-over-ul de la nivelul țesutului osos și desfașurarea permanenta a proceselor de resorbție/apoziție osoasa pot fi evaluate cu ajutorul unui test recent conceput, ce masoara in ser, gruparile carboxi-terminale din structura colagenului (CTx). Acești markeri sunt eliberați arin clivajuș colagenului de tip I in timpul resorbției osoase osteoclastice. Acest fenomen poate fi observat la pacienții ce induc o reducere a activitații osteoclastelor.

Testul este un indicator al riscului pe care-l prezinta pacienții de a dezvolta ONMIB:

Valoarea CTx < 100 pg/ml este asociata cu un risc crescut

Valoarea CTx intre 100- 150 pg/ml indica un risc mediu;

Valoarea CTx > 150 pg/ml apreciaza risc minim sau chiar inexistent.

Wade si Suyuki au adus o modificare sistemului de stadializare propus de Asociația Americana a Chirurgilor Oromaxilofaciali, elaborand variantele terapeutice in funcție de valorile serice ale testului CTx:

STADIUL 0 - Terapie cu bifosfonați per os sau IV peste 3 ani (de obicei, sunt asimptomatici)

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați intravenos

instruirea pacienților cu privire la o igiena orala riguroasa

chiar și dinții ce nu pot fi restaurați se trateaza pentru a evita manopere chirurgicale dento-alveolare.

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați per os

In plus fața de recomandarile anterioare, tratamentul ar trebui instituit numai dupa ce se cunoaște valoarea serica a CTx:

i. daca CTx > 150 pg/ml: chchirurgia dento-alveolara se poate efectua in relativa siguranța;

ii. daca CTx < 150 pg/ml: inainte de efctuarea unei intervenții chirurgicale se solicita acordul medicului curant pentru intreruperea bifosfonaților, de obicei dupa o perioada de 3 luni sau pana cand valoarea CTx crește peste 150 pg/ml.

daca se trateaza o urgența dentara, atunci se practica analiza serica a testului CTx imediat dupa intervenția stomatologica și se ia legatura cu medicul curant. De asemenea, este recomandabil ca inainte de manopera stomatologica sa se ceara acordul in scris a pacientului.

STADIUL 1 - Pacienții prezinta os denudat dar fara proces infecțios

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați intravenos

Instruirea pacienților cu privire la manevre de igiena orala pe care trebuie sa le instituie datorita existenței regiunii de os denudat;

Se recomanda irigatii orale cu solutie de clorhexidina si se stabilesc sedinte periodice de control

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați per os

In plus fata de recomandarile de mai sus, se efectueaza analiza serica a CTx

Se recomanda acordul medicului curant pana cand valoarea serica a CTx devine peste 150 pg/ml.

STADIUL 2 - Pacienții prezinta zona de os denudat, dureros, proces infecțios și eritem.

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați intravenos

Se inițiaza antibioterapie și se prescrie penicilina, cate 500 mg/6 ore;

Se recomanda irigații orale cu soluție de clorhexidina de doua ori pe zi;

In cazurile refractare la tratament se asociaza și metronidazol, cate 500 mg/6 ore, pentru 7-10 zile.

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați per os

In plus fața de recomandarile anterioare, se indica analiza serica a CTx;

Se intrerup bifosfonații pana cand valoarea CTx devine peste 150 pg/ml, cu acordul medicului curant.

STADIUL 3 - Pacienții prezinta zone de os denudat și necrozat, durere, supurație și unul sau mai multe din urmatoarele semne: fractura in os patologic, fistula extraorala, proces de osteoliza extins pana la marginea inferioara a mandibulei.

Atitudinea terapeutica in cazul administrarii de bifosfonați intravenos sau per os

Se recomanda antibioterapi și irigații orale cu clorhexidina;

Amendarea durerii este importanta pentru confortul pacientului;

Chiuretajul porțiunii osoase necrozante; uneori se impune chir rezecție osoasa intinsa.

In aceste cazuri, de cele mai multe ori , tratamentele conservative eșueaza.

O noua strategie terapeutica: indepartarea osteonecrozei prin utilizarea laserului Erbium-Yag

O noua abordare in tratamentul osteonecrozelor poate fi utilizarea laserului: laserul Erbium-Yag.S-a realizat un studiu preliminar in care s-a descris aceasta opțiune de tratament pentru osteonecrozele de la nivelul oaselor maxilare care apare dupa tratamentul cu bifosfonați. Interventia cu laser a fost realizata pe 10 leziuni osoase de la nivelul maxilarului si a mandibulei la opt pacienti bolnavi de cancer (trei femei, cinci barbati) care urmasera un tratament cu bifosfonati administrati pe cale intravenoasa. Laserul a fost ghidat manual cu ajutorul unui brat articulat. Laserul Er-Yag a fost utilizat la o distanța de 10 mm de suprafața osoasa. Setarile facute pentru ablația osoasa au fost: o energie pulsata de 1000 mJ, durata impulsului a fost de 300 de microsecunde și o frecvența de 12 Hz. Nivelul spray-ul de apa (apa distilata) a fost de 40-50 ml/min. Mecanismul de indepartare a osului cu ajutorul laserului consta in: absorbția radiațiilor de catre țesutul necrotic și transformarea ulterioara a acestora in caldura se realizeaza printr-o etapa rapida care, in schimb, creaza o presiune interna ce provoaca micro-fracturarea și indepartarea fragmentului mineral de la nivelul osului. In plus, prin ablația cu laser a țesutului mineralizat, apa se vaporizeaza și aceasta etapa conduce la indepartarea rapida a straturilor țesutului osos. Rezultatul este o suprafața osoasa microstructurata și extrem de curata.

Figura 26. Osteonecroza maxilarului superior la nivelul cadranului I. Dupa decolarea lamboului muco-periostal osul denudat avascular și necrotic a fost indepartat cu laserul Er:Yag. In acest caz circumferința leziunii este marcata de o osteotomie circulara realizata cu laserul. 12 luni mai tarziu țesuturile moi raman nemodificate și nu apar semne de dehiscența a unui țesut inflamat. Pacientul poate sa poarte proteza. O radiografie realizata la 12 luni dupa terapia cu laser arata un os stabil fara prezența progresiei osului necrotic la nivelul cadranului I

Zonele de osteonecroza au fost evaluate clinic și cu ajutorul unei ortopantomografii sau cu computer tomograful pentru a aprecia localizarea și limitele intervenției chirurgicale. Toate procedurile au fost realizate cu anestezie locala. S-au decolat lambouri mucu-periostale și țesutul fibros și inflamat a fost indepartat in totalitate cu instrumentarul de mana de pe suprafața osoasa pentru a avea un acces bun la leziune. Osul necrotic a fost indepartat in totalitate numai cu laserul Er-Yag, iar marginile circumferențiale ramase precum și suprafața osoasa sanatoasa de la baza leziunii au fost și ele tratate cu laser cu scopul de a obține o plaga cu un os spongios microstructurat. In timpul procesului de ablație osoasa s-a utilizat o irigare constanta cu apa. La final lambourile au fost readaptate și suturate astfel incat acestea sa nu fie in tensiune,utilizandu-se fir de sutura din vicryl (de 4-0).

Figura 27. Aspectul intraoperator al leziunii de osteonecroza de la nivelul cadranului I dupa ablația cu laserul Er:Yag. In prima imagine, este clar vizibila suprafața de os spongios și microstructurat dupa utilizarea laserului. A doua imagine este realizata la 14 zile și se observa ca osul subiacent este inca vizibil prin suprafața de țesut moale subțire. La 6 luni se observa un țesut moale stabil și un defect osos restant

Dupa operație, ca medicație s-a administrat antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen 600 mg) și apa de gura cu digluconat de clorhexidina (timp de 14 zile). Nu au fost administrate antibiotice inainte și dupa operație. La 7 zile dupa operație, la un singur pacient suturile nu au rezistat și a fost expus situs-ul de ablație. Cu toate acestea, zona tratata fusese deja acoperita de țesut nou vital fara expunerea de os necrotic. Nu s-a mai fact o noua sutura pentru a se realiza o vindecare secundara și plaga s-a recuperat complet, dupa o luna fiind acoperit de țesut epitelial oral. Reexaminarile au fost realizate timp de 12 luni consecutiv pana cand s-a observat un țesut moale viabil și stabil deasupra plagii. Pacienții au declarat ca procedura a fost acceptabila. Tratamentul cu laser a fost un succes deoarece osul necrotic a fost indepartat in totalitate.

Un avantaj bine cunoscut al ablației cu laser este efectul antibacterian al acestuia. Laserele Erbium sunt folosite cu succes in chirurgia parodontala și la punerea implanturilor dentare, pentru decontaminarea dinților infectați sau a implanturilor. De asemenea, datorita reducerii bacteriene din timpul osteotomiei se reduce riscul de infecție și urmarea ar fi o vindecare imbunatațita. Ablația cu laser se realizeaza fara sa se intre in contact direct cu osul și ne ofera oportunitatea de a indeparta osul fara fricțiune și astfel nu exista trauma termica sau mecanica, iar țesuturile moi inconjuratoare nu sunt lezate. In consecința, riscul de moarte celulara sau de o vindecare intarziata este minimalizat. In urma ablației ramane o suprafața osoasa rugoasa fara prezența smear-layer-ului pe marginile ramase dupa trecerea laserului. Osul spongios nu este acoperit cu rumeguș osos și structurile trabeculare pot fi clar identificate. Aceasta arhitectura trabeculara fina și sensibila a osului vital ramasa a fost pastrata și nu a fost indepartata sau netezita de catre instrumentarul convențional și cum era de aștepat a devenit structura pentru dezvoltarea viitoarelor celule și a viitorului țesut.

Strategie terapeutica: terapie cu oxigenul hiperbaric

Terapia cu oxigen hiperbaric este o metoda de tratament prin care crește conținutul de oxigen din sange și in consecința, crește și cantitatea de oxigen livrata țesuturilor. Aceasta soluție terapeutica a fost folosita in tratarea și prevenția osteoradionecrozei pentru mai mult de 30 de ani. De asemenea, terapia cu oxigen hiperbaric a fost folosita ca adjuvant in tratamentul osteonecrozei oaselor maxilare indusa de bifosfonați.

5.   Concluzie

Toți medicii dentiști trebuie sa cunoasca riscurile pe care le implica acest tip de medicație pentru sanatatea orala, precum și modul in care trebuie tratați pacienții, deoarece se preconizeaza chiar o creștere a consumului de bifosfonați, datorita faptului ca imbatranirea populației va implica o creștere a numarului de pacienți care au nevoie de acest tratament pentru afecțiuni legate de varsta, cum ar fi osteoporoza și bolile neoplazice.

Ce se recomanda pacientilor, dentistilor si medicilor care prescriu acest medicament?

.   Inainte de luarea oricarei decizii referitoare la tratamentul cu bifosfonati, medicii care prescriu tratamentul trebuie sa ia in considerare riscurile si beneficiile pentru fiecare pacient in mod individual;

.   Medicii care prescriu bifosfonații trebuie sa se asigure ca pacientii cu cancer fac un control dentar si afla daca au nevoie de vreun tratament dentar inainte de inceperea unui tratament cu un bifosfonat. Acestia trebuie sa se asigure totodata si ca pacientii care nu au cancer fac un control dentar daca sanatatea dentara a acestora este precara;

.   In timpul tratamentului cu bifosfonati, pacientii trebuie sa intretina o buna igiena orala, sa mearga la controale dentare de rutina si sa informeze asupra oricarui simptom aparut la nivelul gurii, precum pierderea dintilor, durere sau inflamație;

.   Dentistii trebuie sa fie constienti de riscurile la care se supun pacientii care utilizeaza bifosfonati si trebuie sa mentina un tratament dentar cat se poate de  conservativ si de preventiv;

.   Este esential ca medicii care prescriu tratamentul, dentistii si pacientii sa coopereze pentru a controla riscul de aparitie a osteonecrozei de maxilar;

.   Pacientii care au orice nelamuriri sau temeri trebuie sa se adreseze medicului sau dentistului acestora.

De egala importanța este climatul medico-legal, fiind necesara o evidența corecta a dtelor medicale. Cand se solicita consimțamantul informat pentru o anumita intervenție chirurgicala la un pacient care ia bifosfonați trebuie menționat riscul de ONMIB, indiferent cat de mic ar fi acesta.

Deoarece studiile de specialitate arata ca in stadii avansate , vindecarea ONMIB poate deveni imposibila, recomandam instituirea unui protocol de colaborare intre Clinicile de Chiurgie OMF, Clinicile de Oncologie si Clinicile de Endocrinologie, cu evaluarea si suprimarea factorilor de risc din teritoriul oro-maxilo-facial (dinti cu prognostic rezevat, resturi radiculare) inaintea inceperii tratamentului cu bifosfonati. Ar trebui ca toți medicii dentiști sa fie atenționați asupra potențialului de apariție a complicației infecțioase, de necroza a maxilarelor, ce survine la o parte din pacienții care urmeaza tratament cu bifosfonați.De obicei, majoritatea medicilor dentiști neglizeaza sa interogheze pacienții despre bolile lor sistemice. Pana de curand, nu existau mijloace de tratament pentru persoanele in varsta,care sunt edentați parțial sau total, cu excepția protezarii mobile, dar teritoriul chirurgiei maxilo-faciale s-a extins și acum pacienții in varsta pot beneficia de grefe osoase, de implanturi dentare sau de tratamente pentru afecțiunile de la nivelul articulației temporo-mandibulare. De asemenea, cererea pentru realizarea implanturilor dentare a crescut considerabil. Din acest motiv, a crescut și interesul medicilor dentiști pentru formarea osoasa și pentru cunoșterea osului propriu-zis. Este responsabilitatea medicilor dentiști sa fie la curent cu utilizarea acestui tip de medicație și cu modul in care influențeaza conduita stomatologica specifica și ar trebui sa colaboreze in permanența cu medicul care a prescris acest tratament (endocrinolog, oncolog, hematolog etc.).