|
|
|
Afectiuni Vasculare Periferice
Traumatisme arteriale
Cauza leziunilor arteriale este reprezentata cel mai adesea de strivirea unui ax arterial intre un agent traumatizant bont si un plan osos subiacent. Ca frecventa, arterele membrelor inferioare sunt cel mai frecvent interesate (50-60%) in traumatisme.
Conditiile in care apar astfel de leziuni sunt foarte variate: arme albe/ de foc, accidente de circulatie, caderi de la inaltime, explozii sau iatrogen- lezarea arterei femurale in safenectomii, lezarea arterelor iliace si femurale in chirurgia herniei inghinale si de ureter inferior, punctiile, cateterismele, arteriografiile, etc. si afecteaza (direct sau indirect) in grade diferite sistemul arterial ducand la:
Spasm arterial: stimulare terminatii nervoase simpatice din perete arterial
Contuzii : Caracterizate prin semne de ischemie periferica, insotite de semne locale de contuzie, fara revarsat sanguin arterial (adventicea ramane intacta)
Plagi : Neregulate, anfractuoase cu dilacerari si lipsa de substanta arteriala pe intinderi variate
Sectiunea : Presupune intreruperea tuturor straturilor parietale ale arterei, cele doua capete arteriale raminand separate
Contuziile arterelor
Agent traumatic strivire vas pe un plan dur osos
infiltratie hemoragica in peretele arterial
spasm arterialsindrom ischemic in zona de distributie
Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsatii ("stupoarea arteriala"). Leziunile sunt reversibile la aplicarea trat. Antispastic
2. In lipsa trat (mai ales atunci cand exista leziuni ale endar terei) evolutia este catre tromboza arteriala, etapa ireversibila.
Trombusul accentueaza spasmul avand drept consecinta gangrena ischemica distala
Intensitatea leziunilor va fi in raport de intinderea trombozei si leziunile asociate ale colateralelor. In ordine, trunchiurile arteriale care predispun la gangrena sunt:
- artera poplitee
- artera femurala comuna
- artera subclavie (partea proximala)
Daca circulatia colaterala mentine insa un flux sanguin distal suficient bolnavii nu dezvolta gangrena dar raman totusi cu sechele importante (arteritici cronici).
Rupturile arterelor
Agent traumatic solutie de continuitate la nivelul peretelui arterial
hematom pulsatil caracteristic
Clinic: formatiune pseudotumorala pulsatila, sincron cu bataile cardiace (suflu sistolic local). In timp cavitatea neoformata se poate endoteliza dand astfel nastere unui anevrism arterial posttraumatic. Daca hematomul este difuz gangrena se instaleaza mult mai rapid abolire circulatie vas afectat
presiune extrinseca colaterale
Plagile arterelor
Agent traumatic solutie de continuitate la nivelul peretelui arterial
si al pielii hemoragie cu sange rosu pulsatil
Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat si de marimea plagii
- pana la 700- 800 ml sange pierdut dominante sunt semnele de ischemie acuta periferica
- peste 800- 1000 ml sange pierdut se instaleaza sindromul de anemie acuta refacere volemie- prima masura terapeutica ulterior- tratament chirurgical plaga
Plaga arteriala uscata: rezulta in urma unui traumatism violent (arma de foc, smulgere de membre) si se caracterizeaza prin absenta hemoragiei datorita
spasmului arterial puternic
rasfrangerea (tirbusonare a) tunicii interne catre lumenul vasului pe care il obstrueaza
: semnele de ischemie sunt asadar prezente si atrag atentia asupra plagii arteriale
Tratament
Semne de ischemie acuta periferica explorare imediata vas
1.Hemostaza
indepartarea segmentului arterial lezat intre colateralele supra si subiacente (arteriectomie care inlatura zona reflexogena). Hemostaza se face prin sutura sau, daca este posibil, grefa vasculara
- medicatie antispastica (injectari intraarteriale de novocaina), blocare simpatic lombar sau periarterial
Fistule arteriovenoase
Reprezinta comunicarea (posttraumatica sau congenitala) dintre un ax vascular venos si unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este superioara celei din sistemul venos motiv pentru care o astfel de comunicare are drept consecinte
ischemie in teritoriul arterial deservit
supraincarcare a sistemului venos cu un debit sanguin mare si cu presiune ridicata
Clinic: local - dilatatii venoase, puls venos, modificarea straturilor venelor, edem
cardiac- tahicardie, dilatatii cardiace, insuficienta cardiaca congestiva
Tratamentul este chirurgical si vizeaza suprimarea comunicarii patologice dintre artera si vena folosind, acolo unde situatia impune, grefe venoase sau proteze plastice.
Arteriopatii cronice obstructive
Sunt reprezentate de obliterari arteriale periferice ce induc sindromul de ischemie cronica periferica
Arteriopatii cronice obstructive degenerative
: aterosclerotice
: diabetice
Arteriopatii cronice inflamatorii
: trombangeita obliteranta
Clinic- durere: claudicatie intermitenta (crampa/ greutate in molet/ distal de obstructie ce apare la efort. Daca apar in repaus traduc un grad mare de ischemie, mai intense noaptea si atenuate in pozitie decliva a extremitatilor
- Neuropatie ischemica : coafectarea "vasa vasorum"
: tendinta de a reveni la aceeasi ora, indeosebi noaptea
: difuz localizata
: contrast intre perceptia bolnavului de arsura, caldura locala si palparea tegumentelor reci
Stadii (Leriche- Fontaine): 1. dureri de scurta durata in ortostatism
2. claudicatie intermitenta
3. durere de repaus ameliorata decliv
4. durere de repaus permanenta
(OMS) : 1. dureri atipice (pulsatii normale)
2. claudicatii intermitente (pulsatii intermitente)
3. dureri continue (cedeaza in pozitie decliva, pulsatii absente
4. dureri continue (exacerbate de pozitia decliva, pulsatii absente)
Inspectie: modificare culoare tegumente (paloare) recolorare
intarziata tegumente (probe de postura)
tulburari trofice ale pielii (piele lucioasa, pilozitate redusa, unghii friabile cu striatii longitudinale/ transversale)
ulceratii
: gangrena uscata (obliterari artere mici, amputare spontana)
umeda (dureroasa, de suprainfectie)
Palpare: tegumente reci sau cu temperatura normala puls absent
Auscultatie: suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in procesul de obliterare cronica progresiva
Ateroscleroza
Afectiune cronica, progresiva
Acumulari focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei arterelor, asociata cu proliferarea tesutului de fibroza, depuneri de calciu
Afecteaza de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, venule)
Localizarile (frecvent pe artera femurala, axul aorto- iliac, artera poplitee) au dispozitie circulara si segmentara (este posibila dezvoltarea circulatiei colaterale)
Diagnostic pozitiv: sindrom ischemic (claudicatie intermitenta)
: varsta peste 40 ani
: alte localizari aterosclerotice (coronar, cerebral, abdominal)
: interesare initiala vase mari si mijlocii
: prezenta bolilor vasculo metabolice (obezitate, HTA)
: disparitia pulsatiilor arteriale la femurala si poplitee
: absenta flebitelor migrante in antecedente
: explorarile paraclinice evidentiaza cresterea lipidelor si a coleste-
rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta trombozelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de certitudine/ localizare
Sindromul Lerische- obliterarea portiunii inferioare a aortei abdominale
- fatigabilitate extrema a membrelor inferioare
- claudicatie intermitenta bilaterala fesiera, coapse, gambe
- atrofia progresiva musculatura membre inferioare
- paloare pronuntata (si in ortostatism), impotenta
Arteriopatia diabetica
Macroangiopatia diabetica (manifestari vasculare nespecifice ale vaselor mari si mijlocii, datorate aterosclerozei, care la diabetici apar timpuriu si sunt mai grave)
Microangiopatia diabetica (manifestari vasculare specifice datorate leziunilor arteriolare si capilare
Debut clinic: dureri de repaus (neuropatie diabetica)
: gangrena umeda, suprainfectata (frecvent gambe, maleole, calcii) evoluand in profunzime si determinand osteoartropatia necrozanta cu ulceratie atona care comunica cu articulatia
Hemopatia diabetica- tulburari metabolice si microangiopatie vasa nervorum determina dureri localizate pe fata anterioara a membrului afectat, cu caracter persistent, care se exacerbeaza la repaus (noaptea) sub forma de arsura
Neuropatia diabetica- tulburari trofice si ulceratii nedureroase (malperforant) localizate in special pe epifizele proximale ale metatarsienelor I si IV sau calcaneu
Diagnostic pozitiv: proba de postura (recolorare marmorata si intarziata a tegumentelor
: pulsatiile la pedioasa pot fi prezente concomitent gangrenei
: indicele oscilometric poate fi normal in prezenta gangrenei
: paraclinic- hiperglicemie, glicozurie
Trombangeita obliteranta
angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de etiologie necunoscuta ce realizeaza sindromul de ischemie cronica periferica
apare la barbati tineri (20- 40 ani), mari fumatori
Anatomopatologic:
cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu, venele superficiale, vasele limfatice, vasa vasorum (panvasculita, panangeita)si segmentul nervos corespunzator
Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lasand segmente interpuse sanatoase (importante in dezvoltarea circulatiei colaterale)
Leziunile in diferite stadii de evolutie nu au elemente de necroza a peretelui arterial
Ocluzia lumenului arterial se realizeaza prin proliferarea celulelor endoteliale ale intimei, la care se adauga tromboza
asociaza frecvent tromboflebita superficiala migratorie
- sunt afectate in special vasele extremitatilor inferioare
Clinic
ischemie cronica ondulanta (progresiv continua in ateroscleroza)
dominanta este claudicatia intermitenta unilaterala, distala (glezna, planta)
in fazele avansate durerea de repaus este prezenta la nivelul degetelor
debutul este la nivelul membrelor prin parestezii, senzatii de frig, crize arteriospastice de tip Raynauld, tromboflebite superficiale migratorii pe teren nevaricos, transpiratii reci la nivelul palmelor si plantelor
Diagnosticul pozitiv
anamneza
examen clinic
examen paraclinic absenta diabetului si hiperlipemiei leucocite, VSH, catecolamine crescute in puseu alfa 2 si gamma- globulinele serice crescute cresterea coagulabilitatii sangvine= constituire
tromboze
arteriografia ofera dg. de certitudine
: artere mult subtiate
: leziuni simetrice
: sediul distal al leziunilor mici si mijlocii, care se subtiaza progresiv in regiunea distala
: reteaua colaterala constituita din vase foarte subtiri care se rasfira in unghi ascutit din trunchiul principal intr-o retea de picioare de paianjen, fara sa reumple vasul principal sub obstacol
: trombusul obstruant segmentar al lumenului are contur convex in capatul proximal
: prezenta unei vasoconstrictii exagerate si spasme evidentiabile prin arteriografii succesive dupa administrarea de blocante adrenergice
Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive
A. Tratament profilactic: profilaxie fumat, evitare dieta hipercalorica si obezitate, corectare tare asociate (diabet, HTA), administrarea fibrinoliticelor si antiscleroticelor la persoane care prezinta factori de risc peste varsta de 50 ani.
B. Tratament medical : curativ (stadii initiale, asociat trat. chirurgical)
paliativ (stadii avansate)
-vasodilatatoare, anticoagulante, fibrinolitice, infiltratii anestezice ale simpaticului lombar (test pentru simpatectomie), antialgice, antiagregante, antisclerotice
C. Tratament chirurgical:
1. Operatii functionale - operatii hiperemiante (simpatectomie lombara joasa si toracica)
- operatii pe glandele endocrine (suprarenalectomie totala sau partiala)
- operatii combinate (splanhnicectomia cu hemisolarectomie si simpatectomie lombara inalta cu suprarenalectomie unilaterala
2. Operatii reconstructive- rezectie arteriala segmentara urmata de inlocuire cu proteza (dacron) sau safena
- by- pass-ul
- trombarterectomie (dezobstructie segment obliterat)
- angioplastie interna (recalibrare arteriala cu dilatatoare)
- angioplastie externa
- anastomoze controlaterale si arteriovenoase
3. Operatii de necesitate - amputatii, necrectomii, neurotomie antalgica
Boala tromboembolica
Definitie: trombozarea axului venos profund cu embolizare a cheagurilor centripet (pulmonar, cerebral, coronar).
Factori declansatori: exogeni - alimentatie, stres
iatrogeni - anticonceptionale
endogeni - sex feminin, sarcina, afectiuni cardio-pulmonare, ateroscleroza, diabetul, obezitatea, neoplasme viscerale, discraziile sanguine, factori infectiosi sau alergici
Mecanisme ce duc la formarea cheagului:
- afectarea parietala vasculara (traumatisme,cateterism)
- staza venoasa (imobilizari prelungite, sarcina)
- hiperviscozitatea sanguina (tulburari de coagulare)
Tromboflebitele profunde debuteaza la nivelul venelor musculare ale gambei; extensia la nivelul axului femuropopliteu poate interesa si sistemul arterial (flegmatia coerulea si flegmatia alba dolens), afectiune grava si cu sechele (sindromul posttrombotic) in caz de tratament insuficient.
Debutul este in perioada postoperatorie precoce (7- 8 zile), dupa imobilizari postfracturi sau dupa nasteri dificile.
Clinic: - sindromul febril 38- 39 0C (prodrom) fara o cauza obiectiva
- puls catarator (Mahler)
- durere in molet, mai intensa in ortostatism si la dorsoflexia
piciorului (semnul Homans)
- dilatare vene pretibiale (Pratt); impastare molet, edem gambier
Dg. se pune pe semnele si simptomele descrise, analizate in contextul in care acestea apar (postoperator, obezitate, disproteinemii etc).
Complicatii: - tromboza extensiva (flegmatia alba sau coerulea dolens)
- troboza bilaterala
- troboza venei cave inferioare
- tromboze ale venelor viscerale (porta, splenica, mezenterica
- gangrena venoasa
- embolia pulmonara: anxietate extrema aparuta brutal,
asociind dispnee marcata, cianoza, tulburari de ritm card.
dureri toracice, soc.
Tratament: Profilactic - corectarea preoperatorie a constantelor biologice, oxigenare intraoperator, chirurgie a traumatica, mobilizare postoperatorie precoce.
Curativ - simptomatic (antalgice, antispastice, antiinflamatorii)
- anticoagulant (heparina, cumarinice)
- trombolitic (streptokinaza, urokinaza)
- chirurgical (trombectomie)
Limfedemul
Sistemul limfatic preia din matricea tisulara interstitiala tot ce nu este preluat de catre circulatia de intoarcere venoasa (excesul de apa, electroliti, celule, macromolecule). Cantitatea de limfa preluata si deversata in circulatia sanguina in 24 ore echivaleaza cantitativ cu plasma existenta in corp).
Capilarele limfatice sunt compuse dintr-un singur strat de celule endoteliale; transporta centripet limfa spre vase colectoare valvulate si cu structura musculara, actiune facilitata de activitatea musculara si respiratorie. Vasele limfatice sunt absente in cornee, SNC, cartilaje, tendoane si epiderm. Nodulii limfatici interpusi pe traiectul vaselor actioneaza ca filtre mecanice/ imunitare.
Limfedemul reprezinta edemele de natura limfatica si este clasificat in:
limfedeme primare (absenta leziunilor dobindite care sa le justifice aparitia)
- lymfoedema congenita (congenitale)
- lymfoedema praecoce (adolescenta)
- lymfoedema tarda (tardive)
- limfedeme secundare (traumatisme, plagi, infectii, radiatii, boli maligne- evidare ganglionara axilara pentru cancer de sin cu edem membru superior)
Clinic: edemul este insotit de ingrosarea tegumentelor si de duritatea tesutului celular subcutanat; dimensiunile segmentului afectat creste cu fiecare puseu de limfangita. Staza lichidelor si a metabolitilor in spatiul interstitial duce in timp la orgarnizarea fibroasa si astfel constituirea edemului dur, ireversibil.
Forma particulara: elefantiazisul- boala tropicala avind ca vector tintarii ce transmit filarioza (infectie cu Wuchereria malaysii). Membrele inferioare prezinta edem gigant, leziuni verucoase si hipercheratoza.
Dg. - clinic
- limfografie/ limfoscintigrama evidentiaza agenezii sau megalimfatice (insuficienta valvulara)
Dg. diferential - edeme cardiace, renale, hepatice, endocrine, hipopro-teice, lipodistrofii.
Tratament: Conservator- reducerea cantitatii de fluid interstitial (ciorapi elastici compresivi ziua si membrele inferioare tinute deasupra nivelului cordului noaptea)
- minimalizare risc de infectie
- etiologic (dieticarbamazina in filarioza)
Tratament chirurgical - excizii tegumentare si tesut celular limfedematos (urmate de grefe de piele)
- interventii de drenaj limfatic
Boala varicoasa
Este o afectiune cronica definita printr-un proces de degenerare a peretelui venos caracterizata prin aparitia unor dilatatii venoase.
Drenaj venos al membrelor inferioare implicit
- sistemul venos profund ce dreneaza in vena femurala (cava inferioara)
- sistemul venos superficial dreneaza in cele doua vene safene (interna, externa), tributare retelei profunde.
Cele doua sisteme sunt unite prin vase comunicante care, ca si reteaua superficiala prezinta valvule ce impiedica refluxul dinspre sist. profund spre cel superficial.
Cauze: varice esentiale - ortostatism prelungit (profesional)
- ereditate
- sex feminin (asociate indeosebi sarcinii: crestere presiune abdominala, congestie venoasa, factori endocrini)
- obezitate varice secundare - simptomatice (tumori pelvine, ascita)
- posttrombotice (afectare ax venos profund)
posttraumatice
Din punct de vedere fiziopatologic, tulburarile hemodinamice ce provoaca in final boala varicoasa sunt provocate de insuficienta valvulei ostiale a safenei interne.
Refularea sangelui din sistemul venos profund in cel superficial provoaca o crestere a presiunii in acesta din urma. Permanentizarea acestei hiperpresiuni incarca excesiv circulatia profunda drenand in sens invers sangele, ceea ce cu timpul face ca si valvulele comunicantelor sa fie afectate. Astfel se ajunge in final la situatia de supraincarcare a sistemului superficial (prin insuficienta valvulara atat ostiala cit si a comunicantelor) care, in asociere cu afectarile peretelui venos duce la aparitia varicelor.
Fiziopatologia insuficientei venoase cronice (consecutiva bolii varicoase sau sindromului posttrombotic) are implicatii in special asupra zonei capilare. Afectarea microcirculatiei duce in principal la aparitia edemului. In timp acesta conduce la aparitia unei celulite indurative. Edemul, celulita si fibroza afecteaza si vasele limfatice, toate acestea conducand la aparitia dermatitelor, iar in final la ulcer varicos.
Anatomopatologic, leziunile cele mai intense sunt intalnite la nivelul sistemului venos superficial, varicele interesand cel mai frecvent traiectul safenei interne si mai rar cel al safenei externe. Microscopic se remarca hipertrofie si hiperplazie a musculaturii si a tesutului elastic. Fibroza invadeaza progresiv toate straturile peretelui ajungand la intima unde se produc procese de endoflebita ce predispun la tromboze.
Simptomatologie- debuteaza mult inainte de aparitia vizibila a varicelor, evoluand cu simptome polimorfe si nespecifice:
- jena la nivelul moletului, mai des in ortostatism prelungit
- parestezii locale
- dureri moderate in gamba, mai ales in pozitie sezinda
- discret edem gambier dupa ortostatism
Varicele constituite se prezinta ca pachete varicoase, vermiculare, dilatate, neregulate, cuprinzand de obicei traiectul safenei interne (initial la nivelul gambei si apoi la coapsa) si mai rar traiectul safenei externe. Coexistenta si intrepatrunderea celor doua dau aspectul de varice nesistematizate.
Palparea varicelor determina golirea digitala si reumplerea lor rapida la depresiune; pot de asemenea sa apara sub forma de cordoane dure. Edemul premaleolar este de asemenea prezent (seara initial si apoi cvasipermanent la instalarea insuficientei venoase cronice). Modificarile tegumentare de vecinatate (ingrosate, hiperpigmentate) apar in stadii tardive.
Diagnostic
- anamneza: existenta factor ereditar
: fixare debut afectiune (copilarie, adolescenta, sarcina)
: precizare factori de mediu (ortostatism prelungit)
: antecedente de tromboflebita profunda la membru respectiv (varice secundare in care circulatia superficiala este de supleere, aspect important in trat. chirurgical)
Examenul clinic - sistem venos superficial
- proba Sicard: tusea la bolnavul in decubit dorsal provoaca o unda vizibila la nivelul safenei interne (insuficienta ostiala).
- proba Schwartz: percutia in ortostatism a crosei safenei este simtita ca o unda de palma examinatorului pozitionata pe traiectul vasului, in treimea medie a coapsei.
- sistem venos profund
- proba Perths: se monteaza in decubit dorsal o fasa elastica de la picior pana sub genunchi fara a comprima circulatia profunda. Aparitia durerii in mers indica afectarea sistemului profund.
- proba Delbet Macquot: se instaleaza un garou sub genunchi fara stanjenirea circulatiei profunde. Daca varicele se reduc in mers aceasta indica o insuficienta ostiala izolata, cu ax profund functional si vene comunicante integre; mentinerea la fel a varicelor indica pe linga insuficienta ostiala si pe cea a comuicantelor, accentuarea varicelor si durerea indica afectarea axului profund.
- proba celor trei garouri: se monteaza cu membrul pelvin ridicat (axul venos superficial golit) trei garouri in ordine: radacina coapsei (sub varsarea safenei in femurala), deasupra genunchiului si dedesubtul sau.
Modificarile pot fi astfel:
- cu toate garourile pe loc varicele de la nivelul gambei se umplu in mai putin de 30 secunde: vene comunicante gambiere insuficiente
- se scoate garoul de sub genunchi: umplerea safenei externe indica insuficienta ostiala a acesteia.
- se ridica garoul de deasupra genunchiului: umplerea varicelor in mai putin de 30 secunde inseamna insuficienta comunicantelor din treimea inferioara a coapsei
- se ridica garoul de la baza coapsei: umplerea rapida de sus in jos indica o insuficienta ostiala a safenei interne
Examenul paraclinic- Echo Doppler, flebografie
Complicatii: - hemoragice (fistula vasculara)
- tromboflebita varicoasa (leziuni parietale, staza venoasa)
- de vecinatate (dermatita hiperpigmentara, dermite micotice sau microbiene, leziuni hipodermice tip celulita indurativa, ulcerul varicos)
Diagnostic diferential
In etapa prevaricoasa: - afectiuni reumatice (durere)
- afectiuni neurologice (polinevrite)
- afectiuni arteriale (arteriopatii cronice)
In etapa de varice evidente:
- hernia femurala
- adenopatii inghinale
- anevrisme si fistule arteriovenoase
- edeme (cardiace, renale etc.)
- leziuni dermatitice
- ulcere dermatologice (malul perforant)
Profilaxia varicelor: - ereditate (urmarire consecventa, consiliere profesionala, sportiva, urmarirea si tratarea bolilor ce pot precipita aparitia varicelor)
Tratament paleativ: - masuri generale (evitare ortostatism)
- tratament medicamentos (tonice venoase- venoruton, troxevazin, vasoprotectoare, complexe polivitaminice)
- masuri locale (metode de compresiune pentru suprimare reflux sanguin)
Tratament curativ: - fleboscleroza (moruatul de sodiu, sol. Lugol etc. substante iritante care suprima refluxul sanguin) prezinta o rata crescuta a recidivelor
Tratament chirurgical:- extirpare in intregime vena afectata sau doar a pachetelor varicoase
Varicocelul
Definitie: Boala cu etiologie si patogenie bine conturata, in care se produc tulburari de ordin functional in drenajul sangelui venos de la nivelul testiculului (99% testicul sting) care duc la staza in plexurile venoase spermatice ce se dilata.
Etiologie: Staza venoasa cronica
Teorii anatomice - unghi drept de varsare al venei spermatice in vena renala stinga
- lungime mare vena spermatica stanga
- compresiune colon descendent si sigmoid plin cu materii fecale solide
- traiect spiralat artera spermatica stanga in jurul venei omonime
- trecere vena spermatica prin inele si formatiuni fibroase (canal inghinal)
- artere polare cu rol in comprimarea venei spermatica stanga
- malformatii vena renala stanga
Teorii functionale - absenta/ insuficienta valvei ostiale de la jonctiunea de varsare a venei spermatice stg. in vena renala stanga
- lipsa valvulelor in vena spermatica stg
- absenta pompei musculo- venoase pe traseul venei spermatice stingi
- alterare tonicitate perete venos
- prezenta stenozei venei renale stg.
- reflux prin venele anastomotice spermatice din plexul uro- genital
- factori favorizanti (presa abdominala, ortostatism prelungit, congestie pelvina)
Teorii constitutional- tisulare
- perete venos slab calitativ
- fibroscleroza localizata
- pareza invelisurilor scrotale
Teorii ereditar- endocrino- metabolice
- predispozitie constitutional ereditara
- cresterea secretiei suprarenaliene cu activitatea sexuala
- cataboliti renali si hormonali suprarenalieni refulati in vena spermatica
Patogenie: consecinta a factorilor prezentati este refluxul venos reno-spermatic sting, cu implicatii asupra - axelor venoase ale testiculului sting (distensie mecanica, dilatatie varicoasa atona fleboscleroza varicoasa)
- cailor de derivatie venoasa colaterala ale sistemului venos genito- renal stg.
- invelisurilor scrotal (pierdere elasticitate dartos, umidifiere piele prin transsudatie
cu favorizarea micozelor)
- functiilor gonadelor, atat genitale (infertilitate, subfebrilitate) cit si sexuale (alterari
glande interstitiale raspunzatoare de secretia de testosteron)
Anatomie patologica
Macroscopic: - varicozitati ale plexului venos spermatic stg. (turgescente vizibile in ortostatism si depresibile digital, redevenind turgide dupa ridicarea compresiunii)
- scadere consistenta testicul (moale, depresibil)
Histologic:- modificari atat ale tesutului propriu cit si ale produsului seminal (calitati fertilizante)
Clinic- stadializare: 1.Tumora varicoasa ce nu depaseste volumul testiculului (consistenta normala, functie genitala/ sexuala normala, indicatie operatorie profilactica)
2. Tumora depaseste dimensiunile testiculului (consistenta normala, functie genitala/ sexuala normala, indicatie operatorie profilactica)
3. Tumora voluminoasa uni sau bilaterala (testicul hipotrofic, functie genitala/ sexuala variabil afectata, recuperabil prin tratament chirurgical)
4. tumora voluminoasa bilateral (testicul hipotrofic, constant deficit genital/ sexual, recuperare variabila dupa tratamentul chirurgical
5. tumora voluminoasa bilateral (testicul atrofic, functie genitala abolita/ sexuala serios alterata, irecuperabil operator
Examen subiectiv: - senzatie de greutate in scrot, in special in ortostatism prelungit sau dupa eforturi fizice
- durere testiculara (frecvent localizata in testicul stg dar si lombar stg, de la jena pana la durere continua sau coligativa). Apare dupa ortostatism prelungit sau dupa raport sexual ducand chiar la abstinenta.
- umiditate crescuta a pielii scrotului
- tulburari sexuale si psiho- nevrotice
Diagnostic diferential: - varicocel secundar, hernie inghinoscrotala, chist de cordon spermatic, chist epididimar, orhiepididimita, deferentita, hematomul scrotal, torsiunea de testicul, tumori intrascrotale.
Tratament - A. Medical: suspensor la bolnavii care nu accepta interventia sau care prezinta contraindicatii generale operatorii
: suspensor postoperator (1- 2 luni) pentru a favoriza retractia excesului restant cutanat
- B. Chirurgical (ligatura inalta a venei spermatice)
