Lichidul amniotic este mediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia mecanica si termica a fatului, creand microclimatul optim dezvoltarii si cresterii produsului de conceptie.

Sursele lichidului amniotic sunt:

Membranele amniotice, sursa majora in primul trimestru de gestatie

Corionul frondos, mai ales spre sfarsitul trimestrului II

Pielea fetala pana la cheratinizarea sa, la 24-25 SA

Cordonul ombilical

Urina fetala in a doua jumatate a sarcinii

Lichidul din caile respiratorii fetale

Absorbtia lichidului amniotic se realizeaza prin:

Membranele amniotice

Deglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii

Volumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie. La termen volumul normal este de aproximativ 900 ml, cu extremele intre 500-1200 ml. Este mai abundent in sarcina timpurie si incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii, dupa 38SA Lichidul amniotic este permanent recirculat prin mecanisme fetale si anexiale. Este un lichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali, surfactant (componentii sai), celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo.

A. Polihidramniosul

Diagnosticarea in cursul gestatiei a unui polihidramnios implicǎ riscul de malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala). Patologia are riscuri specifice pre si intrapartum.

1. DEFINITIE

Cresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml.

2. Incidenta

Polihidramniosul cronic complica 1% din sarcini.

3. ETIOPATOGENIE

Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in:

a) Cauze fetale - raspunzatoare de polihidramnios in 20% din cazuri:

Defecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADH-dependente si poliurie fetala.

Menigomielocelul

Anencefalia

Hidrocefalia

Anomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. Fatul participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lichidului amniotic. Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lichid amniotic.

Atrezie esofagiana, duodenala

Hernie diafragmatica

Labiognatopalatoshizis

Omfalocel

Laparoschizis

b) Cauze materne - raspunzatoare de aproximativ 20% din etiologia polihidramniosului:

Diabet zaharat

Izoimunizare Rh

Lues

c) Cauzele neidentificate - in 60% din cazuri: polihidramnios idiopatic.

3. MORFOPATOLOGIE

Forme anatomo-clinice de polihidramnios:

Cronic. Instalarea sa este progresiva pe durata trimestrului III al sarcinii

Acut. Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de 16-22 SA

4. DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome

Supradistensia cavitatii uterine (abdomen voluminos, impresionant)

Vergeturi

Dificultate la palparea polilor fetali

Senzatia de balotare a polilor fetali

Dispnee

Edeme

Varsaturi

constipatie

Durere, de intensitate mare - in polihidramniosul acut

b) Paraclinic

Ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai mari pungi > 8cm sau indexul amniotic (suma diametrelor verticale maxime in cele 4 cadrane uterine) > 24cm - si poate identifica o parte din cauzele polihidramniosului

Serologia luesului, toxoplasmozei

Glicemia

Test de incarcare la glucoza

Amniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP

c) Diagnostic diferential

Sarcina multipla

Excesul de volum fetal

Tumori abdominale in sarcina

5. CONDUITA

a) Masuri generale

Spitalizare in formele medii si severe

Repaus la pat

Restrictie moderata hidrica, sodica

Diuretice usoare 

Sedative

Antispastice

b) Masuri specifice

Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta), preferabil sub ecoghidaj

In travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului

6. PROGNOSTIC

Risc crescut de malformatii fetale grave

Risc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum

Risc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu

Risc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie

B. Oligohidramniosul

Oligohidramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor urinare fetale sau de agenezie renala si implicǎ riscuri specifice.

1. DEFINITIE

Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie.

2. ETIOPATOGENIE

Oligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a surselor de lichid amniotic.

Cauzele principale de oligohidramnios:

Insuficienta placentara

Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala (malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii polichistici congenitali, atrezia de uretra

Suferinta fetala cronica

Sarcina depasita cronologic

Sindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in cazul fatului transfuzor)

3. MORFOPATOLOGIE

Frecvent se descriu modificari de senescenta placentara

Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta fetala

4. DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome

Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie

Uter mai ferm la palapare

Perete uterin mulat pe fat

MAF diminuate si percepute dureros

b) Paraclinic

Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid in polul inferior al oului si aspectul adesea modificat meconial.

Testele de monitorizare a statusului fetal modificate (test non-stress)

Ecografia apreciaza calitativ volumul de lichid amniotic. Un indice amniotic 5cm semnifica oligohidramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale raspunzatoare de oligohidramnios.

c) Forme anatomo-clinice

Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)

Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid amniotic cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice

d) Diagnostic diferential

Sarcina cronologic mai mica

Sarcina prelungita

Intarzierea cresterii fetale intrauterine

Oprirea sarcinii in evolutie

5. CONDUITA

a) Masuri generale

Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului

Vitaminoterapie

b) Masuri specifice

Declansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara

Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea suferintei fetale

6. PROGNOSTIC

Matern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu

Creste incidenta operatiei cezariene

Risc fetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina, suferinta fetala

Risc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata (oligohidramniosul obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale)

Complicatiile fetale, care pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii