|
|
|
CANCERUL PROSTATEI - TRATAMENT
Epidemiologie
Cancerul prostatei reprezinta una din cele mai frecvente neoplazii in tarile cu standard economic ridicat,riscul crescand progresiv cu varsta.
Ca frecventa, pe glob ,cancerul de prostata se afla pe locul trei la barbati, dupa cancerul pulmonar si cel gastric
Constituie a patra cauza de deces prin cancer.
Epidemiologie
In Uniunea Europeana incidenta este de 65/100 000 locuitori/an,
iar mortalitatea de 26/100 000 loc./an, in Europa, fiind al doilea cancer ca incidenta la barbati, dupa cancerul bronho-pulmonar.
In Statele Unite, de exemplu, in ultimii cinci ani, numarul de cazuri de cancer de prostata s-a dublat, iar in Franta, peste 25.000 de barbati sint atinsi anual de aceasta boala.
Cancerul de prostata este mai rar in Europa de Est si foarte rar in Asia.
Anatomic
-prostata este o glanda a sistemului de reproducere masculin localizata intre vezica urinara si rect, si careinconjoara uretra ;
Fiziologic- produce fluidul seminal. 
Odata cu varsta, prostata poate creste in volum,blocand uretra sau vezica,ceea ce determina dificultate la urinat sau se poate interfera cu functia sexuala. Aceasta situatie este generata de hiperplazia benigna de prostata care poate fi corectata chirurgical.
Cancerul prostatei se intalneste la barbatii mai in varsta.
Cele mai multe cancere se dezvolta in zona periferica a glandei, in apropierea capsulei, boala fiind ,in general, multifocala.
Evolutie naturala
Cancerul de prostata se dezvolta cu predilectie (70%) in zona periferica urmand
in ordine descrescatoare zona de tranzitie si zona centrala.
Cele mai multe cresc lent, capsula reprezentand un baraj temporar.
Evolutie
naturala 
Localizarea nodulului tumoral la nivelul bazei sau apexului faciliteaza extensia extracapsulara datorita minimei rezistente a capsulei la acest nivel.
Alte puncte slabe care permit extensia precoce in spatiul periprostatic sunt jonctiunea prostato-uretrala si locurile de patrundere ale nervilor si vaselor.
Evolutie naturala
Invazia loco-regionala afecteaza uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si
mai rar rectul (datorita rezistentei fasciei Denonvilliers) .
Deci, dupa depasirea capsulei prostatei, procesul neoplazic progreseaza
si se poate extinde la
-veziculele seminale
colul vezical
muschii ridicatori
Pe cale sistemica procesul poate evolua :
-limfatic invadand ganglionii: iliac extern, hipogastric, obturator,presacrat;
- hematogen cu metastazare osoasa,hepatica,pulmonara.
Metastazare osoasa
Metastaze osoase osteoblastice
Celulele tumorale secreta factori de
crestere care stimuleaza atat
osteoclastele cat
si osteoblastele.
Osteoblastele depun os nou in exces,
dar cu structura slaba Atat
osteoblastele cat si osteoclastele elibereaza
factori de crestere care stimuleaza cresterea tumorala.
METASTAZE OSTEOLITICE
Celulele tumorale elibereaza factori
de crestere care stimuleaza activitatea Osteoclastelor
Osteoclastele resorb osul Osteoclastele elibereaza factori de crestere care
Stimuleaza suplimentar cresterea tumorala
Factori de risc:
-varsta inaintata
-antecedente heredo-colaterale
riscul creste de 2 ori la persoanele cu rude de gradul I cu cc.de prostata
Studiile demonstreaza o crestere de
2 pina la 5 ori ale riscului, la barbatii cu antecedente familiale, fata de cei fara antecedente familiale.
In prezent, echipe specializate sint in cautarea genei responsabile de generarea de tumori prostatice (in anul 1999 a fost identificata gena HPC 1, de catre echipele de cercetatori americani si suedezi), cercetarile fiind in progres.
Factori de risc:
-localizare geografica
( incidenta redusa in Asia,crescuta in Scandinavia si S.U.A.)
-rasa ( in S.U.A.-incidenta la negri>albi>asiatici)
-alimentatia(consum crescut de grasimi animale)
Cancerul apare mai rar la vegetarieni si are o frecventa mare la cei cu alimentatie bogata in proteine si dulciuri, asociate cu alcool si tutun.
In acelasi timp, cei care consuma peste sint de 2-3 ori mai putin expusi riscului de cancer de prostata,decit cei care nu consuma peste deloc, sau consuma in cantitati foarte mici.
Studii recente, desi controversate, arata de
asemenea, ca un regim bogat in calciu, dar sarac in fructoza, creste riscul aparitiei
cancerului de prostata.
- Activitatea sexuala excesiva si cu partenere multiple creste riscul de cancer
prostatic
- Infectii specifice si nespecifice: prostatita incorect tratata, infectii
virale (herpes si papilom).
Factori protectori: vitaminele E si D
Cancerul de prostata are o evolutie clinica lenta si fara manifestari imediate si sesizabile.
De aceea este foarte important, ca de la 50 de ani, barbatii sa mearga o data pe an la medic, pentru un tuseu rectal !
DIAGNOSTIC
Initial exista o perioada asimptomatica indelungata in care diagnosticul se poate stabili ocazional in timpul unui tuseu rectal de rutina.
Se evidentiaza un nodul tumoral dur, localizat intr-un lob sau o zona mai putin densa fata de restul glandei, impunind efectuarea unei biopsii.
Boala poate fi,uneori, asimptomatica,chiar in forma local avansata.
Simptomatologia posibila:
-jet urinar slab sau intrerupt
polachiurie
-disurie sau senzatie de arsura la urinat
dureri hipogastrice
Coexistenta unui carcinom de prostata cu un adenom face diagnosticul dificil, mai ales in cazul unui adenom cunoscut,
dar agravarea fenomenelor obstructive genereaza suspiciunea aparitiei unui cancer de prostata.
Diagnostic
hematurie sau hemospermie ( sange in lichidul seminal
-durere persistenta lombara,in sold sau pelvina
-ejaculare dureroasa
-erectii dureroase (priapism).
-manifestari legate de prezenta metastazelor (aproape in exclusivitate osoase)
Durerea perineala poate fi prezenta in invazia uretrei, sau poate fi localizata hipogastric in formele cu extensie locala.
Initial, aceasta poate fi moderata, sub forma de jena perineala, care creste in intensitate, pe masura ce procesul tumoral se extinde dincolo de capsula.
Elementele esentiale pentru diagnosticul cancerului prostatei sunt:
-tuseul rectal pozitiv
- valori crescute ale antigenului specific prostatic(PSA)
-ecografia transrectala -utilizata pentru diagnosticul precoce utila si in cursul procedurii de biopsiere
PSA
PSA este o glicoproteina secretata de celulele epiteliale prostatice, fiind specifica tesutului prostatic.
Ea nu este specifica exclusiv pentru cancerul de prostata, nivele crescute aparind si in adenomul de prostata sau prostatitele acute bacteriene.
-simptomatologia de tract urinar inferior
-examenul histopatologic rezultat in urma biopsiei prostatice
Biopsia transrectala-presupune indepartarea de tesut prostatic prin introducerea acului, prin peretele rectal, in prostata,procedura uzuala,ghidata prin ultrasonografia transrectala
Biopsia transperineala-indepartarea tesutului prostatic prin introducerea acului ,prin piele,intre scrot si rect,in prostata.
Microscopic
marea majoritate a cancerelor prostatice o reprezinta adenocarcinoamele cu punct de plecare acinii glandulari.
Pentru
stabilirea gradului de diferentiere histologica se foloseste pe scara larga sistemul
Gleason care ia in considerare :
atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc.
ADENOCARCINOM PROSTATIC
METASTAZA CANCER PROSTATA
Scorul Gleason cu limitele intre 2-10 este un sistem gradual de apreciere microscopica a agresivitatii procesului ce se coreleaza cu extensia tumorala.
Un scor Gleason scazut arata ca
tesutul neoplazic are un aspect asemanator cu tesutul normal prostatic,tumora fiind localizata;
un scor Gleason inalt corespunde unui aspect foarte diferit al tesutului neoplazic prostatic comparativ cu tesutul normal
si se coreleaza cu un proces extins.
Anumiti factori influenteaza prognosticul si optiunile terapeutice.
-stadiul bolii
-varsta pacientului si statusul sau biologic
-scorul Gleason
-nivelul PSA
Stadializare
Dupa diagnosticarea bolii este necesara stabilirea extensiei reale a bolii neoplazice. Acest proces este necesar pentru stabilirea indicatiei terapeutice si implica o serie de investigatii paraclinice:
-scintigrafia osoasa- investigatie necesara pentru aprecierea sistemului osos,acesta fiind sediul principal al metastazelor cancerului prostatei.
-Rezonanta magnetica nucleara(RMN)
realizeaza imagini in detaliu ale sectiunilor realizate.
-Tomografia computerizata(TC) -ce prezinta o serie de imagini ale sectiunilor realizate
Pentru detalii se poate folosi o substanta de contrast administrata i.v. sau p.o.
Invazia ganglionilor pelvini poate fi stabilita prin biopsie ganglionara laparoscopica sau prin chirurgie deschisa( limfadenectomie pelvina).
Stadializarea cancerului se bazeaza pe rezultatele explorarilor,inclusiv biopsia tumorii primare.
Stadiul I -tumora este limitata numai la prostata.
Ea nu poate fi decelata in cursul examinarii digitale rectale si nu este vizibila imagistic.
De obicei este decelata intamplator cu ocazia unei interventii chirurgicale efectuata
pentru o alta patologie, cum ar fi hiperplazia benigna prostatica.
Scorul Gleason este scazut.
Stadiul II- Procesul neoplazic este mai avansat ,dar nu s-a extins in afara prostatei. Scorul Gleason poate fi intre 2 si 10.
Stadiul III -procesul s-a extins in afara limitelor prostatei,la tesuturile de vecinatate-cum ar fi veziculele seminale.
Stadiul III -procesul s-a extins
in afara limitelor prostatei,la tesuturile de vecinatate-cum ar fi veziculele seminale.
Stadiul IV-cancerul a metastazat in ganglionii limfatici din apropiere sau la distanta de prostata sau in alte organe cum ar fi vezica urinara,rect,oase,ficat sau plaman.
Metastazarea osoasa este cea mai frecventa.
Scorul Gleason este crescut.
METASTAZAREA CANCERULUI PROSTATIC
METASTAZARE OSOASA
Stadiul I Tis-1a N0 M0G1
Stadiul IIT1aN0 M0G2-4
T1b-c N0 MO orice G
T2 N0 M0 orice G
Stadiul III T3 N0 MO orice G
Stadiul IV T4 N0 M0 orice G
oriceT N1 M0 orice G
orice T orice N M1 orice G
Prognostic
Factorii de prognostic sunt:
-varsta
-stadiul bolii, scorul Gleason
-valoarea PSA si a fosfatazei acide serice
-ploidia ADN (diploidia este benefica in stadiile III si IV)
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul cancerului prostatei include mai multe metode,unele tratamente standard-patru tipuri,
altele testate in trialuri clinice.
Expectativa
(Urmarire fara tratament)-reprezinta o monitorizare atenta a pacientului,fara a se administra nici un tratament pana la aparitia simptomatologiei.
Asa se procedeaza,de obicei,la pacientii varstnici cu alte probleme medicale preexistente ,avand un stadiu incipient al afectiunii oncologice.
Chirurgia
Pacientii cu un status de performanta bun beneficiaza deobicei de chirurgie ca tratament standard pentru cancerul prostatei.
Sunt utilizate urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:
Prostatectomia radicala -indeparteaza prostata,tesuturile din jur,si veziculele seminale.
Exista 2 tipuri de prostatectomie radicala:
-prostatectomia retropubiana-
procedura chirurgicala care indeparteaza prostata si in acelasi timp si ganglionii limfatici de vecinatate, printr-o incizie in peretele abdominal.
-prostatectomia perineala-
o procedura chirurgicala de indepartare a prostatei
printr-o incizie la nivelul perineului.
Ganglionii limfatici pot fi indepartati,insa, printr-o incizie separata la nivel abdominal.
Limfadenectomia pelvina-procedura chirurgicala de indepartare a ganglionilor pelvini.
Daca la examenul histopatologic se constata invazia ganglionara , nu se va practica prostatectomia,fiind recomandate alte tratamente.
Rezectia transuretrala a prostatei(TURP):
procedura chirurgicala de indepartare a tesutului prostatic care blocheaza uretra utilizand un resectoscop introdus in uretra; aceasta metoda se poate indica la pacientii care nu pot beneficia de prostatectomie radicala datorita varstei sau patologiei sociate.
Impotenta(35-60%),incontinenta urinara(>30%) sau rectala(10-20%) reprezinta complicatiile chirurgiei . In unele situatii,operatorul poate utiliza o tehnica cunoscuta ca "interventie de salvare" a nervilor care controleaza erectia.
Pacientii cu tumori mari sau foarte apropiate de acesti nervi nu pot beneficia de acest tip de chirurgie.
Radioterapia: se utilizeaza doua tipuri de iradiere:
Radioterapia externa -utilizata pentru tratamentul formelor localizate de cancer prostatic ( T1,T2 si chiar T3).
Radioterapia externa-
Se utilizeaza o tehnica de iradiere pe 4 campuri care protejeaza tesuturile normale.
Controlul local al tumorii este obtinut in 80-90% din cazuri.
In ceea ce priveste supravietuirea la 5-10 ani, rezultatele sunt comparabile cu prostatectomia radicala.
Radioterapia externa conformationala
- creeaza o prezentare tridimensionala a structurilor tinta ,permitand o structurare tintita a unui volum destinat unor doze de iradiere mai mari comparativ cu radioterapia clasica(DT pana la 80Gy).
Brahiterapia interstitiala(iradierea interna) -utilizeaza un izotop radioactiv
(palladium,iridium,iod) plasat direct sau in vecinatatea imediata a procesului tumoral
( ace ,cateter,etc.),
indicatia : pacientii cu tumori T1-T2 ,PSA<10ng/ml,scor Gleason<6.
- boost dupa radioterapia externa-implante de iridiu pe cale perineala;
-terapie unica prin implante de Pa103 sau I 125 in prostata cu doza locala crescuta.
Radioterapia paleativa -indicata in metastazele osoase in scop antialgic ,in fenomenele de compresiune sau in fracturile patologice,doza fiind de 20-30Gy.
Efectele secundare ale radioterapiei :
imediate:cistite,enterite, rectite;
tardive: impotenta, incontinenta urinara, motilitate intestinala crescuta, stricturi uretrale;
Hormonoterapia
Cancerul prostatei fiind hormonodependent, hormonoterapia reprezinta tratamentul de electie in toate stadiile de boala.
Hormonoterapia este tratamentul oncologic care indeparteaza hormonii sau blocheaza actiunea lor ;
stopeaza cresterea celulelor neoplazice,in conditiile in care acestea prezinta receptori hormonali pe suprafata lor.
Datele existente in prezent sugereaza ca hormonoterapia administrata cat mai precoce amelioreaza calitatea vietii si prelungeste supravietuirea la pacientii cu cancer de prostata.
Hormonoterapia utilizata in tratamentul cancerului prostatei poate include:
Analogii de hormoni gonadotropici hipofizari-regleaza eliberarea hormonului luteinizant(LH),prevenind producerea testiculara de testosteron :
-Leuprolid acetat (Lucrin 7,5mg s.c.lunar)
-Goserelin acetat (Zoladex 3,6mg s.c.lunar)
-Triptorelin (Diphereline 3,75 mg i.m.lunar)
-Buserelin
Antiandrogenii-pot bloca actiunea androgenilor prin blocarea receptorului pentru testosteron,impiedicand patrunderea dihidrotestosteronului in nucleul celulei neoplazice prostatice;
-nesteroidieni-fara actiune gonadica,actionand mai mult periferic,decat testicular sau la nivel de suprarenala
-Flutamid (250mgx3/zi) -eficacitate identica cu dietilstilbestrolul(DES)
-Nilutamid (Anandron-50mgx3/zi)
-sterodieni-cu actiune predominant antiandrogenica:
Ciproteron acetat (Androcur)
Bicalutamid (Casodex)
Megestrol acetat (Megace)
Medicatie care intervine in procesul de steroidogeneza,prevenind sinteza de androgeni la nivelul suprarenalei :
-Ketoconazol (Nizoral)200mgx3/zi p.o.+cortizon 20mg/zi
-Aminoglutetimid 250mgx2/zi +cortizon 20mg/zi
Estrogenii -pot preveni producerea de testosteron la nivel testicular.
Rar utilizati in prezent in tratamentul cancerului prostatei datorita efectelor secundare(frecventa crescuta a complicatiilor cardio-vasculare,fenomene tromboembolice,tulburari gastro-intestinale):
-Dietilstilbestrol 1-3mg/zi-determina scaderea nivelelor serice de testosteron in 1-2 saptamani
-Estramustine(Estracyt)-combinatie intre un alkilant si estradiol,utilizat mai mult dupa esecul altor terapii hormonale
Orhidectomia-
procedura chirurgicala de indepartare a unuia/ambelor testicule,sursa principala de hormoni masculini, in vederea scaderii productiei hormonale.
Blocajul androgenic total:
la pacientii tratati cu analogi LH-RH sau prin castrare chirurgicala,asocierea unui antiandrogen(ciproteron acetat sau Flutamid) determina raspuns la cca.35-40%din cazuri.
Este indicat ca terapie de linia a II-a la pacientii cu status de performanta bun.
Efectele secundare ale terapiei hormonale
impotenta, retentie hidrosalina,bufeuri, fragilitate osoasa ,efecte cardio-vasculare,
ginecomastie, s.a.
Chimoterapia
Este tratamentul sistemic care utilizeaza medicatiacitostatica,al carei efect este stoparea cresterii celulelor neoplazice,
fie prin distrugerea lor,
fie prin blocarea multiplicarii acestora.
In practica curenta se folosesec regimurile:
- Mitoxantron 12mg/m2 z 1 + Prednison 5mgx2/zi z 1-14
-Docetaxel 80-100mg/m2 z1+Prednison 5mgx2/zi z1-14
-Docetaxel 60mg/m2 z1 +Estramustin280mg/m2 p.o. Z1
-Estramustin 280mg/m2 x2/zip.o. z1+Paclitaxel 120mg/m2 i.v. z2 sau
+ Docetaxel 70mg/m2 i.v. z2 -Estramustin 15mg/kg/zix2zi p.o. z1-21 +Etoposid 50 mg/m/zi p.o.z1-21
Noi agenti: Epotilone- o noua clasa de stabilizatori ai microtubulilor fusului mitotic
-in curs de evaluare in studii randomizate cu rezultate preliminarii incurajatoare.
Deobicei,chimioterapia este
indicata ca terapie de linia a II-a
dupa terapia hormonala de prima intentie.
Terapia biologica
Este terapia care utilizeaza sistemul imun al pacientului in lupta cu boala anceroasa, cu substante produse,fie in organism,fie in laborator,avand actiune directa sau stimuland sistemul natural de aparare al organismului.
Acest tip de tratament se numeste bioterapie sau imunoterapie.
Noi tipuri de tratament
Ultrasunetele de mare intensitate -reprezinta un tratament care utilizeaza unde sonore cu energie foarte mare pentru distrugerea celulelor maligne.
In cancerul prostatei administrarea ultrasunetelor se face endorectal.
Criochirurgia-este un tratament in curs de testare in trialuri clinice.
Utilizeaza un echipament de congelare si distrugere a celulelor maligne prostatice.
Strategia terapeutica in cancerul prostatei
Stadiul I
-Expectativa( urmarire fara tratament);
-Prostatectomie radicala,deobicei cu limfadenectomie pelvina cu/fara radioterapie postchirurgicala;
-Radioterapie externa
-Brahiterapie
-in trial clinic- ultrasunete de mare intensitate
Stadiul II-tratamentul poate include:
-Prostatectomie radicala,deobicei cu limfadenectomie pelvina,cu/fara radioterapie postoperaorie
-Radioterapie externa cu/fara hormonoterapie
-brahiterapie
-in trial clinic-ultrasunete +criochirurgie
-in trial clinic-hormonoterapie urmata de prostatectomie radicala
Stadiul III
-Radioterapie externa cu /fara hormonoterapie
-Hormonoterapie
-Prostatectomie radicala,deobicei cu limfadenectomie pelvina,cu/fara radioterapie postoperaorie
-Radioterapie,hormonoterapie / rezectie transuretrala ca terapie paleativa pentru rezolvarea simptomatologiei ;
Stadiul IV-
Hormonoterapie:
-linia I-a de tratament hormonal:privarea androgenica-orhidectomie /analogi LH-RH
-linia a II-a-antiandrogenii (ciproteron acetat, flutamid,
bicalutamid
-Tratamentul bolii
hormonorezistente:
chimioterapie, corticosteroizi
Stadiul IV-
Radioterapie externa cu/fara hormonoterapie)corticosteroizi
Radioterapie sau rezectie transuretrala paleativa
Tratamentul durerii;
Acid zoledronic-in metastazele osoase
Urmarirea post-terapeutica:
-dupa tratamentul loco-regional cu intentie curativa:
-evaluarea valorii PSA
-ex.clinic(tuseu rectal) la 3,6 si 12 luni de la terminarea tratamentului,ulterior la 6 luni pana la 3 ani,apoi anual
-dupa tratamentul hormonal:
-determinarea valorii PSA
-ex.clinic(tuseu rectal
