|
|
|
Cancer de col uterin - Indicatii si metode terapeutice
Cele mai importante progrese realizate in evaluarea si tratarea cancerului de col uterin constau in:
A. Definirea categoriilor de risc in functie de care trebuie adaptata agresivitatea tratamentului:
1. volumul tumoral
2. numarul cadranelor colului ocupate de tumora
3. stadiul bolii
4. invazia ganglionilor pelvini si paraaortici
5. extensia endometriala
6. tipul histologic si gradul de diferentiere
7. invazia stromala, vasculara si limfatica
8. boli asociate: HTA, DZ, anemia
9. prezenta metastazelor la distanta
10. varsta si indicele de performanta
B. Progresele metodologice in utilizarea diferitelor metode si secvente terapeutice, cu identificarea cauzelor specifice de esec, ceea ce a dus la cautarea si gasirea de noi solutii pentru rezolvarea acestora.[ 12]
Indicatiile terapeutice in cancerul de col uterin sunt conditionate in primul rand de stadiul bolii si volumul tumoral.
In cazul cancerului de col uterin in stadii incipiente (stadiul I-IIA) exista doua metode de baza: chirurgia si radioterapia, in timp ce in cazul cancerului de col avansat (stadiul IIB-IV) pe langa radioterapia utilizata aproape in exclusivitate s-a incercat gasirea unor noi modalitati terapeutice.[10] Cancerul de col uterin avansat locoregional ridica probleme in ceea ce priveste controlul local (peste 80% din esecuri sunt consecinta evolutiei sau recidivei locoregionale) si diseminarea la distanta.
Pentru vindecarea acestor paciente cu boala avansata este necesara asocierea mai multor tipuri de tratamente care sa asigure in primul rand controlul local, dar si prevenirea metastazelor la distanta.
Tratamentele multidisciplinare se bazeaza pe cunoasterea istoriei naturale a bolii, precum si a posibilitatilor si limitelor metodelor terapeutice disponibile. Scopul acestor tratamente multidisciplinare este asigurarea unui control maxim, local si la distanta a bolii prin folosirea mai multor metode de tratament, precum si reducerea riscului complicatiilor si sechelelor terapeutice.[13]
Pentru obtinerea acestor deziderate s-a gandit un protocol terapeutic care sa prevada intensificarea eficientei iradierii, metoda terapeutica de baza in cancerul de col uterin avansat locoregional, prin cresterea dozei la nivelul tumorii centrale, utilizarea chimioterapiei in scop radiosensibilizator si asocierea chirurgiei pentru ameliorarea controlului local.[14,15]
Cancerul de col uterin incipient
STADIUL I A
Tratamentul standard este cel chirurgical, reprezentat de histerectomia totala abdominala (tip I) sau vaginala. Datorita faptului ca riscul metastazelor limfatice este sub 1%, disectia nodulilor limfatici nu este recomandata.
La pacientele in stadiul IA 1 cu cancer microinvaziv si care doresc mentinerea fertilitatii se recomanda conizatia, daca marginile biopsiei sunt negative. Ea consta in extirparea in forma de con a tesutului cervical, incluzand marea parte sau toata zona de transformare.
Aceste paciente necesita o urmarire ulterioara prin examinari periodice in vederea prevenirii recurentelor (citologice, colposcopice, chiuretaj endocervical).
In stadiul IA 2 (invazie stromala intre 3-5 mm) exista riscul metastazelor limfatice de cca 5%, motiv pentru care se efectueaza o limfadenectomie pelvina bilaterala in combinatie cu colpo-histerectomie totala radical modificata (tip II).
Desi pentru cancerele de col in situ si microinvaziv tratamentul standard este chirurgical, ele pot fi tratate cu succes si prin radioterapie.[ 10]
STADIILE IB SI IIA
Pacientele in stadiul IB incipient pot fi tratate fie prin radioterapie externa si brachiterapie, fie prin histerectomie radicala si limfadenectomie pelviana.
In stadiul IB 1 alegerea tratamentului se bazeaza in primul rand pe preferintele pacientei, pe riscul anestezic si chirurgical, preferinta medicului si intelegerea naturii si incidentei complicatiilor care pot sa apara in cele doua tratamente, complicatiile tractului urinar fiind mai frecvente dupa tratamentul chirurgical, iar cele ale intestinului apar mai des dupa radioterapie.
Astfel tratamentul chirurgical este preferat de pacientele tinere cu tumori mici, pentru ca permite pastrarea functiei ovariene si duce la o mai mica scurtare a vaginului, in timp ce radioterapia este frecvent preferata de pacientele in varsta, aflate la menopauza si care doresc sa evite riscurile unei interventii chirurgicale.
In stadiul IB 2, pacientele cu tumora peste 4 cm diametru prezinta de obicei o invazie stromala importanta si risc crescut pentru implicarea ganglionilor limfatici si extensia parametriala.
Aceste paciente au risc crescut de recidiva pelvina, motiv pentru care tratamentul chirurgical initial este de obicei urmat de radioterapie, dar se expune pacienta la riscurile date de asocierea acestor tratamente.
Multi ginecologi si radioterapeuti sunt de parere ca aceste paciente sunt insa mai bine tratate cu radioterapie exclusiva.
La efectuarea unei histerectomii radicale urmate de radioterapie s-au observat efecte secundare la nivelul vezicii urinare si s-a constatat ca doza de iradiere admisa este insuficienta pentru controlul bolii microscopice.
In cazul radioterapiei urmate de histerectomie nu s-a putut obtine nici o dovada clara in sprijinul folosirii histerectomiei adjuvante pentru imbunatatirea rezultatelor evolutiei pacientelor.
La asocierea chimioterapiei cu chirurgia radicala s-au folosit Cisplatinul, Bleomicina sau alte chimioterapice. O parte din paciente au efectuat radioterapie pelviana postoperatorie. Insa costul si complicatiile acestei triple asocieri poate fi justificata doar daca se dovedeste a fi un tratament mult mai eficient decat utilizarea doar a radioterapiei singure. [10]
Cancerul de col uterin avansat locoregional
STADIILE II B, III si IV A
La pacientele cu cancer de col uterin avansat locoregional tratamentul de electie este radioterapia. Succesul tratamentului depinde de o echilibrare optima intre radioterapia externa si brachiterapie, ajustand doza de iradiere la volumul tumoral, tesuturile normale si durata totala a tratamentului.
Radioterapia externa urmareste administrarea unei doze omogene la nivelul tumorii cervicale si a potentialelor zone de extensie tumorala.
Radioterapia externa initiala creste eficacitatea tratamentului intracavitar prin micsorarea volumului tumoral cervical care poate impiedica amplasarea satisfacatoare a aplicatoarelor vaginale.[10]
Asocierea radio-chimioterapiei a devenit o indicatie obisnuita pentru majoritatea cancerelor de col uterin avansate locoregional.[10,16]
Potentarea efectului terapeutic este greu de demonstrat. Se pare ca intreractiunea dintre citostatice si radiatii la nivel celular creste efectul terapeutic prin modul diferit de actiune: iradierea actioneaza in fazele G1 si G2, iar chimioterapia in faza S a ciclului celular.
Datele experimentale confirma efecul radiosensibilizator al Cisplatinului si sugereaza actiuni sinergice pentru Antracicline, 5-Fluorouracil, care depind insa de cronologia administrarii: secvential, concomitent, alternant.[ 17]
Chimioterapia neoadjuvanta in cancerul de col avansat locoregional s-a aplicat in speranta reducerii volumului tumoral, tratat ulterior prin radioterapie, dar nu si-a dovedit eficacitatea.
Radiochimioterapia concomitenta urmareste un efect imediat asupra tumorii primare si a metastazelor, cu potentarea efectului local fara cresterea complicatiilor. Riscul major este severitatea reactiilor secundare la nivelul tesuturilor normale.[ 18,19]
Aceasta asociere se bazeaza pe trei avantaje teoretice: cooperarea spatiala, cumularea efectelor antitumorale fara cumularea efectelor toxice si potentarea unui tratament de catre celalalt ( efect aditiv).[ 20]
Chimioterapia intraarteriala administrata neoadjuvant sau concomitent cu radioterapia sau ca si tratament de salvare pentru boala recidivata a generat interes pentru cativa ani datorita posibilitatii de distributie arteriala a agentului chimioterapic la nivel central in pelvis.
S-au utilizat o serie de substante dintre care cele mai frecvente au fost 5- Fluorouracil si Cisplatinul, dar aceasta tehnica este dificila si invaziva, cu toxicitatea crescuta la cateva serii mici de pacienti.[ 15]
Asocierea radiochirurgicala se indica in prezenta factorilor de risc pentru recidivele locale, prezenta lor fiind corelata cu o frecventa ridicata a metastazelor la distanta.[ 21,22]
Aceasta asociere se face sub forma iradierii preoperatorii cu scopul reducerii volumului tumoral si a extinderilor sale, precum si in scopul diminuarii viabilitatii celulelor tumorale, cu reducerea capacitatii de metastazare.
Interventia chirurgicala indeparteaza relicvatele tumorale care nu au putut fi controlate prin radioterapie cu obligatia respectarii limitelor de siguranta.
In stadiile avansate, chirurgia se indica numai in conditiile unui raspuns favorabil la iradiere sau daca volumul tumoral mare nu poate fi controlat local exclusiv prin radioterapie.
STADIUL IV B
Aceste paciente cu boala diseminata sunt aproape intotdeauna incurabile. In cazul lor se apeleaza la terapia paleativa si simptomatica cu antialgice corespunzatoare, precum si la radioterapia paleativa.
Tumora poate raspunde si la chimioterapie paleativa, dar durata de raspuns este de obicei scurta.[ 10]
In cazul monochimioterapiei s-au evaluat cativa compusi ai platinei, dintre care Cisplatinul s-a studiat intr-o mare varietate de doze si scheme, precum si Ifosfamida, insa fara a obtine o imbunatatire a ratei de supravietuire.
In ceea ce priveste polichimioterapia s-au folosit diverse combinatii: Isofosfamida+ Cisplatin sau Ifosfamida+ Carboplatin, dar s-a obtinut numai o crestere semnificativa a toxicitatii si nici o imbunatatire notabila a ratei de supravietuire.[10]
Radioterapia paleativa s-a folosit ca terapie antialgica la pacientele cu metastaze osoase, ale SNC, limfatice sau cu alte localizari. S-a observat ca iradierea accelerata pelvina poate determina o scadere semnificativa a durerii si a sangerarilor la pacientele care se prezinta cu boala diseminata, incurabila.[10]
