Tuberculoza pulmonara - Profilaxie

Tuberculoza pulmonara - Profilaxie

Masurile de combatere a tuberculozei deriva din principiul de baza ca tuberculoza este o boala transmisibila. De aceea primul obiectiv este impiedicarea transmiterii agentului infectant si scaderea riscului de transformare a infectiei in boala.

Totodata fiind inca o boala cu raspandire in masa, masurile urmeaza a fi aplicate pe colectivitati largi. In consecinta este nevoie de cunoasterea cat mai totala a surselor de infectie, a cailor de transmitere in conditiile particulare momentului si locului si a factorilor care favorizeaza transformarea infectiei in boala.

Combaterea tuberculozei se bazeaza pe intreruperea cercului vicios prin care sursele de infectie contamineaza copiii si adolescentii care la varsta adulta, daca fac boala., devin la randul lor noi surse de contaminare. Ruperea verigilor lantului epidemiologic se poate realiza prin conjugarea de masuri care sa se adreseze atat surselor contaminatoare, cat si populatiei respective.

Actiunea de prevenire, in ordinea derularii procesului epidemic, sunt urmatoarele:

depistarea si tratarea sistematica a tuberculozei intr-un stadiu cat mai incipient.

izolarea focarelor si anihilarea posibilitatilor de transmiterea infectiei (fapt care se realizeaza in modul cel mai sigur prin debacilizarea leziunilor) .

intarirea rezistentei specifice si nespecifice impotriva infectiei si a bolii a populatiei, in general.

* mai ales aplicarea de masuri de protectie tuturor categoriilor de populatie cu risc crescut de imbolnavire sau de reactivare a bolii.

Aplicarea acestor masuri nu este posibila fara o sustinuta munca de educatie sanitara si de propaganda astfel incat populatia sa fie antrenata la apararea propriei sale sanatati.

Chimioterapia standardizata

In afara de aspectul curativ, chimioterapia reprezinta si o metoda profilactica primordiala prin lichidarea surselor de infectie tuberculoasa. Tratamentul antituberculos modern presupune folosirea medicamentelor cu cea mai mare putere bactericida, asociate si administrate regulat timp de 6 luni (chimioterapie de scurta durata) . Dificultatile aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapiei antituberculoase nu tin de eficacitatea intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie al caror potential curativ se aproprie de 100% , ci de factorii de ordin social, economic, psihologic si medical, care conditioneaza valorificarea pe plan operational a potentialului amintit. De unde impasul chimioterapiei clasice la sfarsitul anilor '60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor '80. Acest ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial a endemiei tuberculoase a determinat OMS sa declare tuberculoza drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a strategiei DOTS.

Chimioterapia poate fi aplicata atat in spital cat si in ambulatoriu. Ultima varianta va fi preferata atunci cand leziunile nu sunt foarte extinse, bolnavul este paucibacilar, nu are contacti sau acestia nu sunt copii cu receptivitate maxima la infectie, atunci cand exista posibilitati de dezinfectie curenta, bolnavul este receptiv, cooperativ si cu un nivel educational corespunzator.

S-a oobservat ca, chiar daca nu sunt indeplinite toate aceste conditii, tratamentul ambulatoriu de la inceput da rezultate cel putin egale cu tratamentul intraspitalicesc, negativarea obtinandu-se rapid, in prima luna de tratament. In plus, cooperarea bolnavului este mai buna, se beneficiaza de ajutorul anturajului, interesat in vindecarea rapida a bolnavului si reluarea activitatii sale profesionale, cat si in rezolvarea contactului contagios.

Pe de alta parte vindecarea bolnavului este mai ieftina: spitalizarea costand de 10-15 ori mai mult decat tratamentul ambulatoriu.

Se intelege ca focarul trebuie supravegheat in privinta respectarii tratamentului, a intolerantelor posibile si a respectarii masurilor antiepidemice de catre medic si asistenta de ocrotire.

Este recomandabil ca tratamentul de la inceput ambulatoriu sa beneficieze insa de cateva zile de "spitalizare de zi" perioada in care sunt recoltate probele biochimice si bacteriologice si se stabileste schema terapeutica in functie de toleranta bolnavului.

Vechile prevederi cu privire la necesitatea internarii obligatorii a bolnavului pana la negativarea microscopica a sputei cel putin doua luni consecutiv sunt in prezent discutabile. De retinut insa ca "strategia DOTS" implica internarea pe pedioada tratamentului intensiv.

Evaluarea tratamentului antituberculos priveste numarul bolnavilor cuprinsi in tratament din randul celor cu indicatii terapeutice, numarul negativarilor dupa trei luni si al celor ramasi pozitivi dupa sase luni de tratament ca si cel al recidivelor. Regularitatea tratamentului se apreciaza dupa numarul prizelor eludate. Un tratament corect nu admite mai mult de cinci prize omise.

Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de profilaxie antituberculoasa care prin inocularea in organismul uman neinfectat a unei cantitati de microbacterii atenuate provoaca o infectie latenta. Aceasta infectie fara a determina leziuni necrotice, mobilizeaza sistemul imunitar celular si confera un grad de rezistenta fata de infectia naturala.

Primul vaccin a fost preparat de Calmette si Guerin din bacili bovini atenuati prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat si bila timp de 13 ani. Din aceasta tulpina initiala deriva toate tulpinile existente si folosite in prezent in lume.

La noi in tara, vaccinarea BCG a fost introdusa in anul 1925 de dr. I. Cantacuzino. Vaccinul folosit in tara noastra reprezinta o suspensie de 1mg/mL BCG, pe mediu Sauton in solutie protectoare de glutamat de sodiu 1.5%. Produsul liofilizat contine in perioada de eficacitate de 6 luni un numar de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin. Se preteaza la +4⁰ si la intuneric. Masa bacilara se prezinta ca o pulbere alba.

In momentul de fata exista posibilitatea prepararii unor noi vaccinuri pe cale genetica.

Tehnica vaccinarii

Fioala cu vaccin liofilizat se dezinfecteaza si se sectioneaza avand grija a se astupa orificiul de sectiune cu foita de plastic atasata, pentru ca "suflul" din momentul deschiderii sa nu raspandeasca materialul biologic. Cu o seringa unica de folosinta de 5 mL se trec 2 mL lichid Sauton din fiola livrata odata cu vaccinul in fiola cu vaccin. Se barboteaza repetat pana se obtine o suspensie omogena incolora usor opalescenta care se foloseste in maximum o ora. Fiola contine 20 de doze vaccinale. Cu ajutorul unei seringi de unica folosinta de 1mL se aspira cateva diivziuni din suspensia BCG.

Dupa o prealabila dezinfectie a tegumentelor se injecteaza in treimea medie a bratului stang, pa fata posteroexterna, strict intradermic, folosind un ac intradermic cu bizou scurt de unica folosinta 0.1 mL vaccin (0.1 mg BCG) . Daca injectarea a fost corecta se realizeaza o papula de 5-6 mm cu aspect de coaja de portocala. Daca injectia s-a facut mai profund, papula nu se realizeaza si apare un microabces. Dupa injectare locul nu se sterge; o eventuala sangerare se tamponeaza steril.

Evolutia reactiei vaccinale

In primele ore papula dispare. Dupa 2-3 saptamani se dezvolta un nodul mic care persista timp de 2-3 luni.Uneori nodului se transforma in pustula, care se poate ulcera, dar regreseaza spontan in una-doua luni. La locul inocularii apare o crusta, iar dupa 3 luni o cicatrice violacee, apoi sidefie cu diametrul de 3-6 mm. Sub 3 mm vaccinarea se considera nereusita. Dupa 6-8 saptamani apare alergia postvaccinala si IDR la tuberculoza devine pozitiva. Instalarea alergiei depinde de calitatea vaccinului si de corectitudinea tehnicii. In general se obtin peste 90% vaccinari reusite cu tehnica descrisa daca este aplicata corect. S-a afirmat ca riscul de imbolnavire este redus de 3-4 ori la populatia vaccinata pe o perioada de 3-10 ani, opinie in prezent partial infirmata.

Complicatii

In caz de ulceratii trenante peste 2-3 luni cu posibilitatea suprainfectarii se aplica local antibiotice cu spectru larg. La persoanele deja infectate vaccinarea poate realiza dupa cateva zile un nodul care evolueaza spre ulcerare (fenomen Koch) dar care se cicatrizeaza rapid.

Adenopatia regionala constituie o complicatie, daca evolueaza spre abcedare. Nu se administreaza chimioterapie antituberculoasa ci numai tratament local-chiuretarea abcesului si aplicarea locala de Rifampicina.

Contraindicatii

Contraindicatiile vaccinarii BCG sunt in general temporare: imaturi, distrofici, subponderali, copii suferinzi de boli acute, boli de piele sau in convalescenta dupa boli infecto-contagioase.
Pe plan mondial problema vaccinarilor BCG este diferit tratata in functie de gradul de raspandire a infectiei si de posibilitatile materiale si de cuprindere a populatiei, pe scurt randamentul epidemiologic si economic al metodei. Nu toate tarile vaccineaza BCG, iar categoriile eligibile sunt diferite. Vaccinarea BCG se aplica dupa prealabila testare cu tuberculina sau chiar fara o testare, nediscriminativ.

Valoarea metodei scade in conditiile unui risc redus de infectie in teritoriu. La o prevalenta joasa si la un risc de infectie sub 0.2-0.1% , vaccinarea BCG nu mai este indicata, beneficiul fiind mic in raport cu complicatiile si costul. Totusi OMS si UICT recomanda in continuare vaccinarea BCG la nastere.

La noi in tara planul de control al tuberculozei, cu cativa ani in urma aprobat, prevede vaccinarea nou-nascutilor la copiii de 6-10 luni. Evaluarea vaccinarilor BCG se face dupa procentul de cuprindere al eligibilor care trebuie sa fie aprobat de 100% si dupa prezenta cicatricei postvaccinale la 6-10 luni.

Chimioterapia

Chimioterapia se adreseaza unor categorii de populatie sanatoasa dar cu risc crescut de infectie si imbolnavire.

Desi era larg aplicata acum cativa ani, in prezent indicatiile chimioprofilaxiei s-au restrans, considerandu-se ca reprezinta o cheltuiala importanta, o risipa de medicamente, administrata unei populatii de oameni sanatosi, prea putin dispusi sa suporte o perioada lunga de timp un tratament dezegreabil ale carui efecte benefice 1nu se vad1 . S-a demonstrat de altfel ca, chimioprofilaxia nu influenteaza intervalul de reactivare al leziunilor ftiziogene.

Astazi, la noi in tara, chimioprofilaxia se aplica numai contactilor de varsta sub 35 de ani in focare BK pozitive si persoanelor infectate cu HIV, cu modificari pulmonare dar fara leziuni active.

Pentru chimioprofilaxie se administreaza Izoniazida intermitent de 3 ori pe saptamana, 10 mg/kg corp timp de 6 luni; la copiii mici se poate folosi doza de 5mg/kg corp 6/7.

Lupta in focar

Lupta in focar reprezinta un ansamblu de masuri antiepidemice care se iau in focarele de tuberculoza cu scopul de a lichida sau cel putin de a limita cat mai mult posibil extinderea infectiei.

Pentru cabinetul de ftiziologie, "focarul" este o notiune spatiala (casa si curtea locuintei, locul de munca e.t.c.) , dar si o notiune de colectivitate (persoanele care locuiesc cu bolnavul si persoanele de la locul de munca) . Focarul este conditionat de existenta bolnavului de tuberculoza, care constituie o sursa de contaminare pentru persoanele din anturajul sau (in locuinta sau la locul de munca) . Importanta focarului este cu atat mai mare cu cat forma de boala este mai avansata, iar bolnavul este un eliminator intens si permanent de bacili tuberculosi.

Gravitatea epidemiologica, dupa care se poate face si clasificarea focarelor, este conditionata de urmatorii factori: masivitatea eliminarii de bacili de cartre bolnavi; numarul celor expusi si gradul lor de receptivitate; intimitatea si durata contactului.

Un bolnav de tuberculoza poate elimina cantitati foarte mari de bacili (pana la 80 000 corpi baciliari intr-o ora) ceea ce constituie un real pericol pentru anturaj si in special pentru copii. Se stie ca bolnavii de tuberculoza aflati in faza "prefinala" sunt foarte contagiosi, fapt ce explica imbolnavirile care continua sa apara dupa decesul bolnavului. Riscul de imbolnavire printre contacti creste, daca in aceeasi familie exista doua surse de imbolnavire.

Se poate face o clasificare a focarelor tinand seama de: locuinta, prezenta copiilor, gradul de contagiozitate e.t.c. , astfel:

1) focarele cu cel mai inalt gard de contaminare sunt acelea unde sunt cumulate conditiile nefavorabile: bolnav eliminator permanent de bacili, cu locuinta necorespunzatoare, cu mai multi copii in familie (unii sub 5 ani) si refractar recomandarilor medicale. 

2) in grupa imediat urmatoare intra focarele in care bolnavul contagios locuieste cu copii (mai mari de 5 ani) sau contacti adulti numerosi.  

3) urmeaza focarele cu grad mic de contaminare (eliminatori intermitenti) care au contacti numai adulti.

4) in ultima grupa sunt inglobati bolnavii foarte putin contagiosi, cu conditii bune de locuit (camera separata) si care nu locuiesc cu mai mult de 1-2 persoane adulte.

In general insa nu se mai utilizeaza aceasta clasificare pentru diferentierea actiunilor, mai ales de cand numarul focarelor in supravegherea cabinetelor de ftiziologie a scazut simtitor.

Masurile de lupta in focar privesc :

a)       lichidarea factorului de infectie: in acest scop bolnavul de tuberculoza activa confirmat este izolat si tratat cat mai precoce posibil fie in spital, fie de la inceput ambulatoriu. Izolarea bolnavului, de regula prin internarea in spital sau sanatoriu, nu este in prezent necesara decat pe termen relativ scurt. In unele cazuri izolarea nu este necesara, tratamentul putand fi aplicat de la inceput ambulator.

Internarea este indicata in toate cazurile contagioase (cu BK pozitiv pe frotiul direct) . Durata necesara a izolarii bolnavului, mai scurta decat in trecut, este in prezent de doua saptamani indiferent de rezultatul examenului bacteriologic. Diminuarea duratei izolarii se justifica prin scaderea rapida a numarului germenilor din sputa sub actiunea chimioterapiei si absenta contaminarii personalului de spital ai contactilor apropiati ai bolnavului odata institiuit un tratament eficace. Daca la doua saptamani, bolnavul inca elimina bacili, acestia si-au pierdut in majoritate viabilitatea si implicit contagiozitatea. In unele tari, de exemplu in S.U.A. , datorita epidemiei cu HIV si inmultirii transmisiei bacililor multirezistenti s-au instituit directive de izolare foarte stricte, stipuland ca izolarea pacientului contagios este necesara, pana cand trei frotiuri directe din sputa devin negative.

S-a propus de asemenea o forma intermediara care permite incetarea izolarii daca sunt indeplinite urmatoarele conditii:

a')    tratament eficace, corect aplicat si bine tolerat de cel putin doua saptamani.

b')   absenta tusei si expectoratiei sau absenta bacililor la examenul direct al sputei cel putin de doua ori.

c') lipsa datelor anamnestice, clinice sau epidemiologice permitand suspectarea multirezistentei bacililor.

d')   contaminarea corecta asigurata, si

e')    revenirea intr-un mediu fara persoane cu risc (copii, imunodeprimati) , in cazul bolnavilor cu bacili foarte numerosi preterapeutic, cu caverne si/sau persistenta microscopiei directe pozitive.

b)      ancheta epidemiologica: inceputa odata cu suspectarea cazului se continua dupa izolarea bolnavului. Este delimitat arealul focarului, momentul debutului, se incearca identificarea sursei si numarului contactilor. Totodata sunt identificati si factorii de esec terapeutic posibil, conditiile de mediu, alimentatia, starea de promiscuitate eventuala precum si nivelul educational, cooperanta bolanvului, bolile asociate, ca si posibilitatile de contagiune.

c)       Contactii: sunt inregistrati si controlati prin intradermoreactie la tuberculina (pana la varsta de 24 de ani) suplimentata dupa caz cu examen radiografic sau cu radio-fotografie, la persoanele adulte.

Sursele posibile sunt controlate bacteriologic si radiologic pentru stabilirea diagnosticului de activitate.

d)      sunt vaccinati cu BCG contactii anergici, iar in focarele BK pozitive se aplica chimioprofilaxie cu INH 10 mg/kg corp intermitent, timp de 6 luni contactilor pana la 35 de ani.

e)       se aplica dezinfectia terminala a locuintei in caz de izolare a bolnavuluiin spital si dezinfectia curenta in cazul tratamentului la domiciliu.

Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor. Scuipaturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu clorura de var 10-20%, cloramina 5% s.a. . Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si de pat. Incaperea se dezinfecteaza cu aldehida formica 40% 24 de ore, dupa prealabila etanseizare. Hainele, cartile sau alte obiecte degradabile se expun la lumina solara sau raze ultraviolete.

Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei si a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire si insolatie cateva zile.

Organizarea si controlul luptei in focar dintr-un teritoriu revin 1Politiei sanitare1 , cabinetelor de pneumoftiziologie si dispensarelor medicale de circumscriptie, sub conducerea medicului generalist.

Educatia sanitara

Educatia sanitara are un rol deosebit de important in profilaxia tuberculozei si se adreseaza atat populatiei receptive, cat si bolnavului insasi, care trebuie constientizat de importanta tuturor masurilor care se iau in legatura cu boala sa. Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in locuri publice sau mijloace audio-vizuale. Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol mai activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu personalitati medicale, sau alcatuirea de simple anunturi si clipuri publicitare.

Un rol deosebit in educatia antituberculoasa il are medicul pneumoftiziolog la cabinet si personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine in contact bolnavul sau anturajul acestuia sau in misiuni deliberate.