Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra cuplului parental.

A. Definitie

Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.

Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

B. Epidemiologie

1. Incidenta

30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan

10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan

avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani

2. Factori de risc

malformatii uterine

antecedente de avort spontan

anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori)

etilismul

toxicomania

afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)

infectii bacteriene si virale

C. Etiopatogenie

In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:

anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru

hipofunctia de corp galben

disfunctii endocrine

insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv

malformatii uterine

infectii sistemice

insuficienta placentara

traumatisme intense fizice si psihice

interventii intrauterine terapeutice sau criminale

factori imunologici

D. Forme anatomo-clinice

Avort spontan

Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin.

Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.

Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare.

Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare.

Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele "avorturi menstruale".

Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale.

Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne.

Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe.

Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.

Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

D. Diagnostic

1. Semne si simptome

Sangerare vaginala

Dureri lombo-abdominale

Contractii uterine

Dilatatie cervicala

Membrane rupte

Febra (avortul complicat infectios)

Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)

2. Paraclinic

HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)

b-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)

Hb, Ht (anemia posthemoragica)

Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)

Culturi endocervicale

Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica)

Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie.

Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.

3. Forme clinice

Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul sinoptic de mai jos:

Tabel 7.1. Simptomatologia avortului, in diferitele sale forme clinice.

4. Diagnostic diferential

Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ; titrul b-HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de b-HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.

Polipi cervicali

Cancer cervical

Endometrita hemoragica

Boala trofoblastica gestationala

Dismenoreea

E. Evolutie / Complicatii

Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort.

Complicatii imediate:

Sangerarea abundenta

Soc hipovolemic

Complicatii tardive:

Retentia de tesut ovular

Infectia - endometrita / BIP

Infertilitatea

Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare

F. Conduita

1.  Profilaxie

Evitarea efortului fizic intens si a stressului

Regim igieno-dietetic echilibrat

Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina

2. Masuri generale

a) Amenintarea/iminenta de avort:

Spitalizarea nu este obligatorie

Repaus la pat

Evitarea contactelor sexuale

Recoltarea analizelor uzuale de sarcina

b) Avortul incomplet efectuat

Spitalizare

In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange

Antibioterapie

Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)

Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)

3. Tratament medicamentos

Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:

Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina)

Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)

Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)

4. Masuri chirurgicale

Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta

Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al colului uterin

G. Prognostic

Bun, cu conditia unui tratament corect instituit

Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare

Risc crescut de avorturi ulterioare

Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie