Disgravidia emetizanta (de prim trimestru)

Disgravidia de prim trimestru este un diagnostic de care se abuzeaza. Limita intre acuzele digestive ale gravidei, considerate fenomene neuro-vegetative in evolutia sarcinii normale, si simptomatologia disgravidiei emetizante este dificil de transat, in special datorita profilului psihoemotional al fiecarei gravide si gradului de maturitate profesionala a medicului practician. Prognosticul celor doua entitati cu debut digestiv este insa complet diferit.

A. Definitie

Reprezinta o afectiune specifica sarcinii manifestata prin exacerbarea paroxistica a tulburarilor neurovegetative de sarcina, caracterizata prin varsaturi repetate, multiple, cu intoleranta totala de aport alimentar. Este o afectiune auto-limitativa care dispare odata cu depasirea primului trimestru de sarcina.

B. Etiologie

este necunoscuta, fiind incriminate:

deficienta de vitamina B₆

deficiente ale metabolismului proteic

excesul de secretie a hCG

hipotiroidismul

factori emotionali

reactii de hipersensibilitate.

C. Patogenie

Varsaturile incoercibile determina aparitia de tulburari hidro-electrolitice si deficiente nutritionale. Aflat in imposibilitatea de a se alimenta, organismul gravidei va utiliza intr-o prima etapa proteinele si lipidele endogene, la 3-4 zile aparand fenomene de carenta proteica - cu utilizarea predominenta a lipidelor, tulburari ale ciclurilor metabolice energetice si aparitia acidocetozei. Ulterior apar tulburari parenchimatoase celulare care determina ireversibilitatea procesului, ducand, in absenta terapiei, la deces.

D. Forme clinice

1. Ptialism, sialoree

Variaza de la sialoree discreta pana la salivatii abundente (1000 ml/zi), izolate sau asociate cu varsaturi.

2. Varsaturi gravidice (disgravidia emetizanta)

Dupa gravitate pot fi:

Varsaturi simple, rare, de obicei matinale, survenite pe stomacul gol. Nu impiedica alimentatia si nu altereaza starea generala.

Varsaturi moderate - mai dese, suparatoare, survenite atat pe stomacul gol, cat si dupa ingerare de alimente. Se insotesc de greturi, sialoree si tulburari senzoriale. Permit femeii sa retina o parte din alimente si lichide, starea generala mentinandu-se buna.

Varsaturi grave, incoercibile, caracterizate prin intoleranta gastrica completa si fenomene de inanitie consecutiva si tulburari grave de metabolism.

E. Evolutie / Complicatii

In evolutia disgravidiei sunt descrise trei etape care corespund unor stadii bine individualizate:

1. Perioada I (de debut / reflexa / de slabire)

• Varsaturi repetate persistente, insotite de efort, facand imposibila alimentatia si hidratarea;
• Slabirea progresiva observata prin cantarirea repetata care arata scaderea masei cu 300-500 g/zi;
• Constipatie;
• Dureri epigastrice datorate spasmelor musculare;
• Durata circa 8-10 zile.

2. Perioada a-II^-a (de stare / a complicatiilor reversibile/ tahicardica sau febrila)

• Accentuarea varsaturilor, insotite de eforturi violente;
• Adinamie, astenie;
• Scaderea pronuntata in greutate;
• Tahicardie persistenta (100-120 batai/minut) febra;
• Hipotensiune arteriala;
• Oligurie pronuntata;
• Hipoproteinemie si albuminurie;
• Cetonemie (aparitia corpilor cetonici in urina) - importanta pentru decelarea tulburarilor metabolice;
• Hipoglicemie;
• Azotemie;
• Scaderea rezervei alcaline;
• Hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie si carente vitaminice.

3. Perioada a III^-a (terminala / a complicatiilor tardive ireversibile / nervoasa)

• Incetarea varsaturilor; toleranta alimentara fara digestie;
• Diaree;
• Emaciere;
• Agitatie intensa;
• Delir halucinatoriu, convulsii, polinevrita;
• Oligurie pana la anurie, cu albuminurie intensa;
• Icter intens;
• Tulburari de vedere (nistagmus, ambliopie, amauroza).

Femeia moare in 24-48 ore, in colaps - in aceasta perioada intreruperea sarcinii nu poate salva gravida.

Parcurgerea celor trei perioade evolutive nu este obligatorie. Remisiunea spontana a tulburarilor digestive pana cel tarziu la inceputul lunii a IV^-a de gestatie este foarte frecventa.

F. Diagnostic

1. Clinic

Greturi, varsaturi, sialoree, aparute la o gravida, incepand cu 5-6 SA, in absenta unor suferinte digestive anterioare.

2. Paraclinic

Important in special pentru perioada a II^-a:

hemoconcentratia (hematocrit si VSH crescute)

acidoza (rezerva alcalina scazuta)

dezechilibrele ionice (hipokaliemia, in principal)

cetonemia (corpii cetonici urinari dozabili).

3. Diagnostic de stadiu evolutiv - prezentat anterior.

4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Apendicita, colecistita, gastroenterita acuta, ulcerul gastric (anamneza sugestiva pentru o suferinta digestiva)

Toxiinfectiile alimentare (ingestie recenta de alimente susceptibile de a induce toxiinfectia alimentara)

Meningite, tumori cerebrale, rabia (varsaturi in jet, fara efort si fara a fi precedate de greata)

Boala trofoblastica gestationala, sarcina multipla (ecografie)

Pielonefrita (leucociturie, urocultura pozitiva)

G. Conduita

1. Masuri generale

a) In ambulator:

Linistirea pacientei

Mese mici si dese bogate in carbohidrati si scazute in lipide. (Se vor evita mirosurile puternice.)

Terapie psihologica (psihoterapie sau hipnoterapie)

b) Spitalizare (in regim de urgenta) in urmatoarele situatii:

Deshidatare severa si intoleranta orala la lichide

Diselectrolitemie severa

Acidoza

Infectie

Malnutritie

Pierdere in greutate

Pacientele pot necesita nutritie parenterala pentru a mentine o stare anabolica.

2. Tratament medicamentos

a) Izolarea gravidei de mediul familial sau de persoanele cu potentiala influenta daunatoare asupra psihicului

b) Sedarea sistemului nervos  si diminuarea hiperreflectivitatii utero-gastrice

fenotiazine  (+ antiemetic foarte eficace) - folosite doar pentru tratament de scurta durata, din cauza riscului teratogen (medicament clasa C): Clorpromazina, Proclorperazina, Tietilperazina

antihistaminice de sinteza: Prometazina.

Ondansetron - (antagonist serotoninic)

Metoclopramid

Droperidol

Antispastice: Papaverina, Scobutil

amestecuri litice - frecvent utilizate:

acupunctura - pentru interceptarea reflexelor nociceptive;

combaterea hiperaciditatii gastrice, aerofagiei si dispepsiei: bicarbonat de sodiu, bismut subnitric, ulcerotrat, citrat de sodiu, potiunea Rivieri, anestezina 1% in potiune (efect antiemetic local).

c) Corectarea tulburarilor de metabolism si a carentelor vitaminice

Reechilibrarea hidroelectrolitica cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4000 - 6000 ml / 24h

Corectarea hipopotasemiei: clorura de potasiu solutie 20-40 mEq/l (maxim 3 mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sanguine / urinare, electrocardiogramei;

Combaterea acidozei: bicarbonat de sodiu (14%), THAM;

Combaterea deproteinizarii organismului: perfuzii de plasma si aminoacizi (aminofuzin, trofazin);

Vitaminoterapia, in special vitaminele din grupa B (B₁, B₂, B₆) si vitamina C - pentru compensarea carentelelor prin lipsa de aport si facilitarea corectarii tulburarilor metabolice si energetice;

Hormonoterapia - in special hormoni mineralocorticoizi (favorizeaza resorbtia apei / electrolitilor la nivelul tubilor renali);

3. Tratament obstetrical

Daca evolutia disgravidiei nu poate fi corectata si apare riscul evolutiei spre perioada a III^-a, se decide, ca ultima solutie, evacuarea sarcinii prin aspiratie / curetaj uterin.

H. Prognostic

Tratamentul modern antiemetic si de reechilibrare a perturbarilor metabolice se dovedeste, de regula, eficace in formele severe.

Exceptional este necesara golirea cavitatii uterine pentru a preintampina evolutia fatala a afectiunii. Dupa golire vindecarea este spectaculara.

Sarcina nu este incluentata de catre disgravidia precoce - nici chiar in formele sale grave.