|
|
|
1/ Adresa urban
rural
2/ Data nasterii 1 ianuarie
12 decembrie
3/ Virsta
0- 1 ani
2- 3 ani
3- 4 ani
4 -15 ani
15 -16 ani
peste 16 ani
4/ Rata sexului baiat
fata
5/ Factori predispozanti conditii perinatale
conditii prenatale
conditii postnatale
6/ Ordinea in fratrie primul
al optasprezecelea
7/ Locuieste cu ambii parinti
numai cu mama
numai cu tata
bunici si unul din parinti
bunici si alte rude
institutii
8/ Locuinta si conditii de locuit
nr. camerelor
nr. persoanelor
starea igienico-sanitara
repartitia persoanelor in camere
amplasarea (ambianta, poluare)
locuinta personala sau comuna
9/ Structura familiei evidentiaza sau nu membri cu probleme de acest gen
mama, tata
bunici, strabunici
frati, surori
unchi, matusi
veri
10/ Personalitate premorbida antecedente familiale si sociale
familie organizata
familie neorganizata
relatii intrafamiliale:bune, rele
caracterul educatiei: bun, rau
atitudinea parintilor: realizeaza sau nu realizeaza
evenimente si situatii traumatizante
11/ Boli cromozomiale
Da Nu
12/ Diagnostice associate
epilepsie G.M.
epilepsie P.M.
epilepsie polimorfa
crize jaksoniene
depresie
fenomene catatonice (excitatia sau posturarea)
reactie la stres
stare psihotica nediferentiata
13/ Malformatii congenitale
motorii
SNC
acustice
oculare
cardiace
14/ Boli somatice
Da
NU
15/ Studii parinti
analfabeti
primare
gimnaziale
liceale
superioare
16/ Ocupatia parintilor
unul somer
ambii someri
norma intreaga
1/2 norma
17/ Cine aduce copilul
parintii
bunicii
alte persoane
18/ Ritmul nictemeral
modul de adormire: normal, greu
modul de trezire: normal, greu
profunzimea si durata somnului
vise
cosmaruri
pavor nocturn
19/ Teste aplicate 19. Scala de inteligenta pentru prescolari 'Wechsler'
20. Child Autism Rating Scale (CARS) 20/ qi
inteligenta normala
intelect de limita
retardare mentala usoara
retardare mentala moderata
retardare mentala severa
retardare mentala profunda
22. Nici o cautare sau cautare anormala a alinarii in perioadele de detresa
nu umbla dupa ajutor cind sufera
cauta alinare in mod stereotip, spune 'inceteaza' , 'inceteaza' ori de cite ori est ranit
23/ Nici o imitatie sau imitatie alterata
nu face gestul de 'la revedere'
nu imita activitati casnice sau ale altora
imita actiunile altora in afara de context
24. Nici un joc social normal
nu participa activ la jocuri simple
prefera activittaile ludice solitare
alti copii sunt implicati ca'ajutoare mecanice'
25.Deteriorare evidenta in ca pacitatea de a-si face amicitii cu egalii
nici un interes pentru a face
nici o intelegere a conventiilor sociale
nici un mod de comunicare
murmur comunicativ
limbaj vorbit
expresie faciala, gestica, mimica
27. Comunicare non-verbala
privire drept in ochi,expresie anormala faciala postura corpului, gesturile
28. Absenta activitatii imagistice
interpretarea rolurilor de adulti, personaje fantastice, animale
lipsa interesului pentru naratiune
29/ Anomalii in producerea vorbirii
30. Anomalii in forma si continutul vorbirii
inaltimea, accentul,viteza,ritmul,intonatia vorbirii
ecolalie
'tu' in loc de 'eu'
uz idiosincrazic de cuvinte si expresii
remarci irelevante in timpul conversatiei
31. Deteriorare marcata in capacitatea de a initia sau sustine o conversatie cu altii desi poseda limbaj adecvat
abuz de monologuri
ivirtitul rotilor jucariilor
atasarea de unele obiecte
34. Detresa marcata in legatura cu modificarile banale ale ambiantei
35. Insistenta marcata de a urma rutele
36. Restringerea marcata a intereselor si preocuparilor la un interes marunt (alinierea obiectelor, strangerea de date meteorologice, datele si anii de nastere, personaje fantastice)
