|
|
|
Anestezia in obstetrica
In timpul sarcinii apar modificari la nivelul majoritatii organelor, modificari care au importanta pentru anestezist.
I Modificari fiziologice in sarcina
A) Creste ventilatia alveolara si scade capacitatea reziduala functionala - creste preluarea si eliminarea anestezicelor volatile
B) Scade capacitatea reziduala functionala si creste rata metabolismului bazal, fenomene care predispun la hipoxemie arteriala in timpul perioadelor de apnee, ca de ex intubatia
C) Vasodilatatia excesiva de la nivelul cailor aeriene poate predispune pacienta la sangerare la insertia sondei nazogastrice sau traheale
II Expunerea fetala la drogurile folosite in anestezie
A) Majoritatea drogurilor anestezice traverseaza placenta ( opiode, anestezice locale, anestezice inhalatorii )
B) Transferul placentar este dependent de cativa factori:
caracteristici fizice si chimice ale drogului - greutate moleculara
- liposolubilitate
- stare non ionizata fata de cea ionizata
- gradient de concentratie - doza
- ritm de administrare in relatie cu contractile uterine
- vasoconstrictori
- factori hemodinamici- compresia aorto-cava
- hipotensiunea determinate de blocul regional
C) Fatul si nou nascutul
Caracteristicile circulatiei fetale intarzie atingerea unei stari de echilibru intre sangele arterial sic el venos si acest lucru duce la intarzierea raspunsului si/sau amplitudinii efectelor depressive ale anestezicelor. Primul organ perfuzat de vena ombilicala este ficatul fetal. Dilutia sangelui din vena ombilicala cu sangele venos din tractul gastrointestinal, cap si extremitati, fapt care explica de ce 4 mg/kg iv thiopental administrat mamei nu produce depresie semnificativa la nivelul fatului.
D) Studii pe nou nascuti arata ca anestezia peridurala poate determina mici modificari neurologice si adaptative, trecatoare (24-48 ore)
Alte modificari fiziologice in sarcina:
creste volumul plasmatic
creste volumul total de sange
anemie de dilutie
creste indexul cardiac
in pozitie supine 50% din gravide fac hipotensiune datorita compresiei aorto-cave
evacuarea stomacului este intarziata
scade tonusul cardiei
scade necesarul de anestezic volatile parallel cu cresterea nivelului progesteronului
scade necesarul de anestezic local - vasodilatatie importanta
sensibilizarea nervilor
III Anestezia pentru travaliu si nasterea vaginala
A) Analgezia pentru prima etapa a travaliului (durere cauzata de contractia uterine) este asigurata de bloc la nivel T10 - L1, in timp ce analgesia pentru a doua etapa a travaliului (durere cauzata de distensia perineului) este asigurata de bloc S2 - S4.
B) Psihoprofilaxia. Parturientele asistate psihologic anterior nasterii de cele mai multe ori au nevoie de mai putina medicatie sistemica
C) Medicatia sistemica
Timpul si metoda de administrare trebuie alese cu grija pentru a evita depresia mamei si a fatului.
1) Opioide
a) Meperidina pare sa produca cele mai putine efecte depressive asupra ventilatiei comparative cu morfina. Meperidina administrate intravenous (analgezie in 5-10 min) sau intramuscular (effect in 40-50 min) traverseaza rapid placenta
b) Fentanyl, 1 microg/kg iv asigura analgezie prompta, fara depresie neonatala severa
c) Naloxona, 10 microg/kg iv poate fi administrate direct nou nascutului pentru a antagonize opiodul in exces
2) Ketamina asigura analgezie adecvata fara a produce depresie a functiilor fatului (0,2-0,4 mg/kg iv)
D) Anestezia regionala
1) Tehnicile regionale de anestezie - bloc central neuraxial (rahianestezie, anestezie peridurala, rahi-peri anestezie) asigura analgezie excelenta cu efecte depressive minore asupra mamei si fatului.
2) Hipotensiunea rezultata in urma simpatectomiei din blocul neuraxial central este cea mai frecventa complicatie.
3) Anestezia regionala poate fi contraindicate in urmatoarele cazuri:
coagulopatii
hipovolemie acuta
infectie la nivelullocului de punctie
Corioamniotita fara sepsis frank nu este contraindicatie.
E)Analgezia epidurala
1) Analgezia eficienta pt primul stadiu al travaliului poate fi obtinuta prin blocarea dermatoamelor T10-L1 cu dilutii de anestezic local.Pt al doilea stadiu al travaliului si nasterii, datorita durerii provocate de distensia si presiunea asupra perineului, blocul trebuie extins si la S2-S4.
2)
