Criterii si norme de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca 3

CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA 3

│POLIMIOZITA sau│FARA DEFICIENTA│0- │ │

│DERMATOMIOZITA - Cod boa-│FUNCTIONALA │20%│ │

│la 642 din lista de 999 ││ │ │

│coduri de boala dupa CIM │Nu este cazul - colageno-│ │ │

││za majora.│ │ │

│POLIMIOZITELE (P.M.) sunt││ │ │

│boli inflamatorii ale mus│DEFICIENTA FUNCTIONALA │ │ │

│chilor striati rar intal-│USOARA │20-│Nu se incadreaza in │

│nite cu patogenie imuna ││49%│grad de invaliditate. │

│la care se asociaza sau ││ │GRAD 0.│

│nu manifestari cutanate. ││ │Recomandari:│

│Conceptia actuala include│P.M./D.M. in observatie, │ │- dispensarizare medic│

│grupul POLIMIOZITEI (P.M.│simptome cu mialgii fuga-│ │de familie sau speci- │

│si DERMATOMIOZITEI (D.M.)│ce, astenie, fenomen│ │alist reumatologie │

│in cadrul larg al miopati│Raynaud, altragii, fara │ │Policlinica teritori- │

│ilor inflamatorii idiopa-│semne obiective majore. │ │ala; │

│tice care au in etiologia││ │- controale medicale │

│bolii factorii infectiosi││ │periodice; │

│autoimunitatea si ische- ││ │- schimbarea locului │

│mia vasculitica. ││ │de munca in munci fara│

│CRITERII PENTRU DIAGNOS- ││ │eforturi fizice mari, │

│TICUL CLINIC: ││ │frig, umezeala, cu- │

│Criterii obligatorii: ││ │renti de aer, oscila- │

│deficit muscular (mialgii││ │tii de temperatura. │

│amiotrofiile centurii ││ │ │

│scapulare si pelvine, in ││ │ │

│grade diferite, de la fa-││ │ │

│tigabilitate la efort pa-││ │ │

│na la incapacitatea com- ││ │ │

│pleta de a ridica bratele│DEFICIENTA FUNCTIONALA │ │Gradul III de │

│si coapsele; durere si   │MEDIE│50-│invaliditate. │

│sensibilitate la nivelul ││70%│Capacitatea de munca │

│muschilor afectati; │P.M./D.M. forma idiopati-│ │pierduta 50% prin redu│

│Criterii majore: │ca a adultului la debut. │ │cerea efectuarii ges- │

│- edem al jumatatii supe-│Dureri musculare si scade│ │tualitatii profesiona-│

│rioare a fetei cu eritem │rea tolerantei la efort │ │le, a ortostatismului │

│liliachiu caracteristic, │fara atrofie musculara, │ │si mersului.│

│eventual scuame; │fara manifestari cutanate│ │Recomandari:│

│- cresterea valorilor se-│cardiace, respiratorii │ │- schimbarea locului │

│rice ale enzimelor de pro│sau digestive, sau formele │de munca in munci fara│

│venienta din fibrele mus-│cronice de P.M./D.M. re- │ │eforturi fizice, psihi│

│culare striate (creatino-│mise clinic fara defect │ │ce, fara frig, umezea-│

│fosfo-kinaza, lactic de │de mers si ortostatism. │ │la, curenti de aer; │

│hidrogenoza, (hidroxibuti││ │- controale periodice;│

│ric dehidrogenoza), aldo-│D.M. limitata cu miopatie│ │- internari in servi- │

│za, transaminaze; │si eruptie cuatanta sen- │ │cii de reumatologie. │

│- traseu electromiografic│sibila la corticoterapie │ │ │

│caracteristic pentru afec│si cu un prognostic bun │ │ │

│tarea fibrei musculare │cu remisiuni fara sechele│ │ │

│(fibrilatii spontane, sal││ │ │

│ve de potentiale de acti-│DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│Gradul II de│

│une, complexe polifazice)│ACCENTUATA│90%│invaliditate. │

│- modificari morfologice ││ │Capacitatea de munca │

│in muschi (biopsia din │P.M./D.M. in forme croni-│ │pierduta total, condu-│

│muschii afectati clinic │ce cu atrofii musculare │ │ce la imposibilitatea │

│arata: necroza focala mio│la membre, cu mers difi- │ │invalidului de a se │

│citara, edem infiltrat, │cil, cu dureri la palpare│ │autoservi, de a se │

│inflamator, interstitial │maselor musculare, forta │ │autoconduce, de a se │

│perivascular cu sau fara │musculara este scazuta │ │orienta spatial fara │

│degenerescenta fibrilara,│simetric si neselectiv │ │ajutorul altei persoa-│

│semne de regenerare mio- │pentru grupele musculare │ │ne. │

│fibrilara); │proximale crescand progre│ │Mers dificil cu incapa│

│Criterii minore: │siv in sens distal. │ │citate de alergare, cu│

│- cresterea VSH; │Contracturile musculare, │ │incapacitate de a urca│

│- eozinofilie si limfope-│pe masura ce boala evolu-│ │si cobori scarile, pre│

│nie relativa; │eaza atrofia se accentu- │ │cum si ridicarea de pe│

│- anemie; │eaza.│ │un scaun obisnuit fara│

│- electroforeza: scaderea││ │suport brahial. │

│serum albuminelor; cres- │D.M. cronica ulcerativa │ │ │

│terea gama globulinelor; │cu ulceratii gastrointes-│ │ │

│- tulburari de deglutitie│tinale si cutanate. │ │ │

│pentru solide; ││ │ │

│- caderea parului; │DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│Gradul I de │

│- artralgii, artrite non-│GRAVA│100│invaliditate. │

│distructive. ││ % │Pierderea totala a │

│Criterii pentru stabili- │P.M./D.M. idiopatica in │ │capacitatii de munca, │

│rea gradului de afectare │faza acuta si subacuta, │ │a capacitatii de auto-│

│musculara in P.M. │cu atrofia maselor muscu-│ │servire, de autocon- │

│(Bradley, 1981): │lare, stare febrila, sta-│ │trol sau de orientare │

│1. Fara semne obiective. │re de rau general, cu a- │ │spatiala, necesitand │

│2. Idem, dar cu oboseala │fectarea muschilor stri- │ │ingrijire sau suprave-│

│si scaderea tolerantei la│ati ai hipofaringelui si │ │ghere permanenta din │

│efort. │ai esofagului superior, │ │partea altei persoane.│

│3. Atrofie minima in unul│cu disfagie proximala (in│ │Incapacitatea de a mer│

│sau mai multe grupuri mus│pozitie culcata), disfo- │ │ge fara sprijin sau │

│culare, fara scaderea │nie si voce nazalizata, │ │ajutor din partea al- │

│functiei. │regurgitare nazala si │ │tei persoane. Imposi- │

│4. Mers dificil: incapa- │fenomene respiratorii de │ │bilitatea abductiei si│

│citate de alergare, dar │aspiratie, disfagie │ │ridicarea bratelor pen│

│cu posibilitatea de a ur-│'distala'.│ │tru pieptanat, barbi- │

│ca scarile fara ajutor ││ │erit sau asezarea obi-│

│brahial. │Formele acute si subacute│ │ectelor pe suporturi │

│5. Mers foarte dificil, │de P.M./D.M. evolueaza cu│ │inalte.│

│cu lordoza accentuata: │distrugeri masive a celu-│ │Masticatie obositoare,│

│incapacitate de urcare a │lelor musculare ce produc│ │disfagie, etc. │

│scarilor sau de ridicare │dureri mari, astenie pana│ │ │

│de pe un scaun obisnuit, │la paralizie urmata de │ │ │

│fara suport brahial.│miogloburie si partial de│ │ │

│6. Incapacitate de a mer-│insuficienta renala acuta│ │ │

│ge fara ajutor.││ │ │

│EXPLORARI DE LABORATOR: │D.M. asociata cu cancer, │ │ │

│- VSH crescuta;│cu deficienta musculara │ │ │

│- Proteina C reactiva │grava cu mortalitate ri- │ │ │

│este prezenta; │dicata in primul an de │ │ │

│- Substante de origine │boala. │ │ │

│musculara sunt crescute ││ │ │

│in sange si urina: crea- ││ │ │

│tinina, mioglobina si une││ │ │

│le enzime (aldoza, trans ││ │ │

│aminaze, lacticodehidro- ││ │ │

│genaza, creatinkinaza). ││ │ │

│Creatinkinaza (CK) este ││ │ │

│un indicator fidel pentru││ │ │

│diagnosticul si evolutia ││ │ │

│bolii. ││ │ │

│Mioglobina - mioglobuli- ││ │ │

│nemia are valoare de diag││ │ │

│nostic, grad de activita-││ │ │

│te a bolii si monitoriza-││ │ │

│re evolutiva. ││ │ │

│Depind de metoda de ││ │ │

│laborator.││ │ │

│EMG: arata tulburari de ││ │ │

│denervare acuta si degene││ │ │

│rare miopatica: unitati ││ │ │

│polifazice, fibrilatii ││ │ │

│spontane, etc. ││ │ │

│BIOPSIA MUSCULARA ││ │ │

│CAPILAROSCOPIA ││ │ │

│PERIUNGHEALA ││ │ │

│││ │ │

│P.M./D.M. poate fi acuta,││ │ │

│subacuta sau cronica, pro││ │ │

│gresiva sau ciclica cu ││ │ │

│perioade de remisiune si ││ │ │

│exacerbare. ││ │ │

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────┼───┼─── ────── ────── ───────┤

│VASCULITELE sunt boli in-││ │ │

│flamatorii ale peretelui ││ │ │

│vaselor sanguine. ││ │ │

│Procesul inflamator poate││ │ │

│afecta orice vas (artera,││ │ │

│vena, capilara) de orice ││ │ │

│calibru si cu orice ││ │ │

│topografie. ││ │ │

│Inflamatia vasculara se ││ │ │

│manifesta atat prin ische││ │ │

│mia tesuturilor tributare││ │ │

│cat si prin semne si simp││ │ │

│tome generale de ││ │ │

│inflamatie. ││ │ │

│││ │Nu se incadreaza in │

│1. POLIARTERITA NODOASA -│FARA DEFICIENTA│0- │grad de invaliditate. │

│cod de boala 640 din lis-│FUNCTIONALA: │20%│GRAD 0.│

│ta de 999 coduri de boala│Nu este cazul - colageno-│ │Recomandari:│

│dupa C.I.M. │za majora.│ │- dispensarizare medic│

│Poliarterita sau periar- ││ │de familie sau specia-│

│trita nodoasa (P.A.N.) │DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│list reumatologie│

│este o vasculita care │USOARA. │49%│Policlinica teritoria-│

│afecteaza arterele medii ││ │la; │

│si mici. │Nu este cazul - colageno-│ │- controale medicale │

││za majora.│ │periodice; │

│Mecanismul de producere a││ │- schimbarea locului │

│bolii este prin complexe ││ │de munca in munci fara│

│imune. Antigenul este rar││ │eforturi fizice mari, │

│identificat; este descri-││ │frig, umezeala, curenti

│sa implicarea virusului ││ │de aer, oscilatii de │

│hepatitei B. Recent a ││ │temperatura.│

│fost asociat bolii si vi-││ │ │

│rusul HIV, alaturi de │DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│Gradul III de │

│cytomegalovirusuri, parvo│MEDIE. │70%│invaliditate. │

│virusuri etc. Se realizea││ │Capacitatea de munca │

│za invadarea celulelor │P.A.N. in observatie. │ │pierduta 50% prin re- │

│endoteliate si alterarea │Bolnavul prezinta manifes│ │ducerea efectuarii │

│functiilor lor de catre │tari cutanate, musculo- │ │gestualitatii profesio│

│virusuri direct fie prin │articulare si HTA oscilan│ │nale, a ortostatismu- │

│inducerea formarii de com│ta, fara manifestari re- │ │lui si mersului. │

│plexe imune. │nale, cardiace sau neuro-│ │Recomandari:│

││logice. │ │- schimbarea locului │

│CRITERII PENTRU DIAGNOS- ││ │de munca in munci fara│

│TIC CLINIC: ││ │eforturi fizice, psihi│

│Tabloul clinic include ││ │ce, fara frig, umezea-│

│semne caracteristice in- ││ │la, curenti de aer; │

│flamatiei si semne de su-││ │- controale periodice;│

│ferinta ischemica a orga-││ │- internari in clinici│

│nelor cu circulatie san- ││ │de reumatologie; │

│guina compromisa. ││ │ │

│Semne generale nespecifi-││ │ │

│ce - febra, pierdere pon-││ │ │

│derala, alterarea starii ││ │ │

│generale, cefalee, dureri││ │ │

│abdominale, mialgii.││ │ │

│Manifestari renale: de ││ │ │

│tip glomerulonefrita pro-││ │ │

│liferativa segmentara sau││ │ │

│difuza, cu hematurie, HTA│DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│GRADUL II de invalidi-│

│severa, insuficienta│ACCENTUATA. │90%│tate. │

│renala. ││ │Capacitatea de munca │

│Manifestari mio-articu- │PAN cu manifestari renale│ │pierduta total, cu │

│lare: artralgii, artrite │neurologice, cardiace, cu│ │posibilitatea invalidu│

│si/sau mialgii.│alterarea starii generale│ │lui de a se autoservi,│

│Manifestari neurologice: │febra, pierdere ponderala│ │de a se autoconduce, │

│mononeuropatie, poline- ││ │de a se orienta spati-│

│uropatie periferica, cu ││ │al, fara ajutorul al- │

│parestezii si durere, ││ │tei persoane. │

│deficit motor sau afec- ││ │ │

│tarea sistemului nervos ││ │ │

│central cu cefalee, con- ││ │ │

│vulsii, tulburari de││ │ │

│comportament cu hemipare-│DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│GRADUL I de │

│za ca urmare a unor ac- │GRAVA│100│invaliditate. │

│cidente vasculare cere- ││ % │Pierderea totala a ca-│

│brale etc.│PAN in faza de insufici- │ │pacitatii de munca, a │

│Manifestari digestive: │enta renala, cardiaca de-│ │capacitatii de a auto-│

│dureri, greata, varsa- │compensata sau afectarea │ │servire, de autocon- │

│turi, hemoragie, mai rar │sistemului nervos central│ │trol sau de orientare │

│perforatie, hematemeza, │cu cefalee, convulsii, │ │spatiala, necesitand │

│melena, afectarea hepati-│tulburari de comportament│ │ingrijire sau suprave-│

│ca cu hepatomegalie cu │si hemipareza urmare a │ │ghere permanenta din │

│sau fara icter, etc.│unor AVC precum si hemo- │ │partea altei persoane.│

│Manifestari tegumentare: │ragii retiniene cu ceci- │ │ │

│purpura palpabila, livedo│tate.│ │ │

│reticularis, infarcte si ││ │ │

│ulceratii la nivelul pul-││ │ │

│pei degetelor. ││ │ │

│Manifestari cardiace: in-││ │ │

│farcte de miocard fara ││ │ │

│simptomatologie zgomotoa-││ │ │

│sa, HTA cu decompensare ││ │ │

│cardiaca si/sau insufici-││ │ │

│enta coronariana. ││ │ │

│Manifestari oculare:││ │ │

│exudate retiniene sau ││ │ │

│retinopatie toxica cu ││ │ │

│hemoragii si exudate. ││ │ │

│Manifestari sugestive ││ │ │

│clinice de P.A.N.: ││ │ │

│- Leziuni cutanare (pur- ││ │ │

│pura palpabila, livedo, ││ │ │

│ulceratii ale pulpei││ │ │

│degetelor); ││ │ │

│- Neuropatii periferice ││ │ │

│(mononevrita multiplex); ││ │ │

│- Anomalii ale sedimen- ││ │ │

│tului urinar, HTA. ││ │ │

│Criterii din 1990 pentru ││ │ │

│clasificarea PAN produse ││ │ │

│de Colegiul American de ││ │ │

│Reumatologie (ACR) - 10 ││ │ │

│criterii. ││ │ │

│Un pacient cu vasculita ││ │ │

│poate avea PAN daca are ││ │ │

│cel putin 3 din cele 10 ││ │ │

│criterii. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│1. Pierdere ponderala. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Pierderea a 4 kg sau mai ││ │ │

│mult, de cand a inceput ││ │ │

│boala, excluzand dieta ││ │ │

│sau alti factori. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│2. Livedo reticularis. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Tegumente marmorate pe ││ │ │

│extremitati sau torace. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│3. Durere testiculara. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Durerea sau indurarea ││ │ │

│testiculului in absenta ││ │ │

│infectiei, traumatismelor││ │ │

│sau altor cauze. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│4. Mialgii, slabiciune ││ │ │

│musculara.││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Mialgii difuze si slabi- ││ │ │

│ciunea muschilor membre- ││ │ │

│lor inferioare.││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│5. Mononeuropatii sau ││ │ │

│polineuropatii.││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Dezvoltarea unei mono- ││ │ │

│neuropatii sau polineuro-││ │ │

│patii. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│6. Cresterea TA. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Dezvoltarea HTA cu dias- ││ │ │

│tolica mai mare de 90 ││ │ │

│mmHg.││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│7. Retentie azotata.││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Cresterea ureei mai mare ││ │ │

│de 40 mg% sau a creatini-││ │ │

│nei mai mare de 1,5 mg%. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│8. Virusul hepatitei B. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Prezenta antigenul HBs ││ │ │

│sau anticorpilor in ser. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│9. Anomalii arteriografi-││ │ │

│ce. ││ │ │

│Definitie:││ │ │

│Arteriograma cu anevrisme││ │ │

│sau ocluzii ale arterelor││ │ │

│viscerale in absenta││ │ │

│aterosclerozei, displa- ││ │ │

│ziei fibromusculare sau ││ │ │

│altor cauze neinflama- ││ │ │

│toare. ││ │ │

│Criterii: ││ │ │

│10. Biopsia arterelor ││ │ │

│medii si mici. Modificari││ │ │

│histologice cu evidenti- ││ │ │

│erea de granulocite sau ││ │ │

│granulocite si mononucle-││ │ │

│are in peretele arterial.││ │ │

│EXPLORARILE DE LABORATOR:││ │ │

│- VSH este crescut; ││ │ │

│- Hemoleucograma; anemie,││ │ │

│trombocitoza, leucocito- ││ │ │

│za cu hipereozinofilie; ││ │ │

│- Hipergamaglobulinemie; ││ │ │

│- Scaderea nivelului se- ││ │ │

│ric al albuminei; ││ │ │

│- Complementul seric - ││ │ │

│fractiunile C3-C4 sunt ││ │ │

│diminuate la 25% din││ │ │

│bolnavi; ││ │ │

│- Prezenta antigenului ││ │ │

│HBs; ││ │ │

│- Examen urina - hematu- ││ │ │

│rie, proteinurie. ││ │ │

│Ex. histologic: are cea ││ │ │

│mai mare valoare pentru ││ │ │

│diagnostic, cand este ││ │ │

│efectuat dintr-un organ ││ │ │

│afectat (tegument, ││ │ │

│muschi, rinichi, ││ │ │

│testicul).││ │ │

┌─── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ───┬───┬─── ────── ──────┐

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │In-│ Grad de │

│ │ │ca-│invaliditate │

│ │ │pa-││

│ │ │ci-││

│ │ │ta-││

│ │ │te ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│Diagnostic clinic - greu de pus │ │ ││

│datorita varietatii mari de semne│ │ ││

│clinice.│ │ ││

│Evolutia bolii este progresiva cu│ │ ││

│durata medie de supravietuire de │ │ ││

│aproximativ 5 ani.│ │ ││

│ │ │ ││

│ 2. ANGEITA ALERGICA SI│DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│ GRANULOMATOASA│MEDIE │70%│invaliditate. │

│(Boala Churg-Strauss) │Angeita alergica si│ │Capacitatea de │

│ │granulomatoasa (Boala │ │munca pierduta │

│ Angeita granulomatoasa este o │Churg-Strauss) in faza │ │50% prin redu- │

│boala caracterizata prin formarea│prodromala. │ │cerea efectua- │

│de granuloame vasculare si extra-│Bolnavii prezinta mani- │ │rii gestualita-│

│vasculare, eozinofilie si astm. │festari alergice de ti- │ │tii profesiona-│

│ Incidenta maxima - varsta de 40│pul rinitei, polipoza si│ │le, a ortosta- │

│ani si raportul barbati/femei │astm. │ │tismului si │

│este de 3/1-4/1. │ │ │mersului. │

│ Boala se desfasoara in 3 faze: │ │ │Recomandari: │

│- faza prodromala: pacientii pre-│ │ │- schimbarea │

│zinta manifestari alergice de │ │ │locului de mun-│

│tipul rinitei, polipozei si │ │ │ca fara noxe │

│astmului│ │ │alergice: praf,│

│- faza a II-a: caracterizata prin│ │ │pulberi, mediu │

│eozinofilie sanguina si tisulara │ │ │toxic, frig, │

│cu sindrom Loffer, pneumonie cu │ │ │curenti de aer;│

│eozinofilie sau gastroenterita │ │ │- dispensariza-│

│eozinofilica.│ │ │re medic de fa-│

│- faza a III-a: febra, pierdere │ │ │milie sau spe- │

│ponderala, crize severe de astm │ │ │cialist reuma- │

│care domina tabloul clinic, apoi │ │ │tologie; │

│manifestari cutanate (noduli│ │ │- controale │

│subcutanati, purpura, petesii), │ │ │periodice;│

│neuropatia periferica. │ │ │- tratament. │

│ Apar semne din partea altor │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│organe: cord, tub digestiv. │ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│Diagnosticul de certitudine al │Angeita alergica si│ │Capacitatea de │

│bolii este dat de biopsia │granulomatoasa (Boala │ │munca pierduta │

│tegumentara (granuloame extra- │Churg-Strauss) in faza │ │total, cu posi-│

│vasculare necrozate eozinofilice │sistemica manifesta. │ │bilitatea │

│si vasculita necrozanta a vaselor│Bolnavii cu crize severe│ │invalidului de │

│mici) │de astm, febra, scadere │ │a se autoservi,│

│ │ponderala, neuropatie │ │de a se auto- │

│ │periferica si apar si │ │conduce, de a │

│ │manifestari cardiace, │ │se orienta spa-│

│ │digestive. │ │tial, fara aju-│

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │ │ │torul altei │

│Angeitei alergice si granulo- │ │ │persoane. │

│matoasa/Boala Churg-Strauss.│ │ ││

│(1990-Colegiul American de │ │ ││

│ Reumatologie). │ │ ││

│ │ │ ││

│Pentru diagnosticul pozitiv se │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│pot stabili 4 din cele 6 criterii│ GRAVA │100│invaliditate. │

│stabilite. │ Angeita alergica si │ % │Pierderea tota-│

│ │granulomatoasa sistemica│ │la a capacita- │

│ Criterii: │cu manifestari grave │ │tii de munca, a│

│1. Astm bronsic. │cardiace mergand pana la│ │capacitatii de │

│ Definitie: │insuficienta cardiaca │ │autoservire, de│

│Istoric de wheezing sau raluri │decompensata, stare│ │autoconductie, │

│sibilante difuze. │generala alterata, febra│ │sau de orienta-│

│ Criterii: │prelungita, scadere│ │re spatiala, │

│2. Eozinofilie. │ponderala marcata. │ │necesitand│

│ Definitie: │ │ │ingrijire sau │

│Eozinofilie de peste 10%. │ │ │supraveghere │

│ Criterii: │ │ │permanenta din │

│3. Mononeuropatii sau │ │ │partea altei │

│ polineuropatii.│ │ │persoane. │

│ Definitie: │ │ ││

│Dezvoltarea unei mononeuropatii, │ │ ││

│polineuropatii atribuite unei │ │ ││

│vasculite. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│4. Infiltrate pulmonare. │ │ ││

│ Definitie: │ │ ││

│Tranzitorii pe radiografie │ │ ││

│atribuite unei vasculite │ │ ││

│sistemice. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│5. Anomalii ale sinusului │ │ ││

│ maxilar. │ │ ││

│ Definitie: │ │ ││

│Istoric de durere acuta sau │ │ ││

│cronica si opacifierea │ │ ││

│radiologica a sinusului maxilar. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│6. Eozinofilie extravasculara. │ │ ││

│ Definitie: │ │ ││

│Biopsie de artere, arteriole, │ │ ││

│venule evidentiind acumulare de │ │ ││

│eozinofilie in ariile │ │ ││

│extravasculare. │ │ ││

│ │ │ ││

│ EXAMENE DE LABORATOR:│ │ ││

│ Caracteristica angeitei │ │ ││

│granulomatoase este prezenta│ │ ││

│unei hiperozinofilii (peste │ │ ││

│1000 elemente/mmc) la peste │ │ ││

│80% din bolnavi. │ │ ││

│ - IgE crescut; │ │ ││

│ - VSH crescut in faza activa; │ │ ││

│ - Biopsie tegumentara.│ │ ││

│ │ │ ││

│ 3. GRANULOMATOZA WEGENER │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│ │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│ Granulomatoza Wegener (G.W.) - │Granulomatoza Wegener in│ │Capacitate de │

│este o boala multisistemica de │observatie. │ │munca pierduta │

│etiologie necunoscuta, caracte- │ Bolnavii prezinta │ │50% prin redu- │

│rizata clinico-histologic prin │manifestari ale tractu- │ │cerea efectua- │

│necroza, formarea de granuloame │lui respirator superior │ │rii gestuali- │

│si vasculita (vasculita granulo- │cu rinoree, secretii │ │tatii profesio-│

│matoasa necrozanta) atat la │mucoase si purulente │ │nale, a │

│nivelul tractului respirator│sau sanghinolente; │ │ortostatismului│

│superior si inferior, cat si la │manifestari musculo- │ │si mersului. │

│nivelul rinichiului. Procesul │articulare (artralgii, │ │ Recomandari: │

│vasculitic afecteaza vasele mici │artrite), leziuni │ │- schimbarea │

│in special si rar pe cele medii. │cutanate (noduli subcu- │ │locului de│

│ In etiopatologia bolii sunt│tanati, purpura │ │munca in munci │

│implicate doua moduri de │palpabila). │ │fara frig,│

│hipersensibilitate: umorala │ │ │curenti de aer,│

│(complexe imune) si celulara. │ │ │pulberi, │

│ │ │ │azbest, siliciu│

│ │ │ │ciment; │

│ │ │ │- evitarea│

│ │ │ │infectiilor cu │

│ │ │ │mycobacterii, │

│ │ │ │mycoplasme sau │

│ │ │ │tratamentul │

│ │ │ │precoce al│

│ Criterii pentru diagnosticul │ │ │oricaror infec-│

│ clinic:│ │ │tii virale. │

│ Semnele si simptomele dominante │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│sunt cele ale afectarii tractului│ ACCENTUATA │90%│invaliditate │

│respirator superior si inferior, │Granulomatoza Wegener cu│ │Capacitate de │

│rinichiul, sistemul nervos │manifestari clinice│ │munca pierduta │

│central sau periferic. │multiple in faze acute. │ │total, cu │

│ Manifestari generale: febra, │ Bolnavii prezinta:│ │posibilitatea │

│pierdere ponderala. │manifestari generale ca │ │invalidului de │

│ Manifestari ale tractului │febra, pierdere pondera-│ │a se autoservi,│

│respirator superior: rinoree cu │la, afectare pulmonara │ │de a se auto- │

│secretii mucoase si purulente │cu dispnee, tuse, │ │conduce, de a │

│sau sanguinolente, perforari ale │hemoptizii, manifestari │ │orienta spatial│

│septului nazal, semne de otita │renale mergand pana la │ │fara ajutorul │

│medie, tuse, hemoptizie, │insuficienta renala│ │altei persoane.│

│durere toracica. │manifesta, manifestari │ ││

│ Manifestari renale: modificari │oculare - conjunctivita,│ ││

│ale sedimentului urinar - │uveita, diplopie. │ ││

│hematurie, cilindri hematici, │ │ ││

│proteinurie - merge pana la │ │ ││

│insuficenta renala. │ │ ││

│ Manifestari oculare: proptoza, │ │ ││

│conjunctivita, uveita, dureri │ │ ││

│oculare, diplopia, pierderea│ │ ││

│vederii, vasculita nervului optic│ │ ││

│ Manifestari musculoarticulare: │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│artralgii cu mialgii. Artritele │ GRAVA │100│invaliditate. │

│pot simula o Poliartrita │G.W. in faza evolutiva │ % │ Pierderea│

│reumatoida. │cu pierderea vederii, │ │totala a capa- │

│ Manifestari cutanate: noduli │cu afectarea sistemului │ │citatii de│

│subcutanati, purpura palpabila, │nervos central (anomalii│ │autoservire, de│

│ulceratii, vezicule, papule.│ale nervilor periferici │ │autoconducere, │

│ Manifestari neurologice: │sau distal mergand pana │ │sau de orienta-│

│mononevrita multiplex. │la leziuni hemiplegice).│ │re spatiala, │

│ │ │ │necesitand│

│ EXAMENE DE LABORATOR: │ │ │ingrijire sau │

│- Prezenta anticorpilor│ │ │supraveghere │

│anticitoplasmatici (C-ANCA) si │ │ │permanenta din │

│reactia pozitiva │ │ │partea altei │

│ELISA-pro-teinaza-3 are specifi- │ │ │persoane. │

│cacitate pentru granulomatoza │ │ ││

│Wegener de 98%. Titrurile anti- │ │ ││

│corpilor variaza cu gradul de │ │ ││

│activitate si severitate a bolii;│ │ ││

│- anemia normocroma normocitara; │ │ ││

│- trombocitoza (400.000/mmc)│ │ ││

│- leucocitoza; │ │ ││

│- VSH crescut - este in functie │ │ ││

│de gradul de activitate al bolii;│ │ ││

│- biopsia tegumentara sau muscu- │ │ ││

│lara a zonelor afectate certifica│ │ ││

│diagnosticul de G.W. │ │ ││

│ │ │ ││

│ 4. ARTERITA TAKAYASU│ │ ││

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│ Arterita Takayasu - este o boala│ MEDIE │70%│invaliditate. │

│inflamatorie cronica de etiologie│ Arterita Takayasu in │ ││

│necunoscuta care afecteaza cu │faza preocluziva. │ ││

│predilectie aorta si ramurile │ Este uneori asimptoma- │ ││

│sale majore; denumita si boala │tica, iar uneori mani- │ ││

│fara puls sau sindromul de arc │festari generale, │ ││

│aortic. │astenie, transpiratii │ ││

│ Boala frecventa la femeile │nocturne, pierdere pon- │ ││

│tinere sub 40 ani, raportul │derala, insotita de│ ││

│F/B fiind de 9/1. │manifestari articulare: │ ││

│ │artralgii, artrite sau │ ││

│ │leziuni cutanate │ ││

│ │(eritem nodos, Sindrom │ ││

│ Criterii pentru diagnosticul │Raynaud).│ ││

│clinic: │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│ Semnele clinice sunt consecinta │ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│ocluziei vasculare si ischemiei; │ Arterita Takayasu in │ │ Tratamentul │

│absenta pulsului la nivelul │faza ocluziva.│ │esential al │

│arterei radiale, cubitale, │ Bolnavii prezinta │ │fazei ocluzive │

│brahiale si carotida. │febra, scadere ponderala│ │consta in │

│ Manifestari generale: febra, │marcata, alterarea │ │corectarea│

│astenie, transpiratii nocturne, │starii generale. │ │chirurgicala a │

│pierdere ponderala. │ Bolnavii prezinta│ │obliterarilor │

│ Manifestari articulare: │claudicatie membrele │ │si anevrismelor│

│altralgii/artrite.│superioare, cefalee, │ │(angioplastie │

│ Manifestari cutanate: eritem │sincope, parestezii, │ │transluminala │

│nodos, fenomene Raynaud. │tulburari vizuale, │ │by-pass). │

│ Manifestari cardiace: palpitatii│diplopie, amauroza │ ││

│dispnee, HTA, crize anginoase, │fugace. HTA cu valori │ ││

│insuficienta cardiaca. │ridicate cu afectare │ ││

│ Manifestari neurologice: │cardiaca.│ ││

│cefalee, sincope, parestezii. │ │ ││

│ Manifestari oculare: diplopie, │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│amauroza fugace. │ GRAVA │100│invaliditate. │

│ EXAMENE DE LABORATOR: │ Arterita Takayasu cu │ % ││

│- Hemoleucograma- anemie moderata│modificari cardiace│ ││

│- VSH crescut; │severe: insuficienta │ ││

│- Imunoglobuline crescute. │cardiaca decompensata; │ ││

│ │HTA cu valori ridicate; │ ││

│ ARTERIOGRAFIA - arata stenoza │palpitatii, dispnee de │ ││

│de diverse grade, dilatatii │repaos. │ ││

│poststenotice, anevrisme │ │ ││

│sacciforme sau fusiforme. │ │ ││

│Sunt afectate: - arcul aortic si │ │ ││

│ ramurile sale │ │ ││

│ - coarctatie de aorta. │ │ ││

│ │ │ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │ │ ││

│Arteritei Takayasu (dupa Colegiul│ │ ││

│American de Reumatologie) │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│1. Varsta de debut a bolii │ │ ││

│inainte de 40 ani.│ │ ││

│ Definitie:│ │ ││

│Aparitia semnelor si simptomelor │ │ ││

│de boala la varsta de 40 ani sau │ │ ││

│sub 40 ani. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│2. Claudicatie a extremitatilor. │ │ ││

│ Definitie:│ │ ││

│Aparitia si inrautatirea asteniei│ │ ││

│si disconfortului muscular in │ │ ││

│timpul efortului, in special la │ │ ││

│nivelul membrelor superioare. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│3. Scaderea pulsului la artera │ │ ││

│brahiala. │ │ ││

│ Definitie:│ │ ││

│Scaderea pulsatiilor la una sau │ │ ││

│ambele artere brahiale.│ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│4. Diferenta TA 10 mmHg intre │ │ ││

│brate. │ │ ││

│ Diferenta:│ │ ││

│Diferenta peste 10 mmHg a tensiu-│ │ ││

│nii arteriale sistolice intre │ │ ││

│brate. │ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│5. Sufluri la nivelul arterei │ │ ││

│subclavii sau a aortei.│ │ ││

│ Definitie:│ │ ││

│Sufluri la auscultatia uneia sau │ │ ││

│ambelor artere subclavii sau a │ │ ││

│aortei abdominale.│ │ ││

│ Criterii: │ │ ││

│6. Anomalii arteriografice. │ │ ││

│ Definitie:│ │ ││

│Ingustari sau ocluzii la nivelul │ │ ││

│aortei, ramurilor primare sau al │ │ ││

│arterelor mari, la nivelul │ │ ││

│extremitatilor superioare sau │ │ ││

│inferioare, observate pe │ │ ││

│arteriografie, in absenta │ │ ││

│aterosclerozei, displaziei │ │ ││

│fibromousculare; modificarile │ │ ││

│de regula sunt focale sau │ │ ││

│segmentare. │ │ ││

│ Prezenta a cel putin 3 criterii │ │ ││

│din cele 6 permite sustinerea │ │ ││

│diagnosticului de boala. │ │ ││

│ │ │ ││

│ 5. SINDROMUL BEHCET (S.B.)│ FARA DEFICIENTA │ 0-││

│ │ FUNCTIONALA │20%││

│ │ │ │Grad 0 de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ Sindromul Behcet - cod de boala │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadrea-│

│642 din lista de 999 coduri de │ USOARA │49%│za in grad de │

│boala dupa C.I.M. │ │ │invaliditate. │

│ Sindromul Behcet (S.B.) - este │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│Gradul III de │

│o vasculita multisistemica de │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│cauza necunoscuta, caracterizata │ Sindromul Behcet la │ │Capacitatea de │

│prin ulceratii recurente orale │debut, cu leziuni │ │munca pierduta │

│si genitale si uveita care poate │cutaneo-mucoase de tip │ │50% prin redu- │

│determina frecvent orbire. │stomatita aftoasa, │ │cerea globala │

│ Sindromul Behcet are mecanisme │ulceratii genitale si │ │a capacitatii │

│patogenice multifactoriale si in │manifestari cutanate de │ │de munca. │

│special sunt implicate fenomene │tip: eritem nodos, │ ││

│autoimune: pacientii prezinta │leziuni acneiforme,│ ││

│autoanticorpi fata de membrana │fara afectare oculara │ ││

│mucoasei bucale, complexe imune │sau nervoasa, fara │ ││

│circulante si o scadere a │leziuni vasculare │ ││

│raportului limfocitelor T4/T8. │arteriale de tip │ ││

│Exista o agregare familiala a │anevrisme. │ ││

│sindromului fiind prezenta │ │ ││

│incidenta crescuta a HLA-B51. │ │ ││

│ │ │ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│ SINDROMULUI BEHCET │ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│In absenta altor explicatii │Sindromul Behcet in faza│ │Capacitatea de │

│clinice pacientii trebuie sa│acuta cu afectare ocula-│ │munca pierduta │

│prezinte: │ra de tipul uveita bila-│ │total cu │

│1. Ulceratii recurente orale│terala atat anterioara │ │posibilitatea │

│observate de medic sau pacient, │cat si posterioara, sau │ │invalidului de │

│reaparand cel putin de 3 ori│afectarea nervoasa prin │ │a se autoservi,│

│intr-o perioada de 12 luni. │leziuni ale nervilor │ │de a se auto- │

│si doua din urmatoarele: │cranieni, semne pirami- │ │conduce, de a │

│2. Ulceratii genitale recurente. │dale, sindrom de irita- │ │se orienta│

│3. Leziuni oculare: uveita │tie meningeala, creste- │ │spatial, fara │

│posterioara, vasculita retiniana │rea presiunii │ │ajutorul altei │

│(observata de oftalmolog). │intracraniene.│ │persoane. │

│4. Leziuni cutanate: eritem │ │ ││

│nodos, pseudofoliculita, leziuni │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│papulopustulare sau acneiforme. │ GRAVA │100│invaliditate. │

│5. Patergie citita de medic la │Sindromul Behcet in faza│ % │Pierderea │

│24-48 ore. │de afectare oculara, ce │ │totala a capa- │

│ Criteriul clinic constant este │determina orbirea prin │ │citatii de│

│aftoza recurenta orala.│nevrita nervului optic │ │munca, a capa- │

│Acesteia trebuie sa i se asocieze│sau corioretina (vezi │ │citatii de│

│doua afectari organice.│criteriile af. oftalmo- │ │autoservire, de│

│Diagnosticul pozitiv este clinic.│logice), sau S.B. cu │ │autoconducere, │

│Nu se cunoaste o proba de │manifestari nervoase │ │sau de orien- │

│laborator care sa fie specifica. │prin afectarea tractului│ │tare spatiala, │

│ │corticospinal cu hemi │ │necesitand│

│ EXAMENE DE LABORATOR:│si tetrapareze, precum │ │ingrijire sau │

│In episoadele acute testele de │si S.B. cu leziuni │ │supraveghere │

│inflamatie sunt pozitive. │vasculare arteriale de │ │permanenta din │

│- Anemie moderna. │tipul anevrismelor la │ │partea altei │

│- Imunoglobina A usor crescuta; │nivelul carotidei, │ │persoane. │

│- Crioglobulinele prezente │aortei abdominale cu │ ││

│uneori in faza acuta. │manifestari clinice ca │ ││

│- Prezenta antigenul HLA-B51. │urmare a ischemiei sau │ ││

│ │rupturii acesteia. │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ BOALA MIXTA A TESUTULUI │ │ ││

│CONJUNCTIV (B.M.T.C.) - cod de │ │ ││

│boala 642 din lista 999 coduri │ │ ││

│de boala dupa C.I.M. │ │ ││

│ │ │ ││

│ BOALA MIXTA A TESUTULUI │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│CONJUNCTIV (B.M.T.C.) - este un │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│overlap - sindrom caracterizat │B.M.T.C. in observatie, │ │Capacitatea de │

│printr-o combinatie a unor │in care predomina │ │munca pierduta │

│elemente clinice majore din LES, │manifestarile │ │50% prin redu- │

│SS si PM asociate cu prezenta │cutaneo-mucoase de tip │ │cerea efectua- │

│de autoanticorpi fata de un │fenomen Raynaud asociat │ │rii gestualita-│

│antigen nuclear extractibil │cu unele manifestari │ │tii profesio- │

│ribonuclenzosensibil. │articulare de tip │ │nale, a │

│ │artrite fara caracter │ │ortostatismului│

│ B.M.T.C. are ca mecanism │particular sau│ │si mersului. │

│patogenic perturbarea imunore- │tenosinovita a muschilor│ ││

│glarii normale fiind imediat│flexori a mainii. │ ││

│imunologic. │ │ ││

│ Caracterizarea serologica a │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│bolii este prezenta in titru│ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│mare a anticorpilor anti-U1-RNP, │B.M.T.C. in perioada │ │Capacitatea de │

│prezenta complexelor imune │activa, cu manifestari │ │munca pierduta │

│circulante (CIC). │musculare de tip │ │total, cu │

│ │miopatie inflamatorie, │ │posibilitatea │

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │asociata cu febra, │ │invalidului de │

│POZITIV IN B.M.T.C. │manifestari pulmonare │ │a se autoservi,│

│ I. Criteriu serologic.│de tip pleurezie cu│ │de a se │

│Demonstrarea unui titru crescut │tulburari de difuziune │ │autoconduce, de│

│(1/10.000) de autoanticorpi │pulmonara a gazelor, │ │a se orienta │

│anti-U1-RNP in absenta relativa │cu manifestari cardiace │ │spatial, fara │

│a altor specificitati de │de tip pericardita,│ │ajutorul altei │

│autoanticorpi. │miocardita, tulburari │ │persoane. │

│ II. Criterii clinice. │de conducere │ ││

│1. Edem al mainilor; │atrio-ventriculare.│ ││

│2. Sinovita; │ │ ││

│3. Miozite; │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│4. Fenomen Raynaud; │ GRAVA │100│invaliditate. │

│5. Sclerodactilia.│Este in functie de gra- │ % │Pierderea │

│ │dul afectarii organice │ │totala a capa- │

│ EXAMENE DE LABORATOR:│(viscerale), asemanator │ │citatii de│

│- Titru crescut (1/10.000) de │celei observate in LES │ │autoservire, de│

│autoanticorpi anti-U1-RNP │(cu aparitie mai rara │ │autoconducere, │

│(determinate prin teste imunolo- │decat in acesta). │ │sau de orien- │

│gice specifice) este prezent│ │ │tare spatiala │

│atat in perioadele de activitate │ │ │necesitand│

│cat si in remisiune a bolii;│ │ │ingrijire sau │

│- Leucopenie cu trombocitopenie; │ │ │supraveghere │

│- VSH crescut; │ │ │permanenta din │

│- Hipergamaglobulinemie; │ │ │partea altei │

│- Scaderea valorii complementului│ │ │persoane. │

│seric; │ │ ││

│- Prezenta complexelor imune│ │ ││

│circulante; │ │ ││

│- Prezenta factorului reumatoid: │ │ ││

│- Examenele preparatelor │ │ ││

│bioptice - leziuni asemanatoare │ │ ││

│celor din LES definit. │ │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ SINDROMUL SJOGREN (S.S.) este │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│o afectiune inflamatorie cronica,│ MEDIE │70%│invaliditate. │

│caracterizata prin prezenta unui │S.S. cu manifestari│ │Capacitatea de │

│infiltrat inflamator limfoplasmo-│oculare si la nivelul │ │munca pierduta │

│citar la nivelul glandelor sali- │glandelor salivare, la │ │50% prin redu- │

│vare si lacrimale, care are drept│debut (leziuni│ │cerea efectua- │

│scop consecinta scaderea secre- │incipiente de │ │rii gestuali- │

│tiei exocrine a acestor glande. │kerato-conjuctivita) │ │tatii profesio-│

│S.S. poate fi primar (idiopatic) │sicca, cu senzatie de │ │nale, a │

│cand nu se insoteste de nici o │corp strain, fotofobie │ │ortostatismului│

│alta suferinta, sau secundar - │si blefarospasm) sau │ │si mersului. │

│cand se asociaza cu o boala a │scaderea secretiei │ │Schimbarea│

│tesutului conjunctiv (P.R., LES, │salivare cu dificultate │ │locului de│

│SD, DM, vasculite sistemice). │la deglutitie, modifi- │ │munca in munci │

│ Etiologia - necunoscuta cu│cari de gust, │ │fara umiditate │

│implicarea probabila a unor fac- │senzatie de arsura.│ │scazuta, aer │

│tori genetici cat si a celor de │ │ │conditionat, │

│mediu, cu un proces de natura │ │ │fum de tigara, │

│patogenica. │ │ │vant etc. │

│ Predispozitia genetica este│ │ ││

│legata de HLA DR3/DW3 in SS │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│primar si HLA DR4 in cel │ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│secundar. │ S.S. primar sau secun-│ │ Capacitatea de│

│ │dar cu manifestari │ │munca pierduta │

│ CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SS │respiratorii cu dispnee │ │total cu │

│PRIMAR SI SECUNDAR: │si scaderea capacitatii │ │posibilitatea │

│ SS primar: │de difuziune cu │ │invalidului de │

│1. Simptome si semne ale │disfunctie ventilatorie │ │a se │

│uscaciunii oculare: │obstructiva medie, cu │ │autoconduce, │

│- testul Schirmer pozitiv (sub │pleurezii uscate sau │ │autoservi, de │

│5mm in 5 minute); │lichide, fibroza │ │a se orienta │

│- colorare excesiva cu rosu │interstitiala, infiltra-│ │spatial, fara │

│bengal/fluores-ceina a corneei │rea limfoida a│ │ajutorul altei │

│si conjunctivei, demonstrand│interstitiului pulmonar.│ │persoane. │

│prezenta keratoconjunctivitei │ │ ││

│sicca; │ S.S. primar sau secun-│ ││

│2. Simptome si semne ale │dar cu manifestari │ ││

│uscaciunii bucale:│gastrointestinale de │ ││

│- scaderea fluxului salivar │tip pancreatita cronica │ ││

│parotidian; │sau hepatite cronice │ ││

│- biopsie pozitiva din glandele │evolutive, sau cu │ ││

│salivare mici (scor mai mare│manifestari renale de │ ││

│de 2, calculat la o medie de│tip nefrita │ ││

│4 lobuli evaluabili); │interstitiala; manifes- │ ││

│3. Evidentierea unei boli │tari neurologice atat │ ││

│sistemice autoimune: │la nivelul SNC cat si │ ││

│- FR in titru mai mare de 1/60; │periferic, de tip │ ││

│- AAN in titru mai mare de 1/60; │polineuropatii senzitive│ ││

│- prezenta anticorpilor anti SS-A│cat si motorii; cu │ ││

│(Ro) sau anti SS-B (La); │manifestari musculare │ ││

│4. Lipsa unei boli reumatice de │de tip miopatii, │ ││

│baza (P.R., L.E.S., S.D., P.M.) │polimiozite si miozite │ ││

│ │(vezi criteriile bolilor│ ││

│ SS secundar: │neurologice), manifes- │ ││

│Simptomele si semnele de mai sus │tari articulare. │ ││

│+ semne clinice suficiente pentru│ │ ││

│a diagnostica P.R., LES, SD, PM; │ │ ││

│ Excluse: sarcoidoza, limfom│ │ ││

│preexistent, SIDA si alte cauze │ │ ││

│de keratina sicca sau de │ │ ││

│tumefiere a glandelor salivare. │ │ ││

│ │ │ ││

│ EXPLORARI DE LABORATOR: │ │ ││

│- VSH crescut in faza acuta;│ │ ││

│- anemie monocroma si normocitara│ │ ││

│- hipergamaglobulinemie; │ │ ││

│- titru crescut de factori │ │ ││

│reumatoizi; │ │ ││

│- anticorpii antinucleari; │ │ ││

│- crioglobulinemie mixta; │ │ ││

│- niveluri crescute de complexe │ │ ││

│imune circulante; │ │ ││

│- prezenta anticorpilor anti│ │ ││

│SS-A (Ro) si anti SS-B (La),│ │ ││

│prezenta anticorpii anti SS-C; │ │ ││

│- beta-2microglobulina crescuta │ │ ││

│in ser, urina si saliva. │ │ ││

│ │ │ ││

│ Manifestari respiratorii, │ │ ││

│gastrointestinale, cutanate,│ │ ││

│endocrine, neurologice,│ │ ││

│articulare, musculare, │ │ ││

│hematologice si renale dau │ │ ││

│invaliditati in SS primar │ │ ││

│(vezi criteriile respective). │ │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ ARTRITELE MICROCRISTALINE SI │ │ ││

│ DISMETABOLICE │ │ ││

│ │ │ ││

│ GUTA - cod de boala 630 din│ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. │

│lista de 999 coduri de boala│ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│dupa C.I.M. │ │ │za in grad de │

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│invaliditate. │

│ GUTA - artrita cu prezenta │ USOARA │49%│ Recomandari: │

│tisulara a unor depozite crista- │Guta clinic manifesta │20-│-dispensarizare│

│line de urat monosodic, rezul- │sub forma atacului acut │30%│medic familie │

│tate ca urmare a unei │de artrita extrem de │ │sau medic │

│hiperuricemii preexistente si de │dureroasa, monoarti- │ │specialist│

│regula de lunga durata.│culara fara alte simpto-│ │reumatolog; │

│Hiperuricemia familiala este│me generale cu o durata │ │- controale │

│poligenica si multifactoriala │limitata de 3-4 zile si │ │periodice;│

│si este frecvent corelata cu│urmate de un interval │ │- regim │

│sexul masculin, obezitate, aport │liber fara simptome. │ │alimentar;│

│alimentar de proteine, statut │(Artrita este frecvent │ │- tratament │

│socio-profesional.│localizata la nivelul │ │specific; │

│ │art. metatarsofalangiane│ │- evitarea│

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │a halucelui). │ │microtraumatis-│

│GUTEI (Criterii ARA 1975): │ │ │melor, a efor- │

│1. Inflamatie articulara care │Guta clinic manifesta │30-│turilor fizice │

│atinge apogeul in maximum o zi; │sub forma atacului acut │40%│intense, a│

│2. Un alt acces de acelasi fel; │de artrita la 1-2 │ │ingestiei de │

│3. Acces monoarticular;│articulatii cu putine │ │alcool, a unor │

│4. Roseata articulatiei afectate;│simptome generale, cu o │ │medicamente │

│5. Tumefactie asimetrica a unei │durata de 1-2 saptamani,│ │(diuretice) etc│

│articulatii; │urmate de interval │ ││

│6. Durere fara tumefactie a │liber, fara alte │ ││

│articulatiei metatarsofalangiene │simptome. Artrita poate │ ││

│a halucelui; │cuprinde halucele bila- │ ││

│7. Afectare unilaterala a │teral sau halucele si │ ││

│articulatiei metatarsofalangiene │glezna. │ ││

│a halucelui; │ │ ││

│8. Afectare unilaterala a │Guta sub forma de atac │40-││

│tarsului. │acut de artrita locali- │49%││

│9. Tof gutos (probabil sau │zata la 2-3 articulatii │ ││

│demonstrat); │(haluce+glezna+genunchi)│ ││

│10. Hiperuricemie;│insotite de semne │ ││

│11. Imagini geodice subcorticale;│generale de inflamatie │ ││

│12. Prezenta cristalelor de UMS; │(leucocitoza + febra + │ ││

│13. Negativitatea culturilor│+ cresterea VSH) cu│ ││

│bacteriene din lichidul sinovial;│durata de 1-2 saptamani │ ││

│14. Vindecarea completa a unui │si care cedeaza la tra- │ ││

│acces; │tament, fiind urmata de │ ││

│15. Cel putin doua accese │o perioada de acalmie │ ││

│observate de medic. │fara nici un simptom cu │ ││

│ │durata de 1 an. │ ││

│ Prezenta cristalelor de UMS in │ │ ││

│lichidul sinovial sau existenta │ Guta intercritica si │ ││

│unui tof demonstrat precizeaza │atacuri acute recurente │ ││

│diagnosticul. In absenta acestor │de guta la 6-12 luni, │ ││

│doua criterii, diagnosticul de │urmate de interval │ ││

│guta este aproape sigur daca sunt│complet asimptomatic. │ ││

│intrunite cel putin 6 din 13│ │ ││

│criterii. │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-││

│ Diagnosticul pozitiv de guta │ MEDIE │70%││

│este permis numai de evidentierea│ │ ││

│cristalelor intracelulare de│ Guta cronica tofacee, │50-│ Gradul III de │

│UMS in leucocitele lichidului │in care atacurile acute │60%│invaliditate. │

│sinovial sau la nivelul tofilor │survin tot mai des si cu│ │Capacitatea de │

│gutosi (diagnostic de certitu- │durata mai lunga inso- │ │munca pierduta │

│dine). │tite de febra, sunt│ │50% prin │

│ In absenta identificarii │poliarticulare in │ │reducerea │

│cristalelor specifice diagnosti- │special mb. pelvine. │ │efectuarii│

│cul prezumtiv de guta o da │Desi puseul se remite │ │gestualitatii │

│triada: │complet, apar leziuni │ │profesionale, a│

│- un episod de monoartrita acuta │osoase erozive si sunt │ │ortostatismului│

│cu debut brusc si urmat de un │afectate structurile │ │si mersului. │

│interval liber; │periarticulare, bursele │ │Schimbarea│

│- raspuns dramatoc al artritei │si tendoanele.│ │locului de│

│dupa initierea tratamentului cu │ │ │munca. │

│colchicina (efect prompt in │ Guta cronica tofacee │60-││

│primele 48 ore); │cu o durata lunga de │70%││

│- hiperuricemie. │boala activa, crize│ ││

│ │frecvente, hiperuricemie│ ││

│ EXPLORARI DE LABORATOR: │si predilectie pentru │ ││

│Explorari biochimice: │episoadele poliarticu- │ ││

│- ac. uric crescut peste 7mg/dl │lare. │ ││

│ptr. B si 6 mg/dl ptr. F; │Formarea depozitelor │ ││

│- VSH crescut in atacurile acute │tofacee la nivelul pavi-│ ││

│de guta;│lionului urechii, la │ ││

│- leucocitoza cu neutrofilie; │nivelul degetelor, │ ││

│- hiperuricemia se asociaza cu │ole-cranului, tendonului│ ││

│hiperglicemie; │lui Achile etc., cu│ ││

│- cresterea concentratiei lipide-│evolutie progresiva. │ ││

│lor totale si trigliceridelor; │ │ ││

│- factorii reumatoizi uneori│ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│prezenti in titruri mici; │ ACCENTUATA: │90%│invaliditate. │

│- lichidul sinovial extras │ │ │Capacitatea de │

│dintr-o articulatie afectata│ Guta in faza cronica, │70-│munca pierduta │

│prezinta intre 1.000 si 50.000 de│poliarticulara, in care │80%│total, cu │

│leucocite (majoritatea │lipsesc perioadele libe-│ │posibilitatea │

│polinucleare); │re intercritice, cu│ │invalidului de │

│- examenul lichidului sinoval │distructia articulara │ │a se autoservi,│

│permite decelarea intracelulara │marcata si tofii subcu- │ │de a se auto- │

│a cristalelor de UMS, aspect│tanati de dimensiuni │ │conduce, de a │

│caracteristic gutei care │importante, ce determina│ │se orienta│

│precizeaza diagnosticul. │deformatii la nivelul │ │spatial, fara │

│ │mainilor prin afectarea │ │ajutorul altei │

│ Explorarea radiologica: │membrelor toracice.│ │persoane. │

│exclude alte tipuri de artropatie│ Tofii giganti si proce-│ ││

│si identifica depozite tofacee │sele degenerative │ ││

│osoase la bolnavii cu guta │articulare secundare │ ││

│recunoscuta. │pot limita mobilitatea │ ││

│ Eroziunile osoase determinate │articulara prin intere- │ ││

│de depozitele de cristale de UMS │sari atat ale structuri-│ ││

│se coreleaza atat cu durata cat │lor articulare cat si │ ││

│si cu severitatea bolii. │a celor periarticulare. │ ││

│Eroziunile osoase importante│ │ ││

│coexista cu un spatiu articular │ Guta sub forma │80-││

│relativ pastrat = aspect de guta;│pseudoflegmonoasa (guta │90%││

│defecte osoase radiotransparente │cronica poliarticulara │ ││

│rotunde sau ovalare situate in │in care manifestarile │ ││

│aproprierea extremitatii articu- │locale sunt foarte │ ││

│lare a osului si inconjurate de │accentuate, mimand o │ ││

│un lizereu osteosclerotic │inflamatie supurativa). │ ││

│sugereaza guta. │ │ ││

│ │ Guta cronica poliarti- │ ││

│ │culara tofacee asociata │ ││

│ │cu diabetul zaharat, │ ││

│ │HTA, psoriazisul, │ ││

│ │nefropatie gutoasa.│ ││

│ │ │ ││

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│ Gradul I de │

│ │ GRAVA │100│invaliditate. │

│ │ Guta cronica poliarti- │ % │Pierderea tota-│

│ │culara cu lipsa perioa- │ │la a capacita- │

│ │delor libere intercri- │ │tii de munca, │

│ │tice cu anchiloza osoasa│ │a capacitatii │

│ │sau asa numita artrita │ │de autoservire,│

│ │gutoasa anchilozanta la │ │de autocondu- │

│ │nivelul membrelor tora- │ │cere sau de │

│ │cice si pelviene, cu │ │orientare │

│ │tofi ulcerati suprain- │ │spatiala, │

│ │fectati, cu manifestari │ │necesitand│

│ │renale de tip nefropatie│ │ingrijire sau │

│ │prin ac. uric ce duce la│ │supraveghere │

│ │insuficienta renala│ │permanenta din │

│ │acuta sau cronica. │ │partea altei │

│ │ │ │persoane. │

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA) - │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. │

│cod de boala 630 din lista de 999│ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│coduri de boala dupa C.I.M. │Condrocalcinoza in forma│ │za in grad de │

│ │asimptomatica. Prezenta │ │invaliditate. │

│ CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA) - │depozitelor de cristale │ ││

│calcificari ale cartilajului│de PFDC evidentiate│ ││

│articular, ale meniscurilor, ale │radiologic in majorita- │ ││

│sinovialei si ale tesuturilor │tea articulatiilor,│ ││

│periarticulare prin depozitele │fara alte simptome.│ ││

│de cristale de pirofosfat │ │ ││

│dihidratat de calciul cu locali- │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│ Grad 0. │

│zare in interiorul sau in jurul │ USOARA │49%│Nu se incadrea-│

│articulatiilor. │Condrocalcinoza in forma│ │za in grad de │

│ Condrocalcinoza (C.C.) recunoas-│pseudogutoasa, cu │ │invaliditate. │

│te din punct de vedere etiologic │episoade acute de infla-│ ││

│existenta formelor primitive│matie articulara ce│ ││

│(idiopatice) si a formelor │dureaza 1-2 zile pana │ ││

│secundare, asociate altor boli. │la 3-4 saptamani, cu │ ││

│Cauza cea mai frecventa in for- │afectare mono sau │ ││

│mele secundare este reprezentata │oligoarticulara si care │ ││

│de hiperparatiroidismul primar. │se remite complet. │ ││

│C.C. face parte din tabloul │Intre episoade pacientii│ ││

│reumatismelor prin microcristale.│sunt complet asimptoma- │ ││

│ │tici, iar ex. radiologic│ ││

│ EXPLORARI DE LABORATOR: │poate evidentia depozite│ ││

│- depozite cristaline de │de cristale de PFDC. │ ││

│pirofosfat dihidratat de calciu │ │ ││

│(PFDC) la nivelul cartilajului │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│articular dau imagine radioopaca,│ MEDIE │70%│invaliditate. │

│initial punctiforma, ulterior │ │ │Capacitatea de │

│liniara. Are aspect de fin │Condrocalcinoza cu loca-│50-│munca pierduta │

│lizereu calcic ce apare la nive- │lizare la nivelul discu-│60%│50% prin │

│lul tesutului cartilaginos │rilor intervertebrale │ │reducerea │

│(linie trasa cu creionul) │(mai frecvent inelul │ │efectuarii│

│ │fibros, mai rar nucleul │ │gestualitatii │

│- Rg. genunchilor, bazinului, │pulpos), realizand │ │profesionale, a│

│mainilor pune in evidenta │calcinoze discale, cu │ │ortostatismului│

│condrocalcinoza. Modificarile │simptomatologie │ │si mersului. │

│de tip artrozic degenerativ ale │dureroasa rahidiana. │ │ Recomandari: │

│artic. coexista cu un aspect│ │ │- internare in │

│distructiv (geode subcondrale, │ A. Tipul pseudoreuma- │60-│caz de puseu │

│osteofitoza exuberanta). │toid de condrocalcinoza │70%│acut si trata- │

│ │Bolnavii prezinta afec- │ │ment de │

│- Examenul lichidului sinovial │tare poliarticulara cu │ │specialitate; │

│confirma diagnosticul (prezenta │episoade inflamatorii │ │- control │

│cristalelor PFDC).│subacute care dureaza │ │periodic; │

│ │saptamani sau chiar│ │- schimbarea │

│ │luni. Bolnavii prezinta │ │locului de│

│ │tumefactii articulare │ │munca in munci │

│ │cu limitarea mobilita- │ │fara frig,│

│ │tii, factorii reumatoizi│ │umezeala, │

│ │prezenti in titruri│ │curenti de aer.│

│ │mici. Tabloul clinic │ ││

│ │mimeaza o poliartrita │ ││

│ │reumatoida. │ ││

│ │ │ ││

│ │ B. Tipul pseudoartrozic│ ││

│ │de condrocalcinoza.│ ││

│ │Bolnavii prezinta │ ││

│ │episoade acute de infla-│ ││

│ │matie insotite de │ ││

│ │modificari articulare │ ││

│ │degenerative, la nivelul│ ││

│ │art. genunchi, radiocar-│ ││

│ │piene, MCF, umeri, │ ││

│ │tibiotarsiene,│ ││

│ │coxofemurale. Depozite │ ││

│ │calcare caracteristice │ ││

│ │vizibile radiologic si │ ││

│ │modificari degenerative │ ││

│ │importante. │ ││

│ │ │ ││

│ │ C. Tipuri combinate de │ ││

│ │condrocalcinoza care pot│ ││

│ │complica frecvent │ ││

│ │evolutia bolii. │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ ALTE ARTROPATII: │ │ ││

│ │ │ ││

│ ARTROPATIA CU CRISTALE DE │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. │

│ HIDROXIAPATITA - sunt manifes- │ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│tari inflamatorii articulare, │Calcificari periarti- │ │za in grad de │

│uneori distructive, produse de │culare ale umarului: │ │invaliditate. │

│calcificari periarticulare si │periartrita calcificanta│ ││

│depozite intraarticulare de │a umarului. │ ││

│cristale de hidroxiapatita. │Calcificari ale │ ││

│ │rahisului coloanei │ ││

│ EXPLORARI DE LABORATOR: │lombare. │ ││

│- VSH crescut in puseele │Calcificarile tendoane- │ ││

│inflamatorii;│lor m. fesier.│ ││

│- factor reumatoid absent. │Aceste calcificari sunt │ ││

│ │latente sau uneori au │ ││

│ Radiografiile evidentiaza │o evolutie acuta sau │ ││

│calcificari periarticulare sau │cronica, monoarticular, │ ││

│paradiafiazare, punctiforme sau │sunt deseori recidivante│ ││

│in gramezi opace cu dimensiuni │dar nu dau invaliditate.│ ││

│variate.│In formele de artrita cu│ ││

│ │microcristale de HA│ ││

│ │evolueaza ca monoartrite│ ││

│ │acute sau cronice cu │ ││

│ │evolutie buna intre│ ││

│ │puseuri. (Vezi crite- │ ││

│ │riile reumatismale │ ││

│ │abarticulare).│ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ COXARTROZA - cod de boala 633 │ │ ││

│din lista de 999 coduri de boala │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. │

│dupa C.I.M. │ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│ │ │ │za in grad de │

│ Coxartrozele (artroze │ │ │invaliditate. │

│coxofemurale) - sunt artropatii │ Coxartroze secundare │0- │ Masuri │

│cronice care afecteaza articula- │polare superioare sau │10%│profilactice: │

│tiile coxofemurale caracterizate │inferioare posttrauma- │ │- regim │

│morfopatologic prin leziuni │tice unilaterale fara │ │hipocaloric │

│degenerative ale cartilajului │modificari clinice │ │pentru scaderea│

│hialin articular, cu interesarea │subiective si fara semne│ │in greutate la │

│osului subcondral, sinovialei si │clinice patologice la │ │persoanele│

│tesuturilor moi periarticulare │ex. obiectiv al │ │obeze; │

│si clinic prin dureri cu limita- │bolnavului. │ │- gimnastica │

│rea miscarilor in artic. │ │ │medicala; │

│coxofemurale si greutate in │ Coxartroze polare supe-│10-│- cura balneara│

│mobilizare. │rioare sau inferioare │19%│- evitarea│

│Domina patologia soldului prin │posttraumatice unilate- │ │ortostatismului│

│frecventa sa mare (90% din │rale fara semne clinice │ │prelungit,│

│artropatiile coxofemurale) si │patologice la examen │ │mersul pe teren│

│prin caracterul sau invalidant. │obiectiv.│ │accidentat. │

│Coxoartrozele afecteaza ambele │Bolnavul acuza dureri │ ││

│sexe (cu o usoara predominanta │coxofemurale la mers │ ││

│feminina), frecventa crescand │prelungit. │ ││

│cu varsta. │Diagnosticul coxartrozei│ ││

│ │este unul radiologic. │ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │ │ ││

│ CLINIC:│ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│ Grad 0. │

│ │ USOARA │49%│Nu se incadrea-│

│ A. Simptome: │ │ │za in grad de │

│1. Subiective: - dureri in │ │ │invaliditate. │

│regiunea inghinala cu iradiere │ Coxartroze primare sau │20-│ Masuri │

│pe fata anterioara a coapsei, │secundare posttraumatice│30%│profilactice: │

│catre genunchi; alteori este│unilaterale sau postmal-│ │- gimnastica │

│resimtita cu intensitate maxima │formatii protruzive│ │medicala; │

│pe fata externa a regiunii │unilaterale (coxa │ │- masuri igie- │

│trohanteriene (cu iradiere pe │profunda de gr.I la care│ │nico-dietetice │

│fata externa a coapsei) sau in │fundul cotilului atinge │ │pentru evitarea│

│regiunea fesiera (cu iradiere pe │linia ilioischiatica) │ │obezitatii; │

│fata posterioara a coapsei);│fara semne obiective │ │- cura balneara│

│ - mai rar (10% din cazuri) │patologice la ex. │ ││

│este o durere izolata a│obiectiv.│ ││

│genunchiului, durere proiectata; │Diagnosticul coxartrozei│ ││

│ - durere de tip mecanic,│este numai radiologic. │ ││

│agravata de mers (in special pe │Bolnavii acuza dureri │ ││

│scari sau pe teren accidentat), │inghinale la mers │ ││

│de sprijin, de miscare, de │prelungit. │ ││

│oboseala, 'durere de sfarsit de │ │ ││

│zi' si calmata de repaus; │ Coxartroze primare sau │30-││

│ - impotenta functionala,│secundare posttraumatice│40%││

│de intensitate variabila care │unilaterale sau postmal-│ ││

│impiedica pe bolnav sa urce │formatii protuzive │ ││

│scarile sau sa alerge. │unilaterale (pe o coxa │ ││

│2. Obiective: - schiopatarea, │profunda de gr.2 - la │ ││

│bolnavul evitand sa se sprijine │care fundul cotilului │ ││

│pe membrul inferior bolnav. Cand │depaseste linia │ ││

│sta in picioare observam o │ilioischiatica). │ ││

│atitudine vicioasa, cu membrul │ │ ││

│inferior in usoara flexie si│Coxartroze primitive sau│40-││

│rotat extern. Tardiv, putem │secundare posttraumatice│49%││

│remarca o coborare a pliului│unilaterale sau pe │ ││

│fesier, o atrofie musculara.│malformatii protuzive │ ││

│ - limitarea mobilitatii:│(coxa profunda gr. 3 - │ ││

│bilantul articular si muscular │protuzie acetabulara). │ ││

│evidentiaza limitarea precoce a │Bolnavii acuza dureri │ ││

│rotatiei, extensiei si abductiei │inghinale, la ridicarea │ ││

│in coxofemurala; flexia se │de pe scaun, la │ ││

│mentine normala mult timp (spre │ortostatism prelungit, │ ││

│deosebire de coxite, la care se │la mers, la coborarea │ ││

│limiteaza rapid). In formele│scarilor si dispar in │ ││

│activate, nu poate pune 'picior │decubit. │ ││

│peste picior', nu se poate │La ex. obiectiv usoara │ ││

│incalta. In coxartroze mai │limitare a miscarilor │ ││

│avansate mecanismul schiopatarii │de rotatie. │ ││

│tine de: leziunile osteoarticu- │Diagnosticul clinic este│ ││

│lare dureroase, contractura │sustinut radiologic. │ ││

│flexorilor, deficitul fesierului │ │ ││

│mijlociu si atrofia cvadricepsu- │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│lui. Suitul, coboratul scarilor │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│ca si perimetrul de mers se reduc│ │ │Capacitatea de │

│progresiv. Mersul nu mai este │ Coxartroze primare sau │50-│munca 50% pier-│

│posibil decat cu sprijin in │secundare unilaterale │60%│duta prin redu-│

│baston, apoi pe doua bastoane │posttraumatice sau │ │cerea efectua- │

│sau carje auxiliare. In formele │secundare pe coxa │ │rii gestualita-│

│foarte evoluate, cu anchiloza │retroversa (sechele de │ │tii profesiona-│

│in atitudine vicioasa (adductie, │epifizioliza).│ │le, a ortosta- │

│flexie si rotatie externa) si │ │ │tismului si a │

│dureri permanente, invaliditatea │ Coxartroze secundare │ │mersului. │

│e grava (nu mai poate parasi│pe coxa plana │ │Bolnavul acuza │

│patul, desi starea generala este │(ostecondrita deformanta│ │dureri de tip │

│relativ buna). │juvenila). │ │mecanic (apar │

│ │ │ │la ridicarea de│

│ B. Manifestari radiologice: │ Coxartroze secundare │ │pe scaun, la │

│ Semiologia radiologica a │unilaterale │ │ortostatism │

│coxartrozelor este caracterizata │postosteonecrozei, │ │prelungit, la │

│prin 3 tipuri de modificari:│condrocalcinozei, bolii │ │mers, la cobo- │

│ │Morquio. │ │rarea scarilor │

│ 1. Ingustarea interliniei │Bolnavii prezinta dureri│ │si dispar in │

│articulare (este constatata in │in regiunea inghinala │ │repaos). │

│zona articulara portanta unde │sau in triunghiul Scarpa│ │- Schimbarea │

│se exercita presiuni maxime, de │cu iradiare in regiunea │ │locului de│

│obicei supero-externe si mai rar │fesiera si │ │munca in munci │

│intern sau axial).│retrotrohanteriana sau │ │fara ortosta- │

│ 2. Osteoscleroza subcondrala: │fata anterioara a coap- │ │tism prelungit,│

│reactie de osteocondensare fata │sei pana la genunchi │ │pozitii │

│de excesul de presiune din zona │(uneori gonalgii │ │vicioase in │

│in care cartilajul s-a deteriorat│izolate).│ │timpul lucrului│

│(aspect de benzi opace, de o│La ex. obiectiv: mers │ │frigul, │

│parte si de alta a interliniei │salutand cu limitarea │ │umezeala. │

│articulare). │miscarilor de rotatie, │ ││

│ 3. Osteofitoza se dezvolta in │abductie, adductie.│ ││

│afara zonelor articulare supuse │Diagnosticul pozitiv │ ││

│presiunilor: │este clinic si│ ││

│ - cotiloidiene externe; │radiologic. │ ││

│ - femurale: osteofitoza margi- │ │ ││

│nala a capului; │ Coxartroze primare sau │60-│Bolnavul acuza │

│ - osteofitoza perifoveala. │secundare unilaterale │70%│dureri inghina-│

│ │posttraumatism sau mal- │ │le si triun- │

│ C. Absenta modificarilor │formatii congenitale, │ │ghiul Scarpa, │

│biologice. │condrocalcinozei, bolii │ │la ridicarea in│

│ │Morquio, bolii Paget, │ │ortostatism, la│

│ D. Stare generala buna. │coxite infectioase,│ │mers, la │

│ │osteomalacie etc. │ │coboratul si │

│ E. Forme clinice: │La ex. obiectiv limita- │ │urcatul │

│- dupa criteriul topografic:│rea miscarilor de rota- │ │scarilor. │

│ - coxartroze polare superioare-│tie, abductie, adductie │ │Bolnavul are un│

│sunt cele mai frecvente, de │si limitarea flexiei cu │ │mers salutand │

│obicei secundare unei 'displazii │atitudine vicioasa a │ │cu instabilita-│

│coxofemurale simple' (coxa valga │coxofemuralelor afectate│ │te a soldului │

│si displazia cotiloidiana) sau │(in flexum rotatie │ │si bazinului la│

│a unei subluxatii a capului │externa si adductie), │ │mersul pe dis- │

│femural sau anteversiei exagerate│atrofia grupului │ │tante mari. │

│Evolueaza spre agravare, marea │muscular fesier si │ │Necesita spri- │

│majoritate a cazurilor avand│cvadripcesului. 'Semnul │ │jin baston. │

│indicatie chirurgicala;│pantofului' este pozitiv│ ││

│ - coxartroze interne (centrale,│(bolnavul nu poate │ ││

│axiale);│efectua flexia - rotatia│ ││

│- dupa criteriul etiologic: │necesara sprijinirii │ ││

│ - coxartroze primare - in jurul│piciorului de coapsa │ ││

│varstei de 50-60 ani, de obicei │opusa pentru a incalta │ ││

│bilaterale cu o morfologie │pantoful). │ ││

│normala a coxofemuralelor, cu │ │ ││

│evolutie lenta. Pot coexista cu │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│artroze ale mainilor, genunchilor│ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│si rahisului (boala artrozica │ Coxartroze primare sau │70-│Capacitatea de │

│vertebro-periferica); │secundare bilaterale cu │80%│munca pierduta │

│ - coxartroze secundare (60-65%)│limitarea miscarilor de │ │total, prin │

│debuteaza inainte de 40 ani cu o │rotatie, abductie, │ │posibilitatea │

│evolutie rapida. Se disting │adductie si flexie cu │ │invalidului de │

│urmatoarele forme clinice: │atitudini vicioase a │ │a se autoservi,│

│- coxartroze secundare │coxofemuralelor in │ │de a se auto- │

│malformatiilor luxante;│flexie, rotatie externa │ │conduce, de a │

│- coxartroze orizontale secundare│si adductie, cu atrofia │ │se orienta│

│anteversiei crescute a colului │grupelor musculare │ │spatial, fara │

│femural si cotilului; │fesiere si │ │ajutorul altei │

│- coxartroze secundare malforma- │cavdripcesului bilat. │ │persoane. │

│tiei protruzive. │ │ ││

│Coxartrozele se dezvolta rar pe │ Coxartroze primare sau │80-││

│un cotil profund simplu (coxa │secundare bilaterale cu │90%││

│profunda de gr. 1, la care fundul│dureri si instabilitate │ ││

│cotilului atinge linia │coxofemurala cu redu- │ ││

│ilioischiatica). Pe coxa profunda│cerea accentuata pana │ ││

│gr. 2 (la care fundul cotilului │la 70% din valorile│ ││

│depaseste linia ilioischiatica) │fiziologice ale mobili- │ ││

│sau coxa profunda de gr. 3 │tatii soldului. │ ││

│denumita si protruzia acetabulara│ │ ││

│(peretele intern al cotilului │ │ ││

│proemina in interiorul bazinului)│ │ ││

│- coxartrozele secundare pe │ │ ││

│coxa retrorsa (sechele de │ │ ││

│epifizioliza); │ │ ││

│- coxartrozele secundare pe │ │ ││

│coxa plana (cap femural turtit, │ │ ││

│ovoid sau in forma de ciuperca, │ │ ││

│pe un col femural scurt). Este │ │ ││

│vorba despre o dismorfie │ │ ││

│sechelara a bolii │ │ ││

│Legg- Perthes-Calve (osteocon- │ │ ││

│drita deformata juvenila │ │ ││

│constand din osteonecroza │ │ ││

│nucleului capului femural). │ │ ││

│- coxartroza secundara unei │ │ ││

│osteonecroze a capului femural; │ │ ││

│- coxartroza secundara │ │ ││

│condrocalcinozei; │ │ ││

│- coxartroza secundara bolii│ │ ││

│Morquio (tulburari de formare a │ │ ││

│epifizelor membrelor si│ │ ││

│platispondilie); │ │ ││

│- alte coxartroze sec.dupa coxite│ │ ││

│reumatismale sau infectioase; │ │ ││

│in boala Paget; in osteomalacie │ │ ││

│si in cazul sechelelor traumatice│ │ ││

│(dupa reducerea defectuoasa a │ │ ││

│fracturilor de cotil). │ │ ││

│ Diagnosticul pozitiv al │ │ ││

│coxartrozelor se bazeaza pe 5 │ │ ││

│criterii esentiale: │ │ ││

│1. dureri inghinofesiere de tip │ │ ││

│mecanic;│ │ ││

│2. limitarea precoce a rotatiei, │ │ ││

│extensiei si abductiei in │ │ ││

│coxofemurala, amplitudinea │ │ ││

│flexiei fiind mult timp│ │ ││

│conservata; │ │ ││

│3. modificarile radiologice:│ │ ││

│ingustarea segmentara a intelinei│ │ ││

│articulare, osteoscleroza │ │ ││

│subcondrala si osteofitoza; │ │ ││

│4. absenta modificarilor │ │ ││

│biologice; │ │ ││

│5. stare generala buna.│ │ ││

│ Deci diagnosticul pozitiv de │ │ ││

│coxartroza se bazeaza pe modifi- │ │ ││

│carile clinice si cele │ │ ││

│radiologice. │ │ ││

│- Explorarile de laborator; │ │ ││

│- Radiografia bazinului de fata │ │ ││

│standard (singura realmente │ │ ││

│utila); │ │ ││

│ Posibil, dar nu obligatoriu: │ │ ││

│- Tomografie computerizata; │ │ ││

│- Scintigrafie osoasa; │ │ ││

│- RMN. │ │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ GONARTROZA - cod de boala 634 │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. │

│din lista de 999 coduri de boala │ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│dupa C.I.M. │ │ │za in grad de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ Gonartroza este cea mai frec- │ Artroza incipienta│0- │ Masuri │

│venta artroza si ce mai frecventa│femuro-patelara unila- │10%│profilactice: │

│artropatie a genunchiului. │terala secundara sau │ │- regim hipoca-│

│ Frecventa mai mare de 3-4 ori │primitiva│ │loric pentru │

│la femei fata de barbati. │Bolnavul acuza gonalgii │ │scaderea in │

│ Din punct de vedere etiologic │la mers prelungit. │ │greutate la │

│gonartrozele sunt primitive si │Ex. obiectiv clinic│ │persoanele│

│secundare. │este normal. │ │obeze; │

│ Gonartrozele primitive debuteaza│Rg. genunchiului profil │ │- gimnastica │

│intre 40-50 ani, in special la │incidenta axiala 30°, │ │medicala; │

│femei, de obicei obeze si cu│60°, 90° arata│ │- cura balneara│

│varice la membrele pelviene.│ingustarea liniei │ │- evitarea│

│ Gonartrozele secundare debuteaza│femuro-patelare. │ │ortostatismului│

│precoce, sunt unilaterale si│ │ │prelungit,│

│necesita frecvent interventii │ Artroza femuro-tibiala │10-│mersul pe teren│

│chirurgicale. Dintre cauzele cele│secundara sau primitiva │19%│accidentat; │

│mai frecvente, in gonartrozele │unilaterala incipienta │ ││

│secundare sunt mentionate: │cu dureri de tip mecanic│ ││

│- traumatismele (sechele de │fara semne inflamatorii │ ││

│fracturi, luxatii, entorse, │la ex. obiectiv si ex. │ ││

│leziuni menisc) │de laborator, cu │ ││

│- tulburari statice: - dezaxarea │deviatii axiale │ ││

│axei femuro-tibiale cu solici- │femuro-tibiale in plan │ ││

│tarile in varus sau valgus │frontal (genu varum sau │ ││

│(genu valgum-varus); │valgum unilateral).│ ││

│ - dezaxarea aparatului │ │ ││

│rotulian (displazii rotuliene, │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadrea-│

│luxatii si subluxatii rotuliene);│ USOARA │49%│za in grad de │

│ - o serie de factori generali│ │ │invaliditate. │

│favorizeaza aparitia artrozei: │ Gonartroza secundara │20-│ Grad 0. │

│tulburarile endocrine │unilaterala posttrauma- │30%│ Masuri │

│(insuficienta ovariana,│tica sau primitiva │ │profilactice: │

│menopauza); tulburarile metabo- │unilaterala (de tipul │ │- gimnastica │

│lice (obezitatea); factorii │artrozei femuro-patelare│ │medicala; │

│genetici (displazii). │sau femuro-tibiale │ │- masuri │

│ │incipiente) fara limi- │ │igienico-diete-│

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │tarea mobilitatii, cu │ │tice pentru │

│ CLINIC: │gonartroze reactive│ │evitarea │

│ │clinic in 1-2 saptamani.│ │obezitatii; │

│ A. Manifestari clinice: │ │ │- cura balneara│

│- subiective: durerea intre │ Gonartroza secundara │30-││

│puseele inflamatorii este de│posttraumatica sau │40%││

│tip mecanic (calmate la repaos │primitiva unilaterala │ ││

│si exacerbate la mers, coboratul │(de tipul artrozei │ ││

│si urcatul scarilor, la│femuro-patelare │ ││

│genuflexii). │incipiente) fara limita-│ ││

│In puseul acut durerea este de │rea mobilitatii, cu│ ││

│tip inflamator (persista si in │deviatii axiale │ ││

│repaos).│femuro-tibiale in plan │ ││

│- obiective: - sindrom de │frontal (genu varum sau │ ││

│instabilitate (laterala, │valgum bilateral). │ ││

│anteroposterioara sau rotatorie) │ │ ││

│prin laxitatea sau leziunea │ Gonartroze primare sau │40-││

│ligamentelor laterale si │secundare de tipul │49%││

│incrucisate, ce insoteste │artrozei femuro-patelare│ ││

│frecvent gonartroza, marind │unilaterale insotite de │ ││

│dificultatea recuperarii │laxitate genunchi │ ││

│functionale; │unilateral (leziuni│ ││

│- marirea de volum a genunchiului│degenerative ale │ ││

│poate fi cauzata de inflamatia │ligamentelor colaterale,│ ││

│sinoviala; tendinite si│instabilitate laterala │ ││

│ligamentite; hipertrofia adipoasa│mica). │ ││

│hipertrofia epifizara (in │ │ ││

│gonartrozele avansate).│ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│- genunchiul dezaxat, circa 30% │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│din gonartroze sunt secundare │Gonartroze primare sau │50-│Capacitatea de │

│unui genu varum sau genu valgum. │secundare posttraumatice│60%│munca 50% │

│Dezaxatia sagitala in genu flexum│unilateral cu derivatii │ │pierduta prin │

│poate sa tina de o gonartroza, de│axiale femuro-tibiale in│ │reducerea │

│retractia ischiogambierilor sau │plan frontal (genu varum│ │efectuarii│

│de o gonartroza inflamata. │sau valgus) sau dezaxare│ │gestualitatii │

│- limitarea mobilitatii - afec- │in plan sagital (genu │ │profesionale, a│

│tarea frecventa a rotulei prin │flexum) cu limitarea │ │ortostatismului│

│procesul artrozic diminua forta │mobilitatii genunchiului│ │si a mersului. │

│cvaridepsului inca de la debutul │(extensie, flexie) │ │- Evitarea│

│gonartrozei (cu extensia incom- │decompensata algic.│ │suprasolicita- │

│pleta a genunchiului). De aseme- │ │ │rii functionale│

│nea, gonartroza se insoteste de │ Gonartroze primare sau │60-│alternarea│

│reducerea amplitudinii si fortei │secundare unilateral │70%│ortostatismului│

│rotatiei axiale a gambei. │decompensate algic si │ │si mersului cu │

│Gonartrozele evoluate se insotesc│functional cu instabili-│ │perioade frec- │

│de limitarea flexiei, cu deficit │tate a genunchiului│ │vente de repaus│

│de mers (pentru mersul pe plan │lateral si antero-poste-│ │evitarea mersu-│

│orizontal sunt necesare minimum │rior, cu tumefactia│ │lui pe distante│

│40° de flexie, iar pentru suitul │genunchiului in perioa- │ │mari si mai │

│scarilor 80-90° de flexie si│dele activate insotite │ │ales pe teren │

│posibilitatea unei extensii │sau nu de chist sinovial│ │accidentat; │

│stabile si complete in │popliteu (chist Baker), │ │- evitarea│

│rectidudinea genunchiului). │cu dezaxare in plan│ │urcatului si │

│ │sagital (genu flexum) si│ │coboratului │

│ B. Semne radiologice: │limitarea mobilitatii │ │scarilor; │

│- articulatia femuro-patelara │(extensie, flexie activa│ │- combaterea │

│este prima care prezinta modifi- │si pasiva). │ │excesului │

│cari radiologice subcondrale (la │ │ │ponderal; │

│nivelul zonelor cu cartilajul │ │ │- mers cu spri-│

│ulcerat) si osteofitoza (in afara│ │ │jin in baston; │

│zonelor de presiune maxima).│ │ │- renuntarea la│

│Radiografia standard nu poate │ │ │activitatile │

│evidentia decat stadiul artrozic │ │ │sportive. │

│constituit. Radiografia femuro- │ │ ││

│patelara din incidenta axiala │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│ Gradul II de │

│(defileul opac) permite vizuali- │ ACCENTUATA │90%│invaliditate. │

│zarea interliniei cartilaginoase │ │ │Capacitatea de │

│si diagnosticul de debut al │ Gonartroze bilaterale │70-│munca pierduta │

│procesului artrozic. Defileul │secundare posttraumatice│80%│total, cu │

│standard poate evidentia si o │sau primitive avansate │ │posibilitatea │

│luxatie rotuliana, bascularea │cu dezaxare in plan│ │invalidului de │

│rotulei (fara deplasare laterala)│frontal (genu varum) cu │ │a se autoservi,│

│sau o displazie femuro-patelara. │limitarea mobilitatii │ │de a se auto- │

│- articulatia femuro-tibiala, │genunchilor progresiva │ │conduce, de a │

│prezinta modificari artrozice │(extensia, flexia) │ │se orienta│

│ceva mai tarziu, pensarea inter- │decompensate algic si │ │spatial, fara │

│liniei; osteofitoza marginala; │functional, cu pusee │ │ajutorul altei │

│ascutirea si hipertrofia spinelor│inflamatorii active la │ │persoane. │

│tibiale, osteoscleroza │intervale mici. │ │Necesita │

│subcondrala. │ │ │interventii │

│ │ Gonartroze primare sau │80-│chirurgicale │

│ C. Semne biologice: │secundare biltareal cu │90%│corectoare│

│Sunt necesare pentru precizarea │sindrom de instabilitate│ │(osteotomie) │

│unor gonartroze activate sau│a genunchiului laterala │ │tibiala de│

│hidartroze recidivante:│externa si interna;│ │corectie, care │

│- VSH; │anteroposterioara bilat.│ │restabileste │

│- studiul lichidului sinovial. │cu dezaxarea in plan │ │axa mecanica │

│ │frontal si sagital cu │ │femuro-tibiala │

│ CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC: │limitarea mobilitatii │ │si distributia │

│- dureri de tip mecanic; │pasive (flexie-extensie)│ │fiziologica a │

│- semne clinice obiective; │cu pusee inflamatorii │ │presiunilor. │

│- modificari radiologice; │acute la intervale mici,│ ││

│- diagnosticul formelor clinice; │cu dureri de tip mecanic│ ││

│- examinarile biologice, in │si inflamator, permanen-│ ││

│functie de artroze activate sau │te, cu agravarea │ ││

│hidartrozele recidivante. │instabilitatii si │ ││

│ │reducerea perimetrului │ ││

│ Examen de laborator: │de mers. │ ││

│- Rg. standard de fata si profil │ │ ││

│a genunchiului (inclusiv cu │ │ ││

│incarcare, deci in ortostatism); │ │ ││

│- Rg. de profil a genunchiului │ │ ││

│incidenta axiala la 30°, 60°, 90°│ │ ││

│(pentru evidentierea leziunilor │ │ ││

│incipiente de gonartroza). │ │ ││

│- Artroscopia genunchiului. │ │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ ARTROZELE PICIORULUI - cod de │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad 0. Nu se │

│boala 635 din lista de 999 │ FUNCTIONALA │20%│incadreaza in │

│coduri de boala dupa C.I.M. │ │ │grad de │

│ │ Artroza MTF a degetului│0- │invaliditate. │

│ Artrozele piciorului sunt in │mic (hallux valgus)│10%│ Masuri │

│majoritatea cazurilor artroze │unilateral sau bilateral│ │profilactice: │

│secundare unor traumatisme sau │ Bolnavii acuza durere │ │- evitarea│

│tulburari statice; zona de │in zona antero-interna │ │incaltamintei │

│electie a procesului degenerativ │a piciorului de tip│ │nefiziologice; │

│este MTF halucelui la nivelul │mecanic. │ │- tratamentul │

│ante-piciorului, iar la nivelul │ │ │corect al │

│tarsului este cuplul de torsiune │ Artroza │10-│traumatismelor │

│(artic. subastragaliana si │tarso-metatarsiana │19%│piciorului; │

│mediotarsiana). │(Lisfranc) unilaterala │ │- talonete│

│ Cauzele artrozelor piciorului │sau bilaterala, (leziuni│ │pentru picior │

│sunt: │degenerative la nivelul │ │plat sau ghete │

│ - traumatisme (fracturi vicios │articulatiilor│ │ortopedice; │

│consolidate ale calcaneului, ale │cuneometatarsiene, │ ││

│scafoidului sau MT, entorse │insotite de picior plat │ ││

│subastragaliene sau mediotarsiene│uni sau bilateral sau │ ││

│ - tulburari statice: picior│picior scobit.│ ││

│scobit, plat, valg. talus, valgus│ Bolnavii acuza dureri │ ││

│talus varus, genu varum, genu │la mers pe teren │ ││

│valgum, malformatii congenitale │accidentat si │ ││

│(sinostoze, condrodisplazii), │ortostatism prelungit. │ ││

│sechele poliomielita; │ │ ││

│- artrite cronice: secundare P.R.│ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadrea-│

│spondilartritei periferice, │ USOARA │49%│za in grad de │

│gutei cronice; │ │ │invaliditate. │

│- osteonecroze:(ale astragalului,│ Artroza MTF a degetului│20-│Grad 0. │

│scafoidului, capului MT al II │mare in faza de hallux │30%│Masuri profi- │

│si al III); │rigidus insotite de│ │lactice: │

│- incaltaminte nefiziologica: │sinovita secundara si de│ │- interventii │

│care accelereaza procesul │bursita la nivelul │ │chirurgicale │

│degenerativ artrozic si│exostozei capitometatar-│ │corectoare; │

│decompensarea functionala. │siene bilat. │ │- pantof sau │

│ │ │ │ghete ortope- │

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │ Artroza MTF a degetului│30-│dice;│

│ CLINIC:│al II-lea (complicatie │40%│- evitarea│

│A. Simptome: │tardiva a unei osteone- │ │ortostatismului│

│ 1. Subiective: │croze capitometatarsiene│ │prelungit,│

│- durerea de tip mecanic exacer- │(Freiberg - Kohler)│ │mersul pe teren│

│bate la mers si calmate de │unilateral sau bilateral│ │accidentat; │

│repaos, treptat devine permanenta│Bolnavii acuza dureri la│ │- cura balneara│

│ 2. Obiective: │dorsiflexia piciorului │ ││

│- redoarea articulatiilor picio- │la mers. │ ││

│rului cu limitarea flexiei │ │ ││

│dorsale si plantare; │ Artroza cuplului de │40-│ Gradul 0 de │

│- schiopatare la mers; │torsiune (artroza │49%│invaliditate. │

│- kiperkeratoza la nivelul │subastragaliana si │ │Nu se incadrea-│

│capului I si V al MT I;│artroza mediotarsiana) │ │za in grad de │

│- duriom pe fata plantara; │unilaterala. │ │invaliditate. │

│- tulburari statice (picior │ Bolnavii acuza - dureri│ │Recomandari: │

│scobit, picior plat, talus │fata dorsala a picioru- │ │- ghete orto- │

│valgus, talus varus, etc.). │lui, cu instabilitatea │ │pedice; │

│B. Manifestari radiologice: │tarsului posterior cu │ │- interventii │

│Ingustarea si neregularitati ale │redoare progresiva si │ │chirurgicale │

│inter-liniei articulare; │limitarea miscarilor de │ │ortopedice; │

│osteofitoza laterala si dorsala, │eversie si inversie. │ │- cure balnea- │

│osteocondensare subcondrala.│ │ │re postopera- │

│C. Absenta modificarilor │ Artroza secundara a │ │torii. │

│biologice. │cuplului de torsiune │ ││

│D. Stare generala buna.│prin osteonecroza │ ││

│ │aseptica a capului │ ││

│ │astragalian sau a │ ││

│ │scafoidului unilateral. │ ││

│ │ Bolnavii acuza dureri │ ││

│ │submaleolar bilat.si pe │ ││

│ │fata dorsala a picioru- │ ││

│ │lui la mers si ortosta- │ ││

│ │tism, cu greutate la │ ││

│ │mers pe teren accidentat│ ││

│ │si neregulat prin limi- │ ││

│ │tarea miscarilor de│ ││

│ │eversie si inversie. │ ││

│ │ │ ││

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│ Gradul III de │

│ │ MEDIE. │70%│invaliditate. │

│ │ │ │Capacitatea de │

│ │A. Artroza MTF a dege- │50-│munca 50% │

│ │tului al doilea, bilate-│60%│pierduta. │

│ │rala, secundara unei │ │ Recomandari: │

│ │osteonecroze capitometa-│ │- schimbarea │

│ │tarsiene (Freiberg - │ │locului de│

│ │Kohler); dorsiflexia │ │munca, fara │

│ │limitata jeneaza desfa- │ │mers pe teren │

│ │surarea pasului. │ │accidentat si │

│ │ │ │neregulat si │

│ │B. Artroza capului de │60-│ortostatism │

│ │torsiune bilaterala, │69%│prelungit.│

│ │prin asocierea unei│ ││

│ │artroze subastragaliene │ ││

│ │cu o artroza mediotar- │ ││

│ │siana. │ ││

│ │Dureri fata dorsala a │ ││

│ │piciorului bilat, cu │ ││

│ │instabilitatea tarsului │ ││

│ │post. (cu frecvente│ ││

│ │entorse).│ ││

│ │Bolnavii prezinta │ ││

│ │redoare progresiva si │ ││

│ │limitarea miscarilor de │ ││

│ │eversie si inversie│ ││

│ │ceea ce creaza dificul- │ ││

│ │tati la mersul pe teren │ ││

│ │accidentat si │ ││

│ │neregulat. │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│ ARTROZELE MAINII - cod de boala │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad O. │

│ 635 din lista de 999 de coduri │ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│ de boala dupa C.I.M. │ │ │za in grad de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ Artrozele mainii au cauze │ Artrozele interfalan- │0- ││

│generale endocrine (carente de │giene distale (Heberden)│10%││

│estrogeni, menopauza, │cu limitarea maxima sau │ ││

│acromegalie) metabolice│moderata a mobilitatii, │ ││

│(diabetul, hipercolesterolemia) │cu deformarea sau │ ││

│vasculare si genetice. │dezaxarea laterala a │ ││

│ Artrozele mainii sunt secundare │falangei distale. │ ││

│traumatismelor sau microtrauma- │ │ ││

│tismelor (fracturi intra sau│ Artroze interfalangiene│10-││

│juxtaarticulara cu lezarea │proximale (Bouchard) │19%││

│cartilajelor, rupturile sau │art. IFP este marginita │ ││

│intinderile aparatului ligamentar│si ingrosata, nu prin │ ││

│(vezi criteriile ap. locomotor). │tumefactia tesuturilor │ ││

│ │moi ci prin reactii│ ││

│ │hipertrofice si │ ││

│ │osteofitice ale extre- │ ││

│ │mitatii falangelor cu │ ││

│ │usoara limitare a │ ││

│ │mobilitatii. │ ││

│ │ │ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC │ │ ││

│ CLINIC │ │ ││

│ │ │ ││

│ Semne subiective - dureri la │ Artroze secundare │20-││

│mobilizarea articulatiilor │posttraumatice ale dege-│49%││

│degetelor; │telor mainii unilateral,│ ││

│ Semne obiective - redori cu│cu redoare IF si │ ││

│limitarea mobilitatii, deformatii│dezaxari (dupa fracturi │ ││

│dezaxari. │art. ale falangelor sau │ ││

│ Manifestari radiologice: de│leziuni ligamentare) │ ││

│artroze.│ │ ││

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadrea-│

│ │ USOARA │30%│za in grad de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Grad 0. │

│ │ Rizartroza policelui │30-││

│ │uni sau bilaterala │40%││

│ │(artroza trapezometa- │ ││

│ │carpiana). │ ││

│ │Bolnavii acuza dureri si│ ││

│ │limitarea mobilitatii │ ││

│ │policelui. │ ││

│ │ │ ││

│ │ Artroza eroziva a IF │40-││

│ │proximale si distale cu │49%││

│ │puseuri inflamatorii, │ ││

│ │cu deformatia degetelor │ ││

│ │si dezaxari. │ ││

│ │Radiologic: leziuni│ ││

│ │erozive si constructive.│ ││

│ │ │ ││

│ │ DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│Gradul III de │

│ │ MEDIE │70%│invaliditate. │

│ │ Rizartroza policelui │50-│Capacitate de │

│ │(artroza trapezometacar-│60%│munca 50% │

│ │piana) cu limitarea│ │pierduta. │

│ │mobilitatii policelui │ │Recomandari: │

│ │cu deficit de prehensiu-│ │- interventii │

│ │ne prin amiotrofia │ │chirurgicale │

│ │eminentei tenare si│ │corectoare│

│ │subluxatia primului MC │ │(trapezectomie)│

│ │si fixarea lui in │ ││

│ │adductire si antepozitie│ ││

│ │ Rizaretroza policelui │60-││

│ │bilateral, in faza │70%││

│ │descrisa mai sus. │ ││

│ │ │ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───┼───┼─── ────── ──────┤

│ │ │ ││

│SPONDILOZELE - cod de boala │ FARA DEFICIENTA │0- │ Grad O. │

│ 648 din lista de 999 de coduri │ FUNCTIONALA │20%│Nu se incadrea-│

│ de boala dupa C.I.M. │ │ │za in grad de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ A. SPONDILOZA CERVICALA: │ Cervicalgia cronica - │0- │Recomandari: │

│((CERVICARTROZA) sau spondilo- │forma clinica cea mai │10%│-dispensarizare│

│discartroza cervicala) indica │frecventa. │ │medic de fami- │

│prezenta procesului artrozic│Bolnavii acuza dureri │ │lie si reuma- │

│degenerativ la nivelul coloanei │cervicale de oboseala │ │tologic Poli- │

│cervicale; 60% din persoanele │fizica si intelectuala, │ │clinica terito-│

│peste 40 de ani au o acuza │insotita uneori de │ │riala; │

│cervicala de cauze degenerativa. │anchiloza, acufene,│ │- tratament │

│Artroza vertebrala afecteaza│tulburari oculare si │ │medicamentos in│

│articulatiile disco-vertebrale │laringo-faringiene,│ │fazele acute; │

│si art. interapofizara posterioa-│insomnii, stari depresi-│ │-cura balneara.│

│ra; aparatul transvers, spinos │ve, dureri precordiale. │ ││

│si ligamentar prezinta de asemeni│ │ ││

│modificari de tip hipertrofic │ Cervicalgia acuta sau │10-││

│sau calcificari cu repercursiuni │torticolisul acut. │19%││

│clinice si functional. │ Cervicalgia acuta inso-│ ││

│ Osteofitoza difuza (spondiloza) │tita de torticolis ce │ ││

│fara rasunet radicular si medular│poate radia ocular,│ ││

│are ca simptom dominant durerea │auricular sau facial. │ ││

│si limitarea mobilitatii │Poate apare posttrauma- │ ││

│coloanei vertebrale cervicale. │tism, pe fondul unor │ ││

│ │malformatii osoase │ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL │cervicale, osteoartrite.│ ││

│CLINIC AL SPONDILOZEI CERVICALE │Redoarea coloanei cer- │ ││

│ │vicale cu inclinarea │ ││

│ 1. Subiective: │laterala a capului │ ││

│- durerea coloanei cervicale; │dureroasa si blocarea │ ││

│ 2. Obiective: │miscarilor de rotatie │ ││

│- ex. obiectiv este in general │si lateroflexie. │ ││

│sarac; │ │ ││

│- modificari ale curburii │ Cefalee cervicala:│ ││

│fiziologice a coloanei cervicale;│a) forma occipitala│ ││

│- contractura musculara│('Nevralgia Arnold') │ ││

│paravertebrala; │b) forma │ ││

│- afectarea mobilitatii segmen- │occipitalo-temporo-maxi-│ ││

│tare si globale (flexie, extensie│lara; │ ││

│inclinare laterala, rotatie). │c) forma supraorbitara. │ ││

│ 3. Manifestari radiologice: │ Cefaleea poate fi epi- │ ││

│ex. radiologic este principalul │sodica sau severa si │ ││

│mijloc de diagnostic │este declansata de │ ││

│(Rg. standard) │pozitiile vicioase si │ ││

│- modificarea lordozei cervicale;│eforturile fizice. │ ││

│- pensarea spatiului discal;│ │ ││

│- reactia condensata a platoului;│ Migrena cervicala - │ ││

│- osteofitoza peridiscala; │sindrom paroxistic │ ││

│- ingustarea spatiului si │caracterizat prin │ ││

│reactia artrozica ce poate duce │cefalee, greturi, var- │ ││

│la aparitia de bloc cervical la │saturi, tulburari ocu- │ ││

│nivelul apofizelor post. │lare si neurovegetative.│ ││

│ │ │ ││

│ │ Spondiloza cervicala │ ││

│ │poate initia si intreti-│ ││

│ │ne si aparitia unor│ ││

│ │artroze la distanta, de │ ││

│ │exemplu: │ ││

│ │ PSH-ul, sindrom │ ││

│ │umar-mana, sindromul de │ ││

│ │retractie al aponevrozei│ ││

│ │palmare (M. Dupuytren). │ ││

│ │Vezi criteriile afec- │ ││

│ │tiunilor reumatismale │ ││

│ │abarticulare. │ ││

│ │ │ ││

│ │ Pentru afectarea radi- │ ││

│ │culara vezi criteriile │ ││

│ │neurologice. │ ││

│ │ │ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ───┴───┴─── ────── ──────┘

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────────┐

│ ││ ││

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │Incapa- │ Grad de invaliditate │

│ ││citate ││

│ ││ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────────┤

│ ││ ││

│B. SPONDILOZA DORSALA ││ ││

│ ││ ││

│Spondiloza dorsala reprezinta localizarea procesului│FARA EFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Nu se incadreaza in grad de │

│degenerativ la nivelul coloanei dorsale atat in sectorul ││ │invaliditate. Gradul 0. │

│disco-somatic cat si interapofizar. │Dorsalgia cronica. │0-10% │Idem - aceleasi recomandari. │

│ │Bolnavii acuza dureri in segmentul interscapular cel │ ││

│CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC: │mai frecvent; apare la sexul feminin inn etapa 30-40 ani. │ ││

│Se remarca saracia semnelor subiective si obiective.│Ex. obiectiv: deviatii in plan frontal sau sagital de │ ││

│Ex. radiologic: sustine diagnosticul de certitudine al │amplitudine mica, adesea ireductibila. │ ││

│spondilezei dorsale. │Ex. obiectiv: dureri la palparea coloanei dorsale.│ ││

│- osteofite difuze in special pe segmentul T5 - T9; │Contractura paravertebrall limitata. │ ││

│- pensarea discului intervertebral si reactia ││ ││

│condensata a platourilor; │Dorsalgia acuta. │ ││

│- calcificari ale nucleului; │Bolnavii acuza dureri acute cu prezenta unor tulburari de │ ││

│- artroza interapofizara. │statica vertebrala si dureri la presiunea spinoaselor │ ││

│ │T5-T6 si T9-T10. │ ││

│ ││ │Comportamentul igienic si│

│ │Nevralgia intercostala. │ │ergonomic va proteja coloana │

│ │Hiperproductiile discoosteofitice si interapofizare pot│ │preantampinand progresia │

│ │irita nervii intercostali generand o simptomatologie de│ │proceselor degenerative si │

│ │tip nevralgic. │ │aparitia puseelor acute. │

│C. SPONDILOZA LOMBARA (LORDOZA) ││ ││

│ ││ ││

│Spondiloza lombara reprezinta localizarea │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. │

│procesului degenerativ artrozic la nivelul coloanei ││ │Nu se incadreaza in grad de │

│lombare cu afectarea structurilor anatomice inervate│Lombalgia cronica - leziune degenerativa a fibrocartila- │0-10% │invaliditate. │

│ale rahisului lombar (ligamente, periost, musculatura, │jului discal intervertebral cu fisurarea inelului fibros. │ │Recomandari: │

│vase sanguine, radacini nervoase, sinoviala │Bolnavii acuza dureri lombare la efort care cedeaza in │ │- cura balneara; │

│articulatiilor interapofizale posterioare). │repaus si in pozitie de relaxare (in cifoza lombara). │ │- gimnastica medicala; │

│ │Durerea este insotita de redoare si dificultate de redresare│ │- corectarea pozitiilor │

│ │Obiectiv: contractura musculara paraveltebrala cu apofizele │ │vicioase in timpul muncii; │

│ │spinoase sensibile la percutie. │ │- evitarea eforturilor fizice │

│ ││ │mari, ridicalea de greutati, │

│CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC: │Lombalgia acuta - se produce prin fisurarea incomplecta a │ │frigul, umezeala, curentii de │

│ │inelului fibros cu inclavarea partiala a nucleului pulpos. │10-19% │aer; │

│ A. Simptome: │Bolnavii acuza durere vie lombara aparuta brusc cu│ │- scaderea in greutate (la │

│- subiective│contractura musculaturii paravertebrale, blocaj lombar si │ │persoanele obeze); │

│- durerea lombara variaza in functie de forma cronica, │scolioza lombara. │ ││

│acuta si sediul afectarii; ││ ││

│- obiective:│Sindromul trofostatic - post menopauza apare la femei ca │ ││

│- contractura paravertebrala; │urmare a modificarilor tisulare si lombare si se traduce │ ││

│- palparea dureroasa a apofizelor spinoase; │prin relaxarea musculaturii abdominale si hiperlordoza,│ ││

│- blocaj lombar cu scolioza antalgica; │prin artroza interapofizara posterioara, artroza │ ││

│- limitarea mobilitatii coloanei lombare (flexie │interspinoasa (sindromul Baastrup).│ ││

│extensie, icclinari spre dr. si stg.); │Bolnavii acuza dureri lombare.│ ││

│- disparitia lordozei fiziologice; │La ex. obiectiv: contractura paravertebrala, sacrospinoasa, │ ││

│Ex. radiologic: rg. standard de fata si profil arata│cifoza dorsala, proiectia anterioara a corpului si stare de │ ││

│osteofitoza difuza, artroza posterioara, malfomatii │oboseala. │ ││

│congenitale (spina bifida, anomalii tranzitionale, bloc ││ ││

│vertebral) sau scolioza, hiperlordoza. ││ ││

│ │Pentru afectarea radiculara - vezi criteriile neurologice. │ ││

│- Artroza interapofizara: - scleroza osului subcondral; ││ ││

│ - geode sub-condrale;││ ││

│ - osteofitoza; ││ ││

│ - pensarea articulara; ││ ││

│In stadiile avansate scleroza platourilor discale, ││ ││

│pensare, hernii intraspongioase.││ ││

│ ││ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────────┤

│ ││ ││

│ BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE ││ ││

│ ││ ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────────┤

│ ││ ││

│ 1. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE DIFUZE: ││ ││

│ ││ ││

│ A. FIBROMIALGIA (FIBROZITA) - cod de boala ││ ││

│654 din lista de 999 coduri de boala dupa C.I.M. ││ ││

│ ││ ││

│Fibromialgia este un sindrom caracterizat prin │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. │

│existenta mai multor zone de dureri profunde (puncte││ │Nu se incadreaza in grad │

│dureroase) prin dureri difuze cu o durata mai mare de │Fibromialgia (fibrozita) primara la debut. │0-10% │de invaliditate. │

│3 luni si prin tulburari ale somnului. │Bolnavii acuza dureri difuze intinse sau circumscrise la │ │Masuri profilactice:│

│Afecteaza subiectii de varsta tanara, predominent │nivelul muschilor sau proeminentelor osoase insotite de│ │- evitarea starilor de │

│femei. │redoare si senzatie de oboseala. │ │incordare pshihica si a │

│In patogenia bolii sunt incriminati mai multi factori: │Durerile si redoarea sunt accentuate de frig si oboseala │ │stressului; │

│leziunile locale, fenomenele reflexe asociate cu │fizica si psihica si cedeaza la caldura sau masaj si mai │ │- relaxare psihica; │

│durerea cronica de origine profunda, factorii │putin sau deloc la analgezice.│ ││

│psihogeni, tulburari de somn, perturbarea mecanismelor │La ex. obiectiv: durere la palparea unor puncte trigger│ ││

│de modulare a durerii.│'puncte dureroase'; - hiperestezie cutanata si hiperemia │ ││

│ │reactiva (ce urneaza chiar dupa o palpare blanda).│ ││

│ ││ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC: │DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-49% │Grad 0. │

│ (dupa H.A. Smythe 1985) ││ │Nu se incadreaza in grad │

│ │Fibromialgia (fibrozita) primara cu o durata mai mare │ │de invaliditate. │

│1. Durere fizica cu o durata mai mare de 3 luni│de 2-3 luni. │ │Masuri profilactice:│

│2. Zone dureroase caracteristice (cel putin 12 din cele │Bolnavii prezinta pe langa durere spontana si la palparea │ │- evitarea starilor de │

│ 14 descrise): │la nivelul punctelor dureroase, o stare de astenie, │ │incordare psihica si a stre- │

│3. Hiperestezie cutanata in regiunea scapulara │fatigabilitate, senzatie de istovire, insomnii, tulburari │ │surilor, relaxarea psihica; │

│ superioara; │digestive (colon iritabil), cefalee, anxietate, depresie │ │- se recomanda activitati│

│4. Tulburari ale somnului, cu oboseala matinala si │psihica. Investigatiile de laborator curente sunt normale │ │fizice sub forma de plimbari │

│ redoare; │atat ex. hematologic si testele de inflamatie (VSH, pro- │ │in aer, liber exercitii │

│5. Investigatii de laborator normale (VSH, TGO,│teina C reactiva, fibrinogen, electroforeza) cat si enzi- │ │fizice, sporturi (atletism). │

│ factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, enzime │mele, musculare EMG ex. radiologic al zonelor dureroase. │ ││

│ musculare, radiografii ale sacroiliace). ││ ││

│ ││ ││

│ ││ ││

│ B. SINDROMUL DURERII MIOFASCIALE │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │ ││

│ ││ ││

│Sindromul durerii miofasciale - prezenta durerilor si │Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicala │0-20% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│redorii in musculatura din anumite regiuni ale │posterioara. │ │in grad de invaliditate. │

│corpului; │Bolnavii acuza dureri in punctele dureroase, 'Trigger' de │0-10% │Recomandari: │

│- fibromialgla regionala sau localizata. │tipul 'cefaleei tensionale', sau dureri in zona lombofe- │ │- cura balneala; │

│Sindromul durerii miofasciale reprezinta o cauza │siera cu tulburari ale somnului si stare de oboseala. │ │- gimnastica medicala; │

│frecventa de durere musculoscheletala, localizata mai ││ │- evitarea eforturilor │

│ales in regiunea cefei si in regiunea lombara ││ │fizice mari, ridicarea de│

│inferioara. ││ │greutati, frigul, umezeala, │

│Cauzele etiologice ale sindromului durerii miofasciale ││ │curentii de aer. │

│sunt: traumatismele, microtraumatismele repetate, ││ ││

│suprasolicitari, tulburari de statica. ││ ││

│ ││ ││

│2. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│LOCALIZATE: ││ │in grad de invaliditate. │

│ │Sidromul de 'impingere' unilateral - determinat de o sufe- │ │Recomandari: │

│A. PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA - cod │rinta a tendonului supraspinosului care este prins intre │ │- tratamente medicamentoase │

│boala 658 din lista de 999 coduri de boala dupa C.I.M. │marea tuberozitate a humerusului si arcul coracoacromial. │ │antiinflamatoare steroide│

│ │Bolnavii acuza durere cu debut insidios, cu crestere │ │si nesteroide urmate de │

│Periartrita scapulohumerala este un sindrom clinic, │gradata accentuata de eforturi, se agraveaza noaptea in│ │reeducare functionala. │

│caracterizat prin durere, redoare si impotenta │somn sau la schimbari de pozitie. │ ││

│functionala a umarului asociate in diverse grade, │Durerea apare la imobilizarea bratului deasupra capului│ ││

│determinate de procese patologice, care intereseaza │(abductie pasiva la 90 grade si rotatie interna). │ ││

│tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele │La ex. obiectiv o usoara limitare a flexiei si rotatiei│ ││

│cazuri capsula articulara. │interne. Rg. umarului poate evidentia prezenta de chisturi, │ ││

│Din punct de vedere etiopatogenic la nivelul │scleroza marii tuberozitati a capului humeral, osteofite │ ││

│structurilor umatului si in primul rand la nivelul │pe marginea anterioara si pe fata inferioara a acromionului │ ││

│tendoanelor, are loc un proces de uzura a carui│sau rg. poate fi normala.│ ││

│accelerare si agravare pot fi determinate de ││ ││

│traumatisme, microtraumatisme (in special de ordin ││ ││

│profesional), expuneri la frig etc. Un rol important in │Tendinita degenerativa ('sindromul supraspinosului') │ ││

│accentuarea proceselor de uzura si in aparitia │unilaterala. │ ││

│inflamatiei il au factorii nervosi (afectiuni ale S.N. │Bolnavii pot fi asimptomatici multa vreme pana la │ ││

│si ale S.N.C. - accidente vasculare cerebrale, │declansarea durerii de un traumatism sau o solicitare │ ││

│traumatisme cerebrale, boala Parkinson, sindroame │excesiva. │ ││

│talamice) precum si unele afectiuni ale organelor │Durerea este vie in umar, in special in timpul noptii. │ ││

│intratoracice (angina pectorala, infarct miocardic, │La ex. obiectiv limitarea miscarilor umarului mai ales a │ ││

│tuberculoza pulmonara apicala) │abductiei. Ex. radiologic poate fi normal sau se pot │ ││

│Ex. hematologic si testele de inflamatie acuta sunt │evidentia chisturi, osteoscleroza sau osteofite la nivelul │ ││

│negative. │marii tuberozitati sau al capului humeral. │ ││

│Rg. standard a umarului: tendinita calcifianta,││ ││

│artroza glenohumerala (osteofitoza, osteoscleroza) │Tendinita calcifianta si bursita unilaterala - rezultatul │ ││

│ruptura mansetei rotatorilor (apropierea de acromion│depunerii de calciu la nivelul tendoanelor umarului, │ ││

│a capului humeral). │primitiv sau secundar. │ ││

│Testarea mobilitatii umarului anteductia, retroductia, │In faza acuta bolnavii acuza dureri de mare intensitate│ ││

│abductia, adductia, rotatia interna si externa sunt │ce apare brusc, spontan sau dupa un mic efort. │ ││

│limitate pana la blocarea lor in fazele acute. │Impotenta functionala completa, membrul toracic imobil in │ ││

│ │adductie, mobilitatea activa este disparuta la nivelul │ ││

│ │umarului, iar mobilitatea pasiva imposibila. │ ││

│ │Ex. radiologic evidentiaza depozite calcice, rotunde sau │ ││

│ │ovalare la nivelul tendonului supraspinosului. │ ││

│ │In forma cronica a tendinitei calcifiante bolnavii acuza │ ││

│ │dureri moderate sau pot fi asimptomatici, fiind depistati │ ││

│ │intamplator la ex. radiologic al umarului. │ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-49% │Grad 0. │

│ ││ │Nu se incadreaza in grad │

│ │Capsulita retractila denumita si umar blocat unilateral│ │de invaliditate. │

│ │- substratul anatomic al acestei forme este repreientat de o│ │Recomandari: │

│ │inflamatie cronica a capsulei glenohumerale cu evolutie spre│ │- reeducare functionala │

│ │fibroza (capsulita retractila). │ │intensa dupa tratamente │

│ │Bolnavul acuza dureri moderate ale umarului, cu exacerbari │ │medicamentoase;│

│ │nocturne insotite de redoare, evolutiv duce la limitarea │ │- schimbarea locului de munca │

│ │progresiva a miscarilor. │ │in munci care nu solicita│

│ │Durerea cedeaza treptat dar mobilitatea alticulatiei │ │ridicarea membrelor superioare│

│ │scapulohumerale este total abolita.│ │deasupra capului; │

│ │La debut rg. umarului este normala, dupa mai multe luni de │ ││

│ │imobilizare a articulatiei se evidentiaza osteoporoza la │ ││

│ │nivelul capului humeral si o diminuare a spatiului articular│ ││

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA MEDIE │50-70% │Gradul III de invaliditate. │

│ ││ │Capacitatea de munca│

│ │A. Capsulita retractila - umar blocat bilateral. │50-60% │pierduta 50%. │

│ │Bolnavii acuza dureri artic. scapulohumerala cu redoare si │ │Bolnavul prezinta dificultate │

│ │limitarea accentuata a mobilitatii umarului bilateral pana │ │in efectuarea unor gesturi │

│ │la abolirea completa a mobilitatii (in special abductia si │ │cotidiene - imbracatul, │

│ │rotatia ext.). │ │pieptanatul etc. dar si │

│ │B. Umar pseudoparalitic unilateral - ruptura mansonului│ │executarea unor profesii.│

│ │rotatorilor partial in urma unor traumatisme sau solicitari │60-70% │Recomandari: │

│ │mari sau datorita tulburarilor trofice ale tendoanelor prin │ │- schimbarea locului de munca │

│ │leziuni degenerative la care se adauga diminuarea │ │in profesiile unde sunt │

│ │vascularizatiei. │ │solicitate membrele superioare│

│ │Bolnavii acuza dureri in umar si reducerea mobilitatii │ │(ridicarea lor deasupra capului) │

│ │active, mobilitatea pasiva nu este afectata (ridicarea la │ ││

│ │verticala a bratului este imposibila). │ ││

│ │Obiectiv: bratul cazut, hipotrofia musculaturii. │ ││

│ │Rg. umarului normala la tineri, si la persoanele intre │ ││

│ │50-60 ani - eroziuni, scleroza, pseudochisturi si osteofite │ ││

│ │la nivelul marii tuberozitati.│ ││

│ │Artrografia umarului pune diagnosticul de certitudine │ ││

│ │in umarul pseudoparalitic. │ ││

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA ACCENTUATA │70-90% │Gradul II de invaliditate. │

│ ││ │Capacitatea de munca│

│ │Umar pseudoparalitic bilateral - ruptura mansonului │70-80% │pierduta total, cu posibili- │

│ │rotatorilor totala bilateral. │ │tatea invalidului de a se auto- │

│ │Bolnavii nu pot ridica bratul lateral; acuza dureri umeri │ │servi, de a se autoconduce, de│

│ │bilateral, slabiciune musculara si spasm muscular.│ │a se orienta spatial fara│

│ │Ex. obiectiv: reducerea importanta a mobilitatii active a │ │ajutorul altei persoane. │

│ │bratelor bilateral, fara ca mobilitatea pasiva sa fie │ │Bolnavul prezinta dificultate │

│ │afectata; abductia la 90 grade este imposibila bilateral. │ │la efectuarea unor gesturi │

│ │Semnul 'caderii bratului' pozitiv. │ │cotidiene: imbracatul, │

│ │Rg. umarului - diminuarea spatiului dintre capul humeral │ │dezbracatul unor haine, │

│ │si acromion + modificarile descrise anterior.│ │ridicarea bratelor deasupra │

│ ││ │capului etc. │

│ ││ │Recomandari: │

│ ││ │- interventii chirurgicale │

│ ││ │corectoare urmate de reeducare│

│ ││ │functionala intensiva. │

│ ││ ││

│ B. PERIARTRITA COXOFEMURALA │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. │

│ ││ │Nu se incadreaza in grad │

│Periartrita coxofemurala este mai rar diagnosticata,│Sindromul tensorului 'fasciei lata' (soldul in 'resort'). │0-20% │de invaliditate. │

│fiind mai rara si mai putin cunoscuta. │Bolnavul acuza dureri datorita coexistentei unei bursite │ │Recomandari: │

│Simptomatologia se datoreaza leziunilor degenerative│trohanteriene; in lipsa bursitei bolnavul nu are dureri si │ │- evitarea microtraumatismelor, │

│si inflamatorii ale tesuturilor moi periarticulare, in │poate reproduce un zgomot (pocnitura) la o flexie a │ │pe sold, frigul, obezitatea, │

│special al burselor (bursa marelui trohanter, bursa │soldului, coapsa aflandu-se in adductie si extensie. │ │hipeluricemia; │

│iliopectineala) si tendonaelor (tendonul psoasului ││ ││

│iliac, tendoanele adductorilor).│DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-40% │Grad 0. │

│Un rol important in producerea periartritei ││ │Nu se incadreaza in grad │

│coxofemurale il au traumatismele, │Bursita adductorilor. │20-30% │de invaliditate. │

│microtraumatismele, solicitarile prelungite, expunerile │Bolnavii acuza dureri pe fata interna a soldului si la │ │Aceleasi recomandari. │

│la frig, obezitate, hipercolesterolemia, hiperuricemia. │nivelul plicii inghinale.│ ││

│ │Bursita adductorilor este frecventa la sportivii care │ ││

│ │practica fotbal, rugbi si la vanatori. │ ││

│Investigatii de laborator: │Bursita ileopectineala si tendinita psoasului iliac. │ ││

│Ex. biologice sunt norale; la forma acuta VSH │Bolnavul acuza dureri in regiunea inghinala. │ ││

│crescut si hiper alfa 2-globulinemie.│Ex. obiectiv: dureri la palpare in regiunea inghinala │ ││

│Rg. soldului de fata, de profil si in incidenta oblica │prin hiperextensia soldului. │ ││

│pune in evidenta una sau mai multe calcificari │Bursita trohanteriala - cea mai frecventa cauza de│ ││

│periarticulare a caror topografie mergeau pe conturul │periartrita coxofemurala. Bolnavii acuza│ ││

│extern al marelui trohanter. │dureri pe fata ext. a soldului, la urcatul si coboratul│ ││

│Ecografia si ecotomografia pot identifica procesele │scarilor si la decubit lateral pe partea bolnava. │ ││

│patologice ale tendoanelor si mai ales ale burselor.│Periartrita coxofemurala subacuta si cronica.│30-40% ││

│ │Bolnavii au dureri discrete sau moderate cu limitarea │ ││

│ │anumitor miscari (abductie, rotatie ext.) │ ││

│ │Periartrita coxofemurala acuta. │ ││

│ │Bolnavii acuza dureri vii, impotenta functionala si │ ││

│ │stare febrila. Testele de inflamatie sunt pozitive. │ ││

│ │Radiografia arata prezenta calcificarilor. │ ││

│ ││ ││

│ C. DISTROFIA SIMPATICA REFLEXA│FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. Nu se incadreaza in │

│ ││ │grad de invaliditate. │

│Distrofia simpatica reflexa (DSR) este un sindrom │DSR a membrului superior localizat la umar sau mana, │ │Recomandari: │

│clinic, caracterizat prin dureri, tulburari vasomotorii │in forme usoare post traumatice, fracturi entorse,│ │- tratamentul corect al │

│si tulburari trofice, interesand membrele mai ales cele │luxatii. │ │traumatismelor si reeducarea │

│superioare. │Bolnavul acuza dureri difuze umar sau mana fara │ │functionala corecta.│

│Cauze principale: traumatismele, afectiunile │deficienta functionala. │ ││

│neurologice (hemiplegii) sau cardiovasculare (infarct ││ ││

│miocardic). ││ ││

│DSR este legat de o hiperactivitate a sistemului nervos ││ ││

│simpatic si apare pe un fond de tulburari ││ ││

│neurovegetative. │DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-49% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│Nume sinonime pentru Distrofia simpatica reflexa ││ │in grad de invaliditate. │

│(DSR): reumatismul neurotrofic al membrului │DSR a membrului toracic sau pelvin unilateral cu │ │Recomandari: │

│superior, sindromul umar - mana, osteodistrofia│localizari diverse in stadiul I de evolutivitate forma │ │- tratament intr-o clinica │

│Sudeck, atrofia Sudeck, osteoporoza posttraumatica, │moderata. │ │de recuperare; │

│sclerodactilia postinfarct, distrofia reflexa, │La nivelul umarului (umar blocat, capsulita retractila), la │ │- schimbarea locului de munca │

│algoneurodistrofia etc. │nivelul mainii, sau sindrom umar - mana;│ │pentru o perioada, fara eforturi, │

│Factorii etiologici ai DSR: - traumatismele la nivelul │La nivelul piciorului, genunchilor (forme bipolare genunchi │ │ortostatism prelungit, ridicarea │

│membrelor (fracturi, luxatii etc); │- picior) sold etc. │ │de greutati, frigul, umezeala;│

│- afectiuni ale sistemului nervos central si periferic; │Bolnavii acuza dureri; la ex. obiectiv modificiri termice, d│ │- tratamentul corect al bolilor │

│- afectiuni cardio-vasculare; │culoare, modificari de secretie sudorala, edem. │ │ce pot produce DSR. │

│- boli pulmonare etc. │Radiologic nu sunt modificari.│ ││

│ │Dupa 3-6 luni de tratament consecutiv nu raman sechele.│ ││

│ ││ ││

│ CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC: │DEFICIENTA FUNCTIONALA MEDIE │50-70% │Gradul III de invaliditate. │

│(dupa Kozin): ││ │Capacitatea de munca│

│1. durere intr-o extremitate; │DSR la m. toracic sau pelvin unilateral st. II (d.p.v. al │50-60% │pierduta 50%. │

│2. simptome sau semne de instabilitate vasomotorie: │evolutiei) cu localizari diverse. │ │Aceleasi recomandari. │

│fenomene Raynaud, tegumente reci si palide (prin ││ ││

│vasoconstructie) sau tegumente calde si eritematoase│DSR localizat la umar (umar blocat, capsulit retractila) │ ││

│(prin vasodilatatie), hiperhidroza; │sau sindrom umar-mana st. II de evolutie. │ ││

│3. tumefierea extremitatii, cu edem care lasa sau nu││ ││

│godeu; │DSR genunchi-picior st. II de evolutie unilateral.│ ││

│4. modificari distrofice ale tegumentelor si fanerelor: │Bolnavul are dureri de intensitate mica, tulburari de │ ││

│atrofie, cruste, hipertricoza sau lipsa parului, │trofice devin pronuntate cu edem dur, cu tegumente│60-70% ││

│modificari ale unghiilor, ingrosarea aponevrozei │subtiate sticloase cu unghii fragile. │ ││

│palmare. │Radiologic - osteoporoza patata care devine tot mai difuza │ ││

│Prezenta celor 4 criterii permite diagnosticul de DSR │Diminuarea mobilitatii la nivelul segmentelor afectate cu │ ││

│definita. Prezenta primelor 3 criterii pune diagnosticul │50% din valorile fiziologice. │ ││

│de DSR probabila, iar prezenta criteriilor 2 si 3 la cel ││ ││

│de DSR posibila. │DSR la nivelul mb. toracic sau pelvin unilateral in │ ││

│Investigatii de laborator: │st. III de evolutivitate, forma severa. │ ││

│Ex. hematologic si VSH sunt normale. │Modificarile trofice accentuate ireversibile.│ ││

│EKG - normal. │Radiologic: atrofia osoasa difuza. │ ││

│Termografia arata o crestere a temperaturii locale (in ││ ││

│stadiul incipient)sau scaderea acesteia (in formele ││ ││

│evoluate). │DEFICIENTA FUNCTIONALA ACCENTUATA │70-90% │Gradul II de invaliditate. │

│Radiografia zonei afectate arata o osteoporoza ││ │Capacitatea de munca pierduta │

│'patata'. Acest aspect patat poate fi determinat de │DSR mana st. III bilateral sau solduri bilat sau gambe │ │total, cu posibilitatea inva- │

│resorbtia neregulata a tesutului osos, atat a celui │bilateral.│70-80% │lidului de a se autoconduce, │

│subperiostal si intracortical cat si a celui subcondral ││ │autoservi, de a se orienta │

│si marginal in acest din urrna caz realizand forma ││ │spatial fara ajutorul altei │

│'eroziva' a afectarii osoase. In fazele avansate │DSR la mb. toracic sau pelvin bilateral in st. III de │ │persoane. │

│osteoporoza este accentuata si difuza, omogena, cu │evolutie, forma severa cu localizari diverse.│80-90% ││

│aspect de 'sticla' al osului afectat.│Sindrom bipolar umar-mana bilateral. │ ││

│Scintigrafia osoasa este o explorare utila pentru │Sindrom bipolar genunchi - picior bilateral. │ ││

│diagnostic in stadiul incipient, cand radiografia nu││ ││

│arata modificari patologice. ││ ││

│ In evolutia DSR se descriu 3 stadii:││ ││

│ Stadiul 1. Extremitatea (de obicei mana) prezinta o││ ││

│sensibilitate (hiperpatie) a tegumentelor, durere la││ ││

│presiune, edem si spasm muscular. Pielea este initial ││ ││

│calda, uscata, rosie, dar cu timpul devine rece, umeda ││ ││

│si cianotica. In acest stadiu ex. radiologic nu releve- ││ ││

│aza modificari patologice ale oaselor, dar scintigrafia ││ ││

│osoasa cu pirofosfat de technetiu, arata o hipercaptare ││ ││

│a radiotrasorului in zona afectata. Stadiul 1 dureaza ││ ││

│3-6 luni. Inca in acest stadiu pot aparea unele││ ││

│modificari trofice ale pielii si fanerelor. ││ ││

│ Stadiul 2: Durerea scade treptat in intensitate, ││ ││

│tulburarile trofice devin tot mai pronuntate, cu edem ││ ││

│dur, cu pielea subtiata, sticloasa, cu par putin si ││ ││

│unghii fragile, friabile. Examenul radiologic arata ││ ││

│osteoporoza parcelara ('patata') care devine tot mai││ ││

│difuza. Stadiul II dureroasa 3-6 luni. ││ ││

│ Stadiul 3: Modificarile trofice sunt accentuate, ││ ││

│ireversibil. Pielea, tesutul subcutanat si muschii sunt ││ ││

│atrofiati, tendoanele flexorilor se retracta (apar ││ ││

│contracturi), miscarile articulare sunt limitate), in ││ ││

│unele cazuri apar anchiloze (prin modificari fibroase ││ ││

│ale tesuturilor periarticulare). Atrofia osoasa devine ││ ││

│difuza si marcata. ││ ││

│ ││ ││

│ ││ ││

│ D. BOALA DUPUYTREN. ││ ││

│ ││ ││

│ BOALA DUPUYTREN cod de boala 660 din lista de ││ │Grad 0. │

│990 coduri de boala dupa CIM. │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Nu se incadreaza in grad │

│ │Boala Dupuytren in faza de debut sub forma de noduli │ │de invaliditate. │

│Boala Dupuytren (B.D.) consta in ingrosarea si │rotunzi sau ovoizi in regiunea palmara, de-a lungul │ ││

│retractia aponevrozei palmare, care determina o fixare │tendonului flexorului degetului IV (cel mai des), noduli │ ││

│in flexie a unuia sau mai multe degete. Ea poate fi │nedurerosi; poate sa fie unilaterala sau bilaterala. │ ││

│considerata o afectiune a tesutului conjunctiv fie ││ ││

│regionala, fie mai intinsa, putand coexista cu leziuni ││ ││

│analoge ale aponevrozei plantere (boala Ledderhose) ││ ││

│sau ale corpilor cavernosi (boala Peyronie) fomand │DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-49% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│diateza Dupuytren. ││ │in grad de invaliditate. │

│B.D. poate fi unilaterala sau bilaterala. ││ ││

│Afecteaza frecvent sexul masculin, avand ca factori │M. Dupuytren in faza de noduli in regiunea palmara insotita │20-30% ││

│etiologici predispozitia genetica, traumatismele sau│de o limitare a extensiei degetelor III-IV-V unilateral. │ ││

│unele boli preexistente sau asociate (artrozele cervi- ││ ││

│cale si distrofia simpatica reflexa a membrului│M. Dupuytren in faza de aderare a aponevrozei palmare de │30-40% ││

│superior). │tegumente supraiacente si subiacente si limitarea accen- │ ││

│ │tuata a extensiei degetelor III-IV cu redoarea lor│ ││

│ │in flexie.│ ││

│ │M. Dupuytren unilaterala sau bilaterala in faza de redoare │40-49% ││

│ │in flexie a degetelor IV-V si afectarea degetului III. │ ││

│ │Pastrarea mobilitatii policelui si al degetului II permit │ ││

│ │prehensiunea si mentinerea unei capacitati functionale │ ││

│ │satisfacator pentru majoritatea bolnavilor. │ ││

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA MEDIE │50-70% │Grad III de invaliditate.│

│ ││ │Capacitatea de munca│

│ │M. Dupuytren unilaterala in faza de fibroza retractila cu │50-60% │pierduta 50 %. │

│ │redoare in flexum a degetelor II-III-IV-V bilaterala, │ │Recomandari: │

│ │nereductibila, cu fixare in flexie a policelui. │ │- interventii chirurgicale │

│ ││ │corectoare urmate de reeducare│

│ ││ │functionala intensiva. │

│ ││ ││

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA ACCENTUATA │70-90% │Grad II de invaliditate. │

│ ││ │Capacitatea de munca pierduta │

│ │M. Dupuytren bilaterala in faza de fibroza retractila, cu │70-80% │total, cu posibilitatea │

│ │redoare in flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterala, │ │invalidului de a se autoservi,│

│ │nereductibila, cu fixarea policelui in flexie. │ │de a se autoconduce, de a se │

│ ││ │orienta spatial fara ajutorul │

│ ││ │altei persoane.│

│ ││ ││

│ │M. Dupuytren bilaterala asociata cu Boala Ledderhose │80-90% ││

│ │bilaterala, in faza evolutiva, cu picior boltit bilateral, │ ││

│ │cu greutate la mers si de port incaltaminte. │ ││

│ ││ ││

│ E. BOALA LEDDERHOSE.││ ││

│Boala Ledderhose (D.L.) consta in ingrosarea si││ ││

│retractia aponevrozei plantare; fiind echivalentul │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA │0-20% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│bolii Dupuytren la nivelul piciorului. ││ │in grad de invaliditate. │

│ │B. Ledderhose in faza de debut cu ingrosarea nodulara a│ ││

│ │aponevrozei plantare unilateral pe marginea interna a │ ││

│ │piciorului. │ ││

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA USOARA │20-40% │Grad 0. Nu se incadreaza │

│ ││ │in grad de invaliditate. │

│ │Boala Ledderhose in faza de ingrosare nodulara a │ │Recomandari: │

│ │aponevrozei plantare bilateral. │ │- incaltaminte ortopedica│

│ ││ │corespunzator; │

│ ││ │- evitarea ortostatismul │

│ ││ │prelungit, mersul pe teren │

│ ││ │accidentat; │

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA MEDIE │50-70% │Grad III de invaliditate.│

│ ││ │Capacitatea de munca│

│ │B. Ledderhose bilaterala in faza evolutiva cu picior │ │50% pierduta. │

│ │boltit bilateral, cu greutate la mers si de port │ │Recomandari: │

│ │incaltaminte. │ │- incaltaminte ortopedica; │

│ ││ │- evitarea ortostatismului │

│ ││ │prelungit, mersul pe teren │

│ ││ │accidentat; │

│ ││ │- tratamente chirurgicale│

│ ││ │corectoare urmate de reeducare│

│ ││ │functionala intensiva. │

│ ││ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA ACCENTUATA: │70-90% │Grad II de invaliditate. │

│ ││ │Capacitatea de munca pierduta │

│ │B. Ledderhose bilaterala in faza evolutiva asociata cu │70-80% │total, cu posibilitatea │

│ │M. Dupuytren vilat., in faza de fibroza retractila cu │ │invalidului de a se autoservi,│

│ │redoare in flexum a degetelor II-III-IV-V bilaterala, │ │de a se autoconduce, de a se │

│ │nereductibila, cu fixarea policelui in flexie. │ │orienta spatial, fara ajutorul│

│ │altei persoane.│ ││

│ ││ ││

│ ││ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────────┘

*ST*

AFECTIUNI NEUROLOGICE

INCAPACITATI ADAPTATIVE IN BOLILE NEUROLOGICE

(ANEXA 1)

NERVII CRANIENI

Perechea I (nervul olfactiv)

Nervul olfactiv este responsabil de modificarile de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar in diverse afectiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului. (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de baza de craniu, intoxicatii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniana, migrene, afectiuni endocrine, alergii ale cailor respiratorii, epilepsii, diverse afectiuni psihice. Tulburarile de miros vor fi cuantificate in special in capitulul O.R.L. In sine, tulburarile de miros nu duc la deficiente functionale, incapacitatea adaptativa intre 0-20% - nu se incadreaza in grad de invaliditate.

Perechea II (nervul optic)

Afectiunile nervului optic apar in cadrul la diverse entitati nozologice, neurologice si somatice si vor fi tratate in principal in capitolul 'afectiuni oftalmologice' in special in ceea ce priveste modificarile polului anterior, acuitati vizuale, modificari retiniene etc. Din punct de vedere neurologic ne vom ocupa de modificarile de camp vizual si modificarile de fund de ochi.

Modificarile campului vizual sunt: scotoame ingustari concentrice ale campului vizual, hemianopsii.

● scotoamele ingustari concentrice apar in nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroza multipla, intoxicatie exogena procese expansive intracraniene); pot fi centrale si periferice - ingustari concentrice ale campului vizual apar in special in glaucoame, nevrite optice etc. Desi se intalnesc si in patologia neurologica pura scotoamele si ingustarile concentrice ale campului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacitatii adaptative la capitolul 'oftalmologie';

● hemianopsiile pot fi heteronime si homonime, bitemporale sau binazale;

● hemianopsiile bilaterale in sine fara agnozii, conduc la o deficienta medie cu o incapacitate adapatativa de 50-69% si pot fi incadrate in gradul III (trei) de invaliditate sau alt grad in functie de etiologie;

● hemianopsiile bilaterale in special cele homonime temporale cu agnozie in sine conduc la deficienta accentuata cu incapacitate mai mare de 70% si pot fi incadrate in gradul II (doi) de invaliditate sau alt grad in functie de etiologie;

● cvadreonanopsiile in diverse combinatii in functie de lateralitatea si tulburari de cunoastere se supun acelorasi criterii de mai sus.

Perechea III (nervul oculomotor comun)

Modificarile aduse de afectiunile acestuia pot aparea in majoritatea afectiunilor neurologice dar in special se intalnesc in procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroza multipla, diabet zaharat, intoxicatii exogene etc.; se manifesta prin ptoza palpebrala totala sau incompleta si laterodeviatie a globului ocular.

● pareza de oculomotor comun unilaterela cu ptoza palpebrala si strabism ce poate avea in sine o deficienta usoara cu incapacitatea 20-49% si nu se incadreaza in grad de invaliditate, luand in considerare reversibilitatea fenomenelor; in functie de unele cauze se poate incadra in gradul III sau II;

● pareza unilaterala partiala cu ptoza palpebrala partiala poate avea o deficienta usoara cu o incapacitate 20-30%, nu se incadreaza in grad de invaliditate; in functie de unele cauze se poate incadra in gradul III sau II;

● pareza bilaterala completa sau incompleta este foarte rara, beneficiaza de o deficienta accentuata sau grava, incapacitate 79-100% incadrabila in gradul I (unu) de invaliditate.

Perechea IV (nervul patetic)

Se intalneste mai rar si de obicei in aceleasi afectiuni cu cele descrise mai sus. De regula, este unilaterala si daca se insoteste de diplopie poate conduce la o deficienta usoara, incapacitate 10-20% - nu se incadreaza in grad de invaliditate.

Perechea V (nervul trigemen)

Nervul trigemen are doua componente: senzitiva si motorie:

● nevralgie de trigemen este esentiala si secundara (se intalneste in special in tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos neurinomul de acustic, scleroza multipla etc.; nevralgia de trigemen esentiala deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia va fi apreciata din punct de vedere al expertizei medicale dupa epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos si/sau chirurgical in urma carora nu s-au constatat ameliorari esentiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos dupa interventie chirurgicala asupra nucleului nervului trigemen; in sine, poate beneficia de o deficienta medie cu o incapacitatea 50-69% si poate fi incadrata in gradul III (trei) de invaliditate. Daca nevralgia de trigemen esentiala sau secundara se insoteste de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificultati de masticatie care afecteaza ramul motor al trigemenului etc.) ea poate beneficia de o deficienta in sine accentuata cu o incapacitate peste 70%, fiind incadrabila in gradul II (doi) de invaliditate.

Perechea VI (nervul oculomotor extern)

Din punct de vedere etiologic, afectarile nervului oculomotor extern se regasesc in majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor 3 si 4 de nervi oculomotori.

● pareza unilaterala totala sau partiala de nerv oculomotor extern nu conduce la deficienta dar poate beneficia de incapacitate 10-20%, nu se incadreaza in grad de invaliditate, avand in vedere ca ea este aproape intotdeauna reversibila in totalitate;

● pareza bilaterala de nerv VI este foarte rara, se intalneste in special in scleroza multipla, tumori de baza de craniu, intoxicatii exogene, beneficiaza de o deficienta usoara cu o incapacitate 20-50%, nu se incadreaza in grad de invaliditate (precizare doar: in sine, cand nu se insoteste de alte semne si sindroame neurologice). In functie de profesie si etiologie se poate incadra in gradul II.

Perechea VII (nervul facial)

Leziunile nervului facial se insotesc in majoritatea entitatilor descrise mai sus; pareza faciala poate fi esentiala ('afrigore'), de obicei evolueaza fara o etiopatogenie clara, se poate intalni foarte rar in infectiile cu pneumocycistis carinnii, slabirii ale rezistentei imunitare in special si mai nou infectii cu HIV etc.

● pareza faciala tip periferic unilaterala in functie de afectarea gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilitatii si masticatiei poate beneficia de o deficienta usoara cu incapacitate 10-30% si nu se incadreaza in grad de invaliditate fiind de obicei reversibila;

● pareza faciala unilaterala cu lagoftalmie ireductibila si deci subsegvent leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive si ireversibile pot beneficia de o deficienta medie cu o incapacitate intre 49-69% si poate fi incadrabila in gradul III (trei) de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic transeaza deficienta). De obicei acest tip de pareza apare rareori izolat si rareori intr-un singur episod ea este de cele mai multe ori recidivanta iar diagnosticul etiopatogenic este incert;

● pareza faciala periferica bilaterala este o entitate foarte rara, cel mai frecvent intalnindu-se in poliradiculonevrite cu evolutie ascendenta, afecteaza grav masticatia, deglutitia, vorbirea si conduce la leziuni grave ale globilor oculari dand un prognostic rezervat afectiunii pe care o reprezinta, poate beneficia in sine de o deficienta accentuata, incapacitate peste 70% si poate fi incadrata in gradul II (doi) de invaliditate;

● parezele faciale tip central insotesc de regula diverse entitati neurologice cu leziune dominanta in polul frontal si fac parte din tabloul clinic al polului respectiv, in sine nu conduc la deficiente. In functie de etiologie se poate incadra in gradul III sau II.

Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)

Leziunile nervului acustic si incadrarea tulburarilor lui in criteriile de expertiza se vor face la capitolul 'afectiuni O.R.L.'

● componenta vestibulara are doua manifestari: sindromul vestibular central si sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifesta prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de pozitie etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitiva, laterodeviatii si in sine conduc la deficiente usoare sau medii, cu incapacitate 20-69% fiind incadrabile si in gradul III (trei) de invaliditate atunci cand este vorba despre ataxi marii cu imposibilitatea mentinerii ortostatiunii si mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul afectiuni O.R.L.

Perechea IX (nervul glosofaringian)

Raspunde partial de masticatie, deglutitie si fonatie.

● Pareza de glosofaringian unilaterala cu tulburari de masticatie, deglutitie si fonatie poate beneficia de o deficienta medie sau accentuata, cu o incapacitate intre 50-85% si incadrare in gradul III (trei) sau II (doi) de invaliditate in functie de gravitatea tulburarilor de deglutitie; se pot intalni in sindroame alterno de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallemberg), procese expansive intracraniene cu afectari complexe si combinate ale nervilor cranieni etc.

● Pareza bilaterala de nerv glosofaringian este foarte rara dar de o gravitate maxima afectand in totalitate deglutitia in special, poate beneficia in sine de o deficienta grava, cu incapacitate 89-100%, fiind incadrabila in gradul I (unu) de invaliditate.

● Nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rara si insoteste uneori celelalte manifestari din partea acestui nerv, nu beneficiaza de deficienta functionala, incapacitate 0-30%, nu este incadrabila in grad de invaliditate.

Perechea X (nervul vag)

Nervul vag nu da tulburari specifice unei anumite boli neurologice; este responsabil de tulburarile de respiratie care apar in sindroamele complexe de nervi cranieni si afecteaza cu precadere muschii diafragmului regland miscarile respiratorii si implicit de deglutitie si fonatie.

Perechea XI (nervul spinal)

Cel mai frecvent disfunctia sa conduce la torticolis; torticolis in formele evolutive de lunga durata in care nu au fost depistati alti factori: psihici sau extrapiramidali poate beneficia de o deficienta usoara cu o incapacitate 0-38% si nu se incadreaza in grad de invaliditate sau in formele grave in care au fost epuizate toate modalitatile de tratament medicamentos si chirurgical poate beneficia de o deficienta medie sau chiar accentuata, cu o incapacitate intre 30-69% sau peste 70%, putandu-se incadra in gradul III sau chiar II de invaliditate.

Torticolisul de cauza centrala este mai frecvent si se poate incadra in gradul II sau III.

Perechea XII (nervul hipoglos)

Tulburarile de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot incadra in gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot incadra in gradul II de invaliditate.

Anexa 1 - prezentata la inceputul capitolului 'Afectiuni neurologice' este doar un ghid de orientare in stabilirea incapacitatii adaptative, respectiv, a gradului de invaliditate; in final, de fapt, stabilirea incapacitatii adaptative (respectiv, a gradului de invaliditate) se va face conform celor stabilite la fiecare capitol in functie de afectiunea de baza in care apar sindroamele respective.

TULBURARI DE MANIPULATIE

● Deficit motor minim la un membru superior care nu afecteaza prehensiunea, gesticulatia. Incapacitate 0-20%, nu se incadreaza in grad de invaliditate.

● Deficit motor la un membru superior care afecteaza minim motilitatea, gestualitatea si prehensiunea, incapacitate 20-49%, se incadreaza in gradul III de invaliditate.

● Deficit motor la un membru superior ce afecteaza motilitatea in special dar si prehensiunea - incapacitate 49-69%, incadrabil in gradul III sau II (partea dreapta) de invaliditate.

● Deficit motor total al unui membru superior ce impiedica activitatea zilnica, autoservirea si activitatea profesionala sau deficit motor bilateral moderat incapacitate 70-90%, gradul II (doi) de invaliditate.

● Deficit motor total ambele membre superioare si/sau asociat cu alte deficiente (de locomotie, vorbire etc.) care fac ca bolnavul sa-si piarda total capacitatea de munca si eventual de autoservire - incapacitate 90-100%, gradul I (unu) de invaliditate.

TULBURARI DE LOCOMOTIE

● Bolnavul se deplaseaza cu usoara dificultate pe distante lungi din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor membre inferioare, dar care nu afecteaza desfasurarea activitatii vietii cotidiene sau profesionale, incapacitate 0-49% - se incadreaza in gradul III de invaliditate.

● Bolnavul se deplaseaza cu dificultate moderata si pe distante scurte, dar fara sprijin, datorita unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor, putand sa desfasoare o activitate profesionala normala, bineinteles in functie de natura profesiei, (munca intelectuala sau fizica), incapacitate 49-69%, gradul III sau II de invaliditate, in functie de etiologie.

● Bolnavul se poate deplasa sprijinit in baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputand realiza mersul normal, nici chiar pentru distante scurte (10-50 metri); consideram ca are o deficienta accentuata cu o incapacitate 70-90% si este incadrabil in gradul II (doi) de invaliditate.

● Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fara sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (carucior, alte dispozitive) si nu isi poate indeplini activitatile vietii cotidiene sau nu isi poate castiga existenta prin activitatea pentru care era pregatit (in special munca fizica) prezinta o deficienta grava cu incapacitate peste 90% si este incadrabil in gradul I (unu) de invaliditate.

● Daca bolnavul prezinta deficit de locomotie si/sau manipulatie de peste 95% si nu se poate autoservi, nu poate desfasura nici o activitate si necesita sprijin si ingrijire din partea altei persoane (este nevoit sa beneficieze de un insotitor), beneficiaza de incapacitate 100%, fiind incadrabil in gradul I (unu) cu insotitor; uneori exista situatii particulare (exclusiv munca intelectuala) in care bolnavul, beneficiind de o asistenta sociala activata, poate presta activitati legate exclusiv de capacitatea si pregatirea intelectuala (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu inseamna ca el nu beneficiaza de acelasi grad de invaliditate ca si de necesitatea prezentei insotitorului, deoarece necesitatile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, suport psihologic etc.

TULBURARI DE VORBIRE

● Bolnavul prezinta tulburari de vorbire usoare: disartrie, balbism, alte tulburari de vorbire specifice unor afectiuni neurologice (vorbire monotona, monocorda din boala Parkinson, vorbire exploziva din afectiuni cerebeloase si in special leuconevraxita, vorbire nazonata, dificila, lenta, din miastenia gravis), incapacitate adaptativa 0-49%, nu se incadreaza in grad de invaliditate. Pentru anumite profesii se poate incadra in gradul III.

● Bolnavul are tulburari de vorbire de tipul afazie expresiva moderate (de obicei in sechelele accidentelor vasculare cerebrale), nu poate elabora propozitii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi cuvinte disparate, mimica etc., idei, trebuinte, sau se poate exprima in scris (eventual in functie de pregatirea profesionala prin stenodactilografie sau operare P.C.), prezinta o deficienta de vorbire medie ce ii permite exercitarea activitatilor vietii cotidiene si eventual efectuarea unor operatiuni specifice profesiei, incapacitate 49-70%, este incadrabil in gradul II (doi) de invaliditate, iar pentru unele profesii gradul I (profesii ce presupun continutul expresiv si receptiv al limbajului).

● Bolnavul are tulburari de vorbire de tip afazie expresiva complexa dar si elemente de intelegere de tipul afaziei de receptie, intelege ordinele simple, pe cele complexe si chiar le poate executa pe cele simple - prezinta o deficienta accentuata, cu o incapacitate adaptativa 70-90% si este incadrabil in gradul I (unu) de invaliditate.

● Exista si situatia cea mai grava de afazie mixta totala: bolnavul nu se poate exprima decat prin silabe, sau cuvinte simple pe care le repeta dandu-le un inteles propriu ('da - da'; 'masa - masa' etc.) fara nici o legatura cu sensul cererii si nu intelege nici cele mai simple ordine ('arata-mi nasul', 'ridica mana dreapta', 'ce este asta?' etc.), deci devine incapabil de a desfasura aproape orice fel de activitate (cu exceptia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie) si nu se poate autoservi, autoconduce prin imposibilitatea comunicarii, el beneficiaza de o deficienta grava, cu o incapacitate 90-100% si este incadrabil in gradul I (unu) de invaliditate, de cele mai multe ori necesitand supraveghere si ingrijire din partea altei persoane: incapacitatile de vorbire de gradul II si I trebuiesc obligatoriu expertizate si in serviciile psihiatrice cu ajutorul examenului psihologic.

TULBURARI DE COORDONARE SI ECHILIBRU

● In acest capitol se incadreaza asa numitele ataxii care pot fi cerebeloase, vestibulare si cele prin tulburari de sensibilitate profunda.

a. Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplaseaza cu dificultate, cu baza de sustinere largita, existand o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/si membrele inferioare; ele pot influenta in mod decisiv motricitatea in cazul in care se asociaza cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din A.V.C., parapareze ataxice din diverse afectiuni neurologice care afecteaza caile cerebeloase spinale). Cand se asociaza deficite motorii cu sindroame cerebeloase diagnosticul functional este dificil si nu are valoare in ceea ce priveste ataxia in sine. Pentru anumite profesii care implica coordonarea se poate justifica si gradul III sau II de invaliditate.

b. Tulburarile vestibulare pot fi diagnosticate clinic si cu ajutorul ex. O.R.L. iar capacitatea de munca va fi apreciata in colaborare obligatorie a medicului neurolog care deceleaza sindromul si medicul O.R.L.-ist care obiectiveaza specific aceste tulburari prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.

● Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilatii, imprecis, avand aspect specific de om beat; fatigabilitatea apare la distante mari iar miscarile ce impun o mare finete si control in desfasurarea activitatii profesionale sunt usor afectate - incapacitate 0-49% care in sine nu se incadreaza in grad de invaliditate; de mentionat ca gestualitatea sau motricitatea pot fi influentate si de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; in consecinta, rareori se va avea in vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori in scleroza multipla, boala heredodegenerativa la debut etc.).

● Bolnavul se poate deplasa fara sprijin pe distante variabile, cu dificultate, cu oscilatii, avand dificultati de coordonare motrice si de manipulatie, neinfluentate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiaza de o incapacitate de 49-70%, fiind incadrabil in gradul III (trei) de invaliditate.

● Bolnavul se deplaseaza cu sprijin unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu baza de sustinere foarte largita, cu tendinta la latero sau postero deviatii in cazul sindroamelelor vestibulare, chiar daca nu sunt asociate deficite motorii din cele mentionate mai sus, beneficiaza de o incapacitate de 70-90%, neputand sa desfasoare activitatile vietii cotidiene si majoritatea activitatilor profesionale (in special cele ce impun munca fizica grea, munca de finete si coordonare) - este incadrabil in gradul II (doi) de invaliditate.

● Bolnavul nu se poate deplasa decat cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; in acelasi timp, are deficienta de manipulatie in sensul coordonarii chiar si pentru miscari mai putin fine; in aceste situatii el nu isi poate duce la bun sfarsit activitatile cotidiene si nici obligatiile profesionale (cel mai frecvent Koreea acuta sau cronica, coreoatetozele, tulburarile vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativa in stadiu avansat) - beneficiaza de incapacitate peste 90%, fiind incadrabil in gradul I (unu) de invaliditate. In cazul aparitiei incapacitatii de autoconductie, autoservire, orientare temporo - spatiala (prin modificari psihice si/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci beneficiaza de gradul I (unu) de invaliditate cu insotitor.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Traumatismul extremitatii cefalice presupune afectarea concomitenta a craniului si a creierului.

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale:

● dupa criteriul evolutiv, traumatismele pot fi recente si vechi;

● in raport cu modul de evolutie sunt: acute, subacute, cronice si sechelare;

● dupa criteriul lezional, sunt inchise si deschise;

● dupa criteriul terapeutic, traumatismele sunt neoperabile cuprinzand: comotia, contuzia, dilacerarea si edemul cerebral si operabile: hematoamele intracraniene si fracturile craniene.

Examenul clinic si paraclinic al unui traumatizat cranio-cerebral cuprinde: anamneza care trebuie sa precizeze etiologia traumatica; examen neurologic (alterarea starii de constienta, alterarile functiilor vegetative, redoare de ceafa, modificari tonice, pareze sau paralizii, modificari de reflexe, examenul functiei acustico-vestibulare si coordonarii miscarilor, examenul sensibilitatii, examenul nervilor cranieni) si examenele paraclinice (examene radiologice: radiografie craniana, angiografie cerebrala, pneumografia cerebrala, scintigrafia cerebrala, echoencefalografia), E.E.G., examenul L.C.R. pentru precizarea naturii hemoragice sau inflamatorii.

Diagnosticul functional - se va aprecia in functie de intensitatea simptomatologiei clinice data de deficitele motorii, tulburarile date de afectarea nervilor cranieni, de forma si frecventa crizelor de epilepsie, de tulburari de vorbire, de tulburari sfincteriene, precum si de tulburarile psihice asociate.

Diagnosticul capacitatii de munca - se va aprecia in functie de intensitatea tulburarilor functionale (usoare, medii, accentuate sau grave).

Clasificarea sindroamelor encefalice posttraumatice utilizata in Clinica de Neurochirurgie Bucuresti:

Sindroamele encefalice posttraumatice recente

● sindromul de comotie cerebrala (durata foarte scurta, tranzitoriu, total reversibil), fara tratament, prognostic favorabil;

● sindromul post-contuzional este de 3 grade: minor (cefalee, ameteli, redoarea de ceafa, L.C.R. sanghinolent); mediu necomplicat; mediu complicat cu fracturi, infectii (meningo-encefalita, tromboflebite); grav necomplicat, cu coma si rigiditate prin decerebrare;

● sindromul de dilacerare - mediu, cu dilacerare directa si grav prin dilacerare indirecta de trunchi cerebral;

● sindromul de compresiune cu revarsate sanguine (hematomul epidural, subdural si intracerebral) si cu revarsate lichidiene (meningita seroasa);

● plagi ale capului: frontale, parietale, temporale, occipitale si mixte. Clasificarea: nepenetrante (ale scalpului), plagi penetrante de razboi si plagi complexe (cranio-faciale, cranio-orbitare, fistule L.C.R.).

ENCEFALOPATIILE INFANTILE

Definitie: sunt manifestarile encefalitice ca urmare a lezarii, de cauze multiple, a substantei nervoase centrale a copilului.

a) Factorii prenatali - cauzatori, generand encefalopatia congenitala.

Cauze:

● traumatice;

● inflamatorii si toxice (alcoolul, nicotina, sifilisul);

● incompatibilitatea sanguina dintre mama si fat (factor Rh);

● nastere prematura.

b) Factorii postnatali

Pot actiona:

1. In timpul travaliului - traumatisme obstretricale in nasteri laborioase, aplicari de forceps, prezentari distocice. Pot provoca hemoragii meningeale, subdurale, focare hemoragice in nucleii bazali.

2. In perioada primei copilarii (fisa de sugar)

Cauze:

● tuse convulsiva, scarlatina;

● traumatisme cerebrale.

Determina:

● agnozia, agiria, poligiria, microgiria, megalo-encefalia;

● porencefalia;

● scleroza cerebrala atrofica.

POLIOMIELITA ACUTA

Poliomielita acuta (paralizia infantila, boala Heine-Medin).

Este o boala acuta, transmisibila, determinata de virusul poliomielitic din grupul enterovirusurilor.

Clinic: febra si semne neurologice (cefalee, ameteli, fasciculatii, hipertonie urmata de hipotonie, scaderea fortei musculare pe anumite grupe musculare, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase in teritoriul respectiv).

*T*

BOALA VASCULARA CEREBRALA

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ──────┐

│ │ │ │ │

│Diagnostic clinic│ Diagnostic functional │Incapacitate adaptativa │Grad de invaliditate │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│ │ │ │ │

│ ATACUL ISCHEMIC│ │ │ │

│ TRANZITOR CAROTIDIAN│ │ │ │

│ (A.I.T.C.)│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Fara deficienta - nu se justifica odata pus │Incapacitate 0% │Nu se incadreaza in grad │

│Se stabileste prin semne clinice: │diagnosticul clinic. │ │de invaliditate dar, este │

│deficite motorii, tulburari de │ │ │obligatoriu sa se respecte │

│vorbire, tulburari de vedere, │Deficienta usoara, se stabileste pe baza bile- │Incapacitate 0-49% prin demonstrarea │recomandarile medicale │

│(cecitate monoculara, amauroza │telor de iesire din spital ce atesta cel putin │existentei unui A.I.T. in antecedente si │privind regimul de viata si │

│tranzitorie) cu durata intre │un A.I.T. ce nu s-a mai repetat in decurs de│modificarii ale F.O. (de aspect A.S.S. │contraindicatiile medicale │

│24 ore, care nu lasa sechele si │1-2 ani, dar exista certitudinea factorilor │diabetic, hipertensiv ce pot conduce la o │legate de locul de munca, sau, │

│au tendinta la repetabilitate. │predispozanti favorizanti si determinanti (F.O. │incapacitate de 0-20%, in sine, ca si │daca nu este posibil, eventual │

│Sunt necesare bilete de iesire │de aspect aterosclerotic, diabetic, H.T.A.; │existenta factorilor de risc si favorizanti.│schimbarea locului de munca │

│din spital din care sa reiasa │aspect aterosclerotic la nivelul carotidelor ex. │ │si/sau reconversie│

│numarul de crize, investigatii │Doppler) │ │profesionala.│

│de laborator (dislipidemii, diabet │ │ │ │

│zaharat), ex.oftalmologic, ex. │Deficienta medie se stabileste pe baza │Incapacitate 50-69% prin existenta│Se incadreaza m gradul III │

│echo-doppler pentru vasele mari │atestarii documentare a cel putin 1-3 A.I.T.│modificarilor de F.O., modifirilor ex. │(trei) de invaliditate. Se vor │

│pentru depistarea tulburarilor │repetate in decurs de 1-2 ani, si demonstrarea │Doppler carotidian, modificari ce apar la │face recomandari medicale cu│

│de circulatie. │existentei factorilor de risc predispozanti,│ex. C.T. cerebral: atrofie corticala, │privire la regimul de viata si │

│Acestea din urma ajuta la │favorizanti si determinanti (H.T.A., D.Z., │hidrocefalie interna etc. │este obligatorie respectarea│

│determinarea in special a │dislipidemii, obezitate, fumat etc.) │ │contraindicatiilor profesionale: │

│factorilor predispozanti, │ │ │schimbarea locului de munca,│

│favorizanti si determinanti. │ │ │reconversie profesionala. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta accentuata se stabileste pe baza │Intre 70-90% procentul fiind cu atat mai │Se incadreaza in gradul II │

│ │biletelor de iesire din spital ce atesta │ridicat cu cat se demonstreaza existenta │(doi) de invaliditate │

│ │repetabilitatea A.I.T. sub tratament │unui sindrom pseudobulbar si a │(capacitate de munca pierduta │

│ │medicamentos adecvat si existenta unor │tulburarilor psihice asociate. Totodata│in totalitate). │

│ │sechele: sindrom piramidal, sindrom │incapacitatea se justifica si prin evolutie │ │

│ │pseudobulbar incipient, tulburari psihice │mediocra sub tratament medicamentos si │ │

│ │asociate si a existentei factorilor de risc │prognostic rezervat. │ │

│ │favorizanti si determinanti. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta grava nu se justifica din punct de │ │ │

│ │vedere clinic si/sau paraclinic, neconducand│ │ │

│ │la invaliditati permanente si ireversibile si │ │ │

│ │care sa faca necesara ingrijirea si │ │ │

│ │supraveghere din partea unei alte persoane. │ │ │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│ACCIDENTUL ISCHEMIC │ │ │ │

│TRANZITOR VERTEBRO- │ │ │ │

│BAZILAR (A.I.T.V.B.) │Fara deficienta - nu este cazul deoarece a fost │ 0% │Nu se incadreaza in grad │

│ │pus diagnosticul clinic.│ │de invaliditate. Vor fi│

│Diagnosticul clinic se pune pe │ │ │respectate indicatiile si │

│baza documentelor medicale care │Deficienta usoara - se acorda respectand │Incapacitate 0-49% se acorda pe baza │contraindicatiile medicale si │

│atesta existenta a unuia sau mai│aceleasi criterii ca si in cazul A.I.T.│acelorasi criterii ca si in cazul A.I.T. │specificatiile in legatura cu │

│multor episoade de boala, fiecare │carotidian. │carotidian. │locul de munca ca si in cazul │

│dintre ele cu o durata de 24 ore, │ │ │A.I.T. carotidian.│

│cu tendinta la repetabilitate. │ │ │ │

│Se manifesta prin deficite │Deficienta medie - se acorda respectand│Incapacitate 50-69 % - se acorda in │Se incadreaza in gradul III │

│motorii hemipareze, parapareze, │aceleasi criterii ca si in cazul A.I.T.│functie de aceleasi criterii ca si in cazul │(trei). Se vor respecta│

│sindroame de nervii cranieni in │carotidian. │A.I.T. carotidian. │indicatiile si contraindicatiile │

│diverse combinatii, tulburari de│ │ │medicale si specificatiile in │

│vorbire. Din punct de vedere │ │ │legatura cu locul de munca ca │

│paraclinic se vor stabili │ │ │si in cazul A.I.T. carotidian. │

│stigmatele organice evidentiate │ │ │ │

│prin examen F.O. (angiopatii │Deficienta accentuata se acorda respectand │Incapacitate 70-90% - se acorda │Se incadreaza in gradul II │

│retiniene hipertensive, diabetice), │aceleasi criterii ca si in cazul A.I.T.│respectand aceleasi criterii ca si in cazul │(doi) de invaliditate │

│ex. Doppler, alte examene │carotidian. │A.I.T. carotidian. │(capacitate de munca pierduta │

│paraclinice: E.K.G., E.E.G.│ │ │in totalitate). │

│examene de laborator. │Deficienta grava nu se acorda deoarece │ │ │

│ │boala in sine nu conduce la invaliditati │ │ │

│ │permanente care sa necesite ingrijirea si │ │ │

│ │supravegherea din partea unei alte persoane.│ │ │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│ │ │ │ │

│ACCIDENTUL ISCHEMIC │ │ │ │

│CONSTITUIT │Fara deficienta. │ 0% │ │

│(Infarctul cerebral) │Nu poate fi pus in discutie odata stabilit │ │ │

│Din punct de vedere clinic, se │diagnosticul clinic, deoarece in majoritatea│ │ │

│manifesta prin deficite motorii │cazurilor A.I.C. constituit evolueaza cu │ │ │

│de diverse forme: hemipareze, │sechele uneori minore, dar nu de neglijat si in │ │Nu se incadreaza in grad │

│hemiplegii, parapareze etc.; │general existand factorii predispozanti si │ │de invaliditate. │

│manifestari din partea nervilor │determinanti bine determinati: H.T.A., diabet │ │Necesita respectarea cu│

│cranieni, tulburari de vorbire, │zaharat, dislipidemii, consum excesiv de │ │strictete a indicatiilor si │

│tulb. de scris, de citit, de calcul, │alcool, fumat, obezitate, existenta unor │ │contraindicatiilor medicale,│

│fenomene ce dureaza peste 72 │malformatii vasculare cerebrale, colagenoze │ │in special in legitura cu │

│ore, mergand spre reversibilitate │diagnosticate etc. │ │solicitarile locului de munca │

│partiala sau totala, sau, │Deficienta usoara se acorda entitatilor│Incapacitatea 20-49% pentru formele cu │(cand este cazul) sau se │

│dimpotriva, uneori evoluand│nosologice cu evolutie favorabila spre │remisiune clinica cvasicompleta, dar cu│recomanda schimbarea locului│

│fara remisiune. │remisiune, de regula totala dar si pentru │existenta de stigmate organice │de munca prin reconversie │

│Din punct de vedere paraclinic, │formele ce lasa sechele minore: sindrom│evidentiate prin examenele paraclinice.│profesionala.│

│diagnosticul se fundamenteaza │piramidal, fruste hemipareze ,etc.│Incapacitatea se apreciaza dupa cel putin │ │

│pe baza examenelor de laborator │ │un an de evolutie a bolii sub tratament│ │

│uzuale, E.E.G., E.K.G., examen │ │medicamentos adecvat si recuperator. │ │

│oftalmologic, ex. O.R.L, │ │Procentual se apreciaza incapacitatea │ │

│ecografie, ex. Doppler, ex. C.T., │ │intre 20-49% in functie de sechele (vezi │ │

│ex. R.M.N. │ │anexa 1 - capitol introductiv). │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta medie se acorda pentru sechelele │Incapacitate 50-69% in cazurile cu│Gradul III (trei) de │

│ │usor invalidante din formele cu evolutie │evolutie relativ favorabila, dar cu │invaliditate: este obligatorie │

│ │favorabila: hemipareza frusta predominant │persistenta unor sechele: deficite motorii │respectarea cu strictete a │

│ │crurala sau brahiala, discrete semne din │de manipulatie ce afecteaza usor │indicatiilor si contra-│

│ │partea nervilor cranieni, uneori dizartrii, │prehensiunea sau gestualitatea; deficite │indicatiilor medicale, │

│ │sechele ce permit bolnavului desfasurarea │locomotorii ce afecteaza moderat │efectuarea si urmarirea unui│

│ │unor activitati cvazinormale, in functie │deplasarea pe distante lungi; deficite din │program recuperator complex;│

│ │bineinteles, de solicitarile locului de munca. │partea nervilor cranieni, de vorbire, │in unele cazuri se recomanda│

│ │ │coordonare, echilibratie sau tulburari │schimbarea locului de munca │

│ │ │psihice usoare (vezi anexa 1 si capitolul │daca solicitarile profesionale │

│ │ │boli psihice).│sunt contraindicate prin │

│ │ │ │reconversie profesionala. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta accentuata se acorda bolnavilor │Incapacitatea 70-90% prin persistenta de │Gradul II (doi) de│

│ │ce au prezentat o evolutie a episodului de │sechele motorii: manipulatie,│invaliditate.│

│ │boala prelungita, cu persistenta unor sechele │prehensiune si locomotie, tulburari de │ │

│ │importante, de exemplu: hemiplegii in curs de │vorbire de aspect disfazic sau diverse │ │

│ │remisiune, hemipareze, pareze de nervi │forme de afezii de expresie, tulburari din │ │

│ │oculari, tulburari de vorbire, de exemplu: │partea unor nervi cranieni (in special │ │

│ │afazii senzitive sau motorii, alexii sau diz- │perechile II, III, VI), tulburari de │ │

│ │lexii, acalculii. Totodata, se va tine seama de │coordonare, echilibru, tulburari de │ │

│ │etiologia accidentelor vasculare ischemice │sensibilitate de aspect talamic, disociatie │ │

│ │constituite: H.T.A., malformatii vasculare, │siringo-mielica, tulburari de sensibilitate │ │

│ │afectiuni cardiace, colagenoze. │profunda si nu in ultimul rand tulburari │ │

│ │ │psihice specifice (vezi anexa 1 si capitolul│ │

│ │ │boli psihice). Se ia in considerare evolutia│ │

│ │ │spre reversibilitate a acestor sechele.│ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta grava se acorda bolnavilor ce au │Incapacitatea 90-100% prin sechele grave │Gradul I (unu) de │

│ │prezentat o forma de boala cu evolutie │definitive si ireversibile: hemiplegii,│invaliditate; capacitatea de│

│ │prelungita fara remisiuni clinice si cu prezenta │tulburari de vorbire de aspect afazie │munca pierduta in totalitate│

│ │unor sechele posibil ireversibile: hemiplegii, │motorie si senzoriala, tulburari din partea │si capacitatea de autoservire │

│ │paralizii sau pareze de nervi oculari, tulburari │nervilor cranieni si tulburari psihice (vezi│partial pierduta; necesita │

│ │de vorbire, agnozii, apraxii etc. │anexa 1 si capitolul boli psihice). │supraveghere si ingrijire │

│ │ │ │temporara din partea altei │

│ │ │ │persoane. │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│ │ │ │ │

│HEMORAGIA │ │ │ │

│SUBARAHNOIDIANA │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Diagnosticul clinic se pune pe │Fara deficienta. Nu poate fi pus in discutie│ │ │

│baza urmatoarelor elemente:│odata stabilit diagnosticul clinic, deoarece in │ │ │

│cefalee intensa, semne│majoritatea cazurilor A.I.C. constituit│ │ │

│meningiale intens pozitive,│evolueaza cu sechele uneori minore dar nu de│ │ │

│fotofobie, varsaturi, uneori │neglijat si in general existand factori│ │ │

│afectari din partea nervilor │predispozanti si determinanti bine│ │ │

│cranieni(in special perechea a │determinati: H.T.A., diabet zaharat, │ │ │

│III-a, a VI-a, a VIII-a) toata │dislipidemii, consum excesiv de alcool, fumat, │ │ │

│aceasta simptomatologie putand │obezitate existenta unor malformatii vasculare │ │ │

│evolua uneori spre starea de │cerebrale, colagenoze diagnosticate etc. │ │ │

│coma. │Deficienta usoara se acorda cazurilor cu │Incapacitate 20-49% - aprecierea │Nu se incadreaza in grad de │

│Din punct de vedere paraclinic │evolutie favorabila si prognostic bun, chiar│incapacitatii se va face dupa aproximativ │invaliditate, se recomanda │

│diagnosticul se fundamenteaza │daca se semnaleaza sechele minime: cefalee │1 an de la data accidentului, dupa│respectarea cu strictete a │

│pe baza examenului LCR., CT. │cvasipermanenta rebela la tratament, vertijuri, │evaluarea rezultatelor tratamentului │indicatiilor si contraindi- │

│(cxantocrom sau sanghinolent) │astenie fizica, minime tulburari psihice. │complex si complet. Incapacitatea se va│catiilor medicale, in special │

│E.E.G., E.K.G, ex. oftalmologic,│Totodata, trebuie avuta in vedere etiologia │aprecia in special prin existenta │in legatura cu solicitarile │

│angiografia (pentru depistarea │bolii: H.T.A. stadiu I/II, ex. F.O. - angiopatie │factorilor predispozanti, favorizanti si │profesionale ale locului de │

│malformatiilor cerebrale │hipertensiva std. I-II, dislipidemii, consum│determinantii: H.T.A., diabet zaharat, │munca; eventual se indica │

│eventuale), ex. C.T. cerebral, ex. │excesiv de alcool, fumat, eventual existenta│dislipidemii, consum cronic de alcool, │schimbarea locului de munca,│

│R.M.N. │unui diabet zaharat necomplicat. │fumat, obezitate, dar in special prin │reconversie profeionala. │

│Evolutia poate fi favorabila cu │ │depistarea la examenul angiografic sau │ │

│remisiunea semnelor clinice si │ │ex. C.T. cerebral a unor malformatii │ │

│parclinice dupa aprox. 3 │ │vasculare cerebrale sau diagnosticarea │ │

│saptamani - 1 luna. In acest caz│ │foarte precisa a unei colagenoze de │ │

│si prognosticul este favorabil. │ │exemplu. │ │

│Daca evolutia este prelungita │Deficienta medie se acorda cazurilor cu│Incapacitatea 50-69% se stabileste pe │Se incadreaza in gradul III │

│peste aceasta perioada si │evolutie prelungita peste 1 luna si pentru care │baza existentei unui episod de boala cu│(trei) de invaliditate este │

│in plus apar complicatii (in │etiologia bolii este bine determinata si se │evolutie prelungita si depistarea facto- │obligatorie respectarea cu │

│special starea comatoasa, semne │presupune ca ar predispune la repetarea│rilor expusi mai sus ca si persistenta │strictete a indicatiilor si │

│de focar si depistarea de │episodului acut: H.T.A. std. II si III,│unor semne de focar minore in special din │contraindicatiilor medicale,│

│malformatii cerebrale vasculare │malformatii vasculare cerebrale, colagenoze,│partea nervilor cranienii (scotoame, │efectuarea si urmarea unui │

│prognosticul este rezervat.│diabet zaharat complicat, ex. C.T. care releva │modificari ale campului vizual) si│program recuperator complex;│

│ │existenta de atrofii corticale si/sau │modificari ale F.O. pentru aprecierea mai │in unele cazuri se recomanda│

│ │hidrocefalie interna. │exacta a incapacitati in functie de aceste │schimbarea locului de munca │

│ │ │elemente (vezi anexa 1).│daca solicitarile profesionale │

│ │ │ │sunt contraindicate prin │

│ │ │ │reconversie profesionala. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta accentuata se acorda cazurilor cu│Incapacitatea mai mare de 70% se │Se incadreaza in gradul II │

│ │evolutie grava si prelungita cu persistenta unor │stabileste prin existenta unor sechele │(doi) de invaliditate. │

│ │sechele, chiar minime: sindroame piramidale,│din partea nervilor cranieni (scotoame │ │

│ │sindrom vestibular central, sindroame │tulburari de camp vizual, modificari ale │ │

│ │cerebeloase, uneori afectari ale nervilor │acuitati vizuale, aspectul examenului │ │

│ │cranieni: pereche a II-a si nervii oculomotori. │F.O.) sau existenta unor sechele de │ │

│ │Totodata, etiologia bolii este foarte │aspect: sindrom piramidal, sindroame │ │

│ │importanta: H.T.A. std. III - IV cu aspectul│cerebeloase si vestibulare, tulburari │ │

│ │corespunzator al F.O., malformatii vasculare│psihice. Este importanta notificarea │ │

│ │cerebrale: anevrisme, sunturi arterio-venoase │existentei unei malformatii vasculare │ │

│ │etc., diagnosticate clar prin angiografie si ex. │cerebrale atunci cand a fost pusa de │ │

│ │C.T. cerebral; afectiuni cardiace, colagenoze │certitudine (prin examen angiografic si│ │

│ │(de exemplu cel mai frecvent in boala Moya- │examen C.T. cerebral) dar si existenta │ │

│ │Moya). │factorilor de risc si favorizantii: │ │

│ │ │(H.T.A., diabet zaharat, fumat, etc.) │ │

│ │ │sau demonstrarea unei colagenoze. Toate│ │

│ │ │aceste elemente confera un prognostic │ │

│ │ │rezervat prin tendinta de repetabilitate │ │

│ │ │a episoadelor de boala, ceea ce agraveaza │ │

│ │ │prognosticul vital pentru aprecierea mai │ │

│ │ │exacta a incapacitatii adaptative (vezi│ │

│ │ │anexa 1 si capitolul boli psihice). │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta grava in general nu se acorda │ │ │

│ │deoarece hemoragia subarahnoidiana in sine │ │ │

│ │nu evolueaza cu sechele ireversibile │ │ │

│ │invalidante care sa necesite supraveghere si│ │ │

│ │ingrijire din partea unei alte persoane. │ │ │

│ │ │ │ │

│HEMORAGIA CEREBRALA │ │ │ │

│INTRAPARENCHIMATOASA │Fara deficienta - nici nu se pune problema │ │ │

│CU SAU FARA INUNDATIA │deoarece boala are intotdeauna o evolutie si un │ │ │

│INTRAVENTRICULARA│prognostic rezervat, neexistand cazuri in care │ │ │

│ │evolutia sa nu treneze fara sechele. │ │ │

│ │ │ │ │

│Diagnosticul clinic se stabileste │Deficienta usoara - se acorda rareori in cazul │Incapacitate 20-49% in cazurile rare cu│Nu se incadreaza in grad de │

│pe baza unor manifestari │in care diagnosticul a fost de certitudine iar │evolutie favorabila, cu persistenta unor │invaliditate.│

│specifice: debut brusc in stare de │evolutia a fost favorabila, astfel incat din│sechele minime in special a unor │Se recomanda respectarea cu │

│sanatate aparenta deplina la un │punct de vedere neurologic sechelele sa fie │tulburari psihice (vezi capitolul boli │strictete a indicatiilor si │

│bolnav cu antecedente │minime. │psihice).│contraindicatiilor medicale,│

│hipertensive sau consumator│ │ │in special in legatura cu │

│cronic de alcool etc., cu stare de │ │ │solicitarile profesionale │

│coma, cu respiratie stertoroasa si │ │ │ale locului de munca, eventual │

│semne de focar (hemiplegii,│ │ │se indica schimbarea locului│

│paralizii ale perechilor III-VI │ │ │de munca, reconversie │

│nervi cranieni) febra inalta. │ │ │profesionala.│

│Din punct de vedere paraclinic │ │ │ │

│diagnosticul se fundamenteaza │Deficienta medie se acorda bolnavilor la care │Incapacitate 50-69% - se apreciaza dupa│Gradul III (trei) de │

│prin aspectul hemoragic al │diagnosticul clinic a fost de certitudine │aproximativ 6 luni de la ictus, prin │invaliditate - este obligatorie │

│L.C.R., ex. C.T. cranian, E.E.G., │etiologia bine precizata iar evolutia favorabila │existenta sechelelor post ictale: │respectarea cu strictete a │

│E.K.G. │cu sechele minime: deficite motorii de aspect │hemipareza cu deficiente de locomotie si │indicatiilor si contra-│

│In cazul hemoragiei cerebrale cu│hemiparetic, tulburari de vedere, echilibru,│manipulatie moderate, tulburari din partea │indicatiilor medicale, │

│inundatie ventriculara evolutia │coordonare, tulburari psihice de intensitate│nervilor cranieni (perechile II,III,IV,VI, │efectuarea si urmarea unui │

│este de regula grava conducand │minima, toate acestea putand permite │VII), tulburari de coordonare, echilibru, │program recuperator complex,│

│aproape intotdeauna la exitus. │bolnavului reluarea unor activitati in special │de vorbire si cunoastere, tulburari psihice │in unele cazuri se recomanda│

│In cazul hemoragiilor │conforme cu indicatiile, contraindicatiile si │dar si tinand cont de existenta si│schimbarea locului de munca │

│intraparenchimatoase evolutia │solicitarile locului de munca. Se va tine cont │gravitatea factorilor favorizanti si │daca solicitarile profesionale │

│poate fi favorabila, in functie │de gravitatea factorilor etiologici H.T.A., │etiologia bolii: H.T.A., diabet zaharat│sunt contraindicate prin │

│de focarul hemoragic, mergand │malformatii vasculare cerebrale, diabet│complicat, malformatii vasculare │reconversie profesionala. │

│spre remisiuni ale semnelor│zaharat, colagenoze, alti factori predispozanti │cerebrale, etc. Pentru aprecierea mai │ │

│clinice intotdeauna partiale, de│si favorizanti. │exacta a incapacitatii (vezi anexa 1 si│ │

│regula existand sechele │ │capitolul boli psihice).│ │

│invalidante definitive. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta accentuata se acorda bolnavilor │Incapacitate 70-90 % se apreciaza prin │Gradul II (doi) de│

│ │care au prezentat o forma de boala cu debut,│existenta unor sechele importante de │invaliditate │

│ │simptomatologie si evolutie clinica specifice,cu │manipulatie, locomotorii, de vorbire, │ │

│ │diagnostic clinic si paraclinic de certitudine │scris, citit, calcul, sechele din partea │ │

│ │si care prezinta sechele invalidante ce rareori │nervilor cranieni, tulburari de coordonare │ │

│ │sugereaza remisiune definitiva: hemipareze, │si echilibru, tulburari de sensibilitate de │ │

│ │paralizii de nervi oculomotori, tulburari de│aspect talamic, disociatie siringomielica, │ │

│ │vorbire etc. Se ia in consideratie gravitatea │tulburari de sensibilitate profunda, in│ │

│ │factorilor etiologici: H.T.A., diabet zaharat │special cand se asociaza si tulburari │ │

│ │complicat malformatii vasculare cerebrale, │psihice se ia in considerare evolutia si │ │

│ │colagenoze etc. │prognosticul rezervat in legatura cu aceste │ │

│ │ │sechele si se apreciaza foarte corect │ │

│ │ │etiologia bolii (malformatii vasculare │ │

│ │ │cerebrale diagnosticate prin ex. │ │

│ │ │angiografic si ex. C.T., H.T.A., diabet│ │

│ │ │zaharat complicat etc.). Pentru evaluarea │ │

│ │ │mai exacta a incapacitatii (vezi anexa │ │

│ │ │1 si capitolul boli psihice).│ │

│ │ │ │ │

│ │ Deficienta grava se acorda bolnavilor ce au│Incapacitate 90-100% prin existenta unor │ Gradul I (unu) de│

│ │ prezentat o evolutie si un prognostic al bolii │sechele apreciate ca definitive si│ invaliditate; capacitatea de │

│ │ nefavorabil, cu sechele definitive ce nu │invalidante in totalitate: hemiplegii, │ autoservire partial pierduta, │

│ │ sugereaza speranta unor remisiuni; hemiplegii, │tulburari de vorbire de aspect afazie │ necesita supraveghere │

│ │ paralizii de nervi oculari, tulburari grave de │senzoriala si motorie, tulburari din partea │ temporara din partea altei │

│ │ vorbire, scris, calcul, citire, apraxii, │nervilor cranieni (perechile II,III,IV,│ persoane │

│ │ agnozii si mari tulburari psihice (vezi │VI) si existenta de tulburari psihice │ │

│ │ capitolul bolilor psihice). │specifice (vezi anexa 1 si capitolul │ │

│ │ │boli psihice).│ │

│ │ │ │ │

│ │ │Incapacitate 95-l00% │Capacitatea de autoservire │

│ │ │ │pierduta in totalitate necesita │

│ │ │ │supraveghere permanenta din │

│ │ │ │partea altei persoane. │

│ │ │ │ │

│ ACCIDENTUL VASCULAR │ │ │ │

│ EMBOLIC │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Din punct de vedere etiologic │Deficienta usoara se acorda in cazul A.V.C. │Incapacitate 20-49 % prin persistenta unor │Nu se incadreaza in grad de │

│presupune existenta unei │embolic remis in totalitate din punct de vedere │sechele minime: sindrom piramidal,│invaliditate. Se va recomanda │

│afectiuni de baza emboligena: │clinic si la care se constata remisiunea │tulburari de vedere fara modificari ale│respectarea cu strictete a │

│afectiuni cardiace, aritmii, │factorilor etiologici: compensare cardio- │campului vizual, tulburari de echilibru│regimului igieno-dietetic, │

│fibrilatie atriala, valvulopatii; │vasculara, disparitia sau normalizarea │si coordonare minime, normalizarea│control periodic in serviciile │

│risc emboligen post interventii │aritmiilor in cazul fibrilatiei atriale, │ritmului cardiac buna functionare a │de specialitate, contraindicatii │

│chirurgicale pe cord deschis in │decolmatarea protezelor valvulare, schimbarea │protezelor valvulare metalice etc.│in legatura cu solicitarile │

│special in cazul implantului de │protezelor valvulare etc. │ │locului de munca eventual │

│proteza valvulara metalica,│ │ │schimbarea locului de munca.│

│interventii chirurgicale pe micul │ │ │ │

│bazin, alte interventii │ │ │ │

│chirurgicale, in cazul acestora │Deficienta medie se acorda in cazul A.V.C. │Incapacitate 50-70 % prin persistenta de │Gradul III (trei) de │

│din urma fiind obligatorie │embolic la care se constata existenta de │sechele motorii, de locomotie si/sau │invaliditate. Se recomanda │

│depistarea unei malformatii│sechele motorii moderate ce permit│manipulatie de intensitate mica, sechele │respectarea indicatiilor si │

│cardiace. │manualitate si locomotie cvasinormala sau cu│din partea nervilor cranieni, sindroame│contraindicatiilor medicale;│

│Din punct de vedere clinic se │sechele minime din partea nervilor cranieni:│cerebeloase, tulburari de vorbire in │poate lucra in conditii de │

│manifesta prin deficite motorii │sindroame vestibulare centrale fara ataxie │functie de zona afectata este obligatorie │protectie la acelasi loc de │

│de aspect hemipareza, │importanta, tulburari ale campului vizual fara │demonstrarea existentei unui A.V.C. │munca in functie de activitatea │

│monopareze, deficite din partea │agnozii, dizartrii, fruste sindroame │embolic in antecedente ca si a │depusa si sechelele │

│nervilor cranieni, tulburari de │cerebeloase. │etiopatogeniei (pentru apreciere mai │invalidante: munca fizica sau │

│vorbire, tulburari de coordonare│ │exacta vezi anexa 1). │intelectuala, eventual se │

│si echilibru. │ │ │recomanda schimbarea locului│

│Din punct de vedere paraclinic │ │ │de munca si/sau reorientare │

│diagnosticul trebuie sa cuprinda│ │ │profesionala.│

│obligatoriu: analize de laborator, │Deficienta accentuata se acorda in A.V.C. │Incapacitate 70-90% prin sechelele│Gradul II (doi) de│

│E.K.G., E.E.G., ex. │embolic in care sechelele sunt importante: de │respective (vezi anexa 1). │invaliditate.│

│oftalmologic, ecografie │manipulatie si locomotie necesitand sprijin │ │ │

│cardiaca, ex. C.T. cerebral, │unilateral pentru deplasare, sechele din partea │ │ │

│eventual angiografie cardiaca si│nervilor cranieni, de exemplu hemianopsii, │ │ │

│a vaselor mari. │ataxii vestibulare, de sensibilitate profunda, │ │ │

│ │sindroame cerebeloase si nu in ultimul rand │ │ │

│ │existenta unor tulburari psihice. Totodata, se │ │ │

│ │vor avea in vedere tulburarile etiopatogenice: │ │ │

│ │fibrilatie atriala, existenta protezelor │ │ │

│ │valvulare metalice etc.; evolutia si │ │ │

│ │prognosticul acestora. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta grava se acorda bolnavilor ce au │Incapacitate 90-95% prin sechelele│Gradul I (unu) de invaliditate │

│ │prezentat o evolutie si un prognostic al bolii │neurologice si/sau existenta de tulburari │capacitatea de autoservire │

│ │nefavorabile, cu sechele definitive ce nu │psihice (vezi anexa 1). │partial pierduta, necesita │

│ │sugereaza speranta unor remisii: hemiplegii,│ │supraveghere temporara din │

│ │pareze de nervi oculari, tulburari grave │ │de partea altei persoane. │

│ │scris, citit, calcul, apraxii, agnozii si mari │Incapacitate 95-100 % │Capacitatea de autoservire │

│ │tulburari psihice (vezi capitolul tulburarilor │ │pierduta in totalitate,│

│ │psihice).│ │necesita supraveghere │

│ │ │ │permanenta din │

│ │ │ │partea altei persoane. │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ──────┘

EPILEPSIILE

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────────┬─── ────── ────── ────── ────── ────┐

│ │ │ │ │

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │ Incapacitate adaptativa│ Grad de invaliditate │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ────── ────── ────── ────── ────┤

│ │ │ │ │

│Se sprijina pe date anamnestice, clinice si examene │Fara deficienta - se considera │ │ │

│paraclinice numai coroborarea acestor date pot confirma │epilepsiile cu evolutie favorabila si │ │ │

│sau infirma diagnosticul de epilepsie│stabila sub tratament anticonvulsivant │ │ │

│Din punct de vedere anamnestic, se vor lua in │adecvat, confirmate prin aspectul │ │ │

│consideratie antecedentele H.C., A.P.P., ca si istoricul │E.E.G., nivelul plasmatic al drogurilor│ │ │

│bolii, vor fi analizate numai documentele medicale │anticonvulsivante, frecventa foarte rara │ │ │

│provenind din clinici de neurologie, psihiatrie, sau│(1-2 crize pe an), absenta tulburarilor│ │ │

│neurochirurgie, iar dintre acestea numai acelea care pot │psihice. │ │ │

│confirma existenta crizelor, aspectul lor, frecventa si │ │ │ │

│aspectul lor, confirmarea clinica si/sau E.E.G., evolutia│Deficienta usoara - se acorda│Incapacitate 10 - 49 % │Nu se incadreaza in grad │

│bolii, in sensul numarului de crize intr-un interval dat,│epilepsiilor cu evolutie favorabila │● prin frecventa si aspectul │de invaliditate.│

│si nu in ultimul rand, existenta tulburarilor psihice │stabilita pe baza acelorasi parametri │crizelor sau/si prezenta unor│Vor fi respectate strict │

│asociate. │de mai sus, frecventa crizelor fiind │tulburari psihice usoare│recomandarile medicale, │

│Formele de iesire din spital sunt obligate sa specifice, │urmatoarea: crize generalizate mai rare│ ● 1 criza generalizata mai │de tratamentul medicamentos, │

│in cazul epilepsiei confirmate, diagnosticul clinic, forma │de │rar de o data pe luna │regimul de viata cu evitarea │

│de boala, frecventa crizelor si existenta unor tulburari │1/luna, crize partiale mai rare de 1 pe│● crize partiale mari, are │eforturilor fizice mari, │

│psihice, daca ele exista, toate acestea conducand in cele│saptamana, sub tratament│de una pe saptamana. │starile conflictuale, munca │

│din urma la stabilirea diagnosticului functional. │anticonvulsivant adecvat, controlat sau│ │in tura de noapte; se inter- │

│Examene paraclinice - E.E.G., ex. C.T. cerebral, │si prin prezenta unor tulburari psihice│ │zice consumul de alcool │

│angiografie carotidiana pot pune in evidenta disfunctii │de aspectul instabilititii dispozitionale, │ │cafea, alte excitante. Se │

│ale activitatii corticale, malformatii vasculare cerebrale, │iritabilitate etc. (vezi capitolul│ │recomanda ca locul de munca │

│procese expansive intracraniene. Totodata, investigatiile│afectiuni psihice).│ │sa fie corespunzator contra- │

│clinice pot pune in evidenta situatii speciale │ │ │indicatiilor medicale speci- │

│nosologice: │ │ │ficate; astfel bolnavului ii │

│● convulsii febrile la copii (in special) │ │ │este interzis sa lucreaze la │

│● crize convulsive raportate la alte situatii │ │ │inaltime, ca sofer, in sigu- │

│identificabile: consumul de alcool, tratamentul bolnavului, │ │ │ranta circulatiei, in contact │

│hiperexcitabilitatea sistemului neurovegetativ │ │ │cu surse de foc, in preajma │

│(hipocalcemie), hiperexcitabilitate a sinusului carotidian, │ │ │utilajelor in miscare si in │

│tulburari morfeice, asociate epilepsiei. │ │ │general in conditii ce ii │

│Diagnosticul paraclinic - nu exista metode paraclinice │ │ │pot periclita viata. Eventual │

│de certitudine (cu exceptia activarilor medicamentoase │ │ │se recomanda schimbarea │

│sau de aspect hiperpnee, S.L.I. etc. odata cu │ │ │locului de munca, │

│inregistrarea E.E.G., dar aceste metode au indicatii│ │ │reconversie profesionala. │

│limitate din cauza riscului declansarii unor crize │ │ │ │

│violente prelungite sau subintrante).│Deficienta medie se acorda │Incapacitate 50-69%│Gradul III (trei) de │

│ ● E.E.G. in 10 % din cazuri - se surprind rareori │bolnavilor cu epilepsie ce prezinta │● 1-2 crize generalizate/luna│invaliditate. │

│aspecte specifice concordante cu aspectele clinice; 70% │crize generalizate convulsive sau nu, │● 1-2 crize partiale pe │Vor fi respectate strict │

│din cazuri prezinta E.E.G-uri cu modificari de aspect │sub tratament anticonvulsivant │saptamana│recomandarile medicale, │

│paroxistic mai mult sau mai putin suprapuse aspectelor │adecvat, controlat prin nivelul seric al │● prezenta de tulburari psi- │tratamentul medicamentos, │

│clinice, iar intre 10-20% din cazuri avem de-a face cu │drogurilor, cu o frecventa de 1-2 crize│hice intercritice specifice. │regim de viata cu evitarea│

│aspecte E.E.G. normale, in special in faza intercritica │generalizate pe luna sau 1-2 crize│ │eforturilor fizice mari, │

│sau in cazul unor epilepsii cu evolutie indelungata sub │partiale pe saptamana sau/si prezenta │ │starile conflictuale, munca │

│tratament anticonvulsivant eficace. │unor tulburari psihice specifice │ │in tura de noapte; se inter- │

│In cazul unor dubii clinice foarte serioase se poate│(descrise la capitolul respectiv);│ │zice consumul de alcool │

│recurge la metoda activarii; respectand indicatiile │totodata se apreciaza aspectul post │ │cafea, alte excitante. │

│specifice, sectia clinica de neurologie, aparatura │critic al crizei (durata, intensitate).│ │Se recomanda ca locul de │

│adecvata, si cel mai important, metode de resuscitare │ │ │munca sa fie corespunzator│

│adecvate, prezenta unui medic A.I.T., dar si a aparaturii│ │ │contraindicatiilor medicale │

│necesare resuscitarii.│ │ │specificate; astfel bolna-│

│In stabilirea incapacitatii adaptative si in consecinta a│ │ │vului ii este interzis sa │

│gradelor de invaliditate este obligatorie formularea│ │ │lucreze la inaltime, ca so- │

│diagnosticului clinic si a formei de boala, debutul bolii, │ │ │fer, in siguranta circulatiei, │

│frecventa, durata episoadelor. │ │ │in contact cu surse de foc, │

│Epilepsiile sunt primare sau secundare si de obicei sunt │ │ │in preajma utilajelor in │

│controlate prin tratament medicamentos adecvat.│ │ │miscare si in general in │

│In unele situatii de obicei tranzitorii crizele de epilepsie │ │ │conditii ce ii pot periclita │

│devin mai frecvente fie prin inadecvarea drogurilor si │ │ │viata.│

│necesitatea schimbarii lor, indisciplina terapeutica, │ │ │Eventual se recomanda│

│interactiuni farmacologice, aparitia unor afectiuni │ │ │schimbarea locului de│

│intercurente. │ │ │munca, reconversie │

│In alte cazuri, in ciuda tratamentului corect, crizele nu│ │ │profesionala. │

│pot fi stapanite eficient, avand de-a face cu epilepsii │ │ │ │

│refractare, aceste din urma cazuri devin de obicei │Deficienta accentuata se acorda │Incapacitate 70-90 % prin: │Gradul II (doi) de invali-│

│invalidante. Formele de epilepsie ce evolueaza prin crize│bolnavilor ce prezinta crize convulsive│● frecventa crizelor │ditate - capacitate de munca │

│generalizate in special cele de aspect 'grand-mall' - │generalizate cel putin 2-3/luna, sau │● crize generalizate 2-3/luna│ pierduta in totalitate. │

│convulsiv tonico-clonice si absentele tipice, intotdeauna│crize partiale 2-3 pe saptamana, cu │● crize partiale 2-3 pe │ │

│de acelasi fel, au in general raspuns terapeutic favorabil. │stari postcritice prelungite si tratament │saptamana│ │

│Pentru a deveni operabil, acest indicator extrem de │anticonvulsivant adecvat si controlat │● stare postcritica │ │

│important in apreciera incapacitatilor, tratamentul │prin nivelul seric al drogurilor, sau/si │prelungita │ │

│adecvat, trebuie demonstrata dozarea corecta a │prezenta de tulburari psihice specifice│● tulburari psihice specifice│ │

│drogurilor antiepileptice, prin interrnediul determinarii│(descrise la capitolul respectiv).│diagnosticate obligatoriu de │ │

│nivelelor plasmatice ale acestor droguri. │ │medicul psihiatru │ │

│Totodata, se va lua in considerare debutul bolii, │Deficienta grava se acorda deficientei │Incapacitate 90-100% prin: │Gradul I (unu) de │

│netrecandu-se la aprecierea incapacitatilor mai devreme │grave, tine mai putin de frecventa│● tulburari psihice grave │invaliditate - se acorda │

│de 1 an de la debutul bolii, timp in care boala nu a│crizelor, aspectul lor, starea postcritica │● crize subintrante frecven- │bolnavilor epileptici ce │

│raspuns favorabil la tratamentul adecvat, in acest sens │si mai mult de frecventa episoadelor │te si severe (tulburarile │prezinta tulburari psihice│

│luandu-se in considerare numarul crizelor si tipul lor │subintrante, dar in special de prezenta│psihice vor fi descrise │asociate grave (psihoze │

│astfel crizele generalizate de tip absente si partiale │unor tulburari psihice grave,│la capitolul respectiv) │epileptice) ce pun in peri- │

│simple sunt mai putin invalidante ca restul crizelor│diagnosticate obligatoriu de medicul │ │col viata bolnavului sau a│

│generalizate (tonice, tonico-clonice, akinetice etc.) │psihiatru, care pun in pericol viata │ │anturajului sau, necesitand │

│si ca si crizele partiale complexe. │bolnavului sau anturajului sau │ │supraveghere si ingrijire │

│Pentru a trece la evaluarea incapacitatilor, este deci │interferenta episoadelor subintrante │ │permanenta din partea altei │

│obligatoriu ca documentele medicale (spitalizari, │frecvente, denota un tratament │ │persoane. │

│dispensarizari) sa precizeze debutul bolii, forma de│medicamentos inadecvat, │ │ │

│boala prin descrierea crizelor, frecventa lor si │nesupravegheat sau agravarea bolii│ │ │

│comportamentul sub tratament medicamentos ce se va │prin aparitia unor afectiuni │ │ │

│controla periodic prin dozarea plasmatica a drogurilor │intercurente, ele au un prognostic│ │ │

│folosite. │sever si rezervat. │ │ │

│In acelasi timp trebuie precizata prezenta sau absenta │ │ │ │

│ariei (care amortizeaza bolnavul, ferindu-l de accidente │ │ │ │

│majore), daca crizele sunt mofeice sau diurne si este │ │ │ │

│obligatoriu examenul psihic pentru a stabili existenta │ │ │ │

│si tipul unor tulburari psihice ce acompaniaza aproape │ │ │ │

│intotdeauna epilepsia, mai ales formele cu evolutie │ │ │ │

│indelungata si epilepsiile secundare.│ │ │ │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ────── ────── ────── ────── ────┘

ENCEFALOPATIA INFANTILA

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ─────┐

│ │ │ │ │

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional│ Incapacitate de munca │Grad de invaliditate │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ─────┤

│ │ │ │ │

│1. Hemiplegia (hemipareza) │Deficienta accentuata prin tulburari de│70 - 90% │Capacitatea de munca pierduta │

│ infantila│manipulatie, locomotie, miscari │ │in totalitate, gradul II (doi) │

│ Aspect clinic:│involuntare, tulburari ale nervilor cranieni, │70 - 79% prin tulburari de manipulatie │de invaliditate │

│● deficit motor de tip central │crize paroxistice de pierderea constientei si │si locomotie. │Se contraindica orice │

│ cu hipertonie piramidala;│tulburari psihice. │80 - 90% prin existenta deficitului │activitate profesionala. │

│ │ │locomotor si de manipulatie accentuat la │ │

│● miscari involuntare tip │ │care se asociaza deficiente vizuale, audi- │ │

│ coreic sau atetozic. │ │tive, crize de pierderea constientei si│ │

│ Alte semne neurologice: │ │tulburari psihice usoare (vezi si anexa 1). │ │

│● atrofii optice, pareze de│ │ │ │

│ nervi oculomotori, semne │Deficienta grava in cazul hemiplegiilor la │90-100% │Capacitatea de munca pierduta │

│ acustice si vestibulare; │care se adauga si tulburari psihice grave │ │in totalitate si capacitatea de │

│● crize comitiale; │(idiotie). │ │autoservire partial pierduta, │

│● tulburari psihice usoare │ │ │gradul I (unu) de invaliditate. │

│pana la idiotie. │Deficienta grava prin pierderea capacitatii │90-95% prin existenta unui deficit│Necesita ingrijire si suprave- │

│ │de autoservire partiala (bolnav imobilizat) │motor si de manipulatie accentuat │ghere temporara din partea │

│ │sau totala si necesita supraveghere │ │altei persoane. │

│ │permanenta din partea altei persoane. │95-100% prin asocierea si a tulburarilor │Capacitatea de autoservire │

│ │ │psihice grave (idiotie) │pierduta in totalitate. │

│ │ │ │Necesita supraveghere │

│ │ │ │permanenta din partea altei│

│ │ │ │persoane. │

│ │ │ │ │

│ 2. Paraplegia (parapareza)│Deficienta functionala accentuata prin │70-90% │Capacitatea de munca pierduta │

│ spastica infantila - Boala│tulburari de locomotie. │ │in cea mai mare parte, gradul │

│ LITTLE│Deficienta accentuata, la care se adauga │70-79% prin tulburari de locomotie│II (doi) de invaliditate. │

│ │deficienta de vorbire, vizuala sau psihica. │(mentinerea ortostatismului si a │Se contraindica orice │

│ Clinic: │ │mersulului prelungit). │activitate profesionala. │

│● contractura piramidala a │ │ │ │

│membrelor inferioare, │Deficienta functionala grava prin │80-90% prin tulburari de locomotie, de │Capacitatea de munca pierduta │

│picior in varus equin si rotat │pierderea capacitatii de autoservire │vorbire, tulburari vizuale si tulburari│in totalitate si capacitatea de │

│in interior;│partiala sau permanenta, deficienta de │psihice. │autoservire partial pierduta, │

│● alte semne neurologice: │locomotie, deficienta vizuala grava cu │ │gradul I (unu) de invaliditate. │

│atrofii optice, dizartrie, │cecitate.│ │Necesita supraveghere si │

│malformatii congenitale; │ │ │ingrijire temporara din partea │

│● tulburari psihice pana la│ │ │altei persoane. │

│idiotie; │Deficienta functionala grava prin │90-95% prin existenta unui deficit│Capacitatea de autoservire │

│● uneori si membrele │pierderea capacitatii de autoservire (bolnav│motor accentuat. │pierduta in totalitate. │

│superioare pot prezenta │imobilizat), asociat cu o deficienta │ │ │

│contractura in flexie;│manipulatie, cand ortostatismul este │95-100% │Necesita supraveghere │

│● cand cuprinde si │imposibil, deficienta vizuala grava, │ │permanenta din partea altei│

│musculatura trunchiului │pierderea controlului sfincterian si │ │persoane. │

│statiunea este imposibila, │tulburari psihice grave.│ │ │

│sta cu trunchiul flectat │ │ │ │

│anterior. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Capacitatea de munca pierduta │

│3. Dubla atetoza │Deficienta functionala medie prin │50-70% │50%, gradul III (trei) de │

│ Aspect clinic: │tulburari de manipulatie si tulburari │ │invaliditate. Poate efectua│

│● miscari involuntare │psihice. │ │o activitate cu 4 ore, fara│

│ondulatorii in extremitatea│ │ │a executa munci ce implica │

│membrelor care se│ │ │ritm impus si munca cu publicul.│

│exacerbeaza la emotii;│Deficienta functionala accentuata prin │70-90% prin existenta tulburarilor de │Capacitatea de munca in cea mai │

│● tulburari psihice de la │miscari involuntare accentuate si tulburari │coordonare a miscarilor si tulburari │mare parte pierduta, gradul II │

│forme usoare pana la │psihice mari. │psihice accentuate.│(doi) de invaliditate.│

│imbecilitate. │ │ │Se contraindica orice activitate│

│ │ │ │profesionala. │

│ │ │ │ │

│4. Hemiplegia dubla │ │ │ │

│ (tetraplegia) │Deficienta functionala grava prin │90-100% │Capacitatea de munca in │

│- este congenitala sau│pierderea capacitatii de autoservire (bolnav│ │totalitate pierduta, gradul│

│dobandita │imobilizat) asociata cu tulburari psihice │ │I (unu) de invaliditate. │

│● deficit motor inegal si │importante. │ │Necesita supraveghere partiala │

│mai accentuat; │ │ │sau permanenta din partea altei │

│● tulburari psihice marcate. │ │ │persoane. │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ─────┘

SECHELELE POLIOMIELITEI ANTERIOARE ACUTE

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────── ────┐

│ │ │ │ │

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional│ Incapacitate de │Grad de invaliditate │

│ │ │ munca│ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────── ────┤

│ │ │ │ │

│ Aspect clinic: │ │ │ │

│● deficit motor de tip neuron │Deficienta functionala usoara prin discrete │0-49% │Capacitatea de munca pastrata, │

│motor periferic, inegal │tulburari de locomotie sau manipulatie.│ │nu se incadreaza in grad de │

│distribuit, asimetric;│ │ │invaliditate, poate presta o │

│● tulburari vegetative; │ │ │activitate cu program normal, │

│● amiotrofii precoce; │ │ │fara ritm impus.│

│● tulburari de coordonare. │ │ │ │

│ │Deficienta functionala medie prin tulburari de │50-70% │Capacitatea de munca pierduta │

│ Forme clinice: │locomotie sau manipulatie de intensitate │ │50%, se incadreaza in gradul │

│ │medie. │ │III (trei) de invaliditate, │

│● forme abortive; │ │ │poate presta o activitate cu │

│● forma spinala (cervicala, │ │ │program redus de 4 ore fara │

│toraco-lombara); │ │ │eforturi fizice mari, fara│

│● forma bulbara,│ │ │ritm impus.│

│bulbopontina cu disfonie, │Deficienta functionala accentuata prin │70-90% (vezi si anexa 1)│Capacitatea de munca pierduta │

│tulburari de deglutitie si │tulburari de locomotie, manipulatie, tulburari │ │in cea mai mare parte, gradul │

│respiratie. │de deglutitie, vorbire si respiratie. │ │II (doi) de invaliditate. │

│ │ │ │Se contraindica orice│

│ │ │ │activitate profesionala. │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────── ────┘

*ST*

AFECTIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Sistemul extrapiramidal s-a impus ca entitate nosologica unitara pe baza datelor anatomo-clinice, neurofiziologice si chimio-terapeutice. Pe baza acestor criterii, bolile care afecteaza structurile acestui sistem pot fi sistematizate, in prezent, pe urmatoarele grupe:

I. Sindromul de poleostriat (nigro-palidal) - determinat de leziuni ale substantei negre si partiale ale globului palid, avand drept consecinta o scadere importanta a dopaminei cerebrale. In acest sindrom pot fi incadrate:

A. Boala Parkinson.

B. Sindroame Parkinsoniene: postencefalitic, medicamentos, toxic, tumoral.

C. Atrofii primare palidale.

II. Sindromul de neostriat (putamino-caudat) - determinat de leziuni la nivelul nucleilor striati putamen si caudat se caracterizeaza printr-o reducere a acetilcolinei si GABA.

El cuprinde:

A. Coreea acuta Sydenham.

B. Coreea cronica Hungtington.

C. Sindroame coreeice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice si degenerative.

III. Sindromul de panstriat - caracterizat printr-un accentuat polimorfism clinic cu leziuni ce cuprind mai multe structuri (striat, palid, substanta neagra, nucleul subtalamic si talamic).

El inglobeaza:

A. Degenerescenta hepatolenticulara.

B. Distonia de torsiune si torticolisul spasmodic.

C. Sindroame atetozice.

D. Hemibalismul.

Datele din literatura au demonstrat ca incidenta afectiunilor extrapiramidale este relativ ridicata. Ca prevalenta, boala Parkinson prezinta intre l-2,6 cazuri/1000 locuitori; sindroamele parkinsoniene 0,15%, coreea acuta si cronica 2-5/10.000 locuitori; degenerescenta hepatolenticulara 2-7/10.000 locuitori.

Boala Parkinson - sau 'paralizia agitata'. Debut insidios cu semne putin evocatoare: oboseala marcata, mers mai incetinit, senzatie de intepenire. Tabloul clinic este dominat de trei semne cardinale: tremuratura, rigiditatea musculara si achinezia.

Tremuratura parkinsoniana - ritm lent, apare in repaus, uneori in mentinerea unei atitudini (tremor postural). Aspect caracteristic la membrele superioare de 'numarare a banilor', 'rasucirea tigarii', iar la membrele inferioare 'pedelare', 'batut tactul'.

Rigiditatea musculara - varietate particulara de hipertonie ce intereseaza toate grupele musculare, predomina la radacina membrelor. Se evidentiaza prin proba lui Noica; fenomenul de 'roata dintata'.

Bradi sau achinezia - bolnavul apare imobil, cu activitatea gestuala saraca. Evidentierea prin proba marionetelor, batutul tactului, pensa digitala cu fiecare deget. Aspectul caracteristic al bolnavului este cu facies fijat, imobil, atitudine caracteristica a capului si trunchiului inclinate, brate sudate, mers cu pasi mici, tulburari de vorbire.

Examen obiectiv: exagerarea R.O.T.; tulburari al motilitatii oculare; tulburari vegetative (sialoree, hipercrinie); tulburari psihice.

Examene paraclinice: nu aduc informatii importante pentru diagnostic. Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale si in primul rand a dopaminei se reflecta prin modificarea metabolitilor acestora in L.C.R. si urina (au valoare mai ales in selectarea cazurilor pentru interventii chirurgicale).

P.E.G. - arata o atrofie corticala cu localizare general frontala si uneori o hidrocefalie generalizata, ambele insa reduse.

E.E.G. - arata modificari nesemnificative difuze exprimate prin activitati theta difuze predominant in regiunea fronto-temporala.

E.M.G. - deceleaza caracteristicile fiziologice ale tremorului (descarcari ritmice de 4-7 ciclii/secunda).

AFECTIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ────────┐

│ ││ │ │

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional│ Incapacitate adaptativa │ Grad de invaliditate │

│ ││ │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────────┤

│ ││ │ │

│Formele clinice la debut: │Deficienta functionala medie locomotorie sau │50-69% prin tulburari de deplasare│Capacitatea de munca 50%│

│Semne putin evocatoare dureri│posturala, de statica si coordonare unilaterala. │(deplasare cu greutate);│pierduta, gradul III │

│nesistematizate, oboseala rapida, │In stabilirea deficientei functionale se va tine │performantele de statiune si mers │(trei) de invaliditate. Se │

│reducerea activitatii, tulburari vegetative │seama de tratamentul medicamentos sau │sunt scazute ca forta si/sau precizie │contraindica activitatile │

│frecvent cu tremor cu caracter localizat la │chirurgical (+/- boli asociate). │si viteza│profesionale ce presupun│

│membrul superior (hemi-Sindromul ││ │deplasari prelungite, │

│parkinsonian); hipertonie discreta, lipsa ││ │ortostatiune indelungata, │

│balansului membrelor de aceeasi parte, ││ │miscari de viteza si │

│prezenta semnului Noica +/- tremor││ │precizie.│

│discret evidentiat E.M.G. ││ │ │

│ ││ │ │

│Forme clinice in care predomina │Deficienta functionala accentuata prin │70-90% prin tulburari de locomotie│Capacitatea de munca │

│tremurul sau cele akineto - hipertone -│tulburari de locomotie, statiune si mers, prin │- se pot deplasa cu mare dificultate │pierduta in totalitate, │

│la care simptomatologia subiectiva si │tulburari de manipulatie bilaterala si tulburari │prin forta proprie, nesprijiniti sau │gradul II (doi) de│

│modificarile obiective clinice sunt cu │de masticatie, deglutitie, fonatie si vorbire. │cu sprijin unilateral: prin tulburari │invaliditate. │

│caracter permanent, partial influentate││de gestualitate si prin dificultati in │Se contraindica orice │

│de terapia medicamentoasa si la care se││alimentatie, vorbire sau respiratie. │activitate profesionala.│

│adauga intregul cortegiu de simptome ││ │ │

│insotitoare: tulburari vegetative,││ │ │

│tulburari de vorbire, tulburari psihice. ││ │ │

│ ││ │ │

│Formele clinice cu evolutie indelungata│Deficienta functionala grava, prin tulburari │90-98% prin tulburari de mers, care │Capacitatea de munca │

│- care duc la imobilizarea bolnavului - se │de locomotie si statica, deficieuta de │fac bolnavul nedeplasabil prin forta │pierduta in totalitate: │

│insotesc de tulburari psihice si tulburari │manipulatie bilaterala totala, tulburari de │proprie, fiind mobilizat numai cu │gradul I (unu) de │

│de vorbire, deficiente de deglutitie si│vorbire, deficiente de deglutitie si respiratie. │ajutorul altei persoane: prin deficite │invaliditate. │

│respiratie permanente (rezistente la ││ale limbajului +/- tulburari expre- │Necesita supraveghere si│

│diverse variante terapeutice). ││sive care fac imposibila stabilirea │asistenta permanenta │

│ ││relatiilor cu mediul inconjurator si │din partea altei persoane. │

│ ││prin tulburari de deglutitie si │ │

│ ││respiratie permanente care necesita │ │

│ ││asistare din partea altei persoane. │ │

│ ││ │ │

│Sindromul parkinsonian postencefalitic │Deficienta functionala medie, prin tulburari │50-60% prin scaderea │Capacitatea de munca │

│- sechela majora a encefalitei epidemice │de statica, tulburari in realizarea variantelor │performantelor de statica, a │pierduta; gradul III (trei) │

│Von Economo. │posturale; tulburari vegetative; tulburari │miscarilor de precizie, prin │de invaliditate. │

│Semiologia parkinsoniana se instaleaza │psihice; tulburari episodice de vedere. │tulburari ale vigilentei si forta de │Se contraindica activitati │

│dupa o perioada de timp ce variaza de la ││accese de narcolepsie sau insomnie│profesionale ce presupun│

│cateva saptamani la cativa ani. ││nocturna, bradipsihie si episoade │deplasari prelungite, │

│Clinic-debutul in jurul varstei de 40 ani, ││delirante cu caracter oniric.│ortostatism indelungat │

│tremurul este mai putin constant, de regula ││ │+/- miscari de viteza si│

│mixt (de repaus si de actiune); prezenta ││ │precizie.│

│manifetarilor oculare sub forma de crize ││ │ │

│oculogire; paralizia convergentei,││ │ │

│tulburari ale vigilentei (inversarea ││ │ │

│ritmului somn-veghe); tulburari psihice; ││ │ │

│tulburari vegetative. ││ │ │

│Caracteristic - dupa o instalare relativ ││ │ │

│rapida, evolutia ulterioara este lenta.││ │ │

│ ││ │ │

│Sindromul parkinsonian │Deficienta functionala prin tulburari de statica │0-19% │Capacitatea de munca │

│postmedicamentos si toxic - intoxicatii│si variante posturale. │ │pastrata; nu se incadreaza │

│(cu oxicarbon si mangan). ││ │in grad de invaliditate.│

│Este rezultatul introducerii ││ │ │

│neurolepticelor in terapia psihiatrica ││ │ │

│sau rezultatul expunerii la toxicele ││ │ │

│mentionale. Principalele manifestari sunt ││ │ │

│rigiditatea (akinezia) +/- hiperkinezii││ │ │

│intricate (facio - buco - linguale); ││ │ │

│torticolis, spasme de torsiune. Dispar ││ │ │

│de regula dupa o perioada scurta de la ││ │ │

│oprirea medicatiei.││ │ │

│Sindroamele parkinsoniene de etiologie ││ │ │

│vasculara si traumatica vor fi tratate la ││ │ │

│capitolele respective. ││ │ │

│ ││ │ │

│Coreea acuta (coreea Sydenham sau ││ │ │

│coreea minor). Reprezinta o manifestare││ │ │

│cerebrala neostriata a reumatismului │Deficienta functionala este accentuata in │Nu genereaza incapacitate de │Capacitatea de munca │

│articular acut, avand o patogeneza│perioada de stare a bolii. │munca. │pastrata; nu se incadreaza │

│inflamator alergica post steptococica. ││ │in grad de invaliditate.│

│Clinic - debut frecvent 6 - 15 ani cu ││ │Dupa perioada de stare isi │

│trei simptome cardinale:││ │poate relua activitatea.│

│- hiperkinezie; - hipotonie; ││ │ │

│- labilitate emotionala. Fenomenele sunt: ││ │ │

│exagerate de activitati psihice, fizice, ││ │ │

│emotii, diminuate in repaus si dispar in ││ │ │

│somn. Evolutia este favorabila; se││ │ │

│vindeca spontan in 4-6 saptamani, ││ │ │

│formele severe - 1 an. ││ │ │

│ ││ │ │

│Coreea cronica (Hungtington).│Deficienta functionala medie cand miscarile │50-70% prin tulburari de atentie si │Capacitatea de munca 50%│

│Coreea cronica progresiva ereditara │involuntare produc tulburari locomotorii si │memorie si tulburari in realizarea│pierduta - gradul III (trei) │

│autosomal dominanta, insotita de tulburari │de manipulatie medii si nu sunt insotite de │variantelor posturale. │de invaliditate. │

│psihice care evolueaza spre dementa. │tulburari psihice. │ │Se contraindica activitatile │

│Debut de regula intre 30-35 ani, cu ││ │profesionale ce presupun│

│modificari psihice de la iritabilitate ││ │atentie marcata, │

│pana la crize de violenta, tulburari de││ │gestualitate de finete. │

│atentie, de memorie si tulburari psihice. ││ │ │

│ ││ │ │

│Atunci cand miscarile coreeice cu caracter │ Deficienta functionala accentuata prin │70-95% prin tulburari de mers si │Capacitatea de munca │

│atetozic si distonic se accentueaza la │ tulburari locomotorii, tulburari de manipulatie, │statica datorita miscarilor voluntare │pierduta in totalitate; │

│nivelul trunchiului, gatului, cand apar│ tulburari de deglutitie si vorbire si prin │de tip coreeic bruste, ample,│gradul II (doi) de │

│grimase ale fetei ce duc la tulburari de │ tulburari psihice. │afectand membrele, trunchiul,│invaliditate. │

│vorbire si deglutitie cand tulburarile ││capul, musculatura fetei; prin │Se contraindica orice fel │

│psihice devin marcate (de la deliruri ││tulburari psihice ce merg de la │de activitate profesionala. │

│paranoice pana la dementa lent ││modificari de caracter pana la stari │ │

│progresiva). ││de agitatie psihomotorice. │ │

│ ││ │ │

│Formele cu evolutie progresiva ce conduc │Deficienta functionala grava prin tulburari in │95-100% prin tulburari grave de │Capacitatea de munca │

│la tulburari de mers - mers cu sprijin,│realizarea mersului prin forte proprii, tulburari │mers, statica si manipulatie ce fac │pierduta in totalitate; │

│rigiditate, akinezie duc in final la │de deglutitie grave, tulburari psihice grave cu │bolnavul nedeplasabil prin forte │gradul I (unu) de invali- │

│casecsie prin tulburari de deglutitie │pierderea discernamantului. │proprii (bolnav imobilizat), cu │ditate cu necesitatea de│

│accentuate de miscarile hiperkinetice. Se ││tulburari respiratorii ce necesita│ingrijire si supraveghere │

│adauga tulburari psihice grave - dementa. ││asistare permanenta. │permanenta din partea │

│ ││ │altei persoane. │

│ ││ │ │

│Degenerescenta hepatolenticulara ││ │ │

│- afectiune metabolica determinata genetic │Poate genera trei tipuri de deficienta │ │ │

│si caracterizata prin acumularea cuprului │functionala: │ │ │

│in S.N.C., ficat, cornee, rinichi.│Deficienta functionala medie prin tulburari │50-70% prin tulburari in realizarea │Capacitatea de munca │

│Se descriu 2 entitati anatomoclinice: │locomotorii de manipulatie si tulburari psihice │mersului si ortostatismului │pierduta 50% gradul III │

│ Boala Wilson - debut 7-15 ani, dominata │de intensitate medie│prelungit si a variantelor posturale. │(trei) de invaliditate. │

│de rigiditate extrapiramidala, facies ││ │Se contraindica activitatile │

│hipomim, bradikinezie, puerilism, ││ │profesionale ce presupun│

│degradare intelectuala progresiva.││ │deplasari, gestualitate si │

│ ││ │viteza de executie.│

│ ││ │ │

│ Boala Westphall - Strumpell - debut ││ │ │

│25-40 ani - tablou clinic dominat de │Deficienta functionala accentuata prin │71-90% prin imposibilitatea │Capacitatea de munca │

│tremuratura ce declanseaza spasme in │tulburari de mers si manipulatie, tulburari de │desfasurarii oricarei activitati │pierduta in totalitate; │

│musculatura opozitionala de o violenta │vorbire si tulburari psihice accentuate │profesionale, datorita miscarilor │gradul II (doi) de │

│coreeica mare. Tulburarile psihice││involuntare si in special a │invaliditate. │

│pornesc de la irascibilitate si ajung ││tulburarilor psihice. │Se contraindica orice │

│la degradare intelectuala. ││ │activitate profesionala.│

│Se asociaza cu alte tulburari biochimice ││ │ │

│(cupremia poate fi scazuta, │Deficienta functionala grava prin tulburari de │90-100% prin tulburari de mers, │Capacitatea de munca │

│ceruloplasmina scade sub 16 mg %).│mers si manipulatie ce fac imposibila │statica, manipulatie, ce duc la │pierduta in totalitate; │

│ │deplasarea bolnavului si prin tulburari de │imobilizarea bolnavului si prin │gradul I(unu) de │

│ │vorbire si psihice grave cu pierderea │tulburari psihice grave.│invaliditate. │

│ │discernamantului. │ │Necesita ingrijire si │

│ ││ │supraveghere permanenta │

│ ││ │din partea altei persoane. │

│ ││ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ────────┘

*ST*

BOLILE DEMIELINIZANTE

Sinonime: scleroza in placi sau scleroza multipla; encefalomielita diseminata cronic; encefalita periaxiala difuza; boala Devic (oftalmoneuromielita)

Diagnostic clinic: - se sustine pe:

● simptome si tulburari tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni; combinatie de simptome subiective si obiective;

- sa cuprinda intotdeauna forma clinica de evolutie cat si sindroamele respective;

- forme clinice: - forma cu recaderi si remisiuni;

- forma primar progresiva;

- forma secundar progresiva.

Combinarea de sindroame este variabila de la caz la caz, de la forme pur motorii la sindroame combinate cum ar fi: sindorm motor + ataxie prin tulburari de sensibilitate profunda + sindrom cerebelos + sindrom vestibular.

a) Sindromul motor:

1. Sindromul paraparetic (paraplegic) - existenta unui deficit motor sau cel putin mers spastic.

2. Sindrom hemipaetic (hemiplegic) - existenta unui deficit motor de partea respectiva, hiperreflectivitate osteotendinoasa, sindrom Babinski sau semnul Hoffmann (toate semnele sau cel putin doua).

3. Monopareza sau tetrapareza.

b) Sindromul ataxic:

1. Ataxie prin tulburari cerebeloase: mers ataxic cu baza largita de sustinere, tulburari ale probelor de coordonare (proba indice - nas si calcai - genunchi), adiadococinezie (proba marionetelor), reflex pendular, tremor intentional.

2. Ataxie prin sindrom vestibular: deviatii tonice statice la inchiderea ochilor, proba Romberg, proba bratelor intinse.

3. Ataxie prin tulburari de sensibilitate profunda: abolirea reflexelor osteotendinoase + abolirea simtului mioartrokinetic si vibrator.

c) Semne oculare

1. Oftalmopareze.

2. Tulburarile de acuitate si camp vizual.

3. Modificarile de fund de ochi: decolorare papilara globala sau numai temporala (mai frecventa).

4. Alte investigatii paraclinice:

- ENG, PEV auditive, vizuale si somestezice, diplopie provocata;

- IMG (in LCR si in sange);

- RMN, CT.

BOLILE DEMIELINIZANTE

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ────┐

│ ││ ││

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │ Incapacitate adaptativa│Grad de invaliditate│

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────│

│ ││ ││

│Formele clinice in functie de evolutivitate:│Deficienta functionala usoara in functie de │20-49% prin existenta unui singur │Capacitatea de munca│

│- forme clinice oligosimptomatice:│predominenta sindroamelor care intra in │puseu de boala +/- sechele: de │pastrata, gradul 0 │

│Simptomatologie: │componenta bolii, respectiv deficienta │sindrom piramidal, modificari de │(zero) de invaliditate │

│Subiectiva - absenta minima. │locomotorie, echilibru sau vizuala usoara. │fund de ochi (decolorare), sindrom│Se recomanda │

│Obiectiva: ││cerebelos frust. │activitati, program │

│- S. bipiramidal frust; ││ │normal in locuri de │

│- S. vestibular frust; ││ │munca ce nu impun │

│- S. cerebelos frust; ││ │mers prelungit sau │

│Examinari paraclinice - diagnostic sustinut ││ │miscari rapide si │

│in antecedente, exclusiv pe examen R.M.N. ││ │precise. │

│sau C.T. ││ ││

│ ││ ││

│ ││ │Capacitatea de munca│

│Formele clinice in perioada de remisie cu │Deficienta functionala medie in functie de │50-69% │50% pierduta gradul │

│tulburari de mers usoare si medii - depla- │predominenta sindroamelor existente - putem │ │III (trei) de │

│sare posibila fara sprijin cu mentinerea │avea deficienta de manipulatie sau locomotie │50-59% prin existenta mai mult de │invaliditate. │

│semnelor obiective - S. piramidal;│cel mai frecvent asociata cu tulburari de │doua pusee acute in ultimii 2-3 ani │Se recomanda munca │

│- S. vestibular; │echilibru si tulburari vizuale. │si prezenta sechelelor motorii: │cu program redus 4 ore │

│- S. cerebelos. ││hemipareza stanga sau dreapta sau │pe zi, activitati cu│

│Examinarile paraclinice confirma clar ││parapareza. │solicitari mici sau │

│diagnosticul - modificari FO + PEV + ││ │medii care nu au ritm │

│Diplopie; ENG, RMN, CT, IMG (sange si ││59-69% prin adaugarea unui │impus, nu solicita │

│LCR). ││sindrom cerebelos cu ataxie frusta│miscari precise si │

│ ││si/sau sindrom vestibular, tulburari │rapide din partea │

│ ││de vedere (diplobie si tulburari de │membrelor superioare│

│ ││camp vizual). │sau inferioare si │

│ ││ │au un microclimat de│

│ ││ │confort organic. │

│ ││ ││

│Formele clinice cu evolutie progresiva si │Deficienta functionala accentuata in functie de │70-90% prin existenta deficitului │Capacitatea de munca│

│frecvente pusee acute cu tulburari de mers │predominenta sindroamelor sau combinarea lor,│motor accentuat si a tulburarilor │pierduta in totalitate; │

│accentuate, mers dificil, uneori cu sprijin │respectiv a deficitului motor cat si a tulbura- │ataxice si/sau deficiente de │gradul II (doi) de │

│unilateral, cu tulburari de echilibru, tul- │rilor ataxice care accentueaza deficitul - de la │manipulatie accentuate asociate cu│invaliditate. │

│burari de coordonare tulburari de mani-│tulburari de gestualitate ca limitare pana la│tulburari de coordonare.│Se contraindica orice │

│pulatie (in formele combinate - parapareza │imposibilitatea folosirii membrelor toracale,│70-80% prin existenta deficitului │activitate profesionala. │

│+ monopareza brahiala dreapta sau stanga │precum si de la mersul foarte dificil pana la│motor accentuat si/sau deficit de ││

│si/sau forme cu hemipareza dreapta sau │mersul posibil numai cu sprijin uni sau bilateral │manipulatie unilateral. ││

│stanga. │la care se asociaza si deficiente vizuale care │80-90% prin existenta deficitului ││

│Simptomatologia obiectiva evidentiaza: │merg pana la cecitate practica. │locomotor si de manipulatie ││

│- sindrom piramidal (parapareze spastice ││accentuat la care se asociaza││

│si/sau hemipareze spastice dr./stg.); ││deficite vizuale si de echilibru ││

│- sindrom cerebelo-vestibular-evidentiaza ││accentuate. ││

│tulburari de echilibru si coordonare; ││ ││

│- tulburari vizuale - frecvent diplopii││ ││

│si modificari de camp vizual;││ ││

│- tulburari de sensibilitate.││ ││

│Examinarile paraclinice arata modificari ││ ││

│certe ale FO; CV; PEV; RMN; CT; TMG; ENG. │Deficienta functionala grava prin pierderea │90-100% │Capacitatea de munca│

│ │capacitatii de autoservire partiala sau │ │pierduta in totalitate │

│Formele clinice cu evolutie continua fara │permanenta prin prezenta unei deficiente│ │si capacitatea de │

│remisiuni care sa duca la imobilizarea │locomotorii grave sau de manipulatie │ │autoservire partial │

│bolnavului facandu-l dependent de ajutorul │accentuate bilateral si/sau o deficienta│ │pierduta, gradul │

│altei persoane (partial sau permanent).│vizuala grava cu cecitate practica.│ │(unu) de invaliditate. │

│Simptomatologia obiectiva indica prezenta │Deficienta functionala grava prin pierderea │90-95% prin existenta unui deficit│Necesita supraveghere │

│tuturor sindroamelor: │capacitatii de autoservire partiala, combina │motor si de manipulatie accentuat.│si ingrijire temporara │

│- sindromul piramidal - hemiplegie│tulburari in realizarea ortostatismului si │ │din partea altei │

│dr./stg.;│mersului, (mers cu sprijin bilateral dar posibil │ │persoane. │

│- parapareza/paraplegie;│inca prin forte proprii), cu limitarea grava a │ ││

│- +/- asocierea cu monopareze brahiale;│gestualitatii la nivelul membrelor toracale (uni │ ││

│- tetrapareza/tetraplegie; │sau bilateral) pana la imposibilitatea execu-│ ││

│- sindromul vestibulo - cerebelos - │tarii unei miscari cu membrele respective. │ │Capacitatea de │

│tulburari de statica si echilibru grave│Deficienta functionala grava prin pierderea │95-100% │autoservire pierduta│

│ + tulburari de coordonare; │capacitatii de autoservire permanente cand │ │in totalitate. │

│- tulburari de sensibilitate + tulburari │avem o deficienta locomotorie grava (bolnav │ │Necesita supraveghere │

│sfincteriene (frecvent incontinenta urinara)│imobilizat) asociata cu deficienta de │ │permanenta din partea │

│- tulburari vizuale grave pana la cecitate │manipulatie grava, deficienta vizuala grava si │ │altei persoane │

│practica.│pierderea controlului sfincterian. │ ││

│ ││ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ────┘

*ST*

PATOLOGLA NEUROMUSCULARA SI EREDODEGENERATIVA

Patologia neuromusculara

Afectiunile unitatii motorii corespund anatomoclinic leziunilor fibrei musculare striate, placii neuromusculare, nervului motor si neuronului motor spinal. Desi modalitatile spinale sunt multiple, simptomatologia clinica se rezuma la formula mai mult sau mai putin completa a sindromului de neuron motor periferic. Din punct de vedere etiopatogenic, majoritatea acestor boli au un determinism generic. Relatiile genotip-genotip sunt numai partial precizate dar cu certitudine esenta fenomenului morbid este o enzimopatie sau dereglarea coerentei functionale a unei linii metabolice.

Distrofiile musculare progresive (D.M.P.) - afectiuni degenerative ale muschiului striat conditionate genetic, cu evolutie lent progresiva si etiopatogeneza imperfect stabilita. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completa este aceea bazata pe fapte clinico-genetice si pe date informationale din domeniul biochimiei, electrofiziologie si histeopatologie (clasificarea modificata a D.M.P. dupa Waltore si Gardnen-Medwin 1968):

1. D.M.P. cu transmitere genetica x - recesiva: forma severa (Duchenne); forma benigna (Becker-Kiene).

2. D.M.P. cu transmitere genetica autosomal - recesiva: fenotip Duchenne forma centurilor.

3. D.M.P. cu transmitere genetica autosomal dominanta: facio-scapulo-humerala; distala; oculara; oculofaringiana.

Simptomatologie clinica generala - simptomul care domina tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite in functie de forma clinico-genetica dar, indiferent daca debutul este distal sau proximal, generalizarea prin efectuarea ulterioara a altor grupe musculare este constanta. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascata de adipositate mai mult sau mai putin evidenta a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice si nu exista un paralelism intre gradul amiotrofiei si intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moletilor in special dar si deltoidul, maseterii, musculatura limbii).

In cursul evolutiei survin retractii tendinoase care compromit functionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminua progresiv pana la abolire. Acesti bolnavi nu prezinta tulburari de sensibilitate. In cursul evolutiei se constata cardiomiopatie distrofica, aritmie, modificari E.K.G. ale complexului ventricular, fara a se ajunge decat in mod exceptional la o insuficienta cardiocirculatorie.

Simptomatologia pulmonara este expresia hipoventilatiei permanente, iar infectiile cailor respiratorii sunt foarte comune.

Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al D.M.P. este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esentiale: enzimograma serica, biopsia musculara, E.M.G.

Enzimograma serica - activitatile serice ale unor enzime glicolitice (ALD, LDH) inregistreaza cresteri mai mult sau mai putin evidente in functie de forma clinica si momentul evolutiei. Valorile cele mai inalte se inregistreaza in DMP Duchenne in perioada de evolutie florida, cresteri nesemnificative in DMP oculare si in fazele terminale ale tuturor formelor clinico-genetice.

Biopsia musculara - este sugestiva pentru diagnostic inca din perioada preclinica a bolii. In interpretarea biopsiei musculare trebuie sa se tina cont ca nici un element lezional nu este caracteristic procesului disforic. Modificari de tip miogen in muschiul cronic denervat releva aspecte sugestive pentru denervare intr-o proportie importanta din biopsiile musculare ale bolnavilor distrofici: existenta 'miopatiei' in neuropatie si a 'neuropatiei' in miopatie este observabila in orice proces amiotrofic cronic.

E.M.G. - parametrii traseelor E.M.G. in distrofiile musculare sunt urmatorii:

l. absenta activitatii bioelectrice spontane, cu exceptia fenomenelor pseudomiotonice;

2. reducerea duratei medii a potentialelor de unitate motorie din valorile normale;

3. diminuarea amplitudinii maxime a traseelor cu mai mult de 30%;

4. diminuarea dimensiunilor teritoriului unitatilor motorii cu mai mult de 30%;

5. cresteri ale incidentei polifazismului;

6. gradul de sincronizare normala.

Aceste modificari survin progresiv, avand o dinamica care reflecta evolutia leziunilor musculare.

Miotoniile - sunt un grup de afectiuni determinate genetic in patologia carora este implicat un defect de membrana celulara; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxarii musculare dupa contractura voluntara, fenomenul diminuand progresiv, consecutiv repetarii contractiei voluntare (fenomenul de incalzire). Distributia miotoniei este mai evidenta distal la membrele la nivelul musculaturii mimicii si la limba. Celelalte grupe musculare sunt mai putin interesate, miotonia rezumandu-se la raspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu doua forme de miotone:

- Miotonia congenitala Thompson.

- Distrofia miotonica Steinert.

Miotonia congenitala Thompson - sau miotonia hipertrofica congenitala; afectiune rara cu debut precoce in copilarie, cu aparitia selectiva a fenomenului miotonic la flexorii degetelor, muschilor policelui, a musculaturii orbicularului ploapelor la care se asociaza o hipertrofie musculara difuza la toate grupele musculare cu predominenta la membrele inferioare, aspect intalnit in 25% din cazuri, ce da bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentueaza la frig si la inceputul actului voluntar.

Examinari paraclinice - E.M.G. - arata o crestere progresiva a amplitudinii potentialelor cu o frecventa de 40/50 de ciclii pe secunda. Criteriul patognomonic al miotoniei este reprezentat de postdescarcari respectiv persistenta aspectelor de interferenta dupa intreruperea contractiei voluntare la cateva minute si care diminueaza la amplitudine pana la disparitie.

Microscopia optica - arata alterari moderate de tip hipertrofic ale fibrelor, acestea alteori pot fi absente.

Distrofia miotonica Steinert - simptomatologie complexa care include, alaturi de simptome musculare un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadica); sindrom miotonic; cataracta; surditate prin afectarea urechii interne si tulburari psihice.

Simptomatologia - debutul la adultul tanar (20X40 ani) prin tulburari de contractie musculara generalizata, dificultati de demaraj, hipersomnie, tulburari digestive, disfagie, dislalie, scaderea acuitatii vizuale.

- tulburari trofice - amiotrofia cu topografia caracteristica intereseaza musculatura distala a membrelor superioare si inferioare cu tendinta la proximalizare, fara fasciculatii la nivelul fetei, conferind un aspect de 'figura plangareata', la nivelul muschilor fonatori, determinand aparitia unei voci caracteristice monotone;

- sindromul distrofic - calvitia este evidenta de la varste tinere;

- cataracta - este un simptom ce poate anticipa cu generatii miotonia, uneori hiperostoza frontala;

- afectarea muschiului cardiac - forme de bloc atrioventricular; fibrilatie atriala; extrasistola;

- sistemul endocrin - tulburarile endocrine sunt in esenta genitale prin atrofie gonadica.

Examinari paraclinice - enzimograma serica - enzimele serice ALD; FCK; TGO; TGP sunt scazute sau normale.

- E.M.G. - se caracterizeaza prin descarcari spontane repetitive in salve, asociate cu modificari ale unitatii motorii de tip miopatic (salvele miotonice).

- Microscopia optica - alterneaza fibre musculare atrofiate cu fibre hipertrofice, dezorganizate miofibrilelor, diminuarea densitatii fibrelor mielinizate.

- Microscopia electronica - evidentiaza afectarea arhitecturii miofibrilare, care apar sterse, cu miofilamente cu aspect grosier si anomalii structurale ale miocondrilor.

Miozitele si polomiozitele - se caracterizeaza printr-o simptomatologie dureroasa cu traseu E.M.G. polimorf si leziuni musculare de tip inflamator. In prezent, se delimiteaza trei tipuri de polimiozite: polimiozita primitiva incompleta, polimiozita din colagenoza si polimiozita paraneoplazica. Se intalnesc forme acute, subacute si cronice.

Examinari paraclinice: E.M.G. - se caracterizeaza printr-un traseu constituit din urmatoarea tirada - activitate bioelectrica spontana reprezentata de potentialele de fibrilatie; potentiale polifazice care apar la contractia voluntara; activitate repetitiva cu frecventa rapida (40/80 ciclii pe secunda) evocata de stimularea mecanica a muschiului.

Anatomia patologica - modificarile morfologice in faza acuta sau reprezentate de infiltratii limfoplasmocitare iar in stadiul cronic aspectul histologic este greu de diferentiat de cel al distrofiilor musculare. Evolutia este ondulanta cu agravari si remisiuni spontane si terapeutice, fapt important pentru expertiza medicala.

Miastenia - este o boala a sinapsei neuromusculare care se caracterizeaza prin oboseala excesiva si deficit al musculaturii striate ce apare la efort si se recupereaza partial sau total in repaus si sub actiunea unor substante anticolinesterazice.

Simptomatologia - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresiva a muschiului care face efortul si prin diminuarea progresiva a fortei, iar repausul reface forta musculara - o caracteristica a fenomenului miastenic. Deficitul miastenic este mai accentuat in a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Absenta altor semne neurologice are o valoare deosebita pentru diagnostic.

Topografia deficitului miastenic:

1. tulburari oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebrala, poate sa apara imposibilitatea convergentei;

2. tulburari de fonatie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentueaza la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;

3. tulburari de deglutitie: se pot manifesta pentru solide, lichide si in cazurile mai grave chiar si pentru saliva;

4. tulburari de masticatie: apar mai mult sau mai putin precoce, pot merge pana la deficit total si se pot asocia cu caderea mandibulei;

5. atingerea musculaturii faciale: produce deformarea mimicei 'faciesul miastenic' caracteristic;

6. afectarea musculaturii cefei si trunchiului: produce o invalidare importanta - caderea capului, necesita mentinerea barbiei cu mana. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibila sau se executa efort, interesarea membrelor inferioare se remarca initial la urcatul si coboratul scarilor, iar ulterior chiar si la mersul pe teren plat;

7. tulburari respiratorii: exprimate prin dispnee si senzatie de lipsa de aer; sunt obiectivate de reducerea capacitatii vitale.

Toate manifestarile se amelioreaza la tratament medicamentos corespunzator.

Investigatii paraclinice:

- proba de efort care caracterizeaza sau evidentiaza deficitul motor (conform scalelor de evaluare);

- testul cu miostin 2 fiole i.m. (1,5 miligrame) sau tensilon 10 miligrame i.v. care amelioreaza deficitul dupa 2O de minute la miostin sau efect imediat dar de scurta durata la tensilon.

E.M.G.: - cu stimularea nervului cubital si culegerea potentialului evocat din eminenta hipotenara; dupa miostin arata disparitia decrementului potentialului evocat.

BOLILE DEGENERATIVE SI EREDODEGENERATIVE ALE S.N.C.

(boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ)

Amiotrofia neurala Charcot - Marie - Tooth - maladie cu transmitere ereditara legata de sexul barbatesc. Debutul este insidios in copilarie sau adolescenta, cu aparitia progresiva de amiotrofii distale si simetrice mai ales la membrele inferioare insotite de tulburari de sensibilitate de tip polinevritic.

Tabloul clinic - atrofii musculare distale si simetrice la membrele inferioare generand aspectul de 'picior de cocos' si in treimea inferioara a antebratului dand aspectul de atrofie in 'manusa'.

- tulburari de sensibilitate:

- subiective: amorteli sau furnicaturi in membre cu aspect polimorf;

- obiective: hipoestezie superficiala cu localizare tot polinevritica.

- tulburari vegetative - hipersudoratie, pseudoscleridermie;

- tulburari endocrine - insuficienta gonadica, acromegalie.

Examen anatomo-patologic - leziuni de aspect degenerativ cu disparitia elementelor celulare si a structurilor normale:

- nervii periferici - leziuni degenerative ce afecteaza atat axonul cat si teaca de mielina;

- ganglionii spinali- leziuni degenerative;

- muschi - atrofii musculare de tip neuronal alternand chiar cu zone hipertrofiate

SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA (S.L.A.)

Face parte din afectiunile neuronului motor definita clinic printr-un complex lezional avand ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali si periferici (fasciculatii, amiotrofii distale, semne piramidale).

In functie de predominanta tablourilor clinice, se definesc urmatoarele variante de S.L.A.: paralizia bulbara progresiva cu predominanta fenomenelor bulbare; atrofia musculara progresiva cu predominanta simptomelor de neuron motor periferic si scleroza laterala primara cu predominanta simptomelor de neuron motor central.

Simptomatologie:

- amiotrofii distale, cu debut de obicei asimetric, progresive, precedate de fasciculatii;

- semne piramidale: spasticitate, hiperreflexie osteotendinoasa, semnul Babinski prezent in 50% din cazuri;

- fenomene bulbare: tulburari de fonatie, deglutitie, fasciculatii si atrofii ale limbii, uneori atrofii simetrice ale fetei si fenomene de labilitate emotionala.

Investigatii paraclinice:

- E.M.G.: poate imbraca toate aspectele denervarii (fibrilatie, fasciculatie, unde lente de denervare, descarcari de tip pseudomiopatic), semnalandu-se uneori o reactie miastenica la frecvente medii de stimulare;

- V.C.M. si V.C.S. sunt normale;

- microscopia optica: la neuronii alfa - motori apar depozite de lipofuscina, neuronii manifesta fenomene de denervare, de cromoliza centrala si leziuni axiale; degenerarea celulelor coarnelor anterioare si a tracturilor corticospinali;

- microscopia electronica: pune in evidenta intreruperi miofilamentare la nivelul miofibrilelor, stergerea arhitecturii, depozite de glicogen la nivelul sarcoplasmei; frecvent intalniti sunt corpii membranosi, grasosi, laminatii concentrice.

EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASA FRIEDREICH

Simptomatologia - ataxia cerebeloasa este de obicei cea care atrage atentia asupra bolii, determinata fiind de tulburarile de sensibilitate ca si cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelor cu baza de sustinere largita, bolnavul prezinta dismetrie, vorbire lenta, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regula distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul 'picior de cocos', aspect de picior scobit.

Implicatiile cardiace sunt prezente manifestandu-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventrivulvara, semne de ischemie cardiaca.

Investigatii paraclinice:

- E.M.G. - aspect de denervare cronica: V.C.M. normala, V.C.S. normala sau usor scazuta, adeseori potentialele evocate senzitive fiind absente. Biopsia musculara nu difera esential de cazurile cu amiotrofie peroneala neurogene. Biopsia de nerv imbraca aspecte de degenerescenta azonala cu atingere preferentiala a fibrelor mielinice mari, involutia severa a neuronilor ganglionilor spinali si pierderea fibrelor mielinice din nervii periferici.

EREDOATAXIA CEREBELOASA PIERRE-MARIE

Este o forma diferentiata din grupul eredoataxiilor foarte asemanatoare cu eredoataxia Freidreich in care insa semnele cerebeloase si piramidale sunt predominante.

Clinic - debutul si evolutia asemanatoare cu maladia Freidreich dar predomina:

- semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intentional si vorbire cerebeloasa;

- semnele piramidale sunt mai bine exprimate in forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai mica a sensibilitatii profunde.

R.O.T. pot fi vii, se poate gasi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales in membrele inferioare. Tulburarile de sensibilitate obiective pot fi absente si discrete; bolnavul nu prezinta atrofii sau malformatii articulare (sau sunt, in general, mai putin exprimate).

*T*

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic │ Diagnostic │ Incapacitate de │ Grad de │

│clinic │ functional │munca │ invaliditate│

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┤

│ │ │ │ │

│Paraliziile pe │ │ │ │

│plex brahial pot │ │ │ │

│fi partiale sau │ │ │ │

│totale. │ │ │ │

│ In paralizia par-│ │ │ │

│tiala se intalnesc│ │ │ │

│trei tipuri: │ │ │ │

│ │ │ │ │

│A. TIP SUPERIOR │Deficienta de │0-20% prin tulbu- │Capacitatea de mun-│

│(Duchenn Erb) - se│manipulatie usoara │rari de manipulatie│ca pastrata, nu se │

│caracterizeaza │prin reducerea mis-│si prin scaderea │incadreaza in gr. │

│prin reducerea │carilor de ridicare│fortei musculare a │de invaliditate. │

│miscarilor de ri- │si rotatie interna │segmentului res- │Se contraindica │

│dicare a umarului,│si externa a uma- │pectiv. │muncile ce presupun│

│abolirea abductiei│ rului │ │activitate bimanu- │

│a miscarilor de │ │ │ala in forta. │

│rotatie externa, │ │ │ │

│membrul superior │ │ │ │

│in atitudine de │ │ │ │

│rotatie interna si│ │ │ │

│adducatie, atrofia│ │ │ │

│umarului (muschiul│ │ │ │

│deltoid); R.O.T. │ │ │ │

│bicipital absent, │ │ │ │

│tulburari de sen- │ │ │ │

│sibilitate (teri- │ │ │ │

│toriu radicular │ │ │ │

│C.7). │ │ │ │

│ │ │ │ │

│B. TIP MIJLOCIU │Deficienta de │20-49% prin tulbu- │Capacitatea de mun-│

│(Remark) produce o│manipulatie usoara │rari de manipulatie│ca pastrata, nu se │

│paralizie a mus- │pentru paralizia │si prin tulburari │incadreaza in grad │

│chilor inervati de│partiala de nerv │partiale in reali- │de invaliditate. │

│nervul radical cu │radial prin tulbu- │zarea extensiei │Se contraindica │

│exceptia lungului │rari partiale de │antebratului pe │muncile ce presupun│

│supinator care │extensie a mainii │brat si a supina- │prehensiune si│

│ramane indemn si a│pe antebrat si│tiei. │manipulare de gre- │

│tricepsului care │antebratului pe │ │utati bimanual. │

│este partial │brat, ca si a supi-│ │ │

│paralizat │natiei. │ │ │

│ Se caracterizeaza│ │ │ │

│prin imposibili- │ │ │ │

│tatea flexie ante-│ │ │ │

│bratului pe brat │ │ │ │

│si a supinatiei. │ │ │ │

│Obiectiv: R.O.T. │ │ │ │

│tricipital abolit,│ │ │ │

│tulburari de sen- │ │ │ │

│sibilitate incon- │ │ │ │

│stante frecvent pe│ │ │ │

│fata dorsala a │ │ │ │

│antebratului si │ │ │ │

│portiunea externa │ │ │ │

│a fetei dorsale a │ │ │ │

│mainii. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ In PARALIZIA│Deficienta de │50-65% prin imposi-│Capacitate de munca│

│TOTALA de nerv │manipulatie medie │bilitatea extensi-│50% pierduta, gra- │

│radial mana este │in paralizia totala│ei antebratului pe │dul III (trei) de │

│cazuta in 'gat de │de nerv radial prin│brat si a supinati-│invaliditate. │

│lebada' si bolna- │imposibilitatea │ei, tulburari in │Se contraindica │

│vul nu poate face │miscarilor de ex- │extensia dorsala a │activitatile care │

│extensia policelui│tensie a mainii si │mainii si abductia │implica bimanuali- │

│falangelor proxi- │antebratului, afec-│policelui. │tatea. │

│male degete, ex- │tarea supinatiei │ │ │

│tensia mainii, │si abductiei mainii│ │ │

│pumnului si ante- │ │ │ │

│bratului pe brat. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│C. TIP INFERIOR │Deficienta de │50-65% prin tulbu- │Capacitate de munca│

│(Klumpke) - se │prehensiune si ges-│rari trofice, moto-│50% pierduta, gra- │

│caracterizeaza │tualitate medie │rii si de sensibi- │dul III (trei) de │

│prin paralizia │prin imposibilita- │litate a mainii. │invaliditate. │

│nervului cubital │tea efectuarii │ │Se contraindica │

│anterior, flexori-│opozitiei policelui│ │muncile ce presupun│

│lor degetelor, │pronatiei mainii │ │activitati bimanu- │

│interososii muscu-│sau gestualitatii │ │ale in forta si de │

│laturii tenare si │de finete. │ │finete. │

│hipotenare; tulbu-│ │ │ │

│rarea motorie este│ │ │ │

│similara cu cea a │ │ │ │

│unei paralizii │ │ │ │

│combinate de nerv │ │ │ │

│median si nerv │ │ │ │

│cubital, avand ca │ │ │ │

│rezultat aspectul │ │ │ │

│de mana simiana. │ │ │ │

│Tulburarea de│ │ │ │

│sensibilitate este│ │ │ │

│de tipul hipoeste-│ │ │ │

│ziei si se intinde│ │ │ │

│pe fata interna a │ │ │ │

│bratului. R.O.T. │ │ │ │

│tricipital abolit.│ │ │ │

│Se poate adauga │ │ │ │

│leziunea simpati- │ │ │ │

│cului cervical si │ │ │ │

│aparitia sindro- │ │ │ │

│mului Claud Ber- │ │ │ │

│nard - Horner. │ │ │ │

│Semnul caracteris-│ │ │ │

│tic al acestei │ │ │ │

│paralizii este │ │ │ │

│respectarea mus- │ │ │ │

│chiului palmar si │ │ │ │

│rotundul pronator │ │ │ │

│facand posibila │ │ │ │

│flexia pumnului si│ │ │Capacitatea de│

│pronatia antebra- │ │ │munca pierduta in │

│tului, cu sau│ │ │cea mai mare parte,│

│fara sindrom Claud│ │ │gradul II (doi) de │

│Bernard - Horner. │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Nu poate efectua │

│PARALIZIA TOTALA │Deficienta de mani-│70-85% prin tulbu- │nici o munca ce │

│DE PLEX BRAHIAL │pulatie, gestuali- rari motorii si de │presupune obliga- │

│- membrul toracic │tate si prehensiune│sensibilitate.│toriu activitate │

│balant (consta in │accentuata prin │ │bimanuala. In │

│combinatia celor │imposibilitatea │ │functie de profesie│

│trei tipuri de │efectuarii oricarei│ │se pot adapta la │

│paralizii) - con- │miscari. │ │activitati ce nu │

│duce la impotenta │ │ │necesita bimanu- │

│functionala a│ │ │alitate. │

│membrului superior│ │ │ │

│respectiv. │ │ │ │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┤

│A. PARALIZIA NER- │ │ │ │

│VULUI FEMURO-│ │ │ │

│ CUTANAT│ │ │ │

│ │ │ │ │

│Expresia clinica a│Fara deficienta │ 0-19% │Nu se incadreaza in│

│leziunii este│functionala. │ │grad de invalidi- │

│meralgia pareste- │ │ │ tate │

│zica. Se caracte- │ │ │ │

│rizeaza prin pa- │ │ │ │

│restezii sub forma│ │ │ │

│de senzatii de │ │ │ │

│piele cartonata cu│ │ │ │

│topografie carac- │ │ │ │

│teristica in forma│ │ │ │

│de 'racheta' pe │ │ │ │

│fata externa a │ │ │ │

│coapsei.│ │ │ │

│ │ │ │ │

│B. PARALIZIA │Deficienta functio-│50-65% prin tulbu- │Capacitate de munca│

│NERVULUI FEMURAL -│nala medie prin │rari in realizarea │50% pierduta, gra- │

│se caracterizeaza │dificultate in│ortostatismului, │dul III (trei) de │

│prin dificultate │flexia coapsei pe │mersului si tulbu- │invaliditate. Se │

│in flexia coapsei │bazin, tulburari de│rari de echilibru. │contraindica acti- │

│pe bazin si impo- │ortostatism si│ │vitatile care pre- │

│sibilitatea ex- │echilibru, cu mers │ │supun mers si orto-│

│tensiei gambei pe │dificil si insta- │ │statism prelungit, │

│coapsa, a reflexi-│bilitate de │ │mers pe teren acci-│

│ei rotuliene,│genunchi.│ │dentat, urcat de │

│anestezie in teri-│ │ │trepte. │

│toriul cutanat │ │ │ │

│(fata anterioara │ │ │ │

│coapsa, fata in- │ │ │ │

│terna genunchi, │ │ │ │

│fata antero-inter-│ │ │ │

│na gamba, maleola │ │ │ │

│tibiala si jumata-│ │ │ │

│tea posterioara a │ │ │ │

│marginii interne a│ │ │ │

│piciorului. │ │ │ │

│Obiectiv: hipotor-│ │ │ │

│fie, hipotonie │ │ │ │

│cvatriceps, rotula│ │ │ │

│flotanta. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│C. PARALIZIA DE │Deficienta functio-│50-65% prin tulbu- │Capacitate de munca│

│NERV OBTURATOR │nala medie prin │rari in realizarea │50% pierduta, gra- │

│ │dificultate in│ortostatismului, │dul III (trei) de │

│Insoteste de re- │flexia coapsei pe │mersului si tulbu- │invaliditate. Se │

│gula paralizia de │bazin, tulburari de│rari de echilibru. │contraindica acti- │

│nerv femural si │ortostatism si│ │vitatile care pre- │

│se caracterizeaza │echilibru, cu mers │ │supun mers si orto-│

│prin paralizia │dificil si insta- │ │statism prelungit, │

│abductiei si ro- │bilitate de │ │mers pe teren acci-│

│tatiei interne si │genunchi.│ │dentat, urcat de │

│externe a coapsei,│ │ │trepte. │

│tulburari de sen- │ │ │ │

│sibilitate in│ │ │ │

│portiunea mijlocie│ │ │ │

│a coapsei si ge- │ │ │ │

│nunchiului. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│D. PARALIZIA │ │ │ │

│NERVULUI SCIATIC │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Paralizia totala │ │ │ │

│este destul de │ │ │ │

│rara, se manifesta│ │ │ │

│clinic printr-o │ │ │ │

│paralizie completa│ │ │ │

│a celor doua ra- │ │ │ │

│muri terminale │ │ │ │

│(S.P.E., S.P.I.). │ │ │ │

│ │ │ │ │

│a. Paralizia de │Deficienta locomo- │50-65% prin tulbu- │Capacitate de munca│

│nerv sciatic po- │torie medie prin │rari in realizarea │50% pierduta, gra- │

│pliteu extern│imposibilitatea │mersului, ortosta- │dul III (trei) de │

│Clinic: deficit │flexiei dorsale a │tismului prelungit │invaliditate. Se │

│motor la nivelul │piciorului si a │si a variantelor │contraindica acti- │

│gambei, pe gam- │degetelor si difi- │posturale. │vitatile care pre- │

│bierul anterior │cultate in abductia│ │supun mers si orto-│

│extensorul pro- │piciorului. │ │statism prelungit, │

│priu al halucelui,│ │ │mers pe teren acci-│

│extensorul comun │ │ │dentat, urcat de │

│al degetelor, lun-│ │ │trepte. │

│gul si scurtul │ │ │ │

│peronier si pedi- │ │ │ │

│osul; tulburari │ │ │ │

│senzitive la nive-│ │ │ │

│lul fetei antero- │ │ │ │

│externe a gambei, │ │ │ │

│doua treimi inter-│ │ │ │

│ne ale plantei, │ │ │ │

│fata dorsala a │ │ │ │

│primelor 3 degete │ │ │ │

│si jumatatea in- │ │ │ │

│terna deget 4. │ │ │ │

│Clinic: mers ste- │ │ │ │

│pat, bolnavul ri- │ │ │ │

│dica mult genun- │ │ │ │

│chiul si flecteaza│ │ │ │

│mult gamba de│ │ │ │

│partea bolnava, nu│ │ │ │

│poate merge pe │ │ │ │

│calcai. R.O.T. │ │ │ │

│ahilian abolit. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│b. Paralizia de │Deficienta locomo- │50-65% prin tulbu- │Capacitate de munca│

│nerv sciatic po- │torie medie prin │rari in realizarea │50% pierduta, gra- │

│pliteu intern - se│imposibilitatea │mersului, ortosta- │dul III (trei) de │

│caracterizeaza │extensiei picioru- │tismului prelungit │invaliditate. Se │

│prin deficit motor│lui pe gamba, pier-│si a variantelor │contraindica acti- │

│la nivelul gambei │derea flexiei si │posturale. │vitatile care pre- │

│(gastrocnemienii, │miscarilor de late-│ │supun mers si orto-│

│popliteu, plantar │ralitate ale dege- │ │statism prelungit, │

│subtire, solear, │telor, mers pe│ │mers pe teren acci-│

│ tibial posterior)│varfuri. │ │dentat, urcat de │

│la nivelul picio- │ │ │trepte. │

│rului, (nervul │ │ │ │

│plantar medial, │ │ │ │

│flexorul scurt al │ │ │ │

│degetelor, abduc- │ │ │ │

│torii si flexorul │ │ │ │

│scurt al halucelui│ │ │ │

│si primii lombri- │ │ │ │

│cali, nervul plan-│ │ │ │

│tar lateral, pa- │ │ │ │

│tratul plantar, │ │ │ │

│abductorul degetu-│ │ │ │

│lui 5, flexor si │ │ │ │

│opozant deget 5, │ │ │ │

│interososii dor- │ │ │ │

│sali si plantari │ │ │ │

│si ultimii lom- │ │ │ │

│bricali. Tulburari│ │ │ │

│de sensibilitate │ │ │ │

│la nivelul porti- │ │ │ │

│unii dorso-latera-│ │ │ │

│le a gambei, mar- │ │ │ │

│ginea laterala a │ │ │ │

│piciorului, planta│ │ │ │

│si degete. │ │ │ │

│Obiectiv: mers ta-│ │ │ │

│lonat, (absenta │ │ │ │

│desprinderii cal- │ │ │ │

│caiului de pe sol)│ │ │ │

│a reflexiei ahi- │ │ │ │

│liana, tulburari │ │ │ │

│trofice, degete in│ │ │ │

│'ciocan'. │ │ │ │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┘

*ST*

PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

NEUROPATIILE PERIFERICE

Termenul de neuropatie inseamna o perturbare functionala a nervului periferic fara referire asupra etiologiei sau patogeniei (traumatice, toxice, infectioase, metabolice, degenerative, vasculare, congenitale si neoplazice).

Diagnosticul pozitiv al unei neuropatii incepe prin incadrarea simptomelor in tabloul clinic al leziunii nervului periferic: deficit motor selectiv, diminuarea sau abolirea R.O.T., tulburari ale sensibilitatii subiective si obiective, semne de disfunctie vegetativa si prezenta modificarilor E.M.G. (ale V.C.M. si V.C.S., ale amplitudinii, duratei si complexitatii potentialelor unitatilor motorii.

Simptomatologia generala a nervilor periferici este schematizata clasic in urmatoarele sindroame:

1. Sindromul de iritatie (nevralgiile): dureri cu caracter nevralgic insotite de modificari vazomotorii si trofice.

2. Sindromul de compresiune (paralizie de nerv radial prin compresiune in santul de torsiune al humerusului sau cand nervul trece printr-un canal stramt, canalul carpian).

3. Sindromul de intrerupere (sectionare partiala sau totala).

4. Sindromul de regenerare se manifesta clinic prin aparitia graduala 2 motilitatii, reaparitia contractiei voluntare si recuperarea sensibilitatii.

Diagnosticul clinic in leziunile nervilor periferici se sustine prin deficitul motor apartinand teritoriului nervului respectiv, tulburari de sensibilitate, testing-ul muscular care va stabili starea functionala a fiecarei grupe de muschi din tentonul nervos investigat.

Dintre semnele obiective au valoare:

● absenta R.O.T.;

● atrofiile musculare evidente in evolutii cronice;

● examinarile paraclinice importante sunt examenul electric clastic care arata modificari ale excitabilitatii nerviler si muschilor, E.M.G. care arata prezenta unui sindrom de enervare, de asemenea permite determinare V.C.M. care este scazuta in leziunile nervilor periferici.

Toate aceste modificari pot fi absente in leziunile recente sau minime ale nervilor periferici.

In stabilirea diagnosticului functional si al capacitatii de munca se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial si paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificarile date, pot conduce la scaderea capacitatii de munca partial sau in cea mai mare parte.

PARALIZIILE MEMBRULUI INFERIOR

Plexul lombo-sacrat este format din primele radacini lombare si unirea celei de a V-a radacini lombare cu primele trei radacini sacrate. Ramurile terminale pentru portiunea lombara sunt: nervul crural si nervul opturator, iar pentru portiunea sacrata nervul sciatic.

Plexul lombar da ramuri colaterale senzitive cutanate pentru portiunea inferioara a abdomenului, feselor, portiunea externa ssi superioara a coapselor si organelor genitale.

Plexul sacrat da ramuri motorii fesierilor, patratului lombar si ramuri senzitive pentru tegumentele perineului, fese si fata posterioara a coapselor.

DISCOPATIILE

Numele bolii si sinonime: hernia discului intervertebral, sciatica vertebrala, discopatie vertebrala (denumirea corecta).

Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formuleaza dupa stadiul evolutiv al bolii, clinic si radiologic.

De obicei este unica dar poate fi multipla, intalnindu-se in aceeasi regiune sau in diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare in regiunea lombara, apoi in cea cervicala si, rareori, in regiunea dorsala. Regiunea lombara si mai ales ultimele doua discuri lombare reprezinta sediul de predilectie al bolii.

Diagnostic clinic: Pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare: un examen clinic complet si examenul radiologic.

Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) si pe traiectul nervului, spontan sau la miscari active si/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongatie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburari de reflexe, tulburari trofice, tulburari de sensibilitate obiectiva, tulburari circulatorii, tulburari sfincteriene etc.

Date radiologice: se apreciaza pensare discului intervertebral, existenta artrozelor, existenta osteofitelor, existenta malformatiilor coloanei, modificari ale curburilor fiziologice, radiografia fiind indispensabila pentru stabilirea diagnosticului diferential.

Mielografia gazoasa sau cu substante opace precizeaza nivelul leziunii si gradul de compresiune. In cazurile complicate cu leziuni tronculare sau radiculare, EMG si VCM sunt indispensabile pentru diagnosticul diferential.

In cazul discopatiilor vertebrale operate sunt numeroase situatii in care sechelele se pot aprecia numai pe baza examenului clinic neurologic cand exista leziuni motorii sau senzitive tronculare, radiculare sau periferice, neremise in timp (exemplu: pareze sau paralizii de SPE, SPI, nerv radial, nerv cubital, sindrom de coada de cal cu sau fara tulburari sfincteriene etc.) sau sechele compresive medulare.

In prezenta complicatiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurile, cicatrici compresive etc.) examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (AMC, RMN, CT).

*T*

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic │ Diagnostic │ Incapacitate de │ Grad de │

│clinic │ functional │munca │ invaliditate│

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┤

│1. Discopatie ver-│ Deficienta loco- │0-20% │Nu se incadreaza in│

│tebrala-faza I │motorie usoara. │ │grad de invalidi- │

│(faza dureroasa) │ │ │tate. Se recomanda │

│ │ │ │tratament recupera-│

│ dureri la nivelul│ │ │tor complex. │

│coloanei vertebra-│ │ │ │

│le spontane sau la│ │ │ │

│apasare.│ │ │ │

│ │ │ │ │

│2. Discopatie ver-│ Deficienta loco- │ 20-49% │Nu se incadreaza in│

│tebrala-faza II │motorie usoara. │ │grad de invalidi- │

│(faza de blocaj) │ │ │tate. Se recomanda │

│ │ │ │tratament recupera-│

│ blocaj al segmen-│ │ │tor complex. │

│tului vertebral │ │ │ │

│ contractura mus- │ │ │ │

│culara paraverte- │ │ │ │

│brala │ │ │ │

│ │ │ │ │

│3. Discopatie ver-│ Deficienta de ma- │ 20-49% │Nu se incadreaza in│

│tebrala-faza III │nipulatie sau loco-│ │grad de invalidi- │

│(faza neurologica)│motorie usoara. │ │tate. Se recomanda │

│ │ │ │repaus si tratament│

│ │ │ │recuperator │

│a) Stadiu I(algic │ Deficienta de ma- │ 20-49% │Nu se incadreaza in│

│Iritatie radicula-│nipulatie locomoto-│ │grad de invalidi- │

│ra; bolnavul pre- │rie usoara. │ │tate. Se recomanda │

│zinta dureri la │ │ │repaus, tratament │

│tuse stranut sau │ │ │si consult neuro- │

│eforturi│ │ │chirurgical. │

│- Semne de elonga-│ │ │ │

│ tie pozitive │ │ │ │

│(Lasseqwue, Bonne)│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│b) Stadiu II │ Deficienta de ma- │ 75-89% │Capacitatea de mun-│

│(de compresiune) │nipulatie au loco- │ │ca pierduta in to- │

│se caracterizeaza │motorie accentuata │ │talitate. Se inca- │

│prin: │pe o perioada limi-│ │dreaza in gradul II│

│- deficit motor │tata (circa 6 luni)│ │de invaliditate. │

│ moderat │in vederea inter- │ │ │

│- diminuarea re- │ventiei chirurgi- │ │ │

│ flexelor │cale. │ │ │

│ osteotendinoase │ │ │ │

│- tulburari de │ │ │ │

│ sensibilitate │ │ │ │

│ obiectiva. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│c) Stadiul III │ Deficienta de ma- │ 50-60% │Capacitatea de mun-│

│(paralitic sau pa-│nipulatie sau loco-│ │ca 50% pierduta. │

│retic, de intreru-│motorie medie.│ │Se incadreaza in │

│pere) se caracte- │ │ │in gradul III de │

│rizeaza prin:│ │ │invaliditate. Se │

│- deficit motor │ │ │recomanda trata- │

│- absenta reflexe-│ │ │ment recuperator si│

│ lor osteotendi- │ │ │in functie de pro- │

│ noase │ │ │fesie si varsta vor│

│- tulburari de │ │ │fi reorientati pro-│

│ sensibilitate │ │ │fesional in vederea│

│ obiectiva │ │ │recuperarii totale.│

│- sechelele post- │ │ │ │

│ operatorii ale │ │ │ │

│ herniei│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Deficit motor │ Deficienta de ma- │ 70-89% │Capacitatea de mun-│

│unilateral brahial│nipulatie, locomo- │ │ca pierduta in to- │

│sau crural cu│torie si tulburari │ │talitate. Se inca- │

│tulburari de │sfincteriene accen-│ │dreaza in gradul II│

│sensibilitate. │tuata. │ │de invaliditate. │

│ │ │ │ │

│ Deficit motor │ Deficienta de ma- │ 90-100% │Capacitatea de mun-│

│ bilateral brahial│nipulatie,locomo- │ │ca este in totali- │

│sau crural cu tul-│torie si sfincteri-│ │tate pierduta, de- │

│burari de sensibi-│ana grava. │ │oarece prin impo- │

│litate si tulbu- │ │ │sibilitatea efectu-│

│rari sfincteriene │ │ │arii gestualitatii │

│(sindorm de coada │ │ │bilaterale si a │

│de cal) │ │ │deplasarii prin │

│Tetraplegie, te- │ │ │forte proprii sau │

│trapareza sau par-│ │ │cu sprijin, cat si │

│pareza, paraplegie│ │ │prin lipsa contro- │

│insotite de tulbu-│ │ │lului sfincterian, │

│rari de sensibili-│ │ │toate acestea im- │

│tate si tulburari │ │ │piedica incadrarea │

│sfincteriene tip │ │ │in mediul social. │

│incontinenta (ca- │ │ │ │

│zuri extrem de │ │ │ │

│rare). │ │ │ │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┘

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic │ Diagnostic │ Incapacitate de │ Grad de │

│clinic │ functional │munca │ invaliditate│

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┤

│Distrofiile muscu-│ │ │ │

│lare progresive │ │ │ │

│(D.M.P.)│ │ │ │

│ │ │ │ │

│Formele clinice la│ Deficienta functi-│ 50-69% prin depla-│ Capacitatea de │

│debut cand simpto-│onala globala medie│sarea cu greutate a│munca 50% pierduta,│

│matologia subiec- │prin tulburari lo- │bolnavului, prin │gradul III (trei) │

│tiva si obiectiva │comotorii de mani- │scaderea performan-│de invaliditate. │

│nu este prea mar- │pulatie si tulbu- │telor de ostosta- │ Se contraindica │

│cata; amiotrofiile│rari respiratorii. │tism si mers pre- │activitatile profe-│

│musculare sau la │ │lungit si prin tul-│sionale ce presupun│

│inceput, iar defi-│ │burari de precizie │deplasari pe dis- │

│citul motor este │ │si viteza. │tante mari; depla- │

│moderat │ │ │sari cu greutate, │

│ │ │ │manipulare cu vite-│

│ │ │ │za si precizie. │

│ │ │ │ │

│Formele clinice cu│ Deficienta functi-│ 70-90% prin difi- │ Capacitatea de │

│evolutie indelun- │onala globala ac- │cultati de deplasa-│munca pierduta in │

│gata care conduc │centuata prin tul- │re in sensul ca │totalitate, gradul │

│la deplasarea cu │burari locomotorii │bolnavul se poate │II (doi) de invali-│

│greutate a bolna- │de statiune si mers│deplasa numai cu │ditate. Se contra- │

│vului si la care │tulburari de mani- │mare dificultate │indica orice acti- │

│amiotrofiile mus- │pulatie bilaterala;│prin forta proprie │vitate profesionala│

│culare sunt mar- │ │nesprijinit sau cu │ │

│cate. │ │sprijin, prin impo-│ │

│ │ │sibilitatea efectu-│ │

│ │ │arii eficiente a │ │

│ │ │oricarei gestuali- │ │

│ │ │tati profesionale │ │

│ │ │si prin dificultati│ │

│ │ │de respiratie.│ │

│ │ │ │ │

│Formele clinice │ Deficienta functi-│ 90-100% prin difi-│ Capacitatea de │

│care au condus la │onala globala grava│cultati in mers si │munca pierduta in │

│imobilizarea bol- │prin tulburari lo- │ortostatiune ce fac│totalitate, gradul │

│navului si se in- │comotorii de sta- │bolnavul nedeplasa-│I (unu) de invali-│

│sotesc de mari │tiune si mers, tul-│bil prin forta pro-│ditate cu necesi- │

│tulburari respira-│burari de manipula-│prie fiind deplasa-│tatea supravegherii│

│torii, tulburari │tie bilaterala to- │bil cu ajutorul │si ingrijirii per- │

│de deglutitie, fo-│tala inclusiv posi-│altei persoane; │manente din partea │

│natie, alimentatie│bilitati de auto- │tulburari de gestu-│altei persoane. │

│ │servire, tulburari │alitate bilaterala │ │

│ │de masticatie, de- │cu pierderea capa- │ │

│ │glutitie si respi- │citatii de autoser-│ │

│ │ratie. │vire; tulburari │ │

│ │ │mari de deglutitie │ │

│ │ │si respiratie.│ │

│ │ │ │ │

│Miotoniile │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele autosomal│ Deficienta functi-│ 20-49% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│dominante asim- │onala globala usoa-│rari in realizarea │munca pastrata: nu │

│ptomatice si usoa-│ra prin limitarea │miscarilor intenti-│se incadreaza in │

│re care devin re- │capacitatii fizice │onale bruste. │grad de invalidita-│

│levante numai in │la efort.│ │te. │

│situatia executa- │ │ │ Se contraindica │

│rii unei miscari │ │ │activitatile pro- │

│bruste. De regula │ │ │fesionale ce pre- │

│miotonia este li- │ │ │supun activitati │

│mitata la cateva │ │ │bimanuale cu forta │

│grupe musculare │ │ │si viteza de exe- │

│(limba, orbicula- │ │ │cutie. │

│rul pleoapelor, │ │ │ │

│musculatura dis- │ │ │ │

│tala a membrelor).│ │ │ │

│Performantele a- │ │ │ │

│cestor bolnavi │ │ │ │

│uneori sunt chiar │ │ │ │

│impresionante│ │ │ │

│(pseudohipertrofii│ │ │ │

│musculare in 25% │ │ │ │

│din cazuri). │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele recesive │ Deficienta functi-│ 50-65% prin scade-│ Capacitatea de │

│- simptomatologia │onala globala medie│rea fortei muscula-│munca 50% pierduta:│

│este intotdeauna │ prin tulburari de │re distal la mem- │gradul III (tre) │

│mai severa, gene- │gestualitate, pre- │brele superioare, │ de invaliditate. │

│ralizata cu ten- │hensiune si tulbu- │oboseala precoce si│ │

│dinta de agravare │rari de masticatie.│scaderea fortei si │ Se contraindica │

│progresiva in timp│ │vitezei de executie│activitatile pro- │

│cu pierderea mus- │ │a miscarilor. │fesionale ce pre- │

│culaturii flexoare│ │ │supun activitati │

│distal la membre │ │ │bimanuale cu forta │

│si a musculaturii │ │ │si viteza de exe- │

│mimicii.│ │ │cutie. │

│ │ │ │ │

│Distrofia mioto- │ │ │ │

│ nica Steinert │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta globala│ 50-70% prin scade-│ Capacitatea de │

│la debut care nu │medie prin tulbu- │rea capacitatii fi-│munca 50% pierduta:│

│au inca amiotrofii│rari de locomotie │zice de prestatie │gradul III (tre) │

│musculare sau a- │si manipulatie. │la efort; manipula-│ de invaliditate. │

│cestea sunt dis- │ │re de greutati. │ Se recomanda asi- │

│crete; in care de-│ │ │gurarea unui loc │

│ficitul motor este│ │ │de munca protejat, │

│mediu, simetric │ │ │adecvat. │

│distal si nu se │ │ │ │

│insotesc de com- │ │ │ │

│plicatii psihice │ │ │ │

│si cardiace sau │ │ │ │

│acestea sunt de │ │ │ │

│intensitate medie.│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta globala│ 70-85% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│ce se insotesc de │accentuata prin │rari de deplasare │munca pierduta in │

│amiotrofii muscu- │tulburari de loco- │in sensul ca depla-│totalitate; gradul │

│lare marcate cu │motie, tulburari de│sarea bolnavului se│II (doi) de inva- │

│scaderea fortei │manipulatie, tulbu-│face cu greutate; │liditate.│

│musculare prefe- │rari de reglare │tulburari de mani- │ Se contraindica │

│rential pe muscu- │endocrina, tulbu- │pulatie si de ges- │orice activitate │

│latura faciala, │rari de vedere, │tualitate bilatera-│profesionala. │

│flexorii gatului, │tulburari de vor- │la, tulburari de │ │

│musculatura ante- │bire, tulburari de │vedere si tulburari│ │

│bratului, eminen- │conducere intra- │de vorbire. │ │

│tei tenare, inter-│cardiaca.│ │ │

│ososi, loja ante- │ │ │ │

│rioara a gambei si│ │ │ │

│se insotesc de │ │ │ │

│complicatii cardi-│ │ │ │

│ace, endocrine, │ │ │ │

│psihice, tulburari│ │ │ │

│de vedere │ │ │ │

│(cataracta). │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Miozitele si│ │ │ │

│ polimiozitele │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele acute se │ Deficienta functi-│ 20-49% prin faptul│ Capacitatea de │

│caracterizeaza │onala globala usoa-│ca genereaza doar │munca pastrata: nu │

│prin episod febril│ra predominent prin│ITM, iar dupa peri-│se incadreaza in │

│cu algii musculare│alterarea starii │oada de stare bol- │grad de invalidita-│

│spontane dar mai │generale si tulbu- │navii isi pot relua│te. │

│ales la modificari│rari de locomotie. │activitatea. │ │

│active si pasive, │ │ │ │

│modificarea con- │ │ │ │

│sistentei muscula-│ │ │ │

│re care capata │ │ │ │

│duritate si se │ │ │ │

│tumefiaza. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele subacute │ Deficienta functi-│ 50-65% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│si cornice se ca- │onala globala medie│rari de deplasare │munca pierduta in │

│racterizeaza prin-│ prin tulburari de │in sensul unei de- │totalitate, gradul │

│tr-o simptomatolo-│locomotie si tul- │plasari mai difi- │II (doi) de invali-│

│gie ce se insta- │burari de manipu- │cile, scaderea for-│ditate. │

│leaza lent pro- │latie. │tei musculare │ Se contraindica │

│gresiv si in care │ │proximal atat la │activitatile pro- │

│sindromul muscular│ │membrele superioare│fesionale ce pre- │

│este pe primul │ │cat si la membrele │supun si manipu- │

│plan putand merge │ │inferioare. │latie bilaterala in│

│chiar la amiotro- │ │ │forta. │

│fii rizomelice ce │ │ │ │

│contureaza un ta- │ │ │ │

│blou pseudomiopa- │ │ │ │

│tic. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele cronice │ Deficienta functi-│ 70-90% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│complicate in care│onala globala ac- │rari de deplasare │munca pierduta in │

│deficitul muscular│centuata prin tul- │- deplasare difi- │totalitate, gradul │

│este accentuat la │burari locomotorii,│cila prin forte │II (doi) de invali-│

│care se adauga │de manipulatie, │proprii uneori prin│ditate. │

│insuficienta mus- │tulburari in reali-│sprijin, tulburari │ Se contraindica │

│culaturii farin- │zarea variantelor │de manipulatie si │orice activitate │

│giene posterioare │posturale si prin │gestualitate bila- │profesionala. │

│determinand disfa-│tulburari de deglu-│terala, tulburari │ │

│gia si insufici- │titie si respiratie│de deglutitie si │ │

│enta musculaturii │ │tulburari ventila- │ │

│gatului - capul │ │torii. │ │

│balant. In aceste │ │ │ │

│cazuri se poate │ │ │ │

│ajunge la imobili-│ │ │ │

│zare si insufici- │ │ │ │

│enta ventilatorie │ │ │ │

│extrapulmonara +/-│ │ │ │

│manifestari arti- │ │ │ │

│culare. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Miastenia │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele de debut │ Deficienta functi-│ 20-49% │ Capacitatea de │

│- simptomatologie │onala usoara prin │ │munca pastrata: nu │

│saraca, diagnosti-│scaderea capacita- │ │se incadreaza in │

│cul este sustinut │tii de prestatie la│ │grad de invalidita-│

│pe probele de│efort prelungit. │ │te. │

│provocare si cu │ │ │ Se contraindica │

│raspuns 100% la │ │ │muncile cu efort │

│terapia medicamen-│ │ │fizica prelungit. │

│toasa. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele cu tulbu-│ Deficienta functi-│ 50-69% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│rari oculare si/ │onala globala medie│rari in realizarea │munca 50% pierduta:│

│sau fonatie, de- │ prin tulburari lo-│mersului prelungit;│gradul III (trei) │

│glutitie, mastica-│comotorii, tulbu- │tulburari de sta- │ de invaliditate. │

│tie si tulburari │rari vizuale de │tistica si variante│ │

│motorii cu raspuns│acomodare, tulbu- │poturale; tulburari│ Se contraindica │

│partial la terapia│rari de deglutitie,│de vorbire si ali- │activitatile pro- │

│medicamentoasa. │tulburari respira- │mentatie.│fesionale cu depla-│

│ │torii. │ │sari prelungite, │

│ │ │ │urcatul si cobora- │

│ │ │ │tul scarilor, acti-│

│ │ │ │vitatii in forta si│

│ │ │ │viteza, activitati │

│ │ │ │ce presupun efort │

│ │ │ │vizual prelungit. │

│ │ │ │ │

│ Formele cu tulbu-│ Deficienta functi-│ 70-90% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│rari oculare, de │onala globala ac- │rari de mers in │munca pierduta in │

│fonatie, degluti- │centuata prin tul- │sensul ca deplasa- │totalitate, gradul │

│tie, masticatie si│burari locomotorii,│rea bolnavului se │II (doi) de invali-│

│tulburari motorii │tulburari de mani- │face cu mare greu- │ditate. │

│cu caracter cvaxi-│pulatie bilaterala,│tate prin forte │ Se contraindica │

│permanent cu ras- │tulburari de vor- │proprii, prin tul- │orice fel de acti- │

│puns ineficient la│bire, masticatie │burari de alimen- │vitate profesionala│

│terapia medicamen-│deglutitie. │tatie, respiratie │ │

│toasa. │ │si tulburari de │ │

│ │ │gestualitate bila- │ │

│ │ │terala. │ │

│ │ │ │ │

│ Formele bulbare │ Deficienta functi-│ 90-100% prin tul- │ Capacitatea de │

│ce se insotesc de │onala globala grava│burari in realiza- │munca pierduta in │

│tulburari de de- │prin tulburari de │rea mersului cu │totalitate, gradul │

│glutitie, tulbu- │mers si statica, │forte proprii, tul-│I (unu) de invali- │

│rari respiratorii,│tulburari de mani- │burari de gestuali-│ditate. │

│cand deficitul │pulatie bilaterala,│tate si prehensiune│ Necesita ingrijire│

│motor este perma- │tulburari de vor- │tulburari ce nece- │si supraveghere │

│nent si rezistent │bire, tulburari de │sita prezenta altor│permanenta din│

│la terapia medica-│alimentatie si tul-│persoane pentru │partea altei per- │

│mentoasa asociata.│burari respiratorii│supraveghere si in-│soane. │

│ │ │grijire prin pier- │ │

│ │ │derea capacitatii │ │

│ │ │de autoservire. │ │

│ │ │ │ │

│ BOLILE DEGENERA- │ │ │ │

│ TIVE SI EREDODE- │ │ │ │

│ GENERATIVE ALE │ │ │ │

│ S.N.C. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta functi-│ 20-49% │ Capacitatea de │

│fruste cu manifes-│onala globala │ │munca pastrata: nu │

│tari clinice mini-│usoara prin scade- │ │se incadreaza in │

│me. Diagnosticul │rea capacitatii fi-│ │grad de invalidita-│

│se pune de regula │zice la eforturi │ │te. │

│pe examinarile │mari si tulburari │ │ Se contraindica │

│paraclinice (bio- │de sensibilitate │ │activitatile pro- │

│psia musculara). │periferica minore. │ │fesionale cu efor- │

│ │ │ │turi fizice, lucrul│

│ │ │ │in frig si umezeala│

│ │ │ │ │

│ Formele superioa-│ Deficienta functi-│ 50-70% prin tulbu-│ Capacitatea de │

│re cand modifica- │onala de manipu- │rari de gestuali- │munca 50% pierduta:│

│rile predomina la │latie medie prin │tate si prehensiune│gradul III (trei) │

│membrele superioa-│tulburari in rea- │forte bilaterala. │ de invaliditate. │

│re (tulburari mo- │lizarea gestualita-│ │ │

│torii + amiotrofii│tii bilaterale. │ │ Se contraindica │

│+ tulburari de │ │ │activitatile pro- │

│sensibilitate). │ │ │fesionale ce pre- │

│ │ │ │supun manipulatie │

│ │ │ │de precizie si in │

│ │ │ │forta. │

│ │ │ │ │

│ Forma generaliza-│ Deficienta functi-│71-90% prin tulbu- │ Capacitatea de │

│ta cu atrofie glo-│onala globala ac- │rari de mers ce fac│munca pierduta in │

│bala a intregii │centuata prin tul- │bolnavul deplasa- │totalitate, gradul │

│musculaturi cu │burari locomotorii,│bil cu mare greuta-│II (doi) de invali-│

│mers dificil sep- │prin tulburari de │te prin forte pro- │ditate. │

│tat, cu tulburari │manipulatie, prin │prii (de regula cu │ Se contraindica │

│de sensibilitate │tulburari de sen- │sprijin), prin tul-│orice activitate │

│tip polinevritic │sibilitate perife- │burari de gestuali-│ profesionala │

│si tulburari vege-│rica, prin tulbu- │tate si prehensiune│ │

│tative si endocri-│rari endocrine. │ │ │

│ne asociate. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Forma generali- │ Deficienta functi-│ 90-100% prin tul- │ Capacitatea de │

│zata cu atrofie │onala globala grava│burari de mers ce │munca pierduta in │

│globala a muscula-│prin tulburari de │fac bolnavul nede- │totalitate, gradul │

│turii care a con- │statica si locomo- │plasabil prin forte│I (unu) de invali- │

│dus in timp la │tie, prin tulburari│proprii, prin tul- │ditate. │

│imobilizarea bol- │de manipulatie bi- │burari de gestuali-│ Necesita prezenta │

│navului permanenta│laterala si prin │tate si prehensiune│unei persoane de │

│ │tulburari de sensi-│bilaterala ce con- │supraveghere si │

│ │bilitate si neuro- │duc la pierderea │ingrijire permanen-│

│ │vegetative. │capacitatii de au- │ta. │

│ │ │toservire. │ │

│ │ │ │ │

│ Scleroza laterala│ │ │ │

│ amiotrofica │ │ │ │

│ (S.L.A.) │ │ │ │

│ Forma pseudopo- │ Deficienta functi-│ 50-69% prin tul- │ Capacitatea de │

│linevritica - for-│onala locomotorie │burari de mers si │munca 50% pierduta;│

│ma relativ atipica│medie prin tulbu- │ortostatism prelun-│gradul III (trei) │

│simptomatologia de│rari in realizarea │git.│de invaliditate. │

│neuroni motori pe-│mersului prelungit │ │ Se contraindica │

│riferici domina │si a variantelor │ │activitatile pro- │

│tabloul clinic, │posturale. │ │fesionale ce presu-│

│iar simptomatolo- │ │ │pun mers prelungit,│

│gia de tip pirami-│ │ │ortostatiune inde- │

│dal este foarte │ │ │lungata si eforturi│

│discreta sau ab- │ │ │fizice mari. │

│senta. Debutul pe-│ │ │ │

│riferic sugereaza │ │ │ │

│o pareza de SPE. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Forma generali- │ Deficienta functi-│ 70-90% prin tul- │ Capacitatea de │

│zata este una din │onala globala ac- │burari ce fac difi-│munca in totalitate│

│cele mai frecvente│centuata prin tul- │cila deplasarea │gradul II (doi) de │

│cu evolutie lenta,│burari locomotorii,│bolnavului prin │invaliditate. │

│cu predominanta │tulburari de fona- │forte proprii, tul-│ Se contraindica │

│simptomelor de │tie si deglutitie. │burari de statica │orice activitate │

│neuroni motori │ │si tulburari res- │profesionala. │

│centrali. │ │piratorii. │ │

│ │ │ │ │

│Forma bulbara - │Deficienta functio-│90-100% prin tulbu-│Capacitatea de mun-│

│forma cu evolutie │nala grava prin │rari ce fac difici-│ca pierduta in to- │

│dramatica, simpto-│tulburari respira- │la deplasarea bol- │talitate; gradul I │

│matologia fiind │torii, deglutitie; │navului prin forte │(unu) de invalidi- │

│manifesta la mus- │tulburari neurove- │proprii; tulburari │tate. │

│culatura inervata │getative; tulburari│grave respiratorii;│Bolnavul necesita │

│de nucleii motori │de mers si statica.│de fonatie, deglu- │ingrijire si su- │

│bulbari.│ │titie ce necesita │praveghere perma- │

│ │ │asistare permanenta│nenta. │

│ │ │ │ │

│ Eredoataxia │ │ │ │

│spinocerebeloasa │ │ │ │

│ Friedreich│ │ │ │

│ │ │ │ │

│Formele clinice la│Deficienta functio-│ 20-49% │Capacitatea de mun-│

│debut cu modifica-│nala globala usoara│ │ca pastrata, nu se │

│ri obiective dis- │prin scaderea per- │ │incadreaza in grad │

│crete mult timp la│formantelor fizice │ │de invaliditate. │

│care examenul obi-│pentru efort susti-│ │Se contraindica │

│ectiv semnaleaza │nut.│ │activitatile cu │

│doar abolirea ROT,│ │ │efort fizic sus- │

│schita de picior │ │ │tinut si deplasari │

│scobit, cifoscoli-│ │ │pe distante mari. │

│oza. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta functi-│ 50-69% prin tul- │ Capacitatea de │

│bine exprimate la │onala medie prin │burari de mers in │munca 50% pierduta;│

│care diagnosticul │tulburari de loco- │sensul ca mersul │gradul III (trei) │

│nu mai ridica sem-│motie si tulburari │devine mai dificil │de invaliditate. │

│ne de intrebare, │de manipulatie. │pe distante mari, │ Se contraindica │

│dar a caror evolu-│ │iar manipulatia │activitatile ce │

│tie este lent pro-│ │bilaterala in forta│presupun ortosta- │

│gresiva si prezin-│ │este dificila.│tism prelungit, │

│ta deficiente mo- │ │ │deplasari posturale│

│torii medii. │ │ │si activitati bi- │

│ │ │ │manuale in forta. │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta functi-│ 70-90% prin tul- │ Capacitatea de │

│cu evolutie inde- │onala globala ac- │burari de mers, in │munca pierduta in │

│lungata la care │centuata prin tul- │sensul ca mersul se│totalitate; gr.II │

│s-au instalat a- │burari de locomotie│realizeaza cu difi-│de invaliditate. │

│trofii musculare │manipulatie, tulbu-│cultate prin forte │ Se contraindica │

│si deficite moto- │rari psihice si │proprii, uneori cu │orice activitate │

│rii accentuate │tulburari cardiace.│sprijin, si prin │profesionala. │

│insotite de tulbu-│ │tulburari de pre- │ │

│rari de sensibili-│ │hensiune bilaterala│ │

│tate +/- tulb. │ │ │ │

│cardiace, endocri-│ │ │ │

│ne, psihice. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Formele clinice │Deficienta functio-│90-100% prin tulbu-│Capacitatea de mun-│

│care datorita ami-│nala grava prin │rari de mers in │ca pierduta in cea │

│otrofiilor muscu- │tulburari locomoto-│sensul ca mersul │mai mare parte; gr.│

│lare si deficien- │rii, de manipulatie│devine imposibil │I (unu) de invali- │

│telor motorii si │bilaterala, tulbu- │prin forte proprii;│ditate. │

│generalizate con- │rari psihice si │prin tulburari de │Necesita prezenta │

│duc la imobiliza- │tulburari cardiace.│prehensiune bila- │unei persoane de │

│rea bolnavului. │ │terala. │ingrijire perma- │

│ │ │ │nenta. │

│ Eredoataxia │ │ │ │

│ cerebeloasa │ │ │ │

│ Pierre-Marie│ │ │ │

│ │ │ │ │

│Formele clinice la│Deficienta functio-│ 20-49% │Capacitatea de mun-│

│debut in care tul-│nala globala usoara│ │ca pastrata pentru │

│burarile de coor- │ │ │activitatile pro- │

│donare si echili- │ │ │fesionale ce presu-│

│bru sunt moderate.│ │ │pun munca de birou.│

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta functi-│ 50-69% prin tul- │ Capacitatea de │

│cu evolutie pro- │onala globala │burari de mers│munca 50% pierduta;│

│gresiva la care │medie predominent │prelungit (mers cu │gradul III (trei) │

│ataxia cerebeloasa│prin tulburari de │dificultate datori-│de invaliditate. │

│este accentuata │coordonare si echi-│ta tulburarilor │ Se contraindica │

│insotita de tulbu-│libru.   │ataxice).│activitatile cu │

│rari de vorbire │ │ │deplasari pe dis- │

│precum si de ac- │ │ │tante mari. │

│centuarea contrac-│ │ │ │

│turii piramidale │ │ │ │

│+/- tulburari de │ │ │ │

│sensibilitate. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Formele clinice │ Deficienta functi-│ 70-90% prin tul- │ Capacitatea de │

│dupa ani de la │onala globala ac- │burari in realiza- │munca pierduta in │

│debut si care prin│centuata prin tul- │rea mersului; mers │totalitate; gr.II │

│tulburari ataxice │burari de statica │prin forte proprii │de invaliditate. │

│fac deplasarea │si mers; prin tul- │dificil si cu spri-│ Se contraindica │

│bolnavului imposi-│burari mari de│jin.│orice activitate │

│bila. │echilibru si prin │ │profesionala. │

│ │tulburari de vorbi-│ │ │

│ │re. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│90-100% prin tulbu-│Capacitatea de mun-│

│ │nala globala grava │rari de statica si │ca pierduta in to- │

│ │prin tulb. de sta- │mers in sensul ca │talitate; gradul I │

│ │tica si mers si │bolnavul nu se poa-│(unu) de invalidi- │

│ │prin tulburari de │te deplasa prin │tate. │

│ │vorbire. │forte proprii fiin-│Bolnavul necesita │

│ │ │du-i necesar aju- │ajutor si suprave- │

│ │ │torul altei per- │ghere temporara din│

│ │ │soane. │partea altei per- │

│ │ │ │soane. │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┘

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic │ Diagnostic │ Incapacitate de │ Grad de │

│clinic │ functional │munca │ invaliditate│

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────┤

│ I. SINDROAME│ │ │ │

│ POSTTRAUMATICE │ │ │ │

│ EVOLUTIVE │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ 1. SINDROMUL│ │ │ │

│ POST-CONTUZIONAL│ │ │ │

│ REZIDUAL - │ │ │ │

│ sindrom polimorf-│ │ │ │

│prezinta o triada:│ │ │ │

│ . cefalalgie│Deficienta functio-│0-49% │Capacitatea de mun-│

│ . ameteli │nala usoara cand │ │ca pastrata, gradul│

│ . instabilitate │cuprinde triada │ │0 (zero) de invald.│

│ psihica (iritabi-│simptomatica, prin │ │Se recomanda acti- │

│ litate, stari de-│tulburari in hemo- │ │vitate cu program │

│ presive, tulbu- │dinamica cerebrala │ │normal in locuri de│

│ rari ale memoriei│de sensibilitate │ │munca fara tura de│

│ insomnii). │generala si afecti-│ │noapte, fara con- │

│ │vitate. │ │flictualitate.│

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ 50-69% │Capacitatea de mun-│

│ Se pot adauga │nala medie cand se │ │ca 50% pierduta, │

│ sindroame neu- │adauga si unul din │ │gradul III (trei) │

│ rologice: │sindroamele neuro- │ │de invaliditate. │

│ │logice enumerate cu│ │Se recomanda munca │

│ * diplopia, │exceptia afaziei. │ │cu program redus - │

│ anosmia │ │ │4 ore/zi, activita-│

│ * afazia │ │ │te cu solicitari │

│ * sindrom pira- │ │ │mici sau medii, │

│ midal. │ │ │fara ritm impus si │

│ │ │ │solicitari ale ana-│

│ │ │ │lizorului vizual. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│70-89% │Capacitatea de mun-│

│ │nala accentuata │ │ca pierduta in to- │

│ │cand, pe langa tul-│ │talitate - se inca-│

│ │burarile enumerate,│ │dreaza in gradul II│

│ │se adauga si afazia│ │(doi) de invalid. │

│ │ │ │Se contraindica │

│ │ │ │orice activitate │

│ │ │ │profesionala. │

│ │ │ │ │

│ 2. EPILEPSIA│Deficienta neuro- │0-29% cand crizele │Capacitatea de mun-│

│ POSTTRAUMATICA │psihica usoara cand│apar cu frecventa │ca pastrata- gr. 0 │

│ │frecventa crizelor │de 1-2 pe an │(zero) de invalidt.│

│ │generalizate este │30-49% cand frec- │Sunt contraindicate│

│ La bolnavii care │mai rara de o criza│venta crizelor este│urmatoarele locuri │

│nu au avut epilep-│pe luna sub trata- │mai mare de 1-2 pe │de munca: in sigu- │

│sie anterior tra- │ment, iar in cazul │an │ranta circulatiei, │

│umatismului. │crizelor partiale │ │in subteran, la │

│ │cand acestea survin│ │inaltime, langa │

│ Forme dupa inter-│mai rar decat oda- │ │surse de apa sau │

│valul de aparitie:│ta pe saptamana sub│ │foc, in invatamant │

│ │tratament. │ │si cu publicul. │

│ * imediata (cate-│ │ │Se recomanda schim-│

│ va minute de la │ │ │barea locului de │

│ impact); │ │ │munca. │

│ │ │ │ │

│ * recenta (la │Deficienta neuro- │50-69% │Capacitatea de mun-│

│ cateve ore, zile│psihica medie - │ │ca pierduta 50%, │

│ sau saptamani │cand frecventa cri-│ │gradul III (trei) │

│ dupa impact). │zelor generalizate │ │de invaliditate. │

│ │convulsive si ne- │ │Se recomanda munca │

│ Forme clinice - │convulsive este de │ │cu orogram redus de│

│ toate tipurile de│o criza pe luna sub│ │4 ore/zi, cu res- │

│ epilepsie gene- │tratament, iar sta-│ │pectarea contrain- │

│ ralizata sau│rea post critica │ │dicatiilor bolna- │

│ focala.│este prelungita, │ │vilor epileptici. │

│ │iar in cazul crize-│ │ │

│ │lor partiale pre- │ │ │

│ │zenta acestora este│ │ │

│ │de o criza pe sap- │ │ │

│ │tamana sub trata- │ │ │

│ │ment. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta neuro- │70-79% cand frec- │Capacitatea de mun-│

│ │psihica accentuata │venta crizelor este│ca pierduta in to- │

│ │cand frecventa cri-│de 2 pe luna │talitate - gradul │

│ │zelor este de cel │80-89% - mai mult │II (doi) de invali-│

│ │putin 2 pe luna sub│de 2 crize pe luna │ditate. │

│ │tratament anticon- │ │Se contraindica │

│ │vulsivant, iar sta-│ │orice activitate │

│ │rea postcritica │ │profesionala. │

│ │este prelungita. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta grava │90-95% prin exis- │Capacitatea de mun-│

│ │prin tulburari de │tenta unui deficit │ca si de autoservi-│

│ │locomotie si ma- │de locomotie, vor- │re pierduta in to- │

│ │nipulatie. │bire si manipulatie│talitate - gr. I │

│ │Pierderea capacita-│accentuat│(unu) de invalidt. │

│ │tii de autoservire.│ │Necesita suprave- │

│ │ │ │ghere si ingrijire │

│ │ │ │permanenta din par-│

│ │ │ │tea altei persoane.│

│ 3. ENCEFALOPATIE │ │ │ │

│ POSTTRAUMATICA │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ 4. NEVROZELE│ │ │ │

│ POSTTRAUMATICE │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ 5. PSIHOZELE│ │ │ │

│ POSTTRAUMATICE │ │ │ │

│ - sunt descrise │ │ │ │

│ la capt. de boli│ │ │ │

│ psihice organice│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ II. SINDROAMELE │Deficienta accentu-│70-79% prin tulbu- │Capacitatea de mun-│

│ POSTTRAUMATICE │ata prin tulburari │rari de manipulatie│ca pierduta in to- │

│ SECHELARE │de manipulatie, │si locomotie │talitate, gr. II │

│ │locomotie, coordo- │80-89% cand se│(doi) de invalidt. │

│ Hemiplegie (he- │nare masticatie. │adauga si afazia │Se contraindica │

│mipareza), sin- │ │ │orice activitate │

│droame dischineti-│ │ │profesionala. │

│ce paralizie faci-│ │ │ │

│ala, afazie. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ SINDROAMELE │Deficienta vizuala │50-69% │Capacitatea de mun-│

│ VIZUALE (deficite│medie (vezi Crite- │ │ca 50% pierduta, │

│ hemianopsice, │rii oftalmologice).│ │gr. III (trei) de │

│ ambliopii) │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Program de 4 ore │

│ │ │ │fara suprasolicita-│

│ │ │ │rea aparatului│

│ │ │ │vizual. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta accen- │ 70-89% in cazul │Capacitatea de mun-│

│ │tuata (vezi Crite- │ambliopiilor (vezi │ca pierduta in to- │

│ │rii oftalmologice).│si anexa 1) │talitate, gr. II │

│ │ │ │(doi) de invalid. │

│ │ │ │Se contraindica │

│ │ │ │orice activitate │

│ │ │ │profesionala. │

│ │ │ │ │

│ ANOSMIE, AGNOZIE,│Deficienta usoara │0-49% │Capacitatea de mun-│

│ HIPOACUZIE │(vezi si Criterii │ │ca pastrata. Nu se │

│ │ O.R.L.) │ │incadreaza in grad │

│ │ │ │de invaliditate. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta medie │50-69% (vezi si │Capacitatea de mun-│

│ │prin tulburari│anexa 1) │ca 50% pierduta, │

│ │senzoriale (vezi si│ │se incadreaza in │

│ │Criterii O.R.L.) │ │gr. III (trei) de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Se recomanda pro- │

│ │ │ │gram redus de 4 ore│

│ │ │ │fara solicitari │

│ │ │ │senzoriale mari. │

│ │ │ │ │

│ I. POLINEUROPA- │ │ │ │

│ TIILE TOXICE │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ 1. Polineuropatia│Deficienta functio-│ 0-49%│Capacitatea de mun-│

│ alcoolica│nala usoara prin │0-29% prin tulbu- │ca pastrata - gr. │

│ │tulburari de loco- │rari de locomotie │0 (zero) de invald.│

│ Tablou clinic:│motie si tulburari │30-49% cand se ada-│Se recomanda acti- │

│ │de sensibilitate. │uga si tulburari de│vitati cu program │

│ - deficit motor │ │sensibilitate.│normal in locuri de│

│ (mers stepat, │ │ │munca ce nu impun │

│ abolirea ROT); │ │ │mers prelungit. │

│ │ │ │ │

│ - tulburari de │Deficienta functio-│ 50-69%│Capacitatea de mun-│

│ sensibilitate │nala medie prin │50-59% cand apar │ca pierduta 50% - │

│ mioartro-kinetica│tulburari de loco- │tulburari de mani- │gr. III (trei) de │

│ vibratorie si │motie, manipulatie,│pulatie si locomo- │invaliditate. │

│ tactile (dimi- │tulburari trofice, │tie │Se recomanda munci │

│ nuate);│tulburari de echi- │60-69% cand se ada-│cu program redus - │

│ - nervii si mus- │libru. │uga tulburari tro- │4 ore/zi, activi- │

│ chii sunt sensi-│ │fice si tulburari │tati cu solicitari │

│ bili la presiune│ │de echilibru │mici sau medii, │

│ - tulburari tro- │ │ │fara ortostatism, │

│ fice │ │ │mers prelungit sau │

│ │ │ │munca la inaltime. │

│ Alte semne: │ │ │ │

│ paralizia latera-│Deficienta accentu-│70-89% prin exis- │Capacitatea de mun-│

│ la a privirii, │ata cand apar si │tenta deficitului │ca pierduta in to- │

│ nistagmus, ataxie│alte semne mentio- │motor accentuat si │talitate, gradul II│

│ cerebeloasa, psi-│nate la diagnosti- │a tulburarilor│(doi) de invalidt. │

│ hoza Korsakov │cul clinic (ataxia │ataxice, de coordo-│Se contraindica │

│ (confuzie, dezo- │cerebrala, psihoza │nare si psihice. │orice activitate │

│ rientare, tulbu- │Korsakov). │70-79% prin exis- │profesionala. │

│ rari de memorie │ │tenta deficitului │ │

│ cu tendinta la │ │motor accentuat │ │

│ confabulatie); │ │(de locomotie si │ │

│ │ │manipulatie). │ │

│ - disfazie, dis- │ │80-89% prin exis- │ │

│ fonie, surditate│ │tenta deficitului │ │

│ semne piramidale│ │locomotor, de mani-│ │

│ neuropatie │ │pulatie, de echili-│ │

│ pseudotabetica. │ │bru si tulburari │ │

│ │ │psihice. │ │

│ │ │ │ │

│ 2. Polineuropa- │ │ │ │

│tiile │ │ │ │

│profesionale │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ a. Polineuropa- │ │ │ │

│ tia saturnina. │ │ │ │

│ Este o poline- │Deficienta functio-│ 0-49%│Capacitatea de mun-│

│ uropatie moto- │nala usoara prin │ │ca pastrata - gr. │

│ rie, afectand │tulburari gastro- │ │0 (zero) de invald.│

│ cu predilectie │intestinale, pig- │ │Se recomanda scoa- │

│ muschii exten- │mentarea mucoaselor│ │terea din mediul │

│ sori ai degete-│anemie. │ │toxic cu plumb│

│ lor si pumnului│ │ │ │

│ Deficitul motor │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ de tip 'radial' │nala medie prin │ 50-69% prin │ca pierduta 50% - │

│ este simetric │scaderea fortei │tulburari de mani- │gr. III (trei) de │

│ bilateral. │musculare in mem- │pulatie │invaliditate. │

│ Diagnosticul │brele superioare. │ │Se recomanda munci │

│ clinic se sta- │ │ │cu program redus - │

│ bileste: │ │ │4 ore/zi, in afara │

│ . anamnestic │ │ │mediului toxic cu │

│ (expunerea │ │ │plumb, activitati │

│ prelungita la │ │ │cu solicitari fizi-│

│ plumb); │ │ │ce mici sau medii. │

│ . simptomatolo-│ │ │ │

│ gie caracte- │ │ │ │

│ ristica; │ │ │ │

│ . cresterea │ │ │ │

│ excretiei uri-│ │ │ │

│ nare a plum- │ │ │ │

│ bului si co- │ │ │ │

│ proporfiri- │ │ │ │

│ nelor. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ b. Polineuropatia│ │ │ │

│ mercuriala │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ . leziuni moto- │Deficienta functio-│ 0-49%│Capacitatea de mun-│

│ rii cu pareze │nala usoara cu│ │ca pastrata - gr. │

│ la membrele │deficite motorii │ │0 (zero) de invald.│

│ superioare, cu │usoare. │ │Se recomanda │

│ complicatii │ │ │activitati in afara│

│ renale si │ │ │mediului cu mercur.│

│ digestive.│ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ │nala medie prin │ 50-69% │ca pierduta 50% - │

│ │tulburari de mani- │ │gr. III (trei) de │

│ │pulatie. │ │invaliditate. │

│ │ │ │Munci cu program de│

│ │ │ │4 ore/zi in afara │

│ │ │ │mediului toxic cu │

│ │ │ │mercur, activitati │

│ │ │ │cu solicitari │

│ │ │ │ mici sau medii. │

│ c. Polineuropatia│ │ │ │

│ arsenicala│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ . parestezii, │Deficienta functio-│ 0-49%│Capacitatea de mun-│

│ paralizii│nala usoara prin │ │ca pastrata - gr. │

│ . amiotrofii tip│tulburari pareste- │ │0 (zero) de invald.│

│ Aran Duchenne.│zice. │ │Se recomanda │

│ │ │ │activitati cu pro- │

│ │ │ │gram normal in lo- │

│ │ │ │curi de munca ce nu│

│ │ │ │impun eforturi fi- │

│ │ │ │zice si de manipu- │

│ │ │ │latie. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ 50-69% │Capacitatea de mun-│

│ │nala medie prin │ 50-69% prin scade-│ca pierduta 50% - │

│ │scaderea fortei │rea fortei segmen- │gr. III (trei) de │

│ │segmentare in mem- │tare la membrele │invaliditate. │

│ │brele toracale│toracale │Se recomanda munci │

│ │ │ │cu program redus de│

│ │ │ 60-69% apar amio- │4 ore, fara efor- │

│ │ │trofii Aran │turi fizice susti- │

│ d. Polineuropa- │ │Duchenne │nute, fara toxice │

│ tiile prin │ │ │(arsenic)│

│ insecticide │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ . tulburari│nala medie prin │ 50-69% │ca pierduta 50% - │

│ pseudomiopatice│scaderea fortei │ │gr. III (trei) de │

│ │segmentare in mem- │ │invaliditate. │

│ │brele toracale si │ │Se recomanda │

│ │pelviene │ │munci cu program de│

│ │ │ │4 ore, fara toxice │

│ │ │ │(insecticide),munci│

│ │ │ │cu solicitari mici │

│ │ │ │sau medii, fara │

│ │ │ │ritm impus. │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ │nala auditiva grava│ 50-69% │ca pierduta 50% - │

│ │si de echilibratie.│ (vzi si anexa 1) │gr. III (trei) de │

│ │ │ │invaliditate sau │

│ │ │ │gr. II (doi) de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Se recomanda │

│ │ │ │munci cu program de│

│ e. Polineuropa- │ │ │4 ore/zi, fara so- │

│tiile medi- │ │ │licitari ale │

│camentoase │ │ │auzului │

│ │ │ │ │

│ Pot fi date de: │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ . sulfamide│nala medie prin │ 50-69% │ca pierduta 50% - │

│ . streptomicina │tulburari de sensi-│ │gr. III (trei) de │

│ . hidantoina │bilitate, tulburari│ │invaliditate. │

│ Streptomicina are│de locomotie si │ │Se recomanda munci │

│predilectie pentru│manipulatie. │ │cu program redus de│

│nervul acustico- │ │ │4 ore, fara orto- │

│vestibular, produ-│ │ │statism si mers │

│cand surditate │ │ │prelungit│

│ireversibila si │ │ │ │

│sindrom vestibular│ │ │ │

│ In celelalte│ │ │ │

│poli-neuropatii │ │ │ │

│medicamentoase, │ │ │ │

│este o atingere │ │ │ │

│simetrica distala │ │ │ │

│a sensibilitatii, │ │ │ │

│atat in membrele │ │ │ │

│pelvine, cat si │ │ │ │

│in membrele │ │ │ │

│toracale. │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│II. POLINEUROPATII│ │ │ │

│ METABOLICE│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ 1. Polineuropatia│ │ │ │

│ diabetica│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ In functie de ta-│ │ │ │

│bloul clinic se │ │ │ │

│clasifica in ur- │ │ │ │

│matoarele forme: │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ a. Oftalmoplegia │Deficienta vizuala │ │Capacitatea de mun-│

│ diabetica │medie prin tulbu- │ 50-69% │ca 50% pierduta - │

│ (pareza de pere-│rari de motilitate │ (vezi si anexa 1) │gr. III (trei) de │

│ chea a III-). │oculara │ │invaliditate. │

│ │ │ │Se contraindica │

│ │ │ │munci ce suprasoli-│

│ │ │ │cita analizorul │

│ │ │ │vizual │

│ b. Mononevrite cu│ │ │ │

│ afectarea in │Deficienta functio-│ 0-49%│Capacitatea de mun-│

│ special a scia-│nala usoara prin │ │ca pastrata, gr. │

│ ticului popli- │tulburari de sensi-│ │0 (zero) de invald.│

│ teu extern si │bilitate (pareste- │ │Munci cu program │

│ a nervului│zii)│ │normal, fara orto- │

│ crural. │ │ │statism si mers │

│ │ │ │prelungit│

│ │ │ │ │

│ c. Multinevrite -│Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ cu atingerea si-│nala medie prin │ 50-69% │ca 50% pierduta - │

│ metrica a doi │tulburari de mani- │ (vezi si anexa 1) │gr. III (trei) de │

│ sau mai multi │pulatie si/sau│ │invaliditate. │

│ nervi periferici│locomotie│ │Se contraindica │

│ cu evolutie│ │ │mersul si ortosta- │

│ acuta sau cro- │ │ │tismul prelungit │

│ nica. │ │ │ │

│ Poate fi: -proxi-│ │ │ │

│ male; - distale │ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ d. Neuropatie ve-│nala accentuata │ 70-89%│ ca pierduta in │

│ getativa - cu │prin tulburari│ │totalitate, gradul │

│ afectarea vezi-│sfincteriene │ │ II (doi) de │

│ cii urinare si │ │ │invaliditate. │

│ impotenta │ │ │Se contraindica │

│ sexuala. │ │ │orice activitate │

│ │ │ │profesionala │

│ 2. Polineuropatia│ │ │ │

│ porfirinica │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ │nala medie prin │ 50-69% │ca 50% pierduta - │

│ Tablou clinic: │tulburari de mani- │ (vezi si anexa 1) │gr. III (trei) de │

│ . paralizie de │pulatie, locomotie │ │invaliditate. │

│ nerv radial; │si tulburari de │ │Poate desfasura │

│ . tetrapareza │nervi cranieni│ │activitate cu 4 │

│ senzitivo- │ │ │ore, fara eforturi │

│ motorie, flasca│ │ │fizice mari, mers │

│ . tulburari│ │ │si ortostatism│

│ trofice; │ │ │prelungit│

│ . uneori atin- │ │ │ │

│ geri ale ner- │Deficienta functio-│ 70-89% │Capacitatea de mun-│

│ vilor cranieni│nala accentuata │ 70-79% prin│ca pierduta in │

│ cu ptoza pal- │prin tulburari│tulburari de mani- │totalitate, gradul │

│ pebrala, di- │mari de manipulatie│pulatie si locomo- │ II (doi) de │

│ plopie, para- │locomotie, tulbu- │tie │invaliditate. │

│ lizie faciala │rari de motilitate │ 80-89% cand se │Se contraindica │

│ . tulburari psi-│oculara si tulbu- │adauga tulburari │orice activitate │

│ hice (delir, │rari psihice │oculare si psihice │profesionala │

│ coma). │ │ (vezi anexa 1) │ │

│ │ │ │ │

│ 3. Polineuropatie│ │ │ │

│ paraneoplazica│ │ │ │

│ │ │ │ │

│ Apare insidios.│ │ │ │

│ │Deficienta functio-│ │Capacitatea de mun-│

│ Tablou clinic: │nala medie prin │ 50-69% │ca 50% pierduta - │

│ - stare genera-│tulburari de loco- │ │gr. III (trei) de │

│ la alterata, │motie si manipula- │ │invaliditate. │

│ amiotrofie │tie │ │Poate desfasura │

│ mielopatica, │ │ │activitati cu pro- │

│ encefalopatie │ │ │gram redus de 4 │

│ - tulburari│ │ │ore/zi, cu solici- │

│ psihice de tip:│ │ │tari fizice medii │

│ . depresiv │ │ │ │

│ . confuzional │Deficienta functio-│ 70-89% │Capacitatea de mun-│

│ . amnestic │nala accentuata │ │ca pierduta in │

│ │prin tulburari│ │totalitate, gradul │

│ Probe de labora-│importante de loco-│ │ II (doi) de │

│ tor: │motie, manipulatie,│ │invaliditate. │

│ - V.S.H. crescut│sfincteriene si │ │Se contraindica │

│ - teste de dis- │psihice │ │orice activitate │

│ proteinemie │ │ │profesionala │

│ crescute │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────┘

*ST*