Criterii si norme de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca - 1

CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA - 1

AFECTIUNI ALE APARATULUI

CARDIOVASCULAR

Bolile cardio-vasculare reprezinta afectiunile cu cea mai larga raspandire in tara noastra determinand cresterea morbiditatii generale si procentul cel mai mare al mortalitatii atat prin evolutie in timp cat si prin moarte subita.

Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezinta si una din cauzele majore de invaliditate.

Gradul limitarii capacitatii de munca difera in functie de stadiul evolutiv, de starea functionala, de complicatii, de particularitati (varsta, sex, asociere de boli), precum si de felul si intensitatea solicitarilor profesionale.

In aprecierea capacitatii de munca, criteriul de baza constituie stabilirea raportului dintre restantul functional si solicitarile caracteristice muncii profesionale.

1. Normele cu caracter general pentru aprecierea deficientelor determinate de afectiunile cardiovasculare.

Reprezinta obiectul evaluarii acele persoane cu afectiune cardiaca care au o evolutie clinica de cel putin 6 luni de la stabilirea diagnosticului si initierii tratamentului.

2. In cazul efectuarii unor interventii chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face dupa 6 luni de la interventie.

- In cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face in raport de functia reziduala si efectele tratamentului imuno-supresor.

3. Frecventa cu care apar episoade acute cu agravarea situatiei clinico-functionale poate reprezenta un criteriu de evaluare functionala.

4. In evaluarea capacitatii functionale, datele explorarilor functionale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinica si repetate periodic.

5. Afectarea cordului determinata de alte afectiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afectiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciata functional atat prin prisma bolii de baza cat si prin prisma efectelor cardiace produse.

6. In evaluarea functionala a unui cardiac, de importanta deosebita este proba de efort cu urmarirea aspectului EKG si daca este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus si efort (Watt).

Efectuarea probei de efort presupune posibilitatile dozarii efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scarita.

In aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potential si sa se aiba in vedere unele posibile influente prin medicatia administrata sau prin coexistenta cu alte afectiuni.

7. Pentru afectiunile cordului, parametrul de luat in considerare il reprezinta clasa functionala NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura si criteriile de diagnostic al bolilor cordului si vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown & Co, 1973).

- Clasa functionala 1: pacientul prezinta afectiune cardiaca dar nu exista limitarea activitatii fizice.

- Clasa functionala 2: pacientul prezinta afectiune cardiaca care produce o usoara limitare a activitatii fizice. El este asimptomatic in repaus sau pe durata activitatilor obisnuite.

Activitatile fizice superioare celor obisnuite determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa.

- Clasa functionala 3: pacientul cu afectiune cardiaca determinanta a unei limitari marcante a activitatii fizice. Se mentine asimptomatic in repaus.

Activitatile fizice moderate determina oboseala, palpitatii, dispnee sau durere anginoasa. Pacientul in repaus sau la eforturi minime nu prezinta tulburari functionale.

- Clasa functionala 4: pacientul are o afectiune cardiaca ce determina imposibilitatea realizarii activitatilor fizice. Pot aparea simptomele caracteristice afectiunii cardiace, congestie pulmonara sau sistemica, angina pectorala inclusiv in repaus. Orice tip de activitate fizica accentueaza simptomatologia.

8. In evaluarea functionala a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort si farmacologice ofera informatii mult mai complete decat cele detinute in conditii de repaus.

In aplicarea acestor probe trebuie sa se aiba in vedere eliminarea oricarui risc potential pentru bolnav, eventualele influente pe care le au afectiunile asociate sau medicatia administrata.

9. Evaluarea corecta clinica si functionala a bolnavului cardiac reprezinta premiza instituirii programelor de recuperare a caror eficienta se va aprecia prin reevaluari periodice.

CARDIOPATIA ISCHEMICA (C.I,)

C.I. - reuneste un grup de afectiuni care au in comun o suferinta cardiaca de origine ischemica, produse de un dezechilibru intre aportul de oxigen la miocard si necesitati.

Termenul de CI este sinonim cu cel de boala cardiaca ischemica sau cu cel de boala coronara.

O definitie mai precisa a fost data mai recent de un grup de experti internationali:

- Cardiopatia ischemica este definita ca o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sanguin coronarian si necesitatile miocardice, produse prin modificari in circulatia coronariana.

- C.I. poate fi produsa de:

- cauze organice (in majoritatea cazurilor de ateroscleroza);

- cauze functionale (spasm coronar);

- cauze mixte.

- Clasificarea C.I. (OMS - 1962)

1. C.I dureroasa:

I . Angina pectorala, cu diversele sale variante clinice.

2. Infarctul miocardic acut (IMA).

3. Angina instabila.

II. C.I. nedureroasa:

l. Moartea subita coronariana.

2. Tulburari de ritm si conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemica.

3. Insuficienta cardiaca de origine ischemica.

- Clasificarea C.I. - dupa Societatea Internationala de Cardiologie si Federatia de Cardiologie:

l. Oprirea cardiaca primara.

2. Angina pectorala: - angina de efort: angina de novo, angina de efort stabila si angina de efort agravata,

- angina spontana

3. Infarctul miocardic: - IM acut

- IM vechi - definit sau posibil;

4. Insuficienta cardiaca in cardiopatia ischemica.

5. Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemica).

In prezentarea ce urmeaza, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adaugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizata.

Evaluarea pacientilor cu CI se face prin ECG standard si eventual monitorizare Holter, precum si prin teste de incarcare de efort sau farmacodinamice cand este posibil. Urmarirea evolutiei clinice si electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicatii pentru o explorare suplimentara, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice.

Testul de efort ECG are indicatii in primul rand la persoanele cu episoade dureroase sugerand AP, dar cu ECG repetat normal sau cu modificari minore.

O subdenivelare semnificativa a segm.: ST (≥ 1 mm) sa fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioara sugereaza in aceste conditii prezenta unei afectari coronare, iar un traseu ECG strict normal la efort maximal pledeaza impotriva prezentei unei afectari coronare importante.

Testul de efort este evident contraindicat la pacientii cu dovada clinica si/sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odata episoadele dureroase rezolvate, el poate fi extrem de util (ca in AP stabila) in selectia bolnavilor pentru coronarografie si eventual revascularizare.

Cu semnificatie in aprecierea CI sunt si modificarile aparute in efort ale undei 'T' pana la negativarea acesteia, TR si/sau conducere.

ANGINA PECTORALA (AP)

AP este definita ca o durere (disconfort) retrosternala sau in regiunile toracice adiacente si care are caractere relativ specifice:

- aparitia in accese de scurta durata (3-15 min.);

- producere (declansare) cel mai adesea la efort sau emotii;

- incetarea prompta la repaus sau nitroglicerina.

Exista mai multe tipuri clinice si fiziopatologice de AP.

Forma clasica de AP -zisa de efort - este denumita AP cronica stabila sau pur si simplu angina pectorala.

La aceasta s-au adaugat angina instabila, angina varianta (Printzmetal sau vasospastica), angina microvasculara; toate au in comun episoade de ischemie miocardica insotite de dureri si eventual de disfunctie miocardica.

Ischemia miocardica tranzitorie - fara dureri - poate produce 'ischemia silentioas', 'echivalente de angina', aritmii de gravitate variata.

CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL

SI DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA

Intensitatea tulburarilor functionale se apreciaza tinand seama de caracterul si intensitatea durerilor, frecventa acceselor raspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu tulburarile de ritm sau de conducere sau cu insuficienta cardiaca.

Severitatea si riscul in perspectiva la bolnavii cu angina pectorala depinde de:

- gradul disfunctiei VS;

- prezenta sau absenta ischemiei miocardice, in repaus sau la efort, tulburarile de ritm sau de conducere.

*T*

┌─── ────────┬─── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ──────┐

│Afectiunea │Deficienta functionala│Incapacitate (in fct.│Grade de invaliditate│

│invalidanta│ │de intens. efort) │ │

├─── ────────┼─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ──────┤

│ │Fara deficienta functi│ │ │

│ │onala │ 0-19% │Nu se incadreaza in │

│ │- crizele apar numai │- nu determina tulb. │grad de invaliditate │

│ │la efort de intensi- │de adaptare la viata │ │

│ │tate foarte mare │cotidiana si profe- │Necesita monitorizare│

│ │(ef.orturiexhaustive) │sionala │cu urmarirea evoluti-│

│ │- cedeaza prompt la │ │ei afectiunii. │

│ │NTG sau repaus │ │ │

│ │- fara tulb. interaa- │ │ │

│ │ccesuale clinice si │ │ │

│ │EKG │ │ │

│ ├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ──────┤

│ │Deficienta functionala│ │Nu se incadreaza in │

│ │usoara │ 20-49% │grad de invaliditate │

│ │- crizele apar la│- nu conduce la im- │In raport de solici- │

│ │eforturi mari │piedicarea activita- │tarile prof., se│

│ │- cedeaza rapid la adm│ti cotidiene si │poate cere schimbarea│

│ │de nitrocompusi si la │profesionale │locului de munca│

│ │repaus │ │ │

│ │- fara tulburari in- │ │ │

│ │teraccesuale clinice │ │ │

│ │si EKG │ │ │

│ │Deficienta functionala│ │ │

│ │medie │ 50-69% │Se incadreaza in gr. │

│ │- crizele anginoase │- nu impiedica acti- │III de inv. sau, daca│

│ │apar la eforturi mari │vitati cotidiene│profesional permite, │

│ │si medii │- conduce la impiedi-│poate lucra pe ace- │

│ │- cedeaza usor la re- │carea activitatii │lasi loc de munca cu │

│ │paus si la adm. de │profesionale │norma intreaga │

│ │nitrocompusi│ │ │

│ │- tulb. interaccesu- │ │ │

│ Angina │ale minore │ │ │

│ pectoral ├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ──────┤

│ │Deficienta functionala│ 70-89% - eforturi │ │

│ │accentuata │mici │ │

│ │- crizele anginoase │ 80-89% - repaus sau │Se incadreaza in gr. │

│ │apar la eforturi de │eforturi │II de inv. │

│ │intensitate mica │minime│Se va aprecia oportu-│

│ │uneori si in repaus │- impieteaza activ. │nitatea efectuarii de│

│ │- cedeaza greula adm. │cotidiene ce presupun│By-pass sau de reper-│

│ │nitrocompusi│eforturi minime, fara│meabilizare coronari-│

│ │- modificari importan-│sa afecteze posibili-│ana │

│ │te EKG accesuale si │tatea de autoservire │ │

│ │interaccesuale, modif.│ │ │

│ │echo, eventual semne │ │ │

│ │de IVS.│ │ │

│ │Deficienta functionala│ 90-100% │Se incadreaza in gr.I│

│ │grava │- este impiedicata │de inv. │

│ │- crizele apar in re- │posibilitatea de au- │Bolnavii vor fi pro- │

│ │paus si sunt obiective│toservire prin tulbu-│pusi pentru efectu- │

│ │de modificari EKG, │rari induse de IC, de│area de By-pass sau │

│ │echo, angiografie co- │tulburari grave de │repermeabilizare│

│ │ronariana care eviden-│ritm si conducere │ │

│ │tiaza multiple obstru-│ │ │

│ │ctii importante precum│ │ │

│ │si de semnele de insu-│ │ │

│ │ficienta cardiaca│ │ │

│ │ │ │ │

└─── ────────┴─── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ──────┘

*ST*

ANGINA INSTABILA (AI)

AI = o forma de cardiopatie ischemica cu manifestari clinice de angina pectorala, modificari EKG si biologice care traduc si obiectiveaza ischemia miocardica, dar. fara semne biologice de necroza.

Desi definitia enuntata apropie mai mult AI de angina pectorala, totusi datele morfologice si fiziopatologice cunoscute pana in prezent ca si datele clinice, EKG si de explorare neinvaziva permit individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat intre AP clasica si IMA.

AI este o situatie clinica frecventa, impunand identificarea sa precisa si internarea urgenta intr-o unitate coronariana.

Daca nu este rapid recunoscuta si tratata, evolutia este nefavorabila (spre IMA sau moarte subita).

AI se caracterizeaza prin manifestari clinice de AP, aspecte EKG si biologice ce traduc o ischemie miocardica dar fara semne biologice si EKG de necroza.

Tabloul clinic al AI este bine individualizat si cuprinde cateva tipuri clinice particulare:

1. Angina 'de novo' sau angina cu debut recent:

- este angina de efort sau de repaus, aparuta de cateva zile sau saptamani (maximum 30 zile) la o persoana fara istoric coronarian;

2. Angina agravata sau crescendo:

- este AP cu accese dureroase mai numeroase sau mai intense sau cu durata mai prelungita, aparand la eforturi mai mici sau in conditii psiho-emotionale speciale.

- intensificarea simptomelor si raspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoana cu AP stabila, marcheaza trecerea la AI.

3. Angina de repaus sau angina spontana

- apare la o persoana cu AP stabila sau fara trecut coronarian;

- durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense si nu au factor evident declansant;

- pentru a fi considerata drept AI, angina de repaus trebuie sa fie repetata, in ultimele zile si sa reprezinte, la un vechi anginos, modificarea 'pattern-ului' anginei.

4. Angina precoce post infarct:

- este definita de reaparitia durerilor coronariene, dupa cateva zile sau saptamani (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic si hemodinamic.

5. Angina varianta (angina Prinzmetal):

- este incadrata de multi autori in AI, avand in vedere posibile evolutii catre IMA si moarte subita.

Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna usoara pentru ca pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresiva sau sa se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marcheaza frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi si o angina varianta).

De asemenea, multi pacienti cu AP stabila au variatii importante in toleranta la efort, in raport cu orarul zilei, temperatura, programul de masa.

Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AI. Cu toate aceste elemente, orice tip de angina recenta sau orice tip de angina care agraveaza frecventa acceselor, durata si severitatea, trebuie apreciata ca AI.

De asemenea, in aprecierea tulburarilor functionale se vor lua in considerare prezenta in antecedente a edemului pulmonar acut, frecventa, durata si severitatea durerii anginoase, asocierea modificarilor EKG manifeste, aparitia undelor Q sau subdenivelari ST > 1 mm, prezenta factorilor de risc: diabet, ateroscleroza, HTA.

Stabilirea deficientei functionale si a incapacitatii de munca in AI nu poate fi facuta de la inceput, ci in raport de evolutia bolii fie spre o AP cronica stabila, fie spre un IM aplicanduse cuantificarile de la aceste afectiuni.

INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonala a muschiului cardiac datorata ischemiti acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului acut, necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fibroasa.

Evaluarea prognosticului imediat si la distanta se face pe baza a numerosi indicatori clinici si paraclinici obtinuti in faza acuta sau in convalescenta.

Cei mai cunoscuti factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt:

A. Indicatori de intindere a necrozei si de disfunctie de pompa.

1. Insuficienta cardiaca congestiva (clinic, cateterism, radiologic).

2. Fractia de ejectie a VS sub 40%.

3. Infarct intins (enzimatic, EKG, ecografic).

4. Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular.

5. Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfunctie de pompa in timpul efortului.

B. Indicatori privind starea patului coronarian:

1. Reinfarctare.

2. Angor post infarct.

3. Ischemie la testul de efort.

4. Semne de ischemie la inregistrarea Holter.

C. Indicatori proaritmogeni:

1. Fibrilatie sau tahicardie ventriculara dincolo de primele 72 ore de la debut.

2. Extrasistolie ventriculara complexa si/sau frecventa (Holter).

3. Prezenta potentialelor ventriculare tardive.

4. BAV tip Mobitz II sau gradul III.

5. Bloc de ramura recent instalat.

D. Prezenta unor factori de risc ai aterosclerozei:

1. Diabet zaharat.

2. HTA

3. Dislipidemie

4. Fumat

5. Varsta > 70 ani.

Dintre aceste 4 categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele doua:

- masa miocardica ramasa in functie dupa infarct si implicit functia de pompa a inimii constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic pana in prezent. Ea este reprezentata de fractia de ejectie a VS (echografica, radioizotopica etc.);

- starea patului coronarian si implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reala prognostica a acestor parametri este insa greu de cuantificat. Numarul si severitatea stenozelor coronare se coreleaza in linii mari cu noi evenimente ischemice.

Bolnavii cu IM acut beneficiaza atat in timpul spitalizarii cat si in primele 3 - luni de la infarct de ITM.

Pentru bolnavii cu sechela de IM, deficienta functionala se stabileste in raport de starea reziduala a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al infarctului, de localizarea si extinderea zonei de necroza, de remodelarea ventriculara (modificari de forma, dimensiune si grosime ale VS dupa constituirea IM), de eficienta tratamentului coronaro - dilatator, de modificarile functionale cardiace sistolice si diastolice, de eventualele tulburari de ritm si/sau conducere si de toleranta la efort.

*T*

┌─── ────────┬─── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ───┬─── ────── ────── ─────┐

│Afectiunea │ │Incapaci- ││

│invalidanta│ Deficienta functionala │tate (in │ Grad de│

│ │ │functie de │ invaliditate │

│ │ │intensitatea││

│ │ │efortului ││

├─── ────────┼─── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ───┼─── ────── ────── ─────┤

│ │Defcienta functionala usoara │ ││

│ │- bolnav cu sechela IM, vindecat│ ││

│ │ clinic, pacient asimptomatic; │ ││

│ │- ex. EKG, echo si Rx arata│ ││

│ │ dim. normale ale cordului sau │ ││

│ │ eventual un grad usor de │ │Nu se incadreaza in │

│ │ HVS; │ │grad de inv. │

│ │- EKG arata semnele unei sechele│ ││

│ │ IM fara alte modificari; │ │Este indicata schim-│

│ Infarct │ Mentionam ca in intervalul de │ │barea locului de │

│miocardic │6-12 luni de la IMA undele Q │ │munca in cond. unei │

│- stadiul │dispar la circa 30% din bolnavi,│ 20-49% │solicitari fizice │

│sechelelor │de asemenea IM trasmurale pot │ │sau psihice intense │

│ │evolua fara unda Q - de aceea │ │sau a conditiilor de│

│ │prezenta sau absenta undei Q nu │ │mediu nefavorabil │

│ │prezinta un element hotarator │ ││

│ │daca exista documente care │ ││

│ │atesta un IMA in antecedente │ ││

│ │Defecienta functionala medie │ │Gr. III de inv.│

│ │- bolnavul prezinta la ef.mari │ │Se contraindica LM │

│ │dureri │ │cu solici. fizice │

│ │anginoase, dispnee, tulburari de│ │sau psihice mari │

│ │ritm cardiac benigne (TS, ESV │ │in conditii de fac- │

│ │rare); │ 50 69% │tori fizici nefa- │

│ │- EKG de repaus arata sechele de│ │vorablli. │

│ │IM si posibile modificari │ │Bolnavii vor fi moni│

│ │minore de ischemie miocardica; │ │torizati, urmarindu-│

│ │- EKG de efort poate evidentia │ │se cu atentie evo- │

│ │la solicitari energetice mari, │ │lutia afectiunii │

│ │subdenivelarea ST, TR sau │ ││

│ │conducere; │ ││

│ │- ex. eco si Rx pot evidentia │ ││

│ │ HVS │ ││

│ │Deficienta functionala│ ││

│ │accentuata. │ ││

│ │- bolnavi cu crize anginoase │ ││

│ │la eforturi mici sau medii,│ 70-79% │ Gr. II de inv. │

│ │dispnee si palpitatii │ ││

│ │- EKG de repaus arata pe langa │ ││

│ │sechele de IM, modif. de faza │ ││

│ │terminala, TR, tulb. de │ ││

│ │conducere si eventual HVS │ ││

│ │Deficienta functionala│ ││

│ │accentuata │ ││

│ │- IM sechelar cu crize anginoase│ 80-89% │ Gr. II inv. │

│ │la ef. minimale, semne de IC, │ ││

│ │anevrism ventricular sau IM│ ││

│ │recidivat; │ ││

│ │- toleranta la efort este foarte│ ││

│ │ mica permitand doar unele │ ││

│ │ activit. cotidiene de│ ││

│ │ autoingrijire │ ││

│ │Deficienta functionala grava │ ││

│ │- anevrisme ventriculare post │ ││

│ │IM; │ 90-100% │ Gr. I inv. │

│ │- IC ireductibila; │ ││

│ │- tulb. de ritm si de conducere │ ││

│ │intramiocardice severe; │ ││

│ │- edeme pulm acute repetitive; │ ││

│ │- bolanavii au mult limitata │ ││

│ │posibilitatea de autoservire │ ││

└─── ────────┴─── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ───┴─── ────── ────── ─────┘

*ST*

O mentiune aparte trebuie facuta pentru CI nedureroasa in care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic si functional poate fi pus numai pe investigatii paraclinice (EKG, ECO, test de efort).

In raport de felul si intensitatea modificarilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzatoare a tulburarilor functionale si a capacitatii de munca.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

- Este definita ca o crestere ca o crestere persistenta a TA sistolice si diastolice peste valorile de 140/90 mmHg.

- Clasificarea HTA se face pe baza a doua criterii majore:

1. Criteriul etiologic: - HTA esentiala (primara) fara o cauza cunoscuta

- HTA secundara - poate avea o varietate de cauze.

2. Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice si diastolice.

- Din acest punct de vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o noua clasificare a HTA a adultului bazata si pe imapactul cresterii TA asupra organelor tinta.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ──────┬─── ────── ────── ───┐

│ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │

├─── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ──────┼─── ────── ────── ───┤

│ TA normala │ 130 │ 85 │

│ TA 'high normal' │ 130-139│85-89 │

│ HTA st. I (usoara) │ 140-159│90-99 │

│ HTA st. II (moderata) │ 160-179│ 100-109 │

│ HTA st. 1II (severa) │ 180-209│ 110-119 │

│ HTA st. IV (f. severa) │≥ 210│ ≥ 210 │

└─── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ──────┴─── ────── ────── ───┘

*ST*

Un subcomitet al IHS (Societatea Internationala de Hipertensiune) a propus in anul 1993 o alta clasificare, bazata, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai raspandita si acceptata in Europa.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ──────┬─── ────── ────── ───┐

│ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │

├─── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ──────┼─── ────── ────── ───┤

│Normotensiune │ 140 si │ 90 │

│HTA usoara │140-189 si/sau │ 90-105 │

│Subgrup: de granita │140-160 si/sau │ 90-95 │

│HTA moderata si severa │ ≥ 180 si/sau │ ≥ 105 │

│HTA sistolica izolata│ ≥ 140 si│ < 90 │

│Subgrup: de granita │140-160 si│ < 90 │

└─── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ──────┴─── ────── ────── ───┘

*ST*

AI VI-lea raport al INC propune o alta clasificare a HTA:

*T*

┌─── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ──────┬─── ────── ────── ───┐

│ │ TAS (mmHg) │ TAD (mmHg) │

├─── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ──────┼─── ────── ────── ───┤

│TA optima │ < 120 │< 85 │

│TA normala │ < 130 │< 85 │

│TA normal inalta│ 130-139 │85-89 │

│HTA st. I │ 140-159 │90-99 │

│HTA st. II │ 160-179 │ 100-109 │

│HTAst. III │ ≥ 180 │ ≥ 110 │

└─── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ──────┴─── ────── ────── ───┘

*ST*

In acelasi raport este prezentata si stratificarea bolnavilor hipertensivi in ceea ce priveste riscul de a dezvolta o boala cardiovasculara:

- grup de risc A: TA normal inalta sau HTA in diferite stadii, fara boala cardiovasculala, fara afectarea organelor 'tinta';

- grup de risc B: hipetensivi ce au unul sau mai multi factori de risc pentru ateroscleroza, mai putin DZ;

- grup de risc C: hipertensivi care cumuleaza si alti factori de risc, precum si complicatii ale HTA.

Factori de risc

1. Factori majori: fumat, dislipidemie, DZ, varsta > 60, sex (B sau F postmenopauza), istoric familial de boala cardiovasculara (F < 65 ani, B< 55 ani).

2. Afectarea organelor 'tinta'

- afectare cardiaca: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizatia miocardica anterioara, insuficienta cardiaca;

- AVC sau AIT;

- nefropatie;

- boala vasculara periferica;

- retinopatie

Clasificarile prezentate au o utilitate clinica certa si sunt de real felos in aplicarea tratamentului hipotensor diferentiat.

In ceea ce priveste aprecierea deficientelor functionale si a capacitatii de munca, consideram insa clasificarea OMS care ofera elemente obiective in aprecierea stadiului HTA, pe linga valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utila. Utilizarea acestei clasificari poate preveni erori determinate de lipsa sau nerespectarea tratamentului adecvat, supraadaugarea unor factori situationali etc.

Pentru practica se foloseste frecvent o clasificare bazata pe valorile TAD:

a) HTA usoara - TAD = 9-140 mmHg.

b) HTA moderata - TAD = 105-114 mmHg

c) HTA severa- TAD => 115 mmHg.

In oricare dintre clasificarile amintite, HTA accelerata sau maligna este considerata ca o forma speciala de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic si evolutiv.

Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple:

1. Definirea caracteristicilor de baza ale HTA: valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variatii nictemerale etc.

2. Identificarea afectarii organelor tinta: creier, FO, inima, rinichi.

3. Stabilirea existentei unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburari metabolice.

4. Caracterizarea pacientului sub raportul varstei, sexului, bolilor coexistente etc.

5. Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundara.

Metodele de evaluare initiala cuprind:

I Evaluarea clinica: istoric, examen fizic, masurarea corecta a TA.

II. Evaluare de laborator:

1. Explorare initiala: examen de urina, hematocrit, creatinina si/sau uree sanguina, kaliemie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiograma, ecocardiograma.

2. Explorari speciale: urografie i.v., angiografie renala, cercetarea in urina a metanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului in urina de 24 ore.

Complicatiile HTA:

1. Complicatii vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensiva benigna si maligna.

2. Complicatii cardiace: cardiopatia hipertensiva (in sensul larg al afectarii cardiace), hipertrofia ventric. stg.(HVS) si consecintele acesteia (in sensul restrans al afectarii cardiace).

3. Complicatii renale: tulburari functionale sau organice ale circulatiei renale ce pot conduce la aparitia insuficientei renale cronice.

4. Complicatii cerebrovasculare ce predispun bolnavul hipertensiv la multiple complicatii neurologice: encefalopatia hipertensiva, hemoragii intracerebrale, infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii (AIT), infarctele lacunare.

Stadializarea HTA esential: (OMS- 1993):

- stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor tinta;

- stadiul II: prezenta semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau II; eventual proteinurie minima si/sau usoara crestere a concentratiei plasmatice a creatininei;

- stadiul III: existenta simptomelor si semnelor fizice aparute ca urmare a complicatiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globala; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrala, cerebeloasa sau in trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensiva; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuficienta renala aflata in diferite stadii de evolutie.

O forma speciala de HTA, care poate aparea atat in evolutia HTAE cat si a HTA secundare, este HTA maligna sau cu evolutie accelerata care are criterii mult mai sigure de definire:

- TA diastolica - 130 mmHg, insuficienta cardiaca, FO de gradul II sau IV, insuf. renala progresiva, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensiva, rezistenta relativa la tratament.

*T*

│Afectiunea │ │Incapaci- ││

│invalidanta│ Deficienta functionala │tate fun- │ Grad de│

│ │ │ctionala │ invaliditate │

│ │Fara deficienta functionala│ ││

│ │- cifre TA permanent ridicate │ ││

│ │- fara modificari in explorarile│ ││

│HTA esen- │paraclinice │ 0-19% │ Nu se incadreaz: │

│tiala │- acuze functionale evidente │ │ in grad de invali- │

│ │- rsspuns partial la regim │ │ ditate │

│ │igieno-dietetic si droguri │ ││

│ │Deficienta functionala│ │Nu se incadreaza │

│ │usoara │ │in grad de inv.│

│ │- HTA st.I │ 20-49% │Se recomand: evita- │

│ │ │ │rea eforturilor│

│ │ │ │fizice si psihice │

│ │ │ │intense │

│ │Deficienta functionala medie │ 50-69% │Gr. III de inv.│

│ │- HTA st. II. │ ││

│ │Deficienta functionala│ ││

│ │accentuata │ ││

│ │- HTA st. III │a) 70-79% │Gr. II de inv. │

│ │- HTA st. III cu complicatii │b) 80-89% │Gr. II de inv. │

│ │grave viscerale │ ││

│ │Deficienta functionala grava │ ││

│ │- HTA cu evolutie maligna cu │ 90-100% │ Gr. I de inv. │

│ │complicatii grave ce necesita │ ││

│ │ingrijirea de catre o alta │ ││

│ │persoana │ ││

*ST*

In HTA secundara, aprecierea capacitatii de munca are in general in vedere aceleasi criterii, dar prezinta o mare importanta natura si evolutia bolii primare. In practica, se instituie tratamentul medical si/sau chirurgical al bolii primare si, in functie de evolutia post terapeutica, se face aprecierea capacitatii de munca.

CARDIOPATII CONGENITALE

Malformatiile congenitale cardiace vasculare sunt afectiuni cu mare variabilitate de forma si complexitate, imbracand aspecte clinice multiple

Pentru aprecierea viciului anatomic, dar si a tulburarilor functionale pe langa un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus si daca e posibil la efort, monitorizari ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare.

Pe langa stabilirea corecta a diagnosticului clinic si functional al malformatiei, aceste examinari permit si aprecierea conduitei terapeutice, stabilirea indicatiei de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie.

In aprecierea incapacitatii de munca, decisiva este stabilirea tipului de malformatie congenitala: cianogena sau necianogena.

Cardiopatiile congenitale produc tulburari morfo-functionale prin urmatoarele mecanisme:

-supraincarcare hemodinamica (sistolica in stenoze si diastolica in sunturi, insuficiente valvulare sau alte cauze de crestere a fluxului cardiac intr-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativa;

- prin modificari ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-functionale fiziologice;

- prin tulburari de irigatie coronara produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau, indirect, prin hipertrofie ventriculara excesiva, prin hipoxie etc.;

- prin posibile alterari ale sistemului specific de conducere.

Afectiuni cianogene (trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpozitia de artere mari, atrezia tricuspidiana si altele)

Aceste afectiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale in corectarea malformatiilor sunt ridicate.

In malformatiile cardiace cianogene hipoxemia existenta inca in repaus se accentueaza manifest la efort conducand la o scadere importanta a saturatiei arteriale in oxigen si prin aceasta la limitarea marcata a posibilitatilor de prestatie fizica.

Prin urmare, deficienta functionala in aceste afectiuni este accentuata si conduce la incapacitate de 70-89% justificand incadrarea in gradul II de invaliditate.

In situatia complicatiilor in cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficienta cardiaca severa ireversibila sau complicatiilor cerebrale ireversibile deficienta functionala este grava, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierduta iar bolnavii vor fi incadrati in gradul I de invaliditate.

In situatii particulare in care tulburanle functionale dintr-o afectiune congenitala cianogena sunt de intensitate medie si se accentueaza doar in conditiile unor solicitari energetice medii si mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putand fi incadrati in gradul III de invaliditate. Acesti bolnavi vor fi monitorizati, locurile de munca vor fi cu solicitari energetice mici fara expunere la factori fizici de mediu nefavorabili.

Aceleasi indicatii se refera si la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obtinut rezultatele favorabile.

AFECTIUNI CONGENITALE NECIANOGENE

*T*

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────────┬─── ───┬─── ────── ────── ───────┐

│Afectiunea │ │Inca- │ │

│invalidanta │ Deficienta functionala │cita- │ Grad de │

│ │ │te │invaliditate│

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │ │ │Nu se incadreaza in │

│ │ │ │gr. de inv. Necesita │

│ │ │ │orientare profesionala│

│ │Defecienta funtct. usoara │ │spre activ. cu solici-│

│ │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │tari energ. mici si │

│ │nesemnificativ, cu cord │20-49%│cond. favorabile de │

│ │compensat, fara semne de│ │mediu. Bolnavii vor fi│

│Defectul septal │marire a cordului drept.│ │permanent monitorizati│

│atrial (DSA) este │ │ │pentru urmarirea │

│cea mai frecventa │ │ │evolutiei bolii │

│cardiopatie con- │ │ │ │

│genitala observata│ │ │ │

│la adult, fiind │ │ │ │

│expresia unei│ │ │ │

│comunicari per- │ │ │ │

│sistente intre │ │ │ │

│atrii. Formele │ │ │ │

│DSA sunt: sinus │ │ │ │

│venos, ostium│ │ │ │

│primum si │ │ │ │

│ostium secundum │ │ │ │

│(acesta repre- │ │ │ │

│zinta aproximativ │ │ │ │

│80% din DSA) │ │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Diagnosticul DSA │Deficienta functionala medie │ │Gr. II de inv. │

│se pune pe suflu │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │Se recomanda locuri de│

│DSA sistolic de │moderat cu semne de suprain- │ │munca cu solicitari │

│ejectie moderat │carcare a inimii drepte cu │50-69%│energetice mici, fara │

│in focatul pulmo- │tulb. functionale (dispnee la│ │expunere la factori │

│nar, clivare larga│eforturi mari si medii) sau │ │fizici nefavorabili de│

│si fixa a zgo- │DSA asociata cu prolaps de │ │mediu. │

│motului II aspect │valva mitrala │ │ │

│EKG de BRD minor │ │ │ │

│pe aspect radi- │ │ │ │

│ologic de hiper- │ │ │ │

│trofie de cord │ │ │ │

│drept si circu- │ 14 │ │ │

│latie pulmonara │ │ │ │

│hiperkinetica pe │ │ │ │

│echocardiograma │ │ │ │

│care vizualizeaza │ │ │ │

│comunicarea inter-│ │ │ │

│atriala.│ │ │ │

│Asocierea DSA cu │ │ │ │

│stenoza mitrala │ │ │ │

│realizeaza sin- │ │ │ │

│dromul Lutenbacher│ │ │ │

│in care sunt │ │ │ │

│amplificate │ │ │ │

│semnele de sunt │ │ │ │

│stanga dreapta │ │ │ │

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │DSA cu sunt stanga-dreapta │ │ │

│ │semnificativ (raport flux │ │ │

│ │pulmonar/flux sistemic peste │ │ │

│ │1,5/l) si HTP; DSA cu │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │cardiomegalie importanta sau │ │ │

│ │cu tulb. - de ritm │ │ │

│ │persistente sau frecvent│ │ │

│ │repetitive, cu dispnee la │ │ │

│ │eforturi minore. │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza in │

│ │Deficienta functionala usoara│ │grad de inv.│

│ │DSA mic operat cu restitutio │20-49%│Necesita masuri pro- │

│ │ad integrum cu dispnee numai │ │tective la locul de │

│ │la eforturi mari │ │munca si monitorizare │

│ │ │ │din punct de vedere │

│ │ │ │medical│

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│DSA operat │Defecienta functionala medie │ │Gr. III de inv. │

│Aprecierea se va │DSA operat cu dilatare mica │ │Bolnavii vor fi moni- │

│face la 6 luni │a cordului, presiune pulmo- │ │torizati si pe par- │

│de la interven- │nara sub 21 mmHg, dispnee │50-69%│cursul evolutiei se va│

│tie│la eforturi mari si medii. │ │urmari posibilitatea │

│ │ │ │depensionarii │

│ │ │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │DSA operat cu persistenta │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │cardiomegaliei, a HTP, a tulb│ │ │

│ │de ritm. │ │ │

│Defect septal│Tulburari functionale in│ │ │

│interventricular │DVS sunt dependente de │ │ │

│(DSV)reprezinta │marimea comunicarii si starea│ │ │

│deschiderea │patului vascular pulmonar. │ │ │

│anormala a ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│septului│Deficienta functionala │ │Nu este cazul. │

│interventricular │usoara │ │Va fi facuta│

│ceea ce permite │DSV mic cu sunt stang-drept │ │orientarea profesio- │

│comunicarea di- │modest, cu raport flux- │ │nala pe locuri de│

│recta intre │pulmonar/flux sistemic │ │munca cu solicitari │

│ventriculul │(QP/QS) sub 1 │20-49%│energetice mici si │

│stg. si ventri- │Pacienti asimptomatici, fara │ │moderate in limitele │

│cului dr. │cardiomegalie, fara semne │ │confortului organic │

│DSV este printre │de incarcare pulmonara │ │Necesita monitoriza- │

│cele mai frec- │prezinta dispnee la│ │rea afectiunii. │

│vente cardio-│eforturi mari.│ │ │

│patii conge- │ │ │ │

│nitale atat │ │ │ │

│in forma izolata │ │ │ │

│cat si asociat │ │ │ │

│in cadrul unor │ │ │ │

│cardiopatii │ │ │ │

│congenitale │ │ │ │

│cianogene │ │ │ │

│complexe. │ │ │ │

│Diagnosticul │ │ │ │

│pe suflu│ │ │ │

│holosistolic │ │ │ │

│aspru, mezo- │ │ │ │

│cardiac si pe│ │ │ │

│semne radiologice,│ │ │ │

│electrocardi-│ │ │ │

│ografice si │ │ │ │

│echocardio- │ │ │ │

│grafice de │ │ │ │

│hipertrofie │ │ │ │

│biventriculara │ │ │ │

│si incarcare │ │ │ │

│pulmonara. │ │ │ │

│ │Deficienta functionala medie │ │ │

│ │DSV moderat, pacienti │ │ │

│ │simptomatici, raport QP/QS │ │Gr. III de inv. │

│ │de 1,5-2 prin sunt stang- │ │Bolnavii vor fi │

│ │drept semnificativ, prezinta │ │monitorizati si │

│ │infectii pulmonare │ │indrumati spre inter- │

│ │recidivante. In efort mare │50-69%│ventie chirurgicala. │

│ │sau mediu pacientii prezinta │ │Locuri de munca │

│ │dispnee. Examenele │ │indicate cu solicitari│

│ │paraclinice (eco, EKG, Rx. │ │mici, fara expunere la│

│ │cord pulmonar) arata │ │factori fizici nefavo-│

│ │cardiomegalie usoara- │ │rabili de mediu. │

│ │moderata si elemente de │ │ │

│ │hipertrofie biventriculara │ │ │

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │Bolnav cu DSV mare cu │ │ │

│ │raport QP/QS mai mare de│ │ │

│ │2/1. Prezinta dispnee la│ │ │

│ │eforturi mici sau chiar in │ │ │

│ │repaus. Obiectiv HTP │70-89%│ Gr. II inv.│

│ │arteriala, cardiomegalie│ │ │

│ │manifesta cu hipertrofie│ │ │

│ │biventriculara, semne de│ │ │

│ │insuficienta cardiaca NYHA │ │ │

│ │III sau III/IV, aritmii │ │ │

│ │ventriculare. │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │ │ │

│ │DSV eu insuficienta cardiaca │ │ │

│ │severa ireductibila sau │ │ │

│ │aritmii ventriculare │ │ │

│ │grave cu risc de │ 90- │Gr. I de inv. │

│ │moarte subita, conducand la │ 100% │ │

│ │pierderea capacitatii de│ │ │

│ │autoservire. │ │ │

│ │Deficienta functionala usoara│20-49%│Nu este cazul. │

│ │DSV operat fara sunt rezidual│ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│DSV operat │Deficienta functionala medie │ │ │

│Aprecierea │DSV operat fara sunt rezidual│50-69%│Gr. III de inv. │

│tulburarilor │moderat si HTP moderata.│ │ │

│functionale se ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│face la 6 luni │Deficienta functionala │ │ │

│de la interventie.│accentuata │ │ │

│Pentru bolnavii │DSV operat cu sunt mare,│70-89%│Gr. II de inv. │

│cu HTP preope- │HTP persistenta, dispnee la │ │ │

│rator sau cu │eforturi mici si repaus.│ │ │

│semne clinice│ │ │ │

│de DSV rezidual │ │ │ │

│se face │ │ │ │

│cateterism │ │ │ │

│cardiac.│ │ │ │

│Persistenta canal │PCA determin: un sunt │ │ │

│arterial(PCA) re- │stanga-dreapta a carei marime│ │ │

│prezinta existenta│depinde de calibrul canalului│ │ │

│anormala a │si de relatiile dintre rezist│ │ │

│permeabilitatii │enta vasculara sistemica si │ │ │

│canalului vascu- │cea pulmonara.│ │ │

│lar fetal de │ │ │ │

│comunicare │ │ │ │

│dintre aorta si │ │ │ │

│artera pulmonara, │ │ │ │

│dupa nastere PCA │ │ │ │

│poate fi izolata │ │ │ │

│sau in asociere │ │ │ │

│cu alte anomalii. │ │ │ │

│Dg. -suflu sis- │ │ │ │

│tolo-diastolic │ │ │ │

│continuu in sp. │ │ │ │

│I-II ic stg. │ │ │ │

│Ex.: Rx. EKG si │ │ │ │

│echo pot arata │ │ │ │

│HVS, biventri- │ │ │ │

│culara cardio- │ │ │ │

│megalie sau HTP. │ │ │ │

│Cateterisml │ │ │ │

│cardiac este │ │ │ │

│necesar mai │ │ │ │

│ales pentru │ │ │ │

│indicatia │ │ │ │

│operatorie. │ │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │ │ │Necesita monitorizare │

│ │Fara deficienta functionala │ │si OP pentru activi- │

│ │PCA mic cu sunt │ │tati cu solicitari │

│ │nesemnificativ hemodinamic, │0-19% │energetice mici si │

│ │bolnavi asimptomatici │ │medii in limitele│

│ │ │ │confortului organic │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │ │ │Nu se incadreaza │

│ │Deficienta functionala usoara│ │Necesita monitorizare │

│ │PCA mic/moderat cu sunt redus│ │si OP pentru activi- │

│ │fara cardiomegalie, cu tulb. │20-49%│tati cu solicitari │

│ │functionale (dispnee) la│ │energetice mici si │

│ │eforturi foarte mari. │ │medii in limitele con-│

│ │ │ │fortului organic.│

│ │ │ │Necesita tratament │

│ │ │ │chirurgical.│

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │Gr.III de inv. │

│ │PCA moderat cu elemente de │ │Necesita corecta chi- │

│ │HVS sau hipertrofie biventri-│50-69%│rurgicala dupa catete-│

│ │culara si de incarcare pulmo-│ │rism cardiac. │

│ │nara (HTP). Dispnee la efor- │ │ │

│ │turi mari si medii │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │Gr.II de inv. │

│ │accentuata │ │Necesita cateterism │

│ │PCA cu HTP majorata cu sulf │ │pentru aprecierea│

│ │continuu tipic la care se │ │posibilitatii trata- │

│ │asociaza rulment de flux dia-│70-89%│mentului chirurgical │

│ │stolic apical, acrdiomegalie,│ │ │

│ │dispnee la efort mic si chiar│ │ │

│ │de repaus, insuficienta │ │ │

│ │cardiaca │ │ │

│PCA operat │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza │

│Aprecierea se face│Bolnavi asimptomatici cu ex. │20-49%│Se vor recomanda lo- │

│dupa 6 luni prin │fizic cardiac Rgr, si EKG │ │curi de munca cu soli-│

│ex. fizic, Rgr, │normale │ │citari mici si medii, │

│EKG, echo si │ │ │in conditii de confort│

│cateterism cardiac│ │ │organic│

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │ │

│ │Daca persista o HTP│50-69%│Gr. III de inv. │

│ │reziduala (prin cateterism │ │Necesita monitorizare │

│ │cardiac si sunt simptomatici)│ │ │

│Coarctatie aortica│Fara deficienta functionala │ │ │

│(CoA) │Bolnavi asimptomatici. │ │ │

│(ingustare conge- │Tensiunea arteriala normala, │ │Nu se incadreaza.│

│nitala a unui│suflu sistolic moderat in sp.│ │Necesita monitorizare │

│segment Ao cel │II i.c. stg. fara semne de │0-19% │si stabilirea oport- │

│mai adesea │HVS si circulatie colaterala,│ │nitatii interventiei │

│juxtaductal-istm │test de efort normal │ │chirurgicale│

│Ao)│Dg. pe puls femural slab si │ │ │

│Clinic: TA > la │intarziat│ │ │

│membre superioare │ │ │ │

│cu presiune si │ │ │ │

│puls < la │ │ │ │

│membrele pelvine, │ │ │ │

│suflu sistolic Ao,│ │ │ │

│dezvoltarea │ │ │ │

│circulatiei │ │ │ │

│colaterale care │ │ │ │

│sa asigure aportul│ │ │ │

│de sange sub │ │ │ │

│nivelul │ │ │ │

│coarctatiei │ │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │Defcienta functionala usoara │ │Necesita monitorizare │

│ │Bolnavi pauci simptomatici │ │si stabilirea │

│ │eventual cefalee, ameteli, │ │oportunitatii inter- │

│ │pulsatii craniene. │20-49%│ventiei chirurgicale. │

│ │S.S.sp.II i.c.stg.si spate │ │Se recomanda locuri │

│ │toleranta buna la efort.│ │de munca cu solicita- │

│ │Elemente HVS(EKG, echo, │ │ri mici,medii,fara │

│ │radiologice) │ │expunere la factori │

│ │ │ │nefavorabili de mediu │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │ │

│ │Bolnavii prezinta simpto- │ │ │

│ │matologia unei HTA (cefalee, │ │ │

│ │epistaxis, tinitus, scotoame,│ │ │

│ │congestie cefalica), asociate│ │ │

│ │senzatiei de raceala in │ │ Gr. III de inv. │

│ │membrele pelvine chiar │50-69%│ Vor fi indrumati spre│

│ │claudicatie intermitenta sau │ │ interventii chirur- │

│ │dureri abdominale. Obiectiv │ │ gicale sau angio- │

│ │TA > la m. sup. si < la │ │ plastie │

│ │femurala, circulatia │ │ │

│ │colaterala moderat │ │ │

│ │dezvoltata. HVS dar cu │ │ │

│ │functie ventriculara │ │ │

│ │normala. │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │Bolnavii prezinta HTA │ │ │

│ │sistolica peste 200 mmHg. │ │ │

│ │Circulatia colaterala │ │ │

│ │dezvoltata, cardiomegalie │ │ │

│ │insuf. cardiaca NYHA III, │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │III/IV, tulburari de ritm cu │ │ │

│ │sincope, crize anginoase, │ │ │

│ │accidente vasculare cerebrale│ │ │

│ │Pot avea alte cardiopatii │ │ │

│ │congenitale asociate │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │ │ │

│ │Bolnavi cu insuficienta │ │ │

│ │cardiaca severa ireductibila │ │ │

│ │sau sechele dupa accidente │90- │ Gr. I de inv. │

│ │vasculare cerebrale care fac │100% │ │

│ │imposibila autoservirea │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Tulburarile functionale vor │ │ │

│ │fi apreciate in raport de: │ │ │

│ │scaderea sau disparitia │ │ │

│ │gradientului la nivelul │ │ │

│Coarctatia Ao│coarctatiei scaderea TA pana │ │ │

│operata sau dupa │la normalizarea P.Sy: │ │ │

│angioplastie │disparitia fenomenelor │ │ │

│percutana cu │subiective, a tulburarilor │ │ │

│balon │de ritn, a crizelor anginoase│ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala usoara│ │ │

│ │In situatia realizarii dezide│20-49%│Nu se incadreaz in │

│ │ratelor mai sus enuntate│ │grad de invaliditate │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │ │

│ │In situatia mentinerii │ │ │

│ │gradientului la nivelul │ │ │

│ │coarctatiei, cu valori TA │ │ │

│ │crescute (dominant sistolice)│50-69%│Gr. III de inv. │

│ │la nivelul membrelor toracale│ │ │

│ │cu semne subiective de HTA, │ │ │

│ │cu tulburari functionale la │ │ │

│ │eforturi mari si medii │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentunta │ │ │

│ │Bolnavii la care interventia │ │ │

│ │nu a dat rezultate sau au │ │ │

│ │aparut complicatii post │ │ │

│ │operatorii │70-90%│Gr. II de inv. │

│ │(disectie de aorta, anevrism │ │ │

│ │Ao) au deficienta functionala│ │ │

│ │accentuata prin intensitatea │ │ │

│ │tulburarilor si prognostic │ │ │

│ │nefavorabil │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │ │ │Vor fi orientati spre │

│ │ │ │activitati cu solici- │

│ │ │ │tari energetice mici │

│ │Deficienta functionala usoara│ │sau mari in conditii │

│ │Bolnavii asimptomatici sau │ │de confort organic. │

│ │pauci simptomatici numai la │20-49%│Bolnavii vor fi moni- │

│Stenoza aortica │eforturi mari (dispnee, │ │torizati si dat fiind │

│congenitala (S.Ao)│ameteli), cu absenta HVS pe │ │riscul mortii subite, │

│poate avea 3 loca-│ex. Rgr, EKG, acho, cu test │ │vor fi reevaluati│

│lizari: │de toleranta la efort normal │ │anual. In caz de apa- │

│valvulara (cca 85%│Echo Doppler arata gradient │ │ritie sau agravare a │

│supra si subvalvu-│Ao redus │ │unor simptome vor fi │

│lara. │ │ │indrumati pentru │

│Dg. pe semne subi-│ │ │cateterism, eventuala │

│ective (dispnee, │ │ │interventie chirurgi- │

│oboseala, ameteli,│ │ │cala │

│dureri anginoase, ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│tulb. de ritm) │Deficienta functionala medie │ │ │

│Ob. - suflu sis- │Bolnavii cu S.Ao moderata │ │ Gr.III de inv. │

│tolic de ejectie │(gradient de presiune in jur │ │In aceste cazuri,│

│in focarul aortic,│de 40 mmkg la Eco Doppler cu │ │si recomanda inter- │

│componenta Ao a sg│dispnee la efort mare si│ │ventie chirugicala │

│II diminuata.│mediu, cu ameteli, cu HVS │ │ │

│HVS evidentiabila │usoara sau moderata la ex. │50-69%│ │

│Rgr, EKG si echo. │Rgr, EKG, Echo, cu test de │ │ │

│De mentionat ca la│efort normal sau usor │ │ │

│Echo la bolnavii │modificat. │ │ │

│cu stenoza aortica│ │ │ │

│congenitala excur-│ │ │ │

│sia valvelor poate│ │ │ │

│fi normala chiar │ │ │ │

│la stenoza semni- │ │ │ │

│ficativa│ │ │ │

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │Bolnavii cu St. Ao severa │ │ │

│ │(gradient de presiune > 50 │ │ │

│ │mmHg)l cu crize de angina │ │ │

│ │pectorala, cu sincope │70-89%│ Gr. II de invalidi- │

│ │repetate, tulburari de │ │ tate │

│ │ritm si conducere in │ │ │

│ │repaus sau la efort, cu │ │ │

│ │cardiomegalie sau cu │ │ │

│ │insuficienta cardiaca │ │ │

│ │NYHA 111.│ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │ │ │

│ │Bolnavii cu St. Ao cu │ │ │

│ │insuficienta cardiaca ireduc-│ 90- │Gr. I de invaliditate │

│ │tibila cu pierderea│ 100% │ │

│ │posibilitatii de autoservire │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │Fara deficienta functionala │ │Necesita monitonrizare│

│ │Stenoza pulmonara valvulara │ │OP spre activitati cu │

│ │minima fara semne subiective │0-19% │solicitari energetice │

│ │si fara repercursiuni hemo- │ │mici si medii fara │

│ │dinamice │ │expunere la factori │

│ │ │ │fizici nefavorabili │

│ │ │ │de mediu │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Defcienta functionala usoara │ │ │

│Stenoza pulmonara │- Stenoza pulmonara│ │ │

│valvulara │valvulara usoara cu absenta │ │ │

│reprezinta cca │HVD (EKG, Rgr si echo) │ │Idem. │

│90% din cazurile │Doppler arata gradient redus │20-49%│Vor fi reevaluati la │

│de obstructie│iar Rgr. o dilatare post- │ │1-2 ani pentru │

│fixa la iesirea │stenotica a arterei pulmonare│ │stabilirea indicatiei │

│din ventriculul │Bolnavi asimptomatici cu│ │chirurgicale│

│drept. │exceptia dispneei la eforturi│ │ │

│Semne clinice - │mari│ │ │

│suflu sistolic ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│de ejectie │Defcienta functionala medie │ │ │

│para sternal │Stenoza pulmonara moderata, │ │ │

│stang, uneori│cu tulburari functionale la │ │ │

│cu intarire │eforturi mari si medii. │ │Gr. III de inv. │

│telesistolica, │Cateterismul cardiac si Eco │5o-69%│Se indica valvulo- │

│componenta pul- │Doppler arata gradient │ │plastie cu balonas, │

│monara a sg. │transvalvular de 50 mmHg│ │ sau valvulotomie│

│II redusa, semne │sau > cu unele semne de │ │ │

│Rgr., EKG si Echo │disfunctie de VD │ │ │

│de HVD. ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Durata SS este │Defcienta functionala │ │ │

│proportionala cu │accentuata │ │ │

│gradul SP │Stenoza pulmonara valvulara │ │ │

│iar maximul SS │severa cu HVD marcata cu│70-89%│ Gr. II de inv. │

│este cu atat mai │insuficienta cardiaca │ │ │

│tardiv cu cat│dreapta, cu tulburari de│ │ │

│stenoza pulmonara │ritm sincope, crize│ │ │

│este mai stransa. │anginoase, dispnee de │ │ │

│Stenoza pulmonara │repaus si la eforturi mici │ │ │

│duce la crearea │ │ │ │

│unui gradient│ │ │ │

│intre VD si art. │ │ │ │

│pulmonara care │ │ │ │

│exprima si gradul │ │ │ │

│SP │ │ │ │

│> usoara -grad. │ │ │ │

│< 25 mmHg │ │ │ │

│> medie-grad.│ │ │ │

│25-49 mmHg │ │ │ │

│> moderata - │ │ │ │

│grad. 50-79 │ │ │ │

│mmHg │ │ │ │

│> severa - │ │ │ │

│grad. > 80 mmHg │ │ │ │

│La gradient │ │ │ │

│> 80 mmHg apare │ │ │ │

│HVD marcata si │ │ │ │

│fenomene de │ │ │ │

│insuficienta │ │ │ │

│tricuspida │ │ │ │

│ │Defcienta functionala grava │ │ │

│ │In insuficienta cardiaca│ │ │

│ │ireductibila sincope frecvent│ 90- │Gr. I de inv. │

│ │repetitive cu pierderea │ 100% │ │

│ │autoservirii │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │Deficienta functionala usoara│ │Se contraindica efortu│

│ │Asimptomatici, functie │20-49%│rile fizice mari si │

│ │ventriculara dreapta normala │ │expunere la factori de│

│ │ │ │mediu nefavorabili │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Stenoza valvulara │Deficienta functionala medie │ │ │

│operata - │Persista unele semne de │ │ │

│aprecierea se va │disfunctie de V.D. si │50-69%│Gr. III de inv. │

│face la 6 luni │tulburari functionale la│ │ │

│dupa interventie │efort mare si mediu│ │ │

│Sindrom │ │ │ │

│Eisenmenger -│ │ │ │

│reprezinta orice │Deficienta functionala │ │ │

│comunicare larga │accentuata │ │ │

│intre inima │Dispnee in repaus, │ │ │

│dreapta si │intensificata la eforturi │70-89%│ Gr. II de inv. │

│stanga cu HTP│minime, insuficienta │ │ │

│arteriala la │cardiaca NYHA III │ │ │

│nivele │sau IV, tulburari │ │ │

│sistemice, prin │de ritm severe│ │ │

│rezistente ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│vasculare │Deficienta functionala grava │ │ │

│pulmonare ridi- │Insuficienta cardiaca NYHA │ │ │

│cate ca urmare │IV, ireductibila, aritmii │ 90- │Gr I de inv.│

│a bolii │ventriculare grave, cu │ 100% │ │

│obstructive a│pierderea capacitatii de│ │ │

│vaselor mici │autoservire │ │ │

│pulmonare, ce│ │ │ │

│se dezvolta la │ │ │ │

│bolnavi cu sunt │ │ │ │

│stang - │ │ │ │

│dreapta mare.│ │ │ │

│In masura │ │ │ │

│avansarii bolii, │ │ │ │

│suntul stang-│ │ │ │

│drept scade, │ │ │ │

│putand chiar sa │ │ │ │

│se inverseze.│ │ │ │

│Semne - cianoza, │ │ │ │

│semne de│ │ │ │

│insuficienta │ │ │ │

│cardiaca, │ │ │ │

│tulburari de │ │ │ │

│ritm ventricular, │ │ │ │

│risc de moarte │ │ │ │

│subita │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ───┴─── ────── ────── ───────┘

*ST*

VALVULOPATII

In aprecierea diagnosticului functional intr-o valvulopatie se va tine seama de:

- sediul leziunilor;

- existenta unor leziuni multiple;

- starea functionala a inimii (conform clasificarii NYHA) si a sistemului vascular;

- existenta factorilor cre indica un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);

- existenta complicatiilor;

- posibilitatea si rezultatele tratamentului chirurgical specific in valvulopatii

VALVULOPATII MITRALE

*T*

│Afectiunea │ │Inca- │ │

│ │ Deficienta functionala │cita- │ Grad de │

│ │ │te │invaliditate│

│ │ │ │ │

│ │ │ │Nu se incadreaza.│

│ │Fara deficienta functionala │ │Se va aprecia corect │

│ │I.M. cu semne clinice minime │ │ │

│ │(suflu sistolic I sau II) │ 0-19%│dg. de IM, putand fi │

│ │fara tulburari functionale │ │vorba de SS │

│Insufcienta │ │ │functionale │

│mitrala ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│(reumatismala sau │Defcienta functionala usoara │ │Nu se incadreaza.│

│prin │I.M. cu suflu sistolic gr. II│ │Necesita monito- │

│prolaps de valva │sau III, cu semne minore│20-49%│rizarea afectiunii si │

│mitrala)│de HVS, fara tulburari de │ │unele afectiuni si │

│Se caracterizeaza │ritm, fara tulburi functi- │ │unele masuri protec- │

│prin │onale in repaus si la │ │tive la locul de munca│

│clic si suflu│eforturi medii dar cu │ │ │

│sistolic. │dispnee, palpitatii la │ │ │

│Dg. de certi-│eforturi mari │ │ │

│tudine prin ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│examen echocord │Deficiente functionala medie │ │ │

│Informatii utile │I.M. cu suflu sistolic │ │ │

│(HVS si │gr. III cu semne de HVS │ │ │

│eventual HAS)│clinice, radiologice, echo- │ │ │

│prin EKG│cardiografice si EKG si │ │ │

│si radiografie │eventual elemente HAS, cu │50-69%│Gr. III de inv. │

│cord │tulburari functionale la│ │ │

│Se vor urmari│eforturi medii si mari, cu │ │ │

│semne de│tulburari de ritm reversibile│ │ │

│evolutivitate│rare sincope │ │ │

│a infectiei ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│reumatice │Deficienta functionala │ │ │

│(ASLO, VSH, │accentuata │ │ │

│fibrmogen). │I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu │ │ │

│In insuficienta │sincope frecvente │70-89%│Gr. II de inv. │

│mitrala │cu tulb. de ritm sau de │ │ │

│prin prolaps │conducere grava, cu semne de │ │ │

│de valva│insuficienta cardiaca │ │ │

│mitrala impor- │NYHA III.│ │ │

│tante sunt ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│tulburarile │Defcienta functionala grava │ │ │

│de ritm │I.M. cu insuficienta card. │ │ │

│cardiac │NYHA IV, ireductibila, cu │ 90- │Gr. I de inv. │

│ │tulburari functionale │ 100% │ │

│ │importante in repaus care │ │ │

│ │limiteaza mult sau duc la │ │ │

│ │pierderea totala a cap. de │ │ │

│ │autoservire │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Fara deficienta functionala │ │Nu se incadreaza │

│ │S.M. larga cu semne minime │ │Necesita orientare │

│ │clinice radiologice, echogra-│0-19% │profesionala spre│

│ │fice, EKG, fara tulb. fun- │ │activitati compatibile│

│ │ctionale (dispnee) la efort │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza │

│ │S.M. larga cu tulburari │20-49%│Necesita orientare │

│ │functionale numai la │ │profesionala spre│

│ │eforturi mari │ │activitati fara efor- │

│ │ │ │turi fizice mari in │

│Stenoza mitrala │ │ │conditii favorabile │

│Diagnosticul se │ │ │de mediu │

│pune pe sflu ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│presistolic, │Deficienta functionala medie │ │ │

│uruitura diasto- │S.M. medie (orificiul │ │ │

│lica, clacment │mitral 1-1,5), tulburari│ │ │

│mitral deschidere │functionale la eforturi mari │50-59%│Gr. III de inv. │

│Semne caracteris- │si medii determina deficienta│ │ │

│tice radiologice, │functionale medie │ │ │

│echocardiografice ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│si EKG. │Deficienta functionala medie │ │Gr. III inv.│

│ │S.M. medie (orificiul mitral │ │Activitatea se desfa- │

│ │1-1,5 cm), cu HTP moderata, │60-69%│soara pe locuri de │

│ │exprimata radiologic, echo- │ │munca cu solicitari │

│ │grafic, EKG si tulburari│ │energetice mici, fara │

│ │functionale la eforturi medii│ │expunere la factori │

│ │ │ │fizici nefavorabili de│

│ │ │ │mediu │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │S.M. stransa (orificiul │ │ │

│ │mitralei sub 1 cm), cu │ │ │

│ │semne de HTP (radiologice, │ │ │

│ │echografice si│70-79%│Gr. II de inv. │

│ │EKG), cu tulburari de ritm, │ │ │

│ │cu edem pulmonar acut in│ │ │

│ │antecedente │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │S M. stransa cu HTP│ │ │

│ │manifestari insuficienta│ │ │

│ │cardiaca dreapta cu tulburari│ │ │

│ │de ritm severe│80-89%│ Gr. II de inv. │

│ │(FA, flutter atrial), cu EPA │ │ │

│ │repetititv, cu H. │ │ │

│ │biatriala si HVD │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Defcienta functionala grava │ │ │

│ │Post op. restenozare, │ │ │

│ │accidente embolice cu │ │ │

│ │sechele neurologice impor- │ │ │

│ │tante, insuficienta│ 90- │Gr. I de inv│

│ │cardiaca severa, ireducti- │100% │ │

│ │bila, care impiedica │ │ │

│ │posibilitatea de autoservire │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │ │ │

│ │S.M. complicata cu insufi- │ │ │

│ │cienta cardiaca │ │ │

│ │(NYHA IV) ireductibila, cu │ │ │

│ │EPA frecvent repetitiv, cu │ │ │

│ │infarcte pulmonare sau cu │ │ │

│ │accidente embolice ce conduc │ 90- │ │

│ │la tulburari │ 100% │Gr. I. de inv. │

│ │motorii grave.│ │ │

│ │Posibilitatea subiectilor de │ │ │

│ │a se ingriji singuri este │ │ │

│ │mult diminuata pana la │ │ │

│ │pierderea capacitatii de│ │ │

│ │autoservire │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Boala mitrala│Aprecierea se va face in│ │ │

│Asocierea S.M cu │raport de gravitntea │ │ │

│I.M. cu semnele │tulburarilor functionale, │ │ │

│insumate ale │conform datelor enuntate la │ │ │

│celor doua │stenoza mitrala si │ │ │

│afectiuni │insuficienta mitrala │ │ │

│ │Sunt mult mai rare, de obicei│ │ │

│ │asociate leziunilor mitrale. │ │ │

│Afectiuni │Aprecierea incapacitatii se │ │ │

│tricuspidiene│va face conform cu normele │ │ │

│ │stablite in afectiunile │ │ │

│ │valvulare mitrale │ │ │

AFECTIUNI AORTICE

│Afectiunea │ │Inca- │ │

│ │ Deficienta functionala │cita- │ Grad de │

│ │ │te │invaliditate│

│Insuficienta Ao │Fara deficienta functionala │ │Nu se incadreaza │

│Stenoza Ao │Afectiune de grad usor (mai │ │Necesita monitorizarea│

│Dubla leziune Ao │ales insuficienta aortica), │0-19% │afectiunii cardiace │

│Semne clinice│fara tulburari functionale, │ │ │

│caracteristice │su semne clinice, minime│ │ │

│(S.S.de ejectie Ao│ │ │ │

│in stenoza Ao, │ │ │ │

│suflu diastolic │ │ │ │

│in insuficienta │ │ │ │

│Ao), plus saltaret│ │ │ │

│in Ins. Ao, Ady │ │ │ │

│scazuta in ins. Ao│ │ │ │

│Se vor urmari HVS │ │ │ │

│eventual HAS │ │ │ │

│(prin Rg., EKG, │ │ │ │

│echo care preci- │ │ │ │

│zeaza si felul si │ │ │ │

│sediul leziunii │ │ │ │

│aortice). │ │ │ │

│Stenoza Ao si│ │ │ │

│dubla leziune Ao │ │ │ │

│afecteaza mai│ │ │ │

│semnificativ si │ │ │ │

│mai precoce capa- │ │ │ │

│citatea de munca │ │ │ │

│decat insuficienta│ │ │ │

│Ao │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza │

│ │Afectiunea aortica de grad │ │Necesita monitorizarea│

│ │usor, cu semne clinice minore│ │afectiunii si unele │

│ │cu tulburari functionale│20-49%│masuri protective la │

│ │(dispnee, ameteli, palpi- │ │locul de munca cu│

│ │tatii) numai la eforturi│ │contraindicarea efor- │

│ │mari, cedand rapid la repaus │ │turilor fizice mari │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │ │

│ │Afectiunea Ao medie la care │ │ │

│ │tulb. functionale (dispnee, │ │ │

│ │crize anginoase tulb. de│50-69%│Gr. III de inv. │

│ │ritm) apar la eforturi │ │ │

│ │fizice de intensitate medie │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │In raport de intensi- │

│ │Afectiune Ao severa in care │ │tatea si frecventa │

│ │tulb. functionale sunt inten-│ │fenomenelor descrise │

│ │se (dispnee la efort dar si │ │ │

│ │de repaus, crize anginoase │70-89%│ │

│ │repetate, stari sincopale, │ │ │

│ │tulb. de ritm sau conducere, │ │ │

│ │insuf.cardiaca NYHA III sau │ │ │

│ │III/IV │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │ │ │

│ │Afectiunea Ao cu insuficienta│ │ │

│ │cardiaca NYHA IV, cu tulb. │90- │ │

│ │functionale grave care impie-│ 100% │Gr. I de inv. │

│ │dica autoservirea │ │ │

│ │ │ │ │

├─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ───┴─── ────── ────── ───────┤

│ Afectiunile Ao, asociate cu afectiunile mitrale, vor fi apreciate in │

│ raport de datele functionale prezentate la capitolul afectiunii Ao si │

│ afectiunii mitrale │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┘

VALVULOPATII POST INTERVENTII CHIRURGICALE

(comisurotomii, proteze valvulare)

│Afectiunea │ │Inca- │ │

│ │ Deficienta functionala │cita- │ Grad de │

│ │ │te │invaliditate│

│Valvulari │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza │

│operati pentru │Post operator, persista │ │Necesita monitorizare │

│corectarea viciu- │dispnee la eforturi mari, in │20-49%│atenta pentru a sur- │

│lui valvular │absenta altor fenomene │ │prinde eventualele │

│ │patologice │ │agravari sau compli- │

│ │ │ │catii │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala medie │ │Gr. III de inv. │

│ │Post operator, prezinta │ │Se recomanda locuri de│

│ │dispnee la eforturi mari, │ │munca cu solicitari │

│ │tulburari de ritm trecatoare,│50-69%│energetice mici, fara │

│ │tulburari de conducere, │ │expunere la factori │

│ │dureri anginoase la eforturi │ │fizici nefavorabili │

│ │mari│ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │Postoperator, dispnee la│ │ │

│ │eforturi medii, tulburari de │70-79%│Gr. II de inv. │

│ │ritm, de conducere, dureri │ │ │

│ │anginoase. Sunt prezente│ │ │

│ │semne de restenozare, dis- │ │ │

│ │functii ale protezei │ │ │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │Post operator, dispnee la │ │ │

│ │eforturi medii, tulburari de │ │ │

│ │ritm, de conducere, dureri │ │ │

│ │anginoase. Sunt prezente│80-89%│Gr. II de inv. │

│ │semne de restenozare, dis- │ │ │

│ │functii ale protezei + │ │ │

│ │procese endocarditice, reste-│ │ │

│ │nozari, colmatari eventual │ │ │

│ │fenomene bronhoembolice │ │ │

*ST*

TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACA

In aprecierea gradului de tulburare functionala si a incapacitatii pe care o determina, la pacientii cu tulburari de ritm si/sau conducere cardiaca, se vor lua in considerare:

1. In ce masura ele determina o simptomatologie perceputa de bolnav.

Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrala tranzitorie care pot varia de la ameteli, vertiji, lipotimii, stari confuzionale pana la sincope cu pierdere totala de constiinta, tranzitorii, cu imposibilitatea mentinerii tonusului postural.

Alte simptome sunt legate de o stare hemodinamica cardiaca anormala cu hipotensiune si/sau semne de insuficienta cardiaca, precum si semne generale ca astenie pronuntata, intoleranta marcata la efort fizic, variatii sugestive ale frecventei cardiace.

2. Modificarile electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin inregistrare Holter.

3. Fondul patogenic si posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influenta prognosticul.

Tulb. de ritm si conducere cardiaca determinate de o cauza acuta, tranzitorie (ischemica, inflamatorie, infectioasa sau iatrogena) sunt potential reversibile si nu afecteaza capacitatea de munca pe termen lung.

Tulburarile de ritm si conducere din cadrul unor afectiuni endocrine, digestive, neuropsihice s.a. beneficiaza de tratamentul specific acestora si de aprecierea deficientelor functionale in raport de etiologie.

Tulburarile de ritm si conducere din C.I. cr., din H.T.A., valvulopatii, afectiuni congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii s.a. vor fi apreciate in functie de intensitatea si gravitatea modificarilor morfofunctionale ale inimii si vaselor.

4. Intre factorii aditionali care pot influenta starea functionala a pacientilor cu tulburari cronice de ritm, sunt raspunsul la tratament si prezenta disfunctiei ventriculare stangi (predictor al mortii subite).

*T*

┌─── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ───┬─── ────┬─── ────── ───┐

│ Afectiunea │ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

││ │citatea│invaliditate│

├─── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────── ───┤

│Tulburari de ritm │Se vor lua in considerare:│ │ │

│cardiac │- etiologia aritmiei (pe prim plan │ │ │

││se situeaza CI ischemica) │ │ │

││- simptomatologia produsa │ │ │

││- frecventa episoadelor aritmice │ │ │

││- existenta disfunctiei ventriculare│ │ │

││stgi. si/sau a tulb. hemodinamice │ │ │

││- raspunsul la tratament │ │ │

││- prezenta complicatiilor induse de │ │ │

││aritmie │ │ │

││- tipul tulb. de ritm│ │ │

││- tulb. de irigatie coronariana pro-│ │ │

││duse sau intensificate de aritmie. │ │ │

│Aritmii sinusale │In raport de datele consemnate mai │20-49% │Nu se │

│(tahicardii, bradi- │sus, deficienta poate fi usoara sau │ │incadreaza. │

│cardii, aritmii│medie, atunci cand se ating valori │ │ │

│sinusale) │mari ale FC chiar in repaus, cu va- │ │ │

││lori excesive la eforturi mici si │ │ │

││medii, ceea ce limiteaza capacitatea│50-69% │Gr. III de │

││de efort, la valori scazute ale FC │ │inv. │

││din bradicardii importante cu limi- │ │In raport de│

││tarea posibilitatii de ef., prin │ │solicitarile│

││lipsa sau cresterea insuficienta a │ │muncii profe│

││FC in efort. │ │sionale│

│Aritmii extrasisto- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │

│lice │in aritmia extrasistolica va tine │ │ │

│Dupa originea lor, │seama atat de elementele descrise in│ │ │

│pot fi atriale, jon-│preambul, precum si de urmatorii │ │ │

│ctionale (deci ESV) │factori: │ │ │

│sau ventriculare ca-│- originea E │ │ │

│re pot fi VS, VD, │- precizarea mono sau pluri focali- │ │ │

│apicale, bazale, din│tatii E │ │ │

│hemiramul stg. ante-│- tipul morfologic (mono sau poli- │ │ │

│rior sau posterior, │morf) │ │ │

│hissiene. │- frecventa E │ │ │

│E. atriale sunt ba- │- sistematizarea E │ │ │

│tai premature in ca-│- existenta E interpolare (plasate │ │ │

│re unda P apare mo- │intre 2 complexe normale) │ │ │

│dificata, durata P-R│- modificari ale undei T la comple- │ │ │

│este cel mai adesea │xul post extrasistolic, ceea ce de- │ │ │

│modificata, iar QRS │monstreaza suferinta miocardului. │ │ │

│apare nemodificat │Pentru EV se vor lua in considerare:│ │ │

│(cu exceptia E.A cu │- fondul patogenic │ │ │

│conducerea aberanta)│- existenta altor tulb. de ritm si/ │ │ │

│E.A. sunt urmate de │sau de conducere│ │ │

│o pauza decalanta │- frecventa EV [se considera cu risc│ │ │

│(cu o durata < decat│potential, peste 11 EV/min (dupa │ │ │

│2 intervale R-R ale │unii 5/min. peste 50 ani) ca si EV │ │ │

│ritmului de baza) │cuplate sau interpolate] │ │ │

│E. jonctionale - │- sistematizarea EV (cele sistemati-│ │ │

│sunt batai premature│zate, mai ales bigeminismul si in │ │ │

│determinate de sti- │special cele cu cuplaj variabil, pu-│ │ │

│muli prvenind din │nand probleme de prognostic) │ │ │

│jonctiunea A-V, care│- morfologia EV │ │ │

│determina o activare│EV cu QRS larg, cele microvoltate │ │ │

│retrograda a atri- │sau tip QS arata un substrat patogen│ │ │

│ilor si o actionare │sever │ │ │

│pe cai fiziologice a│- originea EV - un prognostic mai │ │ │

│ventriculilor. Unda │sever au EV apicale; │ │ │

│P apare negativa an-│- E.V. cu interval QT alungit sau │ │ │

│terior QRS in E.J. │E.V. cu fenomen R/T (perioada de cu-│ │ │

│superioare sau ulte-│plaj este foarte scurta, E.V. apa- │ │ │

│rior QRS in cele inf│rand pe panta ascendenta sau pe var-│ │ │

│sau abs. in E.J. me-│ful undei T a complexului preextra- │ │ │

│dii. Complexul QRS │sistolic) care pot fi precursoare │ │ │

│apare nemodificat, │ale unei aritmii ventriculare grave;│ │ │

│E.J. (nodale) sunt │- relatia cu efortul: E.V. ce apar │ │ │

│urmate de pauza deca│sau se intensifica in efort arata o │ │ │

│lanta. │suferinta miocardo-coronariana │ │ │

│E. ventriculare│importanta.│ │ │

│(E.V.) sunt generate│- E.V. ce sunt urmate de modificari │ │ │

│de centrii ectopici │ST-T la complexul postextrasistolic │ │ │

│intraventriculari │au de, asemenea, semnificatia unor │ │ │

│(una din ramurile │suferinte miocardice;│ │ │

│fascicolului Hiss, │- E.V. ce apar in serii de 3 sau mai│ │ │

│hemiramuri stangi, │multe realizeaza un lambou de T.P.V.│ │ │

│retea Purkinje sau │Fara deficienta functionala │0-19% │Nu se │

│chiar miocardul ven-│E.S.V. sau EV gr. I(Lown) ce apar │ │incadreaza. │

│tricular).│fara legatura cu efortul, sunt foar-│ │ │

│E.V. se caracterizea│te rare nu produc tulburari subiec- │ │ │

│za prin absenta P │tive, nu apar pe un fond patologic │ │ │

│(acoperita de QRS), │organic. │ │ │

│complex QRS modifi- │- Deficienta functionala usoara│20-49% │Nu se │

│cat sugestiv ca dura│ESV rare, izolate sau EV gr.II, la │ │incadreaza. │

│ta si morfologie, │care nu se evidentiaza un fond pato-│ │ │

│tulburari de re- │genic cardiovascular, nu au relatie │ │ │

│polarizare tip secun│cu efortul, nu au consecinte hemodi-│ │ │

│dar si o pauza com- │namice, raspund prompt, favorabil la│ │ │

│pensatorie post ex- │medicatie antiaritmica. │ │ │

│trasistolica (R an- │- Deficienta functionala medie │50-69% │Gr.III de │

│terior E.V. la R ul-│In aritmii ESV repetitive frecvent │ │inv. │

│terior E.V. este e- │sau EV gr. III (Lown) sau aritmii │ │Pacientii │

│gala cu 2 intervale │extrasistolice ce apar in cadrul u- │ │vor fi moni-│

│R-R normale). │nor afectiuni cardiovasculare si ca-│ │torizati, │

│Morfologia E.V. di- │re produc unele consecinte hemodina-│ │tratati co- │

│fera dupa origine: │mice care impiedica efectuarea efor-│ │respunzator │

│- E.V. stg. - aspect│turilor mari si medii si care nu pot│ │afectiunii. │

│BRD │fi controlate satisfacator prin tra-│ │ │

│- E.V. dr. - aspect │tament antiaritmic. │ │ │

│BRS │Deficienta functionala accentuata │ │ │

│- E.V. din hemiram │Aritmii EV ce nu pot fi controlate │ │Se vor cont-│

│stg. anterior aspect│corespunzator prin trat., apar pe │ │traindica e-│

│HSP │un fond de boala organica cardiaca │ │forturile fi│

│- E.V. din hemiram │certa, aritmii EV cu fenomen R/T sau│ │zice mari si│

│stg. posterior as- │QT prelungit sau cu lambouri de TPV,│ │medii de mun│

│pect HAS │aritmii sistematizate mai ales cu │ │ca cu stres │

│- E.V. apicala - com│cuplaj variabil sau cu extrasistole │ │psihic major│

│plex QRS negativ D1,│frecvente, care induc tulburari hemo│ │turele de │

│D2, D3, V5 si V6. │dinamice manifestate accentuate in │ │noapte │

│- E.V. bazala - com-│efort.│ │ │

│plex QRS pozitiv D1,│ │ │ │

│D2, D3, V5 si V6 │ │ │ │

│- E.V. hissiana cu │ │ │ │

│QRS asemanator rit- │ │ │ │

│mului de baza. │ │ │ │

│Legat de severitatea│ │ │ │

│si riscul unor arit-│ │ │ │

│mii ventriculare se-│ │ │ │

│vere, Lown si Wolff │ │ │ │

│au alcatuit urmatoa-│ │ │ │

│rea clasificare: │ │ │ │

│-E.V. gr.I - izolate│ │ │ │

│unifocale sub 1/min.│ │ │ │

│-E.V. gr.II - izola-│ │ │ │

│te unifocale 1/min. │ │ │ │

│-E.V. gr.III - poli-│ │ │ │

│morfe│ │ │ │

│-E.V. gr.IV - cupla-│ │ │ │

│te, in salve TPV in │ │ │ │

│lambou │ │ │ │

│-E.V. gr.V - fenomen│ │70-79% │Gr.II de inv│

│R/T │ │ │ │

│Tahicardia paroxis- │Aprecierea deficientei functionale │ │ │

│tica poate fi consi-│in TP trebuie sa ia in considerare: │ │ │

│derata cu succesiu- │- tipul tulburarii │ │ │

│nea cu frecventa ri-│- fondul etiopatogenic │ │ │

│dicata a unor extra-│- frecventa si durata habituala a │ │ │

│sistole, pe o perioa│episoadelor aritmice │ │ │

│da variabila. TP apa│- simptomatologia determinata │ │ │

│re brusc si dispare │- complicatiile produse │ │ │

│brusc si se caracte-│- riscul letal │ │ │

│rizeaza printr-o ac-┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────── ───┤

│tivitate ectopica cu│ │ │ │

│frecventa 160 - 220/│Fara deficienta functionala │ │Nu se │

│min. cu ritm regulat│TPSV unice sau ce apar la intervale │0-19% │incadreaza. │

│sau usor regulat sau│foarte mari de timp, fiind produse │ │ │

│usor neregulat si cu│in anumite conditii specifice (exces│ │ │

│tendinta marcata la │nicotinic de cofeina, stres etc.) nu│ │ │

│recidiva. │alterneaza, in afara crizelor, posi-│ │ │

│T.P. pot fi supra- │bilitatea de efort fizic, se remit │ │ │

│ventriculare (atria-│prompt prin manevre vagale. │ │ │

│le sau jonctionale) │ │ │ │

│care pot sa apara a-│Deficienta functionala usoara │20-49% │Nu se │

│tat din cauze cardia│In TPSV cu episoade ce survin la │ │incadreaza. │

│ce, cat si extracar-│mari intervale de timp, care raspund│ │ │

│diace (dezechilibre │favorabil la tratament, cand sunt │ │ │

│neurovegetative, │semne de afectare organica a cordu- │ │ │

│tulb. digestive, en-│lui si fondul patogenic al tulb. de │ │ │

│docrine, intoxicatie│ritm este neuro-vegetativ sau dis- │ │ │

│tabagica sau cu ni- │metabolic, cand toleranta la ef. │ │ │

│cotina). │intercritica este buna. │ │ │

│In TPSV, in aproxi- │ │ │ │

│mativ 50% din cazuri│Deficienta functionala medie │50-69% │Gr.III de │

│manevrele vagale sau│TPSV si in special cele ventriculare│ │inv. │

│tratamentul digita- │cu crize la intervale relativ mici │ │Acesti bol- │

│lic sau antiaritmic │de timp si care necesita tratament │ │navi necesi-│

│stopeaza criza.│antiaritmic sustinut si continuu, la│ │ta dispensa-│

│TP ventriculare apar│care toleranta la efort este limita-│ │rizare; se │

│intotdeauna pe un │ta de aparitia tulb. de ritm si a │ │vor efectua │

│fond de afectare car│tulb. functionale la eforturi de │ │periodic │

│diaca (CI, valvulo- │intensitate mare si medie.│ │EKG-uri de │

│patii,miocardiopatii│ │ │control si │

│HTA, displazia arit-│ │ │tratamentul │

│mogena a ventriculu-│ │ │aritmic va │

│lui dr., stimulator │ │ │fi adaptat │

│cardiac). │ │ │situatiei. │

│Se caracterizeaza │ │ │La acesti su│

│prin tahicardie 140-│ │ │biecti se │

│220/min. regulata │ │ │contraindica│

│sau cu mici diferen-│ │ │munca cu so-│

│te intre 2 intervale│ │ │licitari │

│R-R, complexe QRS de│ │ │mari si me- │

│tipul E.V., tulb. de│ │ │dii, activ. │

│repolarizare de tip │ │ │la inaltime,│

│secundar, unde P cu │ │ │cele cu risc│

│morfologie normala, │ │ │crescut de │

│nu au relatie cu QRS│ │ │mediu fizic │

│sau sunt negative in│ │ │si psihic │

│caz de conducere re-│ │ │nefavorabil.│

│trograda. │ │ │ │

│Pe langa TPV 'clasi-│ │ │ │

│ca' mai exista tahi-│ │ │ │

│cardia ventriculara │ │ │ │

│bidirectionala ce │ │ │ │

│apare in intoxicatia│ │ │ │

│digitalica sau lezi-│ │ │ │

│uni cardiace severe,│ │ │ │

│in care sunt activa-│ │ │ │

│te alternativ VS si │ │ │ │

│VD. │ │ │ │

│Se recunoaste tahi- │ │ │ │

│cardie in jur de │ │ │ │

│150/m cu ritm regu- │ │ │ │

│lat in care complexe│ │ │ │

│QRS de tip BRS si │ │ │ │

│BRD alterneaza.│ │ │ │

││ │ │ │

│Torsada varfurilor │ │ │ │

│este o alta forma de│ │ │ │

│TPV ce apare in bra-│ │ │ │

│dicardii pronuntate,│ │ │ │

│in BAV III sau in │ │ │ │

│mari alungiri de QT.│ │ │ │

│Se caracterizeaza │ │ │ │

│prin modificarea pro│ │ │ │

│gresiva a axei com- │ │ │ │

│plexelor QRS care se│ │ │ │

│'torsioneaza' in ju-│ │ │ │

│rul liniei izoelec- │ │ │ │

│trice. │Deficienta functionala accentuata │70-89% │Gr. II de │

││La subiectii cu TPSV si in special │ │inv. │

││TPV repetitive la interv. mici de │ │ │

││timp, la TP din sindromul WPW inso- │ │ │

││tite de complexe QRS anormale, in T.│ │ │

││ventriculara bidirectionala, torsada│ │ │

││varfului si ritmul idio-ventricular │ │ │

││accelerat, necontrolate suficient │ │ │

│Tulburari de ritm │prin tratat. De asemenea, in TP in- │ │ │

│din sindromul WPW │sotite de insuf. cardiaca, fenomene │ │ │

│pot fi supraventricu│de ischemie cerebrala, sincope, tulb│ │ │

│lare (TPSV extrasis-│de irigatie miocardica si hemodina- │ │ │

│tole SV, fibrilatie │mica. │ │ │

│atriala sau flutter │ │ │ │

│atrial) sau ventri- │ │ │ │

│culare (extrasistole│ │ │ │

│TPV pana la fibrila-│Prin substratul lor, de cele mai mul│70-89% │Gr. II de │

│tie ventriculara). │te ori afectiuni cardiace grave, │ │inv. │

││tulburarile de ritm ventricular de- │ │ │

││termina o deficienta functionala ac-│ │ │

││centuata. │ │ │

│Tulburari de ritm │ │ │ │

│ventricular (tahicar│ │ │ │

│dii ventriculare per│ │ │ │

│sistente, flutter si│ │ │ │

│fibrilatie ventricu-│ │ │ │

│lara cu oprire car- │ │ │ │

│diaca si resuscitare│ │ │ │

│eficienta). │ │ │ │

│Fibrilatia atriala, │In FA si flutter, deficienta fun- │ │ │

│flutter-ul atrial │ctionala se va aprecia in raport de │ │ │

│sunt aritmii totale │substratul etiopatogenic, de carac- │ │ │

│in care activitatea │terul permanent sau paroxistic (in │ │ │

│atriala este anarhi-│acest caz se va lua in considerare │ │ │

│ca (FA), cu frecven-│frecventa si durata episoadelor pa- │20-49% │Nu se │

│ta 400-600/min. sau │roxistice) de alura ventriculara, de│ │incadreaza. │

│produsa prin stimuli│existenta semnelor de insuficienta │ │ │

│patologici atriali │cardio-circulatorie si de toleranta │ │ │

│cu ritm regulat si │la efort (in principiu mult redusa).│ │ │

│frecv. crescuta│ │ │ │

│(flutter-ul atrial).│ │ │ │

│Fondul etiopatogenic│ │ │ │

│il reprezinta valvu-│Deficienta functionala usoara │ │ │

│lopatiile (in speci-│In episod de FA paroxistic unic sau │ │ │

│al stenoza mitrala),│ce apare la intervale mari de timp, │ │ │

│CI acuta si cronica,│este declansat de factori extracar- │ │ │

│malformatii cardiace│diaci si cedeaza prompt, spontan sau│ │ │

│tumori mediastinale,│prin medicatie specifica │ │ │

│cardiopatii, CPC, │Intercritic, capacitatea de efort │ │ │

│pericardita constri-│fizic nu este alterata. │ │ │

│ctiva. │ │ │ │

│Din alte cauze, men-│Deficienta functionala medie │ │ │

│tionam hipertiroidia│In FA paroxistica cu crize relativ │50-69% │Gr. III de │

│boli infectioase, │frecvente de durata medie sau in FA │ │inv. │

│interventii chirur- │cronica cu AV medie controlata, medi│ │Bolnavii vor│

│gicale pe cord, sti-│camentos, fara semne de insuficienta│ │fi monitori-│

│mulator cardiac, in-│cardiocirculatorie, cu toleranta bu-│ │zati si se │

│toxicatii medicamen-│na la eforturi cu solicitari energe-│ │va efectua │

│toase s.a.│tice mici. │ │periodic EKG│

│In aprox. 8 - 20% FA│ │ │de control. │

│este asa-zis 'idio- │ │ │Se contrain-│

│patica' la acesti │ │ │dica activi-│

│subiecti existand │ │ │tati cu so- │

│semne de hiperexci- │ │ │licitari │

│tabilitate neurove- │ │ │energetice │

│getativa, tulb. di- │ │ │medii si mari

│gestive, consum abu-│ │ │munca cu ex-│

│ziv de tutun si ca- │ │ │punere la fa│

│fea. │ │ │ctori fizici│

│FA paroxistica comu-│ │ │nefavorabili│

│na se caracterizeaza│ │ │de mediu, │

│prin crize paroxis- │ │ │munca la │

│tice diurne sau noc-│ │ │inaltime, │

│turne, precedate de │ │ │munca de │

│obicei de EA precoce│ │ │noapte.│

│uneori repetitive │ │ │ │

│alteori cu conducere│Deficienta functionala accentuata │ │ │

│intraventriculara │Flutter-ul atrial si FA determinate │70-89% │Gr. II de │

│aberanta. │de afectiuni cardiovasculare in care│ │inv. │

││apar semne de insuficienta cardiaca,│ │ │

││de HSV, de insuficienta coronariana.│ │ │

││De asemenea, flutter-ul sau FA din │ │ │

││cadrul sindromului WPW, mai ales │ │ │

││cand controlul medicamentos se dove-│ │ │

││deste ineficient. │ │ │

││De asemenea, bolnavi cu FA, cu repe-│ │ │

││tate conversii electrice in antece- │ │ │

││dente.│ │ │

││ │ │ │

││Deficienta functionala grava │90-100%│Gr. I de │

││In situatia tulburarilor produse de │ │inv. │

││accidente tromboembolice cu sechele │ │ │

││neurologice care impiedica autoser- │ │ │

││virea.│ │ │

└─── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ───┴─── ────┴─── ────── ───┘

TULBURARI CRONICE DE CONDUCERE

│Afectiunea │ │Inca- │ │

│ │ Deficienta functionala │cita- │ Grad de │

│ │ │te │invaliditate│

│Blocuri atriven- │Se considera fondul etiopa- │ │ │

│triculare si │togenic al tulb., caracterul │ │ │

│intraven- │permanent sau tranzitoriu, │ │ │

│triculare. │existenta simptomatologiei │ │ │

│In general, │(in special legata de ische- │ │ │

│blocajul│mia cerebrala, insuficienta │ │ │

│conducerii poate │cardiaca), raspunsul la tra- │ │ │

│fi functional│tament si posib. implantarii │ │ │

│(in perioada │unui stimulator. │ │ │

│refractara) sau │De asemenea, se vor lua in │ │ │

│organic prin │considerare si alte modifi- │ │ │

│leziuni in │cari patologice EKG conco- │ │ │

│sistemul specific │mitente cu blocul. │ │ │

│sau in miocard. │De o mare insemnatate in│ │ │

│In raport de │evaluarea functionala (la │ │ │

│sediul blocajului,│BAV gr. III) este prezenta │ │ │

│se disting │sindromului Adams Stokes│ │ │

│blocuri sinoa- ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│triale (intre│Deficienta functionala usoara│20-49%│Nu se incadreaza │

│nodul sinusal│BAV gr. I sau gr. II Wen- │ │Necesita monitorizare │

│si atriul drept); │ckebach de origine hiperva- │ │periodica a EKG. │

│blocuri intra- │gotona, care dispare la │ │ │

│atriale, cu blo- │efort. │ │ │

│carea stimulului ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│de la atriul │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│drept la cel │BAV gr. I ( in raport de│ │Contraindicatii ptr. │

│stang; blocuri │etiologie), BAV gr. II │ │activ. cu solicitari │

│atrioventriculare,│Wenckebach sau unele forme de│ │mari si medii, munca │

│cu blocarea cailor│BAV gr. II Mobitz sau BAV │ │cu risc, tura de │

│de conducere de la│gr. III in care exista o│ │noapte, expunere la │

│nodul atrioventri-│toleranta la eforturi mici │ │fact. fizici de │

│cular pana la│satisfacatoare, simptomatolo-│ │mediu nefavorabili │

│periferia ramu- │gia clinica este redusa si │ │ │

│rilor si blocuri │nu se evidentiaza alte │ │ │

│intraventricula │modificari patologice EKG in │ │ │

│re in care condu- │afara blocului A-V │ │ │

│cerea stimulului │ │ │ │

│este blocata pe │ │ │ │

│ramuri (BRS sau │ │ │ │

│BRD) pe fasci- │ │ │ │

│cule(HSA sau HSP) │ │ │ │

│sau pe reteaua │ │ │ │

│Purkinje (bloc │ │ │ │

│de arborizatie). │ │ │ │

│Etiopatogenia│ │ │ │

│tulbuarilor de │ │ │ │

│conducere │ │ │ │

│este reprezentata │ │ │ │

│de CI, leziuni │ │ │ │

│valvulare, miocar-│ │ │ │

│diopatii cronice, │ │ │ │

│tumori maligne │ │ │ │

│cardiace, stari │ │ │ │

│postoperatorii pe │ │ │ │

│cord, afectiuni │ │ │ │

│inflamatorii ale │ │ │ │

│inimii, blocuri │ │ │ │

│congenitale sau │ │ │ │

│prin efectul unor │ │ │ │

│droguri ca digi- │ │ │ │

│talice, betablo- │ │ │ │

│cante, antiarit- │ │ │ │

│mice. │ │ │ │

│In general, blocu-│ │ │ │

│rile cronice │ │ │ │

│evolueaza in │ │ │ │

│cadrul unor boli │ │ │ │

│cronice si au un │ │ │ │

│caracter progresiv├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Dintre formele mai│Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│frecvente, blocu- │accentuata │ │Se va aprecia posi- │

│rile AV sunt │BAV gr. III cu centru idio- │ │bilitatea implantarii │

│realizate de depri│ventricular jos situat si AV │ │unui stimulator car- │

│marea sau de blo- │foarte lenta, forme ce apar │ │diac. │

│carea stimu- │in contextul unor afectiuni │ │ │

│lului pe parcur- │cardiace organice severe, │ │ │

│sul sau de la│forme insotite de fenomen │ │ │

│nodul sinusal pana│Adams Stokes; BAV gr. II│ │ │

│la jonctiunea│Mobitz cu limitarea marcata │ │ │

│retelei Purkinje │a capacitatii de efort BAV │ │ │

│cu musculatura │gr. II alternand cu BAV │ │ │

│ventriculara.│gr. III BAV gr. I sau II│ │ │

│Se distinge: │asociat cu blocuri de ramura │ │ │

│- BAV gr. I- │forme de BAV insotite de│ │ │

│alungirea PQ peste│tulb coronariene manifeste │ │ │

│0,21' │sau BAV gr. II sau III │ │ │

│- BAV gr.II- tip │responsabile de o bradicar- │ │ │

│perioade│die simptomatica. │ │ │

│Wenckebach cu│ │ │ │

│alungire progre- │ │ │ │

│siva a PQ pana la │ │ │ │

│o unda P fara│ │ │ │

│raspuns ventricu- │ │ │ │

│lar│ │ │ │

│- tip Mobitz (2,3 │ │ │ │

│sau 4, unde P│ │ │ │

│apare un complex │ │ │ │

│QRS) │ │ │ │

│- BAV gr. III - │ │ │ │

│forma cea mai│ │ │ │

│severa de bloc A-V│ │ │ │

│in care nici un │ │ │ │

│stimul atrial nu │ │ │ │

│ajunge la ventri- │ │ │ │

│cul, existand│ │ │ │

│deci o totala│ │ │ │

│necorelare intre │ │ │ │

│undele P si │ │ │ │

│complexele QRS. │ │ │ │

│De mentionat fap- │ │ │ │

│tul ca BAV gr. I │ │ │ │

│poate aparea si la│ │ │ │

│subiecti normali │ │ │ │

│(proba de efort │ │ │ │

│este concludenta) │ │ │ │

│si BAV gr. II│ │ │ │

│Wenckebach care │ │ │ │

│apar la hiperva- │ │ │ │

│gotoni. BAV gr. II│ │ │ │

│Mobitz apare in │ │ │ │

│circumstante pato-│ │ │ │

│logice ca si BAV │ │ │ │

│gr. III, dar │ │ │ │

│uneori fiind │ │ │ │

│produse de afec- │ │ │ │

│tiuni cardiace │ │ │ │

│acute, au un │ │ │ │

│caracter tranzito-│ │ │ │

│riu. │ │ │ │

│Blocurile │Aprecierea functionala se va │ │ │

│intraventriculare │face in raport de substratul │ │ │

│se caracterizeaza │etiopatogenic al afectiunii, │ │ │

│prin deprimarea │de felul acesteia, de gradul │ │ │

│sau stoparea │complexitate al tulburarilor │ │ │

│conducerii stimu- │de conducere, de simptomato- │ │ │

│lului sub bifur- │logia pe care o determina, de│ │ │

│catia fascicului │riscul vital pe care-l │ │ │

│Hiss. │presupune si de raspunsul la │ │ │

│Aceste tulburari │tratamentul specific. │ │ │

│pot avea un carac-│De asemenea se va lua in│ │ │

│ter permanent sau │considerare si posibilita- │ │ │

│tranzitoriu, fiind│tea corectarii prin impla- │ │ │

│determinate de │tare de stimulatorul cardiac │ │ │

│cauze functionale ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│(cele tranzitorii)│Deficienta functionala usoara│20-49%│Nu se incadreaza │

│sau organice.│BRD incomplet sau BRD │ │Necesita monitorizarea│

│Dupa sediu, tulb. │congenital sau HSA fara alte │ │afectiunii │

│de conducere se │modificari morfofunctionale │ │ │

│clasifica in │ale inimii, cu mentinerea in │ │ │

│bloc de ramura │limite fiziologice a capaci- │ │ │

│(drept sau stang) │tatii de prestatie fizica │ │ │

│bloc de fascicule ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│(hemibloc stang. │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│antro-superior │BRD major izolat sau asociat │ │Bolnavii vor fi moni- │

│sau postero- │cu HAS, BRS asimptomatic, │ │torizati, se va efec- │

│inferior), bloc de│fara semne de alta suferinta │ │tua periodic EKG de │

│arborizatie │miocardo-coronariana, HSP la │ │control. Se contra- │

│(blocuri distale).│care bolnavii prezinta tulbu-│ │indica eforturi cu │

│Dupa complexitate │rari functionale la eforturi │ │solicitari energetice │

│pot fi: │mari si medii, dar au con- │ │medii si mari, munca │

│- monofasciculare:│servata capacitatea de │ │conditii nefavorabile │

│HSA si HSP, BRD, │prestatie fizica pentru efor-│ │de mediu fizic. │

│BRS(din portiunea │turi de mica intensitate│ │ │

│comuna a trunchiu-├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│lui) │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│- bifasciculare- │accentuata │ │In cazul blocurilor bi│

│asocierea BRD cu │BRS major simptomatic, │ │si trifasciculare│

│HSA sau HSP sau │insotit de tulburari corona- │ │insotite de sincope se│

│BRS, produs prin │riene, blocuri bi si trifas- │ │va urmari posibili- │

│insumarea HSA cu │ciculare ce apar in cadrul │ │tatea stimularii │

│HSP│unei cardiopatii cronice, la │ │permanente prin stimu-│

│- trifasciculare -│care tulburarile functionale │ │lator cardiac │

│in asocierea blo- │apar la eforturi de mica│ │ │

│curilor bifasci- │intensitate si chiar in │ │ │

│culare cu BAV gr.I│repaus │ │ │

│sau gr. II. │ │ │ │

│Boala nodului│Aprecierea tulburarilor │ │ │

│sinusal │functionale se va face in │ │ │

│ │raport de disfunctia sinusala│ │ │

│ │cu bradicardie simptomatica │ │ │

│ │sau de disfunctia sinusala │ │ │

│ │cu episoade tahibradicardice.│ │ │

│ │De asemenea, se vor lua in │ │ │

│ │considerare tulburarile │ │ │

│ │functionale (dispnee, astenie│ │ │

│ │accentuata) produse, precum │ │ │

│ │si gradul de perturbare a │ │ │

│ │capacitatii de prestatie a │ │ │

│ │efortului fizic. Se vor lua │ │ │

│ │de asemenea in discutie │ │ │

│ │posib implantarii de stimu- │ │ │

│ │lator cardiac, precum si│ │ │

│ │existenta altor modificari │ │ │

│ │patologice cardiovasculare │ │ │

│ │Deficienta functionala usoara│20-49%│Nu se incadreaza │

│ │BNS cu bradicardie nesimpto- │ │Necesita monitorizare │

│ │matica sau cu alternanta de │ │si control EKG │

│ │tahi/bradicardie bine tole- │ │periodic │

│ │rata. │ │ │

│ │Capacitatea de prestatie│ │ │

│ │fizica nu este alterata │ │ │

│ │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│ │Boala nodului sinusal cu│ │Contraindicatie pentru│

│ │bradicardie sau sindrom │ │eforturi mari si medii│

│ │bradi/tahicardic simptomatic │ │expunere la factori │

│ │cu limitatrea capacitatii de │ │de risc sau de mediu │

│ │prestatie fizica, cu menti- │ │fizic nefavorabil. │

│ │nerea posibilitatii de │ │Necesita control medi-│

│ │efectuare a muncilor cu so- │ │cal periodic│

│ │licitare mica.│ │ │

│ │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │Se vor indruma pentru │

│ │BNS simptomatica cu fenomene │ │implantare de stimu- │

│ │sincopale sau de insuficienta│ │lator cardiac │

│ │cardo-circulatorie, forme │ │ │

│ │asociate cu alte modificari │ │ │

│ │patologice cardiovasculare │ │ │

│Bolnavi purtatori │Se vor lua in considerare │ │ │

│de stimulator│urmatoarele elemente: │ │ │

│cardiac (pace- │- disparitia, ameliorarea sau│ │ │

│maker) │persistenta simptomatologiei │ │ │

│ │clinice care a motivat in- │ │ │

│ │terventia (cu referire │ │ │

│ │dominant la starile lipo- │ │ │

│ │timice sau sincopale); │ │ │

│ │- prezenta unor anomalii de │ │ │

│ │plus datorate fie epuizarii │ │ │

│ │sursei de energie sau │ │ │

│ │malfunctiei de stimulare si │ │ │

│ │decelare a eventualelor │ │ │

│ │extrasistole; │ │ │

│ │- semne EKG ale eficacitatii │ │ │

│ │stimularii, precum si a situ-│ │ │

│ │atiei patologice care a │ │ │

│ │necesitat pacingul;│ │ │

│ │- tipul de stimulator, car- │ │ │

│ │diopatia pacientului purtat- │ │ │

│ │tor si vechimea generato- │ │ │

│ │rului de puls implantat;│ │ │

│ │- eventuale complicatii │ │ │

│ │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza │

│ │In cardo-stimulare eficienta │30-49%│Bolnavii pot lucra │

│ │cu stare clinica functionala │ │activitati profesio- │

│ │buna, fara alte alterari ale │ │nale cu solicitari │

│ │functiei inimii │ │mici si medii, in│

│ │ │ │conditii de confort │

│ │ │ │organic, fara risc de │

│ │ │ │accidentare, fara│

│ │ │ │expunere la factori │

│ │ │ │perturbatori ai │

│ │ │ │functionarii stimula- │

│ │ │ │torului cardiac. │

│ │ │ │Pacientii vor fi │

│ │ │ │monitorizati si con- │

│ │ │ │trolate periodic │

│ │ │ │functionarea│

│ │ │ │stimulatorului si│

│ │ │ │starea clinica │

│ │ │ │functionala │

│ │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr.III de inv. │

│ │Pacientii prezinta unele│ │Aceleasi recomandari │

│ │tulburari functionale, apare │ │ca mai sus │

│ │dispnee la eforturi mari si │ │ │

│ │medii, exista modificari│ │ │

│ │patologice EKG in afara celor│ │ │

│ │induse de pacing │ │ │

│ │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │ │

│ │Pacienti cu afectiuni │ │ │

│ │cardiace 'de baza' severe, la│ │ │

│ │care implantarea stimula- │ │ │

│ │torului a permis doar regu- │ │ │

│ │larizarea ritmului cardiac, │ │ │

│ │dar care, prin natura si│ │ │

│ │amploarea modificarilor │ │ │

│ │morfo-functionale cardio- │ │ │

│ │vasculare, au capacitate│ │ │

│ │functionala mult redusa,│ │ │

│ │prezinta dispnee la eforturi │ │ │

│ │mici si chiar in repaus si │ │ │

│ │au risc vital crescut │ │ │

│Bolnavii dupa By- │Aprecierea tulb. functionale │ │ │

│pass coronarian │se va face in raport de:│ │ │

│sau angioplastie │- evolutia simptomatologiei │ │ │

│coronariana (cu │subiective (crize anginoase) │ │ │

│balon cu endo│dupa interventie; │ │ │

│proteze, stenturi)│- existenta semnelor fizice │ │ │

│Aceste tehnici │ale afectiunii generatoare │ │ │

│sunt indicate│de CI cr. (ateroscleroze│ │ │

│formelor severe de│aortice, HTA, tulburari │ │ │

│CI cr. care │paroxistice de ritm, │ │ │

│raspund putin la │cardiomioptie hipertrofica │ │ │

│medicatia uzuala, │obstructiva); │ │ │

│iar pe de alta │- evolutia aspectului EKG │ │ │

│parte sunt cunos- │dupa interventie; │ │ │

│cute complicatiile│- gradul si lungimea stenozei│ │ │

│ce pot aparea│coronariene; │ │ │

│dupa aplicarea lor│- dimensiunile lumenului│ │ │

│(fenomene │vasular distal si modifica- │ │ │

│ischemice majore │rile parietale globale; │ │ │

│restenozari, │- functia contractila a │ │ │

│tromboze etc)│miocardului; │ │ │

│Cu toate acestea, │- existenta restenozarilor │ │ │

│ele sunt indicate │ │ │ │

│din ce in ce mai │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│mult, caci induc │Daca s-a produs o ameliorare │ │Se recomanda activi- │

│o mai buna perfor-│clinica evidenta, cu stare │ │tati profesionale cu │

│manta cardiaca, │functionala satisfacatoare, │ │solicitari mici/medii │

│reduc riscul │cu atenuarea manifestarilor │ │in absenta factorilor │

│accidentelor │patologice EKG in absenta │ │nefavorabili de │

│coronariene majore│complicatiilor│ │mediu. Bolnavii vor │

│si a mortalitatii,│ │ │fi monitorizati si, │

│suprima sau dimi- │ │ │in raport de evolitia │

│nueaza simptomato-│ │ │ulterioara, se va│

│logia clinica a │ │ │face incadrarea │

│bolnavului │ │ │functionala (in caz │

│ │ │ │de deficienta usoara │

│ │ │ │cu incapacitate 35-49%│

│ │ │ │vor fi depensionati in│

│ │ │ │raport de munca).│

│ │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │ │

│Bolnavii dupa│In situatia in care simpto- │ │ │

│transplant de cord│matologia si tulburarile│ │ │

│(dupa 6-12 luni) │functionale accentuate │ │ │

│Aprecierea se va │persista si dupa aceste │ │ │

│face in raport de │tehnici, sau daca s-au produs│ │ │

│functionalitatea │restenozari sau infarct │ │ │

│noului organ si │miocardic acut post inter- │ │ │

│fenomenul de rejet│ventie │ │ │

│Cardiomiopatiile │Sunt dependente de HVS │ │ │

│reprezinta afec- │gradientul subaortic, dis- │ │ │

│tiunile primare │functia ventriculara si │ │ │

│ale miocardului ce│ischemia miocardica. │ │ │

│se manifesta prin │Ceea ce domina ca tulburare │ │ │

│hipertrofie, │functionala este dispneea, │ │ │

│dilatatie sau│consecinta disfunctiei │ │ │

│restrictie, aso- │diastolice cu cresterea pre- │ │ │

│ciate cu disfun- │siunii telediastolice a VS │ │ │

│ctie cardiaca. │Alte tulburari sunt angina │ │ │

│Cardiomiopatii │pectorala, presincopa sau │ │ │

│hipertrofice │sincopa si moartea subita │ │ │

│Dg. HVS si hiper- ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│trofia septala │Deficienta functionala usoara│20-49%│Bolnavii vor fi moni- │

│evidentiabile EKG,│CMH asimptomatice cu │ │torizati se va aprecia│

│echo si Rgr. │toleranta la eforturi mici │ │evolutia, raspunsul │

│Acuze subiective │si medii.│ │la tratament si, in │

│variabile, nespe- │Hipertrofie usoara (13-15 mm)│ │raport de solicita- │

│cifice (angor, │a VS│ │rile muncii profesi- │

│sincope, tulburari│ │ │onale, se va aprecia │

│si ritm, insufi- │ │ │capacitatea de munca │

│cienta VS) ┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│Boala fiind cu │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│transmisie geneti-│Bolnavii paucisimptomatici │ │Pot lucra numai pe │

│ca, importante │in repaus si la eforturi mici│ │locuri de munca cu │

│sunt AHV. │dar cu dispnee la efort mediu│ │solicitari energ.│

│CMH se caracteri- │si mare, crize anginoase│ │mici in cond. de mediu│

│zeaza prin HVS │rare, HVS pana la 20 mm a VS │ │favorabile. │

│sau/si HVD │ │ │Bolnavii vor fi │

│obisnuit asimetri-│ │ │supravegheati atat ca │

│ca, interesand in │ │ │evol. a bolii cat si │

│special SIV, in │ │ │ca adaptare la munca. │

│absenta unei crize│ │ │ │

│cardiace sau │ │ │ │

│sistemice. │ │ │ │

│Daca HV se inso- │ │ │ │

│teste de obstruc- │ │ │ │

│tie sistolica│ │ │ │

│ventriculara │ │ │ │

│dinamica este o │ │ │ │

│CMH obstructiva. │ │ │ │

│In aceasta forma │ │ │ │

│dg. se pune pe SS,│ │ │ │

│modificarea │ │ │ │

│caracteristica a │ │ │ │

│pulsului caroti- │ │ │ │

│dian si miscare │ │ │ │

│anterioara a │ │ │ │

│valvei mitrale │ │ │ │

│(SAM) evidenta │ │ │ │

│echografic. │ │ │ │

│ │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │Se va aprecia oportu- │

│ │Bolnavii simptomatici la│ │nitatea interventiei │

│ │efort mic si repaus la care │ │chirurgicale, mai│

│ │apare marcata HVS (peste 20 │ │ale in MCO (miotomie, │

│ │mm) cu obstructie evidenta a │ │miectomie septala, │

│ │caii de iesire a VS (echo) │ │eventual protezare │

│ │cu tulburari de ritm grave, │ │mitrala, ablatia │

│ │cu sincope sau presincope in │ │transcaronara a │

│ │antecedente (repetitive), cu │ │hipertrofiei septale) │

│ │AHC de moarte subita la mai │ │ │

│ │putin de 40 ani. │ │ │

│ ┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│ │Deficienta functionala grava │90- │Gr. I de inv. │

│ │CMH, in special CMO cu │100% │ │

│ │insuficienta cardiaca NYHA IV│ │ │

│ │ireversibil, tulburari grave │ │ │

│ │de ritm si sincope frecvente │ │ │

│ │care impiedica autoservirea │ │ │

│Cardiomiopatia │Date fiind fenomenele de│ │ │

│dilatativa (CMD) │insuficienta cardiaca, ele │ │ │

│se caracterizeaza │sunt dominate de dispnee│ │In raport de solicita-│

│printr-un ventri- │si intoleranta la efort │ │rile profesionale se │

│cul (dimensiune │prin DC scazut perfuzie si │ │va aprecia capacitatea│

│interna teledias- │alterari biochimice musculare│20-49%│de munca. │

│tolica a VS 2,7 │Prognosticul este rezervat │ │ │

│cm/m) si disfun- │prin evolutie progresiva a │ │ │

│ctie sistolica │insuficientei cardiace. │ │ │

│(fractie de │ │ │ │

│ejectie < 45% sau │CMD in faza initiala pot avea│ │ │

│fractie de scurta-│deficienta functionala usoara│ │ │

│re 30%).│daca au toleranta buna la │ │ │

│CMD se prezinta │efort │ │ │

│sub forma unei │ │ │ │

│insuficiente │ │ │ │

│cardiace progre- │ │ │ │

│sive, initial│ │ │ │

│stanga dar frec- │ │ │ │

│vent globala,│ │ │ │

│fara cauze │ │ │ │

│aparente. │ │ │ │

│Desi cauza CMD │ │ │ │

│este necunoscuta, │ │ │ │

│se accepta rolul │ │ │ │

│etiopatogenic al │ │ │ │

│infectiei virale, │ │ │ │

│al mecanismului │ │ │ │

│imunologic si al │ │ │ │

│factorilor │ │ │ │

│genetici│ │ │ │

│Semnelor fizice │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│obiective de │CMD cu dispnee la efort mare │ │Pot lucra numai │

│insuficienta │si mediu, crize anginoase │ │activitati cu solici- │

│cardiaca, li se │rare, tulburari de ritm │ │tari energetice mici, │

│adauga Rgr., EKG, │episodice│ │fara expunere la │

│echo, care arata │ │ │factori fizici │

│cardiomegalie, │ │ │nefavorabili│

│circulatie │ │ │ │

│pulmonara incar- │ │ │ │

│cata, tulburari de│ │ │ │

│ritm, marirea│ │ │ │

│cavitatilor cu │ │ │ │

│diminuarea │ │ │ │

│contractilitatii, │ │ │ │

│eventual tromboze │ │ │ │

│intra-cavitare │ │ │ │

│ │Deficienta functionala │70-89%│Gr. II de inv. │

│ │accentuata │ │ │

│ │Bolnavii cu insuficienta│ │ │

│ │cardiaca NYHA III, III/IV │ │ │

│ │cu tulburari severe de ritm │ │ │

│ │si/sau conducere cu trom- │ │ │

│ │boze intracavitare.│ │ │

│ │Deficienta functionala grava │90- │Gr. I de inv. │

│ │CMD cu insuficienta cardiaca │100% │ │

│ │grava severa, ireversibila │ │ │

│ │sau cu sechele grave dupa │ │ │

│ │accidente embolice care │ │ │

│ │impiedica autoservirea │ │ │

│Cardiopatia │Evaluarea se va face in │ │ │

│restrictiva este │raport de dispnee, semne de │ │ │

│foarte rara la noi│staza periferica, cresterea │ │ │

│in tara.│mare a presiunii venoase│ │ │

│Tabloul clinic │ │ │ │

│este asemanator │ │ │ │

│cu pericardita │ │ │ │

│constrictiva │ │ │ │

│Pericardita │Constituirea unei pericardite│ │ │

│cronica se consti-│cronice constrictive este │ │ │

│tuie prin │adesea indelungata putand │ │ │

│persistenta in │sa apara la un timp variabil │ │ │

│timp a unei │de la pericardita acuta │ │ │

│pericardite lichi-│(luni pana la ani).│ │ │

│diene sau printr- │Dupa aparitia manifestarilor │ │ │

│un proces │majore, evolutia bolii │ │ │

│inflamator cronic │este rapida │ │ │

│cu scleroza si │ │ │ │

│calcifiere care │ │ │ │

│realizeaza o │ │ │ │

│constrictie a│ │ │ │

│inimii Dg. se│ │ │ │

│pune pe dispnee, │ │ │ │

│cresterea in volum│ │ │ │

│a abdomenului, │ │ │ │

│soc. apexian fix, │ │ │ │

│zgomote cardiace │ │ │ │

│asurzite, clacment│ │ │ │

│sau clic pericar- │ │ │ │

│dic TA scazuta, │ │ │ │

│turgescenta jugu- │ │ │ │

│lara, hepatomega- │ │ │ │

│lie, ascita - EKG,│ │ │ │

│tulb, ritm, │ │ │ │

│microvoltaj, │ │ │ │

│ischemie difuza. │ │ │ │

│Radiografia │ │ │ │

│cordului cu pulsa-│ │ │ │

│tii reduse si│ │ │ │

│calcificari │ │ │ │

│pericardice, │ │ │ │

│jugulograma cu 'a'│ │ │ │

│si 'V' ample si │ │ │ │

│'y' adanc la │ │ │ │

│cateterism, │ │ │ │

│presiune diasto- │ │ │ │

│lica crescuta. │ │ │ │

│Echo-cord - │ │ │ │

│aspect specific de│ │ │ │

│paricardita │ │ │ │

│ │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│ │Starea dupa pericardita │ │ │

│ │acuta ca si pericardita │ │ │

│ │cronica constrictiva cu │ │ │

│ │tulburari functionale │ │ │

│ │(dispnee) la eforturi mari si│ │ │

│ │medii, fara semne de insufi- │ │ │

│ │cienta cardiaca hipodiasto- │ │ │

│ │lica│ │ │

│ │Pericardita cronica constric-│70-89%│Gr. II de inv. │

│ │tiva cu semne de insuficienta│ │ │

│ │cardiaca NYHA III sau IV cu │ │ │

│ │tulburari de ritm sau │ │ │

│ │conducere, cu dispnee de│ │ │

│ │repaus sau la efort mic │ │ │

│ │determina deficienta accentu-│ │ │

│ │ata │ │ │

│ │Deficienta functionala grava │90- │Gr. I de inv. │

│ │Pericardita cronica constric-│100% │ │

│ │tiva cu insuficienta │ │ │

│ │cardiaca severa, ireversibila│ │ │

│Cordul pulmonar │Deficienta functionala usoara│20-49%│Nu se incadreaza in │

│cronic -│Afectiunea pulmonara cronica │ │gr. de inv. Necesita │

│este afectiunea │evoluand cu remisiuni │ │masuri de protectie │

│caracterizata prin│frecvente, cu tulburari │ │la locul de munca│

│HTP arteriala cu │ventilatorii usoare, care │ │(lipsa expunerii la │

│afectarea consecu-│produce o usoara incarcare │ │iritanti bronho- │

│tiva a VD ca │a cordului dr. Bolnavul nu │ │pulmonari, la temp. │

│urmare a unor boli│prezinta dispnee decat la │ │Bolnavul va fi │

│ce tulbura primi- │eforturi mari sau la expunere│ │monitorizat,│

│tiv functia si/sau│la iritanti bronho-pulmonari │ │efectandu-se probe │

│structura plama- │Testul de efort arata capaci-│ │vent, oximetrie, EKG │

│nului (in lipsa │tatea de efort in limite│ │si Rgr. pulmonara│

│unei afectiuni a │fiziologice │ │ │

│inimii stg. sau ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│a unei boli │Deficienta functionala medie │50-69%│Gr. III de inv. │

│congenitale).│Bolnavii cu dispnee la │ │Pentru locul de munca │

│CPC poate fi │eforturi mari si medii, cu │ │se vor respecta │

│consecinta unor │deficienta ventilatorie │ │recomandarile mai│

│afectiuni ale│medie, cu semne de HAD si │ │sus amintite. │

│parenchimului│mai ales HVD radiologice EKG │ │ │

│pulmonar sau ale │si Echo │ │ │

│cutiei toracice ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│(CPC parenchi- │Deficienta functionala │70-79%│Gr. II de inv. │

│matos) sau apare │accentuata │ │ │

│prin afectarea │Bolnavii cu disfunctie │ │ │

│primara a vaselor │ventilatorie accentuata, cu │ │ │

│pulmonare (CPC │hipoxemie si hipercapnie│ │ │

│vascular), situ- │medie, cu semne de incarcare │ │ │

│atie in care HTP │pulmonara si HAD, HVD (Rgr., │ │ │

│arteriala este │EKG si echo) │ │ │

│manifestata. ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│In CPC parechi- │Deficienta functionala │80-89%│Gr. II de inv. │

│matos la semnele │accentuata │ │ │

│bolii de baza se │Bolnavii cu afectiune pulmo- │ │ │

│adauga semnele de │nara, cu disfunctie ventila- │ │ │

│incarcare a cordu-│torie accentuata sau severa │ │ │

│lui dr.(sg.II│cu semne de insuficienta│ │ │

│accentuat in │cardiaca dr. (hepatomegatie, │ │ │

│focarul pulmonar │edeme, turgescenta jugulara),│ │ │

│ex. Rx. cu dila- │cu presiunea ventriculara │ │ │

│tarea art. │crescuta, cu semne manifeste │ │ │

│pulmonare si ma- │de HVD sau CPC, EKG, cu │ │ │

│rirea inimii dr.) │hipoxemie si hipercapnie│ │ │

│EKG apare HAD, │evidenta, prin tromboembolism│ │ │

│deviatie axiala │pulmonar (embolii repetate), │ │ │

│QRS la dr. aspect │cu semne de CPC vascular│ │ │

│de rS in precor- │manifestata. │ │ │

│diale V 1-V 6├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ───┼─── ────── ────── ───────┤

│uneori T negativ V│Deficienta functionala grava │90- │ │

│1-V 3. Aspect EKG │Bolnavii cu dispnee la │100% │ Gr. I de inv. │

│de HVD apare rar │eforturi minime sau cu │ │ │

│in CPC parenchi- │ortopnee, cu semne de │ │ │

│matos. Ex. echo │insuficienta cardiaca la│ │ │

│aduce informatii │pierderea capacitatii de│ │ │

│privitoare la│autoservire │ │ │

│dimensiunea Ad, VD│ │ │ │

│si circulatiei │ │ │ │

│pulm. In CPC │ │ │ │

│vascular, ex. Rx │ │ │ │

│arata inima dr. │ │ │ │

│marita, dilatarea │ │ │ │

│art. pulmonare si │ │ │ │

│circulatia │ │ │ │

│periferica severa.│ │ │ │

│EKG apar semne │ │ │ │

│manifeste de HVD │ │ │ │

│ECHO cord va │ │ │ │

│exclude o stenoza │ │ │ │

│mitrala sau un │ │ │ │

│sindrom Eisenmen- │ │ │ │

│ger si va arata │ │ │ │

│dimensiunile VD, │ │ │ │

│AD si AP. │ │ │ │

│O scintigrama│ │ │ │

│pulmonara poate │ │ │ │

│evidentia tromboze│ │ │ │

│pulmonare iar un │ │ │ │

│cateterism │ │ │ │

│permite masurarea │ │ │ │

│presiunilor. │ │ │ │

│ │ │ │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ───┴─── ────── ────── ───────┴

*ST*

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

- Bolile arterelor periferice reprezinta o importanta patologie cardiovasculara datorita incidentei ridicate si problemelor complexe de diagnostic si terapie pe care le ridica.

- Etiologie:

● ateroscleroza sistemica in 90% dintre cazuri;

● arteriopatii neaterosclerotice - rare (trombangeita obliteranta, arterita temporala, alte arterite).

- Alteriopatia obliteranta a membrelor inferioare = afectiunea arteriala obstructiva care determina reducerea progresiva a lumenului vascular si a fluxului sanguin spre membre.

- Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: descrierea simptomelor, claudicatie intermitenta, durere de repaus si evidentierea lipsei pulsatiilor arteriale in teritoriile afectate, la care se asociaza prezenta semnelor obiective de ischemie tisulara. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante si a precizarii reversibilitatii leziunilor tisulare.

Clasificarea Leriche - Fontaine:

- stadiul I - absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de boala este obstructia vasculara diagnosticata clinic sau prin metode de explorare;

- stadiul II - ischemie de efort cu claudicatie intermitenta;

- stadiul II a. - claudicatie la peste 200 m de mers

- stadiul II b. - claudicatie la mai putin de 200 m de mers

- stadiul III - ischemie de repaus, dureri in decubit

- stadiul IV - ischemie de repaus: dureri in decubit si tulburari trofice cutanate cu ulceratii, necroza, gangrena la varful degetelor sau picior.

Explorari paraclinice: oscilometrie, examen Doppler, echografia intravasculara, tomodensimetria- este limitata la explorarea aortei in dg. anevrismelor si disectiei aortice, RMN, angiografia cu substanta de contrast, determinarea presiunii partiale a oxigenului in tesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70 ± 10 mmHg).

- Explorarea paraclinica trebuie completata cu investigarea factorilor de risc metabolici pentru ateroscleroza: DZ, dislipidemii si cu celelalte explorari paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea functiei renale) pentru identificarea altor determinari aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice.

*T*

┌─── ────────┬─── ────── ────── ────── ────────┬─── ──────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

│Afectiunea │ Deficienta functionala │Incapaci-│ Grad de invaliditate│

│invalidanta│ │tate│ │

├─── ────────┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ──────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │Fara deficienta functionala │ │Nu se incadreaza in gr. de│

│ │- arteriopatii de st. I │ 0-19% │inv. │

│ │ │ │Necesita monitorizare cu │

│ │ │ │urmarirea evolutiei │

│ │ │ │afectiunii │

│ ├─── ────── ────── ────── ────────┼─── ──────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza in gr. de│

│ │- arteriopatii st. II a │ 20-49% │inv. │

│ │ │ │Necesita schimbarea locu- │

│ │ │ │lui de munca (daca este │

│ │ │ │cazul) si urmarirea │

│ │ │ │continua a evolutiei bolii│

│ARTERIOPATII─── ────── ────── ────── ────────┼─── ──────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│PERIFERICE │Deficienta functionala medie │50-69% │Gr. III de inv. │

│ │- arteriopatii st II b. aso- │ │Monitorizarea continua, in│

│ │ciate si cu alte localizari │ │functie de locul de munca,│

│ │aterosclerotice │ │poate lucra si cu norma │

│ │ │ │intreaga │

│ │Deficienta functionala │70-79% │Gr. II de inv. │

│ │accentuata │80-89% pt│Se va aprecia oportunita- │

│ │- arteriopatii st. III si IV │st. IV │tea interventiei chirurgi-│

│ │ │ │cale │

│ │Deficienta functionala grava │90-100% │Gr. I de inv. │

│ │- arteriopatii cu amputatii │ │ │

│ │ce duc la tulb. functionale │ │ │

│ │grave si necesita ingrijire │ │ │

│ │permanenta │ │ │

└─── ────────┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ──────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

*ST*

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

- Bolile venelor reprezinta un capitol important de patologie cardiovasculara, prin incidenta lor deosebita si prin problemele de terapie si profilaxie pe care le ridicl.

- Cauzele afectarii venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau functional peretele venos, inclusiv valvulele, diminua eficienta fortei de propulsie sau cresc in mod critic coagulabilitatea sanguina.

- Consecintele fiziopatologice si clinice ale perturbarii circulatiei venoase pot fi usoare si nesemnificative sau extrem de grave, in raport cu gradul, localizarea si durata modificarilor.

Tromboza venoasa profunda (TVP) denumita si flebotromboza acuta sau uneori tromboflebita profunda este o afectiune datorata producerii unui trombus, de obiecei putin aderent intr-o vena profunda.

Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importanta, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapida, boala este potential letala (prin embolie pulmonara) sau invalidanta (prin sindrom post-trombotic).

Tabloul clinic

- Dnrerea: este medie sau usoara in relatie cu gradul edemului.

- Edemul: poate constitui unica manifestare a unei TVP.

- Cordonul venos trombozat: poate fi palpat in zonele accesibile si este usor sensibil.

- Dilatarea retelei venoase superficiale de deviatie.

- Modificarile tegumentelor: netede, lucioase si subtiate si cu t° locala usor crescuta.

- Manifestari generale: febra moderata, tahicardie, neliniste sau anxietate.

- Manifestari de vecinatate si la distanta: hidartroza si adenopatii regionale.

Mijloace de explorare paraclinica

- Venografia (flebografia) ascendenta conventionala.

- Venografia prin prelucrare electronica (digitala) a imaginii.

- Venografia radioizotopica.

- Rezonanta magnetica nucleara.

- Tomografia computerizata.

- Pletismografia prin impedanta.

- Ex. echografic bidimensional cu compresie.

- Ex. echografic Doppler-color.

- Ex. bidimensional dublu.

- Scintigrama.

- Determinarea radioimunologica a fibrinopeptidei A.

Diagnostic

- Diagnosticul de TVP sc face pe baze clinice: existenta factorilor de risc pentru TVP constituie un element important, atunci cand datele clinice sunt incomplete.

- Suspiciunea clinica de TVP trebuie confirmata sau infirmata prin mijloacele paraclinice.

Tromboflebitele superficiale (TFS)

- Sunt afectiuni inflamatorii, de regula circumscrise si abacteriene ale peretilor venelor subcutanate insotite de formarea de trombusi aderenti.

Cauza: varicele, leziunile intimale, provocate de administrarea intravenoas: de substante iritante, un proces inflamator propagat de la structurile din vecinatate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fdra nici o cauza decelabila.

Tabloul clinic

- vena afectata apare sub forma unui cordon ferm, dureros la presiane sau spontan

- fenomenele inflamatorii dispar spontan in cateva zile sau saptamani.

SINDROMUL POST TROMBOTIC (SPT)

● reuneste manifestarile clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, urmare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecata cu sechele.

Tabloul clinic

● edem

● ectazia venelor subcutanate

● modificari cutanate trofice

● ulcerul de gamba

Diagnostic

● Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta edemului cronic caracteristic circulatiei vicariante subcutanate si a eventualelor modificari cutanate la bolnavi cu antecedente de TVP sau conditii favorizate pentru aceasta, pe demonstrarea clinica sau prin investigatiile paraclinice ale unei obstructii venoase.

*T*

│Afectiunea │ Deficienta functionala │Incapaci-│ Grad de invaliditate│

│invalidanta│ │tate│ │

│ │ │ │Nu se incadreaza in │

│ │Fara deficienta functionala │ │grad de invaliditate.│

│ │● varice simple │0-19% │Schimbarea locului de│

│ │● pachete varicoase│ │munca nefavorabil prin │

│ │ │ │temperaturi ridicate si │

│ │ │ │ortostatism. │

│ │Deficienta functionala usoara│ │Nu se incadreaza in │

│ │● dilatatii arciforme cu│20-39% │grad de invaliditate.│

│ │hipertensiune venoasa │ │Schimbarea locului de│

│ │ortostatica │ │munca.│

│ │Defcienta functionala medie │ │ │

│ │● varice gigante cu edem│40-59% │Gr. III de inv. │

│ │Deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ │ │

│ │● tulburari trofice│ │ │

│ │● impotenta functionala │60~79% │Gr. II de inv. │

│ │● tromboflebite profunde│ │ │

│ │repetate │ │ │

*ST*

AFECTIUNILE RESPIRATORII

CRITERII DE EVALUARE A INCAPACITATII SI A

GRADULUI DE INVALIDITATE IN AFECTIUNILE

RESPIRATORII

Stabilirea incapacitatii si a gradului de invaliditate in afectiunile respiratorii se bazeaza pe:

I. Elemente clinice

- forma clinica

- stadiul evolutiv

- prezenta complicatiilor

- raspunsul la tratament

II. Elemente functionale

1. evaluarea ventilatiei pulmonare prin metoda pneumotahografica sau spirografica

2. evaluarea globala a schimburilor gazoase (gazanaliza sangelui arterial in repaus si efort)

3. aprecierea adaptarii la efort a sinergiei cordeo-respiratorii prin teste de efort specifice

4. efectuarea de teste suplimentare de explorare functionala pulmonara (determinarea VR si CRF, teste de mecanica pulmonara, teste de transfer gazos prin membrana alveolocapilara, pletismografie cu determinarea rezistentei la flux in caile aerifere - Raw, etc.)

III. Examenul radiologic pulmonar

● este obligatoriu in toate afectiunile respiratorii

● este util pentru:

- diagnosticul pozitiv si diferential

- urmarirea evolutiei bolii

- evidentierea complicatiilor

I. Elemente clinice

BPOC . vechimea bolii

● durata si frecventa recurentelor

● intensitatea dispneeii

● expectoratia (aspectul cantitativ si calitativ al sputei)

● raspunsul la tratament (nivelul consumului de medicamente)

ASTMUL BRONSIC

● frecventa crizelor

● prezenta/absenta simptomelor nocturne

● prezenta/absenta simptomelor intercritic

● necesitatea corticoterapiei orale,

● prezenta consecintelor corticoterapiei indelungate

PID (PNEUMOPATII INTERSTITIAILE FIBROZANTE DIFUZE)

● intensitatea dispneei

● toleranta la efort

SUPURATIILE BRONSICE (bronsite cronice purulente, bronsiectazii, abscesul pulmonar cronic, pioscleroza)

● frecventa si durata acutizarilor

● expectoratia (calitativ, cantitativ)

TUBERCULOZA PULMONARA

● activitatea bolii (activa, recent stabilizata, stabilizata)

● complianta bolnavului la tratament, prezenta chimiorezistentei

● vindecare - completa, tardiva, cu sau fara sechele morfofunnctionale

II. Elemente functionale

1. Evaluarea ventilatiei pulmonare prin metoda pneumotahografica sau spirografica

1a tipul disfunctiei ventilatorii

1b severitatea disfunctiei ventilatorii pe baza reducerii ventilatei maxime (V(max)) sau a VEMS fata de valoarea prezisa.

Tabel nr. 1- Tipul disifunctiei ventilatorii

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────┬─── ────┬─── ──────┬─── ─────┐

│ Volume si capacitati pulmonare │ DVR │ DVO │ DVM │ SODD │

├─── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────┼─── ──────┼─── ─────┤

│ │CV │ ↓ │ N │ │ N │

├─── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────┼─── ──────┼─── ─────┤

│ │VR │N sau ↓│N sau ↑│↓,N sau ↑│ N │

│ │CRF │N sau ↓│N sau ↑│↓,N sau ↑│ N │

│ │CPT │ ↓ │N sau ↑│ ↓, N, ↑ │ N │

├─── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────┼─── ──────┼─── ─────┤

│DEBITE VENTILATORII │ DVR │ DVO │ DVM │ SODD │

│ │VEMS │ ↓ │ ↓ │ ↓ │ N │

│ │VEMS/CV x 100 │N sau ↑│ ↓ │ ↓ │ N │

│ │FEF(25-75)│N sau ↓│ ↓ │ ↓ │ ↓ │

│ │MEF(50) │N sau ↓│ ↓ │ ↑ │ ↓ │

│ │MEF(50)/CV│N sau ↑│ ↓ │ ↓ │ ↓ │

│ │V(max) │ ↓ │ ↓ │ ↓ │ N │

└─── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────── ───┴─── ────┴─── ────┴─── ──────┴─── ─────┘

DVR = disfunctie ventilatorie restrictiva

DVO = disfunctie ventilatorie obstructiva

DVM = disfunctie ventilatorie mixta

SODD = sindrom obstructiv distal discret

*ST*

Tabel nr. 2 - Severitatea disfunctiei ventilatorii

(si capacitatea maxima de prestatie C(pmax) corespunzatoare)

*T*

┌─── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

│ DISFUNCTII│ V(max) [VEMES]% din │ C(pmax) │

│ │ valoarea prezisa │ │

├─── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│FARA │VEMS(prezis) ± 0,84(barbati │≥ 100 W la barbati │

│ │VEMS(prezis) ± 0,62(femei) │≥ 80 W la femei│

│USOARA│< (VEMS - 8.84) ≥ 60% │100-80 W │

│ │< (VEMS - 0.62) ≥ 60% │ 80-60 W la femei │

│MEDIE │ 59-40% │ 80-50 W la barbati │

│ │ │ 60-50 W la femei │

│ACCENTUATA (SEVERA) │ < 40%│Test de efort contraindi- │

│ │ │cat │

└─── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

*ST*

Nota

1. Ventilatia maxima indirecta nu este un parametru obligatoriu pentru stabilirea severitatii disfunctiei ventilatorii. Raportarea procentuala a VEMS(actual) la valoarea prezisa (teoretica) furnizeaza aceeasi inforatie

*T*

V(max.ind.actual)VEMS(actual) x 30 VEMS(actual)

─── ────── ──────── % = ─── ────── ────── ─── % = ─── ────── ─── %

V(max.ind.prezis)VEMS(prezis) x 30 VEMS(prezis)

*ST*

II. Severitatea disfunctiei ventilatorii nu conduce automat la incarcarea intr-un anumit grad de invaliditate. In stabilirea deficientei functionale se tine seama de intreg complexul de date clinice, radiologice, functionale.

2. Evaluarea globala a schimburilor gazoase (gazanaliza sangelui arterial in repaus si la efort)

● parametrii masurati sunt:

- presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial sistemic [P(a)O(2)]

- presiunea partiala a bioxidului de carbon in sangele arterial sistemic [P(a)O(2)]

- saturatia cu oxigen a hemoglobinei din sangele arterial sistemic

- pH-ul sangelui arterial sistemic

● [P(a)O(2)] - valori normale 78 -100 mmHg (valorile scad cu varsta)

- scaderea valorilor [P(a)O(2)] sub valoarea medie prezisa- 8,2 mmHg semnifica hipoxemie

● [P(a)O(2)]- valori normale 35-45 (medie 40 mmHg)

- cresterea valorilor peste 45 mmHg semnifica hipercapnie

● S(a)O(2) - valori normale 95% - scade in cazul tulburarii importante a oxigenarii la nivelul plamanului

● pH - valori normale 7,35 ÷ 7,45

(< 7,35 = acidoza aceste abateri

> 7,45 = alcalozasunt corelate cu [P(a)O(2)]

Tabelul nr. 3 Severitatea hipoxemiei

*T*

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ───────┐

│ HIPOXEMIE │P(a)O(2)[mmHg] │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│USOARA │ ≤70 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│MEDIE │ 69-60 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│ACCENTUATA │ 59-45 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│SEVERA │ 44-35 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│GRAVA (risca letal)│ <35 │

│ │ │

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ───────┘

Tabelul nr. 4 Severitate hipercapniei

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ───────┐

│ HIPERCAPNIE │P(a)CO(2)[mmHg] │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│USOARA │ 45-60 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│MEDIE │ 60-70 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ───────┤

│ACCENTUATA (SEVERA)│ >70│

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ───────┘

3. Aprecierea adaptarii la efort a sinergiei cardio-respiratorii

3a. evaluarea capacitatii maxime de prestatie [C(pmax)] pe baza

parametrilor circulatori

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ────────┐

│ C(omax) │ INTENSITATEA │

│ │ EFORTULUI (W) │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────────┤

│PASTRATA │≥ 150 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────────┤

│REDUCERE USOARA │ 150 - 110│

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────────┤

│MEDIE │ 110 - 80 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────────┤

│ACCENTUATA │ 80 - 35 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────────┤

│GRAVA │ <35 │

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ────────┘

3b. dupa intensitatea efortului (in watt) care poate fi desfasurat

timp de 5' fara modificarea P(a)O2)

┌─── ────── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────┐

│ Capacitate de efort│ Intensitatea efortului │ Reducerea │

│ │(watt) │ capacitatii de │

│ │ │efort (%)│

├─── ────── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────┤

│PASTRATA│ ≥ 100 (barbati) │ 0 │

│ │≥ 80 ( femei) │ │

│REDUCERE USOARA │ 100 - 80 (barbati) │ │

│ │ 80 - 70 (femei)│ 75 │

│MEDIE │ 80 - 50 (barbati) │ │

│ │ 70 - 50 (femei)│ 50 │

│ACCENTUATA │< 50 │ < 50 │

└─── ────── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────┘

4. Teste suplimentare de exploatare functionala pulmonara

4a. determinarea volumului rezidual (VR) pentru evidentierea hip inflatiei

in sindromele obstructive.

┌─── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ───────┐

│ Crestearea VR fata de│ Gradul hiperinflatiei│

│ valorile prezise (%)│ │

├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ───────┤

│≤ 150 │USOARA │

├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ───────┤

│ 150 - 180 │MEDIE │

├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ───────┤

│> 180 │ACCENTUATA │

└─── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ───────┘

4b. teste de mecanica pulmonara

● determinarea compleantei statice [C(st)]

C(st) > valoare medie prezisa + 0.50 = hipercomplianta

C(st) < valoare medie prezisa - 0.50 = hipocomplianta

● determinarea rezistentei la flux in caile aerifere (Raw)

● valori normale 0.22 KPa/lsec

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ─────┐

│ Cresterea Raw│ Valori (KPa/lsec) │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│USOARA │ 0.3 - 0.6 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│MEDIE │ 0.6 - 0.9 │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│ACCENTUATA │ >0.9 │

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ─────┘

4c. teste de difuziune alveolo-capilara (masurarea factorului de

transfer gazos -

T(L.CO) - scazut in fibrozele interstitiale difuze)

┌─── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ─────┐

│ ALTERAREA DIFUZIUNII │ REDUCEREA │

││ T(L.CO) (%) │

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│USOARA │ > 60│

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│MEDIE│ 59 - 40│

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│GRAVA│ < 40│

└─── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ─────┘

*ST*

1. Cordul pulmonar cronic (cpc) documentat clinic si prin investigatii de laborator, ca si insuficienta pulmonara manifesta (hipoxemie cu hipercapnie de repaus) determina incapacitate 70 - 89% (deficienta functionala globala accentuata).

2. Insuficienta respiratorie decompensata (hipoxemie cu hipercapnie si acidoza respiratorie) determina incapacitate de 90 - 100% (deficienta functionala globala grava).

*T*

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA (BPOC)

┌─── ────── ──────┬─── ────── ────── ─────┬─── ────── ──────┬─── ─────┬─── ──────┬─── ───┐

│││ Adaptare la │Defici- │Incapa- │ Grad │

│││efort│enta │citate │ de │

│ Clinic │Functional││functi- │ │inva- │

││││onala │ │lidi- │

││││ │ │tate │

├─── ────── ──────┼─── ────── ────── ─────┼─── ────── ──────┼─── ─────┼─── ──────┼─── ───┤

│forma usoara cu│a) sindrom obstruc- ││ │ 20-49% │ │

│simptome perma-│tiv distal││ │a) 20-29%│ 0 │

│nente│b) disfunctie venti-│pastrata │USOARA │b) 30-49%│ │

││latorie obstructi- ││ │ │ │

││va (DVO) usoara││ │ │ │

│forma moderata │a) disfunctie venti-│a) reducere │ │ 50-69% │ │

│cu simptome │latorie obstructiva │USOARA sau MEDIE │a) 50-59%│ │

│permanente. │medie, hiperinflatie│b) reducere │MEDIE │b) 60-65%│ III │

│dispnee gr. │pulmonara usoara │medie│ │c) 65-69%│ │

│II-III │b) DVO medie, hiper-│c) reducere │ │ │ │

││inflatie pulmonara │medie│ │ │ │

││medie, crestere Raw ││ │ │ │

││medie││ │ │ │

││c) se adauga hipoxe-││ │ │ │

││mie medie de efort ││ │ │ │

│forma severa cu│a) DVO accentuata ││ │ 70-89% │ │

│simptome perma-│(severa), cu hiper- ││ │a) 70-79%│ II │

│nente, dispnee │inflatie pulmonara │Reducere accen-│ACCENTU-│b) 80-89%│ │

│gr. III-IV│accentuata, hipoxe- │tuata│ATA│ │ │

││mie accentuata la ││ │ │ │

││efort││ │ │ │

││b) prezenta CPC si ││ │ │ │

││hipoxemie de repaus ││ │ │ │

│forme severe in│● hipoxemie severa │Necesita ingri-│ │ 90-100 │ │

│stadiul de in- │● hipercapnie seve- │jire pentru │ │a) 90-95 │ │

│suficienta res-│ra │activitati co- │ │b) 95-100│ I │

│piratorie cro- │● acidoza respirato-│tidiene si/sau │GRAVA │ │ │

│nica sau compli│rie │igiena perso- │ │ │ │

│cate cu insu- ││nala │ │ │ │

│ficienta cardi-││a) ocazional │ │ │ │

│aca dreapata ││b) permanent │ │ │ │

││││ │ │ │

└─── ────── ──────┴─── ────── ────── ─────┴─── ────── ──────┴─── ─────┴─── ──────┴─── ───┘

ASTMUL BRONSIC

┌─── ──────┬─── ────────┬─── ────── ─────┬─── ─────┬─── ──────┬─── ──────┬─── ────┬────┐

│ │ │ │ │ │ │ │Grad│

│ Forma │Numar de │Simptome in- │ │ │Incapaci-│Defici-│ de │

│ clinica │ crize│tercritic si │Functio-│Tratament│tate│enta │inva│

│ │ │nocturn │nal│ │ │functi-│lidi│

│ │ │ │ │ │ │onala │tate│

├─── ──────┼─── ────────┼─── ────── ─────┼─── ─────┼─── ──────┼─── ──────┼─── ────┼────┤

│USOR│ ≤1-2/sapt.│crize nocturne│fara │B(2)mime-│ 1-19% │ - │ 0 │

│ │(ocazional)│< 2/luna │disfun- │tice in- │ │ │ │

│ │ │ │ctie │halator │ │ │ │

│ │ │ │ventila-│in criza │ │ │ │

│ │ │ │torie │ │ │ │ │

│MODERAT │ │● crize noc- │disfun- │a) B(2) │ 20-49% │ │ │

│ │ │turne │ctie │mimetice │a) 20-29%│USOARA │ 0 │

│ │ │> 2/luna │ventila-│inhalator│b) 30-49%│ │ │

│ │> 1-2/sapt.│● simptome │torie │la nevoie│ │ │ │

│ │ │usoare inter- │obstruc-│b) corti-│ │ │ │

│ │ │critic, inter-│tiva │coterapie│ │ │ │

│ │ │mitente │usoara │inhalato-│ │ │ │

│ │ │ │ │rie │ │ │ │

│MODERAT │ │simptome mode-│a) DVO │a) B(2) │ 50-69% │ │ │

│INSUFICI-│ │rate intercri-│medie │mimetice │a) 50-59%│MEDIE │ III│

│ENT CON- │> 1-2/sapt.│tic, zilnic si│b) hipo-│zilnic │b) 60-69%│ │ │

│TROLAT │ │crize nocturne│xemie │b. corti-│ │ │ │

│ │ │mai mult de 1 │medie la│coterapie│ │ │ │

│ │ │pe saptamana │efort cu│inhala- │ │ │ │

│ │ │ │hipocap-│torie │ │ │ │

│ │ │ │nie│zilnic │ │ │ │

│ │ │ │● redu- │Se adauga│ │ │ │

│ │ │ │cere │la trata-│ │ │ │

│ │ │ │medie a │ment bro-│ │ │ │

│ │ │ │capaci- │nhodilata│ │ │ │

│ │ │ │tatii de│toare │ │ │ │

│ │ │ │efort │retard. │ │ │ │

│ │ │simptomatolo- │● DVO │Necesita │ 70-89% │ │ │

│ │ │gie │accentu-│corticote│a) 50-59%│MEDIE │ III│

│ │ │accentuata │ata│raple │b) 60-69%│ │ │

│ │ │intercritic │(severa)│orala │ │ │ │

│SEVER │> 5/sapt. │(dispnee de │● Hipo- │● crize │ │ │ │

│ │ │efort, tuse), │xemie │scurte │ │ │ │

│ │ │continuu.│repaus │● trata- │ │ │ │

│ │ │Exacerbari │cu nor- │ment pre-│ │ │ │

│ │ │frecvente│mocap- │lungit │ │ │ │

│ │ │ │nie(!) │ │ │ │ │

│ │ │ │● capa- │ │ │ │ │

│ │ │ │citate │ │ │ │ │

│ │ │ │de efort│ │ │ │ │

│ │ │ │accentu-│ │ │ │ │

│ │ │ │at redu-│ │ │ │ │

│ │ │ │sa │ │ │ │ │

│ │crize │Simptomalogie │● DVO │tratament│ 90-100% │ │ │

│ │frecvente │intercritica │severa │complex │a) 90-95%│GRAVA │ I │

│ │diurne si │invalidanta, │● Hipo- │al bolii │b) 95- │ │ │

│ │nocturne │dispnee conti-│xemie │de fond │ 100% │ │ │

│GRAV│ │nua in evolu- │severa │+ trata- │ │ │ │

│ │ │tie │repaus │mentul │ │ │ │

│ │ │CPC,│cu hi- │complica-│ │ │ │

│ │ │ICD │percap- │tiilor │ │ │ │

│ │ │ │nie(!!) │a) nece- │ │ │ │

│ │ │ │ │sita in- │ │ │ │

│ │ │ │ │grijire │ │ │ │

│ │ │ │ │ocaziona-│ │ │ │

│ │ │ │ │la │ │ │ │

│ │ │ │ │b) nece- │ │ │ │

│ │ │ │ │sita in- │ │ │ │

│ │ │ │ │grijire │ │ │ │

│ │ │ │ │permanen-│ │ │ │

│ │ │ │ │ta │ │ │ │

└─── ──────┴─── ────────┴─── ────── ─────┴─── ─────┴─── ──────┴─── ──────┴─── ────┴────┘

PNEUMOPATII INTERSTITIALE FIBROZANTE DIFUZE

┌─── ────── ──────┬─── ────── ─────┬─── ────── ─────┬─── ──────┬─── ──────┬─── ────┬────┐

│Stadiu evolutiv│ Disfuctia │Schimbul gazos│Adaptare │Incapaci-│Defici-│Grad│

││ventilatorie │ │ la │tate│enta │ de │

││ │ │ efort │ │functi-│in- │

││ │ │ │ │onala │va- │

││ │ │ │ │ │li- │

││ │ │ │ │ │di- │

││ │ │ │ │ │tate│

├─── ────── ──────┼─── ────── ─────┼─── ────── ─────┼─── ──────┼─── ──────┼─── ────┼────┤

│Stadiul I │ │a. normal│a. pas- │ 20-49% │ │ │

│(dispnee gr. I)│DVR usoara │b. scadere │trata │a) 20-29%│USOARA │ 0 │

││ │usoara a fac- │ │b) 30-49%│ │ │

││ │torului de │b. redu- │ │ │ │

││ │transfer gazos│cere usoa│ │ │ │

││ │[T(L.CO) hipo-│ra │ │ │ │

││ │xemie usoara │ │ │ │ │

││ │la eforturi de│ │ │ │ │

││ │intensitate │ │ │ │ │

││ │medie │ │ │ │ │

││ │scadere medie │ │ 50-69% │ │ │

│Stadiul II│ │a T(L.CO) hi- │ │a) 50-59%│MEDIE │ III│

│(dispnee gr.II)│DVR medie│poxemie medie │reducere │b) 60-69%│ │ │

││ │de efort hipo-│medie │ │ │ │

││ │xemie medie │ │ │ │ │

││ │de repaus│ │ │ │ │

│Stadiul III │DVR accentuata│reducere accen│ │ 70-89% │ │ │

│(dispnee gr.III│- sindrom│tuata a difu- │ │a) 70-79%│ACCEN- │ │

│semne de CPC │obstructiv │ziunii alve- │ │b) 80-89%│TUATA │ II │

││distal │olo-capilare │reducere │ │ │ │

││sau │hipoxemie│accentu- │ │ │ │

││DVM accentuata│accentuata la │ata │ │ │ │

││(severa) │eforturi mici │ │ │ │ │

││ │hipoxemie│ │ │ │ │

││ │severa de│ │ │ │ │

││ │repaus │ │ │ │ │

│Stadiul │ │hipoxemie│necesita │ 90-100% │ │ │

│complicat cu in│ │grava de repa-│ingrijire│a) 90-95%│GRAVA │ I │

│suficienta car-│DVM severa │us cu hiper- │ocaziona-│b) 95- │ │ │

│dio-respirato- │ │capnie accen- │la │ 100% │ │ │

│rie ireducti- │ │tuata si acido│necesita │ │ │ │

│bila │ │respiratorie │ingrijire│ │ │ │

││ │ │permanen-│ │ │ │

││ │ │ta │ │ │ │

└─── ────── ──────┴─── ────── ─────┴─── ────── ─────┴─── ──────┴─── ──────┴─── ────┴────┘

*ST*

SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE

Supuratiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afectiuni caracterizate prin infectie recurenta sau persistenta - de tip supurativ si care se manifesta clinic prin:

● bronhoree purulenta - recurenta si/sau persistenta, eventual fetida sau hemoptoica (in fazele acute depasind 50 ml/24h)

● dispnee de efort sau repaus

● semne generalizate de infectie

Se includ in acest grup:

● supuratii bronsice - bronsite cronice purulente, bronsiectazii supurate

● supuratii pulmonare - abscese pulmonare, supuratii pulmonare difuze pioscleroza pulmonara

*T*

SUPURATII BRONHOPULMONARE

┌─── ────── ────── ────── ────┬─── ───────┬─── ────── ──────┬─── ─────┬─── ──────┬─── ───┐

││ Durata │ Control │Incapa- │Deficien-│ Grad │

│Clinic si functional│recurente-│ terapeutic │citate │ta functi│ de │

││lor ││ │onala │inva- │

││││ │ │lidi- │

││││ │ │tate │

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ───────┼─── ────── ──────┼─── ─────┼─── ──────┼─── ───┤

│● pusee supurative episo-│││ │ │ │

│dice ││complet │ │ │ │

│● dispnee gr. I│< 2 luni/ │reversibile │ 1-19% │ -│ 0 │

│● fara disfunctie venti- │ an ││ │ │ │

│latorie │││ │ │ │

│● disfunctie ventilatorie│││ │ │ │

│usoara │││ │ │ │

│● bronhoree │││ 20-49% │ │ │

│a) 50-60 ml/24h in cursul│< 2 luni/ │complet │a)20-29%│USOARA │ 0 │

│puseelor supurative │ an │reversibile │b)30-49%│ │ │

│b) bronhoree peste 60 ml/│││ │ │ │

│24 h in timpul puseelor │││ │ │ │

│supremative │││ │ │ │

│● disfunctie ventilatorie│││ │ │ │

│medie│││ │ │ │

│a) bronhoree > 70 ml/24h │││ │ │ │

│in timpul puseelor │││ │ │ │

│supurat │> 2 luni/ ││ │ │ │

│● dispnee gr. I│ an ││ 50-69% │ │ │

│● reducere usoara a capa-││reversibile │a)50-59%│MEDIE │ III │

│citatii de efort ││ prin │b)60-69%│ │ │

│b) bronhoree 80 ml/24h in││tratament │ │ │ │

│timpul puseelor supurat │││ │ │ │

│● dispnee gr. II │││ │ │ │

│● hipoxemie medie de│< 3 luni/ ││ │ │ │

│efort│ an ││ │ │ │

│● reducere medie a capa- │││ │ │ │

│citatii de efort │││ │ │ │

│● disfunctie ventilatorie│││ │ │ │

│a) bronhoree > 80 ml/24h │││ │ │ │

│● hipoxemie accentuata la│││ 70-89% │ │ │

│efort de intensitate││Partial sau │a)70-79%│ACCENTU- │ II │

│medie│> 3 luni/ │temporar │b)80-89%│ATA │ │

│b) semne CPC │ an │reversibil│ │ │ │

│● hipoxemie cu hipercap- │││ │ │ │

│nie in repaus │││ │ │ │

│● disfunctie ventilatorie│││ │ │ │

│severa │││ │ │ │

│● bronhoree purulenta │││90-100% │ │ │

│permanenta > 100 ml/24h │││a)90-95%│GRAVA │ I │

│● insuficienta cardio- │persistent│ineficient│b)95- │ │ │

│respiratorie ireductibila│││ 100% │ │ │

│● necesita ingrijire│││ │ │ │

│a) ocazionala │││ │ │ │

│b) permanenta │││ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────┴─── ───────┴─── ────── ──────┴─── ─────┴─── ──────┴─── ───┘

*ST*

PLEUREZII PURULENTE

(emfizemele pleurale, piotorax, abces pulmonar)

Sunt afectiuni determinate de acumularea de lichid purulent in cavitatea pleurala. Pun problema aprecierii incapacitatii si a deficientei functionale in urmatoarele situatii:

a) determina sechele importante (pahipleurit calcificari pleurale)

b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereza pulmonara, toracoplastie).

Aprecierea incapacitatii si a deficientei functionale se bazeaza pe:

● evolutia clinica

● severitatea disfunctiei ventilatorii

● gradul afectarii adaptarii la efort conform criteriilor enuntate in capitolul introductiv

*T*

TUBERCULOZA PULMONARA ACTIVA

┌─── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ──────┬─── ────── ──────┬─── ─────┬─────┐

│ Clinic │ Examen │ Examen│Incapa- │Grad │

│ │ bacteriologic │ radiologic │citate ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ──────┼─── ────── ──────┼─── ─────┼─────┤

│evolutie grava, febrilitate, │BK negativ in │Imagini infil- │ ││

│subfebrilitate prelungita,│perioada de 3 │trative sau │ ││

│pierdere ponderala, fistule │luni procedand │cavitare extin-│ ││

│bronho-pleuro-parietale, etc. │expertizarii │se, afectarea │70-89% │ II │

│ ││unor zone de │ ││

│ ││parenchim pul │ ││

│ ││monar indemne │ ││

│ ││anterior │ ││

│evolutie lent favorabila, risc │BK negativ││ ││

│crescut de reactivare│(negativat dupa││ ││

│ │6 luni de ││ 70-89% │ II │

│ │tratament)││ ││

│orice forma clinica │BK pozitiv in ││ ││

│ │perioada de 3 ││ 89% │ II │

│ │luni precedand ││ ││

│ │expertizarii ││ ││

│forme cronice severe, cu insu- │││ ││

│ficienta cardio-respiratorie │││ ││

│ireductibila, casexie, necesita│BK pozitiv││ 90-100%││

│asistenta din partea altei│BK negativ││ 90-95% │ I │

│persoane │││ 95-100%││

│ocazional │││ ││

│permanent │││ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ──────┴─── ────── ──────┴─── ─────┴─────┘

*ST*

TUBERCULOZA PULMONARA STABILIZATA

In cazul in care la prima revizuire (dupa 6-12 luni) bolnavii de tuberculoza pulmonara prezinta leziuni stabilizate incapacitatea si gradul de invaliditate se apreciaza dupa:

● severitatea disfunctiei ventilatorii

● severitatea afectarii schimburilor gazoase in plamani

● capacitatea de adaptare la efort conform criteriilor stabilite in capitolul introductiv

TUBERCULOZA PULMONARA OPERATA

In stabilirea incapacitatii si a gradului de invaliditate la acesti bolnavi se va tine seama de:

● criteriile de activitate a tuberculozei

● consecintele morfofunctionale ale interventiei chirurgicale

1. Bolnavii cu interventie chirurgicala pe torace pentru tuberculoza pulmonara prezinta incapacitate de 70-89% (deficienta functionala aceentuata - gradul II de invaliditate) timp de 6 luni de la prima expertizare

2 Bolnavii operati pentru tuberculoza pulmonara, pensionari de gradul II dupa perioada de 6 luni in care au evoluat favorabil se considera ca prezinta incapacitate de 50-69% (deficienta functionala medie - gradul III de invaliditate) pentru inca 6 luni in vederea readaptarii progresive la activitatea profesionala si a evitarii recaderilor (chiar daca nu prezinta afectarea functiei respiratorii)

3. Bolnavii operati pentru tuberculoza pulmonara, incadrati in gradul II de invaliditate, dupa 12 luni de la data pensionarii de invaliditate sunt incadrati in functie de severitatea afectarii functiei respiratorii, conform criteriilor din capitolul introductiv.

SINDROAME POST TUBERCULOASE

In acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoza pulmonara vindecate cu sechele morfo-functionale importante.

Caracteristici:

● se manifesta dupa luni sau ani de la vindecarea procesuluibacilar

● baciloscopie directa constant negativa timp de cel putin 18 luni (cel putin 3 culturi)

● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la cateva luni)

Stabilirea incapacitatii si incadrarea in grad de invaliditate se bazeaza pe:

● severitatea afectarii ventilatiei pulmonare

● severitatea afectarii schimburilor gazoase la nivel pulmonar

● adaptarea la efort conform criteriilor stabilite in capitolul introductiv.

AFECTIUNILE RENALE

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Insuficienta renala cronica (IRC) cste un sindrom cronic, cu debut lent, cu etiologie multipla, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-si asigura functiile normale, datorita leziunilor organice, ireversibile, localizate in ambii rinichi sau intr-unul singur, in caz de rinichi unic congenital sau dobandit, avand o evolutie progresiva catre exitus, in ani de zile. IRC reprezinta expresia functionala a diferitelor tipuri de leziuni ale rinichiului (nefropatii, uropatii, malformatii).

IRC presupune existenta de leziuni in ambii rinichi sau intr-un singur rinichi, cand acesta este unic. Prezenta de leziuni intr-un singur rinichi, celalalt fiind sanatos, exclude aparitia IRC, deoarece rinichiul sanatos compenseaza functiile pierdute ale rinichiului lezat.

Etiologia IRC este greu de evaluat. In Romania cauza cea mai frecventa a IRC este boala glomerulara (49%), urmata de nefropatiile interstitiale (23%). Daca se include nefropatia diabetica in categoria nefropatiilor glomerulare primare si adaugam nefropatiile interstitiale, rezulta ca 76% din pacientii cu IRC din Romania au una dintre aceste etiologii.

In expertiza medicala a capacitatii de munca constituie elementul de referinta pentru stabilirea diagnosticului functional si aprecierea capacitatii de munca in afectiunile rinichiului.

Pacientii cu IRC trebuie evaluati periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii. Viteza de progresie variaza in functie de:

- boala care a produs IRC

- asocieri morbide (HTA, diabet zaharat)

- complianta la regimul igieno-dietetic si la tratamentul medicamentos

Intervalul recomandat dintre examenele periodice este de 3 luni, dar frecventa poate varia in functie de factorii mentionati anterior si de stadiul IRC.

Examenele periodice trebuie sa includa:

● Anamneza

● Examen clinic complet

● Explorari de laborator

- Hemograma (hemoglobina, hematocrit, leucograma, numar trombocite)

- Electroforeza proteine serice (de doua ori pe an)

- Ionograma serica (Na(+), K(+), C(a^2+), PO(4^3-)

- Echilibru acido-bazic

- Colesterol, trigliceride, lipemie

- Fosfataza alcalina serica

- Uree, acid uric, creatinina sertice

- Clearance uree

- Clearance creatinina endogena

- Examen sumar de urina

- Examen de urina din 24 ore (densitate, proteine, Na, K, uree, creatinina)

● Explorari imagistice:

- Determinari dimensiuni rinichi (radiologie, endoscopie) - anual

- Radiografii schelet osos (maini, clavicule, picioare) - anual

● Explorari complementare, determinate de:

- natura bolii renale primare

- co-morbiditate

Examenele periodice vor urmari evaluarea manifestarilor clinice ale IRC (vezi tabel 1).

Stadializarea insuficientei renale cronice

IRC evolueaza stadial, parcurgand aceleasi stadii indiferent de boala renala primara. Exista diverse definitii ale stadiilor. Cea mai completa este cea redata in continuare (N. Ursea)

I. Stadiul de deplina compensare

(suficienta functionala, suficienta cu randament limitat)

● functie renala normala in repaus, usor alterata in conditii de suprasolicitare;

● masa de nefroni functionali peste 50%;

● homeostazie normala;

● probe functionale renale normale;

● nu exista anemie;

In acest stadiu capacitatea de munca este pastrata. Poate fi necesara schimbarea locului de munca in cazul in care solicitarile energetice depasesc 700 kcal/8 h sau activitatea se desfasoara in conditii de microclimat necorespunzatoare (temperaturi extreme, umiditate, toxice, trepidatii, etc).

II. Stadiul de insuficienta renala compensata

● functia renala normala in repaus prin interventia mecanismelor compensatorii (hipertrofie functionala a nefronilor restanti, hipertensiune, poliurie compensatorie, retentie azotata)

● masa de nefroni functionali 25 -50%

● evolueaza in doua faze:

a) faza poliurica;

b) faza de retentie azotata fixa;

● probe functonale renale putin sau moderat modificate

● homeostazie modificata moderat in faza de retentie azotata fixa;

● anemie usoara sau medie

N.B. - Retentia azotata se poate mentine constanta timp de mai multi ani in conditiile reducerii masei nefronice.

III. Stadiul de insuficienta renala cronica decompensata (preuremie)

● functie renala afectata in repaus;

● masa de nefroni functionali 10 - 25%;

● homeostazie constant alterata (vezi tabelul);

● probe functionale renale alterate (vezi tabelul);

● anemie medie

N.B. - In afara manifestarilor bolii de fond apar si semnele de uremie

IV. Stadiul de uremie (terminal)

● funtie renala grav alterata;

● masa de nefroni functionali sub 10%;

● homeostazie grav alterata prin cresterea semnificativa a produsilor de retentie azotata;

● anemie medie sau severa

V. Stadiul de uremie depasita

In acest stadiu supravietuirea este asigurata prin mijloace de substitutie a functiei renale: epurare extrarenala sau transplant renal.

La unii dintre bolnavi semnele de uremie se pot ameliora, in timp ce la altii acestea se dezvolta progresiv. Astfel deficienta functionala poate fi de la usoara la grava, cu gradele de incapacitate corespunzatoare iar capacitatea de munca se apreciaza tinandu-se seama de solicitarile locului de munca.

In aprecierea statutului medico-profesional al acestor deficienti se vor avea in vedere o serie de alti factori:

- gradul de recuperare medicala

- toleranta hemodializei sau a dializei peritoneale

- prezenta patologiei induse de hemodializa

- toleranta rinichiului transplantat

- motivatia deficientului pentru munca

- situatia socio-familiala a acestuia.

Nomenclatura

AZOTEMIE - crestere in ser a produsilor azotati neproteici (uree, acid uric, creatinina), prin mecanism renal sau extra renal

UREMIE - stadiul final al I.R.C. - rezultatul acumularii de metaboliti toxici in care apar manifestari multiple datorate tulburarilor hidro-electrolitice, acidobazice, viscarale

PSEUDOUREMIA - complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderata)

Observatie.

Acesti termeni sunt frecvent folositi incorect referitor la IRC. De aceea trebuie evitati si inlocuiti cu cel de insuficienta renala cronica, cu precizarea stadiului.

*T*

Tabel 1- Manifestari ale insuficientei renale

I. Manifestari electrolitice IV Manifestari hematologice

- hiperpotasemie (dar cu depozite - anemie

reduse) - disfunctii leucocitare

- hipernatremie (prin retentie) - diateze hemoragice

- hiponatremie (nefropatie cu V. Osteodistrofie renala

pierdere de sare) - osteomalacia

- hipocalcemie cu hiperfosfatemie - osteita fibroasa

II. Manifestari cardio-vasculare - ostoscleroza

- hipotensiune arteriala (instabili- - osteoporoza

tate hemodinamica la hemodializati) VI. Manifestari

gastrointestinale

- H.T.A. - stomatita

- pericardita uremica - parotidita

- arteriopatii periferice - pareza gastrica

- tendinta crescuta spre - sangerari digestive

arteroscleroza - enterocolita

- insuficienta cardiaca VII. Tulburari neurologice

- aritmii SNC - insomnie

III. Manifestari respiratorii- fatigabilitate

- plaman uremic - tulburari psihice neuropatie

- dispnee Kusmaul, Cheyne- - periferica senzitiva

Stockes

Tabelul 2 - Stadiile insuficientei renale cronice

┌─── ─────┬─── ────┬─── ───┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─── ───┬─── ───┬─── ───┐

│Stadiul │Nefroni│Densi-│Uree│Cre-│Cl │Cl │Numar│Hemo-│Defi- │Inca- │ Grad │

│ │functi-│tate │san-│ati-│(uree│(Cr) │hema-│glo- │cienta│paci- │inva- │

│ │onali │urina-│gu- │nina│(ml/ │(nl/ │tii │bina │ │tate │lidi- │

│ │ (%) │ra │ina │(mg/│min) │min) │10^6 │g/dl │ │ │tate │

│ │ │ │(mg/│dl) │││mmc ││ │ │ │

│ │ │ │dl) │ │││││ │ │ │

├─── ─────┼─── ────┼─── ───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─── ───┼─── ───┼─── ───┤

│Deplina │100

50│< 1025│< 50│ N │ N │120- │> 4 │12-15│Usoara│20-40%│Even- │

│compen- │ │ │ │ ││70 │││ │ │tual │

│sare │ │ │ │ │││││ │ │schim-│

│ │ │ │ │ │││││ │ │bare │

│ │ │ │ │ │││││ │ │loc de│

│ │ │ │ │ │││││ │ │munca │

│Compen- │ │ │ │ │││││ │ │ │

│sat│ │ │ │ │││││ │ │ │

│Faza po-│50

35│≤1022 │< 50│1,5-│70

26│70

40│4

3,5│12-13│Medie │50-59%│ III │

│liurica │ │ │ │2,5 │││││ │ │ │

│Faza re-│35

25│< 1017│50- │3-4 │16

20│40

30│3,5

3│10-12│Medie/│60 - │ III/ │

│tentie │ │ │100 │ │││││Accen-│79%* │ II* │

│azotata │ │ │ │ │││││tuata*│ │ │

│fixa │ │ │ │ │││││ │ │ │

│Decom- │25

10│1010- │>100│>4,5│20- │40

12│3

2,5│8-10 │Accen-│80-89%│ II │

│pensat │ │1011 │ │ │2,5 ││││tuata │ │ │

│Uremic │ < 10 │≤1010 │300-│> 6 │7,5- │< 7,5│2,5

2│ 8 │Grava │90- │ │

│ │ │ │500 │ │1,2 ││││ │100 │ I │

│Uremie │ < 10 │vari- │<50+│vari│var- │vari-│vari-│vari-│varia-│vari- │vari- │

│depasi- │ │abil+ │ +│abi-│abil+│abil+│abil+│abil+│bila■ │abila■│abila■│

│ta+│ │ + │ │la+ │ +│ +│ +│ +│ │ │ │

│ │ │ │ │ + │││││ │ │ │

└─── ─────┴─── ────┴─── ───┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─── ───┴─── ───┴─── ───┘

*ST*

● in functie de simptomatologia clinica (variatii individuale de toleranta a IRC) - vezi Manifestarile clinice ale insuficientei renale cronice

+ supravietuirea este posibila datorita mijloacelor de tratament substitutive renal

++ variabile, in functie de procedeul de tratament substitutiv

■ variabile, in functie de:

- gradul de recuperare medicala prin metoda de tratament substitutiv

- patologia asociata: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal

INSUFICIENTA RENALA CRONICA TRATATA PRIN

METODE DE SUBSTITUTIE A FUNCTIEI RENALE

Metodele de substitutie a functiei renale se clasifica astfel:

1. Metode de epurare extrarenala

a) Epurare extracorporala

- hemodializa

- hemofiltrarea

- ultrafiltrarea secventiala

- hemoperfuzia

b) Epurare intracorporala

- dializa peritoneala

- intermitenta

- continua ambulatorie

- dializa intestinala

- adsorbtia intestinala

II. Transplantul renal

Cel mai frecvent folosite sunt hemodializa si dializa peritoneala.

Hemodializa

Hemodializa este o metoda terapeutica prin care sangele uremic este depurat, in afara organismului, de substantele acumulate si reechilibrat hidro-electrolitic si acido-bazic. Depurarea se realizeaza prin intermediul unei membrane semipermeabile artificiale. Hemodializa este efectuata in centre specializate. Exista si posibilitatea efectuarii hemodializei la domiciliu.

Dializa peritoneala

Dializa peritoneala este o metoda de epurare extrarenala care consta in introducerea solutiei de dializa in cavitatea peritoneala iar membrana de dializa este reprezentata de peritoneu. Dializa peritoneala poate fi intermitenta sau continua ambulatoriu.

Metodele de epurare extrarenala mentionate sunt compatibile cu o supravietuire indelungata iar reintegrarea socio-profesionala este optima intr-un numar mare de cazuri. Astfel:

- 35 - 40% din bolnavii dializati in spital isi continua activitatea profesionala;

- 40 - 50% sunt reintegrati social, dar nu desfasoara activitate profesionala;

- l0 -25% au evolutie nefavorabila, grevata de complicatii care necesita spitalizari repetate

Aceste metode amelioreaza tabloul clinic al uremiei, aducand bolnavul la manifestarile corespunzatoare unei insuficiente renale cronice cu Cl(et) de aproximativ 20 ml/min. Functiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici.

In evaluarea clinico-functionala a bolnavului cu insuficienta renala cronica tratata prin mijloace de epurare extrarenala se va tine seama de urmatorii factori:

- statusul functional renal

- stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renala care a dus la insuficienta renala cronica

- prezenta patologiei indusa de hemodializa sau dializa peritoneala

- profilul psiho-intelectual al pacientului

- nivelul responsabilitatilor sociale si familiale ale bolnavului

- motivatia pentru munca

- atitudinea familiei fata de caz

- resurse tehnice si financiare existente

*T*

┌─┬─── ────── ─────┬─── ────────┬─── ────── ────────┬─── ────┬─── ────── ────── ───┬────┐

│N│ │ │Patologie indusa │ │ │ │

│r│ │Nefropatia │de hemodializa │Defici-│ Incapacitate │Grad│

│ │Functia renala│ de fond │sau dializa peri-│enta │ │ │

│c│ │ │toniala│ │ │ │

│r│ │ │ │ │ │ │

│t│ │ │ │ │ │ │

├─┼─── ────── ─────┼─── ────────┼─── ────── ────────┼─── ────┼─── ────── ────── ───┼────┤

│ │Stabilizata │Stationar │ │ │20-49% │ │

│ │clinic │sau evolu- │Absenta│Usoara │Este necesara│ │

│ │ │tie favora-│ │ │schimbarea locului│ │

│1│ │bila │ │ │de munca** │ 0 │

│ │ │ │ │ │Se va tine seama │ │

│ │ │ │ │ │si de elementele │ │

│ │ │ │ │ │tehnice*** │ │

│ │Perioade de │Progresiune│ │ │50-69% │ │

│ │alterare evi- │continua, │ │ │50-59% prezente │ │

│2│dentiate cli- │lenta │Eventual │Medie │una sau doua │ │

│ │nic si/sau │ │ │ │dintre criterii │ III│

│ │functional │ │ │ │60-69% prezente │ │

│ │ │ │ │ │toate 3 criteriile│ │

│ │Alterare │Progresiune│ │ │ 70-89% │ │

│ │progresiva │accentuata │Prezenta │Accen- │70-79% prezente │ │

│ │ │cu noi│ │tuata │una sau doua │ II │

│3│ │elemente │ │ │dintre criterii │ │

│ │ │patologice │ │ │80-89% prezente │ │

│ │ │ │ │ │toate 3 criterii │ │

│ │ │ │ │ │90-100% │ │

│ │ │ │ │ │90-94% exista│ │

│ │ │ │ │ │complicatii grave │ │

│ │ │ │ │ │care impiedica │ │

│4│Grav alterata │ │ │Grava │desfasurarea │ │

│ │ │ │ │ │activitatii coti- │ │

│ │ │ │ │ │diene │ │

│ │ │ │ │ │95-100% se pierde │ │

│ │ │ │ │ │si capacitatea de │ │

│ │ │ │ │ │autoservire │ │

└─┴─── ────── ─────┴─── ────────┴─── ────── ────────┴─── ────┴─── ────── ────── ───┴────┘

Se va tine seama si de gradul insuficientei renale cronice

* Functie renala stabilizata

● clinic - apetit bun

- stare generala buna

- tensiune alteriala normala

● paraclinic (functional) - CI(ct) aprox. 20 ml/min

- uree sanguina < 200 mg/dl

- potasemie < 5 mEq/l

- cresterea sau mentinerea constanta a

hemoglobinei

** Activitate profesionala permisa

- solicitare enegetica profesionala █ 1000 kcal/8h

- pozitie sezanda

*ST*

- conditii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenti de aer, trepidatii, etc.)

- program de munca corespunzator (excluderea muncii in ture si a activitatilor secundare si ocazionale)

*** Flemente tehnice

- tipul dializei

- in cazul hemodializei

● numar de sedinte

● durata sedintelor

● accesibilitatea centrului de dializa

numar de sedinte

durata sedintelor

accesibilitatea centrului de dializa

PATOLOGIA INDUSA DE UTILIZAREA

TEHNICILOR DE EPURARE EXTRARENALA

I HEMODIALIZA ITERATIVA

A. Manifestari cardio-vasculare

- hipertensiune alteriala

- hipotensiune alteriala

- tulburari de ritm si de conducere

- cardiopatie ischemica - infarct miocardic

- insuficienta cardiaca

- pericardita uremica

- patologia tuntului arterio-venos (hemoragii, tromboze, infectii, dilatatii anevrismale)

B. Manifestari neurologice

- polineuropatie periferica tip mixt

- encefalopatie - Wernike

- dementa de dializa

- sindromul de dezechilibru de dializa

- convulsii

- accidente cerebro-vasculare

C. Manifestari endocrine

- osteodistrofia renala

- disfunctii sexuale

D. Manifestari hematologice

- leucocitoza / leucopenia

- diateza hemoragica

E. Manifestari digestive

- ulcer gastro-intestinal

- diaree cronica

- pancreatita cronica

- ascita

F. Manifestari cutanate

- pruritul

- pigmentarea

- pseudoportiria cutanata

G. Manifestari articulare

- guta

H. tulburari ale metabolismului intermediar

- hiperinsulinemie cu toleranta scazuta la glucoza

- hipertrigliceridemie

- hipoproteinemie

I. Infectii

- hepatita cu virus B

- infectii ale sunturilor

- septicemie

- tuberculoza pulmonara

II. DIALIZA PERITONEALA

- risc crescut de peritonita

- degradarea membranei peritoneale

- sangerari intraadominale

- eventratii

- hematom al peretelui abdominal

- tulburari metabolice grave

*T*

┌────┬─── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┐

│ │ HEMODIALIZA (HD) │DIALIZA PERITONEALA│

├────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│ │ │ - cand nu se poate aplica hemodializa │

│ │Insuficienta renala cronica (IRC)│ - fara o etiologie clara (permite si │

│ │de orice cauza in stadiul de│ investigarea invaziva) │

│ │uremie depasita dar tinandu-se │ - IRC din diabetul zaharat │

│INDI│seama de: │ - IRC agravata temporar│

│CA- │- varsta (15 - 49 ani) │ - in asteptarea maturarii caii de│

│TII │- profil psiho-intelectual │ abord vascular │

│ │- responsabilitati sociale │ - in asteptarea eliberarii de locuri │

│ │- situatie familiala │ in centrul de dializa sau a │

│ │- resurse tehnice si financiare │ rinichiului de transplant │

│ │- aceesibilitate │ │

│ │- exista experienta clinica │ - cost redus, nu necesita aparatura │

│AVAN│indelungata │ speciala│

│TAJE│- eficienta mai mare pe termen │ - tehnica usor de invatat si aplicat │

│ │lung │ de catre bolnavi │

│ │- epurare mai eficienta pentru │ - poate fi instituita in timp minim │

│ │produsii de retentie │ - asigura un grad mai mare de │

│ │azotata │ independenta │

│ │ │ - este mai fiziologica │

│ │ │ asigura un nivel seric mai stabil│

└────┴─── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┘

*ST*

TRANSPLANTUL RENAL

75% din candidatii pentu transplant renal provin din urmatoarele categorii de nefropatii:

1. insuficienta renala cronica din diabetul zaharat

2. boala hipertensiva renala

3. glomerulonefritele

In absenta complicatiilor, bolnavul poate fi externat dupa 30 de zile de la interventie, urmand a fi controlat periodic la centrul unde a fost efectuat transplantul. Prezenta complicatiilor poate prelungi durata de spitalizare pana la cateva luni (conform legii).

Complicatiile post transplant renal sunt:

- rejetul

- infectiile

- cardio-vasculare

-infarct miocardic

- accidente cerebro-vasculare

- hipertensiune arteriala (iatrogena sau prin stenoza arterei renale a rinichiului transplantat

- gastro-intestinale - ulcer peptic

- pancreatita

- diverticulita

- hepatita

- efectele secundare ale corticoterapiei

- obezitate

- cataracta

- hiperglicemie

- miopatie

- endocrine si metabolice

- hiperparatiroidism secundar

- hiperkalemie

- hiperuricemie asimptomatica sau guta

- tulburari psihice

Problemele majore cu care se confrunta pacientii si medicii imediat post transplant sunt infectia si rejeatul.

Rejetul poate fi:

a) hiperacut - apare in primele zile de la interventie, in caz de incompatibilitate

b) accelerat - la sfarsitul primei saptamani, mai putin inteles din punct de vedere imunopatologic si putin controlat prin terapie

c) acut - dupa prima saptamana; raspunde bine la cresterea dozei de imunosupresoare

d) cronic - o saptamana - un an de la interventie, mai ales in cazul grefei prelevata de la cadavru

Infectia

Infectiile locale si generale pot complica evolutia post-transplant in primele saptamani sau luni de la interventie.

Pe termen lung, in cazul unei evolutii favorabile, calitatea vietii este mult mai buna decat in cazul dializei. Recuperarea profesionala este posibila.

Diagnostic functional

Pacientii care sunt supusi transplantului renal, in cazul cand nu sunt deja pensionari de invaliditate, beneficiaza de concediu medical conform legii. Dupa o perioada de 6-12 luni dupa efectuarea transplantului deficienta functionala (incapacitatea) se apreciaza astfel:

● evolutie favorabila - deficienta functionala accentuata sau medie, tinand seama de stadiul insuficientei renale cronice (vezi tabelul) da si de psihicul si cooperarea bolnavului, putand beneficia de incadrare in gradul II respectiv III de invaliditate

● ulterior, odata reinserat bolnavul isi poate relua activitatea in conditii corespunzatoare de munca - cu norma intreaga sau cu jumatate de norma, in cadrul gradului II de invaliditate, in functie de adaptarea la activitatea profesionala apreciata obiectiv pe baza anchetelor sociale efectuate de asistentii sociali conform legislatiei in vigoare.

● restabilirea incompleta a functiei renale si/sau prezenta complicatiilor genereaza o deficienta (incapacitate) care se evalueaza conform criteriilor stabilite pentrul insuficienta renala cronica la care se adauga procentajele corespunzatoare complicatiilor existente. Se va tine seama si de efectele tratamentului imunosupresor.

GLOMERULONEFRITE (GN)

Glomerulonefritele sunt afectiuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipla, produse prin mecanisme imunitare, avand o evolutie variabila cel mai frecvent spre insuficienta renala terminala.

Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente dintre afectiunile renale si ocupa primul loc ca frecventa in etiologia insuficientei renale cronice (se apreciaza ca aproximativ 60% din cazurile de insuficienta renala cronica au la baza glomerulonefritele).

Glomerulonefritele se clasifica in functie de mai multe criterii: etiologic, topografic, evolutiv, imunologic, morfologic.

Clasificarea glomerulonefritelor

I. Glomerulonefrite acute

A. Difuze - post streptococice

- infectioase nestreptococice

- virale

- toxic-alergice

B. Focale

C. Segmentare

II Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive)

III. Glomerulonefrite cronice (GNC)

A. Primitive

- GNC cu leziuni minime

- Glomeruloscleroza focala si segmentara

- GNC extramembranoasa

- GNC membranoproliferativa

- GNC cu depozite mezangiale de IgA

- GNC proliferativa mezangiala idiopatica

- GNC inclasabile

B. Secundare (GNCS)

- GNCS post-streptococica

- Glomerulonefrita de sunt

- GNCS in cadrul bolilor generale

- nefropatia diabetica

- amiloidoza renala

- nefropatia lupica

- nefropatia din periarterita nodoasa

- sindrom Wegener

- nefropatia din purpura Henoch-Schonlein

- nefropatia din endocardita bacteriana

- nefropatia gravidica

- sindrom Moscowitz

- sindrom hemolitic-uremic

- sindrom Alport

I. Glomerulonefrite acute

In functie de intinderea leziunii pot fi:

- difuze

- focale (leziunea atinge cativa glomeruli)

- segmentare (leziunea atinge cateva anse capilare ale glomerulului

Dupa tabloul clinic glomerulonefritele acute se impart astfel:

- forme complete - GN difuze acute (45% din cazuri)

- forme minime - paucisimptomatice, mai ales in formele focale si segmentare

- forme latente

Tabloul clinic complet cuprinde cele patru sindroame clasice:

1. Sindromul urinar

- oligurie cu urini concentrate si continut scazut de sodiu

- proteinurie neselectiva (rar selectiva) peste 0,15 g/24 h pana la 2-3 g/24 h; in anumite cazuri proteinuria poate depasi 3 g/24 h - aspect de sindrom nefrotic

- hematurie microscopica (peste lO.000 H/min) sau macroscopica (peste 100.000 H/min)

- cilindrii eritrocitari

I . Sindromul hidropigen

- edeme

2. Sindromul hipertensiv

3. Sindromul de insuficienta renala - retentie de produsi azotati in sange datorita scaderii filtrarii glomerulare si hipercatabolismului proteinelor endogene.

La acestea se adauga semne inflamatorii si imunologice:

- VSH crescut

- ASLO crescut

- complement seric scazut

Dupa gravitate glomerulonefritele acute se clasifica astfel:

- forme frustre - semne discrete care dispar dupa cateva zile

- forme usoare - simptomatologie stearsa, evolutie mai lunga, tendinta de cronicizare

- forme medii - tablou clinic moderat

- forme grave - tablou clinic complet, simptomatologie intensa, evolutie spre IRC

- forme mortale - evolueaza spre IRC terminala in cateva saptamani sau luni

Elementele de apreciere ale prognosticului bolii sunt:

- gravitatea bolii (forma clinica histologica)

- evolutia

- gradul de remisiune a sindroamelor clinice

- intensitatea si/sau reversibilitatea afectarii functiei renale

- persistenta proteinureii si a hematuriei peste un an de la debut

Vindecarea nu poate fi afirmata decat dupa 1-2 ani, chiar si in GN acute focale si segmentare existand si in aceste cazuri forme clinice recidivante cu tendinta la cronicizare.

Criterii de vindecare

- clinica - disparitia sindroamelor in (3-6 saptamani de la debut)

- morfologica - disparitia leziunilor histologice (dupa un an)

- biologica - disparitia proteinuriei si hematuriei (in 6-8 luni)

- functionala - normalizarea clearence-ului creatininei endogene (3-4 luni)

Evaluarea periodica, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrita acuta cuprinde:

- examen clinic - edemele, tensiunea arteriala, diureza

- explorarea functionala a rinichiului

- examen sumar de urina - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb)

- examen de urina din 24 ore

- proteinurie

- densitate

- uree, creatinina

- sodiu, potasiu

- clearence-ul creatininei si ureei plasmatice

- concentratia plasmatica a creatininei si ureei

- explorarea imunologica

- titru ASLO

- complement seric total, C3

- fibrinogen plasmatic

Diagnosticul functional si incapacitatea se elaboreaza dupa expirarea perioadei legale de concediu medical conform tabelului.

*T*

┌─── ────── ────── ──────┬─── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┬─────┐

│ Forma clinica │Deficienta │ Incapacitatea │Grad │

│ │ │ │ de │

│ │ │ │inv. │

├─── ────── ────── ──────┼─── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┼─────┤

│ │ │ 1 -19% ││

│USOARA│FARA │Este necesara schimbarea locului de │ O │

│- simptomatologie │ │munca ││

│ stearsa │ │ ││

│- evolutie mai lunga │ │ 20 - 49%││

│- tendinta la │USOARA │20-29% - evolutie lenta cu tendinta │ 0 │

│cronicizare (uneori) │ │spre vindecare ││

│ │ │30-49% - tendinta la cronicizare││

│ │ │ 50 - 69%││

│ │ │50-59% - semne clinice discrete ││

│ MEDIE│ │proteinuri, hematurie moderata cu ││

│- tablou clinic │MEDIE │tendinte spre ameliorare │III │

│moderat │ │60-69% - proteinurie si hematurie ││

│ │ │persistente ││

│ GRAVA│ │ 70 - 89% ││

│- tablou clinic │ACCENTUATA │70-79% - evolutie lenta spre IRC cu │ II │

│complet │ │perioade de remisiune ││

│- simptomatologie │ │80-89% - evolutie accelerata spre IRC││

│intensa │ │ ││

│- evolutie spre IRC │ │ ││

├─── ────── ────── ──────┴─── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────┴─────┤

│ In formele care au evoluat spre IRC deficienta/incapacitatea se stabilesc │

│ conform criteriilor pentru IRC │

*ST*

II. Glomerulonefrite subacute

Sunt nefropatii glomerulare cu evolutie rapida spre exitus in majoritatea cazurilor, in cateva luni, maximum 2 ani. In ultimul timp prognosticul s-a ameliorat citandu-se supravietuiri de mai multi ani cu remisiuni uneori complete.

Aproximativ 35% din cazuri evolueaza spre vindecare. In majoritatea cazurilor insa evolutia este grevata de aparitia sindromului nevrotic si a hipertensiunii arteriale cu evolutie spre insuficienta renala cronica in decurs de cateva luni sau ani. Mai rar boala poate persista indefinit, mentinerea in viata fiind posibila cu ajutorul mijloacelor de substitutie a functiei renale.

Diagnostic functional

1. In cazul formelor care au evoluat spre insuficienta renala cronica se vor aplica criteriile stabilite pentru aceasta afectiune.

2. In formele cu evolutie favorabila spre vindecare deficienta functionala se apreciaza in functie de elementele mentionte la glomerulonefritele acute si de solicitarile locului de munca.

III. Glomerulonefritele cronice

In general, inditerent de etiologie glomerulonefritele cronice evolueaza spre IRC terminala. Durata supravietuirii este variabila in functie de etiologie si forma clinica iar evolutia se complica deseori cu HTA si sindrom nefrotic. Prognosticul este mai bun in cazurile cu raspuns adecvat la corticoterapia initiala. Intr-un numar de cazuri exista remisiuni. Evolutia spre IRC reprezinta regula in cazul corticorezistentei, situatie in care exista proteinurie neselectiva, hematurie microscopica si leziuni histologice importante.

Glomerulonefritele cronice constituie o conditie patologica complexa cu afectare multiorganica, in formele primitive complicate si mai ales in formele secundare.

Diagnosticul functional

Deficienta functionala si incapacitatea se stabilesc in functie de:

- forma morfopatologica

- etiologiq (in formele secundare)

- raspunsul la tratament

- prezenta IRC

NEFROPATII INTERSTITIALE

Nefropatiile interstitiale sunt afectiuni acute sau cronice cu etiologie plurifactoriala. Din punct de vedere morfopatologic se caracterizeaza prin leziuni interstitiale specifice, leziuni glomerulare, leziuni tubulare si leziuni vasculare minime. Din punct de vedere etiopatogenic nefropatiile interstitiale se clasifica in nefropatii interstitiale obstructive, nefropatii interstitiale de cauza medicala si nefropatii interstitiale de cauza necunoscuta.

Clasificarea etiopatogenica a nefropatiilor interstitiale (NI)

1. NI obstructive (datorate unui obstacol mecanic pe tractul urinar)

- litiaza

- proces inflamator care evolueaza spre scleroza sau fibroza (tuberculoza, uretrita nespecifica, rupturi traumatice ale uretrei, etc)

- malformatii congenitale

- tumori (adenom de prostata, neoplasm al vezicii urinare, etc)

2. NI de cauza medicala

- infectioase (pielonefrite)

- toxic-medicamentoase

- metabolice

- prin agenti fizici

- imuno-alergice

- ereditare (polichistoza renala, boala Fabry, sindrom Alport)

- asociate glomerulopatiilor

3. NI de cauza necunoscuta

- nefropatia endemica balcanica

- nefropatia interstitiala xantogranulomatoasa

- nefropatia interstitiala primitiva (Bell)

In NI prin uropatie obstructiva evolutia si prognosticul sunt influentate de:

- localizarea obstructiei (ureteral unilateral sau pe calea urinara comuna)

- severitatea fenomenului obstructiv (obstructie completa sau incompleta)

- starea anatomo-functionala anterioara a traiectului urinar

- natura obstacolului

- modul de instalare a obstructiei (lent, progresiv sau brusc)

- supraadaugarea infectiei

- gradul de afectare a functiei renale

In raport cu gradul de afectare a functiei renale se deosebesc mai multe situatii:

- NI obstructiva cu insuficienta renala acuta

- cu insuficienta renala cronica

- NI obstructiva fara insuficienta renala

Ridicarea chirurgicala a obstacolului poate opri progresia bolii si functia renala se poate ameliora (in cazul in care aceasta poate fi efectuata precoce).

In cadrul NI de cauza medicala cele mai frecvente sunt pielonefritele (NI infectioase). Din punct de vedere al evolutiei pielonefritele pot fi acute sau cronice.

Pielonefritele acute au tendinta marcata la cronicizare si evolutie spre insuficienta renala cronica.

Pielonefritele cronice pot evolua variabil. Factorii de prognostic importanti si in evaluarea functionala sunt:

- agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi

- prezenta HTA - factor agravant care grabeste evolutia spre IRC

- pusee de acutizare - durata, raspuns la tratament, durata si calitatea remisiunilor

- starea cailor urinare - prezenta unui obstacol, reflux vezico-ureteral, o tulburare in evacuarea urinei

- gradul de afectare a functiei renale exprimata prin alterarea probelor functionale renale

Diagnostic functional

Bolnavii cu nefropatii interstitiale obstructive sau de cauza medicala beneficiaza de concediu medical conform legii. Dupa expirarea acestei perioade acestia necesita expertiza medicala si evaluare functionala numai daca prezinta afectarea functiei renale. In acest caz deficienta functionala (incapacitatea) se apreciaza conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renala cronica.

LITIAZA URINARA

Litiaza urinara se caracterizeaza prin prezenta calculilor in parenchimul renal sau in caile urinare. Exista doua forme clinice:

1. Litiaza urinara latenta (asimptomatica)

- aparitia simptomelor este determinata de cresterea dimensiunilor, modificarea pozitiei calculilor sau supraadaugarea unei infectii

2. Litiaza urinara manifesta clinic

a) cu calculi ficsi - dureri lombare, hematurie microscopica, febra si leucociturie (litiaza suprainfectata)

b) cu calculi migratori - colica renala

Din punct de vedere evolutiv litiaza urinara poate fi:

a) benigna - calculi cu diametrul mai mic de 5 mm situati de la calice in jos (exista eliminari spontane)

b) bine tolerata clinic - calculi pielocaliceali coraliformi ficsi sau calculi mici caliceali bine fixati in fornix

c) complicata

Complicatii

l. precoce

a) mecanice - anuria calculoasa, hidronefroza calculoasa

b) infectioase - pieloureterocistita acuta, pielonefrita acuta, pionefroza calculoasa

2. tardive - pielonefrita litiazica, insuficienta renala cronica

Evolueaza spre insuficienta renala cronica:

● litiaza bilaterala

● litiaza pe rinichi unic (functional, chirurgical)

● litiaza diagnosticata tardiv, neglijata

● litiaza care complica alte nefropatii degenerative, congenitale sau castigate

● litiaza suprainfectata

● litiaza multiplu operata

Bolnavii cu litiaza urinara beneficiaza de tratament medical sau chirurgical in cadrul perioadei de ITM legala. Acestia necesita expertiza medicala a capacitatii de munca numai in cazurile cu evolutie nefavorabila si aparitia complicatiilor. Atunci cand asociaza IRC deficienta functionala si incapacitatea se apreciaza conform criteriilor stabilite pentru aceasta.

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Sindromul nefrotic este definit clasic prin:

1. proteinurie masiva 3-5 g/24 h

2. hipoalbuminemie

3. edeme

4. hipercolesterolemie

5. grade variate de insuficienta renala

In 75% din cazuri sindromul nefrotic este urmarea unei glomerulopatii si in 25% din cazuri cauza este sistemica (diabet zaharat, LES, amilordoza, infectii, neoplazii, reactii alergice).

Evaluarea functionala a pacientului cu sindrom nefrotic va tine seama de contextul clinic in care a aparut si de potentialul evolutiv spre insuficienta renala cronica si de aparitia complicatiilor (altele decat IRC):

● tromboze venoase si arteriale

● complicatii infectioase

● complicatii metabolice

● complicatii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare)

Elementele de apreciere a evolutiei sunt:

1. examenul clinic: TA, edeme, manifestarile bolii renale primitive, manifestarile insuficientei renale

2. explorari de laborator

● proteinuria/24 h

● clearence-ul creatininei si ureei endogene

● VSH

● albumina serica

● colesterolemia

● fibrinogen

● complementul seric

Diagnostic functional

Deficienta functionala accentuata cu incadrare in gradul II de invaliditate.

Incapacitatea:

70 - 79% - evolutie lenta

80 - 89% - evolutie rapida spre insuficienta renala cronica

Dupa instalarea insuficientei renale cronice deficienta functionala (incapacitatea) se apreciaza conform criteriilor stabilite pentru aceasta.

TUBERCULOZA URINARA

Tuberculoza urinara este intotdeauna secundara unui focar de primoinfectie cel mai adesea pulmonar, mai rar pleural sau ganglionar. Intre manifestarile clinice ale focarului primar si cele ale localizarii secundare renale exista o latenta de 1-8 ani. Varsta de predilectie este de 30-40 ani. Se poate prezenta sub doua formee clinice:

1. Tbc renala parenchimatoasa ('inchisa')

2. Tbc reno-urinara ('deschisa' - in caile excretorii)

● cistita tuberculoasa - cel mai frecvent

● epididimita tbc - mai frecvent sub forma cronica

Mai rar se exprima manifestarile morfologice ale infectiei tuberculoase renale:

● proteinurie izolata (fara piurie)

● IRC

● HTA - secundara

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

1. existenta unui focar tuberculos pulmonar in antecedentele bolnavului

2. date clinice (in general sunt nespecifice)

3. examene paraclinice - bacteriologice

● urografice

● alte examinari

Esentiale pentru diagnosticul pozitiv sunt urmatoarele:

1 examenul bacteriologic al urinei emise de dimineata emise prin

● examinare directa - pe lama dupa colorare Ziehl-Nielsen

● culturi

● inoculare la cobai

N.B. - Se apreciaza ca in 85% din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei.

2. urografice - imagini caracteristice

● faze incipiente - 'rosatura de molie' - semnul cel mai precoce

● faze tardive - prezenta cavernelor

Mai pot fi utile pentru diagnostic:

● albuminuria persistenta

● piurie abacteriana

● VSH crescuta

● anemia

● hiperazotemia

Abordarea clinico-terapeutica a cazurilor de TBC urinara:

1. Cazurile confirmate se mentin sub supraveghere si tratament timp de un an, ca bolnavi activi (evolutivi) si inca sase luni ca bolnavi regresivi. In unele cazuri tratamentul tuberculo static este prelungit pana la doi ani (in tbc unilaterala) si pana la trei ani (in cazul in care infectia este bilaterala)

2. Cazurile suspecte vor fi tratate cu tuberculostatice timp de doua luni. La sfarsitul acestei perioade:

a) diagnosticul se confirma si atunci cazurile vor fi luate in evidenta si tratate corespunzator.

b) diagnosticul nu se confirma si bolnavul este scos din evidenta

Diagnostic functional

1. Pe toata durata tratamentului tuberculostatic se considera deficienta functionala accentuata (incapacitate 70-89%), incadrabil in gradul II dupa expirarea concediului-medical.

2. Daca evolutia este nefavorabila, criteriile de vindecare partial indeplinite, se mentine gradul II de invaliditate.

3. Daca evolutia este favorabila si sunt indeplinite criteriile de vindecare (vezi), in functie de solicitarile energetice si conditiile ambientale ale locului de munca, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de munca anterior, fie pe un alt loc de munca (cu indicatie pentru afectiuni renale caz in care se considera deficienta medie 50 - 69%)

4. Dupa reluarea activitatii bolnavul este urmarit o perioada (6 - 12 luni). Daca in aceasta perioada boala este stabilizata si nu sunt semne de afectare a functiei renale, nu exista reactivari si adaptarea la locul de munca este corespunzatoare se poate relua programul normal de activitate (deficienta usoara, incapacitate 20 - 49%)

Criterii de vindecare

1. clinice - disparitia semnelor generale de evolutie

2. radiologice - remisiune completa a leziunilor morfologice sau sechele neevolutive (stabilizate)

3. bacteriologice - IDR-PPD negativ

● absenta BK la examenul direct si in culturi

Rinichiul unic chirurgical

In aprecierea incapacitatii (deficientei functionale - gradului de invaliditate) pacientilor cu rinichi unic chirurgical se va tine seama de urmatoarele:

● un singur rinichi este capabil sa asigure toate functiile secretorii, homeostatice si endocrine ale unui adult activ in conditii normale

● adaptarea compensatorie renala in urma nefrectomiei unilaterale este rapida: 80% in primele 15 zile, 90% in primele 3 luni si 94% in primul an; ramane un deficit permanent de aproximativ 6%.

In cazul in care nu sunt deja pensionari de invaliditate pacientii nefrectomizati beneficiaza de concediu medical conform legii. Incapacitatea (deficienta functionala) se apreciaza in functie de situatia rinichiului restant. Dupa instalarea insuficientei renale cronice incapacitatea se stabileste conform criteriilor de la capitolul respectiv.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────────┬─── ────── ──────┬─── ────── ──────┬─── ───────┐

│ Rinichi restant │Incapacitate │Deficienta│ Grad │

│││functionala │ de inv.│

├─── ────── ────── ────── ────── ────────┼─── ────── ──────┼─── ────── ──────┼─── ───────┤

│functie normala│ 20-49% │USOARA │ 0 │

│a) infectii urinare, pusee rare, │ 50 - 69% │││

│ cu raspuns terapeutic bun │ a) 50 - 69% │MEDIE│III │

│a) litiaza asimptomatica sau cu │ b) 60 - 69% │││

│ simptomatologie minora││││

│b) IRC compensata ││││

│a) infectii recurente insuficient ││││

│ controlate medicamentos ││││

│litiaza cu colici frecvente │ 70 - 89% │││

│tuberculoza rinichiului restant │ a) 70 - 79% │ACCENTUATA│ II │

│stenoze ale cailor urinare ││││

│inferioare││││

│b) IRC compensata │ b) 80 - 89% │││

│││││

└─── ────── ────── ────── ────── ────────┴─── ────── ──────┴─── ────── ──────┴─── ───────┘

*ST*

MALFORMATII RENALE

Malformatiile aparatului reno-urinar sunt alterari ale formei, pozitiei si structurii parenchimului renal si/sau cailor urinare produse in timpul vietii intrauterine de factori variati (genetici, toxici, infectiosi, factori de mediu). Ele pot deveni manifeste in functie de severitatea alterarilor structurale si functionale si de complicatiile care le insotesc.

Stabilirea incapacitatii (deficientei functionale) se face dupa criteriile mentionate pentru:

● pielonefrita cronica

● litiaza renala

● hipertensiunea alteriala

● insuficienta renala cronica

AFECTIUNI DIGESTIVE

Bolile digestive modifica capacitatea de munca in masura in care este afectata starea de nutritie si echilibrul umoral al organismului, evidentiate prin probe clinice si paraclinice.

In aprecierea tulburarilor morfo-functionale, se vor avea in vedere investigatiile adecvate, in raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificarile biochimice induse, precum si de datele antropometrice, in raport de care se stabileste echilibrul ponderal*).

Medicii experti ai Asigurarilor Sociale in procesul de efectuare a expertizei medicale a pacientilor acestui grup de boli se vor baza pe principalele functii ale aparatului digestiv. Trebuie de precizat de asemenea ca expertiza unui deficient pleaca de la functia variatelor segmente ale aparatului digestiv, functia aparatului digestiv in ansamblu, cat si corelatiile multiple a functiei aparatului digestiv sau a unor segmente ale acestuia cu alte functii viscerale, nervoase etc.

Primcipalele boli digestive, care se insotesc de tulburari functionale, determina incapacitate, ce poate conduce la reducerea sau pierderea capacitatii de munca sunt:

*T*

I BOLILE ESOFAGULUI

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────┬─── ────── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────┼─── ────── ────── ────── ────┤

│1. Fara deficienta functional│0-19% │Gr.0 │

│- bolnavii cu diverticuli esofagieni, │0-19% │Capacitatea de munca│

│esofagite cu reflux gastroesofagian de grad │regre- │pastrata, indiferent de │

│usor, care prezinta semnele si simptomele │siva │activitatea profesionala │

│bolii functionale, regurgitatii. Se afla │ │desfasurata. │

│complet sub controlul tratamentului. │ │Nu vor fi incadrati in │

│Radiologic - dereglare usoara a permeabili- │ │grad de invaliditate│

│tatii esofagului. Deficit ponderal neconsi- │ ││

│derabil (pana la 10%). │ ││

│- bolnavii cu spasm difuz al esofagului, │10-19% │Capacitatea de munca│

│stadiu mediu, esofag in tirbison care │regre- │pastrata. │

│prezinta tulburari de nutritie, varsaturi │siva │Nu vor fi incadrati in │

│alimentare, dureri retrostermale in timpul │ │grad de invaliditate. │

│mesei, mai ales cu alimente solide, modifi- │ │Pastrarea deplina a │

│cari organice ale esofagului (confirmate │ │posibilitatii de exerci- │

│radiologic) si deficit ponderal intre 10-25%│ │tare a activitatii vietii│

│din greutatea ideala. Respectarea stricta a │ │zilnice socio-profesio- │

│dietei cat si tratamentul controleaza │ │nale │

│tabloul clinic si de nutritie dar necesita │ ││

│repetare.│ ││

│2. Deficienta de nutritie medie │50-70% │Gr. III │

│ │regre- ││

│ │siva ││

│- pacientii cu stenoze esofagiene de diverse│50-60% │Capacitatea de munca 50% │

│cauze, confirmate radiologic care prezinta │regre- │pierduta, vor fi incadra-│

│manifestarile de mai sus, dar mult mai │siva │ti in gradul III de in- │

│accentuate si cu ecou asupra starii de │ │validitate, cu recoman- │

│nutritie (deficit ponderal 25-30%), manifes-│ │darea de prestare a │

│tarile clinice si paraclinice nu se remit │ │activitatii cu jumatate │

│complet la tratament (dilatatii), necesita │ │de program. │

│tratamentul chirurgical.│ │Contraindicatii - munca │

│ │ │cu efort fizic mare,│

│ │ │cariatii termice. │

│3 Deficienta de nutritie accentuata │70-90% │Gr. II │

│- bolnavii cu stenoze esofagiene postopera- │70-80% │Capacitatea de munca in │

│torie cu gastronoma, cu rasunet important │predo- │totalitate pierduta.│

│asupra echilibrului nutritiv (deficit peste │minant │Sunt incapabili de orice │

│30%), fara ameliorare la tratament, necesita│stati- │activitate profesionala. │

│reinterventii chirurgicale (esofago-plastie)│onara │Vor fi incadrati in gr. │

│ │ │II de invaliditate. │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────┴─── ────── ────── ────── ────┘

*)Indicele ponderal ideal se stabileste dupa formula

A(cum) - 150

LORENCZ X = A(cum) - ─── ────── ─── : A(cum) = inaltimea individului in cm.

*ST*

II BOLILE STOMACULUI SI DUODENULUI

a) Ne referim in principal la ulcerul gastric si duodenal care reprezinta mai frecvent cauza de incapacitate temporara de munca si mai rar de invaliditate. Poate conduce la incapacitate de durata mai ales la bolnavii ce prezinta tulburari accentuate de nutritie sau care desfasoara profesiuni in conditii de edort fizic si psihic ori de mediu, contraindicate, la care nu se poate asigura un loc de munca si in prezenta unor elemente de gravitate care impune supraveghere medicala.

Elementele de gravitate care trebuie sa stea la baza evaluarii incapacitatii sunt:

- in ulcerul gastric: cicatrizare deficitara, trenanta, ulcerul gastric si stenoza gastrica, suspiciunea de malignizare;

- in ulcerul duodenal: stenoza pilorica confirmata radiologic;

- in ulcerul gastric si duodenal: hemoragiile digestive repetate cu cifre joase de Hb, cu anemie cronica feripriva confirmata de examenele de laborator;

- ulcerul cu semne de penetratie de vecinatate;

- ulcerele cu topografie particulara sau cu localizari multiple.

Criterii clinice si paraclinice:

- majore:

- istoric cert de evolutie dureroasa periodica, sezoniera, cel putin 2 ani consecutiv;

- nisa cu deformari radiologice caracteristice;

- ulcer vizibil la gastroscopie (in servicii specializate);

- hemoragii digestive superioare

- minore:

- tulburari secretorii gastrice, hiperaciditate si/sau debit clorhidric crescut.

Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 2 criterii majoare cu/sau fara asocierea celor minore.

*T*

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Fara deficienta functionala │ 0-9% │Gr. 0│

│- bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │ 0-9% │Capacitatea de munca│

│care prezinta:│regre- │pastrata. │

│- sindrom dureros moderat; │siva │Episoadele acute din│

│- fenomene dispeptice de intensitate medie, │ │cadrul evolutiei bolii │

│varsaturi rare; │ │justifica acordarea │

│- episoade acute cu o durata scurta si cu │ │repausului medical prin │

│caracter sezonier; │ │ITM, de durata variabila │

│- raspuns total sau aproape total la │ │de la caz la caz. │

│tratament si nu necesita repetare frecventa;│ │Nu vor fi incadrati in │

│- deficit ponderal pana la 10% │ │grad de invaliditate. │

│- bolnavii cu ulcer gastric (duodenal) cu │10-19% │Capacitatea de munca│

│evolutie latenta, cu remisiuni indelungate, │regre- │pastrata │

│radiologic sau endoscopic micsorarea │siva │Episoadele acute din│

│dimensiunilor ulcerului, lipsa de compli- │ │cadrul evolutiei bolii │

│catii sau cu deformari ale bulbului duodenal│ │justifica acordarea │

│periduodenita, cu menifestari dureroase si │ │repausului medical prin │

│dispeptice moderate, calmate partial de│ │ITM, de durata variabila │

│tratament, cu deficit ponderal intre 10-15% │ │de la caz la caz. │

│ │ │Nu vor fi incadrati in │

│ │ │grad de invaliditate│

│2. Deficienta de nutritie usoara │20-29% │Gr. 0│

│- aceleasi manifestari, tratamentul si │20-29 │Capacitatea de munca│

│dieta stricta amendeaza simptomatologia si │regre- │pastrata indiferent de │

│substractul lor anatomic si functional.│siva │activitatea profesionala │

│Deficit ponderal moderat (intre 15-20%)│ │desfasurata. │

│din greutatea ideala). │ │ITM in perioadele │

│ │ │dureroase.│

│- Ulcerul gastric (duodenal) cu recidive │30-39% │Capacitatea de munca│

│frecvente, fara caracter sezonier, cu defi- │regre- │pastrata ITM in perioa- │

│cit ponderal pana la 20% din greutatea │siva │dele dureroase.│

│ideala. Episoadele dureroase si dispeptice │ │Nu vor fi incadrati in │

│sunt amendate de tratament si regimul │ │grad ded invaliditate. │

│alimentar. │ │Contraindicatii pentru │

│ │ │activitati cu toxice│

│ │ │digestive │

│- Ulcerul duodenal (gastric) cu complicatii │40-49% │Capacitatea de munca│

│manifestari de stenoza pilorica larga -│regre- │pastrata ITM │

│spasm piloric, de ulcer penetrant, cu │siva │Contraindicatie pentru │

│episoade nocturne, cu raspuns la │ │munca in ture, munca de │

│tratamentul medical si regimul igieno -│ │noapte, in mediu cu │

│dietetic, cu deficit ponderal intre 20-25% │ │noxe digestive. Nu vor │

│din greutatea ideala. │ │fi incadrati in grad de │

│ │ │invaliditate │

│ 3. Deficienta de nutritie medie │50-69% │ Gr. III │

│- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │50-59% │Capacitatea de munca 50% │

│care prezinta sindrom dureros accentuat, │regre- │pierduta temporar-gradul │

│uneori cu caracter continuu, fenomene dis- │siva │III de invaliditate cu │

│peptice intense si de durata, care se │ │continuarea activitatii │

│calmeaza partial prin tratamentul igieno- │ │cu ˝ din durata normala │

│dietetic si medicamentos corect administrat,│ │daca in limitele maxime │

│cu stare de nutritie alterata (intre 25-30% │ │de concediu medical │

│din greutatea ideala). │ │simptomatologia nu │

│ │ │cedeaza si in cazul │

│ │ │profesiunilor care │

│ │ │necesita efort fizic mare│

│ │ │tensiune psihica, │

│ │ │trepidatii sau se desfa- │

│ │ │soara intr-un mediu cu │

│ │ │substante toxice (plumb, │

│ │ │arsenic, mercur etc), │

│ │ │temperatura ridicata. │

│ │ │In aceasta situatie pot │

│ │ │fi propusi pentru schim- │

│ │ │barea locului de munca │

│ │ │sau de la caz la caz│

│ │ │pentru incadrarea in│

│ │ │gr. III de inv.│

│- Ulcerul gastric (duodenal) cu stenoza│60-69% │Capacitatea de munca 50% │

│pilorica, cu deficit ponderal intre 25-30% │regre- │pierduta pentru o peri- │

│din greutatea ideala sau ulcerul perforat, │siva │oada limitata Gr. III │

│necesita interventie chirurgicala de │ │invaliditate cu indica- │

│urgenta. │ │rea profesiunilor care │

│ │ │impun eforturi fizice │

│ │ │mici si medii, in pozitie│

│ │ │sezand sau ortostatica, │

│ │ │cu posibilitatea schim- │

│ │ │barii atitudinii corpului│

│ │ │care sa permita asigu- │

│ │ │rarea unui regim de viata│

│ │ │si alimentar adecvat. │

│ 4. Deficienta de nutritie accentuata │70-90% │Gr. II │

│- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal │70-79% │Capacitatea de munca in │

│care prezinta complicatii hemoragice │regre- │totalitate pierduta │

│repetate cu cifre joase ale Hb (sub 7 gr%) │siva │- intensitatea tulbura- │

│semne de malignizare (confirmate rediologic,│ │rilor functionale contra-│

│endoscopic), stare de nutritie alterata│ │indica temporar exerci- │

│evident (peste 30% din greutatea ideala), │ │tarea oricarei forme de │

│manifestarile cedeaza greu la tratamentul │ │activitate profesionala. │

│igieno-ditetic si medicamentos corect │ │Vor fi incadrati in │

│administrat, precum si bolnavii care nece- │ │gradul II de invaliditate│

│sita ingrijire preoperatorie indelungata │ ││

│sau la care interventia chirurgicala se│ ││

│temporizeaza datorita asocierii altor │ ││

│afectiuni. │ ││

│- Bolnavii cu stenoza pilorica insotita de │80-85% │Capacitatea de munca in │

│dilatarea stomacului, cu varsaturi incoer- │ lent │totalitate pierduta.│

│cibile si deficit ponderal peste 30% din │regre- │Gradul II de invaliditate│

│greutatea ideala - sau cei cu fistula │siva ││

│stomacului si denutritie rapida si progre- │ ││

│siva. In ambele situatii se impune inter- │ ││

│ventie chirurgicala si o perioada mai │ ││

│indelungata pentru restabilirea │ ││

│organofunctionala. │ ││

*ST*

b) Sindromul post rezectie gastrica

Criterii de diagnostic clinic:

1. Ulcerul peptic (post-operator).

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

a) Episoade dureroase, ciclice, sezoniere sau intermitente, cu o durata de 1 an;

b) Modificari radiografice sau gastroscopice ale gurii de anastamoza sau ale ansei jejunale adiacente, valabile pentru ulcer sau pentru complicatiile sale (perijejunite, stenoze, fistule digestive);

c) Hemoragii digestive superioare.

Pentru diagnostic sunt necesare doua din aceste semne:

2. Sindromul post prandial precoce (sindrom Dumping).

a) Manifestari clinice evidente de transudare intestinala: hipotensiune arteriala, lipotimii post prandiale, tahicardie care apar post prandial in ortostatism, dispar si/sau se amelioreaza in clinostatism (obiectivizate de medic).

b) Denutritie.

c) Aspecte radioscopice de evacuare gastrica precipitata si tranzit intestinal accelerat.

3. Sindromul de ansa aferenta.

a) Tulburari post prandiale specifice: balonari, greturi, varsaturi, dureri de tip biliar, diaree post prandiala.

b) Radiologice: injectarea ansei aferente pe intindere mare (peste 8-10 cm) si staza bariului la acest nivel.

4. Sindromul de malabsorbtie sau maldigestie.

a) Denutritie evidenta, diaree cronica, astenie fizica marcata.

b) Aspecte coprologice de malabsorbtie sau maldigestie evidenta.

c) Obiectivarea eventuala a diferitelor manifestari ale unor carente sau malabsorbtii selective:

- steatoree (dozarea de grasimi in materiile fecale, absorbtia acizilor marcati C 14 in servicii specializate);

- hipoproteinemie;

- hiposideremie, anemie feripriva;

- anemie megaloblastica;

- hipocalcemie, osteoporoza.

d) Endoscopie jejunala (in unitati specializate pentru cazurile problema).

SINDROAME POST REZECTIE GASTRICA

*T*

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│ 1. Fara defcienta functionala │0-10% │Gr O │

│- Bolnavii cu stomac rezecat fara sechele │0 - 10%│Capacitatea de munca│

│morfo functionale sau cu sechele minore, │ │pastrata. │

│gastrica de bont sau │regre- │Independenta in│

│enterocolita gastropriva forma usoara, │siva │exercitarea activitatii │

│care au un rasunet nutritiv mic (pana │ │profesionale │

│la 10% deficit ponderal). │ │Nu vor fi incadrati in │

│ │ │grad de invaliditate. │

│- Bolnavii cu sindrom Dumping std.I cu acces│ ││

│o data pe saptamina (obiectivitate de medic)│ ││

│dupa mancaruri dulci sau laptoase, cu │ ││

│senzatie de febra, puls accelerat,│ ││

│transpiratii, ameteli, palpitatii,│ ││

│hipotensiune arteriala usoara│ ││

│Accesul poate dura pana la 5 min. │ ││

│Simptome de hipoglicemie usoara post- │ ││

│prandiala (0,6-0,7 gr(la mie) glicemie), │ ││

│manifesta prin slabiciune, senzatie de │ ││

│foame, tremur, dispar imediat dupa mancare. │ ││

│Tranzitul baritat (radiologic) se face rapid│ ││

│prin intestinul subtire. Deficit ponderal │ ││

│pana la 10% din greuteatea ideala.│ ││

│- Bolnavii cu Dumping std. I cu manifesta- │ ││

│rile de mai sus, dar bisaptamanl. Radiologic│ ││

│tranzitul bariului in intestinul subtire │ ││

│pana la 15 min. Deficit ponderal pana la 10%│ ││

│din greutatea ideala │ ││

│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferenta care │ ││

│prezinta:│ ││

│- durere in epigastru, greturi, varsaturi │ ││

│biliare, in crize de 1-2 ori/luna;│ ││

│- deficit ponderal pana la 10%. │ ││

│- radiologic, injectarea ansei aferenta pe │ ││

│intindere mare (8 cm) cu staza bariului la │ ││

│acest nivel, periviscerita cu sindrom │ ││

│algic intermitent; │ ││

│- unele dereglari usoare hepatice.│ ││

│2. Deficienta digestiva usoara │20-49% │Gr. 0│

│- Bolnavii cu enterocolita gastropriva │20-29% │Capacitatea de munca│

│forma medie, ca si cei cu periviscerita│regre- │pastrata. │

│cu sindrom algic abdominal, cu manifes-│siva │Nu vor fi incadrati in │

│tarile si dereglarile functionale specifice,│ │grade de invaliditate │

│cu deficit ponderal intre 10-15% din │ │Este necesara schimbarea │

│greutatea ideala. │ │locului de munca in │

│ │ │cadrul profesiunilor cu │

│ │ │efort fizic mare, a │

│ │ │activitatii cu oscilatii │

│ │ │mari de temperatura,│

│ │ │contact prelungit cu│

│ │ │substante toxice. │

│- Bolnavii cu sindrom Dumping stg. I cu│30-39% │Capacitatea de munca│

│deficit ponderal intre 15-20% din greutatea │regre- │pastrata. │

│ideala. │siva │Nu vor fi incadrati in │

│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferenta care │ │grade de invaliditate. │

│prezinta manifestarile mentionate mai │ │Este necesara schimbarea │

│inainte de intensitate usoara- medie, de │ │locului de munca in │

│2-4 ori pe luna, dominant dupa unele │ │cadrul profesiunilor cu │

│alimente. Deficit ponderal intre 10-15%│ │efort fizic mare, a │

│din greutatea ideala. Injectarea ansei │ │activitatii cu oscilatii │

│aferente pe intindere mare (10 cm) cu staza │ │mari de temperatura,│

│bariului la acest nivel.│ │contact prelungit cu│

│ │ │substante toxice. │

│- Sindrom Dumping std. II cu accese │40-49% │Capacitatea de munca│

│bisaptamanale, cu tulburari neuro-vegetative│regre- │pastrata │

│si dereglari dispeptice mai accentuate, cu │gresiva│Nu vor fi incadrati in │

│durata pana la 10 minute, dispar dupa │ │grade de invaliditate. │

│repaus si dupa mancare (semnele de hipo- │ │Este necesara schimbarea │

│glicemie) cu deficit ponderal pana la 25% │ │locului de munca in │

│din greutatea ideala │ │cadrul profesiunilor cu │

│ │ │efort fizic mare, a acti-│

│ │ │vitatii cu oscilatii mari│

│ │ │de temperatura, contact │

│ │ │prelungit cu substante │

│ │ │toxice. │

│3 Deficienta de nutritie medie │50-69% │Gr. III │

│- Bolnavii cu stomac rezecat care prezinta │50-59% │Capacitatea de munca 50% │

│manifestari medii de sindrom de malabsorbtie│regre- │pierduta cu continuarea │

│cu deficit ponderal intre 25 - 30% anemie │ │activitatii cu 1/2 din │

│gastrogena (intre 7-10 gr% Bb), fara │ │durata normala in locuri │

│ameliorare evidenta in tratament │ │de munca cu efort fizic │

│- Bolnavii cu Dumping std. II, cu accese │ │mic sau mediu, in postura│

│mai accentuate, bisaptamanale, apar dupa 25 │ │predominant sezand fara │

│minute dupa orice mancare, cu o durata de │ │activitati suplimentare, │

│1 ora. │ │cu regim de munca adecvat│

│ │ │(cu pauze pentru asigu- │

│ │ │rarea mesei fractionate),│

│ │ │in ture de zi, cu ritm │

│ │ │liber, intr-un micro- │

│ │ │climat fara factori toxi-│

│ │ │ci. Se va indica schim- │

│ │ │barea locului de munca │

│ │ │daca este necesar. Vor fi│

│ │ │incadrati in gradul III │

│ │ │de invaliditate. │

│- Sindromul Dumping std. II, aceleasi │60-69% │Capacitatea de munca 50% │

│manifestari relatate mai sus, cu o frecventa│regre- │pierduta cu continuarea │

│de 3 ori pe saptamana, radiologic tranzitul │siva │activitatii cu ˝ din│

│bariului in intestinul subtire accelerat │ │durata normala in locuri │

│(5-7 min), deficit ponderal intre 25-30% │ │de munca cu efort fizic │

│- Bolnavii cu sindrom de ansa aferenta cu │ │mic sau mediu, in postura│

│semne dispeptice, gastrice si biliare │ │predominant sezand fara │

│evidente, pe fondul sindromului dureros│ │activitati suplimentare, │

│(in epigastru si hipocondrul drept) evident,│ │cu regim de munca adecvat│

│dupa orice mancare si fiecare masa. │ │(cu pauze pentru asigu- │

│Deficit ponderal intre 25-30% Injectarea │ │rarea mesei fractionate) │

│mesei aferente pe intindere mare (peste│ │in ture de zi, cu ritm │

│10 cm). │ │liber, intr-un micro- │

│ │ │climat fara factori │

│ │ │toxici. Se va indica│

│ │ │schimbarea locului de │

│ │ │munca daca este necesar │

│ │ │Vor fi incadrati in │

│ │ │gradul III de invalidi- │

│ │ │tate.│

│4. Deficienta de nutritie accentuata │70-89% │Gr. II │

│- Bolnavii cu stomac rezecat care prezinta │70-79% │Capacitatea de munca in │

│una sau mai multe dintre urmatoarele sechele│regre- │totalitate pierduta Este │

│ulcer peptic (confirmat endoscopic), │siva │contraindicata orice│

│sindrom de malabsorbtie cu denutritie peste │ │activitate profesionala │

│30% anemie feripriva gastrogenta severa (sub│ │pana la amendarea │

│7 gr % Hb), asocierea unei hepatite │ │manifestarilor │

│cronice cu semne evidente de activitate, │ │Vor fi incadrati in │

│sechele rezistente la masurile medicale│ │gradul II de invaliditate│

│de recuperare.│ ││

│- Sindromul Dumping std. III caracterizat │ ││

│prin: │ ││

│- tahicardie, hipotensiune arteriala; │ ││

│- greturi, varsaturi, diaree persistenta │ ││

│Manifestarile apar dupa 15-20 min. dupa│ ││

│orice mancare, cu o frecventa de 2 ori pe │ ││

│zi si durata pana la o ora; │ ││

│- ameteli, tulburari neuro-vegetative si │ ││

│nevrotice; │ ││

│- deficit ponderal peste 30% din greutatea │ ││

│ideala. │ ││

│- Sindromul Dumping std. III cu modificarile│80-85% │Capacitatea de munca in │

│relatate mai sus, dar mult mai accentuate. │stati- │totalitate pierduta │

│Accesele apar dupa orice mancare, de 2-3 │onara │Vor fi incadrati in │

│ori pe zi cu o durata de o ora sau mai │ │gradul II de invaliditate│

│indelungate, anemii dereglari vegetative si │ ││

│vasculare accentuate. Tranzitul bariului in │ ││

│intestin foarte rapid (1-3 min). Deficit │ ││

│ponderal peste 30% │ ││

│- Gastronomie larga pentru adnocarcinom│ ││

│gastric cu fenomene de malabsorbtie si │ ││

│malasimilatie progresiva si severa│ ││

*ST*

III. BOLILE INTESTINULUI

a) Boala coeliaca a adultului (Enteropatia glutemica)

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

- diaree cronica cu steatoree macroscopica;

- raspuns favorabil la regimul fara gluten;

- semne de malabsorbtie globala (pierdere ponderala, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);

- biopsie jejunala caracteristica (atrofie jejunala - in clinici universitare sau centre specializate);

Pentru diagnostic este necesara evidentierea raspunsului favorabil la regimul fara glute si un semn clinic.

b) Enterita regionala (boala Crohn)

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

- dureri abdominale difuze;

- diaree cu sau fara rectoragii;

- febra episodica;

- mase tumorale palpabile (eventual);

- modificari radiologice (foliculi, spiculi, stenoze, fistule);

- examen histopatologic (pe fragmente prelevate intraoperator sau endoscopic - clinici specializate).

Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 2 semne clinice si unul paraclinic.

c) Rectocolita ulcero-hemoragica

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

- istoric de diaree si/sau sangerare rectala intr-un interval de 6 saptamani sau mai mult;

- denutritie (eventual);

- rectosigmoidoscopie cul modificari tipice in perioada de activitate, hemoragii 'en nappe', ulceratii, pseudolipi;

- irigografia: dehaustrare colica, modificari de calibru;

- histopatologic (eventual) modificari caracteristice (in centre specializate);

- coprocultura negativa pentu bacil dizenteric, amoebe.

*T*

III. BOLILE INTESTINULUI

a) Boala coeliaca a adultului (enteropatia glutemica)

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Fara deficienta functionala │0 - 19%│Gradul 0 │

│- Bolnavii cu caelache forma usoara care │0 - 9% │Capacitatea de munca│

│prezinta diaree intermitenta cu steatoree │ │pastrata indiferent de │

│macroscopica, cu raspuns favorabil la │ │munca desfasurata │

│regimul fara gluten, fara tulburari de │ │Nu vor fi incadrati in │

│nutritie sau cu deficit ponderal pana la │ │grad de invaliditate│

│10% din greutatea ideala│ ││

│- Aceleasi manifestari cu deficit 10-15% │10-19% │Capacitatea de munca│

│din greutatea ideala │rever- │pastrata indiferent de │

│ │sibila │munca desfasurata. Nu │

│ │ │vor fi incadrati in grad │

│ │ │de invaliditate. │

│2. Deficienta de nutritie usoara │10-49% │Gradul 0 │

│- Idem sub aspectul manifestarilor (diag- │20-29% │Capacitatea de munca│

│nostic pus pe baza biopsiei jejunale carac- │rever- │pastrata indiferent de │

│teristice: atrofie jejunala, cu semne de │sibila │munca desfasurata. Nu │

│malabsorbtie, mal-asimilatie (pierdere │ │vor fi incadrati in grad │

│ponderala intre 15-20% din greutatea ideala)│ │de invaliditate. Au │

│hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie- │ │contraindicatie pentru │

│usoara │ │locurile de munca in│

│ │ │conditii de variatii│

│ │ │termice. │

│- Aceleasi manifestari cu deficit ponderal │30-39% │Capacitatea de munca│

│20-25% in greutatea ideala │rever- │pastrata indiferent de │

│ │sibila │munca desfasurata. │

│ │ │Nu vor fi incadrati in │

│ │ │grad de invaliditate. │

│ │ │Au contraindicatie │

│ │ │pentru locurile de munca │

│ │ │in conditii de variatii │

│ │ │termice. │

│- Bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 │40-49% │Capacitatea de munca│

│ori/luna), cu semne de malasimilatie │rever- │pastrata indiferent de │

│(hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie │sibila │munca desfasurata. │

│- medii) reversibile la tratament si │ │Nu vor fi incadrati in │

│absorbtie (deficit ponderal intre 20-25% │ │grad de invaliditate. │

│din greutatea ideala). │ │Au contraindicatie pentru│

│ │ │locurile de munca in│

│ │ │conditii de variatii│

│ │ │termice. │

│3. Deficienta de nutritie medie │50-69% │Gr. III inv. │

│- Bolnavii care prezinta: │50-69% │Capacitatea de munca 50% │

│- diaree cronica cu steatoree macroscopica; │rever- │pierduta. │

│- raspuns favorabil la tratament si regim │sibila │Gr. III inv. pentru │

│fara gluten; │ │profesiunile cu efort │

│- sindrom de malabsorbtie globala cu │ │energetic si psihic mare │

│pierdere ponderala intre 25-30% din │ │si pana la remiterea│

│greutatea ideala │ │fenomenelor. │

│- sindrom de malasimilatie selectiva │ ││

│(hipopotasemie, hiposidermie, hipocalcemie -│ ││

│medii) │ ││

│4. Deficienta de nutritie accentuata │70-89% │Gr. II inv. │

│- Pacientii care prezinta manifestarile│70-79% │Are temporar limitata │

│relatate anterior dar de intensitate mai │rever- │posibilitatea exercitarii│

│mare si cu rasunet evident nutritiv (deficit│sibil │unei activitati profesi- │

│ponderal peste 30%), hipocalcemie, hipo- │ │onale si vor fi incadrati│

│sidermie, hipopotasemie, evidente si │ │in gr. II de inv. pentru │

│persistente la masurile de recuperare │ │o perioada limitata.│

│ │ │Capacitatea de munca in │

│ │ │totalitate pierduta.│

b) Enterita regionala (Boala Crohn)

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Deficienta de nutritie usoara │20-49% │Gr. 0│

│Bolnavii care prezinta manifestari clinice │ 40-49%│Capacitatea de munca│

│si paraclinice specifice de intensitate│rever- │pastrata. │

│mica, respectiv │sibila │Contraindicatii pentru │

│- dureri abdominale difuze; │ sau │locurile de munca ce se │

│- diaree cu/sau fara rectoragii; │posibil│desfasoara in conditii de│

│- febra episodica │progre-│temperatura ridicata si │

│- mase tumorale palpabile (eventual) │siva │cu toxice cu actiune de- │

│- modificari radiologice(foliculi, spiculi) │ │gestiva. Nu vor fi inca- │

│- aspect histopatologic specific; │ │drati in grad de invali- │

│- manifestarile sunt ameliorate de tratament│ │ditate. Necesita ITM de │

│- deficit ponderal pana la 15% din greutatea│ │durata variabila in fun- │

│ideala. │ │ctie de episoadele ac- │

│ │ │tive si recurente. │

│2. Deficienta de nutritie medie │50-69 │Gr. III de inv.│

│- Bolnavii care prezinta manifestarile │50-59% │Capacitatea de munca 50% │

│mentionate mai sus dar de intensitate │rever- │pierduta. Pot fi inca- │

│medie cu episoade lunare, influentate │sibila │drati in gr. III inv. │

│partial de tratament, cu deficit ponderal │ sau │cu continuarea activita- │

│intre 15 - 20%│posibil│tii cu jumatate de pro- │

│ │progre-│gram, pe acelasi loc de │

│ │siva │munca sau altul in cond. │

│ │ │de confort organic. │

│ │ │Necesita pariodic ITM. │

│- Bolnavii cu enterita regionala cu │60-69% │Capacitatea de munca 50% │

│manifestari specifice moderate, recurente │persis-│pierduta. Pot fi inca- │

│(lunar) insotite de malabsorbtie │tenta │drati in gr. III inv. cu │

│selectiva sau globala medie (deficit │sau │continuarea activitatii │

│ponderal 20 - 30% din greutatea ideala)│progre-│cu jumatate de program, │

│ │siva │pe acelasi loc de munca │

│ │ │sau altul in cond. de │

│ │ │confort organic. │

│ │ │Necesita periodic ITM. │

│3. Deficienta globala accentuata │70-89% │Gradul II inv. │

│- Formele de boala Crohn, cu localizari│70-89% │Capacitatea de munca│

│multiple, insotite de malabsorbtie selectiva│persis-│limitata total. Au │

│accentuata (anemie de tip macrocitar sub │tenta │contraindicatie pentru │

│7 gr%, hiposideremie sub 4 gr%). │sau │orice activitate pro- │

│Deficit ponderal peste 30%. │progre-│fesionala. Pot fi inca- │

│ │siva │drati in gr. II de inv. │

│- Formele cu complicatii enterale (fistule, │80-89% │Capacitatea de munca│

│stenoze) sau sistemice (oculare, articulare,│persis-│limitata total. Au │

│hepatice) si bolnavii operati cu rezectii │tenta │contraindicatie pentru │

│intestinale si malabsorbtie persistenta│sau │orice activitate pro- │

│ │progre │fesionala. Pot fi inca- │

│ │siva │drati in gr. II de inv. │

└─── ────── ────── ────── ─────── ────── ────── ────┴─── ────┴─── ────── ────── ────── ────┘

c) Rectocolita ulcero-hemoragica

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Fara deficienta functionala │0-19% │Gr. O│

│ │regre- ││

│ │siva ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────┼─── ────── ────── ────── ────│

│RCUH forma regresiva. bolnavi cu un singur │0-10% │Capacitatea de munca este│

│puseu acut in antecedente, de intensitate │regre- │pastrata, indiferent de │

│usoara (4 scaune diareice/zi cu cateva │siva │activitatea profesionala │

│glere si putin sange, fara febra, stare│ │desfasurata. │

│generala buna, fara anemie. Rx. │ ││

│necaracteristic, doar cu semne functionale,│ ││

│endoscopia cu modificari minime: mucoasa │ ││

│congestionata, edematiata, friabila, usor │ ││

│sangeranda, leziuni localizate doar la o │ ││

│portiune a rectului sau sigmoidului │ ││

│terminal, puseu urmat de remisiune│ ││

│completa si durabila (cel putin 1 an). │ ││

│RCUH forma regresiva: bolnavi cu un singur │10-19% │Masuri profilactice │

│puseu acut in antecedente, de intensitate │regre- │pentru prevenirea reca- │

│medie (4-6) scaune/zi glerosanguinolente │siva │derilor: │

│uneori emisiuni afecale si tenesme rectale, │ │- alimentatie adecvata │

│inapetenta, greturi, dureri abdominale,│ │(cu mese mai frecvente si│

│usoara astenie febra moderata, stare │ │functionate, fara iri- │

│generala buna, anemie discreta. Rx. cu │ │tanti, cu alimente mai │

│tablou complet de RCUH forma ulcero- │ │sarace in reziduri si in │

│proliferativa, endoscopia cu leziuni │ │functie de toleranta│

│localizate la nivelul sigmoidului si │ │individuala) │

│rectului: mucoasa congestionata si│ │- evitarea, pe cat posi- │

│edematiata, ulceratii acoperite de membrane │ │bil, a factorilor │

│pultacee, polipi inflamatori, secretii │ │declansatori ai│

│muco-sanguino-purulente in lumen, cu │ │recidivelor (traume │

│raspuns prompt la tratamenal aplicat si│ │psihice, infectii acute │

│urmat de o perioada de remisiune │ │digestive sau respira- │

│completa si durabila (cel putin 1 an) │ │torii care necesita │

│ │ │tratament oral cu antibi-│

│ │ │otice administrarea │

│ │ │de laxative) │

│ │ │-tratament de intretinere│

│ │ │intermitent (2 3 sapt./ │

│ │ │luna) cu salazopirina │

│ │ │(1,5 -2 g/zi),maxim │

│ │ │1 - 2 ani (daca nu mai │

│ │ │apare nici o recadere) │

│ │ │- control periodic (de │

│ │ │3-4 ori pe an) clinic si │

│ │ │endocrinic) │

│2. Deficienta de nutritie usoara │20-49% │Gr. 0│

│RCUH forma recurenta cu pusee rare│20-29% │Capacitatea de munca│

│(1- 2/an), de intensitate usoara, cu │regre- │pastrata pentru cei care │

│remisiune completa in perioada │siva │presteaza munci care│

│intercritica, sub tratament cu salazopirina │ │impun eforturi fizice │

│sau pentasa │ │mixi si medii, in pozitie│

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────┤predominant sazand, fara │

│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │30-39% │noxe, fara oscilatii mari│

│(1-2/an), de intensitate medie, cu│regre- │de temperatura, fara│

│remisiune completa in perioada intercritica,│siva │solicitari psihice in- │

│sub tratament continuu, prelungit, cu │ │tense. │

│salazopirina sau pentasa (sau alte forme de │ │Este necesara schimbarea │

│ac. aminosalicilic cu eliminare colonica). │ │locului de munca in │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────┤cazul profesiunilor cu │

│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │40-49% │efort fizic si psihic │

│(1-2/an), de intensitate grava(diaree │regre- │mare, ortostatism prelun-│

│profuza, mergand pana la 30-40 scaune/zi, │siva │git, deplasari posturale │

│alcatuita din glere, puroi si sange, cu│ │lungi si accelerate, os- │

│tulburari hidroelectrolitice, consecutive, │ │cilatii mari de tempera- │

│sindrom toxiinfectios menifestat prin │ │tura, contact prelungit │

│stare generala profund alterata, febra mare,│ │cu substante toxice.│

│stare de prestatie, astenie tahicardie,│ │Necesita ITM de durate │

│eventual edeme declive prin hipoalbuminemie,│ │variabile in functie de │

│abdomen meteorizat, sensibil, anemie si│ │reversibilitatea manifes-│

│hiperleucocitoza cu neutrofilie si deviere │ │tarilor acute .│

│la stanga formulei, distensia colonului│ ││

│evidentiata pe radiografia simpla,│ ││

│irigografia si restosigmoidoscopia fiind │ ││

│periculoase in aceasta forma din cauza │ ││

│fragilitatii peretelui intestinal), dar cu │ ││

│remisiune completa, in perioada intercritica│ ││

│necesitand tratament continuu cu salazopiina│ ││

│sau preparate de ac. aminosalicilic cu │ ││

│eliminare colonica │ ││

│[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]│ ││

│3. Deficienta de nutritie medie │50-69% │Gr. III │

│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │50-59% │Capacitatea de munca│

│(1-2/an), de intensitate medie sau grava │regre- │redusa. Pot lucra │

│atestate prin documente medicale), cu │siva │jumatate de norma in│

│remisiune incompleta sub tratament cu │persis-│locuri de munca adecvate │

│salazopirina si prednison in doze mici, cu │tenta │(conform celor mentionate│

│scadere ponderala (25-30%) si anemie (7-10 │ │anterior), se va indica │

│gr%) in perioada intercritica. │ │schimbarea locului de │

│ │ │munca daca este necesar. │

│- RCUH forma recurenta, cu pusee rare │60-69% │ITM in perioadele acute, │

│(1-2/an), de intensitate medie sau grava, cu│persis-│recurente, de durate│

│complicatii locale de tip fistula rectova- │tenta │prelungite in formele cu │

│ginala, fistula rectovezicala, stenoza │ │complicatii locale. │

│recto-colonica benigna. │ ││

│- RCUH forma cronica cu evolutie continua │ ││

│sub tratament permanent cu salazopirina si │ ││

│eventual prednison in doze mici, cu sindrom │ ││

│diareic si dureros moderat, scadere ponde- │ ││

│rala (25-30%) si anemie (7-10 gr%). │ ││

│4. Deficienta de nutritie accentuata │70-89% │Gr. II │

│- RCUH forma recurenta cu frecvente episoade│70-79% │Capacitatea de munca│

│acute (peste 2/an), de intensitate grava │persis-│pierduta in cea mai mare │

│care au necesitat internare intr-o sectie │ten │parte. │

│de reanimare, cu perioada de remisiune cu │progre-│Este contraindicata orice│

│durata mai mica de 6 luni, incompleta care │siva │activitate profesionala │

│necesita corticoterapie continua. │ ││

│- RCUH forma cronica completa (complicatii │ ││

│sistemice). │ ││

│- RCUH in primele 6-12 luni dupa o inter- │ ││

│ventie chirurgicala de amploare (colectomie │ ││

│totala sau anastomoza ileo-anala, ileostomie│ ││

│proctocolectomie cu ileostomie, colectomie │ ││

│subtotala cu ileostomie si sigmoidotomie). │ ││

│- RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie│ ││

│definitiva. │ ││

│- RCUH forma cronica cu agravare progresiva,│80-89% │Capacitatea de munca│

│fara remisiuni, care necesita in permanenta │progre-│pierduta in totalitate │

│corticoterapie si eventual imunosupresoare, │siva ││

│cu frecvente exacerbari de intensitate grava│ ││

│care necesita internari intr-o sectie de │ ││

│reanimare cu scadere ponderala peste 30% │ ││

│cu anemie < 7 gr.%.│ ││

d) Rezectii intestinale post-traumatisme abdominale,

pentru tumori benigne, maligne si alte cauze

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Deficienta de nutritie medie │50-60% │Capacitate de munca 50% │

│ Rezectii intestin subtire - sindrom │regre- │pierduta. Vor fi incadra-│

│ intestin scurt, cu dureri abdominale, │siva │tai in gradul III de inv.│

│ diaree sau/si fenomene suboclusive datorita│ │cu recomandarea continu- │

│ perivisceritei (sindromului aderential), │ │arii activitatii cu │

│ malasimilatie cu denutritie medie│ │jumatate din durata │

│(25-30% deficit ponderal) │ │normala a programului de │

│ │ │lucru│

│2. Deficienta de nutritie accentuata │ 70-79%│Capacitatea de munca in │

│ Rezectie de intestin subtire cu dereglari │prepon-│totalitate pierduta, au │

│ severe de resorbtie, malabsorbtie, │derent │contraindicatie pentru │

│ malasimilatie, cu deficit ponderal peste │stati- │orice activitate profe- │

│ 30% din greutatea ideala. Anemie severa │onara │sionala. Vor fi incadrati│

│ (sub 7 gr%), manifestari ameliorate partial│ │in gr. II de inv. │

│ la tratament.│ ││

│3. Deficienta globala accentuata │ 80-89%│Capacitatea de munca in │

│ Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │regre- │totalitate pierduta. Pot │

│ anorectale, cu incontinenta de materii│siva │fi incadrati pentru o │

│ fecale, stare septica, denutritie│ │perioada limitata in gr. │

│ progresiva, amendate sau ameliorate dupa │ │II de inv. avand │

│ tratamentul chirurgical. │ │contraindicatie pentru │

│ │ │orice activitate profe- │

│ │ │sionala. │

│4. Defecienta de nutritie grava │ 90-94%│Capacitatea de munca in │

│ Pacientii cu rezectii colon, pentru tumori │stati- │totalitate pierduta. Vor │

│ maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus│onar │fi incadrati in gr. I │

│ contra lateralis. │progre-│inv., in functie de momen│

│ │siva │tul operatiei (stadiul │

│ │progno-│cancerului), rezultatul │

│ │stic │interventiei chirurgicale│

│ │rezer- │si radio-terapie, starii │

│ │vat │generale, evolutiei ulte-│

│ │ │rioare, ecoul asupra│

│ │ │starii generale. │

│5. Deficienta functionala grava │95-100%│Capacitatea de munca in │

│ Aceleasi manifestari (cele de mai sus) mult│prog- │totalitate pierduta.│

│ mai accentuate cu agravare progresiva, cu │nostic │Necesita ingrijire perma-│

│ anemie severa (sub 7 gr%), rezistenta la │advitam│nenta din partea altei │

│ tralament, stare de casexie.│rezer- │persoane. Vor fi inca- │

│ │vat │drati in gradul I de inv.│

│ │(infast││

*ST*

Documente similare

marketing

resurse umane

Upload!

Trimite cercetarea ta!
Trimite si tu un document!
NU trimiteti referate, proiecte sau alte forme de lucrari stiintifice, lucrari pentru examenele de evaluare pe parcursul anilor de studiu, precum si lucrari de finalizare a studiilor universitare de licenta, masterat si/sau de doctorat. Aceste documente nu vor fi publicate.