Criterii si norme de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca 4

CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA 4

AFECTIUNI PSIHICE

TULBURARI MENTALE ORGANICE,

INCLUSIV TULBURARILE SIMPTOMATICE

Sunt tulburari mentale cu etiologie organica cunoscuta, de tipul bolilor sau leziunilor cerebrale sau afectiunilor, antrenand o disfunctie a creierului.

Disfunctia este:

- primara - leziunile sau bolile ce afecteaza direct sau selectiv creierul;

- secundara - in cazul bolilor sau tulburarilor somatice in care creierul este atins la fel ca alte organe sau sisteme ale organismului.

DEMENTA

Criterii de diagnostic

1. Pierderea abilitatilor intelectuale, suficient de severa pentru a interfera cu activitatea sociala si profesionala.

2. Deteriorarea memoriei.

3. Cel putin unul din urmatoarele elemente:

a. deteriorarea gandirii abstracte, manifestata prin interpretarea incorecta a proverbelor, inabilitatea de a sesiza asemanarile si diferentele intre cuvinte apropiate, dificultati in definirea enunturilor si conceptelor;

b. judecata deteriorata;

c. alte tulburari ale activitatii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultate constructionala;

d. modificare a personalitatii - alterarea sau accentuarea unor tulburari premorbide;

4. Stare de constienta clara.

5. Existenta factorului organic.

Forme clinice

- Dementa in boala Alzheimer

● cu debut precoce

● cu debut tardiv

● forma atipica sau mixta

- Dementa vasculara

● cu debut acut

● prin infarcte multiple

● subcorticala

- Dementa in boala Pick

- Dementa in boala Creutzfeld - Jakob

- Dementa in boala Huntington

- Dementa in boala Parkinson

- Dementa in boala cu HIV

- Dementa in alte boli

Intensitatea tabloului clinic

- dementa usoara - uitarea evenimentelor recente;

- necesitatea de a repeta de mai multe ori o

relatare in vederea memorarii

- ezitare in raspunsurile la intrebari;

- dementa medie- accentuarea semnelor de mai sus, deteriorare

sociala moderata, cu dificultati in activitatea

profesionala;

- dementa severa - uitarea numelor, numerelor de telefon,

adreselor;

- uitarea conversatiei recente, a evenimentelor

curente;

- sarcini neterminate pentru ca nu stie de unde sa

le reia;

- dementa grava- uitarea numelor celor apropiati;

- uitarea datelor personale;

- incapacitate de memorare;

- deteriorarea judecatii, a controlului pulsional.

Diagnosticul functional

Se elaboreaza pe baza simptomatologiei clinice, a examinarii psihologice, a investigatiei socio-profesionale, a investigatiilor imagistice (CT, RMN) sau electrodiagnostice (EEG).

*T*

─── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────────┬─── ─────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca │

│ │citate │ │

─── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────────┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

Forma usoara│Deficienta psihica usoara │20-49% │Pastrata │

Forma medie │Deficienta psihica medie│50-70% │Se pot incadra in gradul │

│ │ │III de invaliditate; │

│ │ │poate lucra program de 4 │

│ │ │ore cu efort intelectual │

│ │ │redus │

Forma severa│Deficienta psihica accentuata│70-90% │Se pot incadra in gradul │

│ │ │II de invaliditate │

│ │ │Se pot incadra in gradul │

│ │ │I de invaliditate;necesita│

Forma grava │Deficienta psihica grava│90-100% │ingrijire si supraveghere │

│ │ │permanenta din partea│

│ │ │altei persoane │

─── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────────┴─── ─────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

*ST*

DELIRIUM

Elementul esential il constituie obnubilarea constiintei, debutul este relativ rapid si evolutia fluctuanta.

Criterii de diagnostic clinic

1. Obnubilarea constiintei cu reducerea capacitatii de a-si mobiliza, concentra si sustine atentia asupra stimulilor ambientali.

2. Cel putin 2 din urmatoarele elemente:

- tulburari de perceptie: iluzii, halucinatii, interpretari eronate

- vorbire uneori incoerenta

- tulburarea ciclului somn-veghe cu insomnie sau somnolenta diurna

- cresterea sau scaderea actvitatii motorii

3. Dezorientare si deteriorarea memoriei

4. Elementele clinice se dezvolta dupa o scurta perioada de timp (ore sau zile) si tind sa fluctueze in cursul unei zile.

5. Evidenta din anamneza, examen somatic sau teste de laborator a unui factor organic specific considerat a fi etiologic.

In mod obisnuit, deliriumul se dezvolta dupa o scurta perioada de timp, uneori apare brusc, alteori este precedat de simptome prodromale cum ar fi nelinistea, dificultatea de a gandi clar, hiperestezie senzonala auditiva si vizuala, insomnii nocturne sau somnolenta diurna, vise terefiante, cosmaruri. Evolutia lenta este mai probabila daca o maladie sistemica sau un dezechilibru metabolic este subiacent deliriumului.

Diagnosticul functional se stabileste dupa investigatie clinica complexa (somatica, neurologica, psihica si psihologica), analize biochimice, investigatii imagistice (radiografii, CT, RMN, ecografii) si electrodiagnostic.

*T*

┌─── ────── ────── ────────┬─── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca │

│ │ │citate │ │

├─── ────── ────── ────────┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│Diagnostic clinic │Deficienta psihica│75-90% │Se pot incadra in gradul │

│ │ accentuata │ │II de invaliditate │

│Daca intensitatea │ │ │ │

│tulburarilor este │ │ │ │

│mare, se insoteste│ │ │ Se pot incadra in gradul │

│de deteriorare marcata,│Deficienta psihica│90-100% │ I de invaliditate; se va │

│iar etiologia indica │ grava │ │ aprecia, functie de │

│un prognostic sever cu │ │ │ investigatia sociala, │

│afectare importanta a │ │ │ capacitatea de auto-│

│functiilor somatice │ │ │ servire │

└─── ────── ────── ────────┴─── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

*ST*

SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC

Elementul esential este deteriorarea memoriei de scurta si de lunga durata pe fondul constiintei clare, cu debut brusc si evolutie cronica.

Criterii de diagnostic clinic

1. Deteriorarea memoriei de scurta si de lunga durata.

2. Nu exista obnubilarea constiintei si pierderea abilitatilor intelectuale.

3. Existenta factorilor organici.

*T*

┌─── ────── ────── ────────┬─── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────── ────── ────┐

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

├─── ────── ────── ────────┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────── ────── ────┤

│Tulburari moderate de │Deficienta psihica│50-70% │Se pot incadra in gradul │

│memorie de scurta si │ medie│ │III de invaliditate │

│lunga durata, cu rela- │ │ ││

│tiva lor constientizare│ │ ││

│Tulburari mari de me- │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│morie de scurta si│Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│lunga durata, confabu- │ accentuata │ ││

│latii, absenta criticii│ │ ││

└─── ────── ────── ────────┴─── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────── ────── ────┘

*ST*

ALTE TULBURARI MENTALE ORGANICE

HALUCINOZA ORGANICA (NEALCOOLICA)

Criterii de diagnostic

1. Halucinatii persistente sau recurente, vizuale sau auditive.

2. Absenta obnubilarii, a modificarilor de dispozitie, gandire si intelect.

3. Prezenta factorilor organici.

Halucinatiile pot sta la originea unor elaborari delirante, dar aceste idei nu sunt pe prim plan; subiectul poate fi constient de starea sa.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Individul este consti- │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│ent de natura patologi-│ usoara │ ││

│ca a tulburarilor; evo-│ │ ││

│lutie de scurta durata │ │ ││

│Halucinatii complexe, │Deficienta psihica│50-70% │Se pot incadra in gradul │

│organizate, cu durata │ medie│ │III de invaliditate; pot │

│mare si frecvente; evo-│ │ │lucra cu program de 4 ore│

│lutie subacuta. │ │ ││

│Halucinatii cu durata │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│de cativa ani, cu idei │Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│delirante restranse la │ accentuata │ ││

│continutul halucinatii-│ │ ││

│lor, anxietate, depre- │ │ ││

│sie, disforie│ │ ││

*ST*

TULBURAREA DELIRANTA ORGANICA

Criterii de diagnostic clinic

1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.

2. Nu exista obnubilare, pierderea capacitatilor intelectuale sau halucinatii.

3. Prezenta factorilor organici.

Aceste tulburari apar in consumul de substante psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporala, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Deteriorare cognitiva │Deficienta psihica│50-70% │Se pot incadra in gradul │

│usoara, stereotipii, │ medie │ │III de invaliditate,│

│disforie│ │ │poate lucra program de │

│ │ │ │4 ore, fara efort inte- │

│ │ │ │lectual sustinut │

│Gandire magica, ritua- │Deficienta psihica│70-90% │Se pot incadra in gradul │

│luri, disforie, per- │ accentuata│ │II de invaliditate │

│plexitate, vorbire dez-│ │ ││

│lanata sau incoerenta, │ │ ││

│inhibitie psihomotorie │ │ ││

│sau neliniste│ │ ││

│Potential marcat de │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│periculozitate │Deficienta psihica│90-100% │ I de invaliditate nece- │

│ │grava │ │sitand supraveghere si │

│ │ │ │ingrijire din partea│

│ │ │ │ altei persoane│

*ST*

TULBURAREA AFECTIVA ORGANICA

Elementul esential este o tulburare de dispozitie asemanatoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinata de un factor organic specific.

Criterii de diagnostic clinic

1. Tulburarea dispozitiei cu cel putin 2 din simptomele asociate mentionate la episodul maniacal sau depresiv.

2. Nu exista obnubilare, deteriorarea activitatii intelectuale, idei delirante sau halucinatii .

3. Prezenta factorilor organici.

Diagnosticul functional, al incapacitatii si al capacitatii de munca este identic cu cel indicat la capitolul tulburari de afectivitate.

TULBURAREA ANXIOASA ORGANICA

Criterii de diagnostic clinic

- prezenta etiologiei organice;

- prezenta anxietatii generalizate;

- prezenta atacurilor de panica;

- asocierea altor tulburari.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Anxietate generalizata │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│sau episoade paroxisti-│ usoara │ ││

│ce. Nu interfereaza cu │ │ ││

│activitatea profesio- │ │ ││

│nala │ │ ││

│Prezente cele doua│Deficienta psihica│50-70% │Se pot incadra in gradul │

│forme de anxietate care│ medie│ │III de invaliditate.│

│interfereaza cu activi-│ │ │Contraindicatii de loc de│

│tatea profesionala│ │ │munca cu periculozitate │

│Frecvente decompensari │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│cu interferenta impor- │Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│tanta a activitatii │ accentuata │ ││

│profesionale si a rela-│ │ ││

│tiilor sociale, izolate│ │ ││

*ST*

TULBURARE DISOCIATIVA ORGANICA

Criterii de diagnostic clinic

- fondul organic prezent;

- pierderea partiala sau completa a integrarii normale in amintirile din trecut, continuitatea identitatii si a senzatiilor mediate si controlul miscarilor corporale.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Tulburari de intensita-│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│te nevrotica │ usoara │ ││

│Tulburari de intensita-│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│te psihotica, cu scade-│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│rea posibilitatilor │medie │ ││

│compensatorii ale bol- │ │ ││

│navului │ │ ││

*ST*

LABILITATE EMOTIONALA ORGANICA

Criterii de diagnostic clinic

- labilitate sau incontinenta emotionala;

- disconfort cenestezic;

- prezenta certa a factorului organic.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Cele de mai sus │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│ │ usoara │ ││

│Coexistenta cu tulbu- │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│rari somatoforme impor-│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│tante │medie │ ││

*ST*

TULBURARE ORGANICA DE PERSONALITATE

Criterii de diagnostic clinic

1. - marcata modificare a personalitatii si comportamentului care era obisnuit individului inainte de a interveni boala;

- labilitate emotionala;

- deteriorarea continutului pulsional si a simtului critic;

- apatie marcata si indiferenta;

- suspiciozitate si ideatie paranoida.

2. - nu exista obnubilare, deteriorare intelectuala, idei delirante, tulburari ale dispozitiei sau halucinatii

3. - prezenta certa a factorului organic.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Suspiciozitate, deteri-│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│orare cognitiva usoara,│ usoara │ ││

│iritabilitate│ │ ││

│Comportament inaccepta-│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│bil, disforie│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│ │medie │ ││

│Comportament impulsiv, │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│exploziv, antisocial, │Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│periculozitate, deficit│ accentuata │ ││

│important de autocon- │ │ ││

│trol │ │ ││

*ST*

TULBURARI MENTALE SI DE COMPORTAMENT DETERMINATE

DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANTE PSIHOACTIVE

(solventi, droguri etc.)

Termenul de intoxicatie se refera la o tulburare mentala si presupune un comportament maladaptativ. Se datoreste uzului recent si prezentei in corp a substantei. Tabloul clinic nu corespunde unui sindrom cerebral specific precum deliriumul, dementa, sindromul delirant organic, halucinoza organica sau sindromul afectiv organic; intoxicatia poate fi insa suprapusa peste orice sindrom organic cerebral cu exceptia deliriumului. Debutul si evolutia sunt rapide - de ore, zile, rareori perioade mai lungi. Un individ care se intoxica de mai multe ori in interval de o luna are prin definitie dependenta sau abuz de substanta.

Prin tratament adecvat, simptomatologia clinica a intoxicatiei se remite si nu presupune incadrarea in grad de invaliditate.

Consumul abuziv si complicatiile pot determina tulburari psihice care duc la invaliditate.

1. SINDROMUL DE DEPENDENTA

Criterii de diagnostic clinic

- tulburari de comportament, cognitive si fiziologice survenind in urma consumului repetat de substanta psihoactiva;

- dorinta puternica de a consuma substanta, dificultate in a controla acest consum, repetarea consumului desi exista semne ale consecintelor nocive;

- diminuarea progresiva a atentiei acordate altor activitati si obligatii in favoarea consumului de drog, o toleranta crescuta, uneori sevraj psihic;

- se refera la o substanta psihoactiva, un grup de substante sau un ansamblu de substante diferite farmacologic.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Tulburari psihice usoa-│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│re care nu deranjeaza │ │ ││

│anturajul si nu inter- │ │ ││

│fereaza cu activitatea │ │ ││

│profesionala │ │ ││

│Tulburari de atentie, │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│iritabilitate, deficit │ usoara │ ││

│de autocontrol │ │ ││

│Accentuarea tulburari- │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│lor de atentie si memo-│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│rie, comportament ina- │medie │ ││

│decvat, deranjeaza an- │ │ ││

│turajul si interfereaza│ │ ││

│cu activitatea socio- │ │ ││

│profesionala │ │ ││

│Aparitia elementelor de│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│deteriorare, neliniste,│Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│imposibilitate de auto-│ accentuata │ ││

│control si autocenzura,│ │ ││

│aparitia complicatiilor│ │ ││

*ST*

2. SINDROMUL DE SEVRAJ

Criterii de diagnostic clinic

- suprimarea sau reducerea ingestiei prelungite de alcool sau o alta substanta psihoactiva; urmata de tremor grosolan al extremitatilor, limbii sau pleoapelor si de cel putin unul din urmatoarele simptome:

- greata si voma;

- maleza;

- hiperreactivitate (tahicardie, transpiratii, cresteri ale TA);

- dispozitie depresiva s iritabilitate;

- lipotimie ortostatica.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Simptomatologie clinica│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│usoara │ usoara │ ││

│ │ │ ││

│Accentuarea semnelor │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│clinice si interferarea│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│cu activitatea profe- │medie │ ││

│sionala │ │ ││

│Aparitia consecintelor │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│si a deliriumului │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

*ST*

3. TULBURAREA PSIHOTICA

Criterii de diagnostic clinic

- halucinatii auditive sau polisenzoriale;

- idei delirante in special de tip persecutor;

- agitatie psihomotorie sau stupoare;

- anxietate marcata;

- prezenta unui grad de obnubilare a constiintei, fara a atinge caracterul unei confuzii grave.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Elementele diagnosticu-│Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│lui clinic │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

*ST*

4. SINDROMUL AMNEZIC

Criterii de diagnostic clinic

- tulburari cronice ale memoriei recente si de evocare;

- tulburari ale perceptiei timpului si cronologiei evenimentelor;

- dificultati de invatare.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Semnele clinice │Deficienta psihica│70-90% │Se pot incadra in gradul │

│descrise│ accentuata│ │II de invaliditate │

│Accentuarea deteriora- │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│rii, cu afectarea capa-│Deficienta psihica│90-100% │ I de invaliditate, nece-│

│citatii de autocontrol │grava │ │sitand supraveghere si │

│ │ │ │ingrijire permanenta din │

│ │ │ │partea altei persoane │

*ST*

5. TULBURAREA PSIHOTICA REZIDUALA

(DEMENTA ALCOOLICA)

Modificarile cognitive, afective, de personalitate s comportament persista peste perioada estimata ca substanta are efecte directe.

Elaborarea diagnosticului functional, al incapacitatii si al capacitatii de munca se face ca pentru dementa.

TULBURARI AFECTIVE (ALE DISPOZITIEI)

EPISODUL MANIACAL

Criterii de diagnostic clinic

1. O perioada distincta de dispozitie maniacala expansiva sau iritabila, anormal de ridicata sau persistenta.

2. In perioada de tulburare a dispozitiei, 3 din urmatoarele:

a. stima de sine exagerata sau grandoare;

b. scaderea necesitatii de somn;

c. locvace sau tendinta de a vorbi continuu;

d. fuga de idei;

e. distractibilitate;

f. agitatie psihomotorie;

g. implicarea excesiva in activitati care produc placerea (cumparaturi exagerate, tulburari sexuale, investitii nesabuite).

3. Deteriorare marcata in activitatea profesionala sau sociala uzuala.

4. Idei delirante sau halucinatii prezente maximum 2 saptamani.

s. Nu este suprapus schizofreniei sau altei tulburari psihotice.

6. Nu are substrat organic.

Intensitatea tabloului clinic

1. Usoara - minimum 3 criterii simptomatologice.

2. Moderata - cresterea extrema a actvitatii sau deteriorarea judecatii.

3. Severa fara elemente psihotice - necesita supraveghere permanenta.

4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinatii congruente cu dispozitia.

5. In remisiune partiala - toate criteriile au existat anterior; persista unele semne sau simptome de remisiune completa - toate criteriile au fost satisfacute anterior dar nu mai exista semne sau simptome semnificative de cel putin 6 luni tulburarii.

6. In remisiune completa- toate criteriile au fost satisfacute anterior dar nu mai exista semne sau simptome semnificative de cel putin 6 luni.

Diagnostic functional

Se elaboreaza prin aprecierea clinica a intensitatii tulburarilor psihice si a prognosticului apropiat al bolii, coroborat cu rezultatele examinarii psihologice care poate aduce date privind nivelul performantial, precum si cu investigatia sociala care culege date despre climatul familial si cel socio-profesional.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Remisiune tip 6 │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata - pot fi menti- │

│ │ usoara │ │onati cu program normal │

│ │ │ │de lucru, in acelasi loc │

│ │ │ │de munca sau in altul cu │

│ │ │ │solicitari mai mici │

│ │ │ │(soferi, munci suprave- │

│ │ │ │ghere etc.) │

│Remisiune tip 5 │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│ │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate - pot│

│ │medie │ │desfasura activitati│

│ │ │ │organizate si eficiente │

│Remisiune tip 1-4 │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│ │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

*ST*

EPISODUL HIPOMANIACAL

Criterii de diagnostic clinic

1. 0 perioada distincta in care dispozitia predominanta este expansiva sau iritabila si exista simptome asociate ale sindromului maniacal.

2. Tulburarea nu este suficent de severa pentru o deteriorare marcata in activitatea sociala sau profesionala.

3. In general, nu necesita spitalizarea.

4. Nu sunt prezente niciodata idei delirante sau halucinatii.

5. Toate celelalte simptome asociate sunt mai putin severe ca in episodul maniacal.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Intensitatea tulburari-│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│lor de mica amploare si│psihica │ ││

│de scurta durata, cu │ │ ││

│remisiune fara trata- │ │ ││

│ment minim │ │ ││

│Remisiune buna dar sub │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata - isi poate re- │

│tratament de speciali- │ usoara │ │lua activitatea in ace- │

│tate in regim ambulator│ │ │lasi loc de munca (cu ex-│

│ │ │ │ceptia locurilor de munca│

│ │ │ │cu risc) sau intr-un alt │

│ │ │ │loc de munca (cu solici- │

│ │ │ │tari mai mici) │

*ST*

EPISODUL DEPRESIV MAJOR

Criterii de diagnostic clinic

A. Cel putin 5 din simptomele de mai jos prezente timp de 2 saptamani si reprezentand schimbarea modului anterior de a functiona; obligatoriu prezente 1 si 2.

1. dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicata fie de relatarea subiectiva, fie de observarea de catre altii;

2. diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate, sau aproape toate activitatile, in cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;

3. pierdere sau castig ponderal semnificativ care nu tine de dieta, ori scaderea sau cresterea apetitului;

4. insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi;

5. agitatie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observata de altii);

6. fatigabilitate sau pierderea energiei;

7. sentimente de devalorizare sau culpa excesiva sau inadecvata;

8. diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra, ori indecizie;

9. idei recurente de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, sau o tentativa de suicid.

1. Nu exista factor organic.

2. Nu este consecinta unei psihotraume.

3. Nu au existat idei delirante sau halucinatii pentru mai mult de 2 saptamani.

4. Nu se suprapune peste schizofrenie.

intensitatea tabloului clinic

1. Usoara- putine sau chiar nici un simptom in exces fata de cele necesare stabilirii diagnosticului, simptome care duc la o deteriorare minora in activitatera profesionala.

2. Moderata - simptome sau deteriorare functionala intre usoara si severa.

3. Severa fara elemente psihotice - simptome care interfereaza puternic activitatea profesionala.

4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinatii congruente cu dispozitia.

5. In remisiune partiala (intre usoara si completa)

6. In remisiune completa - nici un fel de semn sau simptom in ultimele 6 luni.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Remisiune tip 6 │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata - pot fi menti- │

│ │ usoara │ │onati cu program normal │

│ │ │ │de lucru, in acelasi loc │

│ │ │ │de munca sau in altul cu │

│ │ │ │solicitari reduse (se vor│

│ │ │ │evita activitatile cu │

│ │ │ │risc)│

│Remisiune tip 1 si 5 │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│ │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate,│

│ │medie │ │functie de prognosticul │

│ │ │ │stabilit de specialist │

│Remisiune tip 2, 3, 4 │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│ │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

*ST*

TULBURARILE BIPOLARE

Unul sau mai multe episoade maniacale acompaniate de unul sau mai multe episoade depresive majore.

A. Tulburarea bipolara mixta

Criterii de diagnostic clinic

1. Episodul curent sau cel mai recent implica tabloul simptomatologic complet atat al episodului maniacal cat si pe cel al episodului depresiv major (exceptand durata de 2 saptamani) intermitente sau alternand rapid la cateva zile.

2. Simptome depresive proeminente cel putin o zi intreaga.

B. Tulburarea bipolara maniacala

In prezent (sau foarte recent) un episod maniacal, anterior existand cel putin un alt episod maniacal.

C. Tulburarea bipolara depresiva

1. A avut unul sau mai multe episoade maniacale.

2. In prezent (sau foarte recent) un episod depresiv major.

Intensitatea tabloului clinic

Daca actualmente sunt satisfacute criteriile pentru episodul maniacal sau episodul depresiv major, severitatea episodului este indicata ca fiind usoara, moderata sau severa, fara sau cu elemente psihotice. Daca criteriile nu mai sunt satisfacute actualmente, se va indica tipul de remisiune partiala sau completa.

Diagnosticul functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Remisiune partiala sau │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│completa. Se va tine │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│seama si de numarul │medie │ │Contraindicatii pentru │

│episoadelor, frecventa │ │ │activitatile de risc│

│lor, complianta terape-│ │ ││

│utica interaccesuala │ │ ││

│Episod actual cu sau │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│fara simptome psihotice│accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

*ST*

CICLOTIMIA

Criterii de diagnostic clinic

1. Prezenta pentru cel putin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale si numeroase perioade de dispozitie depresiva ori a pierderii interesului sau placerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).

2. In timpul unei perioade de 2 ani de perturbare, simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.

3. Nu exista episod depresiv major sau episod maniacal in primii 2 ani ai tulburarii.

4. Nu este suprapusa peste o tulburare psihotica (schizofrenie, tulburare deliranta).

5. Nu poate fi stabilit un factor organic.

Tulburarea incepe in adolescenta sau precoce in viata adulta.

Are evolutie cronica, persoana putand dezvolta o tulburare bipolara.

Este frecvent abuzul de substante psihoactive.

Diagnosticul functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Pot exista unele difi- │Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│cultati de adaptabili- │ psihica │ ││

│tate, fara a perturba │ │ ││

│activitatea │ │ ││

│Episoadele depresive │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│nu perturba activitatea│ usoara │ ││

│nu se asociaza cu con- │ │ ││

│sum de substante psiho-│ │ ││

│active. Pot exista di- │ │ ││

│ficultati in conditii │ │ ││

│noi de activitate │ │ ││

│profesionala │ │ ││

│Episoadele depresive │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│induc deteriorarea│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│activitatii profesiona-│medie │ ││

│le sau se asociaza cu │ │ ││

│consum cronic de sub- │ │ ││

│stante psihoactive│ │ ││

*ST*

TULBURARILE DEPRESIVE

A. DEPRESIA MAJORA, EPISOD UNIC

Criterii de diagnostic clinic

1. Un singur episod depresiv major.

2. Nu a avut niciodata un episod maniacal sau hipomaniacal.

Diagnosticul functional, al incapacitatii si al capacitatii de munca

Acelasi ca pentru episodul depresiv major.

B. DEPRESIA MAJORA RECURENTA

Criterii de diagnostic

1. Doua sau mai multe episoade depresive majore, fiecare separat prin cel putin doua luni de revenire la o activitate mai mult sau mai putin uzuala.

2. Nu a prezentat niciodata un episod hipomaniacal.

Diagnosticul functional, al incapacitatii si al capacitatii de munca

Acelasi ca pentru episodul depresiv major.

DISTIMIA (NEVROZA DEPRESIVA)

Criterii de diagnostic clinic

A. Dispozitie depresiva pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectiva, fie prin observatia altora) pentru cel putin 2 ani.

B. Prezenta in timpul depresiei a cel putin doua din urmatoarele:

1. apetit redus sau exagerat

2. insomnie sau hipersomnie

3. energie redusa sau fatigabilitate

4. stima de sine redusa

5. concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii

6. sentimente de disperare

C. In timpul unei perioade de 2 ani niciodata fara simptome pentru mai mult de 2 luni consecutiv.

D. Nu a prezentat niciodata un episod depresiv major.

E. Nu a prezentat niciodata un episod maniacal sau hipomaniacal.

F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotica cronica.

G. Nu poate fi stabilit un factor organic.

Debutul este in adolescenta sau precoce in viata adulta. Evolutia este cronica.

Diagnosticul functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Nu duce la deteriorarea│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│functionalitatii profe-│ psihica │ ││

│sionale mai ales la │ │ ││

│debut sau in apropierea│ │ ││

│acestuia│ │ ││

│Exista in antecedente │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│o tentativa de suicid │ usoara │ ││

│sau exista tendinta la │ │ ││

│structurare │ │ ││

│Cronicizarea care duce │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│la o deteriorare a│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate (une-│

│activitatii profesiona-│medie │ │ori timp limitat) │

│le. Tentative de suicid│ │ ││

*ST*

TULBURARI ANXIOASE (NEVROZE ANXIOASE SI FOBICE)

ATACURI DE PANICA FARA AGORAFOBIE

Criterii de diagnostic clinic

A. Unul sau mai multe atacuri de panica (perioade de frica sau disconfort intens) neasteptate (fara cauze aparente).

B. Patru atacuri de panica survenite in 4 saptamani, fie unul sau mai multe atacuri au fost urmate de o perioada de cel putin 1 luna de teama persistenta de a nu avea alt atac.

C. Cel putin 4 din urmatoarele simptome aparute in cel putin unul din atacuri:

1. dispnee sau sufocare

2. ameteala, senzatie de dezechilibru sau lesin

3. palpitatii sau tahicardie

4. tremuraturi

5. transpiratie

6. greata, dureri abdominale

7. depersonalizare sau derealizare

8. amorteli, parestezii

9. valuri de caldura, frisoane

10. frica de moarte

11. frica de a nu innebuni sau a face ceva necugetat

D. Survin brusc si cresc in intensitate in decurs de 10 minute.

E. Nu exista factor organic.

F. Absenta agorafobiei.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Un singur atac de pani-│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata. Se contraindica│

│ca urmat de o teama │ psihica │ │locuri de munca cu risc │

│persistenta de a nu │ │ │(soferi, activitati pres-│

│avea un alt atac sau │ │ │tate pe diferite dispozi-│

│zilnic dar pe o perioa-│ │ │tive care necesita re- │

│da scurta (saptamani, │ │ │flexe deosebite etc.) │

│luni) │ │ ││

│Atacurile de panica │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. Aceleasi con- │

│apar pentru perioade │ usoara │ │traindicatii de loc de │

│limitate de timp │ │ │munca│

│Atacurile de panica │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│dureaza zile, cu peri- │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate │

│oade variabile de remi-│medie │ ││

│siune partiala si peri-│ │ ││

│oade de exacerbare. Cel│ │ ││

│putin 8 atacuri in│ │ ││

│ultima luna │ │ ││

*ST*

ATACURI DE PANICA CU AGORAFOBIE

Criterii de diagnostic clinic

A. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panica.

B. Prezenta agorafobiei - frica de a se afla in locuri sau situatii in care scaparea poate fi dificila sau in care ajutorul nu poate fi accesibil in eventualitatea unui atac de panica. Persoana isi reduce deplasarile, necesita un insotitor cand se afla in afara casei. Include frica de a fi in afara casei, in mijloace de transport, in intersectii, pe poduri, singur.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Exista o oarecare evi- │Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata. Se contraindica│

│tare, dar modul de via-│ psihica │ │unele locuri de munca │

│ta este normal (se poa-│ │ ││

│te deplasa singur la │ │ ││

│locul de munca sau in │ │ ││

│alte situatii) │ │ ││

│Se poate deplasa singur│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. │

│dar pe distante scurte,│ usoara │ │Contraindicatii de loc │

│poate folosi unele mij-│ │ │de munca │

│loace de transport sau │ │ ││

│remisiune completa (fa-│ │ ││

│ra manifestari clinice │ │ ││

│in ultimele 6 luni) │ │ ││

│Limitare marcata a dis-│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│tantelor pe care se │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│poate deplasa singur │medie │ ││

│(neinsotit), evitarea │ │ ││

│mijloacelor de trans- │ │ ││

│port sau remisiune par-│ │ ││

│tiala, mai persista │ │ ││

│tulburari in ultimele │ │ ││

│6 luni de intensitate │ │ ││

│moderata│ │ ││

│Nu mai paraseste deloc │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│sau aproape deloc locu-│Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│inta neinsotit, nu-si │ accentuata │ ││

│mai poate desfasura ac-│ │ ││

│tivitatea fiind stapa- │ │ ││

│nit de manifestarile │ │ ││

│de boala│ │ ││

*ST*

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVA

Criterii de diagnostic clinic

A. Fie obsesii sau compulsii.

B. Obsesiile sau compulsiile cauzeaza o suferinta marcata, sunt consumatoare de timp (peste 1 ora pe zi) sau interfereaza semnificativ cu activitatea de rutina, cu cea profesionala sau sociala uzuala.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Domina tabloul obsesiv │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. │

│care permite insa des- │ usoara │ ││

│fasurarea activitatii │ │ ││

│profesionale si a celei│ │ ││

│cotidiene │ │ ││

│Este interferata acti- │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│vitatea profesionala in│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│sensul deteriorarii │medie │ ││

│sale moderate prin sca-│ │ ││

│derea marcata a capaci-│ │ ││

│tatii de concentrare si│ │ ││

│finalizare, secundar │ │ ││

│asaltului manifestari- │ │ ││

│lor obsesivo-compulsive│ │ ││

│Intreaga activitate a │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│pacientilor se desfa- │Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│soara conform compulsi-│ accentuata │ ││

│unilor si ritualurilor │ │ ││

*ST*

ANXIETATEA GENERALIZATA

Criterii de diagnostic clinic

A. Anxietate si preocupare irationala sau excesiva referitoare la doua sau mai multe circumstante de viata.

B. Perturbarea nu survine numai in cursul unei tulburari de dispozitie sau al unei tulburari psihotice.

C. Cel putin 6 din urmatoarele:

1. tremuraturi, contractii

2. durere sau tensiune musculara

3. neliniste motorie

4. fatigabilitate rapida

5. dispnee, sufocare

6. palpitatii, tahicardie

7. gura uscata

8. ameteala

9. greata, diaree

10. valuri de caldura

11. mictiuni frecvente

12. dificultati de deglutitie, 'nod in gat'

13. transpiratii

14. surescitari

15. reactie de alarma exagerata

16. dificultate in concentrare

17. dificultate in adormire

18. iritabilitate

D Nu poate fi stabilit un factor organic.

Diagnostic functional

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Nu este afectata acti- │Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata. │

│vitatea profesionala │ psihica │ ││

│Activitatea profesiona-│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. │

│la se poate desfasura │ usoara │ ││

│la un nivel usor scazut│ │ ││

│fata de nivelul anteri-│ │ ││

│or │ │ ││

*ST*

TULBURARI DE PERSONALITATE (PSIHOPATII)

Criterii de diagnostic clinic

Elementele definitorii pentru aceste entitati nosologice sunt:

1. Controlul incomplet al sferelor afectiv-volitionale si instinctive.

2. Nerecunoasterea deficitului structural.

3. Incapacitatea de integrare armonioasa si constanta in mediul social.

Descrierea lor se face pe tipuri, avand in vedere dizarmonia majora, dar in practica se intalnesc de cele mai multe ori aspecte clinice polimorfe, care asociaza doua sau mai multe trasaturi dizarmonice realizand tablouri simptomatologice complexe - tulburari de personalitate mixte (polimorfe).

Tipuri de tulburari de personalitate:

1. Tulburare de personalitate paranoica.

2. Tulburare de personalitate schizoida.

3. Tulburare de personalitate antisociala.

4. Tulburare de personalitate instabil emotionala.

● tip borderline

● tip impulsiv

5. Tulburare de personalitate histrionica.

6. Tulburare de personalitate anancasta (psihastenica).

7. Tulburare de personalitate anxioasa (evitanta).

8. Tulburare de personalitate dependenta.

9. Altele.

TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOICA

A. Tendinta de a interpreta actiunile oamenilor ca fiind deliberat injositoare sau amenintatoare:

1. se asteapta, fara o baza suficienta, sa fie exploatat sau nedreptatit de altii;

2. are, fara nici o justificare, dubii in legatura cu loialitatea si sinceritatea celor din jur;

3. vede intentii amenintatoare ascunse in cele mai banale evenimente;

4. poarta ranchiuna sau este implacabil la insulte;

5. nu are incredere in altii din cauza temerii ca informatia va fi folosita contra sa;

6. este usor de vexat;

7. are, fara motive, dubii in legatura cu fidelitatea partenerului.

B. Nu apare in cadrul schizofreniei sau tulburarii delirante.

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

A. Un patern de indiferenta fata de relatiile sociale si o gama restransa de expresie si experienta emotionala:

1. nici nu doreste si nici nu se bucura de relatiile stranse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;

2. aproape intotdeauna prefera activitatile solitare;

3. rar afirma sau pare a avea emotii puternice;

4. manifesta putin interes fata de relatiile sexuale;

5. este indiferent la laudele si criticile altora;

6. nu are prieteni apropiati;

7. este rece, distant.

B. Nu survine in cursul evolutiei schizofreniei sau unei tulburari delirante.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

A. Un patern de comportament antisocial, indicat de cel putin 4 din urmatoarele:

1. este incapabil sa sustina un comportament constant in munca:

a. lipsa de ocupatie timp de 6 luni sau mai mult in decurs de 5 ani, cand este de asteptat sa lucreze si are unde;

b. repetate absente de la serviciu fara un motiv obiectiv;

c. abandonarea a diferite servicii fara a avea planuri realiste de a se angaja in altele;

2. incapacitatea de a se conforma normelor sociale referitoare la comportamentul permis, dupa cum indica actele antisociale care duc la arest;

3. este iritabil si agresiv, fapt indicat de repetate conflicte violente, maltratarea partenerului sau a copiilor;

4. esecuri repetate in a-si onora obligatiile financiare (condamnare pentru datorii, incapacitatea de a asigura subzistenta copiilor);

5. este incapabil sa prevada sau este impulsiv:

a. calatoreste din loc in loc fara serviciu sau scop;

b. lipsa unei adrese fixe pentru o luna sau mai mult;

6. nu are nici o consideratie pentru adevar, minte in mod repetat;

7. este imprudent referitor la propria sa siguranta sau a altora (conduce cu viteza excesiva in mod repetat, conduce sub influenta alcoolului);

8. este lipsit de capacitatea de a actiona ca un parinte responsabil:

a. malnutritia copilului;

b. boli ale copiilor rezultand din lipsa unui minimum de igiena;

c. incapacitate sau dezinteres in a obtine ingrijire medicala pentru copii;

d. dependenta copilului de vecini sau alte rude pentru mancare sau adapost;

e. risipirea repetata a banilor necesari pentru cheltuielile casei;

9. nu a sustinut niciodata o relatie monogama pentru mai mult de un an;

10. lipsa de remuscari.

B. Comportament antisocial in afara schizofreniei sau acceselor maniacale.

TULBURAREA DE PERSONALITATE LABIL EMOTIONALA

I. Tip borderline

Un patern de instabilitate de dispozitie, relatii interpersonale si imagine de sine:

1. relatii interpersonale instabile si intense caracterizate prin alternarea intre extremele de idealizare si depreciere;

2. impulsivitate in arii ca sex, cheltuieli, uz de substanta, furt din magazine, conducere imprudenta, mancat excesiv etc.;

3. instabilitate afectiva;

4. manie intensa, inoportuna sau lipsa de control a maniei;

5. amenintari, gesturi sau comportament suicidar recurent sau automutilant;

6. perturbare marcata si persistenta de identitate manifestata prin incertitudine privind imaginea de sine, orientarea sexuala, scopurile pe termen lung sau alegerea carierei, prieteni etc.;

7. sentimentul cronic de insatisfactie si dezgust;

8. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

Patern de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei:

1. cauta constant sau cere asigurare, aprobare sau lauda;

2. este impropriu ca seductie sexuala in aspect sau comportament;

3. este extrem de preocupat de atractia sa fizica;

4. isi exprima emotiile cu o exagerare inadecvata;

5. este deranjat de situatiile in care nu este centrul atentiei;

6. schimbare rapida si expresie superficiala a emotiilor;

7. actiunile sunt orientate pentru a obtine satisfactie imediata, nu are toleranta la frustratie;

8. stil de a vorbi lipsit de detalii si afectat.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANANCASTA

(PSIHASTENICA)

Patern de perfectionism si inflexibilitate:

1. perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor, incapacitate de a realiza un proiect din cauza ca nu sunt satisfacute standardele personale foarte stricte;

2. preocuparea pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau orare mergand pana la pierderea activitatii;

3. insistenta irationala ca altii sa se supuna exact modului sau de a face lucrurile sau opozitia sa irationala de a permite altora sa faca anumite lucruri datorita convingerii sale ca acestia nu le vor face corect;

4. devotiune excesiva fata de munca si productivitate mergand pana la excluderea activitatilor recreationale si a amicitiilor;

5. indecizie, luarea deciziilor este evitata, amanata, tergiversata, nu-si poate indeplini la timp sarcinile din cauza ruminatiilor i legatura cu prioritatile;

6. hiperconstiinciozitate, scrupulozitate si inflexibilitate in legatura cu problemele de moralitate, etica sau valori;

7. exprimare restransa a afectiunii;

8. lipsa de generozitate in a oferi timp, bani sau cadouri cand este probabil ca nu va rezulta un avantaj personal;

9. incapacitatea de a renunta la obiecte deteriorate sau inutile chiar cand nu au valoare sentimentala.

TULBURAREA DE PERSONALITATE

ANXIOASA (EVITANTA)

Patern de disconfort social, teama de aprecieri negative si timiditate:

1. este usor de lezat prin critica sau dezaprobare;

2. nu are amici apropiati;

3. nu doreste sa fie implicat cu oamenii, fara a fi sigur ca este dorit;

4. evita actiunile sociale si profesionale care comporta un contact social important;

5. este reticent in situatii sociale din cauza temerii de a nu spune ceva inadecvat sau stupid, ori de a fi incapabil sa raspunda la intrebari;

6. teama de nu fi pus in dificultate din cauza faptului de a rosi sau de a prezenta semne de anxietate in prezenta altora;

7. exagereaza dificultatile potentiale, pericolele fizice sau riscurile pe care le comporta faptul de a face ceva comun dar in afara rutinei.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

Patern de comportament dependent:

1. este incapabil sa ia deciziile de fiecare zi fara o cantitate excesiva de avize si asigurari din partea altora;

2. permite altora sa ia cele mai multe din deciziile importante referitoare la sine;

3. este de acord cu oamenii chiar atunci cand acestia nu au dreptate, din cauza temerii de a fi rejectat;

4. are dificultati in a initia proiecte sau in a intreprinde ceva din propie initiativa;

5. de bunavoie face lucruri care sunt neplacute sau injositoare cu scopul de a determina pe ceilalti sa-l placa;

6. se simte dezolat si neajutorat cand este singur;

7. se simte distrus atunci cand relatiile stranse se termina;

8. este frecvent cuprins de teama de a nu fi abandonat;

9. este usor de lezat prin critica sau dezaprobare;

Diagnostic functional

In stabilirea diagnosticului functional se va tine seama de:

1. tipul tulburarii de personalitate;

2. frecventa si intensitatea decompensarilor (nevrotic, psihotic);

3. durata decompensarilor;

4. raspunsul terapeutic si calitatea remisiunilor;

5 integrarea socio-profesionala si profesionala;

6. profesiune;

7. toxicofilii asociate;

8. alte afectiuni somatice asociate;

9. varsta in corelatie cu procesele involutive si deteriorative.

Aceste date vor fi obtinute printr-o anamneza minutioasa corelata cu ancheta sociala, urmarind depistarea unor date amanuntite privind atat activitatea profesionala, cat si comportamentul longitudinal in familie si societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cat si in evidentierea trasaturilor dominante in cazul tulburarilor mixte de personalitate.

Diagnosticul functional trebuie apreciat cu multa rigurozitate avandu-se in vedere necesitatea mentinerii insertiei profesionale, stiindu-se ca la adapostul statutului de pensionari de invaliditate acesti deficienti pot sa desfasoare alte activitati, uneori cu caracter antisocial.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Absenta decompensarilor│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata. Schmbare de loc│

│date ancheta sociala │ │ │de munca │

│care evidentiaza inte- │ │ ││

│grare relativ buna pro-│ │ ││

│fesionala, cu conflic- │ │ ││

│tualitate minima │ │ ││

│Decompensari de scurta │Deficienta usoara │20-49% │Pastrata. │

│durata, cu frecventa │ │ │Schimbare de loc de munca│

│rara (1-2 pe an), de │ │ ││

│intensitate nevrotica, │ │ ││

│cu remisiuni bune,│ │ ││

│spontane sau sub trata-│ │ ││

│ment │ │ ││

│Decompensari mai dese │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│(2-3 pe an), de durata│Deficienta medie │50-70% │III de invaliditate.│

│mai lunga, nevrotice, │ │ ││

│cu exacerbari comporta-│ │ ││

│mentale, eventual in │ │ ││

│asociere cu consum de │ │ ││

│toxice, compensate│ │ ││

│partial terapeutic, tip│ │ ││

│paranoic, schizoid, │ │ ││

│antisocial, anancast │ │ ││

│Decompensari frecvente │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│(peste 3 pe an), de │ Deficienta│70-90% │ II de invaliditate.│

│intensitate psihotica, │ accentuata │ ││

│eficienta terapeutica │ │ ││

│slaba, asociere de con-│ │ ││

│sum de toxice cu even- │ │ ││

│tuale elemente deterio-│ │ ││

│rative. Dificultati │ │ ││

│majore de relationare │ │ ││

│socio-profesionala, │ │ ││

│conflictualitate marca-│ │ ││

│ta, esecuri repetate de│ │ ││

│schimbare a locului de │ │ ││

│munca. Tip paranoic, │ │ ││

│schizoid, anancast. │ │ ││

*ST*

TULBURARILE DISOCIATIVE (DE CONVERSIE)

Criterii de diagnostic

Caracterul comun al acestor tulburari este o pierdere totala sau partiala a functiei normale de integrare a amintirilor, a constiintei identitatii sau a senzatiilor imediate si a controlului miscarilor corporale. Aceste tulburari au tendinta sa dispara dupa cateva zile, saptamani sau luni, cand debutul este asociat unui eveniment psihotraumatizant; starile cronice cum ar fi paraliziile, anesteziile apar legate de probleme insolubile si dificultati interpersonale. Simptomele traduc adesea ideea pe care si-o face persoana respectiva despre tabloul clinic al unei boli fizice; examenul medical si investigatiile paraclinice nu permit evidentierea unei tulburari somatice. Pierderea unei functiuni in aceasta tulburare este expresia unui conflict sau a unei necesitati psihice.

Sub aceasta denumire sunt incluse numai tulburarile care implica o perturbare a functiilor fizice, in mod normal sub controlul vointei, fie o pierdere a senzatiilor.

A. Amnezia psihogena

Criterii de diagnostic clinic

- incapacitate brusca de a evoca date personale importante

- extinderea tulburarii este prea mare pentru a fi explicata printr-o uitare ordinara

- nu se datoreaza unei tulburari organice mentale

- evolutie rapida spre recuperare

Exista 4 tipuri de tulburare de evocare:

1. amnezia circumscrisa - incapacitatea de a evoca toate evenimentele care au avut loc in cursul unei anumite perioade de timp;

2. amnezia selectiva - incapacitatea de a evoca unele, dar nu toate, evenimentele care au avut loc intr-o perioada de timp circumscrisa;

3. amnezia generalizata - incapacitatea de evocare cuprinde toata viata individului;

4. amnezia continua- incapacitatea de evocare a evenimentelor inncepand cu un anumit moment, incluzand si prezentul.

B. Fuga psihogena

Criterii de diagnostic clinic

- o calatorie subita si inopinata departe de casa sau de locul de munca, cu incapacitatea de a evoca trecutul propriu;

- asumarea (partiala sau completa) a unei noi identitati;

- dupa recuperare nu are amintirea evenimentelor care s-au petrecut in timpul fugii;

- nu se datoreaza unei afectiuni mentale organice.

C. Stupoare disociativa

Criterii de diagnostic clinic

- diminuarea sau absenta miscarilor voluntare in prezenta unei reactivitati normale la stimuli externi;

- absenta unei suferinte somatice;

- prezenta evenimentelor psihotraumatizante recente.

D. Starea de transa sau posesiune

Criterii de diagnostic clinic

- pierderea tranzitorie a constiintei propriei identitati, asociata cu conservarea perfecta a constiintei mediului inconjurator;

- survin in afara controlului religios sau cultural al persoanei;

- nu sunt determinate de suferinte somatice.

E. Tulburari motorii disociative

Criterii de diagnostic clinic

- pierderea capacitatii de a misca o parte sau totalitatea unui membru sau mai multor membre;

- se pot asemana cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;

- nu au substrat organic.

F. Convulsii disociative

Criterii de diagnostic clinic

- convulsii asemanatoare celor epileptice;

- muscarea limbii, ranirile prin cadere sau pierderea urinii sunt rare;

- se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transa, dar nu este insotita de pierderea cunostiintei;

- nu are cauza organica sau epilepsia.

G. Anestezia disociativa si atingerile senzoriale

Criterii de diagnostic clinic

- limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult conceptiile personale ale pacientului privind functionarea corpului decat cunostiintele medicale;

- atingerea unui tip de sensibilitate cu pastrarea altora, fara a respecta teritoriile anatomice, fara a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;

- nu se datoreaza unor leziuni organice.

Diagnosticul clinic se stabileste dupa anamneza amanuntita, investigatii paraclinice complexe si va fi completat de examenul psihologic si de ancheta sociala.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Simptomatologie nevro- │Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│tica, cu caracter │ psihica │ ││

│neconvulsional │ │ ││

│Tulburari nevrotice │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│care necesita schimba- │ usoara │ ││

│rea locului de munca, │ │ ││

│cure sanatoriale │ │ ││

│Tulburari disociative │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│care interfereaza cu │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│activitatea profesi- │medie │ ││

│onala │ │ ││

│Stari cronice care in-│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│terfereaza cu activita-│Deficienta psihica│70-90% │ II de invaliditate.│

│tea profesionala, tul- │ accentuata │ ││

│burari motorii, convul-│ │ ││

│sii frecvente│ │ ││

*ST*

TULBURARI SOMATOFORME

Elementul esential este reprezentat de simptome somatice sugerand o tulburare somatica pentru care nu exista un substrat organic demonstrabil sau mecanisme fiziologice cunoscute si pentru care exista o proba pozitiva sau o prezumtie importanta ca simptomele Sunt legate de factori patologici sau de conflicte; simptomele nu se afla sub control voluntar.

1. Somatizarea

Criterii de diagnostic clinic

- acuze somatice recurente si multiple, cu o durata de mai multi ani, incepand inainte de 30 ani; istoric stufos, cu multiple prezentari la medic, tratamente, operatii;

- nu se datoreaza unei tulburari somatice;

- prezenta acuzelor multiple, nesistematizate, polimorfe din sfera cardio-respiratorie, digestiva, genitala, neurologica;

- evolutie cronica si fluctuanta, se insoteste adesea de alterarea comportamentului social, interpersonal, familial.

2. Tulburari somatoforme nediferentiate

- prezenta unor tulburari somatoforme multiple, variabile in timp, persistente, dar necorespunzatoare tabloului clinic complet si tipic al unei somatizari.

3. Tulburare hipocondriaca

Criterii de diagnostic clinic

- preocupare persistenta privind prezenta eventuala a uneia sau mai multor tulburari somatice grave si evolutive;

- interpretarea de catre persoana respectiva a semnelor si senzatiilor fizice normale si anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;

- atentia se concentreaza asupra unuia sau a doua organe sau sisteme;

- prezenta unei depresii si anxietati importante poate justifica un diagnostic suplimentar.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Somatizarea │Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│Tulburari somatoforme │ psihica │ ││

│nediferentiate │ │ ││

│Interfereaza cu activi-│Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│tatea profesionala (zi-│ usoara │ ││

│le de incapacitate tem-│ │ ││

│porara de munca); forma│ │ ││

│1 si 2 │ │ ││

│Tulburarea hipocondrica│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│ce interfereaza cu ac- │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│tivitatea profesionala,│medie │ ││

│modificari de comporta-│ │ ││

│ment social, familial │ │ ││

*ST*

SINDROMUL POSTCOMOTIONAL

Survine dupa un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea constientei.

Criterii de diagnostic clinic

Simptomatologie variata:

- cefalee

- vertij

- oboseala

- iritabilitate

- dificultate de concentrare

- alterarea memoriei

- diminuarea tolerantei la stres, emotii sau alcool

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Elementele clinice│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│ │ psihica │ ││

│Prezenta tulburarilor │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│timp de 6 luni - 1 an │ usoara │ ││

│Tulburari nevrotice │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│persistand 1-2 ani│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│ │medie │ ││

*ST*

REACTIA LA UN FACTOR DE STRES

IMPORTANT SI TULBURARI DE ADAPTARE

Un eveniment in mod particular stresant determina o reactie acuta sau o schimbare in mod particular marcata in viata persoanei respective, comportand consecinte dezagreabile si durabile si dezvoltand o tulburare de adaptare.

Aceste tulburari sunt consecinta directa a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt raspunsuri de neadaptare la acesti factori in masura in care ele interfereaza cu mecanismele adaptative eficace si impiedica astfel functia sociala.

1. Reactia acuta la un factor de stres

Criterii de diagnostic clinic

- tulburare tranzitorie la o persoana care nu prezinta tulburarea mentala manifesta;

- determinata de factor de stres fizic sau psihic, disparand dupa cateva ore, zile;

- sunt influentate de vulnerabilitatea individuala de a face fata unui traumatism;

- simptomatologie mixta si variabila:

a. stare de buimacire caracterizata printr-o oarecare ingustare a campului constientei si a atentiei;

b. imposibilitatea de a integra stimuli;

c. dezorientare; stupoare disociativa sau agitatie cu hiperactivitate (reactia de a fugi);

d. simptome neurovegetative de anxietate, de panica: tahicardie, transpiratii, valuri de caldura;

e. apar la cateva minute dupa eveniment, dispar dupa ore - 2-3 zile;

f. poate exista amnezia partiala sau completa a episodului;

- persistenta simptomelor determina modificari de diagnostic.

2. Stare de stres posttraumatic

Tulburare care se constituie ca raspuns diferit sau prelungit la o situatie sau un eveniment stresant (de scurta sau lunga durata), in mod exceptional, amenintator sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.

Criterii de diagnostic clinic

- revenirea repetata a evenimentului traumatic in amintiri invadante; vise; cosmaruri;

- apar in context durabil de 'anestezie psihica si de stari emotionale, de detasare in raport cu ceilalti;

- insensibilitate la mediu, anhedonie;

- evitarea activitatilor sau situatiilor care pot redestepta amintirea traumei;

- hiperactivitate neurovegetativa cu hipervigilenta, insomnie asociata cu anxietate, depresie, idei suicidare;

- perioada dintre trauma si aparitia simptomelor variaza de la saptamani la cateva luni;

- evolutie fluctuanta spre vindecare sau evolutie cronica pe durata mare de cativa ani, antrenand o modificare durabila a personalitatii.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│1, 2 evolutie spre│Fara deficienta │ 0-19% │Pastrata │

│vindecare │ psihica │ ││

│1, 2 evolutie de │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│aproximativ 6 luni│ usoara │ ││

│1, 2 evolutie de peste │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│6 luni │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│ │medie │ ││

*ST*

SCHIZOFRENIA

Criterii de diagnostic clinic

A. Prezenta de simptome psihotice caracteristice in faza activa, fie 1, 2 sau 3 pentru cel putin o saptamana:

1. doua din urmatoarele:

a. idei delirante

b. halucinatii (in tot cursul zilei, timp de cateva zile sau de mai multe ori intr-o saptamana, timp de cateva saptamani)

c. incoerenta sau relaxare marcata a asociatiilor

d. comportament catatonic

e. afect plat sau evident inadecvat

2. idei delirante bizare

3. halucinatii proeminente

B. In timpul evolutiei tulburarii, activitatea (munca, relatiile sociale si autoingrijirea) este marcata sub cel mai inalt nivel atins inaintea debutului tulburarii.

C. Se exclud tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice.

D. Semne continue ale tulburarii pentru cel putin sase luni.

E. Nu poate fi stabilit un factor organic care a initiat sau mentinut tulburarea.

Tipuri de evolutie

1. Subcronica. Perioada de timp de la debutul tulburarii, cand persoana a inceput pentru prima data sa manifeste semne ale tulburarii mai mult sau mai putin continuu, este mai mica de doi ani, dar cel putin de sase luni.

2. Cronica. La fel ca mai sus, dar de mai mult de doi ani.

3. Subcronica cu exacerbare acuta. Reaparitia de simptome psihotice, la o persoana cu evolutie subcronica si care se afla in faza reziduala a tulburarii.

4. Cronica cu exacerbare acuta. Reaparitia de simptome psihotice la o persoana cu evolutie cronica si care se afla in faza reziduala a tulburarii.

5. In remisiune. Cand o persoana cu istoric de schizofrenie nu mai prezinta nici un semn de tulburare.

Forme clinice

1. Schizofrenie catatonica.

2. Schizofrenie dezorganizat: (hebefrenica).

3. Schizofrenie paranoida.

4. Schizofrenie nediferentiata.

5. Schizofrenie reziduala.

6. Schizofrenie simpla.

7. Depresia postschizofrenica.

Diagnostic functional

Se elaboreaza prin aprecierea clinica a intensitatii tulburarilor psihice si a prognosticului apropiat al bolii, coroborata cu rezultatele examinarii psihologice care pot aduce date privind nivelul performantial, precumt si cu investigatia sociala, care culege date despre climatul familial si socio-profesional.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Remisiune de tip 5. Se │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. Se poate │

│stabileste cu prudenta.│ usoara │ │schimba locul de munca. │

│Se pot reinsera socio- │ │ │Se evita profesiile cu │

│profesional │ │ │risc │

│Remisiune cu disparitia│ │ │ Se pot incadra in gradul│

│fenomenelor delirante │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate.│

│si halucinatorii, per- │medie │ │Isi pot relua activitatea│

│mitand reluarea activi-│ │ │cu program redus la ˝ in │

│tatii la un nivel infe-│ │ │acelasi loc sau in altul │

│rior │ │ ││

│In tipurile de remisi- │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│une 1, 2, 3, 4 │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

│ │ │ │Eventual incadrare in │

│ │ │ │servicii de ergoterapie │

│Cazuri de evolutie cu │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│progredienta, cu degra-│Deficienta psihica│90-100% │ I de invaliditate. Nece-│

│dare severa a persona- │grava │ │sita supraveghere perma- │

│litatii si a comporta- │ │ │nenta din partea altei │

│mentului. Potential │ │ │persoane. Internari defi-│

│antisocial │ │ │nitive in camine spital, │

│ │ │ │tentative de ergoterapie │

*ST*

TULBURAREA DELIRANTA

Diagnostie clinic

A. Idei delirante cu o durata de cel putin o luna de zile.

B. Halucinatiile daca sunt prezente nu sunt proeminente.

C. In afara de ideile delirante, comportamentul nu este in mod evident modificat.

D. Nu a satisfacut niciodata criteriul A pentru schizofrenie si nu poate fi stabilit un factor organic.

Forme clinice

1. Tipul erotomanic.

2. Tipul de grandoare.

3. Tipul de gelozie.

4. Tipul de persecutie.

5. Tipul somatic.

6. Alte (parafrenia, delirul senzitiv de relatie).

Examenul psihologic poate aduce date importante despre particularitatile premorbide si actuale. Investigatia sociala poate obiectiva modificarile comportamentale psihotice, randamentul pofesional, gradul integrarii socio-familiale.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Sindrom delirant dis- │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata │

│cret si circumscris la │ usoara │ ││

│o anumita tema, fara │ │ ││

│impact social deosebit,│ │ ││

│eventual nelegat de │ │ ││

│activitatea profesio- │ │ ││

│nala │ │ ││

│Preocuparile delirante │ │ │ Se pot incadra in gradul│

│scad capacitatea de │Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate,│

│insertie profesionala │medie │ │putand lucra ˝ program. │

│ │ │ │Contraindicatii de loc │

│ │ │ │de munca │

│Grad mare de deterio- │Deficienta psihica│ │ Se pot incadra in gradul│

│rare performantionala, │accentuata │70-90% │ II de invaliditate.│

│activitatea profesiona-│ │ ││

│la fiind imposibila │ │ ││

*ST*

INTARZIERI (RETARDARI) MENTALE

(OLIGOFRENII)

Diagnostic clinic

A. Activitate intelectuala generala semnificativ sub medie; un QI de 70 sau sub, la un test QI administrat individual.

B. Deficite sau deteriorari concomitente in activitatea adaptativa, adica in eficacitatea persoanei de a satisface standardele expectate pentru varsta sa de grupul sau cultural in arii ca aptitudinile sociale si responsabilitatea, comunicarea, aptitudinile vietii cotidiene, independenta personala si independenta economica.

C. Debut inaintea varstei de 18 ani.

Grade de severitate

1. Retardare mentala usoara (olgofrenia grad I sau debilitate mentala) - QI 50-55 la 70. Dezvolta de regula aptitudini sociale si de comunicare in timpul anilor prescolari, au o deteriorare minima in ariile senzitivo-motorii. Pot achizitiona cunostiinte scolare corespunzatoare nivelului clasei a VI-a; capata aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru o autointretinere minima, pot trai satisfacator in societate daca nu exista o tulburare asociata. Necesita instruire in conditii speciale. Uneori asociaza tulburari de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, aditii de substante psihoactive.

2. Retardare mentala moderata (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-40 la 50-55. Pot vorbi sau invata sa comunice in anii prescolari, pot profita de antrenament profesional si, cu supraveghere moderata, pot avea grija de ei insisi. Sunt incapabili sa progreseze dincolo de nivelul clasei a II-a. Pot fi capabili sa contribuie la propria lor intretinere prin efectuarea unor munci necalificate sau semicalificate, sub supraveghere stricta in ateliere protejate sau pe piata muncii competitive. Se adapteaza bine la viata in comunitate, dar de regula in camine supravegheate.

3. Retardare mentala severa (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 20-25 la 35-40.

Au o dezvoltare psihomotorie redusa si achizitioneaza foarte putin sau deloc limbajul; pot invata sa vorbeasca si pot fi antrenati in deprinderi igienice elementare. Se pot familiariza cu alfabetul si numaratul simplu. Pot fi capabili sa efectueze sarcini simple sub supraveghere stricta. Se pot adapta la viata in comunitate, in camine sau in familiile lor, in masura in care nu au un alt handicap care sa necesite ingrjire speciala.

4. Retardare mentala profunda (oligofrenie grad III, idiotie) - QI sub 20 sau 25. Au o minima dezvoltare senzitivo-motorie, nu-si pot insusi limbajul vorbit, nu sunt capabili de autoconductie si necesita a fi asistati de o alta persoana in permanenta.

In aprecierea diagnosticului functional, un rol hotarator revine examenului psihologic care poate identifica nivelul QI, investigatia sociala putand aduce date referitoare la modalitatile de insertie in scoala, familie, loc de munca.

*T*

│ Criterii │ Dg. functional │Incapa- │ Capacitate de munca│

│ │ │citate ││

│Retardare mentala │Deficienta psihica│20-49% │Pastrata. │

│usoara │ usoara │ ││

│Retardare mentala │ │ │ Se incadreaza in gradul│

│moderata│Deficienta psihica│50-70% │III de invaliditate. Pot │

│ │medie │ │lucra sub supraveghere │

│Retardare mentala │Deficienta psihica│ │ Se incadreaza gradul │

│severa │accentuata │70-90% │ II de invaliditate │

│Retardare mentala │ │ │ Se incadreaza in gradul│

│profunda│Deficienta psihica│90-100% │ I de invaliditate. Nece-│

│ │grava │ │sita supraveghere perma- │

│ │ │ │nenta din partea altei │

│ │ │ │persoane sau institutii │

│ │ │ │de specialitate│

*ST*

AFECTIUNI OCULARE

CRITERII DE INVALIDITATE IN OFTALMOLOGIE - BAREM PROCENTUAL

Deficienta vizuala usoara - 20-49%

AV la AO (cu corectia cea mai buna) sa fie cuprinsa intre 2/3 - 1/3 (2/3, 1/2, 1/3)

30% pentru hemeralopie (ERG modificat)

Deficienta vizuala medie - 50-69%

AV la ochiul cel mai bun cu corectia utila cea mai buna sa fie cuprinsa intre 1/4 - 1/10.

* 60-69% se acorda cand AV este cuprinsa intre 1/8 - 1/10

CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 10 - 20° (asociat cu diagnosticul clinic corespunzator)

Deficienta vizuala accentuata - 70-89%

AV la ochiul cel mai bun cu corectia utila cea mai buna sa fie cuprinsa intre 1/12 - 1/20.

* 80 - 89% se acorda cand AV este de 1/20

CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 20 - 40° (asociat cu diagnosticul clinic corespunzator)

Deficienta vizuala grava - 90-100%

AV la ochiul cel mai bun cu corectia utila cea mai buna sa fie mai mica de 1/20.

* 100 % se acorda cand AV la AO este de pmm, pl sau fpl.

CV la AO tubular, redus la 10° fata de punctul de fixatie (asociat cu diagnosticul clinic corespunzator).

Fara deficienta vizuala - 0-19%

Exoftalmie de 3 mm peste limita normala

- unilaterala 2%

- bilaterala 4%

Ectropion 5 - 10% (10% se acorda pentru eversare completa)

Entropion - 5 % - 1/3 din bordul ciliar

- 10% - bordul ciliar in totalitate.

Lagoftalmia:

- paralitica 5 - 10% la AO

- cicatriciala 15 - 20% la AO.

Pterigion, bride cicatriciale conjunctivale 0 - 15%.

Iritatii conjunctivale determinate de corpi straini multiplii intre 0 - 10%.

Ptoza - pupila nu poate fi descoperita la privire normale orizontala 5 - 15%

- corneea nu poate fi descoperita 20 %.

Epifora (obstructie unilaterala sau bilaterala) 3 - 5%.

Hiposecretia lacrimala (sindromul ochiului uscat) 0 - 5%.

Dacriocistite incurabile ± fistula lacrimala 0 - 10%.

CRITERII DE INVALIDITATE OCULARA - BAREM PROCENTUAL

*T*

┌─── ────────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┐

│ │ Barem procentual │

│ ├─── ───────┬─── ───────┬─── ───────┬─── ────── ────── ──────┬─── ────────┤

│ │ 0-19% │ 20-49% │ 50-69% │ 70-89% │ 90-100% │

│Parametrii │ fara │││ │ │

│functionali│deficienta│deficienta│deficienta│deficienta │deficienta │

│ │ vizuala │ vizuala │ vizuala │ vizuala │ vizuala │

│ ││ usoara │ medie │accentuaua │ grava │

├─── ────────┼─── ───────┼─── ───────┼─── ───────┼─── ────── ────── ──────┼─── ────────┤

│ │││1/4=0,25; │ │ │

│ AV│││1/5=0,2; │ │ │

│(cu cc cea ││1/2=0,5; │1/6=0,16; │ │<1/20=<0,05│

│mai buna │1-2/3=0,6 │1/3=0,3. │1/7=0,14; │1/12=0,081/20=0,05│ PMM AO │

│corectie u-│││1/8=0,12 │ │ PL AO │

│tila la o- │││1/9=1/11 │ │ FPL AO │

│chiul cel │││1/10=0,1 │ │ │

│mai bun) ││││ │ │

│ CV│││ redus cu │redus cu peste 20° │tubular - │

│(la ochiul │ normal │ normal │peste 10° │ pana la 40° │redus la │

│cel mai bun│││ pana la │ │10° in ju- │

│ │││ 20° │ │rul punctu-│

│ ││││ │lui de fix-│

│ ││││ │atie │

│ ││││ │*asociat cu│

│ ││││ │dg. clinic │

│ ││││ │corespunza-│

│ ││││ │ tor│

└─── ────────┴─── ───────┴─── ───────┴─── ───────┴─── ────── ────── ──────┴─── ────────┘

*ST*

■ Pierderea unui ochi duce la incadrarea in gr. II - deficienta 70-89% timp de 6 luni dupa care se reevalueaza functia vizuala

■ In afectiunile curabile chirurgical, deficienta se stabileste dupa criteriul acuitatii vizuale si al campului vizual timp de 3 - 6 luni, interval necesar interventiei chirurgicale. Postoperator se reevalueaza functional si clinic dupa 3 luni - pentru cataracta si glaucom, dupa 12 luni - pentru transplant de cornee, dezlipire de retina, vitrectomie posterioara.

■ Diplopia determina deficienta vizuala de 50 - 69% cu reevaluare clinica si functionala 3 - 6 luni.

■ Simtul cromatic nu constituie criteriu de deficienta vizuala.

■ Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuala, determina o deficienta vizuala de 70 - 89%.

■ Hemeralopia cu traseu ERG modificat determina deficienta vizuala de 30%.

■ Miopia maligna, indiferent de acuitatea vizuala, determina o deficienta vizuala de 70-89%.

AFECTIUNILE OTO-RINO-LARINGOLOGICE

Tulburarile de auz - pot fi cauzate de diverse cauze: inflamatorii, infectioase, toxice, vasculare, heredo-degenerative, traumatice si tumorale; in raport de cauza sunt etichetate afectiunile respective, fiecare beneficiind de anumite actiuni terapeutice si recuperatorii, avand si prognostic diferit. De regula, toate acestea se au in vedere la formularea diagnosticului clinic.

Consecinta afectiunilor otice este scaderea de auz, scadere produsa prin diferite mecanisme fiziopatologice in raport de segmentul afectat si de cauza care le-a produs:

- tulburari de tip transmisie;

- tulburari de tip neuro-senzorial (cohleare sau retrocohleare);

- tulburari de tip mixt.

Atunci cand nu se poate preciza cauza generatoare, medicii formuleaza un diagnostic generic ca hipoacuzie sau cofoza.

Diagnosticul se bazeaza pe examenul ORL, examenul radiologic, examenul neurologic, examenul oftalmologic (FO, TACR), precum si pe examene functionale - audiometrie (subiectiva - liminara si supraliminara sau audiometrie vocala si obiectiva cu potentiale evocate), impedansmetrie si otoemisiuni acustice.

Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, in timp; ea poate fi unilaterala sau bilaterala.

Surditatea congenitala sau dobandita precoce inaintea achizitionarii limbajului se insoteste de mutitate, iar cand este dobandita tardiv, dupa achizitionarea limbajului, se constata ca se pierde controlul asupra propriei voci si perceperea gresita a unor consoane.

Scaderea sau abolirea unilaterala a auzului este compensata in cea mai mare parte de catre urechea controlaterala, iar deficienta functionala generata este practic inobservabila in viata de toate zilele. In cazul unei asimetrii intre pragurile auditive tonale ale celor doua urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate deoarece nu va avea loc, practic, o stereoauditie.

Diagnosticul functional

In evaluarea deficientei functionale auditive care poate conduce la eventuala incadrare in grade de invaliditate, am tinut seama de sistemul complementar utilizat in activitatea de evaluare a capacitatii de munca, a corespondentei intre solicitarea muncii profesionale si respectiv tulburarile functionale ale organismului uman, ierarhizat pe 5 trepte (de solicitare si respectiv de deficienta):

- intre 0 - 20 dB pierdere auditiva = fara deficienta;

- intre 21 - 40 dB pierdere auditiva = deficienta usoara;

- intre 41 - 70 dB pierdere auditiva = deficienta medie;

- intre 71 - 90 dB pierdere auditiva = deficienta accentuata;

- peste 90 - dBpierdere auditiva = deficient,a grava;

Calculul deficientei auditive se face dupa cum urmeaza: se calculeaza media aritmetica la fiecare ureche, pe curba aeriana a audiogramei tonale pentru frecventele conversationale (500, 1000, 2000, 4000 Hz), dupa care se inmulteste cu 7 deficitul de la urechea cea mai buna si la produs se adauga deficitul de la urechea cea mai slaba, totalul impartindu-se la 8.

Pentru a usura intelegerea acestui calcul, se da urmatorul exemplu:

*T*

┌─── ────────┬─── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

│ Urechea │ Frecventa │ Pierderea auditiva │

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ UD │ 500 Hz │ 15 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │1000 Hz │ 25 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │2000 Hz │ 35 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │4000 Hz │ 45 dB│

└─── ────────┴─── ────── ───────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

15 + 25 + 35 + 45

Media aritmetica: ─── ────── ──────── =30 dB

┌─── ────────┬─── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ─────┐

│ US │ 500 Hz │ 15 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │1000 Hz │ 25 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │2000 Hz │ 40 dB│

├─── ────────┼─── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ─────┤

│ │4000 Hz │ 85 dB│

└─── ────────┴─── ────── ───────┴─── ────── ────── ────── ─────┘

15 + 25 + 40 + 85

Media aritmetica: ─── ────── ──────── =30 dB

Calculul deficitului global, dupa formula indicata se efectueaza astfel:

(7x30)+40

─── ────── = 31,25dB

*ST*

Aceasta arata ca in ceea ce priveste auzul social urechea mai buna devin preponderenta si supleaza urechea deficitara.

Pe baza deficitului auditiv, astfel stabilit, se poate formula diagnosticul functional, tinand seama de sistemul de referinta redat mai sus.

Desigur, mult mai fidela in aprecierea capacitatii functionale ar fi audiometria vocala, dar se practica rar, numai in anumite centre.

Deficienta functionala auditiva determina un anumit grad de tulburare de comunicare. In comunicare intervine pe langa factorul de receptie a mesajului si factorul de reactie, de raspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecaruia din cei doi termeni ai comunicarii ii revine o parte egala.

Exprimarea incapacitatii generate de scaderea de auz ar reprezenta (asa cum se regaseste si in criteriile spaniole de evaluare a incapacitatii) in economia generala a organismului circa 40% din capcitatea globala adaptativa, astfel:

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┐

│Deficenta │Gradul de incapacitate (de adaptabilitate)│

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┤

│ Fara deficienta de auz │ 0% │

│ Deficienta usoara │ 10 - 14% │

│ Deficienta medie │ 15 - 20% │

│ Deficienta accentuata │ 21 - 30% │

│ Deficienta grava │ 31 - 40% │

└─── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┘

*ST*

Dar asa cum am aratat comunicarea implica si limbajul vorbit care poate fi afectat in mod special la surdomuti, limbaj slab eficient cu toata incercarile de reeducare a vorbirii.

Mutitatea datorita deficientei de auz se noteaza ca o deficienta grava, deci incapacitate de 40%.

Prin insumarea tulburarilor de incapacitate de integrare sociala se obtine un procentaj de 80% ceea ce duce la posibilitatea incadrarii in gr. II de invaliditate.

Prezenta acufenelor poate bruia mesajul sonor si poate marca psihicul bolnavului astfel ca:

- pentru acufene izolate, fara tulburare de auz se acorda 0 - 5%;

- pentru acufene complexe + tulburare de auz se acorda 5 - 10%;

aceste procente se adauga la deficienta functionala, astfel incat incapacitatea generata va rezulta ingloband si aceste tulburari.

Tulburarile de vorbire se pot datora pe de o parte tulburarilor de limbaj vorbit, tulburarilor de articulare si de pronuntie.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ──────┐

│ Deficienta│ Grad de │

│ │ incapacitate │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ──────┤

│Fara deficienta (tulburari de limbaj, articulare si ││

│pronuntie, viteza a discursului, greu observabile) │ 0 - 10%│

│Deficienta usoara (exista unele tulburari de │ 10 - 14%│

│articulare si pronuntie sau afectarea││

│vitezei cursivitatii discursului, mesajul este ││

│inteligibil)││

│Deficienta medie (dificultati in intelegerea mesajului │ 15 - 20%│

│adresat care este mai greu inteligibil, dar prin ││

│obisnuinta celor din mediu, se poate totusi integra bine)││

│Deficienta accentuata (inteligibilitate foarte proasta ││

│- comunicarea fiind practic greu de realizat) │ 21 - 30%│

│Deficienta gava - nu poate vorbi deloc - mutitate │ 31 - 40%│

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ──────┘

*ST*

Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adauga incapacitatii determinata de deficienta de auz.

Capacitatea de munca, de regula, este un raport intre potentialul morfologic si functional, nivelul de pregatire, pe de o parte si solicitarile activitatii profesionale, pe de alta parte.

In principiu, tulburarile comunicarii in anumite profesii si locuri de munca pot fi hotaratoare, in timp ce in altele, unde nu este absolut necesar mesajul auditiv si vorbit, munca se poate desfasura, avand un alt sistem informational (scris, vizual) in conditii bune. Surdomutii pregatiti intr-o anumita meserie pot foarte bine sa lucreze, muncitorii respectivi fiind chiar preferati pentru ca au o productivitate mai buna. Ei raman persoane cu handicap de integrare sociala, dar pot munci.

Tulburarile vestibulare se datoreaza afectiunii vestibulare, precum si cailor acestora in cadrul analizorului respectiv.

In general, tulburarile periferice au caracter pasager tranzitoriu consumandu-se in ITM si intervenind in timp o intercompensare, o egalizare functionala a celor doua vestibule, in timp ce tulburarile de tip central, avand o cauza neurologica, pot sa se agraveze sau sa nu se compenseze.

In evaluarea functionalitatii vestibulare este necesar sa se compare valenta celor doua vestibule pentru ca, de fapt, tulburarile echilibratiei survin cand exista o diferenta functionala mai mare de 20-30% intre cele doua vestibule. Astfel hipo sau hiperexcitabilitatea vestibulara, bilaterala, nu este de natura sa induca dezechilibrul persoanei.

Diagnosticul functional

Functia sistemului vestibular se poate investiga numai prin examinarea celor 2 componente motorii ale sistemului: reflexul vestibulo-ocular si reflexul vestibulo-spinal.

Aceasta examinare este incompleta in cazul reflexului vestibulo-ocular, deoarece metoda utilizata (electronistagmografia) investigheaza doar canalul semicircular orizontal, pentru celelalte 2 canale semicirculare (superior si posterior) neexistand nici o metoda de investigare.

Mai mult, pentru sistemul otolitic (macula si sacula), responsabil de decelarea acceleratiilor orizontale, nu s-au imaginat metode de investigare.

In ceea ce priveste reflexul vestibulo-spinal, acesta poate fi complet evaluat prin Posturografie Dinamica Computerizata si Cranio-Corpo-Grafie, teste care au la baza tocmai functionarea acestui reflex.

Avand in vedere cele de mai sus, putem face o cuantificare incompleta, astfel:

a) fara deficienta de echilibru, daca cauzele subiective vcestibulare nu sunt obiectivate nici prin probele spontane, nici prin cele provocate - echivalent de tulburare functionala de 0-20%;

b) deficienta usoara de echilibru, daca acuzele subiective de ameteala sau vertij sunt insotite de unele modificari vestibulare spontane (deviatii la probele statice sau dinamice) sau exista o diferenta functionala la probele provocate, intre cele doua vestibule, de cel putin 20% - tulburare functionala de 20-30%;

c) deficienta medie de echilibru - daca acuzele bolnavului sunt obiectivate prin prezenta unui nistagmus spontan sau deviatii nete, sau la probele provocate se constata o diferenta functionala, intre cele doua vestibule, ce depaseste 30 % - tulburare functionala de 30-60%;

d) deficienta accentuata de echilibru - atunci cand ortostatismul este inca posibil, dar dificil de mentinut in care exista nistagmus spontan si o mare diferenta functionala intre cele doua vestibule eventual si cu tulburari calitative ale traseului electronistagmografic - tulburare functionala echivalenta cu 60-80%;

e) deficienta grava de echilibru - atunci cand ortostatismul este imposibil, in criza, cand tulburarile se insotesc de fenomene vegetative si cand atat probele spontane cat si cele provocate, daca se pot practica (de obicei in criza sunt contraindicate), sunt net pozitive - tulburare functionala echivalenta cu 80-100%.

Gradul de incapacitate in economia generala a organismului tinand seama de faptul ca in echilibratie intervin si alti factori decat vestibulul, ar reprezenta circa 40% din rezerva adaptativa a organismului, astfel:

- fara incapacitate - 0-10%

- incapacitate usoara - 10-14%

- incapacitate medie - 15-20%

- incapacitate accentuata - 21-30%

- incapacitate grava - 31-40%

Desigur, gradul de incapacitate poate fi mai mare tinand seama de boala de baza care genereaza aceste tulburari de echilibratie. Uneori tulburarile vestibulare se complica cu tulburari cerebeloase etc. De aceea se adauga si procentele revenind celorlalti factori care determina dezechilibrul.

Diagnosticul capacitatii de munca

In aprecierea gradului de incapacitate a pacientului cu tulburari vestibulare periferice, trebuie sa tinem seama ca procesul de compensare centrala poate sa nu apara in perioada concediului medical legal sau poate sa nu apara niciodata. De asemenea, compensarea centrala odata aparuta, se poate decompensa. Nu putem, deci, sa consideram ca intr-o afectare vestibulara periferica survine in mod obligatoriu compensarea centrala.

De asemenea, trebuie sa tinem cont si de etiologia afectarii vestibulare (daca aceasta poate fi stabilita), deoarece compensarea centrala depinde uneori de acest lucru - spre exemplu, o neuronita vestibulara determina o asimetrie foarte mare la proba calorica a electronistagmografiei intre cele 2 vestibule (tinde spre 100%), ceea ce ar sugera o incadrare a pacientului la deficit grav de echilibru, dar, de obicei, acest deficit este compensat central, foarte bine, in cateva luni.

In plus, exista sindroame vestibulare centrale care se manifesta ca un deficit vestibular periferic, cazuri in care compensarea centrala este inca si mai discutabila (sindrom Waalenberg).

In cazul sindroamelor vestibulare centrale, compensarea poate surveni sau nu.

Tulburarile vestibulare periferice, in general, pun probleme de schimbare a locului de munca pentru cei care lucreaza in conditii de solicitare a echilibrului (la inaltime, in preajma unor surse de foc sau apa, de organe de masini in miscare sau cu substante oto si neuro toxice) si ori de cate ori se pun probleme de securitatea muncii.

Dat fiind caracterul recuperabil al tulburarilor de echilibratie de origine vestibulara periferica este necesara urmarirea atenta a tratamentului recuperator al acestor bolnavi, introducandu-se treptat exercitii de echilibratie, care au rol psihoterapic, de tonifiere generala si de a convinge pe cei in cauza ca au redobandit echilibrul, astfel incat sa se ajunga la reducerea perioadei de incapacitate de munca.

Tulburarile de echilibratie, datorita unei afectiuni vestibulare de origine periferica conduc la incadrarea in gradul III (trei) de invaliditate, numai in cazul cand nu a survenit compensarea in perioada concediului medical legal si numai daca probele provocate (de preferinta electronistagmografia) arata diferenta functionala intre cele doua vestibule mai mare de 30-40% (deficienta medie respectiv o incapacitate medie), iar munca profesionala solicita un echilibru normal.

De asemenea, pot fi propusi pentru incadrarea in gradul III (trei) de invaliditate cei ale caror crize survin imprevizibil sau relativ frecvent si cand prin caracterul muncii profesionale sunt predispusi la aparitia acestora.

In cazurile cu crize subintrante, se face incadrarea in gradul II (doi) de invaliditate (deficienta accentuata sau grava, respectiv o incapacitate accentuata).

Probele vestibulare provocate, in caz de propunere la pensionare, este necesar a fi efectuate numai in unitatile care dispun de electronistagmograf sau intr-o clinica universitara.

Alte tulburari ale urechii

In acest capitol sunt cuprinse tulburarile morfologice, care din punct de vedere social pot avea un impact negativ, inclusiv profesional si care pot induce si tulburari functionale, tulburari ce se aditioneaza cu tulburarile mentionate in acest capitol. Referirea gradului de incapacitate se face pe scala de 100% din rezerva adaptativa a organismului.

a) afectiuni ale urechii exterioare fara stenoza de conduct:

■ modificari morfologice deosebite ale pavilionului:

- interesand o singura ureche - deficienta usoara estetica- echivalent in procente de incapacitate 0-2%;

- interesand ambele urechi - deficienta usoara estetica echivalent in procente de incapacitate 2-4%;

■ absenta pavilionului:

- interesand o singura ureche - deficienta usoara estetica - echivalent in procente de incapacitate 4-6%;

- interesand ambele urechi - deficienta usoara estetica - echivalent in procente de incapacitate 6-12%;

■ afectiuni ale urechii externe cu stenoza de conduct:

- unilateral - fara deficienta - echivalent in procente de incapacitate 0-2%;

- bilateral - fara deficienta- echivalent in procente de incapacitate 2-4%;

b) afectiuni ale urechii medii:

- inflamarea cronica purulenta tip mezotimpanal - fara deficienta - echivalent in procente de incapacitate 0-6%;

- inflamarea cronica purulenta tip epitimpanal (eventual cu colesteatom) deficienta usoara - cu echivalent de incapacitate de 10%.

Aceste procente de incapacitate se adauga procentelor determinate de tulburarea auditiva sau de echilibratie produsa.

Tulburarile respiratorii, fonatorii si de deglutitie

Sunt determinate de cauze infectioase, toxice, heredodegenerative, neurologice tumorale sau traumatice inclusiv ale unor interventii chirurgicale pe sfera ORL.

Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene si esofagiene care prezinta o continuitate structurala si o incrucisare de cai cu inervatie complexa, determina o simptomatologie clinica foarte variata si afecteaza in mod deosebit economia generala a organismului si capacitatea adaptativa a acestuia la mediu.

Functia digestiva poate fi afectata fie prin tulburarile de deglutitie din diverse paralizii ale nervilor cranieni IX, X, XI si XII asociate in cadrul unor sindroame neurologice sau poate fi afectata ca urmare a sechelelor postoperatorii laringo-faringiene ca si datorita stenozelor esofagiene. Acestea din urma pot conduce la gastrostoma permanenta efectul acestor tulburari se concretizeaza in tulburarile de nutritie pe care le genereaza. Modul de cuantificare a acestora este precizat la capitolul tulburarilor digestive.

Prezenta tulburarilor de deglutitie si tranzit daca nu determina tulburari de nutritie conduc la o deficienta usoara.

In cazul stenozelor mai importante ce necesita dilatatii periodice, alimentatie speciala (de consistenta, cantitate si intervale mici), se apreciaza ca deficienta medie.

Prezenta gastrostomei permanente determina o deficienta accentuata.

In aprecierea tulburarilor functionale se are in vedere totdeauna si efectul psihic al afectiunii.

Incapacitatea adaptativa produsa se va alinia la sistemul general de apreciere, dar capacitatea de munca se va aprecia si in functie de specificul si conditiile ambientale ale locului de munca sau profesiei.

Afectiuni ale nasului si sinusurilor:

■ amputatia piramidei nazale posttraumatic sau ca urmare a unei boli mutilante: deficienta medie/accentuata estetica - respectiv incapacitate de 14-28% dupa impactul social pe care-l poate avea;

■ stenoza unilaterala - deficienta usoara respiratorie - echivalent de incapacitate de 0-4%;

■ stenoza bilaterala partiala - deficienta usoara respiratorie - echivalent de incapacitate de 0-6%;

■ perforatia septului nazal, determinand o respiratie zgomotoasa sau tulburari trofice ale septului - deficienta usoara respiratorie - echivalent de incapacitate de 2-4%;

■ tulburari olfactive, datorate unor tulburari morfologice inflamatorii ce impiedica impresionarea petei olfactive sau leziuni nervoase - deficienta usoara - echivalent de incapacitate de 2-8%;

■ fistula nazala cu scurgere de lichid cefalorahidian - deficienta medie - echivalent de incapacitate 40-49%;

■ rinopatii, diverse cu caracter secretoriu si obstruant - deficienta usoara echivalent de incapacitate de 0-14%;

■ ozena neoperata cu fetiditate - deficienta usoara/medie - echivalent de incapacitate 30-60%;

■ ozena operata, fara fetiditate - deficienta usoara- echivalent de incapacitate de 0-10%;

■ sinuzite anterioare purulente, cronice, cu sau fara polipoza nazala deficienta usoara - echivalent de incapacitate 0-8%;

■ sinuzite posterioare purulente, uni sau bilaterale, cu sau fara polipoza - deficienta usoar: - echivalent de incapacitate de 0-8%.

Afectiuni ale faringelui

Faringele poate fi sediul unor tulburari mecanice, inflamatorii sau neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburari respiratori, de auz, de vorbire si de deglutitie:

a) tulburari de respiratie nazofaringiana cu reducerea prin obstructia lumenului fosei nazale - unilateral - deficienta usoara- echivalent de incapacitate 0-4%; bilateral - fara deficienta usoara - echivalent de incapacitate de 0-6%;

b) tulburari ale aparatului auditiv, de tip cataral - deficienta functionala in raport de scaderea de auz, ca si incapacitatea determinata;

c) tulburari de vorbire - de natura mecanica sau neurologica:

■ tulburari de vorbire, stomatolalie - deficienta functionala minora - echivalent de incapacitatea 0-6%;

d) tulburari de deglutitie - de origine mecanica sau neurologica:

■ deficienta functionala si incapacitatea in contextul afectiunii cauzale.

Afectiuni ale esofagului

Afectiuni esofagiene, traumatice accidentale, ingerare de substante caustice, iradieri etc. sau de origine nervoasa (tulburari spastice):

■ tulburari functionale, fistule, diverticule, dilatatii, cu sau fara semne clinice - deficienta usoara - respectiv echivalent de incapacitate 0-12%; se judeca in contextul afectiunii de baza, adaugandu-se incapacitatea respectiva;

■ tulburari stenozante usoare, medii, accentuate, grave necesitand dilatatii periodice sau cu gastrostoma permanenta si tulburari denutritie - deficienta usoara - accentuata respectiv incapacitatea corespunzatoare.

In multe din aceste cazuri, se produce si un grad de denutritie, care va fi luat in calculul incapacitatii globale si respectiv in stabilirea gradului de invaliditate.

Functia fonatorie poate fi tulburata incepand cu cavitatea bucala ca in stomatolalia inchisa sau deschisa si pana la organul fonator principal, laringele, sub forma de voce bitonala (in paraliziile recurentiale) sau disfonie prin formatiuni tumorale ori afonie consecutiva ablatiei laringelui. Cuantificarea tulburarilor fonatorii se face in raport de inteligibilitatea vocii si intensitatea acesteia intre usoara, cand practic vorbirea este putin deranjata, medie cand disfonia este evidenta pana la deficienta accentuata atunci cand este vorba de afonie.

In cazul laringectomizatilor care au deprin erigmofonatia, deficienta se considera medie, daca vocea este inteligibila cunoscand faptul ca vocea astfel realizata nu este 'de cursa lunga' si accentuata cand vorbirea ramane neinteligibila.

Incapacitatea adaptativa se apreciaza dupa modelul general dar in ceea ce priveste capacitatea de munca se va avea in vedere si specificul profesiei (profesionisti ai vocii) efectele terapiei si eventual recidiva unor afectiuni (noduli ai corzilor vocale, polipi etc.)

Afectiunile laringelui pot antrena tulburari fonatorii determinate si/sau respiratorii de stenoze posttraumatice, procese tumorale sau inflamatorii cronice, pareze sau paralizii:

■ tulburari vocale:

- disfonie izolata - deficienta functionala usoara/medie dupa caz;

- tulburari de emisie vocala dar fara dispnee - deficienta functionala usoara.

■ tulburari respiratorii, cu caracter restrictiv:

- dispnee usoara ce nu apare decat la efortul fizic mare cu deficienta usoara incapacitate de 4-8%;

- dispnee medie - compatibila cu desfasurarea unei activitati sedentare - deficienta functionala medie;

- dispnee permanenta impiedicand orice activitate - deficienta;

- traheostoma permanenta, fara laringectomie - deficienta functionala medie/accentuata;

- traheotomie cu laringectomie determinata de formatiuni canceroase sau zdrobirea laringelui - deficienta functionala accentuata;

- ablatia laringelui cu traheostomie permanenta si lipsa erigmofonatiei; tulburare functionala globala accentuata.

Afectiunile traheei pot determina un anume grad de tulburari ventilatorii de tip restrictiv si, in functie de acesta, de gradul stenozei, se va aprecia ca la tulburarile laringiene stenozante.

*T*

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ───┬─── ────── ───────┬─── ────── ───────┐

│Afectiunea O.R.L. │ Tulburari functionale │ Incapacitatea │ Grad de inv. │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ───────┼─── ────── ───────┤

│Tulburarile de auz │Tulburarile de auz se │Se socoteste ca │Se apreciaza ca │

│pot fi de cauza in-│apreciaza indiferent de │in economia or- │adaugand la│

│flamatorie, degene-│afectiune conform audio-│ganismului in │tulb. auditive │

│rativa, tumorala │gramei pe curba aeriana │procesul de co- │si alte tulb. │

│sau nervoasa; in │la frecventele conversa-│municare functia│conexe urechii │

│raport de cauza │tionale 500 - 1000 - │auditiva repre- │(fen. inflamato-│

│tulburarea de auz │2000 - 4000 Hz, aplicand│zinta circa 40% │rii cronice, │

│poate imbraca │formula pentru auzul │ │proces degenera-│

│caracter de: │binaural:│ │tiv, acufene, │

│- hipoacuzie de │ (7xUB)+US │ │ameteli, tulbu- │

│transmisie, in│ ─── ────── │ │rari de echili- │

│cazul afectarii │8 │ │bru, tulburari │

│mecanismului de │ │ │de vorbire etc.)│

│transmitere al│in care UB = urechea mai│ │In cazul surdi- │

│undei sonore in │buna (media aritmetica │ │tatii brusc in- │

│urechea medie │pe cele 4 frecvente con-│ │stalate daca │

│(si partial in│versationale) │ │este vorba de o │

│urechea interna); │US = urechea cea mai │ │deficienta ac- │

│- hipoacuzie de │slaba (media aritmetica │ │centuata sau │

│neuro-senzoriala, │acelorasi 4 frecvente │ │grava pentru │

│putand afecta fie │conversationale) │ │6-12 luni se │

│aparatul senzorial │ │ │poate acorda │

│al cohleiei │ │ │gradul II, pen- │

│(surditate de per- │ │ │tru perioada de │

│ceptie de tip co- │Astfel scaderea binau- │ │acomodare la │

│hlear), fie caile │rala de auz, cuprinsa │ │noua situatie. │

│nervoase de trans- │intre: │ │ │

│mitere a mesajului │ │ │ │

│si integrare ner- │ │ │ │

│voasa (hipoacuzie │0-25 dB->fara deficienta│0% │ │

│de perceptie de │26-35 dB->defic. usoara │ 5 - 10% │ │

│tip retrocohlear) │36-70 dB->defic. medie │ 10 - 25% │ │

│- hipoacuzie mixta │71-80 dB->defic. accent.│ 20 - 30% │ │

│atunci cand tul- │>81 dB ->defic. grava. │ 31 - 40% │ │

│burarea de tip│ │ │ │

│transmisie, in timp│ │ │ │

│duce si la afecta- │ │ │ │

│rea aparatului│ │ │ │

│cohlear, afectiunea│ │ │ │

│labirintizandu-se. │ │ │ │

│ Tulburari │ │ │ │

│ vestibulare │ │ │ │

│- Aparatul vestibu-│ │Se socoteste, ca│ │

│lar reprezinta doar│ │la auz, ca in │ │

│o veriga a sistemu-│ │sistemul de│ │

│lui de echilibratie│ │echilibratie │ │

│al organismului. │ │vestibulul ar │ │

│Afectarea polului │ │detine o pondere│ │

│periferic al anali-│ │de 40% si deci │ │

│zatorului se poate │ │tulburarile sale│ │

│datora unor tulbu- │ │sunt apreciate │ │

│rari in dinamica │ │in functie de │ │

│lichidului endo- │ │aceasta. │ │

│limfatic de cauze, │ │ │ │

│diverse sau distru-│ │ │ │

│gerea aparatului │ │ │ │

│senzorial, determi-│ │ │ │

│na tulburari │ │ │ │

│vestibulare de tip │ │ │ │

│periferic. Cele │ │ │ │

│doua vestibule se │ │ │ │

│intercompenseaza │ │ │ │

│in timp de 2-3│ │ │ │

│luni. │ │ │ │

│- Afectarea cailor │ │ │ │

│retrolabirintice de│ │ │ │

│transmisie a mesa- │ │ │ │

│jului si integrare │ │ │ │

│a acestuia conduce │ │ │ │

│la instalarea unor │ │ │ │

│tulburari vestibu- │ │ │ │

│lare de tip central│ │ │ │

│si a caror gravi- │ │ │ │

│tate depinde de │ │ │ │

│evolutia cauzei │ │ │ │

│care le produce. │ │ │ │

│- Uneori tulburarea│ │ │ │

│vestibulara se│ │ │ │

│insoteste si de │ │ │ │

│tulb. auditiva. │ │ │ │

│- Tulburari subi- │ │ │ │

│ective de echilibru│ Fara deficienta │ 0 - 10%│ 0 │

│fara semne obiec- │ │ │ │

│tive│ │ │ │

│- Tulburari subiec-│ │ │ │

│tive de echilibru │ Deficienta usoara│ 10 - 14%│ 0 │

│+ modificari la │ │ │ │

│probele spontane │ │ │ │

│(deviatii la pro- │ │ │ │

│bele statice sau │ │ │ │

│dinamice, ce nu │ │ │ │

│cedeaza la trata- │ │ │ │

│ment) sau cu o│ │ │ │

│diferenta func- │ │ │ │

│tionala la probele │ │ │ │

│provocate intre │ │ │ │

│cele 2 vestibule │ │ │ │

│de cel putin 20%. │ │ │ │

│- Tulburari obiec- │ Deficienta medie │ 15 - 20%│ 0 │

│tive constand intr-│ │ │ │

│o diferenta functi-│ │ │ │

│onala intre cele 2 │ │ │ │

│vestibule mai mare │ │ │ │

│de 30%. │ │ │ │

│- Ortostatismul │ Deficienta accentuata │ 21 - 30%│ III - II │

│este inca posibil │ │ │ │

│dar dificil de men-│ │ │ │

│tinut situatie in │ │ │ │

│care gasim si nis- │ │ │ │

│tagmus spontan si │ │ │ │

│o mare diferenta │ │ │ │

│functionala, precum│ │ │ │

│si tulburari cali- │ │ │ │

│tative pe traseul │ │ │ │

│ENG │ │ │ │

│- Ortostatismul │ Deficienta grava │ 31 - 40% │ II │

│este imposibil de │ │ │ │

│pastrat (in criza),│ │ │ │

│cu tulburari │ │La aceste pro- │ │

│obiective certe. │ │cente de incapa-│ │

│ │ │citate se adauga│ │

│ │ │procentele dato-│ │

│ │ │rate afectiunii │ │

│ │ │determinante: │ │

│ │ │- fenomene │ │

│ │ │inflamatorii │ │

│ │ │- fenomene │ │

│ │ │degenerative │ │

│ │ │- fenomene │ │

│ │ │neurologice│ │

│Ureche │ │ │ │

│A. Urechea externa:│ │Incapacitatea │ │

│- stenoza conductu-│ │determinata se │ │

│lui auditiv extern:│ │refera, in │ │

│* unilateral │ Deficienta functionala-│continuare, la │ │

│* bilateral │ conform tulburarilor │rezerva totala │ │

│- absenta pavilio- │ auditive│adaptativa a │ │

│nului urechii:│ │organismului │ │

│* unilateral │ │(100%)│ │

│* bilateral │ │ 0-5% │ 0 │

│ │ │ 6-10% │ 0 │

│ │ │ │ │

│ │ │ 11-15% │ 0 │

│ │ │ 16-30% │ 0 │

│ │ │se adauga la │ │

│ │ │incapacitatea │ │

│ │ │determinata de │ │

│ │ │deficienta │ │

│ │ │auditiva │ │

│B. Urechea medie: │ │ │ │

│- afectarea urechii│ │ │ │

│medii fara fenomene│ │ │ │

│de osteita: │ │ │ │

│* unilateral │ Fara deficienta│ 0 - 5% │ 0 │

│* bilateral │ │(se adauga la │ │

│ │ │incapacitatea │ │

│- afectarea urechii│ │determinata de │ │

│medii cu fenomene │ │tulb. auditiva) │ │

│de osteita, │ │ │ │

│colesteatom: │ │ 6 -10% │ 0 │

│* unilateral │ │ │ │

│* bilateral │ Deficienta si │(se adauga la │ │

│ │ incapacitatea │incapacitatea │ │

│ │ conform datelor │determinata de │ │

│ │ audiometrice│tulb. auditiva) │ │

│-tulburari auditive│ │ │ │

│de tip transmisie. │ │ │ │

│ │ │ 5 - 10% │ │

│ │ │unilateral sau │ │

│ │ │10 - 20% bila- │ │

│ │ │teral (se adauga│ │

│ │ │la incapacitatea│ │

│ │ │determinata de │ │

│ │ │tulburarile│ │

│ │ │auditive) │ │

│ │ │Deficienta si │ │

│ │ │incapacitatea │ │

│ │ │conform datelor │ │

│ │ │audiometrice │ │

│C. Urechea interna │ Deficienta, incapaci- │ │ │

│- afectarea auzului│tatea si gradul de in- │ │ │

│- afectarea functi-│validitate conform celor│ │ │

│ei vestibulare. │relatate in preambulul │ │ │

│ │acestui capitol (la care│ │ │

│ │se adauga eventualele │ │ │

│ │tulburari neurologice) │ │ │

│Nas - sinusuri│ │ │ │

│- Stenoza sau ob- │ │ │ │

│structia nazala de │ │ │ │

│diverse cauze, in- │ │ │ │

│clusiv rinopatiile │ │ │ │

│cronice si excep- │ │ │ │

│tand cancerul:│ Fara deficienta │ 0- 5% │ 0 │

│* unilateral │ Fara deficienta │ 5 - 8% │ │

│* bilateral │ │ │ │

│ │ │ │ │

│- Cacosmia obiecti-│ │ │ │

│va (in ozena).│ Fara deficienta │ 15 - 20%│ 0 │

│ │ │ │ │

│- Perforatia septu-│ │ │ │

│lui nazal cu respi-│ Fara deficienta │ 0 - 5% │ 0 │

│ratie zgomotoasa. │ │ │ │

│- Tulburari olfac- │ │ │ │

│tive cu sau fara │ Fara deficienta │ 5 - 10% │ 0 │

│tulburari gustative│ │ │ │

│- Rinoree cu lichid│ │ │ │

│cefalo-rahidian │ │ │ │

│datorata unei │ │ │ │

│fistule: │ │ │ │

│* in perioada de │ Deficienta medie (def. │ 10 - 30%│capacitatea de │

│stare posttrau- │globala si incapacitatea│ │ munca in │

│matic; │in context neurologic) │ │ context │

│ │ │ │ neurologic│

│* in perioada de │ Deficienta usoara (def.│ 10-20% │ 0 │

│uscare,de absenta a│globala si incapacitatea│ │(se contraindica│

│scurgerii de lichid│ in context neurologic).│ │ locurile de │

│ │ │ │ munca ce │

│ │ │ │ favorizeaza │

│ │ │ │ rinopatiile │

│ │ │ │ cronice) │

│- Rinopatiile │ │ │ │

│cronice: │ │ │ │

│* hipertrofica│ │ │ │

│congestiva sau│ Fara deficienta │ 0 - 5% │ 0 │

│conjunctiva fara │ │ │ │

│secretie;│ │ │ │

│* hipertrofica cu │ │ │ │

│secretii;│ Fara deficienta │ 5 - 10% │ 0 │

│* atrofica, cu sau │ │ │ │

│fara cruste; │ Fara deficienta │ 0 - 5% │ 0 │

│* ozena neoperata │ │ │ │

│cu cacosmie │ │ │ │

│obiectiva si mar- │ │ │ │

│care psihica. │ Deficienta usoara/medie│ 30 - 60% │ Gr. III de inv.│

│ │ │ │ (in mod │

│ │ │ │ exceptional) - │

│ │ │ │ nu poate lucra │

│ │ │ │ in colective │

│ │ │ │ sau in spatii │

│ │ │ │ mici inchise │

│ │ │ │ │

│Sinuzite │ │ │ │

│- Sinuzitele -│ │ │ │

│reprezentand │ │ │Se recomanda │

│infectia cavita- │ │ │locuri de munca │

│tilor sinuzale, │ │ │fara expunere la│

│ce se manifesta │ │ │frig, curenti │

│prin supuratie│ │ │de aer rece, │

│constanta; examen │ │ │umezeala. │

│obiectiv (secretii │ │ │ │

│in meatul mijlociu │ │ │ │

│sau superior), prin│ │ │ │

│punctie pozitiva │ │ │ │

│+ radiografie de │ │ │ │

│sinusuri anterioare│ │ │ │

│sau posterioare. │ │ │ │

│- Ele pot surveni │ │ │ │

│pe teren alergic, │ │ │ │

│diatezic etc., ceea│ │ │ │

│ce confera conditii│ │ │ │

│de cronicizare. Ele│ │ │ │

│se pot insoti de │ │ │ │

│polipoza nazala │ │ │ │

│(obstructie). │ │ │ │

│- Sinuzitele se pot│ │ │ │

│complica cu afecti-│ │ │ │

│uni oftalmologice, │ │ │ │

│neurologice si res-│ │ │ │

│piratorii (sindrom │ │ │ │

│sino-bronsic) │ │ │ │

│ Sinuzitele │ │ │ │

│ anterioare │ │ │ │

│- Sinuzitele maxi- │ │ │ │

│lare purulente cu │ │ │ │

│sau fara coafec- │ │ │ │

│tare etmoidala: │ │ │ │

│* unilaterale;│ Fara deficienta │ 0 - 5% │ 0 │

│* bilaterale; │ Fara deficienta │ 5 - 10%│ 0 │

│* cu polipoza │ │ │ │

│ nazala; │ Fara deficienta │ se adauga: │ 0 │

│* cu fenomene de │ │ │ │

│osteita. │ Fara deficienta │ + 1 - 5%│ │

│ │ │(maxim in caz de│ 0 │

│ │ │ polipoza │ │

│ │ │ recidivanta) │ │

│ │ │ + 1 - 5%│ │

│- Sinuzitele fron- │ │ │ │

│tale purulente, cu │ │ │ │

│sau fara atingere │ │ │ │

│etmoidala: │ Fara deficienta │ 5 - 10% │ 0 │

│* unilaterale;│ Fara deficienta │ 10 - 15% │ 0 │

│* bilaterale; │ Fara deficienta │ se adauga: │ 0 │

│* cu polipoza;│ Fara deficienta │ + 1 - 5% │ 0 │

│* cu fistula │ │ + 1 - 5% │ │

│- Sinuzitele poste-│ │ │ │

│rioare (etmoido- │ │ │ │

│sfenoidale): │ │ │ │

│● Sinuzite │ │ │ │

│posterioare │ │ │ │

│purulente: │ Fara deficienta │ 5 - 10% │ 0 │

│* unilaterale;│ Fara deficienta │ 10 - 15% │ 0 │

│* bilaterale; │ Fara deficienta │ + 1 - 5% │ 0 │

│* in caz de poli- │ │ │ │

│poza, reducand│ │ │ │

│permeabilitatea │ Fara deficienta │ + 1 - 5% │ 0 │

│nazala; │ │ │ │

│* in caz de fistula│ │ │ │

│sau corp strain │ │ │ │

│inclus │ │ │ │

│- Sinuzite multiple│ │ │ │

│sau pansinuzita │ │ │ │

│purulenta: │ │ │ │

│* unilaterala;│ Fara deficienta │ 10 - 15%│ 0 │

│* bilaterala; │ Fara deficienta │ 15 - 25%│ 0 │

│* pansinuzita;│ Fara deficienta │ 25 - 30%│ 0 │

│* in caz de │ │ │ │

│ polipoza; │ Fara deficienta │ + 1 - 5% │ 0 │

│* in caz de oste- │ │ │ │

│ita, fistula, corp │ Fara deficienta │ + 1 - 5% │ 0 │

│strain inclus;│ │ │ │

│* amputatia pira- │ Deficienta usoara/medie│ 50 - 60%│ Gr. III │

│midei nazale ca │ (estetica si res- │ │(daca nu poarta │

│urmare a unui trau-│ piratorie) │ │epiteza) se│

│matism sau boli. │ │ │recomanda locuri│

│ │ │ │de munca fara │

│ │ │ │contact cu │

│ │ │ │publicul sau │

│ │ │ │conditii │

│ │ │ │ambientale │

│ │ │ │nefavorabile │

│ │ │ │(frig, umezeala,│

│ │ │ │ praf). │

│Gat │ │ │ │

│Faringe │ │ │ │

│Faringele poate fi │ │ │ │

│sediul unor tulbu- │ │ │ │

│rari mecanice, in- │ │ │ │

│flamatorii, neuro- │ │ │ │

│logice (cu pareze │ │ │ │

│sau paralizii │ │ │ │

│de nervi cranieni).│ │ │ │

│Aceste leziuni pot │ │ │ │

│determina tulburari│ │ │ │

│respiratorii, │ │ │ │

│de auz (prin inte- │ │ │ │

│resarea trompelor │ │ │ │

│lui Eustache), de │ │ │ │

│vorbire si de │ │ │ │

│deglutitie: │ │ │ │

│ │ │ │ │

│* tulb. de respira-│Def. usoara (sau in ca- │ 0 - 6% │ 0 │

│tie nazala (prin │drul afectiunii cauza- │ │ │

│afectarea rinofa- │toare - ex. rinosclerom,│ │ │

│ringelui); │afectiune tumorala - │ │ │

│* tulb. ale apara- │ se preiau datele de │ │ │

│tului auditiv (de │la afectiuni tumorale) │ │ │

│tip cataral cronic)│ │ │ │

│ │Def. functionala si│ │ │

│* tulb. de vorbire │incapacitate in raport │ │ │

│-de natura mecanica│de datele audiometrice. │ │ │

│sau neurologica; │ │ │ │

│* tulb. de degluti-│Deficienta usoara sau in│ 20 - 40% │ Nu poate lucra │

│tie - de origine │raport de cauza neuro- │ │ in contact cu │

│mecanica (stenoza │logica │ │ publicul│

│cicatriciala, │ │ │ │

│orofaringiana) sau │Deficienta si incap. in │ │ │

│neurologica │context neurologic si │ │ │

│ │tinand seama de │ │ │

│ │complicatiile pulmonare │ │ │

│ │(bronsite de aspiratie) │ │ │

│Esofag │ │ │ │

│Esofagul poate fi │ │ │ │

│afectat, in porti- │ │ │ │

│unea cervicala, de │ │ │ │

│traumatisme, acci- │ │ │ │

│dente, ingerare de │ │ │ │

│substante caustice,│ │ │ │

│iradieri, de │ │ │ │

│origine nervoasa │ │ │ │

│(tulb. spastice): │ │ │ │

│* tulb. functionale│Deficienta usoara/medie │In contextul │ Gr. III/II, │

│fistule, diverti- │accentuata (tinand│bolii cauzale, │ dupa caz│

│cule, dilatatii cu │seama si de gradul de │ se adauga│ │

│sau fara semne│denutritie), de inte- │ un procent │ │

│clinice; │resarea restului │ corespunzator │ │

│* tulb. stenozante │esofagului, necesitatea │ tulburarii │ │

│usoare, medii,│unei gastrostome │ functionale │ │

│grave. │permanente). │ │ │

│ │ │ 50- 80%│ │

│Laringe │ │ │ │

│Afectiunile larin- │ │ │ │

│gelui pot fi de │ │ │ │

│natura traumatica, │ │ │ │

│inflamatorie, │ │ │ │

│neurologica sau │ │ │ │

│tumorala (pentru │ │ │ │

│aceasta din urma, │ │ │ │

│vezi capitolul│ │ │ │

│afectiunilor neo- │ │ │ │

│plazice). Poate │ │ │ │

│antrena tulburari │ │ │ │

│fonatorii si/sau │ │ │ │

│respiratorii: │ │ │ │

│* tulb. fonatorii: │ │ │ │

│ . disfonie izolata│ │ │ │

│ (raguseala); │ Fara deficienta │ │ 0 │

│ . voce bitonala │ │ │ │

│ (pareza unila- │ │ │ │

│ terala).│ Fara deficienta │ 0 - 8% │ 0 │

│● diplegie recuren-│ │ │ │

│tiala (in pozitie │ │ │ │

│de abductie sau │ │ │ │

│adductie, cu │ │ 8 - 12% │ │

│pastrarea vocii dar│ │ │ │

│cu dificultati in │ │ │ │

│respiratie). │ │ │ │

│ │ │ │ │

│*tulb. respiratorii│ Deficienta medie/ │ 50 - 80% │ Gr.III/II │

│cu caracter │ accentuata │ │ │

│restrictiv: │ │ │ │

│ ● dispnee usoara, │ │ │ │

│ ce nu apare decat │ │ │ │

│ in conditii de │ │ │ │

│ efort fizic mare; │ │ │ │

│ ● dispnee medie - │ │ │ │

│ ce apare in │Fara deficienta (in│ │ │

│ eforturi fizice │raport de tulb. venti- │ │ │

│ medii; │latorii stabilite) │ │ │

│ ● dispnee accen- │ │ │ │

│ tuata ce apare la │ │ │ │

│eforturi mici;│Deficienta usoara/medie │In contextul │ 0/III │

│ │ │bolii de baza │ │

│ . dispnee perma- │ │ │ │

│ nenta, impiedicand│Deficienta accentuata │ │ Grad de inv. in│

│orice activitate; │Deficienta accentuata │ 70 - 80%│ raport de dis- │

│ │ │ │ functia venti- │

│ . ablatia larin- │ │ │ latorie si│

│ gelui cu traheo- │Def. accentuata (prin │ 80 - 90%│ incapacitatea │

│ stoma permanenta │tulb. de ventilatie, de │ │ generala │

│ si lipsa erigmo- │vorbire si, eventual, │ │ │

│ fonatiei; │de nutritie, tinand de │ │ │

│ │boala de baza)│ │ │

│ . ablatia larin- │ │ │ │

│ gelui cu traheo- │Def. accentuata prin │ 60 - 80%│ Gr. II │

│ stoma permanenta │tulb. de ventilatie si, │ │ │

│ dar cu deprinderea│oarecum, de vorbire│ │ Gr. II, la│

│ erigmo-fonatiei; │ │ │cerere poate fi │

│ . │ │ │incadrat in gr. │

│ │ │ │III sau 0 pe un │

│ │ │ │loc de munca │

│ │ │ │adecvat. │

│Trahee │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Afectarea traheei │ │ │ │

│la nivel cervical │ │ │ │

│poate fi consecinta│Deficienta medie- │ 60- 80% │ Gr. III/II │

│unor traumatisme, │ accentuata │ │ │

│producandu-se un │ │ │ │

│grad de stenoza │ │ │ │

│cu tulb. ventila- │ │ │ │

│torii, restrictive │ │ │ │

│si uneori de │ │ │ │

│fonatie, interesand│ │ │ │

│in special lungimea│ │ │ │

│discursului verbal.│ │ │ │

│Se face aprecierea │ │ │ │

│deficientei si│ │ │ │

│incapacitatii la │ │ │ │

│fel ca la afecti- │ │ │ │

│unea laringelui. │ │ │ │

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ───┴─── ────── ───────┴─── ────── ───────┘

*ST*

BOALA CANCEROASA

Evaluarea capacitatii de munca in boala canceroasa, care poate afecta orice organ sau sistem al corpului omenesc, se bazeaza pe un diagnostic clinic corect, examen radiologic si histopatologic si aprecierea posibilitatilor functionale restante ale bolnavului, care sa permita prestarea unei munci.

Neoplaziile maligne se clasifica pe stadii clinice, pe baza sistemului T.N.M. elaborat in cadrul Uniunii Internationale contra Cancerului (U.I.C.C.) si recunoscute de Organizatia Mondiala a Sanatatii.

Pentru stabilirea diagnosticului clinic si al stadiului neoplaziilor, Comitetul International foloseste drept criterii trei dintre elementele clinice cele mai expresive si mai usor de apreciat obiectiv si anume:

a. tumora primara, desemnata prin litera T;

b. adenopatia regionala, desemnata prin litera N (din engleza: node=ganglion);

c. metastazele la distanta, desemnate prin litera M.

Dupa definitiile propuse de O.M.S., se pot distinge urmatoarele trepte de evolutie ale tumorii:

T(1) - tumora strict limitata la organul de origine si de volum relativ mic;

T(2) - tumora limitata la organul de origine, dar de volum relativ mare sau cu extensie mica dincolo de organul de origine;

T(3) - tumora cu larga infiltrare, atingand organele vecine;

T(4) - tumora invadand considerabil tesuturile adiacente, care a interesat organele vecine.

In cazuri speciale, la care, cu toate investigatiile facute, nu s-a putut pune in evidenta localizarea tumorii primitive, se poate folosi expresia T(0).

Pentru determinarea gradului de invadare ganglionara, test important al extensiei regionale a tumorii, se stabilesc, de asemenea, trepte progresive indicate prin cifre puse alaturi de simbolul N.

N(0) - fara adenopatie regionala;

N(1) - adenopatie regionala palpabila si mobila homolaterala;

N(2) - adenopatie regionala palpabila homolaterala, conglomerat ganglionar aderent la tesutul invecinat sau interganglionar;

N(3) - adenopatie regionala fixata;

N(4) - adenopatie regionala neaccesibila si nevizibila.

Metastazele cuprind toate diseminarile neoplazice produse la distanta de organul sau regiunea interesata sau dincolo de grupele ganglionare regionale respective, fiind indicate prin simbolul M atunci cand sunt prezente, sau prin M(0) atunci cand metastazele sunt absente.

Operatia de clasificare stadiala comporta stabilirea, in cazul fiecarei localizari, a diferitelor trepte prin criteriile T.N.M., separat unul de altul, stadiul clinic rezultand din combinarea judicioasa a acestor criterii diferite. Astfel, de pilda, tumora de tip T(1) nu corespunde in mod obligatoriu numai stadiului I, dupa cum adenopatia de tip N, practic, nu va fi intalnita niciodata in primul stadiu de evolutie clinica.

In anumite localizari, in care, din cauza conditiilor locale sau a caracterelor proprii tumorilor din localizarea respectiva, nu se pot folosi toate elementele sistemului T.N.M., s-a recurs numai la unele din ele sau s-a renuntat (de exemplu, in leucemii).

Diagnosticul clinic se face pe baza unui examen de specialitate, in functie de localizare, examen histopatologic si examen imagistic adecvat pentru stabilirea stadiului afectiunii si a eventualelor sechele dupa tratamentul chirurgical, radioterapie sau dupa chimioterapie. Aceste examene se pot completa, in raport cu localizarea, cu: examen citologic, examen bronhoscopic, probe functionale respiratorii, examen citoscopic, scintigrama, ecografie, examen de laborator etc. si totdeauna se va cere si avizul retelei de onbcologie.

In general, persoanele cu cancer, odata depistat, beneficiaza de tratament chirurgical, chimioterapie sau/si radioterapie si de un concediu medical indelungat, mergand pana la un an si jumatate, conform legii.

Propunerea la pensionare se va face:

1. dupa ce au fost consumate zilele respective de ITM;

2. inainte de consumarea zilelor de ITM in situatia sechelelor dupa tratamentul efectuat, a recidivelor sau metastazelor cu prognostic rezervat.

Diagnosticul functional si incapacitatea generata

Deficienta functionala usoara se stabileste cand boala canceroasa a fost depistata si tratata in primele stadii si nu se constata semne clinice sau de laborator ale unei recidive si nici sechele functionale importante dupa tratamentul aplicat, care sa reduca aptitudinea de munca si nici nu exista un potential mare de diseminrae, cum ar fi unele forme ale cancerului de piele. Incapacitatea determinata este de 30-49%.

Deficienta functionala medie se stabileste cand boala canceroasa, depistata in stadiul I sau II, a fost tratata si au ramas sechele care conduc la tulburari functionale cum ar fi edeme cronice usoare, radiodermite usoare, pareze de nervi periferici, redori articulare, stenoze, rectite, cistite, anemii cronice care pot beneficia de tratament curativ. Incapacitatea poate varia intre 50-69%.

Deficienta functionala accentuata se stabileste cand boala canceroasa a fost depistata in stadiul II sau III sau in localizarile pe esofag, oase, ficat, pulmon, laringe, ovar testicol si localizari cerebrale, care au in general un prognostic grav sau in sechelele ce au ramas dupa tratament chirurgical, ca fistule urinare, rectale, incontinenta de urina sau fecale etc., sechele si alte efecte secundare dupa radioterapie, chimioterapie, ca imunodepresie, depresie medulara, hematodepresie periferica sau medulara etc. Incapacitatea se situeaza intre 70-89%.

Deficienta functionala grava se stabileste cand boala canceroasa este in stadiul IV cu metastaze, indiferent de localizare sau in stadiul III avansat, cu stare generala deteriorata (denutritie sau intoxicatie), la care autoservirea este redusa sau pierduta. Incapacitatea se situeaza intre 90-100%.

Capacitatea de munca

In principiu aceasta se stabileste in raport de starea generala, severitatea tulburarilor functionale, ca si de unele conditii nefavorabile de munca.

In leziunile date de boala canceroasa, care conduc la deficienta functionala usoara, respectiv o incapacitate de pana la 49%, capacitatea de munca este in general pastrata si bolnavul poate presta in continuare munca cu program normal. Se poate recomanda schimbarea locului de munca, pentru evitarea unor activitati prelungite, in lumina soarelui in locuri de munca cu expunere la toxice pulmonare sau de piele ca si a altor factori cancerigeni eforturi fizice mari sau mediu ambiant stresant.

In leziunile date de boala canceroasa, care conduc la deficienta functionala medie, iar incapacitatea se situeaza intre 50-69%, capacitatea de munca este pierduta pe jumatate si se poate propune pentru incadrarea in gradul III (trei) de invaliditate, in raport cu solicitarile locului de munca. Poate lucra in continuare cu orar redus pe vechiul loc de munca, pe un loc de munca protejat, sau sa schimbe locul de munca, astfel ca sa nu fie expus la factorii de risc.

In leziunile date de boala canceroasa care conduc la deficienta functionala accentuata incapacitatea se situeaza intre 70-89%, capacitatea de munca este pierduta si se poate propune pentru incadrarea in gradul II (doi) de invaliditate.

In leziunile date de boala canceroasa, care conduc la deficienta functionala grava capacitatea de munca este pierduta total si se poate propune de la caz la caz, in raport cu starea capacitatii de autoservire pentru incadrarea in gradul I (unu) de invaliditate, avand nevoie de supraveghere permanenta.

Precizam ca deficienta functionala si capacitatea de munca dupa ablatia unor organe sau parti de organe, se va stabili dupa criteriile privind organele respective.

Se poate aviza reluarea muncii cu program redus si in conditii protejate la acei bolnavi cu cancer care doresc sa-si reia activitatea din considerente psihologice, chiar daca stadiul bolii ar justifica o incadrare in gradul II (doi) de invaliditate.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┬─── ────── ────┬─── ────── ───┬─── ───────┐

│ Diagnosticul clinic │Deficienta │Incapacitate│ Grad de │

│si paraclinic │functionala │ clinica │ invali- │

││ │ │ ditate │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┼─── ────── ────┼─── ────── ───┼─── ───────┤

│ Boala canceroasa │ │ ││

││ │ ││

│Stadiul initial tratabil sau tratat│ deficienta │ 50% │0 │

│si fara capacitate mare diseminare │ functionala │ ││

│(ex. unele forme de cancer de piele). │ usoara │ ││

││ │ ││

│Stadiul I sau II tratata cu sechele│ deficienta │ ││

│ca: edeme cronice, radiodermite, │ functionala │ 50 - 69% │ III │

│pareze de nervi periferici, redori │medie │ ││

│articulare, stenoze, cistite, anemii │ │ ││

│cronice etc. │ │ ││

││ │ ││

│Stadiul II sau III - localizari: │ deficienta │ ││

│esofagiene, oase, ficat, pulmonar, │ functionala │ 70 - 89% │ II │

│laringe, ovar, testicul, localizari│ accentuata │ ││

│cerebrale cu prognostic rezervat; │ │ ││

│sechele importante - post- │ │ ││

│terapeutice: fistule urinare, │ │ ││

│rectale, incontinenta de urina sau │ │ ││

│fecale etc., imunodepresie, │ │ ││

│depresie modulara sau periferica │ │ ││

│cu anemie │ │ ││

││ │ ││

│Stadiul IV cu metastaze indiferent │deficienta │ ││

│de localizare si stare generala │functionala │ 90 - 100% │ I│

│alterata. │grava │ ││

│Stadiul III avansat cu stare │ │ ││

│generala alterata (denutritie si │ │ ││

│intoxicatie). │ │ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┴─── ────── ────┴─── ────── ───┴─── ───────┘

*ST*

AFECTIUNI DERMATOLOGICE

Diagnosticul clinic in bolile de piele se stabileste pe baza examenului clinic, bacteriologic si anatomo-patologic, biochimie, alergologic, hematologic (in functie de boala in cauza). Boala de piele poate fi de sine statatoare sau expresia unei afectiuni generale.

Diagnosticul functional care constituie un element indispensabil in stabilirea capacitatii de munca, se bazeaza pe:

● gradul de alterare al functiilor pielii si aspectului estetic;

● gradul de alterare a starii generale;

● evolutia si prognosticul afectiunii;

● asocierea cu alte determinari ale bolii.

Capacitatea de munca se stabileste tinandu-se seama de starea biologica (capacitatea de prestatie fizica) si solicitarile muncii profesionale, dupa cum urmeaza:

Afectiunile dermatologice care au evolutie cronica si raspuns partial sau total la tratament si care nu determina desfigurari sau nu afecteaza starea generala, nu imbraca caracter invalidant.

Afectiunile dermatologice cronice care determina desfigurari, amputatii etc., complicatii la nivelul altor organe (de ex. ochi) sau sunt expresia unor boli cu caracter general in raport de severitatea bolilor respective sau atunci cand deterioreaza starea generala a organismului, se pot incadra in grade de invaliditate.

DERMATOZELE BULOASE

Pemfigusul este o boala majora, grava, cu evolutie cronica, uneori precipitata, alteori cu remisiuni, afectand intr-o masura mai mare sau mai mica starea generala.

In cazul localizarii la ochi poate produce orbirea.

Forme de boala: pemfigusul vulgar, pemfigusul vegetant, pemfigusul foliaceu, pemfigusul seboreic.

Pemfigusul vulgar se caracterizeaza prin eruptia cutanata alcatuita din bule ce apar pe tegumente de aspect sanatos, interesand tegumentele in totalitate si mucoasele (afectarea initiala si predominanta a mucoasei bucale prin eroziuni multiple si confluente este caracteristica). De asemenea, se remarca fragilitatea excesiva a epidermei. Febra este constanta fiind insotita de astenie si anorexie.

Pentru complementarea diagnosticului se procedeaza la examenul citologic din bula si biopsie cutanata.

Pemfigusul vegetant, bulele sunt localizate efectiv la plici, iar pe eroziunile postbuloase apar vegetatii.

Pemfigusul foliaceu are caracteristic bule flasce care se generalizeaza rapid, dand nastere unei eritrodermii exfoliante. Fragilitatea tegumentelor este intensa.

Pemfigusul seboreic este considerat o forma particulara si benigna a pemfigusului vulgar, care asociaza clinic trei feluri de leziuni: buloase, leziuni de aspect seboreic si eritem ('in vespertilio') la nivelul fetei. Tratamentul cu corticoizi a transformat evolutia bolii, pacientii supravietuind ani de zile fiind insa corticodependenti.

Pemfigoidul bulos (Lever) apare la adulti de peste 40 de ani. Bulele sunt mari, cu conturul clar sau hemoragic, grupate si dispuse mai ales la nivelul pliurilor inghinale, axile, zonele de flexie, antebrate. Mucoasele sunt rar afectate. Boala are o evolutie clasica, cu remisiuni spontane de cateva luni, insa recidivele sunt de regula. Pacientii supravietuiesc de la cateva luni la cativa ani.

Dermatita herpetiforma (Boala Duhring-Brocq) - dermatoza buloasa benigna, cu evolutie cronica si recidivanta, care apare mai frecvent la adulti. Eruptia cutanata este polimorfa alcatuita din placi eritematoase de aspect urticarian bule de dimensiuni mici, dispuse grupat (herpetiforme) sau bule mari cu continut citric, eroziuni postbuloase acoperite de cruste, macule pigmentare reziduale. Toate acestea au o dispozitie simetrica. Mucoasele sunt foarte rar afectate.

Eruptia este insotita de prurit, senzatie locala de arsura. In ciuda intinderii eruptiei si a fenomenului dureros, starea generala a bolnavilor este satisfacatoare.

Diagnosticul clinic este confirmat prin citodiagnostic.

Pemfigoidul benign al mucoaselor. Leziuni oculare - initial apar bule pe 1/3 inferioara a conjunctivei bulbare. Apare synblepharom care progreseaza si paralel corneea se epitelizeaza, suprafata devenind uscata si opaca. Se ajunge la amauroza si cecitate totala. Pot fi afectate si mucoasa bucala, vulvara, laringiana, esofagiana.

Leziunile cutanate, ce apar in 1/3 din cazuri, sunt reprezentate de bule flasce, intricate cu ulceratii, macule atrofice.

Starea generala nu este alterata.

Diagnosticul functional se precizeaza in raport de caracterul eruptiei buloase, stadiul de evolutie, raspunsul la tratament, afectarea mucoaselor, a vederii si alterarea starii generale.

Deficienta functionala in pemfigusul vulgar este de regula usoara/medie cu o incapacitate de 25-55% - putand determina rareori si cel mult propunerea pentru incadrare in gradul III de invaliditate pe perioada limitata.

In pemfigusul seboreic, deficienta functional: este usoara, iar incapacitatea determinata este de 20-40% si nu se incadreaza in grade de invaliditate.

Pemfigusul vegetant in formele benigne deficienta functionala este usoara, cu o incapacitate ce merge pana la 20%, iar in formele maligne, deficienta in raport de stadiul de evolutie si starea generala, raspunsul la tratament deficienta functionala poate fi medie sau accentuata cu o incapacitate ce poate merge de la 50-80% deci cu incadrarea in gradul III sau gradul II de invaliditate.

Pemfigusul foliaceu - in functie de forma de boala (usoara, medie, severa), prezenta infectiilor secundare sau a unor leziuni renale, pulmonare, tulburari endocrine, osteoporoza, deficienta functionala globala va fi apreciata intre usoara si accentuata determinand o incapacitate de 20-80% sau chiar mai mult, determinand neincadrarea in grad de invaliditate sau incadrare in gradul III ori II de invaliditate.

In formele eritematoase, care au de regula remisiuni indelungate si nu prezinta determinari viscerala, deficienta este usoara-medie determinand o incapacitate de 20-50%, iar in timpul acutizarilor sau prezinta eruptii pemfigoide, lupoidice cu evolutie severa, forme generalizate, deficienta poate fi accentuata, cu o incapacitate de 60-80%, deci cu o incadrare in gradul III sau II de invaliditate, trebuie tinut seama ca in cursul acutizarilor, salariatii beneficiaza de concediu medical, perioada in care de regula se stinge si puseul respectiv.

Exceptie face boala Duhring-Broeq, cand eficienta tratamentului conduce la vindecare si capacitatea de munca este pastrata sau poate fi recuperata dupa scurt timp.

DERMATOZE ALERGICE

Eczema este caracterizata prin placarde de diferite dimensiuni eritemato-edematoase, pruriginoase, acoperite de vezicule, pustule, eroziuni si cruste brune. Prin cronicizare, tegumentele devin uscate, fisurate, infiltrate, gri cenusiu, cudesenul cutanat accentuat - aspect de pseudo-papule stralucitoare (eczema lichenoida). Pe acest placard lichenificat apar izolat sau grupat vezicule (semne de acutizare). Evolutia este torpida si pot apare pusee in care se observa la distanta placarde de eczema banala. Pruritul este foarte accentuat si persista intre pusee.

Eczema/keratozica - localizata la palme, mai ales cea dreapta, dar poate fi bilateral, se manifesta prin placarde nereglate cu margini difuze in pielea normala, de obicei leziunile sunt uscate cu fisuri dureroase, exfoliere abundenta, uneori si cu veziculatie. Pruritul este important, dar inconstant. Evolutia este marcata prin perioade de agravari bruste si perioade de vindecare, mai ales ca urmare a schimbarii de mediu. Diagnosticul de precizie se pune pe leziunile tipice de eczema pe dosul mainilor si a degetelor sau in alte regiuni ale tegumentului.

Eczema reprezinta o reactie epidermica sau dermoepidermica produsa de factori numerosi cu rol de alergeni.

In constituirea terenului eczematos intra predispozitia adesea transmisa ereditar, mai evidenta in eczema atipica, tulburari endocrine (tiroida, ovarul), insuficienta hepatica, dezechilibrul neuro-psihic si tulburari digestive. Factorii locali (substante care alcalinizeaza pielea, uscaciunea, hiperhidroza, microtraumatismele repetate mecanice si chimice), constituie cauze predispozante mai ales in eczemele de contact.

Urticaria cronica - Eruptia cutanata alcatuita din placi proeminente bine delimitate, de coloratie rosie, leziunile sunt de obicei diseminate pe trunchi si membre, mai rar pe fata, pielea capului, palme si plante. Persistenta eruptiei urticariene peste 6-8 saptamani caracterizeaza urticaria cronica. Urticaria este un sindrom multietiologic, alergic si prin mecanisme neimunologice de granulare a mastocitelor, prin substante histamino-eliberatoare, medicamente, alimente, factori fizici (eforturi, caldura, iradiatii luminoase ultraviolete, frig) si psihogeni. Urticaria cronica simptomatica se intalneste in afectiuni maligne (cancere viscerale, hemoreticulopatii) sau in colagenoze (LED).

Prurigo-urile cronice au debut in copilarie.

Prurigo cronic (Hebra): pe membre, mai ales fata antero-externa pielea este gri cenusie, uscata, ingrosata, rugoasa. Este acoperita de cruste, scuame, excoriatii, papule dure si profunde, cicatrici, uneori pustule, alopecie. Ganglionii inghinali si axilari sunt foarte tumefiati, pruritul este intens. Restul tegumentelor este mai putin afectat. Pliurile de flexie sunt indemne, palmele, plantele si trunchiul sunt aproape indemne. Fata si pielea paroasa a capului este usor scuamoasa.

Prurigo cronic (Besnier) - debutul in prima coilarie sau adolescenta, cu prurit insotit de eruptie de tip eczema banala, pe gat, pe fata, papulo-vezicule pe trunchi si membrele superioare. La varsta adolescentei si adultului tanar afectiunea evolueaza ca o eczema recideivanta cu placarde de tip eczema lichenificata pe fata, regiunea peribucala si santurile naso-geniene, la plica cotului si plica poplite, mana si articulatia pumnului, organele genitale si fata interna a coapselor. Leziunile pot coexista sau alterna, cu catar rino-bronsic, astenie, rinita alergica.

Prurigo-urile cronice ale adultului se dezvolta pe un fond de predispozitie ereditara, dar mai ales prurigo Besmer este asimilat cu eczema atrofica a adultului. Atrofia este considerata o tulburare determinata genetic, in care exista o facilitate crescuta de a forma anticorpi reaginici (IgEf, modificari farmacologice si vasculare la nivelul pielei, scaderea puterii histaminopexice a serului). Afectiunea este exacerbata de factorii de climat (apare mai ales in zonele temperate si se accentueaza primavara si toamna) cat si de factori psihici si neurologici (s-au incriminat chiar modificari EEG).

In general deficienta functionala este usoara, incapacitatea determinata este minima astfel incat prezenta leziunilor inflamatorii, a pruritului, cu eventuale leziuni de grataj necesita schimbarea locului de munca si evitarea substantelor ce au indus tulburarile.

In cazul in care totusi tulburarile se prelungesc si au cel putin un an de evolutie raspunsul la tratament fiind cronic necesitand eventual tratament ambulator local, au o deficienta medie cu incapacitate de 50-60%, pot fi propusi la incadrarea in gradul III de invaliditate pe o perioada limitata de timp.

Cand fenomenele de dermita si eczema sunt severe si fara nici un rezultat la tratament, aplicand inclusiv corticoizi in conditii de internare, impiedicand o integrare sociala coerenta si continua, afectand si psihic bolnavul, se considera ca deficienta este accentuata iar incapacitatea este de 70-80% si se poate eventual incadra in gradul II de invaliditate.

LEZIUNILE PAPULO-SCUAMOASE

Psoriazis

Dermatoza cu evolutie eronica si tendinta de recidive, caracterizata prin placarde eritematoase, bine circumscrise acoperite de scuame albe sidefii, uscate, lamelare, pluristratificate. Doua semne sunt caracteristice: spermantetul si semnul Auspitz (aparitia unei sangerari punctiforme, dupa raclarea strat cu strat a scuamei).

Formele grave de psoriazis:

Psoriazisul pustulos - cu cele doua forme:

- Psoriazisul pustulos generalizat in care pe leziunile unui vechi psoriazis apar pustule amicrobiene; alteori afectiunea se manifesta printr-un eritem difuz, cateodata generalizata, pe care survin numeroase pustule superficiale, urmate de descuamare psoriazxiforma. Eruptia este insotita de febra 39-40, astenie, artralgii, poliadenopatie. Evolueaza benign, dar cu recidivare. Exista forme maligne, cu pusee subintrante.

- Psoriazisul pustulos palmo-plantar - pustule superficiale sterile putin proeminente, care recidiveaza continuu, lasand dupa uscare suprafete keratozice.

- Psoriazisul eritrodermic

- Psoriazisul artropatic. Eruptia psoriazica este insotita de:

a) poliartrita reumatoida ce afecteaza electiv articulatiile interfalangiene distale ale mainilor si picioarelor, cu durere, tumefactie articulara si pe masura ce avanseaza determina anchiloze si deformatii permanente.

Radiologic se observa un proces distructiv osteoarticular cu eroziuni marinale ale falangelor, mici lacune osoase si imagini de distructie cu poliforma a suprafetelor articulare, cu marirea interliniei articulare. Rareori, osteoliza devine intensa sau totala, cu blocarea anarhica a degetelor. In paralel, procesul constructiv determina o periostita osifianta, cu productie de osteofite si chiar suduri osoase.

Biologic se remarca VSH crescut, uricemie crescuta, factorul reumatoid (Waaler Rose) absent in majoritatea cazurilor.

In afara de poliartrita se observa rar oligo sau monoartrite subacute, hidrartroza recidivanta sau cronica, reumatism fibros si periartrita fibroasa sau simple forme artralgice, debut al poliartritei;

b) reumatismul axial - asociaza o afectare rahidiana, sacroileita si coxita. Localizarile rahidiene se traduc prin cervicalgii, subtierea interliniei interapofizare cervicale, lombalgii si sciatalgii.

Sindesmofitele sunt voluminoase, neregulate si asimetrice. Acest reumatism axial, simuleaza spondilartrita anchilozanta comuna. Uneori se asociaza o poliartrita cu un reumatism axial, realizand forma cea mai caracteristica a psoriazisului artropatic.

Diagnosticul functional si gradul de incapacitate si capacitatea de munca

In cazul psoriazisului localizat sensibil la tratament - incapacitatea indusa este de 5-10%. Se poate pune problema eventual a schimbarii locului de munca pentru a feri bolnavul de radiatii termice, mediu prafuit si poluant infectant, agenti chimici iritanti sau pentru evitarea ortostatismului indelungat in cazul formelor plantare, ori pentru evitarea manevrarii unor unelte ce produc minitraumatisme plantare, in cazul formei palmare.

In cazurile de psoriazis cronic cu acutizari frecvente ce necesita tratament ambulator, deficienta poate fi considerata medie iar incapacitatea generata 50-70% - cu eventuala incadrare in gradul III de invaliditate si respectand regulile enumerate mai sus privind locul de munca, eventual schimbarea acestuia.

In cazurile de psoriazis generalizat sau psoriazis artiopatic neinfluentat de tratament timp de 6 luni cu intreruperi frecvente se considera ca se incadreaza intr-o deficienta accentuata cu o incapacitate de 70-80% deci incadrabil in gradul II de invaliditate.

In cazul formelor maligne de psoriazis pustulos cu pusee subcutanate ca si a celui artropatic cu tulburari grave de gestualitate si locomotie, se poate face propunerea de incadrare in gradul I de invaliditate

ALTE AFECTIUNI ALE PIELII

Lupusul eritematos cronic

In aceasta forma starea generala nu este alterata, tabloul clinic fiind dominat de manifestari cutanate, tradus prin placi sau placarde eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evolutie spre atrofii cicatriciale.

Exista doua forme clinice:

a) Lupus eritematos fix sau discoid, dispus mai ales pe fata (obraji si nas), cu dispozitie simetrica in 'vespertilio' sau in placi izolate, clinic caracterizate prin placi infiltrative cu scuame stratificate, dure, uscate, intrafoliculare ducand la formarea de cicatrici deprimate, inestetice si mutilante.

b) Lupusul eritematos centrifug, localizat pe fata, dispus in 'vespertilio' si care reprezinta forma superficiala si benigna a lupusului eritematos. Leziunile sunt recidivante dar nu lasa cicatrici.

- Lupusul eritematos cronic si subacut diseminat: leziunile sunt diseminate, cu evolutie cronica subacuta, pe fata, regiunea presternala, maini, antebrate si pielea capului. La nivelul placardelor atrofia si hiperkeratoza predomina asupra fenomenelor congestive. Fenomenele generale sunt discrete sau absente. Se pot intalni modificari biologice caracteristice, mai ales in formele subacute.

Localizarile variate se mai citeaza in portiunea distala a membrelor superioare (maini, articulatii interfalangiene), mai rar este afectata regiunea tenara, hipotenara si pulpa degetelor sau fata externa a coapselor, genunchilor.

In formele difuze, exantematice, se observa pe trunchi placi sau placarde eritematoase, infiltrate, acoperite de scuame fine.

Ca forme atipice se intalnesc eruptii de tipul eritemului polimorf sau papulo-urticarian, nepruriginoase, ce evolueaza in pusee ce se succed la intervale de cateva zile, elemente necrotice sau nodulare cu sediul pe urechi cat si membre.

O manifestare mai rar intalnita o constituie eruptiile de tip livedoreticularis cu sediul mai ales pe spate si membre, sub forma unei retele arborescente, roza-violacee.

Eruptia cutanata este insotita de febra si stare generala alterata, anemie, artralgii si afectare viscerala predominant renala.

Diagnosticul functional, incapacitatea si diagnosticul capacitatii de munca difera in cele doua tipuri clinice de lupus eritematos cronic.

In cazul lupusului eritematos cronic localizat strict la tegumente, deficienta generata este considerata usoara iar incapacitatea indusa de doar 10-20%, putand eventual pune problema schimbarii locului de munca pentru a se evita expunerea la radiatiile solare.

In cazul lupusului eritematos cronic si subacut diseminat, cu leziuni multiple profunde, cu alterarea constantelor biologice (sindrom inflamator) deficienta functionala este medie si incapacitatea generata se situeaza la 50-70% putandu-se face propunerea de incadrare in gradul III de invaliditate.

- Lupusul eritematos sistemic. Eruptia este diseminata interesand fata, membrele si trunchiul. La fata leziunile sunt dispuse pe dosul nasului si obrajilor, simetric sub forma unui eritem cu contururi nete, cu scuame fine si telangiectazii. Alteori, eruptia cuprinde fruntea, urechile, barbia, gatul, decolteul simuland eritemul solar.

In cazul lupusului entematos sistemic, in functie de atingerea viscerala (afectiuni cardio-vasculare, cu insuficienta cardiaca I-II, insuficienta renala moderata, insuficienta respiratorie de gradul I/II sau alte atingeri viscerale) si stadiul clinic (febra stare generala) deficienta este accentuata, iar incapacitatea indusa poate fi de 70-80%, ceea ce ar justifica incadrarea in gradul II de invaliditate.

In cazurile de lupus cu tulburari viscerale grave, cu tulburari osteo-articulare severe de natura sa impiedice si activitatile zilnice de autoservire, deficienta este grava, iar incapacitatea indusa este de 90-100%, justificand incadrarea in gradul I de invaliditate.

- Porfiria cutanata tardiva este o fotodermatoza buloasa de natura metabolica si anume o alterare a biosintezei hemului care duce la hiperproductia hepatica de porfirine, eliminate in cantitate mare prin urina si care se depun la nivelul epidermului.

Clinic, sedimentele expuse la lumina au o fragilitate deosebita la cele mai mici traumatisme. Pe aceste zone apar flictene (bule) cu continut serosaghinolent, de dimensiuni variabile si care lasa in evolutie eroziuni sau ulceratii, care se vindeca prin aparitia de macule cicatriciale.

Diagnosticul functional, incapacitatea si diagnosticul capacitatii de munca

Porfiria cutanata beneficiaza in general de tratament si poate pune problema de schimbare a locului de munca atunci cand prin natura sarcinilor bolnavul este expus la radiatii solare, impregnare alcoolica si expuneri la hidrocarburi clorurate (de ex. insecticide). Deficienta functionala in general este usoara, iar incapacitatea indeosebi este 10-20%.

In cazurile in care exista o afectare viscerala mai importanta, deficienta va fi apreciata in raport de criteriile stabilite la bolile respective, din care se va deduce gradul de incapacitatea si de eventuala incadrare in gradul de invaliditate.

Sclerodermia afectiune a tesutului conjunctiv se manifesta ca:

a) Sclerodermia progresiva cu sclerodactilie incepe de obicei cu fenomene de tip Raynaud, progresiv tegumentele ultimelor falange se subtiaza, devin uscate, dure, cornoase, aderand pe planuri profunde. Se remarca si tulburari trofice (caderea unghiilor, ulceratii, necroze). Leziunile progreseaza la maini si antebrate, tegumentele fetei devin imobile, regiunea fiind inexpresiva (facies de icoana bizantina). Trunchiul si membrele inferioare sunt mai rar afectate. Leziunile se pot intinde la muschi, care se atrofiaza si se sclerozeaza, tendoanele se retracta.

b) Sclerodermia progresiva se asociaza cu tulburari viscerale multiple predominant la nivelul tubului digestiv (tulburari de deglutitie, alterari ale motilitatii esofagului si intestinului), dar si la nivelul parenchimului pulmonar (scleroza pulmonara) si renala (leziuni glomerulare ce pot determina chiar insuficienta renala).

c) Sclerodermia edematoasa cu debut acut dupa un episod acut de aspect gripal, tegumentele fetei, trunchiul si membrele sunt sediul unei infiltratii dure. La fata pliurile sunt sterse, miscarile devin imposibile, membrele au un aspect edematiat cu limitarea miscarilor. Culoarea pielii este la inceput rosie-violacee, apoi galbena ceroasa. Respiratie defectuoasa datorita sclerodermului tegumentelor toracice.

Diagnosticul functional, incapacitatea si incadrarea in grad de invaliditate se face in raport de forma clinica si de evolutie.

In formele localizate, initiale, deficienta functionala este usoara si incapacitatea tinand mai mult de proportie, se apreciaza la 20-30% nu se incadreaza in grad de invaliditate.

In formele evoluate prezentand primele fenomene de tip Raynaud si tegumentele degetelor subtiate, uscate, caderea parului, deficienta functionala este medie, iar incapacitatea determinata este de 50-70% si se poate face incadrarea in gradul III de invaliditate.

In formele in care apar si manifestari viscerale (tulburari in dinamica esofagiana, intestinala) fenomene de scleroza pulmonara, renala etc. deficienta functionala este accentuata, iar incapacitatea se situeaza intre 70-80% putand fi incadrate in gradul II de invaliditate.

Cand leziunile tegumentare au caracter extins (fata imobila, inepresa, la fel atrofii ale membrelor (maini antebrate si atrofii ale tendoanelor si muschilor, limitari ale excursiilor toracice, agravarea tulburarilor viscerale) deficienta functionala este grava, incapacitatea se situeaza la peste 80%, bolnavul avand nevoie adesea de sprijin in rezolvarea activitatilor zilnice - putand fi incadrat in gradul I de invaliditate.

Sclerodermia este o afectiune care necesita tratament continuu.

Dermatomiozita

a) Forma acuta - debut brusc, dureri musculare si impotenta functionala a muschilor striati ai centurii scapulo-humerale si ileosacrate, muschii intercostali si diafragm (tulburari respiratorii), muschii faringelui si laringelui (tulburari de deglutitie si fonatie).

Eruptia cutanata caracteristica - eritem periorbitar, cu edem pe fata in vespertilio, de asemenea benzi eritematoase la nivelul metacarpienelor. Se mai pot observa leziuni eritematoscuamoase pe trunchi, spate si abdomen, sub forma unor placarde eritematoscuamoase net delimitate, neregulate. Evolutia este grava. In caz de vindecare se instaleaza o scleroza musculara cronica.

b) Forma cronica se caracterizeaza prin scleroza musculara precoce si difuza, ducand la deformatii ireductivile ale membrelor. Diagnosticul se precizeaza mai ales cu ajutorul EMG (pontetialele polifazice, subvoltate, etalate).

- dozarea creatininei urinare (valori pana la 1 g/24 h);

- biopsia musculara;

- dozarea creatin-fosfokinazei serice, cresterea VSH;

- modificari biologice tip hipergamaglobulinemie.

Dermatomiozita se poate numara cel mai frecvent printre dermatozele paraneoplazice - asocierea cu tumora maligna (cancer de san, plaman, osos, rect) este citata frecvent.

Formele cu modificari cutanate alteori functionale motrii medii datorate alterarilor musculare sau procesului de retractie tegumentara determina o deficienta functionala medie, cu o incapacitate de 50-70% justificand incadrarea in gradul III de invaliditate.

Formele cu alterari avansate ale functiei motorii, cu sclerodermie sistemica, se considera ca au o deficienta functionala accentuata - respectiv o incapacitate de 70-80% putand fi propuse pentru incadrare in gradul II de invaliditate.

Formele cu tulburari mari de gestualitate, cu tulburari ventilatorii retractive severe, tulburari digestive etc. se considera ca au o deficienta functionala grava si o incapacitate 80 - 10% putand fi propuse pentru incadrare in gradul I de invaliditate.

Angiosarcomatoza KAPOSI

Semnele cutanate caracteristice sunt placi eritemato-angiomatoase de dimensiuni variabile, contur net si neregulat, suprafata neteda, uneori scuamoasa sau keratozica. Nuanta variaza de la rosu viu la rosu violaceu la brun. De asemenea, tumefactii scapulonodulare pe pielea sanatoasa sau pe placile angiomatoase, nodulii sunt inegali ca dimensiuni sunt de coloratie rosie violacee sau bruna, au o suprafata neteda, lucioasa, de consistenta dura, elastice sau depresibile, schimbandu-se consistenta in timpul evolutiei, unele se pot chiar ulcera.

Un edem elastic sau dur al extremitatilor, completeaza tabloul clinic. Se asociaza cu placarde infiltrate, cu noduli, cu placile papilomatoase si deformeaza membrul care ia un aspect pachidermic, elefantiasis kaposian. Starea generala este nealterata. Examenele sanguine - hemoleucograma normala.

Localizarile extracutanate sunt predominant:

- ganglionare- adenopatii moderate superficiale sau profunde;

- osoase - leziuni dureroase care se traduc prin marirea de volum a osului respectiv.

La examenul radiologic se evidentiaza alterari difuze nespecifice (decalcifieri, periostite) sau leziuni osoase geodice, erozice, ca urmare a evolutiei procesului angio-sarcomatos. Oasele pot fi afectate ca urmare a propagarii la planurile profunde a tumorilor cutanate sau ca urmare a metastazarii la distanta;

- leziuni viscerale diverse, dar localizate la un singur organ, insotind sau precedand leziunile cutanate. Tubul digestiv este cel mai afectat (stomac sau intestin subtire).

Evolutia bolii se face in pusee de-a lungul a mai multor ani, cu faze de stabilizare sau chiar regresie spontana sau terapeutica.

Boala Kaposi se poate asocia cu arterita membrelor, cu obezitate si mai ales cu diabet.

Diagnosticul functional, incapacitatea si incadrarea in grade de invaliditate

Angiosarcomtoza Kaposi beneficiaza de tratament facand posibila continuarea activitatii, deficienta fiind medie, iar incapacitatea se situeaza intre 30-50%.

In formele in care tulburarile functionale motorii determinate de deformari, amputatii, ca si leziunile viscerale in special digestive determina o deficienta accentuata, incapacitatea se situeaza intre 70-80% si pot fi propuse pentru incapacitatea si se situeaza intre 70-80% si pot fi propuse pentru incadrarea in gradul II de invaliditate cand tulburarile functionale devin grave, incapacitatea depasind 80% poate face propunerea de incadrare in gradul I de invaliditate.

Epidermoliza buloasa este o dermatoza familiala care apare moderat dupa nastere sau mai tarziu.

Epidermoliza buloasa simpla se transmite autosomal dominant si se caracterizeaza prin aparitia de bule pe tegumentele aparent sanatoase din teritoriile supuse traumelor locale minime (mana, picior, cingatoare etc. coate, genunchi, umeri, fese).

Bulele au dimensiuni variabile cu conturul seros sau hemoragic si se vindeca fara cicatrice.

Mucoasa bucala poate fi sediul unor bule generate de masticatie.

Starea generala este buna.

Epidermoliza buloasa distrofica se transmite recesiv si eruptia este caracterizata de bule ce apar spontan sau dupa traumatisme, cu conturul clar, urmate de cicatrici atrofice la nivelul lor pielea fiind subtire, incretita.

Mai pot fi atinse de asemenea, mucoasa esofagiana (stenoza cicatriciala), retina (dezlipirea membranei cu cecitate) si alte distrofii - caderea unghiilor, a parului, anomalii dentare.

Evolutia bolii este grava.

Diagnosticul functional, incapacitatea si incadrarea in grade de invaliditate

In aprecierea capacitatii de munca trebuie retinut ca afectarea este congenitala si ca forma simpla, care de obicei ajunge la varste inaintate, putand lucra intre timp, este caracterizata de fragilitatea deosebita a pielii, ceea ce necesita masuri corespunzatoare de protectie (eventual schimbarea locului de munca). In ceea ce priveste posibilitatea inscrierii la pensie, cand tulburarile functionale prin leziuni viscerale si de gestualitate devin medii, accentuate sau grave, se vor avea in vedere criteriile de la capitolele respective.

Radiodermitele cronice

Se caracterizeaza prin tegumente uscate, sclero-atrofice, pigmentate, cu numeroase teleangiectazii si formatii keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame spinocelulare sau ulceratii cronice, greu vindecabile. La primele semne necesita schimbarea locului de munca si apoi in functie de deficitul functional incapacitant incadrarea in grade de invaliditate.

Cand aceste ulceratii sunt intinse, eventual mutilante, se poate face propunerea pentru incadrarea in gradul II de invaliditate, deficienta fiind accentuata.

Verucile plantare

Se localizeaza pe punctele osoase ale plantei si se caracterizeaza prin formatii cornoase de coloratie galben - cenusie, de dimensiuni variabile, intens dureros si care se diferentiaza de calozitati prin aparitia unei hemoragii punctiforme dupa indepartarea straturilor cornoase.

In functie de gradul tulburarii functionale prin afectarea ortostatismului si mersului se poate face propunerea de schimbare a locului de munca si in extremis eventual incadrarea in gradul III de invaliditate, atunci cand tentativele terapeutice repetate au esuat.

Calozitatile plantare

Multiple formatiuni cornoase, galben-cenusii ale plantelor, dureroase, in care indepartarea straturilor superficiale evidentiaza leziunile cronice caracteristice, implantate profund in tesuturile plantare.

Formele cu elemente multiple care tulburari ortostatismul si mersul, la care tentativele terapeutice si incaltamintea adaptata nu au fost eficiente pot conduce la propunerea de incadrare in gradul III de invaliditate.

Keratodermiile palmo-plantare congenitale

Constau in ingrosarea anormala a stratului cornos la nivelul gambelor si plantelor, avand debutul in copilarie si existand cazuri similare in familie.

Imbraca diverse forme clinice - difuze, liniare, insulare si au o evolutie cronica nefiind influentate de un tratament local cu substante keratolitice.

Numai in cazul formelor rebele la tratament, ce afecteaza efectiv gestualitatea si ortostatismul, se poate face propunerea in extremis de incadrare in gradul III de invaliditate, tinandu-se cont si de solicitarile muncii profesionale.

Scleroza tuberoasa Bourneville

Leziuni cutanate constand din tumorete rosii-galbui sau brune in jurul nasului si orificiului bucal si tumori fibroase subunghiale.

Prezinta manifestari neuro-psihice, de intelect si crize epileptice, uneori manifestari renale sub forma polikistozei cu hemoragii.

In functie de tulburarile neuro-psihice ca si de cele renale, se va aprecia capacitatea de munca.

Neurofibromatoza Recklinghausen

Afectiune congenitala transmisa in dominanta, caracterizata din punct de vedere cutanat prin tumori diseminate rosii inchise, brune violacee, de consistenta moale, sesile sau pediculate care se intrica cu macule galben-brune si noduli subcutanati localizati pe traiectul nervilor periferici.

Leziunile cutanate se pot asocia cu leziuni ale nervilor periferici (neurinoame de nervi cranieni) sau cerebrale (tumori biomatoase) ce dau hemiplegii si hipertensiune intracraniana.

De asemenea, pot exista manifestari viscerale predominant digestive prin aparitia de tumori gastrice sau intestinale cu hematemeza si melena.

Uneori exista leziuni osoase sub forma de osteomalacie si fracturi osoase spontane.

Capacitatea de munca se va aprecia in raport de tulburarile clinice sprijinite pe criterii neurologice, psihice, digestive si locomotorii.

ULCERUL CRONIC DE GAMBA

Apare in insuficienta venoasa cronica. Aparitia este precedata de dermatita pigmentara si celulita indurativa.

Este localizat predominant pe fata interna a gambei in treimea inferioara a gambei. Ulceratia este unica, mare sau ulceratii multiple, cu fundul acoperit de secretii purulente. In ulcerele vechi - caloase, care evolueaza pe fondul unei induratii tegumentare importante, marginile leziunii sunt infiltrate, lemnoase. Acestea se insotesc de dureri vii si hiperestezii, sunt torpide, lent extensive si rebele la tratament.

Factorii favorizanti ai aparitiei ulcerului sunt ortostatismul prelungit in frig, ca si afectiunile generale ex.: cardio-vasculare, arterioscleroza, hipertensiunea arteriala sau obezitatea, diabetul, atingerea hepatica, tulburarile tiroidiene.

Diagnosticul functional si incapacitatea de munca

In cazul ulcerelor cronice extinse sau multiple recidivante, rezistente la tratament deficienta medie, ar fi de incadrare in gradul III de invaliditate.

In formele de tulburari importante de intoarcere venoasa si limfatica (elefantiazis ireductivil), se pot propune pentru incadrarea in gradul II de invaliditate, in raport cu solicitarile muncii profesionale.

AFECTIUNI DERMATOLOGICE

In principiu diagnosticul functional se stabileste tinand seama de:

- gradul de alterare a functiilor pielii si de aspectul estetic;

- gradul de alterare a starii generale;

- evolutia si prognosticul afectiunii;

- asocierea cu alte deteriorari ale pielii.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────────┐

│Diagnosticul clinic │ Deficienta│Incapa- │ Grad de │

│ si paraclinic │ functionala│citate │ invaliditate │

│ │ │clinica │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────────┤

│Dermatoze buloase│ │ │ │

│Pemfigus - boala grava cu evolu-│ │ │ │

│tie cronica, cu remisiuni, │ │ │ │

│afectand starea generala, ras- │ │ │ │

│punde la tratament cortizonic │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Forme clinice: │ │ │ │

│- Pemfigusul vulgar - eruptii │- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│ mucoase bucale, multiple,│tionala medie in │ │ │

│ confluente si la nivelul tegu-│perioada de remi- │ │ │

│ mentelor; se suprainfecteaza; │siune │ │ │

│ febra, stare generala alterata│ │ │ │

│ poate afecta ochiul - se face │- deficienta func-│ 70-89% │ II │

│ examen citologic pentru │tionala accentuata│ │ │

│ diagnostic│in perioada de ac-│ │ │

│ │tivitate; in cazul│ │ │

│ │afectarii ochiului│ │ │

│ │se tine seama de │ │ │

│ │gradul de afectare│ │ │

│ │a acestuia │ │ │

│ │ │ │ │

│- Pemfigusul vegetant - locali- │- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│ zare numai la pliuri pe ele │tionala medie sau │mai rar │ │

│ grefandu-se ulterior veruci │accentuata dupa │ │ │

│ │acuitatea si loca-│ 70-89% │ II │

│ │lizarea bulelor - │ │ │

│ │ │ │ │

│- Pemfigus foliaceu - cu bule │- deficienta func-│ 70-89% │ II │

│ flasce cu tendinta rapida la │tionala accentuata│ │ │

│ generalizarea - eritrodermie │ │ │ │

│ exfolianta│ │ │ │

│ │ │ │ │

│- Pemfigus seboreic - asociaza │- deficienta func-│ <50% │ 0 │

│ 3 feluri de leziuni; buloase, │tionala usoara in │ │ │

│ seboreice si eritematoase la │perioada de remi- │ │ │

│ nivelul fetei (in vespertilio)│sie - │ │ │

│ Evolutie favorabila sub trata-│- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│ ment cortizonic. │tionala medie in │ │ │

│ │perioada de acti- │ │ │

│ │vitate -│ │ │

│ │ │ │ │

│- Pemfigoidul bulos (Lever) - │- deficienta func-│ <50% │ 0 │

│ la adultii de peste 40 ani, │tionala usoara in │ │ │

│ bule mari cu continut clar sau│perioada de remi- │ │ │

│ hemoragic, grupate, dispuse in│siune │ │ │

│ pliurile inghinale, axiale si │- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│ pe antebrate. Nu afecteaza in │tionala medie in │ │ │

│ general mucoasele. Remisiuni │perioada de acti- │ │ │

│ spontane de citeva luni. │vitate │ │ │

│ │- deficienta func-│ 70-89% │ II │

│ │tionala accentuata│ │ │

│ │cand se adauga fe-│ │ │

│ │bra si starea ge- │ │ │

│ │nerala se alterea-│ │ │

│ │za │ │ │

│ │ │ │ │

│- Dermatita herpetiforma (Boala │- deficienta func-│ <50% │ 0 │

│ Duhring-Brocq) - evolutie│tionala usoara (in│ │ │

│ benigna, cronica, recidivanta │perioada de remi- │ │ │

│ - placi eritematoase de aspect│sie) │ │ │

│ urticarian sau herpetiform - │ │ │ │

│ cu caracter simetric, nu afec-│- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│ teaza mucoasele│tionala medie in │ │ │

│ │perioada de acti- │ │ │

│ │vitate │ │ │

│- Pemfigoidul benign al mucoa- │ │ │ │

│ selor: │- deficienta func-│ - │ cel mult III │

│ - leziuni ale ochiului poate │tionala se apreci-│ │ │

│ sa apara sinblefarom - │aza in functie de │ │ │

│ cecitate│afectarea vederii │ │ │

│ - poate afecat toate mucoasele│ │ │ │

│ - leziunile cutanate sunt rare│ │ │ │

│ Dermatoze alergice │ │ │ │

│Eczema - teren predispozant + │ │ │ │

│tulb. de secretie + tulb. diges-│ │ │ │

│tive + factori iritanti de mediu│ │ │ │

│placarde eritematoedematoase │ │ │ │

│pruriginoase acoperite de vezi- │ │ │ │

│cule, pustule, eroziuni si crus-│ │ │ │

│te brune, prin cronicizare te- │ │ │ │

│gumentele devin uscate, fisurate│ │ │ │

│infiltrate, determinand un desen│ │ │ │

│cutanat accentuat (eczema │ │ │ │

│lichenoida) │ │ │ │

│In perioadele de acutizare,│ │ │ │

│apare pe placardul lichenificat │ │ │ │

│grupari de vezicule. │ │ │ │

│Pruritul persista si intre pusee│ │ │ │

│- Eczema keratozica - localizata│- deficienta usoa-│ 20-49% │0 - poate pune │

│ la palme cu aspect de placarde│ra (cand benefi- │ │problema schimba-│

│ neregulate cu margini difuze │ciaza de tratament│ │rii locului de │

│ ce se pierd in pielea sanatoa-│si urmeaza perioa-│ │munca in raport │

│ sa. │de de remisiune) -│ │de substantele │

│ Apar leziuni si pe dosul mai- │ │ │iritante cauza- │

│ nilor si in alte zone ale│ │ │toare │

│ corpului. │ │ │ │

│- Urticaria cronica - eruptia │- deficienta func-│ 50-69% │III - pe perioade│

│ sub forma de placi proeminente│tionala medie│ │limitate de timp │

│ de culoare rosie, diseminate │atunci cand durea-│ │si cu schimbarea │

│ pe fata, trunchi, membre si │za cel putin 1 an │ │locului de munca │

│ pe cap cu o durata de 6-8│(in conditii de │ │ │

│ saptamani.│ambulator sau in- │ │ │

│ Poate avea caracter multi eti-│ternare) - │ │ │

│ ologic, neimunologic sau │- deficienta func-│ │ │

│ simptomatic ( pe fond de neo- │tionala accentuata│ 70-89% │ II │

│ plasme, hemoretinopatii, │rareori, cand tra-│ │ │

│ colagenoze). │tamentul aplicat │ │ │

│ │cu corticoizi cu │ │ │

│ │internare, nu da │ │ │

│ │rezultate impie- │ │ │

│ │dicand, afectand │ │ │

│ │si psihicul │ │ │

│ │bolnavului. │ │ │

│Prurigo-urile cronice - cu debut│ │ │ │

│in copilarie - la adult, se ada-│ │ │ │

│uga si elemente iritante de│ │ │ │

│mediu; tulb. exacerbate primava-│ │ │ │

│ra si toamna si de stres psihic │ │ │ │

│- Prurigo cronic (Hebra) - pru- │- deficienta func-│ 20-49% │0 - necesita│

│ rit intens localizat pe fata │tionala usoara │ │schimbarea locu- │

│ ant. - ext. a membrelor, tegu-│ │ │lui de munca cu │

│ mente uscate, acoperite de │ │ │iradiatii solare,│

│ cruste si scuame, excoriatii │ │ │etc. │

│ prin grataj, papule dure si │ │ │ │

│ profunde, cicatrici si uneori │ │ │ │

│ pustule, alopecie. │ │ │ │

│- Prurigo cronic (Besnier) - │- deficienta │ 50-69% │III - cu schimba-│

│ Prurit insotit de eruptie ec- │medie │ │rea locului de │

│ zematoasa banala, pe gat, pe │atunci cand se │ │ munca │

│ fata, pe trunchi si membre │adauga si tulb. │ │ │

│ superioare. │psihice reactive │ │ │

│- Evolueaza ca o eczema licheni-│sau asocieri vis- │ │ │

│ ficata pe fata, rg. peribucala│cerale -│ │ │

│ santurile nazo-geniene, la │ │ │ │

│ plica cotului, plica poplitee,│- deficienta ac- │ 70-89% │II - in mod │

│ mana si artic. pumnului, orga-│centuata, rareori,│ │ exceptional│

│ nele genitale si fata interna │in functie de acu-│ │ │

│ a coapselor (lez.pot coexista)│itatea simpt. si │ │ │

│ │mai ales de tulb. │ │ │

│ │psihice si asoci- │ │ │

│ │eri la viscere │ │ │

│ Eritrodermii │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Sunt dermatoze rosii, descuama- │ │ │ │

│tive generalizate care persista │ │ │ │

│luni si ani │ │ │ │

│Eritrodermiile secundare, apar │- fara deficienta │ 10-20% │ 0 │

│in cadrul unor dermatoze - │functionala │ │ │

│preexistente│ │ │ │

│Lichenul plan eritrodermic acut │- deficienta func-│ 50-60% │ III │

│sau cronic cu papule rosii - │tionala medie - in│ │ │

│violacee, netede, lucioase,│perioade acute │ │ │

│translucide, usor ombilicate + │ │ │ │

│leziuni lichenoide bucale. │ │ │ │

│Psoriazisul - dermatoza cu evo- │- fara deficienta │ 5-10% │0 - necesita│

│lutie cronica si tendinta de │functionala │ │schimbarea locu- │

│recidiva, caracterizat prin pla-│ │ │lui de munca│

│carde eritematoase circumscrise,│ │ │(evitarea radia- │

│acoperite de scuame albe, side- │ │ │tiilor termice, │

│fii, uscate, lamelare, pluri- │ │ │praf, iritanti) │

│stratificate ce se descuameaza │ │ │ │

│prin raclaj cu aspect de sper- │ │ │ │

│matet si care lasa in profunzime│ │ │ │

│puncte sangerande (semnul │ │ │ │

│Auspitz) │ │ │ │

│ Forme grave: │ │ │ │

│Psoriazisul pustulos generalizat│- deficienta func-│ 50-69% │ III │

│caracterizat de pustule amicro- │tionala medie - in│ │ │

│biene grefate pe vechi leziuni │formele benigne │ │ │

│de psoriazis sau pe un placard │- deficienta ac- │ 70-89% │ II │

│eritmatos difuz, chiar generali-│centuata in forme-│ │ │

│zat+febra+astenie+artralgii+ po-│le maligne, ce nu │ │ │

│liadenopatie, unele forme au │raspund la trata- │ │ │

│caracter benign, cu tendinta la │ment - │ │ │

│vindecare, dar recidieveaza, │- deficienta func-│ 90-100%│ I │

│altele insa au caracter grav si │tionala grava - │ │ │

│continuu, iritant, malign. │avand starea gene-│ │ │

│ │rala alterata│ │ │

│Psoriazisul pustulos palmo-plan-│- deficienta func-│ 50-69% │III cu evitarea │

│tar cu caracter recidivant,│tionala medie│ │microtraumatisme-│

│continuu, lasand dupa uscare │ │ │lor palmo-plan- │

│suprafete keratozice. │ │ │ tare │

│Psoriazisul artropatic - eruptia│- deficienta func-│ 50-69% │III cu evitarea │

│psoriazica este insotita de│tionala medie│ │ortostatismului │

│poliartrita reumatoida ce afec- │ │ │ │

│teaza articulatiile mici inter- │ │ │ │

│falangiene distale, ale mainilor│ │ │ │

│si picioarelor cu tumefactie, │ │ │ │

│durere, determinand ankiloze si │ │ │ │

│deformari permanente. Rx in pri-│ │ │ │

│ma faza distructie a suprafete- │ │ │ │

│lor articulare, osteoliza, in a │ │ │ │

│doua faza periostita osifianta │ │ │ │

│cu suduri osoase si osteofite. │- deficienta func-│ 70-80% │ II │

│VSH, ac. uric crescute, fact. │tionala accentuata│ │ │

│Waler-Rose absent. Psoriazisul │ │ │ │

│atropatic poate fi insotit de │ │ │ │

│reumatism axial cu afectare│ │ │ │

│rahidiana, sacroileita si coxita│ │ │ │

│- determinand sindesmofite volu-│ │ │ │

│minoase, verguriate si asimetri-│ │ │ │

│ce simuland spondilartrite │ │ │ │

│anchilozante. │ │ │ │

│Lupusul eritematos cronic -│ │ │ │

│placi, placarde eritmatoase, │ │ │ │

│bine delimitate, acoperite de │ │ │ │

│scuame aderente, cu evolutie │ │ │ │

│spre atrofii cicatriciale. │ │ │ │

│a) Lupus eritmatos fix (discoid)│ │ │ │

│ - eruptie 'in vespertilio', │ │ │ │

│ cu placi infiltrante, cu│- deficienta func-│ 10-20% │ 0 │

│ scuame stratificate, dure, │tionala usoara │ │ │

│ uscate; conduce la cicatrice │ │ │ │

│ inestetice si mutilante │ │ │ │

│b) Lupus eritmos centrifug - │ │ │ │

│ apare pe fata, are caracter │- deficienta func-│ 50-70% │ III │

│ oarecum benign, dar se poate │tionala medie in │ │ │

│ extinde: │perioada de acu- │ │ │

│ - Lupusul eritematos cronic │tizare │ │ │

│si subacut diseminat. │ │ │ │

│Evolutia este cronica, sub-│ │ │ │

│acuta, iar eruptia cuprinde│ │ │ │

│veruci persistente, maini, │ │ │ │

│antebrate si pielea capului│ │ │ │

│la nivelul placardelor pre-│ │ │ │

│domina hiperkeratoza si │ │ │ │

│atrofia asupra elementelor │ │ │ │

│congestive. │ │ │ │

│ - Lupusul eritematos sistemic │- deficienta func-│ 70-89% │ II │

│Eruptia cutanata extinsa │tionala accentuata│rareori │ │

│poate fi insotita de febra │in perioada acuta │ peste │ │

│si alterarea starii genera-│si in functie de │ 90% │ │

│le, anemie, artralgii si │acuitatea fenome- │ │ │

│afectari viscerale (renala,│nelor viscerale │ │ │

│miocardica etc.) │ │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────────┘

*ST*

BOLI PROFESIONALE

Diagnosticul de pneumoconioza se stabileste de catre comisiile de pneumoconioze dupa urmatoarele criterii:

1. Expunere profesionala la pulberi pneumoconiogene.

2. Radiografie pulmonara standard, utilizand clasificarea internationala a BIM 1980 conform tabelului ce urmeaza. In evolutie este necesar sa se compare radiografiile vechi cu cele noi pentru a vedea daca se produc modificari de marime ale nodulilor pneumoconiotici.

3. Examenul clinic.

Formularea diagnosticului de pneumoconioza va trebui sa cuprinda in mod obligatoriu denumirea pneumoconiozei (dupa agentul etiologic), stadiul bolii si exprimarea codificata a modificarilor radiologice. Se va mentiona, de asemenea, tipul complicatiilor pneumoconiozei: TBC pulmonar, bronsita cronica, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic etc.

Propunerea de pensionare se va face de catre Comisiile de pneumoconioze din Clinicile de medicina muncii sau Clinicile de boli profesionale si de catre Comisiile teritoriale de pneumoconioze.

*T*

│Diagnosticul clinic │ Deficienta│Incapa- │ Grad de │

│ si paraclinic │ functionala│citate │ invaliditate │

│ │ │clinica │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────────┤

│Silicoza - Pneumoconioza speci- ││

│fica celor ce lucreaza in condi-││

│tii de expunere la pulberi de ││

│SiO2, boala cu evolutie cronica,││

│progresiva, conducand la compli-││

│catii: TBC pulmonar, bronsite ││

│cronice, emfizem pulmonar, cord ││

│pulmonar cronic. ││

│Silicoza evolueaza in 3 stadii ││

│Stadializarea silicozei: ││

├─── ────┬─── ───┬─── ───┬────┬─────┼─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ──────┤

│Stadiul│ I/II │ II │ II/│ III ││

│ I │ │ │ III│││

│1p,q,r │2p,q,r│2p,q,r│ ax │A,B,C││

├─── ────┴─── ───┴─── ───┴────┴─────┼─── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────────┤

│Semnificatia simbolurilor: │ │ │ │

├─── ────┬─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────────┤

│simbol │definitii│ │ │ │

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────────┤

│ 1 │opacitati putine │ │ │ │

│ 2 │opacitati numeroase│ │ │ │

│ 3 │opacitati foarte nume- │ │ │ │

│ │roase │ │ │ │

│ p │diametru sub 1,5 mm│ │ │ │

│ q │diametru intre 1,5-3 mm │ │ │ │

│ r │diametru intre 3-10 mm │ │ │ │

│ ax │coalescenta opacitatilor│ │ │ │

│ │mici pneumoconiotice │ │ │ │

│ A │o opacitate al carei │ │ │ │

│ │diametru mare este intre│ │ │ │

│ │1-5 cm sau mai multe │ │ │ │

│ │opacitati, fiecare cu │ │ │ │

│ │diametrul peste 1 cm, │ │ │ │

│ │suma lor nedepasind 5 cm│ │ │ │

│ B │una sau mai multe opaci-│ │ │ │

│ │tati mai mari si mai │ │ │ │

│ │multe ca cele definite │ │ │ │

│ │ca A; suprafata lor to- │ │ │ │

│ │tala nu depaseste echi- │ │ │ │

│ │valentul zonei pulmonare│ │ │ │

│ │superioare drepte. │ │ │ │

│ C │suprafata totala a opa- │ │ │ │

│ │citatilor depaseste zona│ │ │ │

│ │pulmonara superioara │ │ │ │

│ │dreapta. │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├─── ────┴─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ───┼─── ─────┼─── ────── ────────┤

│Stadiul I, in care imbolnavirea │- deficienta func-│ 20-35% │0 - se scot din │

│s-a produs intr-un interval│tionala usoara │ │mediu silicogen │

│scurt de expunere (5-6 luni) │ │ │se recomanda lo- │

│fara tulb. ventilatorii sau│ │ │curi de munca │

│complicatii, doar cu opacitati │ │ │fara efort fizic │

│pulmonare mici (1pqr) │ │ │mare │

│Stadiul I/II cu opacitati rela- │- deficienta func-│ 36-49% │0 - scoatere din │

│tiv numeroase (2pqr) │tionala usoara │ │mediu de activi- │

│ │ │ │tate fara efort │

│ │ │ │fizic │

│ │- deficienta func-│ │III - munca in │

│ │tionala medie - │ 50-60% │afara mediului │

│ │(in caz de com- │ │silicogen fara │

│ │ plicatii) │ │efort fizic deo- │

│ │ │ │sebit │

│Stadiul II cu opacitati foarte │- deficienta func-│ 50-60% │III cu schimbarea│

│ numeroase (3 p,q,r) │tionala medie - in│ │locului de munca │

│ │raport de tulb. │ │ │

│ │ventilatorii se va│ │ │

│ │aprecia adaugarea │ │ │

│ │unor procente pana│ │ │

│ │la limita de 70%: │ │ │

│ │- deficienta func-│ 50-60% │ III │

│ │tionala usoara/ │ │ │

│ │medie ventilatorie│ │ │

│ │- deficienta func-│ 60-70% │ │

│ │tionala medie│ │ │

│ │ ventilatorie - │ │ │

│ │fara complicatii │ │ │

│Stadiul II/III cu opacitati│- deficienta func-│ 60-70% │ III │

│foarte numeroase cu tendinta la │tionala medie - │ │ │

│conglomerare (ax) cu tulburari │(cand nu sunt com-│ │ │

│ventilatorii si complicatii│plicatii) │ │ │

│ │- deficienta func-│ │ │

│ │tionala accentuata│ 70-90% │ II │

│ │(cand sunt compli-│ │ │

│ │catii si tulburari│ │ │

│ │ventilatorii)│ │ │

│ │ │ │ │

│Stadiul III - opacitati mari │- deficienta func-│ 80-90% │ II │

│ABC cu tulburari functionale │tionala accentuata│ │ │

│ventilatorii si complicatii│ │ │ │

│ │- deficienta func-│ │ │

│ │tionala grava - in│ 90-100%│ I │

│ │stadiile foarte │ │ │

│ │avansate cu case- │ │ │

│ │xie, insuficienta │ │ │

│ │respiratorie sau │ │ │

│ │cardio-vasculara │ │ │

│ │practic ireducti- │ │ │

│ │bila (sindrom│ │ │

│ │Collinet - Caplan)│ │ │

│Asbestoza - este o pneumoconioza│ │ │ │

│colagena produsa prin expunere │ │ │ │

│profesionala la fibre de azbest.│ │ │ │

│Semnificatia simbolurilor: │ │ │ │

├─── ────┬─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ───┴─── ─────┴─── ────── ────────┤

│simbol │definitie││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ 1 │opacitati putine ││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ 2 │opacitati numeroase││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ 3 │opacitati foarte nume- ││

│ │roase ││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ s │latime sub 1,5 mm ││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ t │latime intre 1,5-3 mm ││

├─── ────┼─── ────── ────── ────── ───┤│

│ u │latime intre 3-10 mm ││

├─── ────┴─── ────── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ───┬─── ─────┬─── ────── ────────┤

│Stadiul initial: │ deficienta func- │ <49% │0 - cu scoaterea │

│- fara tulburari functionale │tionala usoara │ │profilactica din │

│ │ │ │mediu asbestogen │

│- fara complicatii │ │ │ │

│Stadiul de afectare a venti- │(a) deficienta │ 50-60% │III cu scoatere │

│latiei:│ functionala│ │ din mediu │

│ │ medie│ │ │

│a) deficienta ventilatorie medie│ │ │ │

│ cu reducerea rezervelor │(b) deficienta │ 70-80% │ II │

│ ventilatorii │ functionala│ │ │

│b) deficienta ventilatorie ac- │ accentuata│ │ │

│ centuata cu reducerea rezer- │ │ │ │

│ velor ventilatorii sub 50% │(c) deficienta │ 90-100%│ I │

│ din valorile teoretice + hi- │ functionala│ │ │

│ poxemie arteriala de efort + │ grava │ │ │

│ cord pulmonar cronic cu de- │ │ │ │

│ compensari repetate sau │ │ │ │

│ complicat cu cancer pulmonar │ │ │ │

│c) deficienta ventilatorie │ │ │ │

│ grava cu reducerea rezerve- │ │ │ │

│ lor ventilatorii sub 30%│ │ │ │

│ din valorile teoretice + hi- │ │ │ │

│ poxemie severa + cord pulmo- │ │ │ │

│ nar cronic decompensat │ │ │ │

│ ireductibil sau asocierea cu │ │ │ │

│ un mezoteliom pleural sau │ │ │ │

│ peritoneal │ │ │ │

│Bisinoza │ deficienta │ 30-49% │ 0 cu scoatere │

│ │ functionala │ │din mediu │

│Stadiul I si II │ usoara │ │ │

│- fara tulburari functionale │ │ │ │

│- fara complicatii │ │ │ │

│ │ deficienta │ 50-69% │III cu scoatere │

│ │ functionala │ │din mediu │

│Stadiul II sau III │ medie │ │ │

│- cu reducerea medie a rezerve- │ │ │ │

│ lor ventilatorii (conform│ │ │ │

│ spirogramei) │ │ │ │

│- cu fenomene de bronsita │ │ │ │

│ cronica │ │ │ │

│Stadiul III │ deficienta │ 70-89% │ II │

│- cu tulburari ventilatorii│ functionala│ │ │

│ accentuate + hipoxemie arte- │ accentuata │ │ │

│ riala + cord pulmonar cronic │ │ │ │

│ cu decompensari repetate │ │ │ │

│ │ │ │ │

│- cu tulburari ventilatorii│ deficienta │ 90-100%│ I │

│ grave + cord pulmonar │ functionala│ │ │

│ decompensat ireductibil │grava │ │ │

│Berilioza (granulomul berilic │ │ │ │

│pulmonar) │ │ │ │

│Stadiul initial: │ deficienta func- │ 30-49% │0 - cu scoaterea │

│- fara tulburari functionale sau│tionala usoara │ │din mediu │

│ tulburari functionale usoare │ │ │ │

│Stadiul cu reduceri functionale │ │ │ │

│ventilatorii si afectare cardia-│ │ │ │

│ca (cord pulmonar cronic): │ deficienta func- │ 50-69% │III - cu scoatere│

│- deficienta functionala medie │tionala medie│ │din mediu │

│ ventilatorie │ │ │ │

│ │ deficienta func- │ 70-90% │ II │

│- deficienta functionala medie/ │tionala accentuata│ │ │

│ accentuata + complicatii │ │ │ │

│ │ deficienta func- │ 90-100%│ I │

│- deficienta grava + cord pulmo-│tionala grava│ │ │

│ nar cronic ireductibil │ │ │ │

*ST*

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL

Stabilirea incapacitatii si incadrarea in grade de invaliditate se va face in functie de intensitatea tulburarilor ventilatorii, raspunsul la tratament si complicatiile determinate, conform criteriilor de capitolele corespunzatoare.

Intoxicatiile acute cu gaze, vapori si aerosoli iritanti

- bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronsita cronica, bronsectazie, stenoze bronsice, fibroze pulmonare), cu deficienta respiratorie medie (cu reducerea rezervelor ventilatorii) se pot propune pentru incadrare in gr. III de inv. (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii);

- bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronsita cronica, bronsectazie, stenoze bronsice, fibroze pulmonare), cu deficienta respiratorie accentuata si/sau hipoxemie arteriala si/sau cord pulmonar cronic cu decompensari repetate, se pot incadra in gradul II sau I de invaliditate (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii).

Intoxicatia cronica cu plumb:

- fara sechele - deficienta functionala este cel mult usoara, incapacitatea 20-30%, nu se incadreaza in grad de invaliditate, se poate indica schimbarea temporara a locului de munca;

- cu sechele:

● renale (nefropatii interstiale, insuficienta renala cronica);

● neurologice (pareze si paralizii de nervi periferici, sechele neuro-psihice postencefalopatie saturnina);

● ateroscleroza sistemica;

● anemie agenerativa.

In functie de intensitatea tulburarilor functionale se va stabili incapacitatea si gradul de invaliditate conform criteriilor de la capitolele respective (gradul II sau I).

In general, in cazul intoxicatiilor acute sau cronice cu diverse substante din mediul industrial se va avea in vedere tropismul substantelor respective si complicatiile pe care le determina, facandu-se alinierea la criteriile care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate, dupa cum urmeaza:

- intoxicatia acuta cu tetraetil de plumb sau tetrametil de plumb care determina tulb. psihice delirante, maniacale sau tulb. de tip schizofrenic;

- intoxicatia cronica cu mangan, determina tulb. extrapiramidale, piramidale si sindrom pseudobulbar;

- intoxicatia cu compusi alchilmercurici, determina ataxie motorie, ambliopie, cecitate, surditate:

- intoxicatia cu benzen, determina afectare medulara (anemie, neutropenie, trombopenie) si/sau hemoblastoze (leucoze si eritroleucoze);

- intoxicatia cu oxid de carbon, determina tulb. neurologice si psihice;

- intoxicatia cu sulfura de carbon (tricresilfosfat m-hexaacrilamida, metil-m-cetona, dicloracetilena, fluorofosfati, arsene, taliu, stibiu), determina de tip neuropatie cu deficit motor si/sau senzitiv;

- intoxicatia cu tetraclorura de carbon (tetracloretan, trinitrotoluen, clorura de vinil, dimetilsulfat, naftalen, difenil clorati, paradiclorbenzen), determina afectare hepatica (hepatita cronica, ciroza hepatica);

- intoxicatia cronica cu clorura de vinil, cu arsen, determina fibroza periportala si hipertensiune in circulatia portala, hemoragii digestive;

- intoxicatia cronica cu cadmiu sau crom, determina nefropatie cronica (cadmiu) sau enteropatie cronica cu sindrom de malabsorbtie si scadere ponderala (crom);

- intoxicatia cu dimetilsulfat dioxan, etilenglicol, fenol, hidrogen arseniat tetraclorura de carbon, determina insuficienta renala cronica consecutiva nefrozei toxice;

In cazul cancerului profesional, a surditatii profesionale, cataractelor, opacitatilor corneene si ambliopiilor de natura profesionala incadrarea se va face conform criteriilor de la capitolele respective.

Boala de iradiere:

- bolnavii cu insuficienta medulara moderata se pot incadra in gradul III de invaliditate, potrivit criteriilor de la bolile hematologice;

- bolnavii cu insuficienta medulara manifesta si/sau hemoblastoza, se pot incadra in gradul II de invaliditate;

- bolnavii cu insuficienta medulara severa si/sau hemoblastoza (leucoza mieloida) avand nevoie de ingrijire permanenta, se incadreaza in gradul I de invaliditate.

Mielomalacie prin decompresiune brusca:

- bolnavii cu paraplegie sau parapareza, vor fi incadrati in grade de invaliditate, conform criteriilor de la bolile neurologice;

- bolnavii cu osteoartroze prin decompresiune brusca se propun pentru incadrarea in grade de invaliditate potrivit criteriilor de la bolile aparatului locomotor.

Boala de vibratii:

- persoanele cu fenomen aynaud profesional, fara expunere la vibrati sau microclimat rece;

- bolnavii cu fenomen Raynaud cu accese repetate declansate in expunerea la temperaturi scazute si intemperii si cu tulburari trofice, precum si cei cu osteoporoze manifeste ale membrelor toracice cu deficienta locomotorie accentuata se pot propune pentru incadrarea in gradul II de invaliditate.

Se vor avea in vedere punctajul Pyykko (conform Buletinului Ministerului Sanatatii nr. 2/1980) si criteriile de la bolile aparatului circulator, locomotor si neurologic.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┐

│ Factor favorabil │ Punctaj │

│ ├─── ──────┬─── ────── ──────┬─── ────── ────── ─────┤

│ │ 0│ 1 │ 2 │

├─── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ──────┼─── ────── ──────┼─── ────── ────── ─────┤

│Nr. falange afectate │ 1-4 │ 5- 14 │ > 15 │

│Timp de revenire│ 5 min. │ 5-15 min. │ > 15 min │

│Nr. crize / saptamana│ I │ 1- 4 │ > 5 │

│Influenta t ambientale │frig mare│ frig mediu │ cald │

│Rezultat test provocare la rece│ negativ │pozitiva 1 mana│pozitiv ambele maini│

└─── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ──────┴─── ────── ──────┴─── ────── ────── ─────┘

*ST*

In general, pentru toate tulburarile mentionate, pentru a determina gradul incapacitatii se face referirea la sistemul general de corespondenta cu gradul deficientei functionale.

INFECTIA HIV - SIDA

SIDA este un fenomen complex ce debuteaza cu problematica medicala devenind in timp o adevarata si tulburatoare problema sociala. Triunghiul epidemiologic (infectie HIV, boala SIDA, reactia si raspunsul comunitar) precum si iceberg-ul acestui fenomen demonstreaza cele afiramate.

Cauzele aparitiei si raspandirii acestui flagel, anvergura si costurile sociale rezultate, durata si resursele legate de solutionarea acestei probleme ne determina sa luam in calcul un prognostic rezervat pe termen lung.

SIDA reprezinta una dintre problemele care nu dispar dar cercetarile si interventiile de protectie in acest sector al politicilor sociale tind spre transformarea ei intr-o problema controlata epidemiologic, clinic si terapeutic la nivel comunitar.

SIDA a capatat in ultimul timp proportii ingrijoratoare, reprezentand pandemia mortala, apocaliptica a secolului nostru, fiind raspandita disproportionat pe intreg globul pamantesc.

In perioada 1982-1992 (timp de un deceniu) s-au raportat OMS 11.000.000 de infectii HIV la adulti si 1.000.000 la copii. Dar se estimeaza existenta a peste 20.000.0000 de persoane infectate HIV la nivel mondial, dintre care 4.000.000 cu SIDA constituit, 40% dintre acestea fiind inregistrate dupa anul 1993. Se estimeaza insa ca pentru fiecare persoana cu SIDA sunt infectat cu HIV intre 25-100 de alte persoane. De retinut de asemenea ca 60% dintre adultii HIV vor avea SIDA constituit dupa 12-13 ani de la momentul infectarii si vor supravietuii aproximativ 1-2 ani de la data diagnosticului, durata supravietuirii depinzand de calitatea vietii, a confortului psihic, a tratamentelor si medicamentelor antivirale.

In Romania sunt declarate circa 10.000 cazuri, din care marea majoritate la copii. Datorita masurilor luate dupa anul 1990 a inceput sa scada numarul de cazuri la copii, sa creasca insa in schimb cel al adultilor. De altfel, specialistii romani se asteapta la o crestere a cazurilor de SIDA in randul adultilor.

Ca o concluzie finala, am putea spune ca SIDA este o problema cu precadere medicala in ultima faza de evolutie, iar timp de ani devine o problema sociala, educativa cu largi implicatii economice.

Strategiile ce trebuie urmate in aceasta problema trebuie sa se desfasoare pe doua directii:

- in sfera medicala - accent pe dispensarizare si clinici de zi;

- in sfera sociala - accent pe dezvoltarea sprijinului comunitar, pe cresterea responsabilitatii pe plan local, SIDA fiind o problema intregii comunitati.

In cadrul evolutiei infectiei HIV-SIDA, este implicata si reteaua de expertiza medicala si recuperare a capacitatii de munca cu competente stabilite de lege in evaluarea tulburarilor functionale si aprecierea capacitatii de munca.

*T*

CATEGORIILE CLINICE ALE INFECTIEI HIV LA COPILUL SUB 13 ANI

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┐

│Categoria N: fara semne si simptome. │

│ │

│Copii fara semne si simptome sau care au doar una din manifestarile enumerate │

│in categoria A. │

│ │

│Categoria A: cu simptomatologie usoara. │

│ │

│Copii cu doua sau mai multe manifestari dintre cele de mai jos si fara nici │

│una din manifestarile din categoria B si C:│

│- Limfadenopatie │

│- Hepatomegalie │

│- Splenomegalie │

│- Dermatita │

│- Parotidita │

│- Infectie respiratorie superioara recurenta sau persistenta, sinuzita sau │

│ otita medie. │

│ │

│Categoria B: cu simptomatologie moderata │

│ │

│Copiii care au manifestari compatibile cu infectia HIV dar care nu apartin │

│categoriilor A sau C. Numarul acestora nu este limitat si include intre │

│altele urmatoarele: │

│- Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mmc) sau Trombocitopenie│

│ (< 100000) care persista peste 30 de zile. │

│- Meningita, penumonie sau septicemie bacteriana (unic episod) │

│- Candidoza orofaringiana persistenta (< 2 luni) la copiii peste 6 luni. │

│- Cardiomiopatie │

│- Infectie cu virus citomegalie cu debut inaintea varstei de 1 luna.│

│- Diaree recurenta sau cronica │

│- Hepatita │

│- Stomatita cu virus herpes simplex (HVS) recurenta (< 2 episoade/an) │

│- Bronsita, pneumonie sau esofagita cu HVS cu debut sub varsta de 1 luna │

│- Herpes zoster cel putin 2 episoade distincte sau afectand mai mult de │

│ un dermaton. │

│- Leiomiosarcom │

│- Pneumonie limfoida interstitiala sau hiperplazie pulmonara limfoida │

│- Nefropatie │

│- Nocardioza │

│- Febra persistenta peste 1 luna │

│- Toxoplasmoza cu debut inaintea varstei de 1 luna │

│- Varicela diseminata │

│ │

│Categoria C: Cu simptomatologie severa (SIDA) propriu-zisa). │

│ │

│Copiii care au oricare din manifestarile enumerate in definitia SIDA din │

│anul 1987. │

│(PLI desi este trecuta in categoria B se raporteaza la categoria C - SIDA│

│propriu-zisa): │

│- Infectii bacteriene multiple sau recurente │

│- Candidoza esofagiana sau pulmonara │

│- Coccidioidomicoza diseminata │

│- Criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 luna. │

│- Infectia citomegalica│

│- Encefalopatie │

│- Infectie hepatica │

│- Histoplasmoza diseminata │

│- Sarcom Kaposi │

│- Limfom Burkitt sau alte forme │

│- Tuberculoza│

│- Infectii cu alte specii de Mycobacterium avium intracelulare sau kansasii │

│- Pneumonia cu Pneumocystis carinii │

│- Leucoencefalopatia multifocala progresiva│

│- Septicemia salmonelozica (nontifoidica) recurenta │

│- Toxoplasmoza cerebrala cu debut la varsta de 1 luna│

│- Sindromul casectizant (Wasting syndrom). │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┘

Tabelul 1 - Clasificarea infectiei HIV pediatrice (CDC - Atlanta, 1994)

┌─── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┐

│ │ Categorii clinice │

│ ├─── ────── ─────┬─── ────── ────┬─── ────── ────┬─── ────── ──────┤

│Categoria│N = fara semne│A = semne sau│B = semne sau│C = semne sau │

│imunologica │ sau simptome │ simptome │ simptome │ simptome │

│ │ │ usoare│ moderate │severe │

├─── ────── ────── ────┼─── ────── ─────┼─── ────── ────┼─── ────── ────┼─── ────── ──────┤

│1. Fara dovezi de │ N1 │ A1 │ B1 │ C1 │

│ supresie │ │ │ ││

│ imunologica │ │ │ ││

│2. Supresie │ N2 │ A2 │ B2 │ C2 │

│ imunologica │ │ │ ││

│ moderata │ │ │ ││

│3. Supresie │ N3 │ A3 │ B3 │ C3 │

│ imunologica │ │ │ ││

│ severa │ │ │ ││

└─── ────── ────── ────┴─── ────── ─────┴─── ────── ────┴─── ────── ────┴─── ────── ──────┘

Tabelul 2 - Categoriile imunologice bazate pe numanul de limfocite CD4 si

pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC- Atlanta, 1994)

┌─── ────── ────── ────────┬─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───┐

│ │ Varsta copilului │

│ ├─── ────── ───────┬─── ────── ────────┬─── ────── ────── ────┤

│Categorii imunologice │ Sub 12 luni │1 - 5 ani │ 6- 12 ani │

│ ├─── ─────┬─── ────┼─── ──────┬─── ────┼─── ───────┬─── ─────┤

│ │CD4/μl │ % │ CD4/μl│ % │ CD4/μl │ % │

├─── ────── ────── ────────┼─── ─────┼─── ────┼─── ──────┼─── ────┼─── ───────┼─── ─────┤

│1. Fara supresie │ │ │ │ ││ │

│ imunologica │≥ 1500 │ ≥ 25 │ ≥ 1000 │ ≥ 25│ ≥ 500 │ ≥ 25 │

│2. Supresie imunologica│ │ │ │ ││ │

│ moderata │750-1499│ 15-24 │ 500-749│ 15-24│ 200-499 │ 15-24 │

│3. Supresie imunologica│ │ │ │ ││ │

│ severa │ < 750 │ < 15 │ < 500 │ < 15│ < 200 │ < 15 │

└─── ────── ────── ────────┴─── ─────┴─── ────┴─── ──────┴─── ────┴─── ───────┴─── ─────┘

Tabelul 3 - Categorii clinice de infectie HIV la adulti

(dupa Centrul de Control al bolilor - Atlanta, SUA, 1993)

┌─── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ───────┬─── ────── ───────┬─── ────── ──────┐

│ │ A │ B │ C │

│ Categorii dupa │Asimptomatici/infectie│ ││

│ celulele cd4±μL │ acuta/adenopatie│Simptomatic dar │ Manifestarile │

│ │ generalizata │nu A sau │ clinice de │

│ │ persistenta │ C │ SIDA│

├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ───────┼─── ────── ───────┼─── ────── ──────┤

│(1)≥ 500 │ A1 │ B1 │ C1 │

│(2) 200-499 │ A2 │ B2 │ C2 │

│(3) < 200 (= indicator│ A3 │ B3 │ C3 │

│celular de SIDA) │ │ ││

│SIDA include pe toti │● Nu trebuie sa │Manifestari│Corespunde gru-│

│HIV + CD4< │ prezinte semne din │datorate imuno- │pei IV, subgru-│

│200/mmc (sau 14%)│ categoriile B sau C │depresiei: │pele C,D,E din │

│sau cu:│● infectie acuta sau │● Candidoze│clasificarea │

│- TBC │ pseudogripala │● Cancer cer- │anterioara CDC │

│- Pneumonie │● echivaleaza cu │ vical │pentru adulti: │

│recurenta │ grupele I,II,III din │● Febra peste │● PCP│

│- Cancer cervical│ clasificarea CDC │ o luna │● Toxoplasmoza │

│(uterin) invaziv │ pentru adulti │● Leucoplakie │●Mycobacterioze│

│ │ │paroasa a limbii│● Limfom cere- │

│ │ │● Herpes-zoster │ bral │

│ │ │recidivant │● Srcom Kaposi │

│ │ │● PTI │● Cryptococoza │

│ │ │● Neuropatii │● CMV│

│ │ │ periferice │● Herpes │

│ │ │● Inflamatii sau│● Salmoneloze │

│ │ │ abcese pelviene│● Slabire seve-│

│ │ │● Listerioza │ ra │

│ │ │ │● Limfoame│

│ │ │ │ neodgkiniene │

│ │ │ │● Etc. │

└─── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ───────┴─── ────── ───────┴─── ────── ──────┘

Criterii de evaluare - SIDA

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┬─── ────┬─── ────── ────── ──────┐

│Diagnostic functional│Incapa-│Grad de invaliditate │

│ │citate │ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┼─── ────┼─── ────── ────── ──────┤

│1. Fara deficienta functionala │ │ │

│- Infectie HIV asimptomatica. O persoana │ │ │

│este considerata infectata HIV, atunci cand │ 0 - 9%│Capacitatea de munca │

│o proba de sange este gasita a fi pozitiva │ │pastrata. │

│pentru Ac HIV la testare cu 2 kituri diferite │ │Dispensarizare, │

│ELISA la care trebuie sa se adauge │ │tratament antiretro- │

│confirmarea prin imunoblot in absenta │ │viral.│

│oricaror altor cauze clinice. │ │Capacitatea de munca │

│ │ │pastrata. │

│- Infectie HIV simptomatica; adenopatii │10-19% │ITM in limita preva- │

│persistente generalizate sau infectie HIV│ │zuta de lege, dispen-│

│acuta.│ │sarizare, tratament │

│ │ │antiretroviral. │

│2. Deficienta globala usoara A(1), B(1) │ │ │

│- Manifestari clinice datorita infectiei HIV │20-29% │Capacitatea de munca │

│sau scaderii imunitatii celulare de ex: │ │pastrata. ITM pana la│

│angiomatoza, candidoza orofaringiana, │ │limita maxima, │

│candidoza vulvovaginala, simptome │ │dispensarizare, tra- │

│constitutionale (febra sau diaree mai mult de │ │tament antiretrovi- │

│un puseu pe luna). │ │ral si specific │

│ │ │manifestarilor. │

│- Infectie HIV simptomatica cu Herpes Zoster │30-39% │ Idem.│

│(cel putin doua episoade).│ │ │

│- Infectie HIV cu manifestari de purpura │40-49% │ Idem │

│trombocitopenica idiopatica; boli │ │ │

│inflamatorii pelvine (in special daca sunt │ │ │

│complicate cu abcese tubo-ovariene);│ │ │

│neuropatie periferica. │ │ │

│3. Deficienta globala medie A(2), B(2) │ │ │

│- Infectie HIV simptomatica, candidoza │50-59% │Capacitatea de munca │

│esofagiana. Diagnostic de certitudine prin │ │pierduta cel putin │

│examen endoscopic sau microscopi dintr-un│ │50%. Dispensarizare, │

│prelevat obtinut direct din tesutul infectat. │ │tratament specific si│

│Dureri retrosternale la deglutitie, cu debut │ │particularizat mani- │

│recurent sau candidoza orala diagnostic │ │festarilor. ITM in │

│clinic sau microscopic. │ │perioadele de acuti- │

│ │ │zare. Prestarea unei │

│ │ │activitati cu 1/2 din│

│- Infectie HIV cu candidoza pulmonara │ │program. │

│(trahee, bronhii, plamani) Diagnostic de │60-69% │Gradul III de invali-│

│certitudine: examen endoscopic sau │ │ditate│

│microscopic dintr-un prelevat direct din │ │Idem │

│tesutul afectat │ │ │

│4. Deficienta globala accentuata A(3), B(3) │ │ │

│C(1), C(2), C(3)│ │ │

│- Encefalopatie HIV, diagnostic de │70-79% │In totalitate pierdu-│

│certitudine: manifestari clinice constand din │prog- │ta - gr. II de inva- │

│tulburari cognitive sau motorii care perturba │nostic │liditate, este con- │

│activitatea cotidiana, cu evolutie de │rezer- │traindicata orice │

│saptamani la luni, in absenta altor afectiuni │vat │activitate profesio- │

│care ar putea induce un tablou clinic │ │nala. Spitalizari │

│asemanator. Excluderea se face prin │ │repetate, tratament │

│examenul lichidului cefalorahidian, │ │adecvat (antiretro- │

│tomografie computerizata, rezonanta │ │viral si etiologic) │

│magnetica; │ │ │

│Infectie cu virus Herpes simplex, ulcer │ │ │

│cutaneomucos persistent (durata mai mult │ │ │

│de o luna) sau bronsite, pneumonii, │ │ │

│esofagite cu orice durata;│ │ │

│Histoplasmoza diseminata; │80-89% │ Idem │

│Sarcomn Kaposi (cu leziuni cutanate sau │prog- │ │

│mucoase). │nostic │ │

│- Limfomul primar cerebral; │rezer- │ │

│Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul │vat │ │

│cu celule mari de tip B; │ │ │

│Infectii cu alte microbacterii sau specii│ │ │

│neidentificate de tip diseminat; │ │ │

│Infectii cu microbacterium tuberculosis, cu │ │ │

│orice localizare, pulmonara sau│ │ │

│extrapulmonara, diagnostic de certitudine, │ │ │

│culturi. │ │ │

│Pneumonie recurenta (mai mult de un │ │ │

│episod pe an), cu caracter acut, persistent │ │ │

│diagnosticata prin cultura sau alte metode │ │ │

│care sa indice etiologia si sa excluda │ │ │

│pneumonia cu penumococ. │ │ │

│Este obligatoriu confirmarea de catre │ │ │

│laborator a infectiei HIV.│ │ │

│5. Deficienta globala grava (SIDA d'emblee) │ │ │

│- Leucoencefalopatia multifocala │ │ │

│(diagnostic de certitudine: examen │ │Capacitatea de munca │

│histologic); │ │in totalitate pierdu-│

│- Septicemie recurenta cu salmonella│ │ta, gradul I de inva-│

│(netifoidica), diagnostic de certitudine:│ │liditate, cu necesi- │

│culturi; │ │tatea supravegherii │

│- Toxoplasmoza cerebrala cu │90-100%│si ingrijirii perma- │

│simptomatologie neurologica, cu caracter │prog- │nente din partea│

│de focalizare sau prin modificari ale starii │nostic │altei persoane. │

│de constienta, se evidentiaza prin │infast │Spitalizari prelungi-│

│tomografii computerizate sau RMN a unei │ │te si tratament adec-│

│leziuni cerebrale cu efect de masa sau care │ │vat pentru prelungi- │

│se accentueaza dupa injectarea substantei│ │rea duratei de viata.│

│de contrast si prezenta anticorpilor, anti │ │ │

│Toxoplasmei gondi sau raspuns terapeutic │ │ │

│favorabil la terapia etiologica; │ │ │

│- Sindromul de emaciere HIV cu pierdere │ │ │

│progresiva si accentuata in greutate, diaree │ │ │

│cronica, astenie cronica accentuata, febra │ │ │

│aproape continua (intermitenta sau │ │ │

│constanta), se exclud alte boli care pot │ │ │

│induce aceeasi simptomatologie │ │ │

│(neoplasme, tuberculoza hipercronica│ │ │

│s.a.). Este obligatorie confirmarea de catre │ │ │

│laborator a infectiei HIV.│ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ───────┴─── ────┴─── ────── ────── ──────┘

*ST*

----- ----- -------

Documente similare

marketing

resurse umane

Upload!

Trimite cercetarea ta!
Trimite si tu un document!
NU trimiteti referate, proiecte sau alte forme de lucrari stiintifice, lucrari pentru examenele de evaluare pe parcursul anilor de studiu, precum si lucrari de finalizare a studiilor universitare de licenta, masterat si/sau de doctorat. Aceste documente nu vor fi publicate.