Criterii si norme de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca 2

Informatii » comunicare » management

management marketing resurse umane

CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA 2

IV. BOLILE PANCREASULUI

Pancreatita cronica

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

- diaree si steatoree;

- episoade dureroase caracteristice;

- hiperamilazemie si hiperamilazurie in perioadele dureroase;

- echografia pancreatica cu modificari caracteristice (in centrele specializate);

- pierdere ponderala progresiva.

*T*

IV. BOLILE PANCREASULUI

Pancreatita cronica

┌─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┬─── ────┬─── ────── ────── ────── ────┐

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

├─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┼─── ────┼─── ────── ────── ────── ────┤

│1.Fara deficienta functinala │ 0-9% │Capacitatea de munca│

│ Forma comuna recidivanta cu episoade │regre- │pastrata. Pentru orice │

│ dureroase si diaree caracteristica, rare, │siva │activitate profesionala │

│ cu hiperamilazemie si hiperamilazurie │ │nu vor fi incadrati in │

│ moderate, in timpul crizelor, cu modificari│ │grade de invaliditate. │

│ echografice specifice fara pierdere │ │ITM. │

│ ponderala sau pana la 10%. │ ││

│2. Defcienta de nutritie usoara │ 20-29%│Capacitatea de munca│

│ Bolnavii care prezinta manifestarile de mai│regre- │pastrata. Nu vor fi inca-│

│ sus, cu frecventa si durata medie care│siva │drati in grad de invali- │

│ cedeaza la tratament, cu deficit ponderal │ │ditate │

│ intre 10-25% din greutatea ideala. │ ││

│3. Deficienta de nutritie medie. │50-59% │Capacitatea de munca 50% │

│ Forma comuna recidivanta, cu episoade │regre- │pierduta. Vor fi inca- │

│ dureroase si diaree (steatoree) caracte- │siva │drati in gr. III de inv. │

│ ristice, cu frecventa medie, insotite de │ │cu recomandarea continu- │

│ hiperamilazemie si hiperamilazurie marcante│ │arii activitatii cu │

│ si denutritie intre 25-30% din greutatea │ │jumatate din durata nor- │

│ ideala. │ │mala a programului de │

│ │ │lucru, in aceeasi munca │

│ │ │sau alta │

│4. Deficienta de nutritie accentuata │70-75% │Capacitatea de munca in │

│ Bolnavii care prezinta manifestarile │regre- │totalitate pierduta. Pot │

│ relatate mai sus, in episoade frecvente si │siva │fi temporar in gr. II de │

│ de intensitate mare, cu stare de nutritie │ │inv. avand contraindi- │

│ alterata (deficit peste 30%), cu calcifieri│ │catie pentru desfasurarea│

│ intrapancreatice, fistule pancreatice,│ │oricarei activitati │

│ formare de pseudo-chisturi (echografic) │ │profesionale pana la│

│ sau/si pusee recurente de edem pancreatic │ │reducerea manifestarilor.│

│ (demonstrat biochimic), rezectii pancre- │ ││

│ atice care cedeaza mai greu la tratamentul │ ││

│ medical sau necesita interventie │ ││

│ chirurgicala.│ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ────── ────── ─────┴─── ────┴─── ────── ────── ────── ────┘

*ST*

V. BOLILE FICATULUI

Analiza structurii invaliditatii arata ca bolile ficatului detin un loc major printre cauzele care determina pierderea capacitatii de munca. Pe primele locuri in cadrul incidentei invaliditatii se situeaza hepatitele cronice si cirozele hepatice.

Hepatite cronice si ciroze hepatice

a) Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic si al stadiilor de evolutie;

1. Hepatite cronice active:

Criterii clinice (majore):

- ficat indurat si splenomegalie;

- ficat indurat si icter sau subicter prelungit;

- stelute vasculare multiple.

Criterii morfologice (majore):

- punctie bioptica heptica (efectuata in unitati specializate) indicatoare de procese inflamatorii infiltrative portale si periportale cu invadarea evidenta a periferiei lobulare, cu hiperplazia sistemului Kupfferian eventual cu noduli inflamatori interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;

- echografie (efectuata in spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.

Criterii paraclinice:

- electroforeza cu albumine intre 35-45% si/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea normala in gr. %) sau/si prezenta de autoanticorpi;

- transaminaze (in special TGP) cu valori repetate peste 100 UK;

- indice de protrombina sub 70%;

- retentie de BSP pete 10% la 45 min.;

- bilirubinemie peste 2 mg%.

Pentru diagnostic sunt necesare cel putin doua semne majore (de preferat din planul clinic si morfologic) sau un semn major si doua semne paraclinice.

2. Hepatite cronice persitente (neevolutive, fara leziuni agresive lobulare).

In aceasta categorie se include hepatitele cronice care intrunesc minimum de semne pentru hepatite cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.

3. Hepatite cronice inactive (stabilizate, reziduale, cicatriciale):

- hepatomegalie moderata sau absenta;

- semne subiective minime sau absente;

- biologic cu probe slab pozitive sau normale.

In aceste forme clinice nu se intrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel putin doua examinari intr-un an.

4. Ciroze hepatice

Criterii clinice (majore):

- ficat atrofic sau hipertrofic cu marginea interioara taioas si suprafata neregulata;

- splenomegalie marcata;

- semnele de hipertensiune portala (circulatie colaterala si/sau ascita).

Criterii morfologice (majore):

- punctie bioptica hepatica cu aspecte de scleroza perilobulara si intralobulara, cu pierderea structurii lobulare si noduri de regenerare parenchimatoasa. Variate modificari distrofice parenchimatoase;

- echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului si cele de hipertensiune portala.

Criterti paraclinice:

- cele de la hepatitele cronice active;

- varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).

Pentru diagnostic sunt necesare minimum doua semne majore sau un semn major si 3 semne paraclinice.

*T*

HEPATITE CRONICE - CIROZE HEPATICE

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Fara deficienta functionala │ 0-19% │ 0 │

│- Covalescenti hepatite virale, in special │ O-19% │Capacitatea de munca│

│cu virus B si virus C. │regre- │pastrata Au contraindi- │

│- Hepatite cronice reziduale, stabilizate │siva │catie pentru locurile de │

│(inactive, cicatriciale, neevolutive) │ │munca cu noxe hepato- │

│ │ │trope. │

│ │ │Nu vor fi incadrati in │

│ │ │grade de invaliditate │

│- Covalescent hepatita virala cu VHB, VHC │ 0-9% ││

│(dupa 6 luni de ITM), cu usoara hepato-│ ││

│megalie si sindrom asteno-nevrotic│ ││

│persistent, fara modificari paraclinice. │ ││

│- Hepatite cronice stabilizate, verificate │10-19% ││

│clinic si paraclinic, ce nu intrunesc │ ││

│semnele necesare unei hepatite cronice │ ││

│active, la cel putin 2 examinari intr-un an,│ ││

│cu fenomene dispeptice biliare fatigabili- │ ││

│tate dupa eforturi fizice mari. │ ││

│2. Deficienta de nutritie usoara │ ││

│- Hepatite acute virale cu persistenta unor │ 20-49%│Capacitatea de munca│

│semne paraclinice moderate de hepato- │regre- │pastrata. Nu vor fi inca-│

│citoliza │siva │drati in grade de invali-│

│- Hepatite cronice stabilizate │ │ditate, cu recomandarea │

│- Hepatite cronice stabilizate │ │de reducere, a eforturi- │

│- Hepatite cronice persistentea │ │lor fizice mari, a acti- │

│Ciroze hepatice inactive, latente │ │vitatii profesionale in │

│(compensate) │ │mediu nociv (substante │

│ │ │hepato-toxice) │

│- Hepatita cronica stabilizata cu sau fara │20-29% ││

│prezenta semnelor majore (hepatomegalie│ ││

│sau/si splenomegalie in dimensiuni moderate)│ ││

│cu teste biologice in limite normale sau │ ││

│slab pozitive, dominant de activare │ ││

│mezenchimala. │ ││

│- Hepatite cronice persistente, neevolutive,│30-39% ││

│fara leziuni agresive, cu semne clinice│ ││

│(cele majore) si paraclinice moderat │ ││

│modificate. │ ││

│- Ciroze hepatice compensate (diagnostic │40-49% ││

│confirmat bioptic), cu modificari clinice │ ││

│nesemnifictive si teste biologice normale │ ││

│3. Deficienta de nutritie medie │ ││

│- Hepatite cronice persistente │50-69% │Capacitatea de munca 50% │

│- Hepatite cronice moderat active (lent│regre- │pierduta. │

│evolutive) │siva │Pot fi incadrati in │

│- Ciroze hepatice compensate │ │gradul III de inv. │

│ │ │Vor fi indrumati pe │

│ │ │locuri de munca adecvate,│

│ │ │cu ˝ din durata normala │

│ │ │a programului de lucru, │

│ │ │in aceeasi profesie sau │

│ │ │alta, evitandu-se facto- │

│ │ │rii toxici, munca de│

│ │ │noapte sau in ritm impus,│

│ │ │precum si in mediu │

│ │ │inadecvat.│

│- Hepatite cronice persistente cu │50-59% ││

│hepatomegalie sau/si splenomegalie moderate,│ ││

│cu semne minore-testele biologice alterate │ ││

│la un nivel mediu si stationar la intervale │ ││

│repetate (din 6 in 6 luni) purtator │ ││

│AgHBS si VHC. │ ││

│- Hepatite cronice sau ciroze hepatice │60-69% ││

│moderat active (lent evolutive), forme │ ││

│clinice care intrunesc minimul de semne│ ││

│pentru hepatita cronica activa dar care la │ ││

│examene repetate nu s-au agravat, nici nu │ ││

│au retrocedat evident. Fara fenomene de│ ││

│hipertensiune portala. │ ││

│4. Deficienta de nutritie accentuata │ ││

│- Hepatite cronice active (accentuat active,│70-89% │Capacitatea de munca in │

│agresive morfologic, rapid evolutive, │prepon-│totalitate pierduta. Pot │

│cirogene, colestatice) │derent │fi incadrati in gradul II│

│Ciroze hepatice decompensate parenchimatos │stati- │de invaliditate│

│sau/si vasculare. │onara │Este contraindicata orice│

│ │ │activitate profesionala. │

│- Hepatita cronica activa, cu ficat indurat,│70-79% ││

│mare sau/si splenomegalie cu fenomene de │ ││

│hipersplenism (total sau partial), cu icter │ ││

│sau subicter prelungit, bioptic si│ ││

│echografic modificari caracteristice cu│ ││

│teste biologice alterate semnificativ si │ ││

│anume: │ ││

│- electroforeza cu albumine intre 35-45% │ ││

│gama globuline peste 30% (peste 2 ori │ ││

│valoarea normala in gr%) si prezenta de│ ││

│autoanticorpi;│ ││

│- transaminaze (in special TGP) cu valori │ ││

│repetate peste 100 UK; │ ││

│- indice de potrombina sub 70%; │ ││

│- retentie de BSP peste 10% la 45 min.;│ ││

│- bilirubinemie peste 2 mg%; │ ││

│- persistenta de AgHBS sau VHC cu raspuns │ ││

│partial sau fara raspuns la actiunile │ ││

│medicale de recuperare. │ ││

│- Hepatite cronice active (progresive),│80- 89%││

│rapid evolutive cu manifestarile de mai sus,│ ││

│dar cu agravarea fenomenelor clinice si│ ││

│testelor paraclinice (dominant al │ ││

│insuficientei hepato celulare). │ ││

│Ciroza hepatica decompensata parenchimatos │ ││

│sau/si vascular cu varice esofagiene │ ││

│(radiologic sau endoscopic) cu semne de│ ││

│hipertensiune portala (circulatie colaterala│ ││

│sau/si ascita cu. frecventa periodica │ ││

│reductibila │ ││

│5. Defcienta de nutritie grava │ ││

│- Ciroze hepatice (scleroze hepatice, │90-100%│Capacitatea de munca in │

│difuze, progresive, ciroze alcoolice, │persis-│totalitate pierduta.│

│luetice, post hepatitice, nutritionale,│tenta │Necesita ingrijire perma-│

│biliare, primitive, hepato-reticulare etc.) │progre-│nenta din partea altei │

│ │siva │persoane. Pot fi incadrat│

│ │ │in gradul I de invalidi- │

│ │ │tate. Este contraindicata│

│ │ │orice activitate profesi-│

│ │ │sionala │

│- Ciroze hepatice decompensate │90-95% ││

│(vascular/parenchimatos) cu ficat mic │progno-││

│(atrofic) sau hipertrofic cu suprafata │stic ││

│neregulata, splenomegalie marcanta, cu │advitam││

│fenomene de hipertensiune portala (ascita), │rezer- ││

│ireductibila, encefalopatie cronica │vat ││

│hepatica, cu episoade de insuficienta │ ││

│hepatica acuta, cu semne paraclinice intens │ ││

│modificate in functie de structurile │ ││

│morfologice predominant afectate. │ ││

│- Ciroze hepatice decompensate cu │95-100%││

│hipertensiune portala ireductibila, │ ││

│hemoragii digestive repetate (rupere de│ ││

│varice esofagiene sau prin tulburari de│ ││

│criza sanghina), cu fenomene de │ ││

│encefalopatie hepatica cronica, episoade │ ││

│frecvente de insuficienta hepatica acuta │ ││

│si sindrom hepato renal.│ ││

│- Adenocarcinom hepatic, aceleasi mani-│ ││

│festari, cu agravare progresiva - rapida │ ││

│si pierdere ponderala continua. │ ││

*ST*

VI. BOLILE VEZICII BILIARE SI CAILOR BILIARE

Colecistitele cronice nelitiazice, cele litiazice, ca si suferintele post colecistectomie, chiar complicate, constituie cauze rare de invaliditate in cadrul invaliditatii prin boli digestive cronice, ele determina insa cresterea morbiditatii cu ITM, uneori cu o durata prelungita, mai ales la femei.

1. Colecistitele cronice nelitiazice (complicate):

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

Semne majore:

a) colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter si de febra;

b) explorari biliare cu modificari patologice:

- sedimentul bilei veziculare cu multiple leucocite colorate in galben, asociate, eventual cu mult mucus;

- biliculturi pozitive in bila veziculara;

c) aspect echografic de colecist malformat sau de colesteroloza, aspecte de concentratie slaba la colecistografii repetate.

Semne minore:

a) stari subfebrile, fara alte cauze evidente;

b) stari subicterice - fara alte cauze evidente;

c) tulburari dispeptice de tip biliar.

Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 2 semne majore sau un semn major si doua semne minore.

2. Colecistite litiazice si litiaza biliara.

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

Semne majore:

a) colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter si febra;

b) aspecte colecistografice sau colangiografice de litiaza veziculara si/sau coledociana;

c) echografie abdominala cu imagini de calcul (in special in cazurile cu colecistografii negative).

Semne minore:

a) subicter;

b) stari subfebrile;

c) sediment biliar incarcat cu cristale de colesterina si/sau leucocite colorate in galben.

Pentru diagnostic sunt necesare cel putin doua semne majore sau un semn major si doua semne minore.

3. Suferintele post-colecistectomie

Criterii de diagnostic (clinice si paraclinice):

■ litiaza coledociana (calcul restant):

a) colici de tip biliar aparute la scurt timp dupa colecistectomie, urmata de frisoane, febra, icter;

b) tubaj duodenal: sediment biliar- mucus, leucocite colorate si/sau biliculturi pozitive;

c) echografia abdominala evidentiaza prezenta calculului restant (in cazul colangiografiei negative);

d) colangiografie: calea biliara principala dilatata, prezenta calculilor in coledoc.

■ angiocolita cronica:

a) dureri in hipocondrul drept si/sau frisoane, febra, icter de tip cholestatic;

b) tubaj duodenal - sediment cu mucus, leucocite colorate si/sau biliculturi pozitive;

c) bilirubinemie - peste 2 mg%;

d) colangiografie: calea biliara normala sau neregulat stenozata, lipsa calculilor.

■ periviscerita subhepatica dureroasa - diagnosticata intraoperator.

*T*

COLECISTITELE CRONICE NELITIAZICE,

COLECISTITA LITIAZICA, LITIAZA BILIARA

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Fara deficienta functionala │0-5% │Justifica incapacitate │

│- Formele cu colici biliare tipice rare, │regre- │temporata de munca peri- │

│ repetate si chiar persistente, │siva │odica uneori chiar de │

│ necomplicate │ │durata prelungita, in │

│ │ │functie de gradul si│

│ │ │durata sindromului │

│ │ │dureros sau cu ocazia │

│ │ │curei chirurgicale. │

│ │ │Necesita uneori o │

│ │ │reincadrare pro- │

│ │ │gresiva in munca, │

│ │ │respectiv reducerea │

│ │ │programului de munca in │

│ │ │cazul persoanelor care │

│ │ │au suferit coleciste- │

│ │ │ctomii si in situatia │

│ │ │unor profesiuni cu │

│ │ │suprasolicitari fizice │

│ │ │si posturale. │

│2 Fara deficienta functionala│0-9% │Incapacitate temporara de│

│- Formele cu colici biliare frecvente, │regre- │munca - nu vor fi inca- │

│eventual urmate de ictere tranzitorii si cu │siva │drati in grade de inva- │

│reactii pancreatice│ │liditate. │

│ │ │Capacitatea de munca│

│ │ │pastrata │

│3. Fara deficienta functionala │10-19% │Capacitatea de munca│

│- Colecistele nelitiazice si litiaza biliara│regre- │pastrata. Nu vor fi │

│(complicata) cu colici biliare repetate, cu │siva │incadrati in grade de │

│fenomene angiocolitice (icter, frisoane si │ │invaliditate. │

│stari febrile tranzitorii). │ │Justifica ITM prelungita │

│4. Deficienta digestiva usoara │20-29% │Capacitatea de munca│

│- Aceleasi manifestari - formele trenante │regre- │pastrata, indiferent de │

│care cedeaza greu la tratamentul medicamen- │siva │activitatea profesionala │

│tos sau/si chirurgical. │ │desfasurata. Nu vor fi │

│ │ │incadrati in grade de │

│ │ │invaliditate. │

│5. Deficienta digestiva usoara spre medie │40-50% │Incapacitatea temporara │

│- Bolnavii care prezinta colici biliare, cu │regre- │de munca (neincadrare in │

│reactii pancreatice sau complicatii biliare │siva │gr. de inv. sau incadrare│

│evidente, cu infectii biliare persistente, │ │in gr. III pentru o │

│fenomene colestatice, bilirubinemie │ │perioada limitata - │

│crescuta pana la 2 mg%, insotite sau nu de │ │capacitatea de munca│

│hepatita │ │pierduta 50% pierduta) │

│ │ │pentru cazurile care│

│ │ │necesita spitalizari│

│ │ │repetate si in situatia │

│ │ │in care nu au fost recu- │

│ │ │perate in limitele de │

│ │ │concediu medical preva- │

│ │ │zute de lege. │

Suferintele post-colecistectomie

(sindromul post colecistecomie)

│ Diagnostic functional│Incapa-│ Grad de invaliditate │

│ │citate ││

│1. Deficienta de nutritie accentuata │70-80% │Capacitatea de munca│

│- Pacientii culitiaza coledociana (calcul │regre- │pierduta in totalitate │

│renal), stenoze coledociene, obiectivate si │siva │Pot fi incadrati in gr. │

│angiocolita cronica, cand se asociaza cu │ │II de inv.│

│procese de hepatita colestatica sau ciroza │ │Este contraindicata orice│

│biliara secundara, cu alterare functionala │ │activitate profesionala │

│hepatica, urmare stazei si infectiei │ ││

│biliare, in formele intens dureroase (colici│ ││

│de tip biliar, aparute la scurt timp dupa │ ││

│colecistectomie), febrile, icterice, bili- │ ││

│rubinemie peste 2 mg% cu denutritie progre- │ ││

│siva, fenomene care nu sunt ameliorate la │ ││

│tratamentul medical necesitand reinterventii│ ││

│chirurgicale, cu complicatii pancreatice, │ ││

│demonstrate clinic si biochimic │ ││

│Deficienta functionala la cazurile care au │Evalu- │In primul an dupa │

│beneficiat de un tratament hepatic (total │area │transplantul hepatic, in │

│sau partial) care in fapt are drept scop │incapa-│cazul bolnavului aflat in│

│principal recuperarea capacitatii de munca │citatii│gr. I de inv. acest │

│si reintegrarea socio-profesionala, trebu- │si a │statut va fi mentinut │

│ie avute in vedere:│gradu- │maxim 1 an. Unterior, │

│- varsta bolnavului; │lui de │capacitatea de munca se │

│- nivelul de calificare;│invali-│va aprecia individual │

│- bilantul functional clinic si paraclinic │tate va│potrivit problematicii │

│postoperator, in dinamica; │fi o │medico-sociale vizandu-se│

│- daca bolnavul este salariat sau se afla │sinteza│recuperarea si reinte- │

│in ITM si in acest caz numarul de zile de │a para-│grarea socio-profesionala│

│concediu medical acumulate pana la inter- │metri- ││

│ventie, sau are deja statut de pensionar de │lor men││

│invaliditate si gradul in care este incadrat│tionati││

│- eventualele fenomene de respingere si│parti- ││

│complicatii postoperatorii; │culari-││

│- afectiuni asociate anterioare, concomi- │zata la││

│tente si posterioare transplantului cu │fiecare││

│tulburari functionale secundare; │caz. ││

│- starea psihica reactiva; │ ││

│- obligativitatea tratamentului cu imuno- │ ││

│supresoare si a dispensarizarii la unita- │ ││

│tile sanitare care a efectuat transplantul. │ ││

*ST*

AFECTIUNI DE NUTRITIE

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCTIONAL SI

DE EVALUARE A CAPACITATII DE MUNCA IN

DIABETUL ZAHARAT DE MATURITATE (DE TIP II)

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────┬─── ────┬─── ────── ───┐

│Diagnostic clinic si paraclinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│ ││clinica│ │

├─── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────┼─── ────┼─── ────── ───┤

│Diabetul zaharat tip II nou │fara deficienta functi- │ 1-19% │ 0 │

│depistat controlat cu dieta. │onala│ │ │

│Diabetul zaharat tip II, ││ │ │

│controlat cu dieta si││ │ │

│hipoglicemiante orale, necom- ││ │ │

│plicat││ │ │

│Hb A(1)C = 6 - 7% ││ │ │

│Diabetul zaharat tip II echi- ││20-30% │ 0 │

│librabil sub regim si hipo- ││ │ │

│glicemiante orale complicat ││ │ │

│cu: ││ │ │

│a) retinopatie std. neproli- │a = deficienta functi- │20-30% │ 0 │

│ferativ (background) fara │onala usoara │ │ │

│afectarea acuitatii ││ │ │

│vizuale; ││ │ │

│b) macroangiopatie coronariana ││ │ │

│angor clinic, CICD cu modi- ││ │ │

│ficari EKG usoare la ││31-49% │ 0 │

│efort, HTA st.I;│a + b + c = deficienta │ │ │

│c) macroangiopatie periferica: │functionala usoara;│ │ │

│arteriopatie st.I sau II ││ │ │

│(claudicatie intermitenta ││ │ │

│cu indice peste lOOm); ││50-69% │ III│

│d) polineuropatie periferica ││ │ │

│senzitiva -│a + b + c + d + e = │ │ │

│exprimata prin parestezii │deficienta functio- │ │ │

│si tulb. de perceptie│nala medie│ │ │

│tactila, termica si dureroasa; ││ │ │

│e) hipercolesterolemie, ││ │ │

│hipertrigliceridemie sau ││ │ │

│dislipidemie mixta; ││ │ │

│Polineuropatie periferica │deficienta functionala │50-69% │ III│

│senzitivo-motorie: parestezii, │medie (neurologica) │ │ │

│tulburari tactile, ││ │ │

│termice si dureroase, reflexe ││ │ │

│osteotendinoase absente. ││ │ │

│Retinopatia neproliferativa: │deficienta functionala │50-69% │ III │

│microanevrisme; microhemoragii;│medie (vizuala)│ │ │

│exudate moi; exudate dure;│VAO = 2/3 -1/8 │ │ │

│cicatrici dupa Lasser - │(in combinatie la ambii │ │ │

│terapie (cu argon); edem │ochi) sau stramtorarile │ │ │

│macular; │concentrice bilaterale │ │ │

│cataracta bilaterala │ale campului vizual cu │ │ │

│incipienta │ 10 - 20° │ │ │

│Nefropatie diabetica incipi- │deficienta functionala │50-69% │ III │

│enta: albuminurie intre 30-300 │medie│ │ │

│mg/24 ore; ││ │ │

│proteinuri intre 300-500 mg/24 ││ │ │

│ore; ││ │ │

│clerance creatinina peste 90 ││ │ │

│ml/min; ││ │ │

│creatinina serica normala ││ │ │

│Macroangiopatia coronariana │deficienta functionala │50-69% │ III │

│documentata conform criteriilor│medie│ │ │

│cunoscute EKG de efort pozitiv ││ │ │

│Macroangiopatia periferica│deficienta functionala │50-69% │ III │

│- arteriopatie cu dureri de │medie│ │ │

│rapaus std. II, arteriografie ││ │ │

│cu, obstructie ateromatoasa ││ │ │

│bilaterala.││ │ │

│Piciorul diabetic: artropatia │deficienta functionala │50-69% │ III │

│diabetica Charcot fara fracturi│medie prin tulb. de rea- │ │ │

│spontane sau ulcere plantare. │lizare a. variantelor │ │ │

│ │posturale si de mers. │ │ │

│Diabetul zaharat tip II compli-││ │ │

│cat cu microangiopatie: ││ │ │

│- retinopatie neproliferativa │deficienta accentuata │70-89% │ II │

│cu afectarea zonei musculare │VAO <1/10 sau │ │ │

│ │stramtorarile concen- │ │ │

│ │trice bilaterale ale│ │ │

│ │campului vizual cu │ │ │

│ │ 20-40° │ │ │

│- retinopatia proliferativa: │deficienta vizuala accen-│70-89% │ II │

│microhemoragii, microanevrisme,│tuata VAO < 1/10 sau│ │ │

│exudate capilare de neoformatie│stramtorarile concen- │ │ │

│tractiuni fibroase vitro- │trice bilaterale ale│ │ │

│retiniene etc. │campului vizual cu │ │ │

│ │20-40° │ │ │

│Neuropatia diabetica:│deficienta accentuata │70-89% │ II │

│- polineuropatia periferica │prin tulburari │ │ │

│senzitivo-motorie cu amiotrofie│neurologice │ │ │

│importanta la gambe si coapse. ││ │ │

│Nefropatia diabetica:│deficienta functionala │70-89% │ II │

│albuminurie peste 300mg/24 ore,│accentuata│ │ │

│proteinurie peste 500 mg/24 ││ │ │

│ore; creatinina serica peste ││ │ │

│1,5 mg/24 ore; ││ │ │

│clerance la creatinina sub││ │ │

│40 ml/min., cu sau fara HTA ││ │ │

│secundara; pielonefrita cr. ││ │ │

│Macroangiopatia coronariana: │deficienta accentuata- │70-89% │ II │

│EKG cu modificari repaus, cu │tulburari nutritie │ │ │

│sau fara durere.│miocardica│ │ │

│Miacroangiopatia periferica: │deficienta functionala │70-89% │ II │

│- piciorul Charcot cu fracturi │accentuata│ │ │

│si/sau ulceratii plantare la ││ │ │

│pct. de sprijin;││ │ │

│arteriopatie std. IV; gangrena ││ │ │

│uscata sau infectata umeda). ││ │ │

│Microangiopatia retiniana - │deficienta vizuala │90-95% │ I │

│retinopatie proliferativa │accentuata│ │ │

│- hemoftalmus cecitate practica│VAO < 1/25-1/200 │ │ │

│- dezlipire de retina│(cecitate practica) sau │ │ │

│- cataracta matura cecitate │ stramtorare tubulara │ │ │

│absoluta │bilaterala a campului │ │ │

│ │vizual in jurul│ │ │

│ │punctului de │ 95% │ I insotitor│

│ │fixatie (0- 10°) │ │ │

│ ││ │ │

│ │VAO < 1/200 - cecitate │ │ │

│ │absoluta (pmm, pl sau │ │ │

│ │fpl) │ │ │

│Microangiopatia renala: │deficienta accentuata/ │90% │ I│

│nefropatie cu insuficienta│grava deficienta renala │ │ │

│renala cronica, sub tratament ││ │ │

│cu hemodializa. ││ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────── ────┴─── ────┴─── ────── ───┘

*ST*

DIABETUL ZAHARAT INSULINO DEPENDENT (DZ TIP I)

*T*

│Diagnostic clinic si paraclinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│ ││clinica│ │

│Diabet zaharat tip I │disfunctie metabolica │20-49% │ │

│(insulinodependent) necomplicat│usoara │ │ │

│si diabet zaharat tip 2 cu│loc de munca corespun- │ │ │

│necesar de insulina │zator: │20-30% │ 0 │

│- echilibrare glicemica cu│solicitare energetica │ │ │

│profil glicemic convenabil│mica 650 -1000 kcal,│ │ │

│- Hb A(1)C =6 - 7% │medie l000-1400 kcal; │ │ │

│- ex. oftalmologic FO fara│solicitare psihica redu- │ │ │

│modificari retiniene diabetice │sa 1 sau 2 puncte; soli- │ │ │

│- ex. neurologic - normal │citare ambianta redusa │ │ │

│- functia renala - normala│1 sau 2 puncte.│ │ │

│(uree normala, creatinina ││31-49% │0 - cu re- │

│normala, albumina abs.) ││ │comandarea │

│- ECK normal │loc de munca necores- │ │de schim- │

│- oscilometrie membre pelvine │punzator: solicitare│ │bare a lo- │

│mb. toracale normal │energetica peste 1400 │ │cului de │

│- IMC = 20-25 kg/mp │kcal (1400-1700 kcal, │ │munca in │

│- necesarul de insulina adm. │1700-2500 kcal); soli- │ │aceeasi pro-│

│in 2 prize │citare psihica medie/ │ │fesie - fara│

│ │mare 2-3 puncte; │ │ture, cu │

│ │solicitare ambientala │ │pauze de ma-│

│ │medie/mare 2-3 puncte. │ │se se contra│

│ ││ │indica munca│

│ ││ │la inaltime │

│ ││ │langa foc, │

│ ││ │unelte in │

│ ││ │miscare, │

│ ││ │siguranta │

│ ││ │circulariei │

│Diabetul insulinodependent│deficienta functionala │50-69% │ III │

│echilibrabil cu complicatii │medie│ │ │

│microangiopatice incipiente:. ││ │ │

│- necesar de insulina│necesar de insulina │50-69% │III - cu re-│

│- Hb A(1)C = 7-8,5% │repartizat in 3 prize │ │comandarea │

│- ex. oftalmologic: retmopatie │cu obligativitatea pauzei│ │de schimbare│

│de fond b-g (microhemoragii si │de masa │ │a locului de│

│microanevrisme la perif retinei││ │munca in │

│fara afectarea zonei maculare) ││ │aceeasi pro-│

│- nefropatie incipienta ││ │fesie - fara│

│albuminurie/24 ore: 30-300mg/ ││ │ture, cu │

│24h (de repaus si accentuata ││ │pauze de │

│la efort); creatinina normala ││ │masa, se con│

│(sub 1,5mg%); ││ │traindica │

│- polineuropatie periferica ││ │munca la ina│

│senzitiva cu parestezii ale ││ │ltime langa │

│membrelor inf., tulb. de ││ │foc, unelte │

│sensibilitate (tactila, ││ │in miscare ,│

│termica, vibratoare);││ │siguranta │

│ROT - rotuliene si achiliene ││ │circulatiei │

│- prezente, normale; │deficienta functionala │50-69% │ III│

│- neuropatia autonoma: │medie│ │ │

│ECG de repaus cu tahicardie, ││ │ │

│hipotensiune arteraiala ││ │ │

│ortostatica. ││ │ │

│- ECG - tahicardie de repaus │deficienta functionala │50-69% │ III│

│ECG cu manevra Valsalva (inspir│medie│ │ │

│profund) scadere cu < 8±3 ││ │ │

│batai/min. ││ │ │

│- tulb. reglare simpato- ││ │ │

│parasimpatica, hipotens. art. ││ │ │

│ortostatica cu ↓ 1,5 mmHg (la ││ │ │

│l0 min) si tahicardie cu peste ││ │ │

│15 puls/min. ││ │ │

│- reglare hipotona la proba de ││ │ │

│incarcare ortostatica││ │ │

│- oscilometre mb. plevine mb. ││ │ │

│toracice normale sau tulb. de ││ │ │

│reglare neurocirculatorii ││ │ │

│- IMC 18-20 kg/m││ │ │

│- necesar de insulina││ │ │

│Diabetul insulinodependent││ │ │

│echilibrabil cu complicatii ││ │ │

│manifeste pe un organ tinta ││ │ │

│- necesar de insulina│deficienta functionala │50-69% │III-cu reco-│

│- Hb A1C 7-8,5% │vizuala medie, VAO =2/3- │ │mandarea de │

│- ex. oftalmologic: retinopatie│1/8 sau stramtorarile │ │schimbare a │

│neproliferativa, microhemoragii│concentrice bilaterale │ │locului de │

│microanevrisme, exudate moi, │ale campului vizual cu │ │munca in │

│exudate dure, cicatrici dupa │10-20° │ │acceasi pro-│

│laserterapie, maculopatie ││ │fesie-fara │

│edematoasa, cataracta incipi- ││ │ture, cu │

│enta ││ │pauze de │

│ ││ │masa, se con│

│ ││ │traindica │

│ ││ │munca la ina│

│ ││ │ltime langa │

│ ││ │foc, unelte │

│ ││ │in miscare, │

│ ││ │siguranta │

│ ││ │circulatiei │

│- Polineuropatie senzitivo- │deficienta functionala │50-69% │III- cu re- │

│motorie cu parestezii ale mem- │neurologica medie │ │comandarea │

│brelor inf., tulb. de sensibi- ││ │de schimbare│

│litate tactila, termica si││ │a locului de│

│vibratorie; reflexe osteotendi-││ │munca in a- │

│noase rotuliene si achiliene ││ │cceasi pro- │

│diminuate sau absente, VCN││ │fesie-fara │

│senzitiva scazuta, VCN motorie ││ │ture, cu pa-│

│scazuta, hipotrofii musculare ││ │uze de masa,│

│ ││ │se contrain-│

│ ││ │dica munca │

│ ││ │la inaltime │

│ ││ │langa foc, │

│ ││ │unelte in │

│ ││ │miscare, │

│ ││ │siguranta │

│ ││ │circulatiei │

│- Nefropatie diabetica │deficienta functionala │50-69% │III-cu reco-│

│manifesta cu albuminurie intre │medie prin tulburari de │ │mandarea de │

│30-300 mg/24 ore, creatina sub │filtrare glomerulara│ │schimbare a │

│1,5 mg/24 ore. ││ │locului de │

│- HTA std. I ││ │munca in a- │

│- Pielonefrita cronica ││ │ceeasi pro- │

│compensata ││ │fesie-fara │

│ ││ │ture, cu │

│ ││ │pauze de │

│ ││ │masa, se │

│ ││ │contraindica│

│ ││ │munca la │

│ ││ │inaltime │

│ ││ │langa foc, │

│ ││ │unelte in │

│ ││ │miscare, si-│

│ ││ │guranta│

│ ││ │circulatiei │

│DZ ID dezichilibrat indiferent │deficienta metabolica │70-89% │ II │

│de stadiul complicatiilor, pe │accentuata│ │ │

│perioada necesara echilibrarii ││ │ │

│- Hb A1C 8,5-10%││ │ │

│- necesar de insulina││ │ │

│- subinsulinizare ││ │ │

│- cetoacidoza medie, mare ││ │ │

│Diabetul insulinodependent│deficienta metabolica │70-89% │ II │

│echilibrabil cu complicatii │accentuata prin cumul de │ │ │

│micro si macroangiopatice │afectiuni │ │ │

│avansate. Cumul de afectiuni cu││ │ │

│- retinopatie neproliferativa ││ │ │

│- p.p.s.m.-vegetative││ │ │

│- nefropatie manifesta - HTA ││ │ │

│- albuminurie peste 300mg/24 ││ │ │

│ore ││ │ │

│- proteinurie peste 500mg/24 ││ │ │

│ore ││ │ │

│- IMC < 18 Kg/mp││ │ │

│- ECK ischemie de efort ││ │ │

│Diabetul insulinodependent│deficienta vizuala │70-89% │ II │

│complicat cu: │accentuata VAO 1/10 si │ │ │

│- retinopatie proliferativa: │sub. │ │ │

│formare de neovase, tacte ││ │ │

│fibroase cu tractiuni vitro- ││ │ │

│retiniene ││ │ │

│- hemoragii retiniene la nivel ││ │ │

│macular ││ │ │

│- polineuropatie periferica │deficienta neurologica │70-89% │II│

│senzitivo-motorie si vegetativa│accentuata│ │ │

│cu amiotrofii musculare ││ │ │

│importante (ROT ahilian si││ │ │

│rotulian abolit)││ │ │

│-nefropatie diabetica manifesta│deficienta de secretie si│70-89% │II│

│cu albuminurie peste 300 mg/24 │excretie urinara │ │ │

│ore, pielonefrita cronica │accentuata│ │ │

│(IRC std. compensat sau ││ │ │

│retentie azotata fixa) si HTA ││ │ │

│secundara (creatinina││ │ │

│peste 1,5 mg%) ││ │ │

│Diabetul insulinodependent│cecitate practica VAO1/25│90-95% │I-fara │

│complicat cu: │1/200 sau stramtorarile │ │insotitor │

│- retinopatie proliferativa: │concentrice bilaterale │ │ │

│tracte fibroase cu tractiuni │ale campului vizual cu │ │ │

│vitroretiniene, dezlipire │ 20-40° │ │I - cu inso-│

│de retina, hemoftalmus. ││ │titor │

│ ││ │capacitatea │

│ │deficienta vizuala grava │ 95% │de autoser- │

│ │(cecitate absoluta) │ │servire│

│ │VAO < 1/200 │ │pierduta │

│ │(p.m.m., p.l., f.p.l.) │ │ │

│ │ sau │ │ │

│ │stramtorarile concentrice│ │ │

│ │bilaterale tubulare ale │ │ │

│ │campului vizual la 0-10° │ │ │

│- nefropatie diabetica std. de │deficienta de secretie si│ 90% │ I │

│insuficienta renala cronica │excretie urinara grava │ │ │

│decompensata, cu necesar de ││ │ │

│hemodializa, clearance la ││ │ │

│creatinina sub 10 ml/min. ││ │ │

*ST*

*T*

AFECTIUNI ENDOCRINE

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCTIONAL

SI DE EVALUARE A INCAPACITATII DE MUNCA

IN BOLILE ENDOCRINE

┌─── ────── ────── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ────────┬─── ────┬─────┐

│Diagnostic clinic si paraclinic │ Deficienta functionala│Incapa-│Grad │

│ │ │citate │ de │

│ │ │clinica│inva-│

│ │ │ │lidi-│

│ │ │ │tate │

├─── ────── ────── ────── ────── ───────┼─── ───────-─── ────── ────── ───┼─── ────┼─────┤

│1. Patologia hipotalamo-hipofizara│ │ ││

│A. Acromegalia│deficienta functionala medie │50-69% │III │

│Tumora hipofizica secretanta de GH│microadenoame cu tablou │ ││

│(hormon de crestere) la adult: │clinic si paraclinic incom- │ ││

│- modificarea fizionomiei │plet in tratament simptomatic│ ││

│- cresterea de volum a │ │ ││

│extremitatilor│deficienta functionala medie │50-69% │III │

│- visceromegalie │tumora hipofizara oprita in │ ││

│- sindrom clinic tumoral cerebral │evolutie, spontan sau dupa │ ││

│(DZ tip II) │tratament specific (roent- │ ││

│- tulburari hormonale secundare │genteratie, hormonoterapie │ ││

│paraclinic: │citolitica si antisecretorie │ ││

│- GH seric si in LCR peste 2,5 │sau interv. chirurgicala) │ ││

│ng/ml in cursul hiperglicemiei │fara sechele neurologice sau │ ││

│provocate; │oftamologice; tulb. echili- │ ││

│- computertomografie, RMN sau rdg.│brate prin tratament substi- │ ││

│sa turca - tumora hipofizara in │tutiv hormonal│ ││

│std I-IV (Hardy) │ │ ││

│- examen oftalmologic: tulb. CV = │deficienta functionala │70-89% │II │

│hemianopsie, scotoame │accentuata │ ││

│- examen neurologic: semne de│Tumora hipofizara evolutiva, │ ││

│hipertensiune intracraniana │aflata in tratament│ ││

│- investigatii biochimice si │antitumoral complex. │ ││

│hormonale│Tumora hipofizara, recent │ ││

│- ECG │stabilizata cu tulburari│ ││

│ │hormonale secundare partial │ ││

│ │echilibrata prin tratament │ ││

│ │substitutiv. │ ││

│ │Tumora hipofizara oprita in │ ││

│ │evolutie (dupa tratament│ ││

│ │sau spontan) insa cu sechele │ ││

│ │neurologice, oftalmologice │ ││

│ │sau endocrine accentuate. │ ││

│ │Tumora hipofizara cu examen │ ││

│ │histopatologic de malig-│ ││

│ │nitate in tratament│ ││

│ │specific.│ ││

│ │ │ ││

│ │deficienta functionala grava │ 90-95%│ I │

│ │Tumora hipofizara cu: │ ││

│ │- sechele oftalmologice │ ││

│ │grave (cecitate practica│ ││

│ │sau absoluta);│ ││

│ │- sechele neurologice │ ││

│ │grave; │ ││

│ │- sechele metabolice grave │ ││

│ │(casexie hipofizara) │ ││

│ │apoplexie hipofizara (care │ ││

│ │necesita ingrijire din │ ││

│ │partea altei persoane) │ ││

│B PROLACTINOM │ │ ││

│Tumora hipofizara secretanta de │ │ ││

│PRL.│ │ ││

│- sindrom tumoral hipofizare │ │ ││

│clinic si imagistic (CT, RMN, rdg.│ │ ││

│sa turca)│ │ ││

│- tablou clinic hormonal specific │deficienta functionala medie │50-69% │ III │

│tulb. ciclu menstrual. galactoree,│microadenom cu tablou clinic │ ││

│tulb. dinamica sex. la barbatii │paraclinic incomplet in │ ││

│ │tratament simptomatic │ ││

│- dozara PRL seric peste│ │ ││

│l00 ng/ml; │ │ ││

│- dozari hormonale complementare │deficienta functionala medie │ 50-69%│ III │

│- examen oltalmologic │tumora hipofizara oprita│ ││

│- examen neurologic│in evolutie spontan sau dupa │ ││

│ │tratament specific │ ││

│ │(roentgenterapie, │ ││

│ │hormonoterapie citolitica │ ││

│ │si antisecretorie sau interv.│ ││

│ │chirurgicala) fara sechele │ ││

│ │neurologice sau oftalmologice│ ││

│ │cu tulburari echilibrate prin│ ││

│ │tratament substitutiv │ ││

│ │hormonal │ ││

│ │ │ ││

│ │deficienta functionala │ ││

│ │aceentuata │70-89% │ II│

│ │Tumora hipofizara evolutiva, │ ││

│ │aflata in tratament│ ││

│ │antihormonal complex. │ ││

│ │Tumora hipofizara, recent │ ││

│ │stabilizata cu tulburari│ ││

│ │hormonale secundare partial │ ││

│ │echilibrate prin tratament │ ││

│ │substitutiv. │ ││

│ │Tumora hipofizara oprita in │ ││

│ │evolutie (dupa tratament sau │ ││

│ │spontan) insa cu sechele│ ││

│ │neurologice, oftalmologice │ ││

│ │sau endocrine accentuate. │ ││

│ │Tumora hipofizara cu examen │ ││

│ │histopatologic de malignitate│ ││

│ │in tratament specific. │ ││

│ │ │ ││

│ │deficienta functionala grava │90-95% │ I │

│ │Tumora hipofizara cu: │ ││

│ │- sechele oftalmologice grave│ ││

│ │(cecitate practica sau │ ││

│ │absoluta); │ ││

│ │- sechele neurologice grave: │ ││

│ │- sechele metabolice grave │ ││

│ │(casexie hipofizara) │ ││

│ │- apoplexie hipofizara (care │ ││

│ │necesita ingrijire din partea│ ││

│ │altei persoane). │ ││

│C. Tumori hipofizare secretante: │deficienta functionala │50-69% │III │

│- ACTH (corticotrof)- boala Cushig│medie │ ││

│cortizol (sau metaboliti) │Microadenom cu tablou │ ││

│nesupresibil cu dexametazon cu │clinic si paraclinic │ ││

│2 mg x 2 zile si fara │incomplet in tratament sim- │ ││

│bioritm circadian │ptomatic │ ││

│- TSH (tireotrof) │ │ ││

│- LH. FSH (gonadotrof) │deficienta functionala │50-69% │III │

│ │medie │ ││

│ │Tumora hipofiza oprita in │ ││

│ │evolutie spontan sau dupa │ ││

│ │tratament specific │ ││

│ │(roentgenterapie, │ ││

│ │hormonoterapie citolitica │ ││

│ │si antisecretorie sau interv.│ ││

│ │chirurgicala) fara sechele │ ││

│ │neurologice sau oftalmologice│ ││

│ │cu tulb. hormonale compensate│ ││

│ │sub tratament substitutiv │ ││

│ │hormonal │ ││

┌─── ────── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────────┬─── ────── ───┬─── ──────┐

│Diagnostic clinic si paraclinic│Deficienta functionala │Incapacitate│Grad de │

│ │ │de munca │invalidi-│

│ │ │ │ tate │

├─── ────── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────────┼─── ────── ───┼─── ──────┤

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│ │Tumora hipofizara evo- │ │ │

│ │lutiva, aflate in │ │ │

│ │tratament antitumoral │ │ │

│ │complex.│ │ │

│ │Tumora hipofizara, re- │ │ │

│ │cent stabilizata cu │ │ │

│ │tulburari hormonale │ │ │

│ │secundare partial e- │ │ │

│ │chilibrate prin tra- │ │ │

│ │tament substitutiv. │ │ │

│ │Tumora hipofizara │ │ │

│ │oprita in evolutie│ │ │

│ │(dupa tratament sau │ │ │

│ │spontan) insa cu se- │ │ │

│ │chele neurologice,│ │ │

│ │ofalmologice sau en- │ │ │

│ │docrine accentuate. │ │ │

│ │Tumora hipofizara cu │ │ │

│ │examen histopatologic │ │ │

│ │de malignitate in │ │ │

│ │tratament specific. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │grava │ 90 - 95% │ I │

│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │

│ │- sechele oftalmologi- │ │ │

│ │ce grave (cecitate│ │ │

│ │practica sau absolu- │ │ │

│ │ta); │ │ │

│ │- sechele neurologice │ │ │

│ │grave; │ │ │

│ │- sechele metabolice │ │ │

│ │grave (casexie hipo- │ │ │

│ │fizara) │ │ │

│ │- apoplexia hipofizara │ │ │

│ │(care necesita ingri- │ │ │

│ │jire din partea altei │ │ │

│ │persoane). │ │ │

│D. Tumori hipofizare nesecre- │ │ │ │

│tante clinic: │ │ │ │

│- sindrom tumoral hipofizar │deficienta functionala │ │ │

│- semne clinice si paraclinice │medie │ 50 - 69% │ III │

│de insuficienta hipofizara uni │microadenom cu tablou │ │ │

│sau pluritropa │clinic si paraclinic │ │ │

│- dozari homonale complementare│incomplet, in tratament│ │ │

│- examen oftalmologic│simptomatic │ │ │

│- examen neurologic │ │ │ │

│- investigatie imagistica (rdg.│deficienta functionala │ │ │

│sa turca, CT sau RMN)│medie │ 50 - 69% │ III │

│ │Tumora hipofizara │ │ │

│ │oprita in evolutie│ │ │

│ │spontan sau dupa tra- │ │ │

│ │tament specific (roen- │ │ │

│ │tgenterapie, hormono- │ │ │

│ │terapie citolitica sau │ │ │

│ │interv. chirurgicala) │ │ │

│ │fara sechele neurolo- │ │ │

│ │gice sau oftalmologice │ │ │

│ │si tulburari hormonale │ │ │

│ │compensate sub trata- │ │ │

│ │ment │ │ │

│ │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│ │Tumora hipofizara evo- │ │ │

│ │lutiva, aflata in │ │ │

│ │tratament antitumoral │ │ │

│ │complex │ │ │

│ │Tumora hipofizara, re- │ │ │

│ │cent stabilizata cu │ │ │

│ │tulburari hormonale │ │ │

│ │secundare partial │ │ │

│ │echilibrate prin tra- │ │ │

│ │tament substitutiv. │ │ │

│ │Tumora hipofizara o- │ │ │

│ │prita in evolutie │ │ │

│ │(dupa tratament sau │ │ │

│ │spontan) insa cu se- │ │ │

│ │chele neurologice of- │ │ │

│ │talmologice sau endo- │ │ │

│ │crine accentuate. │ │ │

│ │Tumora hipofizara cu │ │ │

│ │examen histopatologic │ │ │

│ │de malignitate in tra- │ │ │

│ │tament specific │ │ │

│ │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │grava │ 90 - 95% │ I │

│ │Tumora hipofizara cu: │ │ │

│ │- sechele oftalmologi- │ │ │

│ │ce grave (cecitate│ │ │

│ │practica sau absoluta) │ │ │

│ │- sechele neurologice │ │ │

│ │grave; │ │ │

│ │- sechele metabolice │ │ │

│ │grave (casexie hipofi- │ │ │

│ │zara) │ │ │

│ │- apoplexie hipofizara │ │ │

│ │(care necesita ingriji-│ │ │

│ │re din partea altei │ │ │

│ │persoane). │ │ │

│E. Insuficienta hipofizara a │ │ │ │

│adultului: │ │ │ │

│- primara (sdr. Sheeehan) sau │deficienta functionala │ │ │

│secundara (dupa tumori hipo- │medie │ 50 - 69% │ III │

│fizare tratate sau oprite spon-│Insuficienta hipofizara│ │ │

│tan in evlutie (Sdr Empty sella│cu complicatii compen- │ │ │

│turcica); │sate sub tratament sub-│ │ │

│ │stitutiv hormonal │ │ │

│- uni sau mai frecvent pluri- │deficienta functionala │ │ │

│tropa, exprimate prin: tablou │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│clinic si hormonal specific: │Insuficienta hipofizara│ │ │

│● semne clinice de hipogonadism│cu tulburari endocrino-│ │ │

│hipogonadotrop; │metabolice accentuate, │ │ │

│● semne clinice de hipotiroi- │necompensate clinic si │ │ │

│dism; │biologic sub tratament │ │ │

│● semne clinice de insuficienta│substitutiv complex, │ │ │

│CSR cronica; │asociate cu complicatii│ │ │

│● semne clinice de hipoanabo- │metabolice, cardiovas- │ │ │

│lism (pana la stari casectice);│culare si neuro-psihice│ │ │

│● insuficienta hipofizara cu │ │ │ │

│nanism, ajunsa la maturitate │deficienta functionala │ │ │

│exprimata prin hipotrofie sta- │grava │ 90 - 95% │I(necesi-│

│turala armonica asociate cu │Insuficienta hipofizara│ │tand in- │

│semne clinice de insuficienta │severa cu tulburari │ │grijire │

│pluritropa.│endocrino-metabolice │ │din par- │

│ │grave si complicatii │ │tea altei│

│ │cardiovasculare si│ │persoane)│

│ │neuropsihice │ │ │

│● dozari hormonale specifice; │ │ │ │

│● examen neurologic. │ │ │ │

│F. Nanismul hipofizar (ajuns la│Nanismul hipofizar izo-│ │ │

│maturitate)│lat confera numai sta- │ │ │

│ │tut de persoana handi- │ │ │

│ │capata (conform urma- │ │ │

│ │toarelor criterii fun- │ │ │

│ │ctionale): │ │ │

│- insuficienta hipofizara de GH│ │ │ │

│sau tulburari la nivelul recep-│ │ │ │

│torului periferic prin GH ine- │deficienta functionala │ │ │

│ficient (Laron) in perioade de │prin tulburari de ges- │ │ │

│crestere somatica, cu hipotro- │tualitate si locomotie │ │ │

│fie staturala armonica, pre- │ │ │ │

│zentand un deficit statual mai │deficienta functionala │ │ │

│mare de 3 DS fata de media de │usoara │ │ │

│inaltime pentru generatia res- │Talia peste 1,50 m│ 0 - 19% │ 0│

│pectiva de varsta; │ │ │ │

│- uneori asociere de insufici- │deficienta functionala │ │ │

│enta hipofizara pluritropa│usoara │ 20 - 49% │ 0│

│(panhipopituitarism) │Talia: 1,49 m - 1,40 m │ │ │

│Tablou clinic si paraclinic: │deficienta functionala │ │ │

│- hipotrofie statuala; │medie │ 50 - 69% │ III │

│- antropometric armonios; │Talia: 1,39 m - 1,30 m │ │ │

│- schelet gracil; │deficienta functionala │ │ │

│- musculatura hipotrofica;│accentuata │ 70 - 80% │ II │

│- facies infantil │Talia sub 1,29 m │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Tulburarile hormonale │ │ │

│ │asociate in cadrul│ │ │

│ │insuficientei hipofi- │ │ │

│ │zare se cuantifica dupa│ │ │

│ │criteriile functionale │ │ │

│ │de la Capitolul │ │ │

│- performante intelectuale│Insuficienta hipofizara│ │ │

│normale: │ │ │ │

│- deficit al hormonilor hipofi-│ │ │ │

│zari gonadotrop - infantilism │ │ │ │

│sexual, tireotrop: mixedem│ │ │ │

│sec., corticotrop -hipoTA, per-│ │ │ │

│formante de efort scazuta.│ │ │ │

│G. Condrodisplazia │Confera numai statut de│ │ │

│ │persoana handicapata. │ │ │

│Hipotrofie staturala disarmoni-│ │ │ │

│ca prin lipsa receptorilor ptr.│Deficienta functionala │ │ │

│GH la nivelul catilajelor de │prin tulburari de │ │ │

│crestere ale extremitatilor │realizare a variantelor│ │ │

│toracale si pelvine cu artropa-│posturale, a gestuali- │ │ │

│tie secundara. │tatii si prin algii ar-│ │ │

│ │ticulare in cadrul ar- │ │ │

│ │tropatiei secundare. │ │ │

│ │Hipotrofie statutara │ │ │

│ │dupa criteriile de│ │ │

│ │inaltime. │ │ │

│ │Deficienta functionala-│ │ │

│ │artropatia condrodis- │ │ │

│ │plazica - conform cri- │ │ │

│ │teriilor locomotorii. │ │ │

│H. Diabetul insipid │ │ │ │

│Sindrom clinic de poliurie - │Specificatie: formele │ │ │

│polidipsie cu densitate urinara│de diabet insipid care │ │ │

│sub 1010, prin deficit total/ │raspund la tratamentul │ │ │

│partial de vasopresina (AVP) │cu vasopresina sau ana-│ │ │

│sau lipsa actiunii tisulare a │logi nu au scaderea ca-│ │ │

│AVP. │capacitatii de munca │ │ │

│ │ │ │ │

│Clinic si paraclinic │deficienta functionala │ │ │

│- diureza mai mare de 3 l/24 │medie │ 50 - 69% │ III │

│ore │Diabetul insipid lezio-│ │ │

│- densitate urinara sub 1010 │nal sau tumoral, com- │ │ │

│g/l │pensat sub tratament │ │ │

│- subizosterurie - osmolaritate│substitutiv de AVP│ │ │

│urinara < 300 m/l │(Adiuretin) │ │ │

│- clearance-ul apei libere│deficienta functionala │ │ │

│pozitiv proba de sete cu test │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│la vasopresina (Adiuretin) in │Posttumoral sau post- │ │ │

│etiologia tumorala │operator rezistent la │ │ │

│- investigatii specifice pentru│tratamentul cu vaso- │ │ │

│sindrom neurologic │presina sau analogi, │ │ │

│ │asociat cu complicatii │ │ │

│ │neurologice si hormona-│ │ │

│ │le secundare │ │ │

│II. Patologia tiroidiana │ │ │ │

│A. Gusa endemica: boala │deficienta functionala │ │ │

│tiroidiana distrofica cu defi- │usoara │ 1 - 19% │ 0 │

│cit geoclimatic de iod. │Gusa endemica simpla │ │ │

│DET (distrofie endemica │ │ │ │

│tireopata) │ │ │ │

│- clinic: gusa (marirea de vo- │ │ │ │

│lum a glandei tiroide) mica, │deficienta functionala │ │ │

│medie, mare, voluminoasa; │usoara │ 20 - 49% │0 │

│- morfologic: omogena sau │DET cu tulburari fun- │ │ │

│multinodulara; │ctionale hipo sau hiper│ │ │

│ │functionale in std. │ │ │

│ │subclinice │ │ │

│- functional hipo/hipertiroidie│deficienta functionala │ │ │

│sau eutiroidie: │medie │ 50 - 69% │ III │

│- paraclinic: iodemie scazuta, │Gusa multinodulara cu │ │ │

│dozari hormonale complementare │mixedem sau gusa hiper-│ │ │

│(T(3), T(4) TSH), rdg cervicala│tiroidizata in trata- │ │ │

│pentru fenomene compresive│ment specific, echili- │ │ │

│asociate, ECG, rdg. cord- │brata hormonal │ │ │

│pulmon. │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ 70 - 89% │II │

│ │Gusa multinodulara cu │ │ │

│ │hipo/hiper functie│ │ │

│ │sau/si fenomene compre-│ │ │

│ │sive, in tratament spe-│ │ │

│ │cific, pana la echili- │ │ │

│ │brare conform criteri- │ │ │

│ │ilor de diagnostic│ │ │

│ │clinic functional si │ │ │

│ │capacitate de munca │ │ │

│ │(pct. B si C - Cap. │ │ │

│ │Patologie tiroidiana) │ │ │

│ │Gusa endemica neuro- │ │ │

│ │pata cu tulburari │ │ │

│ │hormonale si neuro- │ │ │

│ │psihice accentuate. │ │ │

│B. Hipertiroidia-tireotoxicoza │ │ │ │

│Sindrom clinic determinat de │deficienta functionala │ │ │

│excesul de hormoni tiroidieni │usoara │ 1 - 19% │ 0 │

│circulanti.│Hipertiroidism std. │ │ │

│Forme clinice: │neurovegetativ │ │ │

│●boala Graves - Basedow │echilibrabil prin trata│ │ │

│●gusa polinodulara hipertiro- │ment simptomatic │ │ │

│idizata │ │ │ │

│●adenom toxic (sindrom Plummer)│deficienta functionala │ │ │

│● adenom hipofizar secr. TSH │usoara │ 20 - 49% │ 0 │

│● tiroidite acute etc. │Hipertiroidism forme │ │ │

│ │oligosimptomatice cu │ │ │

│ │raspuns la tratament │ │ │

│ │ATS in doze minime│ │ │

│Tablou clinic: │ │ │ │

│- metabolic: scadere ponderala │deficienta functionala │ │ │

│- cardiovascular: cardiotireoza│medie │ 50 - 69% │ III │

│(tahicardie sinusala, tulb. │Hipertiroidism partial │ │ │

│ritm, FA etc.) │echilibrat prin trata- │ │ │

│- neuromusculare: tremuraturi │ment medicamentos sau │ │ │

│ale extremitatilor miopatie │dupa 12 luni de la cura│ │ │

│proximala │radicala chirurgicala │ │ │

│- segmentare: transpiratii, │sau/si izotopica, cu │ │ │

│termofobie │compensare partiala │ │ │

│- neuropsihice: labilitate│hormonala │ │ │

│psihoafectiva │Boala Graves- Basedow │ │ │

│- sindrom exoftalmic (in B. │tratata, echilibrata, │ 70 - 89% │ II │

│Graves) exoftalmie uni sau│cu sindrom exoftalmic │ │ │

│bilaterala (exoftalmie > 20 mm)│sechelar stabilizat │ │ │

│asociate cu elemente de hiper- │ │ │ │

│simpaticotonie, lacrimare,│deficienta functionala │ │ │

│hiperemie conjuctivala, retra- │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│ctia fantei palpebrala, edem │Hipertiroidie cu visce-│ │ │

│palpebral. │ralizari subcompensata │ │ │

│- diplopie sau tulb. motilitate│hormonal sau in trata- │ │ │

│oculara │ment specific (medica- │ │ │

│Paraclinic:│mentos, chirurgical sau│ │ │

│- dozari hormonale specifice: │izotopic pana la echi- │ │ │

│T 3, T 4, PBI crescute │librare)│ │ │

│- 2. TSH scazut │Boala Graves - Basedow │ │ │

│- 3. RIA (radioiodocaptare) │cu sindrom exoftalmic │ │ │

│crescuta sau scazuta in tiroi- │evolutiv si tulburari │ │ │

│dite ac. │vizuale secundare.│ │ │

│- 4. Reflexograma achiliana cu │Hipertiroidie cu cardi-│ │ │

│valoare mult scazuta │otireoza (TPSV, FA, │ │ │

│- ECG semne de cardiotireoza │insuf. cardiaca etc.) │ │ │

│- Ex. oftalmologic │pana la echilibrare. │ │ │

│- biochimic (colesterol scazut)│Hipertiroidie cu se- │ │ │

│ │chele metabolice si │ │ │

│ │neuropsihice nerecupe- │ │ │

│ │rate. │ │ │

│ │Hipertiroidismul cu │ │ │

│ │gusa mare, voluminoasa │ │ │

│ │± tulb. de compresiune,│ │ │

│ │pana la echilibrare │ │ │

│ │si/sau interventie│ │ │

│ │chirurgicala.│ │ │

│ │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │grava │ 90 - 95% │I │

│ │Exoftalmia maligna cu │ │ │

│ │cecitate. │ │ │

│C. Hipotiroidia-Mixedemul │ │ │ │

│Sindrom clinic determinat de │deficienta functionala │ │ │

│scaderea cantitatii de hormoni │usoara │ 1 - 19% │0 │

│tiroidieni la nivelul│Hipotiroidismul subcli-│ │ │

│receptorilor celulari, incat │nic evidentiat numai │ │ │

│determina infiltrarea tesutu- │prin dozari hormonale │ │ │

│rilor.│TSH crescut fara expre-│ │ │

│Forme clinice: │sie clinica manifesta. │ │ │

│● hipotiroidia benigna │deficienta functionala │ │ │

│● mixedem primar: mixedem cu │usoara │ 20 - 49% │0 │

│visceralizari, mixedemul conge-│Hipotiroidism oligosim-│ │ │

│nital (disgenezie tiroidiana) │ptomatic, forme clinice│ │ │

│● mixedemul secundar:│usoare cu raspuns la │ │ │

│postchirurgical sau postizoto- │substitutie hormonala │ │ │

│pic. │in doze minime │ │ │

│Tablou clinic: │ │ │ │

│- metabolic: crestere pondera- │deficienta functionala │ │ │

│la, infiltrare tegumentelor, │medie │ 50 - 69% │ III │

│anemie sec.│Mixedem clinic manifes-│ │ │

│- neuro-psihic: lentoare psi- │tat in tratament subs- │ │ │

│hica comportamentala,│titutiv hormonal cu │ │ │

│frilozitate. │complicatii cardio- │ │ │

│- cardio-vascular: cardiomio- │vasculare si metabolice│ │ │

│patie mixedematoasa, insufici- │echilibrabile. │ │ │

│enta cardiaca │ │ │ │

│- nanism dizarmonic cu intarzi-│deficienta functionala │ │ │

│ere mentala (mixedem congenital│accentuata │ 70 - 89% │II │

│la copil), dozari hormonale │Mixedem cu complicatii │ │ │

│specifice, ± gusa │persistente (cardio- │ │ │

│- T 3, T 4, scazute, PBI scazut│vasculare si metabo- │ │ │

│- TSH crescut (mixedemul │lice) si leziuni de- │ │ │

│primar). │generative nervoase si │ │ │

│- scintigrama tiroidiana (lipsa│osteoarticulare, ne- │ │ │

│tiroidei in disgenezie tiroidi-│echilibrate sau seche- │ │ │

│ana, imagine neomogena in gusa │lare decompensate in │ │ │

│multinodulara) │tratament specific│ │ │

│- RIC scazut sau absent │ │ │ │

│- ECG (tulb. conduce, bradicar-│deficienta functionala │ │ │

│die, microvoltaj) │grava │ 90 - 95% │ I │

│- Hb, Ht scazut (anemie sec.) │Mixedem sever cu visce-│ │ │

│- Rdg. cord pulmon (indice│ralizari (complicatii │ │ │

│cardio/toracic crescut) │cardio-vasculare si │ │ │

│- biochimie: hiperlipoprote- │neurologice grave: in- │ │ │

│inemie│suficienta cardiaca │ │ │

│ │congestiva, poliserozi-│ │ │

│ │te, encefalopatie)│ │ │

│D. Tiroidite cronice │ │ │ │

│● Tiroidita limfocitara │deficienta functionala │ │ │

│Hashimoto. │usoara │ 20 - 49% │ 0 │

│● Tiroidita Riedl (lemnoasa). │Tiroidita cronica cu │ │ │

│Tablou clinic: │hipotiroidie clinica │ │ │

│- gusa omogena/nodulara, ferma,│compensata prin trata- │ │ │

│bine delimitata cu semne │ment substitutiv, │ │ │

│clinice de hipotiroidie │necomplicata.│ │ │

│Tablou paraclinic: │deficienta functionala │ │ │

│- anticorpi antitiroidieni│medie │ 50 - 69% │III │

│serici prezenti (antiperoxi- │Tiroidita cronica cu │ │ │

│daza, antitireoglobulina) │hipotiroidie sau │ │ │

│- TSH seric crescut. │mixedem postoperator, │ │ │

│ │in tratament substitu-│ │ │

│ │tiv hormonal cu compli-│ │ │

│ │catii cardio-vasculare │ │ │

│ │si metabolice echili- │ │ │

│ │brabile.│ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│ │Tiroidita cronica cu │ │ │

│ │hipotiroidie sau mixe- │ │ │

│ │dem postoperator cu │ │ │

│ │complicatii cardio- │ │ │

│ │vasculare si metabolice│ │ │

│ │neechilibrate de trata-│ │ │

│ │mentul substitutiv sau │ │ │

│ │sechele decompensate. │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │grava │ 90 - 100%│ I │

│ │Conform criteriilor │ │ │

│ │Cap. Hipotiroidie - │ │ │

│ │Mixedem.│ │ │

│E. Cancerul tiroidian│deficienta functionala │ │ │

│- glanda tiroida marita, dura │medie │ │ │

│cu sau fara adenopatie sau no- │Cancerul tiroidian│ │ │

│dul ferm tiroidian │operat sau/si tratat │ 50-69% │III │

│- ganglioni laterocervicali, │izotopic, fara semne de│ │ │

│uneori palpabili│recidiva loco- │ │ │

│- tablou metabolic consumptiv │regionala dupa o peri- │ │ │

│- uneori cu fenomene compresive│oada de 5 ani de la │ │ │

│Paraclinic │interv. chirurgicala, │ │ │

│- scintigrama tiroidiana (ima- │cu sechele metabolice │ │ │

│gine neomogena sau lacunara) │si hormonale necesitand│ │ │

│- RIC: hipocaptare sau valori │substitutie hormonala │ │ │

│normale │continua│ │ │

│- dozari hormonale complemen- │deficienta functionala │ │ │

│tare (mai fiecvent aspect cli- │accentuata │ 70 - 89% │II │

│nic si para clinic hipofunctio-│Cancerul tiroidian in │ │ │

│nal) │timpul tratamentului │ │ │

│- punctie, biopsie tiroidiana │complex chirurgical si │ │ │

│- rdg. pulmonar si osoasa (ptr.│radioizotopic│ │ │

│formele metastatice) │Cancer tiroidian operat│ │ │

│ │sau/si tratat izotopic │ │ │

│ │fara semne de recidiva │ │ │

│ │locala insa cu sechele │ │ │

│ │metabolice si hormona- │ │ │

│ │le dezechilibrate sub │ │ │

│ │tratament continuu. │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │grava │ 90 - 95% │I │

│ │Cancerul tiroidian, │ │ │

│ │formele inoperabile │ │ │

│ │std. III - IV sau tra- │ │ │

│ │tat chirurgical sau/si │ │ │

│ │izotopic, diseminat cu │ │ │

│ │metastaze invalidante │ │ │

│III. Patologia paratiroidiana │ │ │ │

│A. Hipoparatiroidismul │deficienta functionala │ │ │

│(Tetania). │usoara │ 20 - 49% │0 │

│Scaderea nivelului sanguin de │ │ │ │

│PTH (parathormon) in urma leza-│Tetanie latenta (spas- │ │ │

│rii primitive sau chirurgicale │mofilie) in tratament │ │ │

│a gl. paratiroide. │specific cu manifestari│ │ │

│Clinic: │sporadice. │ │ │

│- hiperexcitabilitate neuromus-│deficienta functionala │ │ │

│culara│medie │ 50 - 69% │ III │

│- crize spontane de contractura│Tetania cronica sau te-│ │ │

│musculara tetanice generalizate│tania paratireopriva │ │ │

│sau localizate pe grupuri mus- │(postchirurgicala) cu │ │ │

│culare│manifestari clinice si │ │ │

│- crize de contractura muscu- │crize relativ frecvente│ │ │

│lara provocate de hiperpnee │sub tratament specific.│ │ │

│- semne mecanice de hiperexci- │deficienta functionala │ │ │

│tabilitate neuro-musculara│accentuata │ 70 - 89% │II │

│(semnul Chowostek si Weiss│Tetania cronica sau te-│ │ │

│etc.) │tania paratireopriva │ │ │

│- tulburari trofice (cataracta)│(posttiroidectomie) cu │ │ │

│in formele cronice, indelunga- │crize acute frecvente, │ │ │

│te │neinfluentate de trata-│ │ │

│ │ment. │ │ │

│Paraclinic:│ │ │ │

│- calciu total si/sau ionic │ │ │ │

│scazut│ │ │ │

│- magneziu si/sau scazut │ │ │ │

│- EMG pozitiv (testul│ │ │ │

│Alajouanin pozitiv) │ │ │ │

│ B. Hiperparatiroidismul primar│ │ │ │

│ (boala Recklinghausen) │deficienta functionala │ │ │

│ │usoara │ 20 - 49% │0 │

│Secretie excesiva si autonoma │Hipercalcemie serica, │ │ │

│de PTH (parathormon) de catre │asimptomatica sau cu │ │ │

│una sau mai multe gl. paratiro-│tablou clinic oligosim-│ │ │

│ide (de obicei tumorale │ptomatic│ │ │

│- adenoame producand:│deficienta functionala │ │ │

│- hipercalcemie serica │medie │ 50 - 69% │ III │

│- hipofosfatemie│Hiperparatiroidism ope-│ │ │

│- rezorbtie osoasa excesiva │rat, cu sechele osoase │ │ │

│ │sau renale neevolutive,│ │ │

│ │cu tulb de locomotie │ │ │

│ │si excretie medie │ │ │

│Clinic: │ │ │ │

│- leziuni scheletate (osoase)- │ │ │ │

│oase lungi si vertebre - │deficienta functionala │ │ │

│- fracturi spontane osteoporoza│accentuata │ 70 - 89% │ II │

│cu arii de demineralizare si │Hiperparatitoidism│ │ │

│formare de chisturi osoase│operat, forma osteodis-│ │ │

│- tulb. renale poliurie osmo- │trofica cu tulb. loco- │ │ │

│tica, │motorii accentuate prin│ │ │

│ │deformatii osoase si │ │ │

│ │forma nefrolitiazica, │ │ │

│ │recidivanta, cu insuf. │ │ │

│ │renala │ │ │

│litiaza renala (nefrocalcinoza)│azotata, neameliorate │ │ │

│- simptome gastrointestinale: │postoperator.│ │ │

│constipatie, anorexie, greata, │Hiperparatiroidism fa- │ │ │

│varsaturi, hiperaciditate gas- │milial asociat cu MEN │ │ │

│trica │(adenom paratiroidian, │ │ │

│- simptome neuropsihice: │tumori pancreatice, │ │ │

│astenie, oboseala musculara │adenom hipofizar) sau │ │ │

│letargie │MEN 2A (adenom parati- │ │ │

│Paraclinic:│roidian, feocranocitom,│ │ │

│examene de laborator.│carcinom medular ti- │ │ │

│- calcemie peste 11 mg% │roidian.│ │ │

│(repetate) │ │ │ │

│- calciurie peste 400 mg%/24 │deficienta functionala │ │ │

│ore │grava │ 90 - 95% │I │

│- fosfatemie scazuta (sub │Hiperparatiroidism (b. │ │ │

│2,5 mg%) │Rechlinghausen) cu│ │ │

│- fosfatoza alcalina crescuta │fracturi multiple si │ │ │

│(in leziuni osoase) │deformatii osoase cu │ │ │

│ │defic locomotorie grava│ │ │

│- PTH seric (imunodozare) cu │ │ │ │

│nivel crescut in conditiile │ │ │ │

│calcemiei crescute sau normale │ │ │ │

│- ECG (scurtarea interv. QT) │ │ │ │

│examen radiologic: │ │ │ │

│- geode osoase sau/si lacune │ │ │ │

│diseminate │ │ │ │

│- deformari osoase │ │ │ │

│- fracturi, calusuri │ │ │ │

│- osteoporoza generalizata│ │ │ │

│- litiaza renala (nefrocalci- │ │ │ │

│noza) │ │ │ │

│- ulcer gastric │ │ │ │

│IV Osteoporoza │ │ │ │

│Boala scheletica, sistemica │deficienta functionala │ │ │

│caracterizata prin masa osoasa │medie │ 50 - 69% │ III │

│scazuta, afectarea microarhi- │Osteoporoza hiperalgica│ │ │

│tecturii tesutului osos care │cu risc crescut de│ │ │

│favorizeaza cresterea fragili- │facturare osoasa sau │ │ │

│tatii osoase si susceptibili- │tasare vertebrala prin │ │ │

│tatea la fracturi. │profilul profesional, │ │ │

│ │in tratament substitu- │ │ │

│ │tiv compex. │ │ │

│Cauza:│ │ │ │

│- deficit de hormoni sexoizi │deficienta functionala │ │ │

│(singulari sau combinati):│accentuata │ 70 - 89% │II │

│estrogeni, progesterona, │Osteoporoza cu fracturi│ │ │

│androgeni. │sau tasari vertebrale │ │ │

│- tulburari ale hormonilor│in tratament de │ │ │

│calciotropi: exces de parat- │stabilizare osoasa│ │ │

│hormon (PTH), deficit vit. D3, │(aparat gipsat sau tra-│ │ │

│deficit calcitonina. │tament ortopedic) si in│ │ │

│- tulburari ale hormonilor de │tratament substitutiv │ │ │

│crestere: │hormonal complex. │ │ │

│deficit de GH la adult, deficit│ │ │ │

│de insulina, deficit de IGF(1).│deficienta functionala │ │ │

│- exces de hormoni tiroidieni │grava │ 90 - 95% │ I │

│- exces de hormoni glucocor- │Osteoporoza cu fracturi│ │ │

│ticoizi. │multiple si tulburari │ │ │

│Paraclinic:│de locomotie grave ca- │ │ │

│- determinarea markerilor │re necesita ingrijire │ │ │

│biochimici ai turnovarului│din partea altei │ │ │

│osos (serici si urinari): │persoane│ │ │

│calciu, fostor, fosfataza │ │ │ │

│alcalina, 1,25 (OH) 2D(3), PTH,│ │ │ │

│osteocalcina serica, calcito- │ │ │ │

│nina etc. │ │ │ │

│masurarea masei si densitatii │ │ │ │

│osoase: │ │ │ │

│prin absorbtie duala cu raze X │ │ │ │

│(DEXA), densitometrie cu │ │ │ │

│ultrasunete. │ │ │ │

│V. Patologia suprarenala │ │ │ │

│ │ │ │ │

│A. Insuficienta corticosupra- │ │ │ │

│renala cronica primara (boala │deficienta functionala │ │ │

│Addison) │medie │ 50 - 69% │ III │

│- insuficienta corticosupra- │Insuficienta CSR cro- │ │ │

│renala primara, cronica, dato- │nica primara compensata│ │ │

│rata distrugerii ambelor │clinic si hormonal sub │ │ │

│corticosuprarenale (peste 80% │tratament substitutiv. │ │ │

│determinand scaderea glucocor- │ │ │ │

│ticoizilor dar si a mineralo- │deficienta functionala │ │ │

│corticoizilor si hormonilor │accentuata │ 70 - 89% │ II│

│androgeni adrenali │Insuficienta CSR croni-│ │ │

│ │ca cu decompensari│ │ │

│ │repetate. │ │ │

│Clinic. │Insuficienta CSR croni-│ │ │

│- astenie, adinamie, fatigabi- │ca cu rezerva hormonala│ │ │

│litate│labila, partial echili-│ │ │

│- greturi, varsaturi, dureri │brata sub tratament. │ │ │

│musculare │Insuficienta CSR croni-│ │ │

│- scadere ponderala, deshidra- │ca dupa suprarenalecto-│ │ │

│tare │mie uni sau bilaterala │ │ │

│- melanodermie │(boala Cushing) tratata│ │ │

│- hipotensiune arteriala │chirurgical in trata- │ │ │

│ │ment substitutiv conti-│ │ │

│Paraclinic:│nuu pana la echilibrare│ │ │

│- dozari hormonale specifice: │ │ │ │

│- ACTH plasmatic peste 200 pg/ │deficienta functionala │ │ │

│ml │grava │ 90 - 95% │ I │

│- corticozolemie sub 5 ug/dl │Insuficienta CSR croni-│ │ │

│- 170 H-CS si 17 KS urinari │ca decompensata, │ │ │

│scazuti │rezistenta la tratament│ │ │

│- ionograma Na scazut K crescut│care necesita ingrijire│ │ │

│- hipoglicemie serica│permanenta din partea │ │ │

│- test stimulare cu ACTH │altei persoane. │ │ │

│(cortrosyn) cu dozarea cortizo-│ │ │ │

│lemiei sau/si 170 HCS este│ │ │ │

│negativ │ │ │ │

│B. Sindromul Cushing │ │ │ │

│Sindromul Cushing (sindrom│deficienta functionala │ │ │

│suprarenometabolic) caracte- │medie │ 50-69% │ III │

│rizat prin cortizolotoxicoza │Hipercorticism tratat │ │ │

│exprimata prin tablou clinic, │(chirurgical sau/si │ │ │

│visceral si metabolic indus de │radioterapie hipofizara│ │ │

│excesul de glucocorticoizi, │sau medicamentos) fara │ │ │

│indiferent de sursa │complicatii sechelare │ │ │

│ │dupa 2 ani de la │ │ │

│ │tratamentul complex, in│ │ │

│ │tratament substitutiv │ │ │

│ │hormonal. │ │ │

│Forme clinice: │Hipercorticism netumo- │ │ │

│- ACTH independent prin leziuni│ral stabilizat cu │ │ │

│primara corticosuprarenala: │complicatii cronice │ │ │

│- adenom sau adenomocarcinom │(cardio-vasculare,│ │ │

│corticosuprarenal. │metabolice, neuro-psi- │ │ │

│ │hice) recuperate de │ │ │

│ │tratament. │ │ │

│- hiperplazie macronodulara │deficienta functionala │ │ │

│bilaterala.│accentuata │ 70 - 89% │ II │

│- Cushing iatrogen, prin │Hipercorticism in │ │ │

│administrare exogena prelungita│evolutie, de etiologie │ │ │

│de glucocorticoizi (cortizolo- │tumorala sau │ │ │

│toxicoza cu hipofunctie │netumorala. │ │ │

│adrenala). │Hipercorticism tratat │ │ │

│- ACTH dependent (leziune │operator sau medicamen-│ │ │

│suprarenala secundara) prin: │tos sau/si radioterapie│ │ │

│- adenom hipofizar ACTH │hipofizara, cu compli- │ │ │

│secretant. │catii sechelare hipofi-│ │ │

│- leziune hipotalamica cu │zare (sindrom Nelson), │ │ │

│hipersecretie de CRH si │suprarenale, cardio- │ │ │

│consecutiv │vasculare osoase, meta-│ │ │

│ACTH (sindrom Itenko-Cushing). │bolice, persistente, │ │ │

│- leziune paraneoplazica cu │neechilibrate sub │ │ │

│secretie │tratament │ │ │

│ectopica de ACTH│deficienta functionala │ │ │

│Dg clinic: │grava │ 90 - 95% │ I │

│- obezitate facio-tronculara │Hipercorticism tratat │ │ │

│- hipotrofie musculara │operator sau medicamen-│ │ │

│proximala │tos cu complicatii se- │ │ │

│- striuri cutanate tip │chelare grave, cardio- │ │ │

│vergeturi │vasculare, osoase,│ │ │

│- HTA │neurologice si dezechi-│ │ │

│- sdr de virilizare (eventual) │libre hormonale care │ │ │

│- osteoporoza │necesita ingrijire│ │ │

│- tulburari de glicoreglare │permanenta din │ │ │

│Dg. paraclinic: │partea altei persoane. │ │ │

│- 170 HCS urinari crescuti│ │ │ │

│peste 6-8 mg/24 h (femei),│ │ │ │

│peste 8 mg/24 h (barbati) │ │ │ │

│- 17 KS crescuti peste 12 ug/ │ │ │ │

│24 h (femei) peste 18 mg/24 h │ │ │ │

│(barbati) │ │ │ │

│- cortizol liber urinar > 100 │ │ │ │

│mg/24 h │ │ │ │

│- test supresie la DXM │ │ │ │

│(dexametazona) 1 mg-negativ │ │ │ │

│(over night) │ │ │ │

│- stergerea ritmului circardi- │ │ │ │

│an al cortizolului (sau │ │ │ │

│inversarea)│ │ │ │

│- test supresie cu DXM 2mg/ │ │ │ │

│zi x 2 zile (cu dozarea │ │ │ │

│cortizolemiei si 170 HCS │ │ │ │

│urinar) - negativ sau o scadere│ │ │ │

│sub 50% din valorile bazale. │ │ │ │

│- test supresie cu DXM 8 mgx2 │ │ │ │

│zile cu precizarea formei │ │ │ │

│etiopatogenice: │ │ │ │

│- pozitiv in boala Cushing, cu │ │ │ │

│scaderea peste 50% din │ │ │ │

│valorile bazale │ │ │ │

│- negativ in sdr. Cushing prin │ │ │ │

│adenom sau adenocarcinom │ │ │ │

│suprarenalian │ │ │ │

│- ex. radiologic - osteoporoza │ │ │ │

│- ex. nespecifice: rdg. sa│ │ │ │

│turca, tulb. glicoreglare │ │ │ │

│(OGTT), ECG, film lipidic │ │ │ │

│- computer tomografie pentru │ │ │ │

│evidentierea tumorii.│ │ │ │

│C. Hiperaldosteronismul primar │ │ │ │

│(sindrom Conn) │deficienta functionala │ │ │

│ │medie │ 50 - 69% │ III │

│- reprezinta productia crescuta│Hiperaldosteronism pri-│ │ │

│si necontrolata de aldosteron, │mar forme oligosimpto- │ │ │

│ce duce la retentie sodica│matice (tumorale) │ │ │

│insotita de HTA, suspensia│ │ │ │

│reninei plasmatice si hipokalie│ │ │ │

│mie, cu manifestarile lor │deficienta functionala │ │ │

│clinice. │medie │ 50 - 69% │ III │

│- sindrom Conn - hiperaldo- │Hiperaldosteronism pri-│ │ │

│steronism primar prin tumora │mar, tratat chirurgi- │ │ │

│suprarenala. │cal, cu sechele cardio-│ │ │

│Diagnostic clinic: │vasculare si renale │ │ │

│- hipertensiune arteriala │echilibrate sub │ │ │

│- tulburari musculare - astenie│tratament │ │ │

│marcata │ │ │ │

│- poliurie - polidipsie, │deficienta functionala │ │ │

│predominant nocturna │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│ │Hiperaldosteronism│ │ │

│ │primar, in evolutie, │ │ │

│ │prin tumora │ │ │

│ │inoperabila. │ │ │

│ │Hiperaldosteronism│ │ │

│ │primar in tratament, │ │ │

│ │cu sechele cardio-│ │ │

│ │vasculare si renale │ │ │

│- parestezii musculare, hiper- │neechilibrate, labile │ │ │

│excitabilitate │sub tratament. │ │ │

│- tetanie, rareori │ │ │ │

│- fara edeme │ │ │ │

│Diagnostic paraclinic: │ │ │ │

│- hipokaliemie sub 3 mEq/l│ │ │ │

│- alcaloza hipercloremica,│ │ │ │

│uneori hipernatremie │ │ │ │

│- activitate reninica│ │ │ │

│plasmatica scazuta │ │ │ │

│- aldosteronul - 18 glucuronid │ │ │ │

│urinar crescut peste 20 ug/24 h│ │ │ │

│- aldosteronul plasmatic │ │ │ │

│crescut │ │ │ │

│- investigatii │ │ │ │

│imagistice:CT/RMN/scintigrama │ │ │ │

│cu derivati de colesterol │ │ │ │

│marcati, pentru dg. tumorii │ │ │ │

│ECG QT alungit, QRS amplu, ST │ │ │ │

│sub denivelat │ │ │ │

│D. Feocromocitomul │ │ │ │

│(paraganglion) │ │ │ │

│- tumora medulosuprarenala care│deficienta functionala │ │ │

│produce catecolamine, encefa- │medie │ 50 - 69% │ III │

│line si alte peptide vasoacti- │Feocromacitom cu seche-│ │ │

│ve care determina HTA│le cardiovasculare, │ │ │

│paroxistica si/sau alte crize │renale, postoperator, │ │ │

│vegetative.│echilibrate sub trata- │ │ │

│ │ment │ │ │

│Diagnostic clinic: │ │ │ │

│- paroxisme de HTA pe fond de │ │ │ │

│hipertensiune moderata sau ten-│ │ │ │

│siune normala insotite de │ │ │ │

│cefalee, dureri anginoase, pa- │deficienta functionala │ │ │

│loare, transpiratii, tahicardie│accentuata │ 70 - 89% │ II │

│deblacu urinar la terminarea │Feocromocitom in evolu-│ │ │

│crizei. │tie, prin tumora nedi- │ │ │

│ │agnosticabila sau │ │ │

│ │inoperabila, cu compli-│ │ │

│ │catii cardio-vasculare │ │ │

│ │renale, cerebrale │ │ │

│Diagnostic paraclinic: │persistente │ │ │

│- dozarea catecolaminelor,│ │ │ │

│metanefrinelor si acidului│ │ │ │

│vanilmandelic in urina /24 h - │ │ │ │

│crescute uneori │ │ │ │

│- dozarea catecolaminelor │ │ │ │

│plasmatice, crescute │ │ │ │

│- probe dinamice: de inhibitie │ │ │ │

│cu fentolamina (Regitina) sau │ │ │ │

│cu clonidina │ │ │ │

│- ECG │ │ │ │

│- ex. rdg. - urografie │ │ │ │

│- CT/RMN/scintigrafie - pentru │ │ │ │

│vizualizarea tumorii │ │ │ │

│E. Sindromul adrenogenital│ │ │ │

│Reprezinta (clasic) sindroame │deficienta functionala │ │ │

│virilizante (mai rar femini- │medie │ 50 - 69% │ III │

│zante) datorate secretiei │Forme hiperplazice│ │ │

│crescute de androgeni sau alti │compensate cardiovascu-│ │ │

│steroizi sexuali produsi de │lar prin substitutie │ │ │

│tesutul suprarenal. │continua cu prednison, │ │ │

│Clasificare: │cu tablou de virilizare│ │ │

│- sindrom adrenogenital doban- │moderat si tulburari │ │ │

│dit (tumoral corticosupra-│psihice secundare,│ │ │

│renal): adenom sau adenocardi- │echilibrate prin │ │ │

│nom. │tratament. │ │ │

│- sindrom adrenogenital conge- │Tulburarile staturale │ │ │

│nital prin defece enzimatice in│conform criteriilor de │ │ │

│sinteza cortizolului prin:│inaltime Capitolul│ │ │

│- deficit de 2l - hidroxilaza │Nanism hipofizar. │ │ │

│- deficit de 1l - hidroxilaza │ │ │ │

│- deficit de 3 β hidroxisteroid│deficienta functionala │ │ │

│dehidrogenaza. │accentuata │ 70 - 89% │ II │

│Tablou clinic: │Formele clinice evolu- │ │ │

│La fetite: pseudohermafroditism│tive in tratament com- │ │ │

│cu organe genitale externe│plex de substitutie, │ │ │

│ambigue. │cu complicatii cardio- │ │ │

│La baieti: macrogenitosomie cu │vasculare, tulburari │ │ │

│pubertate precoce. │psihice consecutive, │ │ │

│- Sindrom de pierdere de sare -│decompensate si sin- │ │ │

│prin deficit de 21- hidrozi- │drom de virilizare cu │ │ │

│laza, cu semne de insuficienta │dificultati de inte- │ │ │

│corticosuprarenala cronica. │grare profesionala si │ │ │

│- HTA ± semne de virilizare in │sociala.│ │ │

│functie de deficitul enzimatic │ │ │ │

│(11 hidroxilara sau 17-hidroxi-│ │ │ │

│laza).│ │ │ │

│La adult: │ │ │ │

│- hirsutism│ │ │ │

│- virilizare la femei│ │ │ │

│- amenoree si regresia caracte-│ │ │ │

│relor sexuale secundare │ │ │ │

│feminine │ │ │ │

│- infertilitate la barbati. │ │ │ │

│Teste paraclinice: │ │ │ │

│- test de supresie la DXM │ │ │ │

│2 mg/zi x 2 zile cu masurarea │ │ │ │

│17 KS urinari, diferentiaza │ │ │ │

│forma congenitala, hiper- │ │ │ │

│plazica de cea tumorala │ │ │ │

│(nesupresibila).│ │ │ │

│- testul de stimulare cu ACTH │ │ │ │

│cu masurarea steroizilor in │ │ │ │

│amonte. │ │ │ │

│computer tomograf pentru │ │ │ │

│evidentierea tumorala. │ │ │ │

│VI. Patologia gonadica │ │ │ │

│A. Insusicienta gonadica. │ │ │ │

│Simptomatologie clinica │ │ │ │

│variabila in functie de: │ │ │ │

│- tipul gonadei │ │ │ │

│- varsta instalarii │ │ │ │

│- intensitatea insuficientei │ │ │ │

│gonadice │ │ │ │

│- cauza insuficientei│ │ │ │

│gonadice │ │ │ │

│Disgenezii gonadale (mai │ │ │ │

│frecvente):│ │ │ │

│- sindroame clinice caracteri- │ │ │ │

│zate prin formare deficitara a │ │ │ │

│testicolelor sau ovarelor dato-│deficienta functionala │ │ │

│rate unor defecte cromozomiale.│usoara │ 20 - 49% │ 0 │

│Sindromul Klinefelter: │Forme clinice cu tablou│ │ │

│- disgenezie a tubilor semini- │oligosimptomatic, com- │ │ │

│feri determinata de anomalii │pensat prin substitutie│ │ │

│ale formulei cromozomiale.│cu hormoni sexoizi, │ │ │

│ │fara scaderea capaci- │ │ │

│ │tatii de efort fizic │ │ │

│ │sau fara tulburari│ │ │

│ │psihice invalidante. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │deficienta functionala │ │ │

│ │medie │ 50 - 69% │ III │

│Tablou clinic: │Forme clinice cu tulbu-│ │ │

│- fenotip masculin │rari de dezvoltarea │ │ │

│- aspect eununcoid │masei musculare - si │ │ │

│- pubertate intarziata │osteoporoza sexoido- │ │ │

│- OGE aspect infantil/normal │priva, cu scaderea│ │ │

│- testicul mici, duri│capacitatii de efort │ │ │

│- ginecomastie │fizic si prin tulburari│ │ │

│- ± obezitate, deficit inte- │neuropsihice de inten- │ │ │

│lectual de intensitate │sitate medie.│ │ │

│variabila │ │ │ │

│Paraclinic:│ │ │ │

│- test Barr pozitiv │ │ │ │

│- cariotip 47 XXY sau mozaicism│ │ │ │

│- spermograma azospermie │ │ │ │

│- gonadotropi serici crescuti │ │ │ │

│- testosteron plasmatic scazut.│ │ │ │

│Sindromul Turner│ │ │ │

│Boala determinata de un defect │deficienta functionala │ │ │

│al cromozomului X cu cariotip │usoara │ 20 - 49% │ 0 │

│45 X0 (disgenezie gonadala cu │Forme clinice cu hipor-│ │ │

│fenotip feminin). │trofie staturala de │ │ │

│ │peste 150 cm, forma │ │ │

│ │fara malformatii soma- │ │ │

│ │tice invalidante. │ │ │

│Tabloul clinic: │ │ │ │

│- hipotrofie staturala │deficienta functionala │ │ │

│dizarmonica│medie │ 50 - 69% │ III │

│- facies caracteristic │Forme clinice cu hipo- │ │ │

│- malformatii somatice │trofie staturala │ │ │

│(cardiace, renale, surditate) │conform criteriilor; │ │ │

│- hipotiroidie, hipertensiune │intre 139 - 130 cm cu │ │ │

│arteriala, tulburari de gli- │tulb. locomotorii de │ │ │

│coreglare │realizare a variantelor│ │ │

│- intelect liminar │posturale si de prehen-│ │ │

│ │siune, de intensitate │ │ │

│ │medie, prin tulburari │ │ │

│ │functionale somatice │ │ │

│ │(cardiovasculare rena- │ │ │

│ │le) si tulburari │ │ │

│ │psihice de intensitate │ │ │

│Paraclinic:│medie. │ │ │

│- testul Barr negativ (absenta │ │ │ │

│cromatinei sexuale) │deficienta functionala │ │ │

│- cariotip 45x0 sau moxaicisme │accentuata │ 70 - 89% │II │

│- estradiol plasmatic scazut │Forme clinice cu hipo- │ │ │

│- gonadotropi (LH, FSH) cres- │trofie staturala sub │ │ │

│cuti │120 cm, malformatii │ │ │

│- organe genitale externe │cardiovasculare cu│ │ │

│infantile │tulb. accentuate (con- │ │ │

│- infertilitate.│form criteriilor Cap. │ │ │

│ │Boli cardiace) prin │ │ │

│ │scaderea accentuata a │ │ │

│ │capacitatii de presta- │ │ │

│ │tie fizica sau prin │ │ │

│ │tulburari neuropsihice │ │ │

│ │accentuate. │ │ │

│Insuficienta gonadica dobandita│ │ │ │

│(la femei) │deficienta functionala │ │ │

│ │usoara │ 20 - 49% │ 0 │

│Castrarea chirurgicala, radica │Castrari chirurgicale, │ │ │

│sau medicamentoasa, la varsta │radice sau medicamen- │ │ │

│activitatii profesionale, prin │toase cu tulburari hor-│ │ │

│histerectomii totale cu anexe- │monale compensate prin │ │ │

│ctomii pentru tumori benigne │substitutie estropro- │ │ │

│sau maligne cu constituirea │gestativa, fara compli-│ │ │

│tabloului clinic de menopauza │catii somatice. │ │ │

│precoce. │ │ │ │

│Tabloul clinic: │deficienta functionala │ │ │

│ │medie │ 50 - 69% │ III │

│- amenoree histeropriva cu│Forme clinice cu tulbu-│ │ │

│tulburari neurovegetative │rari hormonale netrata-│ │ │

│- osteoporoza (osteopenie)│te cu osteoporoza │ │ │

│± hiperalgica │(osteopenie) de asoci- │ │ │

│- complicatii cardiovasculare │ere, tulburari cardio- │ │ │

│- obezitate, sindrom │vasculare hormonale si │ │ │

│dislipidemic │metabolice cu necesar │ │ │

│ │de tratament.│ │ │

│ │Formele clinice dupa │ │ │

│ │castrari pentru tumori │ │ │

│ │maligne, deficienta │ │ │

│ │functionala se va │ │ │

│ │aprecia conform │ │ │

│ │Criteriilor oncologice │ │ │

└─── ────── ────── ────── ────── ────┴─── ────── ────── ────────┴─── ────── ───┴─── ──────┘

*ST*

AFECTIUNI HEMATOLOGICE

NORME GENERALE DE EVALUARE

1. Evaluarea capacitatii de munca in afectiuni hematologice cronice se face doar in situatiile in care s-au scurs minim 6 luni de la diagnosticarea bolii si initierea tratamentului.

2. In cazul afectiunilor hematologice care evolueaza in pusee evaluarea se va face in perioadele intercritice, dar va lua in considerare, ca element important, frecventa si durata episoadelor de acutizare (confirmate prin documente medicale).

3. In expertizarea bolnavilor cu afectiuni hematologice se va lua in considerare obligatoriu - posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse si persistenta lor in timp, reevaluarea clinico-functionala putand fi facuta la perioade de timp variabile.

De asemenea, bolnavul poate solicita si in afara termenelor de revizuire, reevaluarea in situatia agravarilor.

4. In situatia tratamentului citostatic imuno-supresor si radioterapeutic evaluarea va lua in considerare atat efectele nefavorabile ale acestora cat si tulburarile functionale determinate de afectiunea hematologica propriu-zisa.

5. In caz de transplant de maduva osoasa, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

6. Aprecierea tulburarilor functionale in afectiuni hematologice cuprinde 5 nivele de gravitate:

a) fara deficienta, semne si simptome minime, fara rasunet functional;

b) deficienta usoara, in care semnele clinice si de laborator determina tulburari functionale usoare;

c) deficienta medie - semnele si simptomele determina tulburari functionale de intensitate medie;

d) deficienta accentuata, prin semne si simptome, care impiedica desfasurarea activitatii curente zilnice;

e) deficienta grava - accentuarea tulburarilor clinice si de laborator determina imposibilitatea realizarii activitatii vitale zilnice si necesita ingrijiri din partea altei persoane.

HEMOPATII MALIGNE

*T*

┌─── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ───────┬─── ────── ───┐

│ Afectiunea │ Deficienta │Incapaci- │ Grad de │

││ │tatea│invaliditate│

├─── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│Leucemii acute - pro│Este determinata de caracterul │Episodul a│ │

│liferari maligne ale│malign al bolii, de anemia insoti│cut initi-│ │

│celulelor hematopo- │toare, de hemoragii, de infectii │al benefi-│ │

│etice, caracterizate│precum si de alte complicatii ca │ciaza de │ │

│prin oprirea lor in │meningita leucemica, infiltratii │concediu │ │

│diferentiere si matu│craniene sau pulmonare, leucosta-│medical in│ │

│ratie, asociate sau │za sau nefropatia urica. │limitele │ │

│nu, cu trecerea ce- │ │stabilite │ │

│lulelor blastice in │ │de lege. │ │

│sangele periferic. ├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│Criteriul esential │Deficienta functionala usoara │ 20-49% │Nu se inca- │

│de dg. este prezenta│In remisiuni durabile de 4-5 ani,││dreaza in │

│de celule blastice │bolnavul poate fi considerat cu ││grad de in- │

│(imature) peste 30% │capacitatea de munca pastrata, ur││validitate. │

│din totalul celule- │mand a fi verificat anual. ││ │

│lor medulare (la pun├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│ctie sau biopsie o- │Deficienta functionala medie│ 50-69% │Gr. III│

│soasa). │In remisiuni durabile sub 4-5 ani││Se contrain-│

││ ││dica efortu-│

││ ││rile fizice │

││ ││mari si ex- │

││ ││punerea la │

││ ││noxe. │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta accentuata prin carac-│ 70-89% │Gr. II │

││terul afectiunii, prin evolutie, ││ │

││complicatii si raspunsul nesatis-││ │

││facator la tratament. ││ │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta grava - in leucemiile │ 90-100% │Gr. I │

││acute in care prin consecintele ││ │

││bolii, boala determina tintuirea ││ │

││la pat a bolnavului conducand la ││ │

││pierderea capacitatii de auto- ││ │

││servire.││ │

│Leucemia granuloci- │Se datoreaza caracterului malign ││Nu se inca- │

│tara cronica este o │al bolii, precum si complicati- ││dreaza.│

│boala neoplazica he-│ilor (hipersplenism, splina tumo-││Poate lucra │

│matologica din grupa│rala cu fenomene de compresie ab-││pe locuri de│

│bolilor mieloprolife│dominala, infarcte splenice, he- ││munca cu so-│

│rative cronice carac│moragii, infectii s.a.)││licitari e- │

│terizata prin creste│ ││nergetice │

│rea excesiva a pro- │ ││mici si me- │

│ductiei de granulo- │ ││dii, fara ex│

│cite. Se caracteri- │ ││punere la │

│zeaza prin 2 markeri│ ││factori fi- │

│biologici:│ ││zici nefavo-│

│- citogenetic - cro-│Deficienta usoara L.G.C. cu remi-│ 20-49% │rabili de me│

│mozomul pH si mole- │siuni de lunga durata clinice si ││diu │

│cular - gena bcr-abl│citologice. ││ │

│- citochimic - sca- │ ││ │

│derea P.A.L. │ ││ │

│Boala are o evolutie│Deficienta medie L.G.C. cu evolu-│ 50-69% │Gr.III inv. │

│medie de 4 ani, dar │tie lenta, cu remisiuni trecatoa-││Se rec. lo- │

│supravietuirea poate│re dar repetate, cu complicatii ││curi de mun-│

│atinge 15-20 ani. │moderate (litiaza renala, ameno- ││ca cu solici│

│Remisiunile, in faza│ree). ││tari energ. │

│cronica, produse de │ ││mici, fara │

│tratament au durata │ ││exp. la fac-│

│de luni sau ani. │ ││tori nefavo-│

│Diagnosticul clinic │ ││rabili de │

│pe splenomegalie │ ││mediu. │

│uneori hepatomegalie│ ││ │

│si dureri osoase. │ ││ │

│Examenul de labora- │ ││ │

│tor arata leucocito-│ ││ │

│za marcata cu devie-│ ││ │

│re la stanga, PAL │ ││ │

│absenta, maduva osoa│ ││ │

│sa hiperplazica pre-│ ││ │

│dominent granuloci- │ ││ │

│tara, anemie in grad│ ││ │

│variabil si prezenta│ ││ │

│cromozomului │ ││ │

│Ph-bcr-abl│ ││ │

││Deficienta accentuata - in faza │ 70-89% │Gr.II inv. │

││accelerata si de metamorfozare ││ │

││blastica cu complicatii severe, ││ │

││leococitoza care nu raspunde la ││ │

││tratament. ││ │

││ ││ │

││In faza blastica (finala) defici-││ │

││enta functionala este grava (ca ││ │

││si la leucemiile acute cu defici-││ │

││enta grava). ││ │

│Leucemia limfatica │Deficienta usoara │ 20-34% │Nu se inca- │

│cronica (LLC) - este│In LLC de stadiu zero. ││dreaza in gr│

│o boala primara a te│ ││de inv. Bol-│

│sutului limfatic in │ ││navul va fi │

│care se produce acu-│ ││monitorizat,│

│mularea si prolifera│ ││tratat cores│

│rea unei clone malig│ ││punzator. Se│

│ne de limfocite blo-│ ││vor evita ex│

│cate in maturatie. │ ││punerea la │

│Dg. clinic - transpi│ ││factori fi- │

│ratii nocturne, aste│ ││zici nefavo-│

│nie fizica, scadere │ ││rabili de me│

│ponderala, adenopa- │ ││diu si la e-│

│tii, hepato-splenome│ ││forturi mari│

│galie. │ ││la locul de │

│Ex. laborator: in │ ││munca │

│sangele periferic │ ││ │

│limfocitoza >30.000/│ ││ │

│mmc; in maduva osoa-│ ││ │

│sa, infiltratii lim-│ ││ │

│focitare ce depasesc│ ││ │

│30% (criteriile obli│ ││ │

│gatorii de diagnos- │ ││ │

│tic).│ ││ │

││Deficienta usoara │ 35-49% │Idem │

││In LLC de std. I cand apar adeno-││ │

││patii dar evolutia este stationa-││ │

││ra pe timp indelungat si raspun- ││ │

││sul la tratament favorabil ││ │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta medie │ 50-69% │Gr.III de │

││In LLC st.II in care apar hepato-││inv. Se indi│

││megalie si/sau splenomegalie cu ││ca locuri de│

││remisiuni de minim 3 ani, sub ││munca cu so-│

││tratament. ││licitari e- │

││ ││nergetice │

││ ││mici in limi│

││ ││tele confor-│

││ ││tului orga- │

││ ││nic. │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta accentuata │ 70-89% │Gr. II de │

││In LLC st. III si IV cu anemie ││inv. │

││< 11 gr% Hb., hematocrit sub 33% ││ │

││trombocitopenie (sub 100.000/mmc)││ │

││cu raspuns terapeutic slab si pro││ │

││gnostic nefavorabil. ││ │

│Policitemia Vera │Deficienta usoara │ 20-49% │Nu se inca- │

│(boala Vaquez) este │In faza policitemica remisiune ││dreaza.│

│o afectiune neoplazi│clinica si citologica cu hemato- ││Necesita mo-│

│ca hematologica (din│crit intre 40-45%, trombocite sub││nitorizarea │

│bolile mielo prolife│400.000/mmc. ││afectiunii, │

│rative cronice) ca- │ ││controale ci│

│racterizata prin pro│ ││tologice re-│

│liferarea excesiva a│ ││petate. Se │

│celulelor din seria │ ││recomanda lo│

│rosie. │ ││curi de mun-│

│Boala evolueaza in 3│ ││ca cu solici│

│faze - policitemica,│ ││tari energe-│

│in care sunt posibi-│ ││tice mici si│

│le remisiuni clinice│ ││medii, fara │

│si citologice pana │ ││expunere la │

│la 20 ani; faza de │ ││factori fi- │

│metaplazie mieloida │ ││zici nefavo-│

│postpolicitemica │ ││rabili de │

│(M.M.P.P.) si faza │ ││mediu. │

│de leucemie acuta │ ││ │

│post policitemica │ ││ │

│(IAp. PV).│ ││ │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta medie │ 50-69% │Gr. III de │

││In faza policitemica fara remisi-││inv. │

││une, cu complicatii moderate (HTA││Se recomanda│

││hemoragii sau tromboze remise), ││locuri de │

││cu Ht de 50%, cu splenomegalie mo││munca cu so-│

││derata, cu saturatie de oxigen ││licitari │

││normala, cu trombocitoza peste ││energetice │

││400.000/mmc si leucocitoza peste ││mici in con-│

││12000/mmc. ││ditii de con│

││ ││fort organic│

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta accentuata │ 70-89% │Gr. II de │

││In faza policitemica cu sechele ││inv. │

││persistente prin complicatii trom││ │

││botice (neurologice, cardiace, he││ │

││patice) sau in faza MMPP cu sple-││ │

││nomegalie tumorala, fibroza medu-││ │

││lara extinsa, tablou sanguin, le-││ │

││ucoeritroblastic, masa eritroci- ││ │

││tara normala sau scazuta. ││ │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta grava │ 90-100% │Gr. I de │

││In MMPP la post PV sau policitemi││inv. │

││ca cu complicatii severe neurolo-││ │

││gice sau cardiace care impiedica ││ │

││autoservirea ││ │

│Trombocitemia hemora│Deficienta usoara │ 20-49% │Nu se │

│gica (T.H.) esentia-│In TH in faza de remisiune clini-││incadreaza. │

│la sau primara este │ca si hematologica cu trombocite ││Necesita │

│o neoplazie hematolo│< 400.000/mc.││monitoriza- │

│gica (din bolile mie│ ││rea afectiu-│

│loproliferative cro-│ ││nii. │

│nice) caracterizata │ ││Pot lucra pe│

│prin proliferarea │ ││locuri de │

│megacariocitelor, │ ││munca cu so-│

│ceea ce are ca urma-│ ││licitari │

│re cresterea numaru-│ ││mici si me- │

│lui de trombocite in│ ││dii, fara │

│sange. │ ││expunere la │

│Diagnosticul TH se │ ││factori de │

│pune pe: │ ││mediu fizic │

│- trombocite mai │ ││nefavorabili│

│mult de 600.000/mmc ├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│fara o cauza identi-│Deficienta medie. │ 50-69% │Gr. III de │

│ficabila (infectii, │In TH cu complicatii trombotice ││inv. │

│neoplasme sau hemato│si/sau hemoragice remise si cu ││ │

│logice); │remisiune citologica (trombocite ││ │

│- maduva osoasa hi- │< 400.000/mmc) cu splenomegalie ││ │

│percelulara cu hiper│moderata. ││ │

│plazie megacaricita-├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│ra; │Deficienta accentuata │ 70-89% │Gr. II de │

│- masa eritrocitara │In TH cu complicatii trombotice ││inv. │

│normala sub 36 ml/kg│si/sau hemoragice severe cu seche││ │

│corp la B si sub │le persistente, cu trombocitoza ││ │

│32 ml/kg corp la F; │peste 600.000/mmc, rezistenta la ││ │

│- absenta fibrozei │tratament. ││ │

│extinse in maduva, a│ ││ │

│cromozomului Ph sau │ ││ │

│a genei de fuziune; │ ││ │

│- prezenta splenome-│ ││ │

│galiei; │ ││ │

│- prezenta de celule│ ││ │

│progenitoare hemato-│ ││ │

│logice anormale de- │ ││ │

│terminata prin forma│ ││ │

│re de colonii endo- │ ││ │

│gene eritroide si/ │ ││ │

│sau megacariocitare;│ ││ │

│- agregare tromboci-│ ││ │

│tara normala ca ras-│ ││ │

│puns la epinefrina. │ ││ │

│In TH se pot obtine │ ││ │

│prin tratament remi-│ ││ │

│siuni pe durate│ ││ │

│variabile.│ ││ │

│Mielofibroza cu meta│Deficienta medie │ 50-69% │Gr. III de │

│plazie mieloida - │In faza proliferativa fara ││inv. │

│M.M.M. este o boala │complicatii ││Pot lucra pe│

│neoplazica hematolo-│ ││locuri de │

│gica din grupa boli-│ ││munca cu │

│lor mieloprolifera- │ ││solicitari │

│tive cronice caracte│ ││mici, fara │

│rizata prin coexis- │ ││expunere la │

│tenta a 2 procese: │ ││factori de │

│hiperproductie de │ ││mediu fizic │

│celule hematopoetice│ ││nefavorabili│

│si hiperproductie de├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│celule stromale│Deficienta accentuata │ 70-89% │Gr. II de │

│(fibroblaste). │In faza de insuficienta medulara.││inv. │

│In faza mieloprolife│ ││ │

│rativa diagnosticul │ ││ │

│se pune pe: spleno- │ ││ │

│megalie tumorala, │ ││ │

│anemie cu hematii in│ ││ │

│'picatura', tablou │ ││ │

│leucoeritoblastic, │ ││ │

│mielofibroza. │ ││ │

│In faza de insufici-│ ││ │

│enta medulara panci-│ ││ │

│topenie cu sindrom │ ││ │

│anemic, infectios si│ ││ │

│hemoragic.│ ││ │

│In M.M.M. supravietu│ ││ │

│irea este in medie │ ││ │

│de 5-7 ani cu limite│ ││ │

│intre 1-20 ani.│ ││ │

│Sindromul mielo-dis-│Deficienta usoara.│ 20-49% │Nu se inca- │

│plazic (S.M.D.) este│In remisiune completa clinica si ││dreaza.│

│o forma de insufici-│citologica in anemia refractara ││Bolnavii vor│

│enta medulara datori│simpla ││fi monitori-│

│ta imposibilitatii │ ││zati si li │

│maturarii celulelor │ ││se vor face │

│din seriile mieloide│ ││periodic │

│In S.M.D. sunt inclu│ ││examinari │

│se stari preleucemi-│ ││citologice. │

│ce: ca anemia refrac│ ││Pot lucra pe│

│tara simpla sau cu │ ││locuri de │

│sideroblasti inelari│ ││munca cu so-│

│sau cu exces de│ ││licitari │

│blasti si leucemia │ ││energetice │

│mielo monocitara │ ││mici si me- │

│cronica. │ ││dii, fara │

│Diagnosticul se pune│ ││expunere la │

│pe: │ ││noxe si│

│- anemie cu semne de│ ││toxice.│

│hipoxie anemica si ├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

│cu modificari morfo-│Deficienta medie. │ 50-69% │Pot lucra pe│

│logice, cu macrocito│In remisiuni partiale de durata ││locuri de │

│za, poikilocitoza, │medie, cu rezultate favorabile la││munca cu │

│siderocite in sange,│tratament, in anemiile refractare││solicitari │

│megaloblastoza, side│In leucemia mielomonocitara cro- ││energetice │

│roblasti patologici,│nica in faza cronica, fara ││mici, fara │

│multinuclearitati. │complicatii. ││expunere la │

│Durata de viata│ ││factori│

│1 - 3 ani.│ ││nefavorabili│

││ ││de mediu. │

│├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ───────┼─── ────── ───┤

││Deficienta accentuata │ 70-89% │Gr. II de │

││In anemia refractara simpla sau ││inv. │

││cu exces de blasti, cu Hb sub 8 ││ │

││gr/l cu tratament ineficient ca ││ │

││si in anemia cu exces de blasti ││ │

││in transformare care precede leu-││ │

││cemia acuta de asemenea, in leuce││ │

││mia mielomonocitara cronica in ││ │

││perioada de acutizare a bolii. ││ │

│Anemii aplastice se │Deficienta usoara.│ 35-49% │Nu se inca- │

│caracterizeaza prin │In forme usoare sau in remisiuni ││dreaza.│

│citopenie periferica│totale ale acestora. ││Pot lucra pe│

│si medulara cu hipo │ ││locuri de │

│sau acelularitate. │ ││munca cu so-│

│Pot avea aspect de: │ ││licitari │

│- anemie eritroida │ ││energetice │

│pura (eritroblasto- │ ││mici si me- │

│penie) cu reticuloci│ ││dii fara ex-│

│te mai putin de 1%; │ ││punere la │

│- aplazie granuloci-│ ││toxice cu │

│tara (agranulocitoza│ ││actiune pe │

│in care granulocite-│ ││sistemul │

│le sunt mai putin de│ ││hematopoetic│

│500/ml; │ ││ │

│- aplazie megacorio-│ ││ │

│citara in care trom-│ ││ │

│bocitele sunt sub │ ││ │

│20.000/ml.│ ││ │

│Complicatii: infec- │ ││ │

│tii, hemoragii,│ ││ │

│mielo-displazie, le-│ ││ │

│ucemie acuta in fa- │ ││ │

│zele tardive ale bo-│ ││ │

│lii, de obicei dupa │ ││ │

│remisiune, hemoglobi│ ││ │

│nurie paroxistica │ ││ │

│nocturna. │ ││ │

│In forme cronice ca-│ ││ │

│re necesita transfu-│ ││ │

│zii repetate, pot │ ││ │

│apare hemosideroza │ ││ │

│cu ciroza hepatica │ ││ │

│si D.Z. │ ││ │

│In forme severe, mor│ ││ │

│talitatea > de 80% │ ││ │

│din care peste 50% │ ││ │

│mor in primul an de │ ││ │

│evolutie. │ ││ │

│Remisiunile sunt ra-│ ││ │

│re, dar pot fi par- │ ││ │

│tiale sau totale. │ ││ │

││Deficienta medie │ 50-69% │Gr. III inv.│

││In forme medii fara tendinta la ││Aceleasi in-│

││evolutie, fara complicatii sau in││dicatii│

││fazele de remisiune partiala. ││profesionale│

││Deficienta accentuata. │ 70-89% │Gr. II de │

││In forme severe, cu complicatii ││inv. │

││grave, in forme ce necesita tran-││ │

││sfuzii repetate, atat in perioada││ │

││activa a bolii, cat si 2 ani dupa││ │

││obtinerea unei remisiuni ││ │

└─── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ───────┴─── ────── ───┘

*ST*

ANEMII

Anemiile reprezinta bolile sistemului eritrocitar determinate de scaderea Hb si/sau a masei eritrocitare totale care prin scaderea capacitatii de transport a O(2) de catre sange, determina diferite grade de hipoxie tisulara sau celulara.

Daca se ia ca parametru valoarea Hb se considera:

- valori normale = 14 gr% (±2) la B; 13 gr% (±2) la F;

- anemie usoara la Hb intre 10-12 gr%.

- anemie moderata la Hb intre 8-10 gr%.

- anemie severa la Hb sub 7 gr%.

Diagnosticul functional si incapacitatea de munca vor tine seama de rapiditatea instalarii, severitatea anemiei, necesitatea transfuziilor repetate, raspunsul la tratament, caracterele bolii primare care a generat anemia.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ────── ──────┬─── ────── ──────┬─── ────┬─── ────── ────── ─────┐

│ Afectiunea │ Deficienta │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate │

├─── ────── ────── ────── ────── ──────┼─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│Anemia feripriva este o anemie hi│Deficienta│20-49% │Nu se incadreaza. │

│pocroma microcitara in care tul- │usoara │ │Se contraindica efor│

│burarea de baza o reprezinta sca-│Forme usoare cu│ │turi fizice mari si │

│derea cantitatii de fier din he- │Hb intre 10-12 │ │munca cu expunere la│

│matii. │gr% cu raspuns │ │factori fizici de me│

│Semne de laborator: scade Hb si │imediat si per-│ │diu nefavorabil. │

│Ht CHEM < 30%; VEM < 80 microni: │sistent la tra-│ ││

│sideremie < 50 micrograme la 100 │tament corespun│ ││

│ml. CTIF > 350 micrograme/100 ml.│zator. │ ││

│CS < de 15%. Pel crescuta. In ma-├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│duva absenta hemosiderinei medula│Deficienta│50-69% │Gr. III de inv.│

│re si a sideroblastilor. │medie│ │Se indica locuri de │

│Anemia megaloblastica este o ane-│Forme moderate │ │munca cu solicitari │

│mie datorata tulburarii diviziu- │cu Hb intre │ │energetice mici, fa-│

│nii celulare prin scaderea sinte-│8-10% cu ras- │ │ra expunere la fac- │

│zei de AND datorata unui defect │puns favorabil │ │tori nefavorabili de│

│de vitamine B12 si/sau de acid │la tratament, │ │mediu│

│folic │faca complica- │ ││

│Ex. de laborator: Hb si Ht scazu-│tii. │ ││

│te, trombo si leucopenie, scade- ││ ││

│rea reticulocitelor. In frotiu ma││ ││

│crocite, in maduva osoasa, modifi││ ││

│cari tip megaloplastic pe toate │Deficienta│70-89% │Gr. II de inv. │

│seriile. Alte semne - glosita │accentuata│ ││

│Hunter, sindrom neurologic, ana- │Anemii severe │ ││

│clorhidrie - histaminorezistenta,│cu Hb sub 8gr%,│ ││

│gastrita atrofica. Test Schilling│cu complicatii │ ││

│cu valori scazute (normal 8-25%) │(tromboze, he- │ ││

│iar vitamina B12 in sange < 100 │moragii repeta-│ ││

│mg%. │te, mielodispla│ ││

│Anemii hemolitice - se produc │zii), forme ce │ ││

│prin liza excesiva a eritrocite- │necesita trans-│ ││

│lor. │fuzii frecvente│ ││

│Diagnosticul: paloare, subicter ±││ ││

│splenomegalie cu/fara hepatomega-││ ││

│lie. ││ ││

│Ex. de laborator - Hb si Ht sca- ││ ││

│zute, reticuloza crescuta, mielo-││ ││

│grama arata hiperplazie eritrobla││ ││

│stica cu inversarea raportului ││ ││

│G/E. ││ ││

│Creste bilirubina in special in- ││ ││

│directa, urobilinogenul si ster- ││ ││

│cobilina. ││ ││

│Durata de viata a eritrocitelor ││ ││

│scade la 80-90 zile in hemolize ││ ││

│minore, pana la 5-10 zile in he- ││ ││

│molize severe. ││ ││

│Forme de anemii hemolitice: ││ ││

│- sferocitoza ereditara; ││ ││

│- eliptocitoza ereditara; ││ ││

│- hemoglobinuria paroxistica││ ││

│nocturna; ││ ││

│- hemoglobinopatii (siclemia, ta-││ ││

│lazemia)││ ││

│- enzimopatii; ││ ││

│- autoimune; ││ ││

│- methemoglobinopatii. ││ ││

│Boala Hodgkin - este afectiunea │Deficienta│30-49% │Nu se incadreaza. │

│determinata de proliferarea ma- │usoara. │ │Pot lucra pe locuri │

│ligna a unei clone celulare, pro-│In remisiuni │ │de munca cu solici- │

│babil din seria limfoida cu forme│complete. │ │tari energetice mici│

│de celule gigante tip Sternberg ││ │si medii fara expune│

│Reed, paralel cu dezvoltarea unei││ │re la factori fizici│

│reactii celulare polimorfe, ││ │nefavorabili. │

│granulomatoase. ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│Diagnosticul - adenopatii perife-│Deficienta│50-69% │Gr. III de inv.│

│rice si/sau profunde, hepatosple-│medie. │ │Se recomanda activi-│

│nomegalie, febra, prurit, scadere│In boala │ │tati cu solicitari │

│in greutate. │Hodgkin cu remi│ │energetice mici, in │

│Elementul decisiv de diagnostic │siune incomple-│ │limita confortului │

│este biopsia ganglionara. │ta. │ │organic. │

│Evolutia cuprinde 4 stadii: ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│- Std: I (1 E) = afectarea unei │Deficienta│70-89% │Gr. II inv. │

│singure grupe ganglionare sau a │accentuata. │ ││

│unui organ visceral prin contigu-│In boala │ ││

│itate. │Hodgkin in evo-│ ││

│- Std. II (2E) = determinarea a │lutie, in peri-│ ││

│2 grupe ganglionare de aceeasi │oadele de acuti│ ││

│parte a diafragmului cu/fara afec│zare (cel │ ││

│tarea unui organ visceral prin │putin 6 luni) │ ││

│contiguitate.│de la initierea│ ││

│- Std. III - determinare de grupe│tratamentului │ ││

│ganglionare supra si subdiafrag- │fazei acute, in│ ││

│matice. │complicatii │ ││

│- Std.IV: determinari viscerale │viscerale.│ ││

│(ex. maduva osoasa, ficat etc.) ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│produse prin diseminare hematoge-│Deficienta│90-100%│Gr. I inv.│

│na.│grava. │ ││

│Postterapeutic pot apare remisi- │Formele disemi-│ ││

│uni de lunga durata, care pot fi │nate cu casexie│ ││

│complete (disparitia ggl si a sem│neoplazica care│ ││

│nelor biologice) sau incomplete │impiedica auto-│ ││

│(disparitia sau reducerea adeno- │servirea. │ ││

│patiilor cu VSH si fibrinogen ││ ││

│crescute). ││ ││

│Limfoame nonhodgkiniene - sunt │Deficienta│30-49% │Nu se incadreaza. │

│neoplazii produse de proliferarea│usoara. │ │Poate lucra in munca│

│unor clone maligne de celule apar│In formele cu │ │cu solicitari energ.│

│tinand sistemului imun. Ele fac │celule mici cu │ │mici si medii, fara │

│parte din sindromul limfoprolife-│remisiune de │ │expunere la factori │

│rativ cronic.│durata crescuta│ │de mediu fizic │

│Diagnosticul pe febra, pierdere ││ │nefavorabili. │

│ponderala adenopatii (70% din ca-├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│zuri) splenomegalie (30%) hepato-│Deficienta│50-69% │Gr. III inv. │

│megalie (30-50%). │medie. │ │Pot lucra activitati│

│Histologic se recunosc LNH cu │In remisiuni │ │cu solicitari energe│

│limfocite mici cu evolutie lenta │incomplete si │ │tice mici in limita │

│de cativa ani. │de durata mai │ │confortului organic.│

│LNH cu malignitate medie si LNH │scurta mai ales│ ││

│cu malignitate mare cu prognostic│in formele cu │ ││

│sumbru. │malignitate me-│ ││

│Evolutia in 4 stadii (v.b.Hodgkin│die si mare. │ ││

│ ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│ │Deficienta│70-89% │Gr. II de inv. │

│ │accentuata. │ ││

│ │In formele cu │ ││

│ │remisiuni in- │ ││

│ │complete de │ ││

│ │scurta durata, │ ││

│ │cele rapid evo-│ ││

│ │lutive (in spe-│ ││

│ │cial LNH cu ma-│ ││

│ │lignitate mare)│ ││

│ │in determinari │ ││

│ │viscerale ale │ ││

│ │bolii. │ ││

│ ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│ │Deficienta│90-100%│Gr. I de inv. │

│ │grava. │ ││

│ │In invazii me- │ ││

│ │dulare, hepati-│ ││

│ │ce, ale siste- │ ││

│ │mului nervos │ ││

│ │central care │ ││

│ │impiedica │ ││

│ │autoservirea. │ ││

│Mielom multiplu - afectiunea pro-│Deficienta│35-49% │Nu se incadreaza. │

│dusa de proliferarea maligna a │usoara. │ │Se recomanda locuri │

│celulelor plasmocitare, caracteri│Bolnavii in std│ │de munca cu solici- │

│zata prin leziuni osoase, tulbu- │I in remisiune │ │tari energetice mici│

│rari in metabolismul imunoglobu- │dupa tratament.│ │si medii, fara risc │

│linelor, insuficienta medulara si││ │de traumatizare│

│insuficienta renala. ││ │(fracturi), in con- │

│Elemente de diagnostic:││ │ditii de mediu fara │

│A. Criterii majore: ││ │expunere la factori │

│1. plasmocitoza tisulara ││ │fizici nefavorabili.│

│2. plasmocitoza medulara peste ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│30%│Deficienta│50-67% │Gr. III inv. │

│3. componenta M (IgG mai mare de │medie. │ │Aceleasi recomandari│

│3,5gr% IgA, mai mare de 2 gr% │Bolnavi in std.│ │cu mentiunea ca soli│

│eliminarea de proteina Bence- │II cu fracturi │ │citarile sa fie mici│

│Jones mai mare de 2 gr/24h).│consolidate co-│ ││

│B. Criterii minore: plasmocitoza │rect, cu anemie│ ││

│medulara intre 10-30% component M│usoara, cu afec│ ││

│cu valori mai scazute decat la │tare renala │ ││

│criteriile majore.│incipienta. │ ││

│C. Leziuni osoase.├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│D. Scaderea imunoglobulinelor │Deficienta│70-89% │Gr. II inv. │

│normale.│accentuata. │ ││

│In remisiuni, scade componenta │Bolnavi in st. │ ││

│monoclonala cu 50-75% si elimina-│III cu compli- │ ││

│rea proteinei B.J. in urina cu │catii osoase, │ ││

│90%, stabilizarea leziunii osoase│renale, infecti│ ││

│si normalizarea Ca seric. │oase etc. │ ││

│Stadiile bolii: ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│I. Hb mai mare de 12gr% Ca seric │Deficienta│90-100%│Gr. I inv.│

│normal, leziuni osoase absente, │severa. │ ││

│IgG sub 5 gr%, IgA sub 3gr%, pro-│Bolnavii cu sin│ ││

│teina Bence-Jones in urina sub │drom de compre-│ ││

│4 gr/24h. │siune medulara │ ││

│II. Intermediara (intre I-III). │sau paralizii │ ││

│III. Hemoglobina mai mica de 8gr%│sau insuficien-│ ││

│calciu seric peste 12 mg%/24h. │ta renala grava│ ││

│Complicatii: fracturi patologice │ceea ce conduce│ ││

│sindrom de compresiune medulara, │la pierderea ca│ ││

│insuficienta renala, infectii, │pacitatii de │ ││

│sindroame hemoragipare, sindrom │autoservire. │ ││

│de hipercalcemie, sindrom de hi- ││ ││

│pervascozitate. ││ ││

│Durata medie de viata la bolnavii││ ││

│netratati peste 7 luni, iar cei ││ ││

│tratati de 30 luni. ││ ││

│Boala Waldenstrom - este afectiu-│Deficienta│50-64% │Gr. III inv. │

│nea produsa prin proliferarea ma-│medie│ │Pot lucra pe locuri │

│ligna a seriei limfo-plasmocitare│In perioada de │ │de munca cu solici- │

│si se exprima prin hiperplazia or│remisiune, in │ │tari energetice mici│

│ganelor limfoide, cresterea mono-│forme cu anemie│ │fara expunere la fac│

│clonala de IgM si fenomene de hi-│moderata, cu de│ │tori fizici nefavora│

│pervascozitate sanguina. │terminari visce│ │bili de mediu. │

│Boala apare de obicei la │rale reduse. │ ││

│varstnici. ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│Diagnosticul se pune pe - adeno- │Deficienta│70-89% │Gr. II inv. │

│patii, hepato-splenomegalie, fe- │accentuata│ ││

│nomene hemoragipare-cutaneo-mucoa│In forme avansa│ ││

│se, sindrom de hipervascozitate, │te, cu sindroa-│ ││

│tulburari de memorie si orientare│me hemoragice │ ││

│somnolenta. │ce duc la ane- │ ││

│Ex. laborator- anemie cu prezenta│mii pronuntate,│ ││

│de rulouri de hematii pe frotiu, │in forme compli│ ││

│crestere mare a proteinemiei, a │cate cu insufic│ ││

│VSH a IgM si a vascozitati serice│renala sau│ ││

│Durata supravietuirii - variabila│cardiaca. │ ││

└─── ────── ────── ────── ────── ──────┴─── ────── ──────┴─── ────┴─── ────── ────── ─────┘

*ST*

*T*

SINDROAME HEMORAGICE

A) De cauza trombocitara

│ Afectiunea │ Deficienta │Incapa-│ Grad de │

│ │ functionala │citate │invaliditate │

│Purpura trombocitopenica idiopati│Deficienta│20-49% │Nu se incadreaza. │

│ca (ITI) - este un sindrom hemo- │usoara. │ │Pot presta activi- │

│ragic prin trombocitopenie imuna │Bolnavi in re- │ │tati cu solicitari │

│datorata anticorpilor antitrombo-│misiune comple-│ │energetice mici si │

│citari, ceea ce produce distruge-│ta, cu trombo- │ │medii, fara expunere│

│rea prematura a trombocitelor in │cite mai mult │ │la traumatisme si │

│sistemul macrofagic. │de 150.000/mmc.│ │factori fizici nefa-│

│ ││ │vorabili de mediu. │

│Forme clinice - actuta (in speci-├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│al la copii) si cronica (mai ales│Deficienta│50-69% │Gr. III inv. │

│la femei tinere). │medie. │ │Aceleasi indicatii │

│Diagnosticul - sangerari cutaneo-│Bolnavi cu remi│ │profesionale ca la │

│ mucoase, absenta splenomegaliei │siune incomple-│ │cei cu deficienta │

│Ex. de laborator - trombocitope- │ta, cu tromboci│ │usoara cu mentiunea │

│nie cu numar mare de megatromboci│te intre 70.000│ │ca se recomanda│

│te; megacariocite normale sau cre│-150.000/mmc │ │munci cu solicitari │

│scute in maduva osoasa. La un nu-││ │energetice mici. │

│mar de trombocite mai mare de ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│100.000/mmc nu apar sangerari, │Deficienta│70-89% │Gr. II de inv. │

│intre 30.000 - 50.000/mmc apar │accentuata. │ ││

│sangerari la traume minime iar │Bolnavi cu ta- │ ││

│cand trombocitele sunt sub │blou clinic se-│ ││

│30.000/mmc pot apare sangerari │ver cu trombo- │ ││

│cutaneo mucoase spontane. Cand │cite sub 50.000│ ││

│trombocitele sunt sub 10.000/mmc │/mmc, cu sange-│ ││

│apare sub apare sindrom│rari la traume │ ││

│hemoragic generalizat cu │minime sau│ ││

│risc crescut de hemoragii in SNC.│spontan. │ ││

│Durata de viata in majoritatea ││ ││

│cazurilor e normala, mortalitatea││ ││

│in general e mai mica de 10%. ││ ││

│B. Sindroame hemoragice produse ││ ││

│prin deficit de factori plasma- ││ ││

│tici ai coagularii. ││ ││

│Hemofilia (A+B) este o boala con-│Deficienta│30-49% │Nu se incadreaza. │

│genitala ce apare la sexul mas- │usoara. │ │Necesita locuri de │

│culin, produsa prin deficit de │Bolnavi cu for-│ │munca fara risc de │

│factor VIII in 85% din cazuri │me usoare de │ │traumatizare fizica.│

│(hemofilia A) sau de factor IX, │boala, fara tul│ ││

│in 15% din cazuri (hemofilia B). │burari hemora- │ ││

│Forme clinice: usoara cu factor │gice.│ ││

│VIII sau IX intre 5-25% medie, cu├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│factor VIII sau IX intre 2-5% si │Deficienta│50-69% │Gr. III inv. │

│severa cu factori VIII sau IX mai│medie. │ │Au aceleasi indica- │

│mic sau egal cu 1%. │Bolnavi cu for-│ │tii ca mai sus.│

│Diagnosticul - hemoragii la trau-│ma medie de boa│60-69% │Gr. III inv. │

│matisme, hematoame, hemartoze. │la, cu sange- │ │- idem - │

│ │rari minore, fa│ ││

│ │ra determinari │ ││

│ │articulare. │ ││

│ │Bolnavi cu│ ││

│ │artropatii│ ││

│ │necomplicate, │ ││

│ │care necesita │ ││

│ │ tratament│ ││

│ │periodic anti- │ ││

│ │hemofilic.│ ││

│ ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│ │Deficienta│70-89% │Gr. II inv. │

│ │accentuata│ ││

│ │Forme severe cu│ ││

│ │artropatii cro-│ ││

│ │nice cu modifi-│ ││

│ │cari ireversi- │ ││

│ │bile ale mecani│ ││

│ │cii articulare,│ ││

│ │care necesita │ ││

│ │administrare re│ ││

│ │petata de pre- │ ││

│ │parate antihe- │ ││

│ │mofilice si │ ││

│ │transfuzii│ ││

│ │frecvente.│ ││

│ ├─── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ────── ─────┤

│ │Deficienta│90-100%│Gr. I de inv. │

│ │grava. │ ││

│ │In hemofilii cu│ ││

│ │anchiloze in po│ ││

│ │zitii vicioase │ ││

│ │si amiotrofii │ ││

│ │care impiedica │ ││

│ │autoservirea │ ││

│ │(vezi criteri- │ ││

│ │ile de profil).│ ││

│ │In cazul in ca-│ ││

│ │re hemofilicul │ ││

│ │are si alte │ ││

│ │afectiuni care │ ││

│ │predispun la │ ││

│ │sangerare loca-│ ││

│ │la (boala ulce-│ ││

│ │roasa, insufi- │ ││

│ │cienta hepatica│ ││

│ │rectocolita │ ││

│ │ulcero-hemoragi│ ││

│ │ca, tumori san-│ ││

│ │gerande sa.) │ ││

│ │evaluarea func-│ ││

│ │tionala va avea│ ││

│ │in vedere acest│ ││

│ │element. │ ││

│Alte sindroame hemoragice prin │Deficienta│50-69% │Gr. III inv. │

│deficit de factori plasmatici ai │medie. │ │Se vor evita locuri │

│coagularii: ││ │de munca cu solici- │

│a) deficit de factor I (hipo sau ││ │tari fizice mari si │

│afribinogenia si deficit de fac- ││ │risc de traumatisme.│

│tor II - hipoprotrombinemia au de││ ││

│obicei evolutie benigna. ││ ││

│b) sindrom Owren (hipoproaccele- ││ ││

│rina) in general benign. ││ ││

│c) parahemofilia Alexander cu he-││ ││

│moragii articulare mau putin││ ││

│importante. ││ ││

│d) Boala von Willebrand, boala │Deficienta│30-49% │Nu se incadreaza. │

│Stuart-Prower, deficienta │usoara │ ││

│Rosenthal si dificenta Hageman, │In situatia in │ ││

│cu evolutie benigna. │care nu apar │ ││

│ │complicatii │ ││

│e) Deficienta de factor XIII│Deficienta│70-89% │Gr. II inv. │

│(FSF) in general benigna, dar pot│accentuata sau │ sau ││

│apare hemoragii intracraniene gra│grava in situ- │90-100%│Gr. I inv.│

│ve.│atia hemoragi- │ ││

│ │ilor intracra- │ ││

│ │niene, in ra- │ ││

│ │port de intensi│ ││

│ │tatea si seche-│ ││

│ │lele acestora. │ ││

│Boala VON WILLEBRAND (BvW) este │Deficienta│ ││

│deficienta ereditara a factorului│functionala es-│ ││

│vW, cu transmitere de tip autoso-│te determinata │ ││

│mal si expresie fenotipica varia-│de frecventa si│ ││

│bila, chiar si intre membrii ace-│gravitatea ma- │ ││

│leiasi familii. Factorul vW asigu│nifestarilor he│ ││

│ra adeziunea plachetelor la cola-│moragice, de se│ ││

│genul subendoteliat dezgolit si │chele pe care │ ││

│transportul si stabilitatea in │le determina, │ ││

│plasma a factorului VIII al coagu│de raspunsul la│ │Nu se incadreaza. │

│larii (VIII C). Se manifesta prin│tratament.│20-34% │Se recomanda locuri │

│evenimente hemoragice diverse: ││ │de munca fara risc │

│muco-cutanate in formele usoare │Deficienta│ │de traumatism. │

│ale bolii, hemartroze sau hematoa│usoara in ca- │ ││

│me profunde in formele severe. │zuri asimptoma-│ ││

│Hemoragii severe apar dupa traume│tice, cu modifi│ ││

│sau interventii chirurgicale. │cari hematologi│ ││

│Intensitatea manifestarilor hemo-│ce de mica in- │ ││

│ragice poate scadea cu varsta sau│tensitate.│35-49% │Nu se incadreaza in │

│in cursul sarcinii. Cazuri asim- ││ │grad de invaliditate│

│ptomatice au fost citate. Clasic,│Deficienta usoa│ │Bolnavii vor fi moni│

│diagnosticul se sprijina pe asoci│ra in situatia │ │torizati. Se contra-│

│erea TS alungit, scaderea nivele-│unor evenimente│ │indica locuri de mun│

│lor factorului VIII C si a facto-│hemoragice muco│ │ca cu solicitari ene│

│rului vW, deficienta agregarii │cutanate ce sur│ │rgetice mari, cu ex-│

│plachetare in prezenta Ristoceti-│vin rar si ras-│ │punere la toxice si │

│nei. Tratamentul se instituie │pund prompt la │ │cu risc de traumati-│

│odata cu instalarea accidentelor │tratament.│ │zare.│

│hemoragice sau profilactic - in ││50-69% ││

│legatura cu manevre incazive de │Deficienta me- │ │Gradul III de inva- │

│explorare, extractii dentare sau │die, in care │ │liditate. Aceleasi │

│interventii chirurgicale. Hemora-│episoadele he- │ │recomandari privi- │

│giile usoare pot fi stapanite cu │moragice survin│70-89% │toare la locul de │

│Desmopresin. In celelalte cazuri,│relativ frec- │ │munca cu cele mai │

│se recurge │vent dar │ │sus mentionate.│

│la substitutie (plasma proaspata │raspund │ ││

│congelata, crioprecipitat, concen│favorabil │ ││

│trate de F.VIII C sau F.vW).│la tratament. │ ││

│ ││ │Gradul II de │

│ │Deficienta│ │invaliditate. │

│ │accentuata in │ ││

│ │hemoragii seve-│ ││

│ │re ce survin │ ││

│ │dupa traumatis-│ ││

│ │me minore, in │ ││

│ │hemartroze sau │ ││

│ │hematoame pro- │ ││

│ │funde. │ ││

│TROMBOFILII EREDITARE (PRIMARE): │Deficienta│ ││

│tromboze unice sau recurente (ve-│functionala es-│ ││

│noase sau/si arteriale) sau pre- │te determinata │ ││

│dispozitii pentru accidente trom-│de frecventa si│ ││

│botice, generate de o stare laten│intensitatea ac│ ││

│ta si permanenta de hipercoagula-│cidentelor trom│ ││

│bilitate plasmatica de cauza│botice, de teri│ ││

│ereditara. Mutatiile genetice │toriile venoase│ ││

│implica:│afectate de ma-│ ││

│1) anomalii ale unor factori de │nifestarile cli│ ││

│coagulare (mutatia genei protrom-│nice specifice,│ ││

│binei la pozitia G 20210 si a ge-│de tratamentul │ ││

│nei factorului V la pozitia CGA │anticoagulant │ ││

│1691->'factorul V Leiden' si re- │de fond ce pre-│ ││

│zistenta la proteina C activata);│dispune la eve-│ ││

│2) deficienta inhibitorilor natu-│nimente hemora-│ ││

│rali ai coagularii (proteina C, │gice, de seche-│ ││

│proteina S, antitrombina III, co-│le induse de ac│ ││

│factorul II al heparinei, │cidente trombo-│ ││

│trombomodulina); │tice.│ ││

│3) anomalii ale lizei cheagului ││ ││

│(disfibrinogenemia, deficienta │Deficienta me- │50-69% │Gradul III. Se con- │

│plasminogenului si a inhibitoru- │die cu tromboze│ │traindica eforturi │

│lui sau); │de intensitate │ │fizice mari, expune-│

│4) hiperhomocisteinemia. Studiile│redusa, unice │ │re la toxice, la fac│

│populationale au evidentiat frec-│sau recurente, │ │tori fizici de mediu│

│venta ridicata a anomaliilor pro-│care nu lasa │ │nefavorabili, la tra│

│trombinei, a factorului V Leiden,│sechele durabi-│ │umatisme. │

│a hiperhomocisteinemiei si a de- │le. │ ││

│ficientelor proteinei C, protei- ││ ││

│nei S si antitrombinei III). Tran││ ││

│smiterea este de tip autosomal. │Deficienta ac- │70-89% │Gradul II.│

│Accidentele trombotice pot aparea│centuata in ac-│ ││

│din mica copilarie sau la adulti │cidente trombo-│ ││

│tineri (<40 de ani). Ele sunt mai│tice repetate, │ ││

│frecvente la homozigoti sau la │in cele ce im- │ ││

│dublii heterozigoti (ex. rezisten│plica teritorii│ ││

│ta la aPC - deficienta de AT III)│venoase profun-│ ││

│si pot afecta preponderent terito│de, in forme cu│ ││

│rii venoase profunde (cav inferi-│necroza cutana-│ ││

│or, mezenteric, cerebral, renal, │ta. │ ││

│hepatic). Avorturile 'spontane' ││ ││

│sau moartea fatului in sunt posi-││ ││

│bile. Heterozigotii pot ramane in│Deficienta gra-│ ││

│sa aparent sanatosi. Factorii pre│va in accidente│90-100%│Gradul I. │

│dispozanti pentru precipitarea │trombotice cu │ ││

│accidentelor vasculare sunt sar- │sechele durabi-│ ││

│cina, lauzia, contraceptivele ora│le (in special │ ││

│le, traumatismele sau manevrele │cerebrale) care│ ││

│chirurgicale laborioase. │impiedica │ ││

│Manifestari clinice particulare │autoservirea. │ ││

│(purpura fulminans neonatala sau ││ ││

│necroza cutanata indusa de warfa-││ ││

│rina) au fost inregistrate in de-││ ││

│ficientele PC si PS. ││ ││

│Dupa diagnostic, pacientii trebu-││ ││

│ie anticoagulati toata viata. ││ ││

│Status post transplant (auto sau │Medie. │50-69% │Grad III. │

│allo transplant), fara complica- ││ │Se recomanda locuri │

│tii (apreciate de medicul curant)││ │de munca cu solici- │

│ ││ │tari energetice mici│

│ ││ │fara expunere la fac│

│Status post auto sau allo tran- ││ │tori nefavorabili de│

│splant de celule Stem hematopoeti││ │mediu. │

│ce, in care hematopoeza post tran││ ││

│splant este cu defect (grefare cu││ ││

│defect). Se remarca trombocitope-││ ││

│nie (usoara-moderata) sau leucope││ ││

│nie (usoara-moderata) sau anemie ││ ││

│(usoara-moderata) care nu necesi-│Accentuata. │70-89% │Grad II. │

│ta tratament substitutiv in condi││ ││

│tii bazale prin hipoplazie medula││ ││

│ra datorata unui grefon insufici-││ ││

│ent in ceea ce priveste cantita- ││ ││

│tea de celule Stem continute. ││ ││

│ ││ ││

│Status post auto sau allo trans- ││ ││

│plant de celule Stem hematopoeti-││ ││

│ce in care exista complicatii le-││ ││

│gate de regimul de conditionare: │Grava: │90-100%│Grad I. │

│cataracta secundara corticotera- ││ ││

│piei si/sau iradierii corporale ││ ││

│totale; complicatii neurologice ││ ││

│tardive secundare iradierii cra- ││ ││

│niene, chimioterapiei intratecale││ ││

│sau neurotoxicitatii unor medica-││ ││

│mente; disfunctii endocrine ││ ││

│secundare conditionarii││ ││

│(iradierii corporale ││ ││

│totale): hipotiroidismul de diver││ ││

│se grade, tiroidita sau neoplas- ││ ││

│mul tiroidian, insuficienta gona-││ ││

│dala (ovariana); ││ ││

│disfunctii pulmonare, cardiace, ││ ││

│hepatice si/sau renale considera-││ ││

│te a fi secundare procedurii (tra││ ││

│tamentului si/sau regimului de ││ ││

│conditionare); ││ ││

│boala maligna a carei aparitie ││ ││

│poate fi legata de procedura de ││ ││

│transplantare (iradierea corpora-││ ││

│la totala, deficienta imuna secun││ ││

│dara transplantarii, infectiile, ││ ││

│imunosupresia). ││ ││

│Existenta bolii de grefa contra ││ ││

│gazda, indiferent de forma si/sau││ ││

│intinderea sa (organele interesa-││ ││

│te) in cazul allo transplantului.││ ││

│Hematopoieza post transplant cu ││ ││

│defect (grefare cu defect) = bi ││ ││

│sau pancitopenie moderat-severa ││ ││

│(trombocitopenie, leucopenie sau ││ ││

│anemie care necesita tratament ││ ││

│substitutiv lunar) prin hipopla- ││ ││

│zie medulara datorita unui grefon││ ││

│insuficient in ceea ce priveste ││ ││

│cantitatea de celule Stem ││ ││

│continute. ││ ││

*ST*

AFECTIUNILE

APARATULUI LOCOMOTOR

I. Sechelele posttraumatice ale membrelor si coloanei vertebrale: (fracturi, luxatii, distrugeri parti moi):

. Redori - ankiloze.

. Pseudoartroze.

. Sindrom algo-neurodistrofic.

. Amputatiile.

. Traumatismele vertebro-medulare.

II. Sechelele post OA-TBC inclusiv Morb Pott.

Anchilozele prin artrodeza: sold, genunchi, picior.

- Osteosinteza vertebrala.

III. Osteonecroza aseptica.

IV. Osteomielita. Osteitele fistulizate.

V. Sindromul post hernie de disc operata.

VI. Deformatiile coloanei vertebrale.

VII. Artroplastia de sold cu proteza totala. Complicatii.

VIII. Malformatiile congenitale.

I. SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR:

fracturi, luxatii, distrugeri parti moi.

- REDORI

- ANCHILOZE

- PSEUDOARTROZE

- S.A.N.D.

- AMPUTATII

- TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

REDORI ARTICULARE

Diagnosticul clinic se stabileste pe baza:

- examenului clinic;

- testare articulara;

- examen radiologic.

Diagnosticul pozitiv:

- durere spontana sau provocata la nivelul artic. sau focarului de fractura;

- reducerea miscarilor active si pasive;

- modificarea de tonus muscular;

- imaginea radiologica.

*T*

MEMBRE PELVINE

┌─── ────── ────── ───┬─── ────── ────── ────── ────── ───┬─── ────┬─── ────┬─── ────── ───┐

│Diagnostic clinic │ Deficienta functionala │Incapa-│Grad de│ Observatii │

│ ││citate │invali-│ │

│ ││ │ditate │ │

├─── ────── ────── ───┼─── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────┼─── ────── ───┤

│Redoare de glezna │Deficienta locomotorie usoara │0-20% │Gr. 0 │ │

│unilateral ││ │Nu se │ │

│ ││ │inca- │ │

│ ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Redoare glezna │Deficienta locomotorie usoara │20-30% │Gr. 0 │ │

│bilateral ││ │Nu se │ │

│ ││ │inca- │ │

│ ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Redoare stransa de│Deficienta locomotorie medie │50 % │Gr. III│Se recomanda│

│genunchi sau sold ││ │ │schimbarea │

│unilateral ││ │ │locului de │

│ ││ │ │munca │

│ ││ │ │ │

│Redoare stransa de│Deficienta locomotorie │ │ │ │

│genunchi bilateral│accentuata│70% │Gr. II │ │

│ ││ │ │ │

│Redoare stransa de│Deficienta locomotorie │ │ │ │

│sold bilateral │accentuata│70 % │Gr. II │ │

└─── ────── ────── ───┴─── ────── ────── ────── ────── ───┴─── ────┴─── ────┴─── ────── ───┘

MEMBRE TORACICE

│Redoare stransa de│Deficienta de manipulatie│20-30% │ Gr. 0 │ │

│cot│usoara │ │ │ │

│Redoare stransa in│Deficienta de manipulatie│ │ │ │

│extensie de cot │medie│ 50% │Gr. III│ │

│Redoare stransa │Deficienta de manipulatie│ │ │ │

│scapulo-humerala │usoara │30-40% │ Gr. 0 │ │

*ST*

ANCHILOZELE

Termenul de ankiloza presupune abolirea totala a miscarilor intr-o articulatie.

Termenul de ankiloza provine din grecescul: 'curbat' - deoarece in majoritatea cazurilor fixarea articulatiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizeaza articulatia.

Termenul este partial corect deoarece in multe cazuri asistam la anchiloze in rectitudine (in special cele realizate operator), exceptie face articulatia cotului.

Simptomatologie: pierderea miscarilor in articulatia respectiva.

Examenul radiologic este edificator.

*T*

│Diagnostic clinic │ Deficienta functionala │Incapa-│Grad de│ Observatii │

│ ││citate │invali-│ │

│ ││ │ditate │ │

│Anchiloza glezna │Deficienta locomotorie usoara │ 20% │Gr. 0 │Schimbare │

│unilaterala ││ │Nu se │loc de munca│

│ ││ │inca- │ │

│ ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloza glezna │Deficienta locomotorie medie │ 50% │Gr.III │Schimbare │

│bilaterala ││ │ │loc de munca│

│ ││ │ │ │

│Anchiloza genunchi│Deficienta locomotorie medie │ 50% │Gr. III│Idem │

│unilateral ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloza sold │Deficienta locomotorie medie │ 50% │Gr. III│Idem │

│unilateral ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloza sold cu │Deficienta accentuata │ 70% │Gr. II │ │

│redoare stransa ││ │ │ │

│genunchi││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloza sold │Deficienta locomotorie grava │ 90% │ Gr. I │ │

│bilateral ││ │ │ │

*ST*

PSEUDOARTROZA

Trebuie facuta distinctia intre:

1. Intarzierea in consolidare care este o stare tranzitorie.

2. Pseudoartroza - care reprezinta o stare definitiva.

Se pot distinge:

1. Pseudoartroza libera sau flotanta.

2. Pseudoartroza stransa sau fibroasa.

3. Pseudoartroza fibro-sinoviala (cu excesiva mobilitate a fragmentelor ce demonstreaza o organizare a tesuturilor mai complexa).

Semne clinice:

- mobilitate anormala in focarul de fractura dupa terminarea tratamentului de imobilizare (dupa 4 - 5 luni);

- miscarea este practic nedureroasa;

- mobilitatea anormala este in aproximativ toate planurile.

Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidarii.

*T*

MEMBRE PELVINE

│Diagnostic clinic │ Deficienta functionala │Incapa-│Grad de│ Observatii │

│ ││citate │invali-│ │

│ ││ │ditate │ │

│Pseudoartroza│Deficienta locomotorie usoara │ 20% │Gr. 0 │ │

│oaselor degetelor ││ │Nu se │ │

│picior ││ │inca- │ │

│ ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Pseudoartroza oase│Deficienta locomotorie medie │ 50% │Gr.III │Schimbare │

│gamba sau coapsa ││ │ │loc de munca│

│(cu scurtare sub ││ │ │ │

│7 cm) ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Pseudoartroza oase│Deficienta locomotorie │ 70% │Gr. II │ │

│gamba sau coapsa │accentuata│ │ │ │

│(cu scurtare peste││ │ │ │

│7 cm). ││ │ │ │

MEMBRE TORACICE

│Pseudoartroza│Deficienta de manipulatie│ 20% │Gr. 0 │ │

│stransa oase ante-│usoara │ │Nu se │ │

│brat ││ │inca- │ │

│ ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Pseudoartroza lar-│Deficienta de manipulatie│ 50% │Gr.III │ │

│ga oase antebrat │medie│ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Pseudoartroza│Deficienta de manipulatie│ 50% │Gr.III │ │

│humerus │medie│ │ │ │

*ST*

SINDROMUL ALGO-NEURODISTROFIC POST-TRAUMATIC

Descris initial de Sudeck - 1938 ca o 'inflamatie colaterala regenerativa' si apoi de Leriche, ca 'osteoporoza algica'; factorii etiologici incriminati sunt multipli (care genereaza osteoporoza de diferite stadii).

Semne clinice:

- durere, edeme, cianoza;

- redoare algica;

- modificari ale troficitatii cutanate.

Examenul radiologic: - osteoporoza difuza care creeaza aspectul de osteoporoza 'in pete' a spongioasei; compacta diafizelor este crutata un timp apoi se subtiaza si ea.

Diagnosticul funtional si incapacitatea de munca se stabilesc in raport cu gradul deficientei afectiunii sechelare principal invalidante.

AMPUTATIILE

Criterii de diagnostic clinic:

In cazul amputatiilor, criteriile de diagnostic si incadrare in grad de invaliditate trebuie obligatoriu sa tina seama de:

A. Cauza care a condus la indicatia de amputatie si care poate fi:

1. Distrugerea unui membru prin strivire.

2. Pierderea vascularizatiei - gangrena.

3. Durerea severa de cauza circulatorie.

4. Tumora maligna la care se spera eradicarea.

5. Infectie incontrolabila.

Se vor consemna si evalua:

B. Starea bontului: bont scurt; bont cu cicatrici vicioase; bont cu calus vicios; bont cu nevroame hiperalgice; bont cu leziuni trofice; bont cu fistule cronice; bont cu sechele complexe.

C. Nivelul amputatiei:

Picior: - Lisfranck - tarso-metatarsian.

- Chopart - medio-tarsiana.

Gamba: Syme - transepifizare distale tibio-peroniere 1/3 medie; 1/3 proximala.

Coapsa: la diferite nivele; dezarticulatie coapsa.

*T*

MEMBRELE PELVINE

┌─── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ────── ───┬─── ────┬─── ────── ───┐

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

├─── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ────── ───┼─── ────┼─── ────── ───┤

│Aputatie totala sau parti-│Fara deficienta│10-24% │ Gr. 0 │

│ala a degetelor de la unul│(Se vor evalua tulburarile │ │Nu se inca- │

│sau ambele picioare │secundare)│ │dreaza │

│ ││ │ │

│Amputatie tip Lisfranck, │Deficienta locomotorie usoara │ 25% │ Gr. 0 │

│Chopart ││ │ Nu se│

│ ││ │ incadreaza │

│Amputatie gamba unilateral│Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr.III │

│(la orice nivel)││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatie la nivelul 1/3 │Deficienta locomotorie medie │50-60% │ Gr.III │

│prox. a coapsei (bont mi- ││ │ │

│nim de 7 cm) unilateral ││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatie coapsa (bont mai│Deficienta locomotorie │ │ │

│mic de 7 cm); bont greu │accentuata│ 70% │ Gr.II │

│protezabil;││ │ │

│Dezarticulatie ││ │ │

│coxofemurala ││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatie bilaterala a │Deficienta locomotorie │ │ │

│membrelor pelvine de la │accentuata│ 70% │ Gr.II │

│nivelul gambelor││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatie unilaterala│Deficienta locomotorie │ │ │

│asociata cu anchiloze si │accentuata│ 70% │ Gr.II │

│calusuri vicioase ││ │ │

│contralateral ││ │ │

│ ││ │ │

│Lipsa prin amputatie a │Deficienta locomotorie grava │ 90% │ Gr.I│

│ambelor coapse (imposibili││ │ │

│tatea realizarii ortostati││ │ │

│smului fara carje) ││ │ │

│ ││ │ │

│Lipsa prin dezarticulatie │Deficienta locomotorie grava │ 90% │ Gr. I │

│a unui membru pelvin ││ │ │

│asociat cu anchiloza mb. ││ │ │

│pelvin opus││ │ │

│ ││ │ │

│Lipsa prin dezarticulatie │Deficienta locomotorie grava │ 90% │ Gr. I │

│a unui membru pelvin ││ │ │

│asociat cu amputatia sau ││ │ │

│dezarticulatia de membru ││ │ │

│toracal ││ │ │

└─── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ────── ───┴─── ────┴─── ────── ───┘

MEMBRE TORACALE

│Lipsa prin amputatie 1-3 │Deficienta de manipulatie│ 20% │ Gr. 0 │

│degete (in afara│usoara │ │ Nu se│

│policelui) ││ │ incadreaza │

│ ││ │ │

│Lipsa ultimelor falange │Deficienta de manipulatie│ 25% │ Gr. 0 │

│de la toate degetele de la│usoara │ │ Nu se │

│o mana││ │ incadreaza │

│ ││ │ │

│Lipsa degetelor de la o │Deficienta de manipulatie│ 50% │ Gr. III │

│mana │medie│ │ │

│ ││ │ │

│Dezarticulatie radio-carpi│Deficienta de manipulatie│ 50% │ Gr. III │

│ana │medie│ │ │

│ ││ │ │

│Amputatia unui membru to- │Deficienta de manipulatie│ 50% │ Gr. III │

│racic la diferite nivele. │medie│ │ │

│Dezarticulatie scapulo- ││ │ │

│humerala ││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatia membrului tora- │Deficienta de manipulatie│ 70% │ Gr. II │

│cic unilateral cu reduce- │accentuata│ │ │

│rea prehensiunii contrala-││ │ │

│teral ││ │ │

│ ││ │ │

│Amputatia ambelor membre │Deficienta grava │ 90% │ Gr. I │

│toracice (de la diferite ││ │ │

│nivele) sau redori stranse││ │ │

│ale artic. ││ │ │

*ST*

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele vertebro-medulare inchise si deschise ocupa in tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fractiune de aproximativ 0,7-1%.

Din punct de vedere lezional exista 2 mari grupe:

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite si mielice.

2. Leziuni rahidiene fara semne neurologice sau amielice (dupa Putti).

Din multiplele incercari de clasificare, de utilitate practica certa, este cea a Institutului 'Rizzoli' prezentata la cea de a XXXIII reuniune anuala a Societatii Franceze de Ortopedie.

Aceasta clasificare imparte leziunile in 3 grupe mari, initiale:

I. Fracturi de corp vertebral

a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;

b) fracturi cominutive;

c) fracturi parcelare.

II. Fracturi de arc posterior

a) fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);

b) fracturi de lame;

c) fracturi de pediculi.

III. Fracturi - luxatii (cu sau fara leziuni disco-ligamentare), nu au alt cuprins decat pura notiune enuntata.

In fata unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatica a unui anumit segment, urmand a detalia aspectul anatomopatologic si aspectul clinic - urmarit in evolutia sa.

Importanta atingerilor medulo-radiculare reprezinta un capitol dominant in patologia traumatismelor rahidiene, prezenta sau absenta lor transeaza net 2 aspecte, 2 atitudini terapeutice si incadrari diferentiate in grade de invaliditate.

Consecintele lezarii medulo-rahidiene:

1. Consecinta IMEDIATA: socul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activitatilor spinale, avand caracter tranzitoriu. Dureaza 1 - 6 saptamani.

2. Consecintele PRECOCE: sunt independente de socul spinal, dar sub directa dependenta de leziunea medulara. Ele sunt aceleasi in toate segmentele medulare:

. Sindrom senzitiv si motor remanent.

. Tulburari vezicale sub forma de retentie.

. Tulburari intestinale si anorectale.

. Tulburari ale functiilor genitale.

. Tulburari neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii cardio-pulmonare).

. Tulburari trofice.

3. Consecinte TARDIVE:

. Deficit senzitiv si motor rezidual.

. Tulburari metabolice si de nutritie.

. Tulburari viscerale.

. Tulburari psihice.

Sistematizand sinoptic, distingem:

I. SINDROM NEUROLOGIC TOTAL: tetraplegie sau paraplegie.

II. SINDROAME NEUROLOGICE PARTIALE, intre care distingem: Sindrom Brown-Sequard, sindrom centromedular cervical, sindrom radiculo-medular ac. si sindroame neurologice particulare.

III. SINDROM RADICULAR care cuprinde pe langa atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.

Diagnosticul clinic - pozitiv se stabileste pe baza:

- examen clinic neurologic;

- examen radiologic: - discografie;

- flebografie;

- arteriografie;

- examen tomografic;

- examen R.M.N.;

- electromiografie;

- ex. L.C.R.

*T*

│Anchiloza unui seg│Deficienta locomotorie usoara │ 25% │ Gr. 0 │ │

│ment de coloana ││ │Nu se │ │

│(osteosinteza post││ │inca- │ │

│traumatica) ││ │dreaza │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloza sau re- │Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr.III│Schimbare │

│dori stranse pe ││ │ │loc de munca│

│segmente mari (cu ││ │ │ │

│tulburari ventila-││ │ │ │

│torii medii) ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Anchiloze cu defor│Deficienta locomotorie │70-80% │ Gr.II │ │

│mari mari (cifoze-│accentuata│ │ │ │

│cifoscolioze cu ││ │ │ │

│tulburari ventila-││ │ │ │

│torii medii - ac- ││ │ │ │

│centuate) ││ │ │ │

*ST*

Pentru sechelele neurologice, diagnosticul functional si capacitatea de munca se vor stabili dupa criteriile pentru afectiunile neurologice.

II. SECHELELE POST OA-TBC; M0RB POTT

TBC evolueaza ciclic in 3 faze:

1. Faza de insamintare.

II. Faza distructiva.

III. Faza de cicatrizare si anchiloza.

Diagnosticul clinic si stadiul afectiunii se stabilesc de catre unitatile teritoriale ale sectiei anti TBC.

Diagnosticul functional: se va aprecia in raport cu stadiul afectiunii, respectiv cu incadrarea in grupele de dispensarizare.

Toate afectiunile TBC osteo-articulare in evolutie genereaza o deficienta functionala accentuata si se incadreaza in gradul DOI de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:

> TBC - OA scapulo-humerala

> TBC - OA cot

> TBC - OA radio-carpiana

> TBC - OA sacro-iliaca

> TBC - OA coxo-femurala

> TBC - OA genunchi

> TBC - OA tibiotarsiana si intratarsiana.

Anchilozele si redorile stranse pentru fiecare articulatie - deficienta functionala si incapacitate - vezi capitolul 'Redori - Anchiloze'.

SECHELELE MORB POTT

- Examen clinic.

- Testarea coloanei.

- Probe ventilatorii.

- E.K.G.

- Examen radiologic.

*T*

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│Osteosinteza unui segment │Deficienta locomotorie usoara │ 25% │ Gr. 0 │

│de coloana (2-3-4 vertebre││ │Nu se inca- │

│ ││ │dreaza │

│Osteosinteza unui segment │Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr. III │

│mare (5-6-7 vertebre)││ │ │

│ ││ │ │

│Osteosinteza pe coloana │Deficienta locomotorie │ 70% │ Gr. II │

│deformata (cifoscoliotica │accentuata│ │ │

│cu tulburari ventilatorii)││ │ │

*ST*

III. OSTEONECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL

Afectiune ce presupune alterarea pana la suprimare a circulatiei arteriale intr-un segment al osului.

Cea mai frecventa localizare este: capul femural.

Alte localizari: osul navicular carpian, astragalul, cap humeral si fragmente izolate de os.

Criterii pentru diagnosticul clinic:

- Durere spontana si provocata.

- Redoare algica a articulatiei soldului.

- Mers schiopatat.

Examene de laborator neconcludente.

Diagnostic de certitudine:

- Examen radiologic.

- Scintigrafie osoasa.

- Tomografie computerizata.

- R.M.N.

*T*

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│Necroza aseptica de cap │Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr. III │

│femural confirmata ││ │ │

│(unilateral) ││ │ │

│ ││ │ │

│Necroza aseptica de cap │Deficienta locomotorie │ 70% │ Gr. II │

│femural confirmata (bilate│accentuata│ │ │

│rala) in evolutie ││ │ │

*ST*

IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE

Este o boala generala, cu evolutie si forme clinice diferentiate.

Termenul de Osteomielita a fost introdus de Lannelongue, care presupunea ca leziunea de inceput este infectia maduvei osului.

Formele clinice:

- Forme acute: - forma hipertoxica;

- forma septicemica;

- forma piogena - cu modificari pravalent locale;

- osteomielita cronica de la inceput;

- osteomielita cronica.

Diagnosticul se pune: - tabloul clinic: - local;

- general;

- tabloul sanguin - leucocitoza;

- VSH;

- insamantare din secretia locala;

- ex. radiologic - care ne arata: distructie osoasa, eventual cu sechestru si osteoporoza perifocala.

*T*

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│Osteomielita cronica │Deficienta globala accentuata │ 70% │ Gr. II │

│fistulizata││ │ │

*ST*

SUPURATII OSOASE POSTTRAUMATICE

- Osteite post-traumatice ac. cronicizate.

- Osteite post-traumatice care evolueaza cronic de la inceput.

Diagnostic clinic:

- fistule remanente unice sau multiple cu sau fara alterarea partilor moi;

- examen radiologic: fistulografic - este concludent.

*T*

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│Supuratii osoase│Deficienta locomotorie │ 70% │ Gr. II │

│fistulizate│accentuata│ │ │

*ST*

V. SINDROMUL POST HERNIE DE DISC OPERATA poate fi astfel definit:

Complexul simptomatologic care persista dupa interventia neuro-chirurgicala (dupa inlaturarea factorului cel mai important de compresiune - discul intervertebral) din ansamblul patogenic premergator, sub forma de: spondildiscartroza, suferinte nervoase determinate de un tratament conservator exagerat prelungit, arahnoiditele, epiduritele; cicatricile operatorii, modificarile vasculare inflamatorii si degenerative care toate explica rezultatele negative sau partial pozitive ale chirurgiei discului intervertebral.

Criterii pentru diagnosticul clinic:

1. Durerile: mers antalgic, parestezii in membre, hipoestezie dureroasa radiculara, fenomene de claudicatie neurogena, hipertonie dureroasa paravertebrala, pozitii antalgice.

2. Pareze si paralizii.

3. Tulburari sfincteriene.

4. Tulburari trofice.

5. Tulburari psihice.

*T*

│ Diagnostic clinic│ Deficienta functionala │Incapa-│ Grad de │

│ ││citate │invaliditate│

│Sindrom algic vertebral │Deficienta locomotorie usoara │ 20% │ Gr. 0 │

│persistent postoperator ││ │Se recomanda│

│ ││ │schimbarea │

│ ││ │locului de │

│ ││ │munca │

│ ││ │ │

│Sindrom paretic sechelar │Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr. III │

│postoperator ││ │ │

│ ││ │ │

│Sindrom complex postopera-│Deficienta locomotorie │ 80% │ Gr. II │

│tor cu tulburari│accentuata│ │ │

│sfincteriene ││ │ │

*ST*

VI. DEFORMATIILE COLOANEI VERTEBRALE

Scolioza, cifoscolioza - de etiologie polimorfa ajunsa la maturitate.

Diagnosticul clinic se stabileste pe baza:

- examenului clinic;

- testare miscari coloana;

- examen radiologic.

Diagnosticul pozitiv: examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard.

*T*

│Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │Incapa-│Grad de│ Observatii │

│ ││citate │invali-│ │

│ ││ │ditate │ │

│Scolioza, cifosco-│Deficienta locomotorie usoara │0-40% │Gr. 0 │Se recomanda│

│lioza cu grad de ││ │ │schimbarea │

│curbura sub 600 ││ │ │locului de │

│(cu tulb. ventila-││ │ │munca │

│torii mici) ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Scolioza, cifosco-│Deficienta locomotorie medie │ 50% │Gr.III │Se recomanda│

│lioza cu grad de ││ │ │schimbarea │

│curbura peste 600 ││ │ │locului de │

│(cu tulb. ventila-││ │ │munca │

│torii mici -medii)││ │ │ │

│si fara tulburari ││ │ │ │

│neurologice ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Scolioza, cifosco-│Deficienta locomotorie │ 70% │Gr. II │ │

│lioza cu grad de │accentuata│ │ │ │

│curbura peste 600 ││ │ │ │

│(cu tulburari ne- ││ │ │ │

│urologice: ││ │ │ │

│parapareza) ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Scolioza cu grad │Deficienta locomotorie grava │ 90% │Gr. I │ │

│de curbura peste ││ │ │ │

│600 (cu tulb.││ │ │ │

│neurologice: ││ │ │ │

│paraplegie) ││ │ │ │

*ST*

VII. ARTROPLASTIA DE SOLD cu proteza totala. Complicatii.

Evaluand favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie sa aiba in vedere si sa nu subestimeze complicatiile ce pot surveni in timpul si dupa executarea artroplastiei.

Toate aceste elemente vor fi inregistrate pentru ca, in final, sa se poata realiza o cat mai corecta apreciere a deficientei functionale.

Complicatiile pot fi: intraoperatorii, secundare si tardive.

I. Complicatiile intraoperatorii, legate dete tehnica:

1. Perforarea fundului cotilului.

2. Perforarea diafizei femurale.

3. Leziunea nervului sciatic sau femural.

II. Complicatiile secundare, legate de o tehnica imperfecta (neadaptata):

1. Hematomul postoperator.

2. Infectia postoperatorie.

3. Luxatia capului protezei.

4. Insuficienta muschilor fesieri si abductori in statica si mers.

5. Complicatii generale: tromboemboliile.

III. Complicatiile tardive:

1. Osificarile heterotipe (dupa Brooker):

a) osificari insulare in partile moi periarticular;

b) punti osoase incomplete;

c) punti osoase complete - anchiloza.

2. Decimentarea aseptica, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descrisa pentru prima data de Harris (1976), aceasta complicatie se manifesta prin:

- reaparitia durerii la nivelul soldului cu iradiere spre genunchi;

- fenomene claudicative cu limitarea miscarilor,

Diagnosticul radiologic:

- osteoliza segmentara: lizereu de radiotransparenta periprotetica, progresiv;

- osteoliza lacunara - cand apare o geoda netafizar sau diafizar, ce creste progresiv;

3. Fractura femurului - poate surveni in orice moment, dar mai ales dupa un numar de ani.

4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecinta a 'oboselii' materialului, in special a pieselor de otel in situatia decimentarii sau a unui defect de fabricatie.

*T*

│Diagnostic clinic │ Diagnostic functional │Incapa-│Grad de│ Observatii │

│ ││citate │invali-│ │

│ ││ │ditate │ │

│Artroplastie de │Deficienta locomotorie medie │ 50% │ Gr.III│Schimbarea │

│sold cu redoare al││ │ │locului de │

│gica prin osifi- ││ │ │munca │

│cari heterotipe ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Artroplastie de │Deficienta locomotorie │ 70% │ Gr.II │ │

│sold cu decimenta-│accentuata│ │ │ │

│re (osteoliza││ │ │ │

│progresiva) ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Artroplastie de │Deficienta locomotorie │ 70% │ Gr.II │ │

│sold algica prin │accentuata│ │ │ │

│degradarea piese- ││ │ │ │

│lor femurale ││ │ │ │

│ ││ │ │ │

│Artroplastia bila-│Deficienta locomotorie grava │ 90% │ Gr. I │ │

│terala de sold sau││ │ │ │

│de genunchi deci- ││ │ │ │

│mentata ││ │ │ │

*ST*

VIII. MALFORMATII CONGENITALE

Membre toracale: => Luxatie congenitala a umarului.

=> Agenezie - degete, mana, antebrat.

=> Sindactilie.

Membre pelvine: => Displazia luxanta a soldului.

=> Coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana.

=> Aplazii de femur.

=> Genu varum, genu valgus, genu recurvatum.

=> Picior stramb congenital - varus - valgus - talus - cavus.

Coloana vertebrala: => Scolioza idiopatica; cifoze.

=> Sindrom Klippel - Feil.

Diagnosticul functional: in raport cu tulburarile functionale: anchiloze, redori, scurtari.

TABEL cu miscarile, pozitiile fiziologice si pozitiile functionale

in anchiloze si redori stranse ale principalelor articulatii:

*T*

┌─── ────── ────── ───────┬─── ────── ────── ────── ───┬─── ───────┬─── ────── ────── ────┐

│Denumirea articulatiei│Amplitudinea fiziologica│Deficienta│Pozitia functionala│

│ │ │ medie │ in anchiloze │

│ │ │Mobilitate│ si redori stranse │

│ │ │de: │ │

├─── ────── ────── ───────┼─── ────── ────── ────── ───┼─── ───────┼─── ────── ────── ────┤

│ │Flex. = 0° - 60° │ 30° │0° - 30° │

│ │Ext. = 0° - 50° │ 25° │0° - l0° │

│ │Incl.lat stg.= 0° - 40° │ 15° │0° - 15° │

│ Coloana cervicala │Incl.lat.dr. = 0° - 40° │ 15° │0° - 15° │

│ │Rotatie stg. = 0° - 60° │ 20° │0° - 20° │

│ │Rotatie dr. = 0° - 60° │ 20° │0° - 20° │

│ │ ││ │

│ │Flex. = 0° - 95° │ 15° │0° - l5° │

│ │Ext. = 0° - 35° │ 15° │0° - 15° │

│Coloana dorso-lombara │Incl.lat.stg.= 0° - 40° │ 15° │0° - 15° │

│ │Incl.lat.dr. = 0° - 40° │ 15° │0° - 15° │

│ │Rotatie stg. = 0° - 60° │ 20° │0° - 20° │

│ │Rotatie dr. = 0° - 60° │ 20° │0° - 20° │

│ │ ││ │

│ │Anteduc.= 0° - 170°│ 70° │0° - 15° │

│ │Retroduc. = 0° - 35° │0° │0° - 10° │

│Scapulo-humerala │Abd. = 0° - 85° │ 40° │0° - 20° │

│ │Add. = 0° - 45° │ 30° │0° - 0° │

│ │Rotatie int. = 0° - 90° │0° │0° - 10° │

│ │Rotatie ext. = 0° - 90° │0° │0° - 10° │

│ │ ││ │

│ │Flex. = 0° - 140°│ 45° │ 90° - 125°│

│Cot │Pron. = 0° - 90° │ 45° │0° - 45° │

│ │Supin. = 0° - 90° │ 45° │0° - 45° │

│ │ ││ │

│ │Flex. = 0° - 85° │ 40° │0° - 40° │

│Mana (pumn) │Ext. = 0° - 85° │ 30° │0° - 30° │

│ │Inclin.uln. = 0° - 40° │- │0° - 20° │

│ │Inclin.rad. = 0° - 20° │- │0° - 15° │

│ │ ││ │

│Police │Flex. = 0° - 90° │ 40° │0° - 45° │

│Metacarpofalangiana │Ext. = 0° - 0° │- │ -│

│ │Abd. = 0° - 60° │ 10° │0° - l0° │

│ │Opozitie= 0 cm│ 2 cm │ -│

│ │ ││ │

│Interfalangiana 1│Flex. = 0° - 90° │ 30° │0° - 10° │

│ │Ext. = 0° - 0° │- │0° - 10° │

│ │ ││ │

│Index │ ││ │

│Mediu │Flex. = 0° - 90° │ 30° │ 35° - 35° │

│Inelar │Ext. = 0° - 0° │- │ -│

│Auricular │ ││ │

│ │ ││ │

│Metacarpofalangiana │Flex. = 0° - 90° │ 30° │ 35° - 35° │

│ │Ext. = 0° - 0° │- │ -│

│ │ ││ │

│Interfalangiana 1│Flex. = 0° - 90° │ 30° │0° - 45° │

│ │Ext. = 0° - 0° │- │ -│

│ │ ││ │

│Interfalangiana 2│Flex. = 0° - 130°│ 45° │0° - l5° │

│ │Ext. = 0° - 25° │- │0° - 5° │

│ │Abd. = 0° - 45° │ 15° │0° - 10° │

│Coxofemurala│Add. = 0° - 30° │- │0° - 5° │

│ │Rotatie int. = 0° - 40° │- │0° - 5° │

│ │Rotatie ext. = 0° - 60° │- │0° - 5° │

│ │ ││ │

│Genunchi │Flex. = 0° - 145°│ 45° │0° - 10° │

│ │ ││ │

│ │Flex.plantara = 0° - 50°│ 15° │0° - 0° │

│Glezna │Flex.dorsala = 0° - 20° │ 10° │0° - 5° │

│ │Abd. = 0° - 25° │ 15° │0° - 10° │

│ │Add. = 0° - 45° │ 10° │0° - l0° │

└─── ────── ────── ───────┴─── ────── ────── ────── ───┴─── ───────┴─── ────── ────── ────┘

*ST*

AFECTIUNI REUMATISMALE

Bolile reumatismale fac parte din clasa XIII din cele 21 clase mari de boli conform Clasificatiei Statistice Internationale a Maladiilor si Problemelor conexe de Sanatate (C.I.M. in romana si franceza, ICD in engleza).

Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muschilor si sistemului conjunctiv.

Principalele boli invalidante:

I. Poliartrita reumatoida.

II. Spondilartritele seronegative:

1. Spondilartrita anchilozanta.

2. Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).

3. Artropatia psoriazica.

4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasa, Boala Crohn.

5. Boala Whiplle.

III. Lupusul eritematos sistematic.

IV. Sclerodermia sistemica.

V. Polimiozitele si dermatomiozita.

VI. Vasculitele. Poliartrita nodoasa si alte vasculite: Angeita alergica si granulomatoasa (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala Behcet.

VII. Boala mixta a tesutului conjunctiv.

VIII. Sindromul Sjogren.

IX. Artritele microcristaline si dismetabolice.

1. Guta.

2. Condrocarcinoza (Pseudoguta).

3. Alte artropatii.

X. Boli articulare degenerative.

1. Coxartroza.

2. Gonartroza.

3. Artrozele piciorului.

4. Artrozele mainii.

5. Spondiloza cervicala si lombara.

6. Spondiloza hiperostozanta.

XI. Bolile reumatismale abarticulare.

1. Bolile reumatismale abarticulare difuze.

a) Fibromialgia (fibrozita).

b) Sindromul durerii miofasciale.

2. Bolile reumatismale abarticulare localizate.

a) Periartrita scapulo-humerala (umar blocat, pseudoparalitic)

b) Periartrita coxofemurala.

c) Distrofia simpatica reflexa.

d) Boala Dupuytren.

e) Boala Ledderhose.

*T*

┌─── ────── ────── ────── ─────┬─── ────── ────── ────── ──────┬─── ────┬─── ────── ──────┐

│ Diagnostic clinic │ Diagnostic clinic │Incapa-│ Grad de │

│ │ │citate │ invaliditate │

├─── ────── ────── ────── ─────┼─── ────── ────── ────── ──────┼─── ────┼─── ────── ──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│POLIARTRITA REUMATOIDA │Aprecierea capacitatii fun-│ ││

│(Artrita reumatoida) cod │ctionale a bolnavilor cu PR│ ││

│boala 628 (din lista de │depinde de activitatea in- │ ││

│999 coduri de boala dupa │flamatorie a bolii si de al│ ││

│C.I.M.) │terarile structurale osteo-│ ││

│POLIARTRITA REUMATOIDA │articulare. │ ││

│este o boala imunoinflama-│Exista deci o incapacitate │ ││

│torie cronica si progresi-│datorita inflamatiei (poten│ ││

│va care afecteaza cu predi│tial reversibila) si alta │ ││

│lectie articulatiile mici │datorita alterarilor struc-│ ││

│ale membrelor, in mod sime│turale consecutive (frec- │ ││

│tric si distructiv; PR fa-│vent definitiva).│ ││

│ce parte din colagenoze. │ │ ││

│Etiologia este necunoscuta│FARA DEFIENTA FUNCTIONALA: │ │Nu se incadrea-│

│dar conceptiile actuale │A.P.R. in observatie. │0-20% │za in grad de │

│considera ca PR este o boa│Bolnavii prezinta redori │ │invaliditate. │

│la la care concura 3 cate-│matinale sub 15-30 min. la │ │GRAD 0. │

│gorii de factori: eredita-│nivelul art. periferice ale│0-10% │Sunt necesare │

│tea, infectia si autoimuni│membrelor, nu prezinta as- │ │masuri profila-│

│tatea.│tenie, nu prezinta dureri │ │ctice-evitarea │

│Pentru ereditate pledeaza │la mobilizarea pasiva a ar-│ │frigului, umeze│

│agregarea familiala a bo- │ticulatiilor periferice; │ │lii, curentilor│

│lii si a factorului reuma-│starea subiectiva este foar│ │de aer la nive-│

│toid (Ig M - FR) precum si│te buna. │ │lul locului de │

│asocierea PR cu antigenul │Fara semne obiective │ │munca; │

│HLA-DR(4). │patologice. │ │- dispensariza-│

│Agentii infectiosi cu viru│Testarea mobilitatii art. │ │re medic de fa-│

│sul Epstein-Barr, retrovi-│membrelor normala. │ │milie sau reuma│

│rusi mycobacteri, la care │ │ │tologie │

│se adauga si alti germeni,│ │ │Policlinica te-│

│joaca un rol in etiologia │Dupa criteriile combinate │ │ritoriala pen- │

│PR, rol care a fost perio-│semicantitative ARA privind│ │tru controale │

│dic afirmat sau infirmat │gradul de activitate al PR,│ │periodice;│

│de-a lungul anilor. │este gradul zero, iar dupa │ │- profilaxia in│

│In PR ipoteza uzuala pri- │clasa functionala (Steinbro│ │fectiilor acute│

│vind etiopatogenia bolii │cker) este clasa 1; functii│ │si tratamentul │

│este aceea ca P.R. este o │numai la PR confirmate. │ │infectiilor │

│afectiune cronica mediata │ │ │cronice; │

│imunitar, a carei initiere│ │ -> │Capacitate fun-│

│si perpetuare este depen- │ │ │ctionala comple│

│denta de raspunsul celular│ │ │ta cu posibili-│

│T la un antigen necunos- │ │ │tate de a execu│

│cut, ce survine pe un te- │ │ │ta normal │

│ren genetic predispus. Ca │ │ │profesia. │

│urmare a stimularii celu- │B.P.R. la debut. │10-20% │Nu se incadrea-│

│lare T se elibereaza limfo│Bolnavii prezinta redori │ │za in grad de │

│kine, care activeaza mono │matinale sub 1 h, la nive- │ │invaliditate. │

│citele si macrofagele ce │lul art. periferice, usoara│ │GRAD 0. │

│vor elibera o varietate │astenie, fara dureri la mo-│ │Aceleasi masuri│

│de monokine, precum si │bilizarea pasiva a art. │ │profilactice. │

│alti mediatori ai infla- │periferice. │ ││

│matiei. Sinoviocitele sunt│Stare generala buna. │ ││

│activate si vor forma panu│Testarea mobilitatii art. │ ││

│sul, iar celulele endoti- │periferice normala. │ ││

│ale stimulate proliferea- │ │ ││

│za, realizand neo-angioge-│ │ ││

│neza la randul lor osteo- │ │ ││

│clastele sunt activate, │ │ ││

│producand eroziunile osoa-│ │ ││

│se. │ │ ││

│CRITERIILE ARA pentru│Clasa functionala dupa│ --> │Capacitate fun-│

│diagnosticul PR (revizia │Steinbrocker este clasa 1. │ │ctionala comple│

│1987) dupa Silman si co- │ │ │ta cu posibili-│

│lab. 1987) │ │ │tate de a execu│

│1. Redoare matinala = re- │ │ │ta normal │

│doare articulara sau peri-│ │ │profesia. │

│articulara, cu durata mai │DEFICIENTA FUNCTIONALA│20-49% │Nu se incadrea-│

│mare de o ora, inainte de │USOARA │ │za in grad de │

│ ameliorarea maxima. │ │ │invaliditate. │

│2. Artrita in 3 sau mai │ │ │GRAD 0. │

│multe arii articulare = │ │ ││

│cel putin 3 arii articu- │A.P.R. la debut. │20-29% │Aceleasi masuri│

│lare (din 14 posibile: │Bolnavii pot acuza redori │ │profilactice. │

│IFP, MCF, pumn, coate, ge-│matinale peste 1 h, usoara │ ││

│nuncti, glezne, MTF) tu- │astenie (activitate comple-│ ││

│mefiate pe seama partilor │ta, cu oboseala) dureri la │ ││

│ moi sau a hidartrozei. │mobilizarea pasiva a art. │ ││

│3. Artrita a mainilor = │periferice. Stare generala │ ││

│cel putin o articulatie │buna. │ ││

│inflamata (criteriile de │Forta de prehensiune (masu-│ ││

│mai sus) dintre urmatoa- │rata cu ajutorul tensiome- │ ││

│rele: IFP, MCF sau pumni. │trului in mm) - peste 200. │ ││

│4. Artrita simetrica = │Nr. articulatiilor perife- │ ││

│afectarea simultana a ar- │rice dureroase la mobiliza-│ ││

│ticulatiilor in ariile si │re pasiva. │ ││

│in modul indicate la pun- │VSH -0 - 20 mm/1h. │ ││

│ctul 2, de ambele parti │Hemoglobinemia peste 12,5g/│ ││

│ale liniei mediane (afec- │100 ml.│ ││

│tarea bilaterala a art. │Dupa clasa functionala│ ││

│IFP, MCF si MTF este ac- │Steinbrocker este clasa 1. │ --> │Capacitate fun-│

│ceptata si fara simetrie │ │ │ctionala comple│

│absoluta). │ │ │ta cu posibili-│

│5. Noduli reumatoizi = no-│ │ │tate de a execu│

│duli subcutanati la nive- │ │ │ta normal │

│lul proeminentelor osoase │ │ │profesia. │

│de pe suprafata extensoare│ │ ││

│sau juxtaarticular, obser-│B.P.R. la debut. │ ││

│vate direct de medic.│Bolnavii acuza redoare ma- │30-39% │Nu se incadrea-│

│6. Factor reumatoid in ser│tinala peste 2 h; astenie │ │za in grad de │

│= prin oricare metoda care│prezenta (activitate comple│ │invaliditate. │

│nu da mai mult de 5% rezul│ta, cu oboseala); dureri la│ │GRAD 0. │

│tate pozitive la persoane │mobilizarea pasiva a art. │ │Aceleasi masuri│

│normale. │periferice; dureri la pre- │ │profilactice. │

│7. Semne radiologice = mo-│siunea art. periferice. │ ││

│dificari caracteristice │Stare generala buna. │ ││

│pentru boala, observate pe│Testarea mobilitatii art. │ ││

│radiografii standard ale │periferice normala. │ ││

│mainilor, care trebuie sa │Dupa clasa functionala│ ││

│includa eroziuni sau osteo│Steinbrocker este clasa 1. │ --> │Capacitatea fun│

│poroza neechivoca in sau │ │ │ctionala comple│

│mai ales adiacent la arti-│ │ │ta cu posibili-│

│culatiile afectate (modi- │ │ │tate de a execu│

│ficarea de tip artrozic │ │ │ta normal │

│izolat nu satisface acest │ │ │profesia. │

│criteriu). │C.P.R. la debut. │ ││

│Diagnosticul de PR este │Bolnavii acuza redori mati-│40-49% │Nu se incadrea-│

│permis atunci cand sunt sa│nale peste 1-3 h; astenie │ │za in grad de │

│tisfacute 4 din cele 7 cri│prezenta (trebuie sa intre-│ │invaliditate. │

│terii de mai sus (criteri-│rupa activitatea pentru │ │GRAD 0. │

│ile 1 - 4 trebuie sa fie │odihna), dureri la mobili- │ │Aceleasi masuri│

│ prezente pentru cel putin│zari active si pasive ale │ │profilactice. │

│ 6 saptamani). │art. periferice si uneori │ │- schimbarea lo│

│EXPLORARILE DE LABORATOR │dureri articulare si in │ │cului de munca.│

│necesare pentru diagnosti-│repaos.│ ││

│cul de PR cat si pentru ur│Stare generala destul de │ ││

│marirea evolutiei bolii. │buna. │ ││

│- VSH = este crescuta in │Testarea mobilitatii art. │ ││

│perioadele active cu va- │periferice normala. │ ││

│lori ce depasesc 30-60 │Forta de presiune (masurata│ ││

│ mm/1 h; │cu ajutorul tensiometrului │ ││

│- Proteina C reactiva = es│in mm) - 195-200.│ ││

│te prezenta la majoritatea│VSH - 21-40 mm/1h; │ ││

│bolnavilor cu PR si este │Hb- 12,4-11 g/100ml; │ ││

│corelata cu semnele clini-│Dupa clasa functionala│ ││

│ce de activitate inflama- │Steinbrocker este clasa 2. │ --> │Capacit. funct.│

│torie a bolii; se corelea-│Aprecierea asupra bolii - │ │normala cu exce│

│za cu progresia radiologi-│minim activa. │ │ptia handicapu-│

│ca, cu gradul de evoluti- │ │ │lui durerii si │

│vitate si are rol prgnos- │ │ │redorii la una │

│tic. Este obligatorie│ │ │sau mai multe │

│determinarea cantitativa. │ │ │articulatii. │

│- Fibrinogenul = este│DEFICIENTA FUNCTIONALA│ ││

│crescut in 65% din PR│MEDIE │ ││

│activa; │A.P.R. stadiul I precoce │ │Gradul III de │

│- Electroforeza = arata o │(dupa criteriile lui │ │invaliditate. │

│hipoalbuminemie, cresterea│Steinbrocker) │50-70% │Capacitatea de │

│alfa-2-globulinelor si hi-│Bolnavii acuza redori mati-│ │munca pierduta │

│pergama-globulinemie. Cres│nale peste 2-3 h, astenie │ │50% prin reduce│

│terea alfa-2-globulinelor │permanenta (intreruperea │ │rea efectuarii │

│este in stransa legatura │activitatii pentru odihna),│ │gestualitatii │

│cu intensitatea procesului│durere la mobilizarea pasi-│ │profesionale, a│

│inflamator indicand faza │va si activa a art. perife-│ │ortostatismului│

│ acuta a PR; │rice si dureri articulare │ │si a mersului. │

│- IgM si IgG = sunt │in repaos. │ │Poate urca si │

│crescute; │Stare generala aproape buna│ │cobori scarile,│

│- Factorii reumatoizi = │Forta de prehensiune (masu-│ │se apleaca si │

│FRIgM se determina curent │rata cu ajutorul tensiome- │ │se ridica de pe│

│prin 2 tehnici serologice │trului in mm) 195-200.│ │un scaun cu sau│

│reactia Waaler-Rose si │VSH - 21-40 mm/1 h; posibil│ │fara dificulta-│

│reactia Latex, (obliga- │dar nu obligatoriu; │ │te. Limitarea │

│toriu prin metode canti- │Hb - 12,4-11 g/100 ml; po- │ │activitatilor │

│tative) care sunt conside-│sibil, dar nu obligatoriu; │ │fizice ca ridi-│

│rate a fi pozitive la di- │Testarea deficitului func- │ │carea obiecte- │

│lutia de 1/64, respectiv │tional analitic a diverse- │ │lor grele si │

│1/40 a serului cercetat. │lor segmente ale mainii si │ │transportul lor│

│Reactiile pentru FR pot fi│pumnului arata o reducere a│ │alergatul, mer-│

│un indicator pentru diag- │amplitudinii mobilitatii cu│ │sul pe distante│

│nostic si intr-o oarecare │un sfert: scor analitic: │ │mari, ortostati│

│masura pentru prognosticul│50-55% (normal 70 %). │ │smul prelungit.│

│PR, dar nu pentru diagnos-│Testarea deficitului de │ │Usoara limitare│

│ticul precoce de PR. │efectuare a celor sase ti- │ │a indemanarii │

│- Complementul seric si │puri esentiale de prehen- │ │manuale ca: ras│

│fractiunile sale (ex. C(3)│siune arata o reducere: │ │foitul filelor │

│este normal sau usor │scor sintetic - 25% (normal│ │unei carti, des│

│crescut. │30%). │ │chiderea unui │

│ │Aprecierea asupra evolutiei│ │robinet, sau a │

│ │bolii - minim activa si │ │butonului de la│

│ │arata un potential recidi- │ │aragaz, a rasu-│

│ │vant redus. │ │cirii unei chei│

│ │ │ │in broasca, etc│

│ │ │ │Masuri profilac│

│ │ │ │tice: Schimba- │

│ │ │ │rea locului de │

│ │ │ │munca in munci │

│ │ │ │fara eforturi │

│ │ │ │profesionale, │

│ │ │ │fara ortosta- │

│ │ │ │tism prelungit,│

│ │ │ │frig, curenti │

│ │ │ │de aer, umezea-│

│ │ │ │la, pozitii vi-│

│EXAMENUL RADIOLOGIC │ │ │cioase fixe in │

│STANDARD: │ │ │timpul muncii. │

│In mod curent sunt │ │ ││

│necesare: │ │ ││

│- Rg. maini fata│ │ ││

│bilateral; │ │ ││

│- Rg. antepicior fata│Dupa clasa functionala a │ ││

│bilateral; │lui Steinbrocker este clasa│ --> │Capacitate fun-│

│Semnele radiologice ale PR│2.│ │tionala normala│

│evidentiate pe radiografi-│ │ │cu exceptia han│

│ile standard servesc la │ │ │dicapului dure-│

│standardizarea bolii si la│ │ │rii si redorii │

│cuantificarea leziunilor │ │ │la una sau mai │

│articulare.│ │ │multe articula-│

│ │ │ │tii. │

│Semne radiologice precoce │B.P.R.st.II(moderat), dupa │60-69% │Gradul III de │

│de PR:│criteriile Steinbrocker). │ │invaliditate. │

│- tumefierea partilor moi;│Bolnavii acuza redori mati-│ │Capacitatea de │

│- osteoporoza juxtaarticu-│nale 4-5 ore, cu astenie │ │munca pierduta │

│lara; │prezenta ce necesita intre-│ │50% prin reduce│

│- periostita (rezolutiva);│ruperea activitatii pentru │ │rea efectuarii │

│- eroziuni de suprafata │odihna.│ │gestualitatii │

│sau pseudochisturi; │Dureri la mobilizarea acti-│ │profesionale, a│

│- ingustarea uniforma a │va si pasiva a art. membre-│ │ortostatismului│

│spatiului articular; │lor periferice si dureri ar│ │si a mersului │

│Semnele radiologice tar- │ticulare si in repaos.│ │prelungit.│

│dive de PR:│Stare generala destul de │ │Activitatea fi-│

│- neregularitate marcata a│buna. │ │zica este redu-│

│spatiului articular si ero│Forta de prehensiune (masu-│ │sa in puseu, se│

│ziuni severe; │rata cu ajutorul tensiome- │ │deplaseaza greu│

│- subluxatii; │trului in mm) - 115-70; │ │pe distante mai│

│- osteoporoza │VSH - 41-70 mm Hg; posibil,│ │mari de 500 m; │

│ generalizata; │dar nu obligatoriu; │ │Poate urca si │

│- leziuni degenerative │Hb -10,9-9,5 g/100 ml; posi│ │cobori scari cu│

│secundare; │bil, dar nu obligatoriu; │ │usoara dificul-│

│- anchiloza; │Testarea deficitului func- │ │tate. Limitarea│

│Dupa radiografia conventio│tional analitic a diverse- │ │activitatilor │

│nala, scintigrafia articu-│lor segmente ale mainii si │ │fizice ca: ridi│

│lara este cea mai utila me│pumnului arata o reducere a│ │carea de greu- │

│toda de a evalua PR din │amplitudinii mobilitatii; │ │tati mai mari │

│punct de vedere imagistic.│scor analitic 40-50% (nor- │ │de 5-6 kg. Se │

│Scintigrafia este cel mai │mal 70%). │ │apleaca si inge│

│fidel indicator al bolii │Testarea deficitului de │ │nuncheaza cu u-│

│active. │efectuare a celor sase ti- │ │soara dificulta│

│Alte tehnici imagistice: │puri esentiale de prehensi-│ │te. Limitarea │

│- Tomografie │une arata o reducere cu un │ │indemanarii ma-│

│computerizata; │scor sintetic: 19-20% (nor-│ │nuale ca inchi-│

│- Rezonanta magnetica│mal 30%). │ │derea si deschi│

│nucleara. │Aprecierea asupra evolutiei│ │derea unei usi │

│Cu exceptia radiografiilor│bolii - moderat activa. │ │prin rasucirea │

│osteoarticulare, restul │Capacitatea restanta globa-│ │cheii in broas-│

│metodelor imagistice sunt │la a mainii afectate = 70- │ │ca; ridicarea │

│rareori folosite. │85% (normal 100%). │ │bratelor deasu-│

│ │ │ │para capului │

│EXAMENUL LICHIDULUI │ │ │pentru a-si pu-│

│SINOVIAL = exsudatul este │ │ │ne palaria; im-│

│in PR de culoare galben │ │ │bracarea si dez│

│citrin, limpede sau tul- │ │ │bracarea unei │

│bure, uneori neomogen prin│ │ │haine; inchide-│

│prezenta flocoanelor de │ │ │rea si deschide│

│fibrina si poate coagula │ │ │rea nasturilor │

│spontan. │ │ │si legatul sire│

│ │ │ │telor. Schimba-│

│ │ │ │rea locului de │

│ │ │ │munca, reorien-│

│ │ │ │tarea profesio-│

│ │ │ │nala sau recali│

│ │ │ │ficarea profe- │

│ │ │ │sionala dupa │

│ │ │ │caz, in functie│

│ │ │ │de varsta si po│

│ │ │ │tentialul evolu│

│ │ │ │tiv al bolii si│

│ │ │ │de rezultatul │

│ │ │ │recidivelor si │

│ │ │ │frecventa lor. │

│FR sunt prezenti in lichi-│ │ ││

│dul sinovial al bolnavilor│ │ ││

│cu PR mai ales sub forma │ │ ││

│anticorpilor anti IgG. │Dupa clasa functionala a │ ││

│ │lui Steinbrocker este clasa│ ││

│ │2.│ --> │Capacitate fun-│

│ │ │ │ctionala norma-│

│ │ │ │la cu exceptia │

│ │ │ │handicapului du│

│ │ │ │rerii si redo- │

│ │ │ │rii la una sau │

│DIAGNOSTICUL GRADULUI DE │ │ │mai multe arti-│

│ACTIVITATE │ │ │culatii. │

│Gradul de activitate ale │ │ ││

│PR poate fi sustinut prin-│DEFICIENTA FUNCTIONALA│70-90% │GRADUL II de │

│tr-o serie de parametrii │ACCENTUATA: │ │invaliditate. │

│clinici (durere, redoare │ │ │Capacitate de │

│matinala, astenie, sensi- │A.P.R. st.II/III.│ │munca pierduta │

│bilitate, tumefiere, grad │Bolnavii prezinta redori ma│70-80% │total, cu posi-│

│de mobilitate, abilitate │tinale peste 4-5h cu aste- │ │bilitatea inva-│

│segmentara) sau biologici │nie marcata si oboseala in │ │lidului de a se│

│(elemente ale sindromului │repaos.│ │autoservi, de a│

│biologic de inflamatie ne-│Dureri la mobilizarea acti-│ │se autoconduce,│

│specifica).│va si pasiva a art. perife-│ │de a se orienta│

│Cresterea frecventei si du│rice si in repaos, zilnic │ │spatial fara a-│

│ratei perioadelor de acti-│si uneori si in cursul│ │jutorul altei │

│vitate sa/sau de persisten│noptii.│ │persoane. Bolna│

│ta unor indicatori biolo- │VSH 70-100 mm/1 h; in puse-│ │vii nu pot sa │

│gici de activitate in pe- │ele evolutive; │ │mearga mai mult│

│rioada de remisie clinica │Hb - 9,5-9g/100 ml; posibil│ │de 200-300m, fa│

│indica un caracter progre-│dar nu obligatoriu; │ │ra se se opreas│

│siv evolutiv al bolii. │Testarea deficitului func- │ │ca si fara sa │

│ │tional analitic a diverse- │ │resimta discon-│

│ │lor segmente ale mainii si │ │fort. Poate ur-│

│ │pumnului arata un scor ana-│ │ca si cobori │

│DIAGNOSTICUL STADIUL │litic: 30-40% (normal 70%).│ │scarile, cu di-│

│ALTERARII STRUCTURALE= se │Testare deficitului functio│ │ficultate.│

│face pe baza criteriilor │nal sintetic arata o reduce│ │Nu poate sta in│

│unanim acceptate, propuse │re grava a capacitatii de │ │picioare mai │

│de Steinbroker. │efectuare a celor 6 tipuri │ │mult de 30 min.│

│ │esentiale │ │fara │

│ │de prehensiune: scor sinte-│ │sa simta │

│ │tic: 10-18% (normal 30%). │ │nevoia de a se │

│Stadializarea poliartri- │Coeficientul de evolutivita│ │aseza. Nu se │

│tei reumatoide (criteriile│te generala (clinic si bio-│ │poate apleca │

│Steinbrocker): │logic) arata un potential │ │sau ingenunchia│

│ │recidivant moderat │ │ca sa ridice un│

│ │Capacitatea restanta globa-│ │obiect de pe │

│ │la a mainii afectate= 40% │ │jos. Indemana- │

│STADIUL STAREA│(normal 100%). │ │rea manuala si │

│ │ │ │dexteritatea │

│ │ │ │mult diminuata │

│I. Precoce: 1. Nici un │ │ │(intoarcerea pa│

│ semn radiolo- │ │ │ginilor unei │

│ gic de distru-│ │ │carti, rasuci- │

│ gere. │ │ │rea unui robi- │

│ 2. Aspectul de│Dupa clasa functionala a │ │net sau buton │

│ osteoporoza │lui Steinbrocker este clasa│ │de aragaz, scri│

│ poate fi pre- │3.│ │sul cu stiloul │

│ zent. │ │ │sau creionul, │

│ │ │ │legarea sirete-│

│II. Moderat: 1.Osteoporoza│ │ │lor de la pan- │

│cu sau fara usoare leziuni│ │ │tofi, incheie- │

│cartilaginoase sau osoase.│ │ │rea nasturilor │

│ │ │ │de la haina, ri│

│ │ │ │dicarea brate- │

│ │ │ │lor pentru a-si│

│ │ │ --> │pune palaria pe│

│ │ │ │cap etc.) │

│ │ │ --> │Capacitatea fun│

│ │ │ │ctionala limita│

│ │ │ │ta permitand │

│ │ │ │bolnavului nu- │

│ │ │ │mai o parte din│

│ │ │ │ocupatiile cas-│

│ │ │ │nice si autoser│

│ │ │ │virea. │

│ 2.Absenta de-│B.P.R.st. III (severa) dupa│ ││

│formarilor (limitarea mobi│criteriile lui Steinbrocker│80-90% │Gradul II de │

│litatii poate fi prezenta)│Bolnavii prezinta redori ma│ │invaliditate. │

│ 3.Atrofie mus│tinale peste 5 ore, astenie│ │Capacitatea de │

│culara de vecinatate;│marcata cu oboseala si in │ │munca pierduta │

│ 4. Leziunile │repaos; dureri art. perife-│ │total, cu posi-│

│extraarticulare, nodulii │rice la mobilizare si in re│ │bilitatea inva-│

│sau tenosinovita poate fi │paos; durerea impiedica som│ │lidului de a se│

│prezenta. │nul. │ │autoservi, de a│

│ │Starea subiectiva este rea.│ │se autoconduce,│

│ │Forta de prehensiune (masu-│ │de a se orienta│

│III. Sever: 1.Leziuni dis-│rata cu ajutorul tensiome- │ │spatial fara a-│

│tructive, cartilaginoase │trului in mm) sub 70mmHg. │ │jutorul altei │

│sau osoase:│VSH - peste 100 mm/1 h; in │ │persoane. Bolna│

│ 2. Deformari axiale,│puseele evolutive; │ │vul se deplasea│

│fara anchiloza fibroasa │Hb - sub 9,5g/100 ml; posi-│ │za cu greutate │

│sau osoasa.│bil, nu obligatoriu; │ │in baston. Nu │

│ 3. Atrofie musculara│Gradul de activitate al PR │ │poate sa mearga│

│extinsa. │este sever activa (dupa cri│ │mai mult de 500│

│ 4. La fel ca la II4.│teriile combinate semnifica│ │m, fara sprijin│

│ │tive ARA) este gr.3. │ │Nu poate urca │

│ │Testarea deficitului anali-│ │sau cobori o │

│IV. Terminal: 1. Anchiloza│tic al diverselor segmente │ │scara cu trepte│

│fibroasa sau osoasa. │ale mainii si pumnului ara-│ │Nu poate sta in│

│ 2. Criteri- │ta o reducere cu trei sfer-│ │picioare mai │

│ile stadiului II. │turi; scor analitic = 20-30│ │mult de 20 min.│

│ │(normal 70%). │ │pana sa simta │

│Aprecierea gradului de │Testarea deficitului func- │ │nevoia de a se │

│evolutivitate al PR (cri- │tional sintetic arata o re-│ │aseza. Nu poate│

│teriile combinate semican-│ducere grava a capacitatii │ │ingenunchia. Se│

│titative ARA) │de a efectua cele 6 tipuri │ │ridica cu greu-│

│ │esentiale de prehensiune; │ │tate de pe sca-│

│ │scor sintetic 7-10% (normal│ │un si cu spri- │

│ │ 30%). │ │jin. Nu poate │

│ │Capacitate restanta (globa-│ │sa ridice si sa│

│ │la) a mainii afectate = 60%│ │transporte greu│

│ │(normal 100%). │ │tati mai mult │

│ │ │ │de 1/2 kg. In │

│Criteriul: │ │ │ceea ce prives-│

│- Durata redorii matinale:│ │ │te indemanarea │

│ Gradul 0: - sub 5 min. │ │ │manuala si dex-│

│ Gradul 1: - 5min.-2 ore │ │ │teritatea: folo│

│ Gradul 2: - 2 - 8 ore │ │ │seste cu greuta│

│ Gradul 3: - peste 8 ore.│ │ │te stiloul sau │

│ │ │ │creionul; isi │

│- Astenia: │ │ │leaga cu greuta│

│ Gradul 0: - lipsa │ │ │te siretele la │

│ Gradul 1: - activitate │ │ │pantofi; inchi-│

│completa, cu oboseala; │ │ │derea si deschi│

│ Gradul 2: - intreruperea│ │ │derea cu mare │

│activitatii pentru odihna;│ │ │greutate a unui│

│ Gradul 3: - oboseala in │ │ │robinet, buto- │

│repaus. │ │ │nul de la ara- │

│ │ │ │gaz, rasucirea │

│- Durerea: │ │ │unei chei in │

│ Gradul 0: - lipsa; │ │ │broasca. Greuta│

│ Gradul 1: - numai la │ │ │te in ridicarea│

│miscare; │ │ │membrelor tora-│

│ Gradul 2: - si in repaus│ │ │cice pentru pu-│

│ Gradul 3: - impiedica │ │ │nerea unei pala│

│somnul. │ │ │rii pe cap sau │

│- Starea subiectiva: │ │ │imbracarea hai-│

│ Gradul 0: - foarte buna;│ │ │nelor. │

│ Gradul 1: - aproape│Clasa functionala dupa│ --> │Imposibilitatea│

│buna; │Steinbrocker este 3. │ │persoanei de a │

│ Gradul 2: - destul de │ │ │realiza majori-│

│buna; │ │ │tatea activita-│

│ Gradul 3: - rea. │ │ │tilor vietii │

│ │ │ │zilnice si redu│

│ │ │ │cerea capacita-│

│Clasificarea capacitatii │ │ │tii efective a │

│functionale a bolnavilor │ │ │unor activitati│

│cu P.R. (Steinbrocker): │ │ │de autoservire.│

│ │ │ │Masuri profilac│

│ │ │ │tice:│

│Clasa Felul capac. func- │ │ │- eventuale in-│

│ tionale (CF) │ │ │terventii chi- │

│1. = CF completa, cu posi│ │ │rurgicale corec│

│bilitatea de a exercita │ │ │toare (endopro-│

│normal profesiunea; │ │ │teze coxofemura│

│2. = CF normala, cu excep│ │ │le, genunchi); │

│tia handicapului durerii │ │ │- tratamente me│

│si redorii la una sau mai │ │ │dicamentoase; │

│multe articulatii; │ │ │- controale pe-│

│3. = CF limitata permi- │DEFICIENTA FUNCTIONALA│ │riodice. │

│tand bolnavului numai o mi│GRAVA │90-100%│Gradul I de │

│ca parte din ocupatiile │ │ │invaliditate. │

│casnice si autoservirea; │A.P.R. st.IV (terminal) du-│ │Pierderea tota-│

│4. = Infirmitate importan│pa criteriile Steinbrocker.│ │la a capacita- │

│ta: bolnav imobilizat la │Formele de PR st.IV sunt │ │tii de munca, a│

│pat sau in fotoliu, nu se │forme cu leziuni osteoarti-│90-95% │capacitatii de │

│poate ocupa de propria in-│culare, cu deformari si an-│ │autoservire, de│

│grijire sau o face cu mare│chiloze in pozitii vicioase│ │autocontrol sau│

│dificultate. │Formele de PR cu anchiloza │ │de orientare │

│ │pumnului si a degetelor, a │ │spatiala necesi│

│ │coatelor, a soldurilor, a │ │tand ingrijire │

│ │genunchilor in semiflexie, │ │sau supraveghe-│

│ │anchiloza tibiotarsiana in │ │re permanenta │

│ │equin cu deformatii ale an-│ │din partea unei│

│ │tepiciorului (anchiloza MTF│ │alte persoane. │

│ │bilateral. │ │Bolnavii stau │

│ │Testarea deficitului func- │ │tot timpul in │

│ │tional analitic a diverse- │ │pat sau in majo│

│ │lor segemente ale mainii si│ │ritatea zilei. │

│ │pumnului arata un scor ana-│ │Nu pot sa mear-│

│ │litic sub 20% (normal 70%).│ │ga mai mult de │

│ │Testarea deficitului func- │ │cativa pasi fa-│

│ │tional sintetic arata o re-│ │ra sa se opreas│

│ │ducere grava a capacitatii │ │ca sau fara sa │

│ │de efectuare a celor 6 ti- │ │resimta dureri │

│ │puri de prehensiune: scor │ │severe. Necesi-│

│ │sintetic 0-6%; │ │ta sprijin car-│

│ │Capacitate restanta globala│ │je si ajutor │

│ │a mainii afectate sub 40% │ │din partea al- │

│ │(normal 100%). │ │tei persoane │

│ │ │ │pentru a merge │

│ │ │ │2-3 pasi. Nu │

│ │ │ │pot sa urce si │

│ │ │ │sa coboare nici│

│ │ │ │o treapta. Nu │

│ │ │ │pot sta confor-│

│ │ │ │tabil pe scaun.│

│ │ │ │Nu pot sta in │

│ │ │ │picioare nespri│

│ │ │ │jinit si neaju-│

│ │ │ │tat. Nu se pot │

│ │ │ │ridica din pozi│

│ │ │ │tia sezand in │

│ │ │ │pozitia in pi- │

│ │ │ │cioare, fara │

│ │ │ │ajutor din par-│

│ │ │ │tea altei per- │

│ │ │ │soane. Nu se │

│ │ │ │pot imbraca, │

│ │ │ │dezbraca singur│

│ │ │ │nu-si poate ri-│

│ │ │ │dica bratele, │

│ │ │ │nu-si poate ta-│

│ │ │ │ia alimentele, │

│ │ │ │nu-si poate lua│

│ │ │ │singur medica- │

│ │ │ │mentele etc. │

│ │ │ ││

│ │Dupa clasa functionala a │ --> │Infirmitate im-│

│ │lui Steinbrocker este clasa│ │portanta: bol- │

│ │4.│ │nav imobilizat │

│ │ │ │la pat sau in │

│ │ │ │fotoliu, nu se │

│ │ │ │poate ocupa de │

│ │ │ │propria ingriji│

│ │ │ │re sau o face │

│ │ │ │cu mare dificul│

│ │ │ │tate.│

│ │ │ ││

│ │B.P.R.st.IV (terminal) dupa│95-100%│Gradul I de │

│ │criteriile lui Steinbrocker│ │invaliditate. │

│ │La toate formele de PR de │ │Capacitatea de │

│ │la punctul A, se adauga: │ │munca pierduta │

│ │formele de PR forma mioziti│ │total, cu posi-│

│ │ca in care se produce atro-│ │bilitatea inva-│

│ │fia muschilor extremitati- │ │lidului de a se│

│ │lor, cu laxitate ligamenta-│ │autoservi, de a│

│ │ra si instabilitate articu-│ │se autoconduce,│

│ │lara. │ │de a se orienta│

│ │- PR forma vasculitica cu │ │spatial fara a-│

│ │alterarea starii generale; │ │jutorul altei │

│ │- PR cu pierderea acuitatii│ │persoane. │

│ │vizuale datorita complicati│ ││

│ │ilor oculare. │ ││

│ │Testarea deficitului func- │ ││

│ │tional analitic arata o re-│ ││

│ │ducere foarte grava a mobi-│ ││

│ │litatii diverselor segmente│ ││

│ │ale mainii si pumnului: │ ││

│ │scor analitic sub 10% (nor-│ ││

│ │mal 70%). │ ││

│ │Testarea deficitului func- │ ││

│ │tional sintetic arata o re-│ ││

│ │ducere foarte grava a capa-│ ││

│ │citatii de efectuare a ce- │ ││

│ │lor 6 tipuri esentiale de │ ││

│ │prehensiune (sau numai schi│ ││

│ │tarea lor); scor sintetic: │ ││

│ │0-3% (normal 30%). │ ││

│ │Capacitatea restanta globa-│ ││

│ │la a mainii afectate sub │ ││

│ │20% (normal 100%). │ ││

│ │Dupa clasa functionala a │ ││

│ │lui Steinbrocker este clasa│ ││

│ │4.│ --> │Infirmitate im-│

│ │ │ │portanta: bol- │

│ │ │ │nav imobilizat │

│ │ │ │la pat sau in │

│ │ │ │fotoliu, nu se │

│ │ │ │poate ocupa de │

│ │ │ │propria ingriji│

│ │ │ │re sau o face │

│ │ │ │cu mare dificul│

│ │ │ │tate.│

│SPONDILARTRITA │FARA DEFICIENTA FUNCTIONALA│0-20% │Nu se incadrea-│

│ANCHILOZANTA │A. S.A. centrala la debut │ │za in grad de │

│(S.A.) Cod boala 469 (din │in faza de scroileita gr.I │ │invaliditate. │

│lista de 999 coduri de │sau II (vezi ex. radiologic│ │GRAD 0. │

│boala dupa CIM) │al art. sacroiliace bilat.)│ ││

│S.A. este o boala inflama-│Bolnavii pot avea dureri │ 0-10% │Sunt necesare │

│toare cronica care afectea│lombosacrale nocturne usoa-│ │masuri profilac│

│za predominant coloana ver│re 1-2 zile la 2-3 luni cu │ │tice - evitarea│

│tebrala, procesul inflama-│usoara redoare lombo-sacra-│ │frigului, umeze│

│tor debutand frecvent la │ta matinala.│ │lii, curentilor│

│nivelul articulatiilor sa-│Nu sunt semne clinice pato-│ │de aer la nive-│

│croiliace si progresand │logice la ex obiectiv al │ │lul locului de │

│ascendent. │bolnavului. │ │munca: │

│S.A. apartine grupului de │ │ ││

│histocompatibilitate │ │ │- dispensariza-│

│HLAB(27) care este prezent│ │ │re medic de fa-│

│la 80-90% dintre bolnavi. │ │ │milie sau reuma│

│Alaturi de factorii gene- │ │ │tologie Policli│

│tici, un rol important il │ │ │nica teritoria-│

│au factorii de mediu: in- │ │ │la pentru con- │

│fectiile cu Klebsiella │ │ │troale periodi-│

│pneumoniae, etc. atat in │ │ │ce; │

│declansarea bolii cat si a│ │ │- programe de │

│formelor evolutive infla- │ │ │kinetoterapie │

│matorii ce duc la │ │ │la domiciliu │

│invaliditate. │ │ │sau policlinica│

│ │ │ │teritoriala; │

│ │ │ │- cura balneara│

│ │ │ │in statiune cu │

│ │ │ │profil │

│ │ │ │reumatologic. │

│CRITERII DE DIAGNOSTIC AL │ │ ││

│S.A. │ │ ││

│(Van de Linden, 1984): │B. S.A. centrala la debut │10-20% │Nu se incadrea-│

│I. CRITERII CLINICE: │in faza de sacroileita gr. │ │za in grad de │

│1. Durere lombara si redoa│III (vezi ex. radiologic al│ │invaliditate. │

│re, timp de cel putin 3 │art. sacroiliace). │ │GRAD 0. │

│luni, usurata de exercitiu│Bolnavii pot acuza dureri │ │Aceleasi masuri│

│si nemodificata de repaus.│lombosacrate 1-2 zile pe │ │profilactice. │

│2. Limitarea miscarilor │luna, uneori cu iradieri │ ││

│coloanei vertebrale lomba-│sciatice bilat. care cedea-│ ││

│re, atat in planul sagital│za la mobilizarea coloanei │ ││

│cat si in cel frontal. │si la mers. │ ││

│3. Limitarea expansiunii │Nu sunt semne clinice pato-│ ││

│toracice (corectata in │logice la ex. obiectiv al │ ││

│functie de sex si varsta).│bolnavului. │ ││

│II. CRITERIUL RADIOLOGIC: │DEFICIENTA FUNCTIONALA│ │Nu se incadrea-│

│1. Sacroileita de grad II │USOARA │ │za in grad de │

│si mai mare, bilaterala │A. S.A. centrala la debut │20-49% │invaliditate. │

│(de grad III sau IV, uni- │in faza de sacroileita gr. │ │GRAD 0. │

│laterala) │IV (vezi ex. radiologic). │ │Bolnavii pot sa│

│SA definita: criteriul ra-│Fara semne inflamatorii cli│20-29% │desfasoare ac- │

│diologic - cel putin un │nice si biologice evolutive│ │ctivitati fizi-│

│criteriu clinic.│Mobilitatea coloanei CDL │ │ce, nu au pro- │

│Principalul criteriu de │este in limitele fiziologi-│ │bleme la mers, │

│diagnostic pozitiv al S.A.│ce. │ │statul in pi- │

│este cel radiologic (pre- │Bolnavii acuza dureri lom- │ │cioare, depla- │

│zenta unei sacroileite bi-│bosacrate sau sciatalgii │ │sare, urcatul │

│laterale), la care se pot │bilat. 1-2 zile pe luna cu │ │si coboratul │

│adauga si unele criterii │redoare matinala care cedea│ │scarilor, ridi-│

│clinice. │za la mobilizarea coloanei.│ │carea de greu- │

│EXPLORARILE DE LABORATOR │Sciatalgia prezinta anumite│ │tati.│

│necesare pentru sustinerea│particularitati: sciatica │ │Pot sa-si desfa│

│diagnosticului de S.A.: │inalta din regiunea fesiera│ │soare activita-│

│A. Investigatii biologice:│coboara pana la nivelul ge-│ │tile casnice, │

│- VSH este crescut in│nunchiului, este recidivan-│ │activitatile │

│cursul puseurilor evoluti-│ta, alternand dreapta si │ │sociale, cotidi│

│ve, dar poate fi si normal│stanga: sciatica in 'bas- │ │ene, inclusiv │

│chiar la bolnavii cu forme│cula'. │ │profesionale │

│severe ale bolii; │ │ │(activitatile │

│-electroforeza proteinelor│ │ │vietii zilnice)│

│serice pune in evidenta o │ │ │Necesita: │

│hiper-alfa 2 globulinemie │ │ │- dispensariza-│

│(alaturi de o crestere mi-│ │ │re la medicul │

│nima a hipergamma-globuli-│ │ │de familie sau │

│nemie); │ │ │specialist reu-│

│- proteina C reactiva este│ │ │matologie Poli-│

│prezenta, fiind considerat│ │ │clinica; │

│un test de evolutie a bo- │ │ │- controale │

│lii mai fidela decat VSH; │ │ │periodice;│

│- fibrinogenul este │ │ │-cura balneara;│

│crescut; │ │ │- pograme de │

│- imunoglobulinele serice-│ │ │kinetoterapie │

│cresterea in ser a IgA │ │ │la domiciliu │

│in timpul perioadelor de │ │ │sau policlinica│

│activitate a bolii; │B. S.A. forma centrala cu │ ││

│- testele de depistare a │prinderea art. sacroiliace │30-39% │Nu se incadrea-│

│factorilor reumatoizi sunt│gr. IV si a coloanei dorso-│ │za in grad de │

│negative (criteriul de in-│lombare (sindesmofite numai│ │invaliditate. │

│tegrare a S.A. in grupul │la nivelul jonctiunii dorso│ │GRAD 0. │

│spondilartritelor serone- │lombare si rectitudinea co-│ ││

│gative); │loanei lombare+semnul │ ││

│- dozarile enzimelor in │Romannus) - vezi ex. radio-│ ││

│ser - cresterea creatin- │logic de profil al coloanei│ ││

│fosfokinazei si a fos- │vertebrale lombare. │ ││

│fatazei alcaline; │Fara semne inflamatorii cli│ ││

│- studiul lichidului sino-│nice si biologice evolutive│ ││

│vial - arata predominanta │fara afectarea oculara sau │ ││

│limfocitelor, iar ex. his-│disfunctie ventilatorie. │ ││

│tologic al sinovialei nu │Testarea mobilitatii coloa-│ ││

│este patognomonic pentru │nei CDL ca test obiectiv │ ││

│S.A. ele fiind similare │arata o reducere cu 30% din│ ││

│in majoritate cu cele din │valorile fiziologice ale │ ││

│P.R. │flexiei, extensiei, inclina│ ││

│- antigenul HLAB(27) este │re laterala dreapta si stan│ ││

│prezent la 80-90% din bol-│ga, rotatiei lat. dr. si │ ││

│navi, el avand semnifica- │stg. la nivelul coloanei │ ││

│tia predispozitiei fata de│dorso-lombare. │ ││

│boala. Prezenta lui nu │Usoara redoare dorso-lomba-│ ││

│este suficienta pentru di-│ra insotita de dureri mode-│ ││

│agnosticul unei S.A., fi- │rate la nivelul segmentului│ ││

│ind nevoie de existenta al│vertebral dorso lombar 1-2 │ ││

│tor modificari si in pri- │zile pe luna. │ ││

│mul rand de aspectul pato-│VSH normal. │ ││

│logic al radiografiei art.│Fibrinogen normal. │ ││

│sacroiliace; 5-10% din bol│Proteina C reactiva normala│ ││

│navii cu S.A. pot sa nu │ │ ││

│aibe antigenul HLAB(27). │C. S.A. forma centrala cu │40-49% │Nu se incadrea-│

│B. EXAMENUL RADIOLOGIC │prinderea art. sacroileitei│ │za in grad de │

│Diagnosticul de S.A. este │gr. IV si a coloanei dorso-│ │invaliditate. │

│confirmat de ex. radiolo- │lombare (punti vertebrale │ │GRAD 0. │

│gic. El este un mijloc │intre doua corpuri vertebra│ │Aceleasi masuri│

│util pentru diagnosticul │le coloanei cervico-dorso- │ │profilactice. │

│precoce al bolii. │lombare). │ ││

│In mod curent sunt │Fara semne inflamatorii │ ││

│necesare: │clinice│ ││

│- Rg. bazin pentru art. │Testarea mobilitatii coloa-│ ││

│sacroiliace; │nei CDL arata o reducere cu│ ││

│- Rg. art. sacroiliace in │40% din valorile fiziologi-│ ││

│incidenta oblica; │ce ale flexie, extensiei, │ ││

│- Rg. de fata si profil a │inclinare laterala dreapta │ ││

│jonctiunii dorso-lombare │si stanga, rotatie dreapta │ ││

│si a coloanei lombare; │si stanga si cu 10% la nive│ ││

│Uneori cand ex. radiologic│lul coloanei cervicale. │ ││

│nu este edificator se pot │Ca semne biologice de │ ││

│efectua: │inflamatie; │ ││

│- Rg. altor zone│- VSH usor crescut mai mare│ ││

│interesate.│de 25 mm/h; │ ││

│- Tomografia art. │- Fibrinogen usor crescut; │ ││

│sacroiliace; │- Proteina C reactiva │ ││

│- Tomografia computerizata│absenta. │ ││

│axiala a art. sacroiliace;│ │ ││

│- Scintigrafia osteoarticu│DEFICIENTA FUNCTIONALA│ ││

│lara. │MEDIE: │ ││

│Rg. art. sacroiliace, in │ │ ││

│proiectie frontala sau │A. S.A. forma centrala cu │50-70% │Gradul III de │

│oblica este ex. radiologic│prinderea coloanei CDL in │ │invaliditate. │

│cel mai important. │puseu acut inflamator cli- │50-60% │Capacitatea de │

│In evolutia artritei sacro│nic si biologic cu deficien│ │munca pierduta │

│iliace din punct de vedere│ta ventilatorie usoara, fa-│ │50% prin reduce│

│radiologic se deosebesc 5 │ra deficienta vizuala sau │ │rea efectuarii │

│grade:│deficienta vizuala usoara. │ │gestualitatii │

│- gradul 0 = aspect radio-│Radiologic rg. coloanei CDL│ │profesionale, a│

│logic normal; │prezinta generalizarea sin-│ │ortostatismului│

│- gradul I = modificare │desmofitelor cu formarea de│ │si a mersului. │

│suspecta, dar fara modifi-│punti la un nr. important │ │Poate urca si │

│cari specifice; │de discuri vertebrale.│ │cobori scarile,│

│- gradul II = sacroileita │Testarea mobilizarii coloa-│ │se apleaca si │

│minima: contururile osoase│nei CDL arata o reducere cu│ │se ridica de pe│

│apar sterse (datorita re- │50% din valorile fiziologi-│ │un scaun cu sau│

│sorbtiei osoase subcondra-│ce ale flexiei, extensiei, │ │fara dificulta-│

│le a ambelor versante, │inclinare laterala dreapta │ │te. Limitarea │

│iliac si sacrat), iar spa-│si stanga, rotatie dreapta │ │activitatilor │

│tiul articular pare largit│si stanga la nivelul CDL cu│ │fizice ca aler-│

│(pseudolargirea spatiului │redoare matinala persisten-│ │gatul, ridica- │

│articular);│ta│ │rea obiectelor │

│- gradul III = sacroileita│ │ │grele si tran- │

│moderata; prin scleroza │ │ │sportul lor. Nu│

│periarticulara apare o │ │ │poate sta mult │

│crestere a opacitatii osoa│ │ │timp in pozitie│

│se, o osteocondensare, pe │ │ │fixa aplecata │

│ambele versante ale articu│ │ │in timpul acti-│

│latiei. │ │ │vitatii profe- │

│Versantele osoase apar zim│ │ │sionale. Nu poa│

│tate, aspect comparat cu │ │ │te sa stea con-│

│'marginea de timbru postal│ │ │fortabil pe sca│

│(S. de Seze), interliniul │ │ │un mai mult de │

│articular fiind diminuat. │ │ │2 ore, fara sa │

│- gradul IV = anchiloza │ │ │fie nevoie sa │

│datorita numeroaselor│ │ │se miste. Din │

│punti osoase care se for- │ │ │pozitia ingenun│

│meaza intre cele versante,│ │ │chiat se ridica│

│spatiul articular dispare,│ │ │cu usoara │

│producandu-se o fuziune a │ │ │greutate. │

│articulatiei. │ │ │Masuri profilac│

│Rg. de fata si profil a │ │ │tice:│

│jonctiunii dorso-lombare │ │ │Schimbarea locu│

│evidentiaza osificarile │ │ │lui de munca in│

│subligamentare care apar │ │ │munci fara efor│

│precoce la nivelul verte- │ │ │turi profesiona│

│brelor D(11) - D(13), L(1)│ │ │le, fara ortos-│

│- L(2) (fiind primele modi│ │ │tatism prelun- │

│ficari radiologice verte- │ │ │git, frig, cu- │

│brale) care pot ajunge la │ │ │renti de aer, │

│punti intre doua corpuri │ │ │umezeala, pozi-│

│vertebrale vecine. │ │ │tii vicioase fi│

│Rg. de profil a coloanei │ │ │xe in timpul │

│vertebrale lombare: arata │ │ │muncii. │

│ rectitudinea coloanei │ │ ││

│lombare cat si semnul│B. SA forma periferica la │60-69% │Gradul III de │

│Romanus (aspectul patrat │debut (forma 'scandinavica'│ │invaliditate │

│al corpilor vertebrali) de│de SA) in puseu inflamator │ │Capacitatea de │

│terminat de eroziunea un- │clinic si biologic. │ │munca pierduta │

│ghiurilor vertebrale (su- │Articulatiile periferice │ │50% prin reduce│

│perior si inferior) cu lip│sunt afectate de un proces │ │rea efectuarii │

│sa concavitatii obisnuite │inflamator cronic de obicei│ │gestualitatii │

│a conturului vertebral ant│asimetric, cel mai frecvent│ │profesionale, a│

│In fazele evolutive ale SA│- genunchiul. │ │ortostatismului│

│modificarile radiologice │Strans legata de afectarea │ │si a mersului │

│sunt mai importante, dar │articulatiilor periferice │ │prelungit.│

│diagnosticul poate fi pus │este cea a insertiilor ten-│ │Activitatea fi-│

│numai pe baza ex. clinic. │dinoase si capsulare pe os │ │zica este redu-│

│Generalizarea sindesmofite│(entezopatia), printre cele│ │sa in puseu, se│

│lor cu formarea de punti │mai frecvente entezopatii │ │deplaseaza greu│

│osoase la toate discurile │fiind: fasciita plantara, │ │pe distante mai│

│intervertebrale realizeaza│tendinita achiliana (ambele│ │mari de 600 m, │

│aspectul de 'trestie de │determinand talalgiile per-│ │dupa care resim│

│bambus'. Afectarea art. │sistente). │ │te disconfort │

│interapofizare duce la pen│Mobilitatea art. periferice│ │la nivelul arti│

│sarea interliniului articu│este redusa cu 30-40% din │ │culatiilor peri│

│lar cu tendinta la anchilo│valorile fiziologice. │ │ferice ale mem-│

│za, cu aspect de 'sina de │Bolnavii au dureri la nive-│ │brelor pelvine.│

│tramvai' pe rg. de fata. │lul art. periferice 2-3 zi-│ │Poate urca si │

│Rg. altor zone ale schele-│le pe saptamana, 1 zi pe │ │cobori scari, │

│tului pot arata: eroziuni │saptamana sau 1-2 zile pe │ │se apleaca si │

│si proliferari osoase de │luna. │ │se ridica de pe│

│tip osteofitic la nivelul │ │ │scaun cu usoara│

│calcaneului, ramurilor pel│ │ │dificultate. │

│vine, crestei iliace, mare│ │ │Limitarea ac- │

│lui trohanter etc. │ │ │tivitatilor fi-│

│Coxita din S.A. se carac- │ │ │zice ca: ridica│

│terizeaza prin pensarea in│ │ │rea de greutati│

│terliniului articular ce │ │ │mai mari de 5-6│

│poate merge pana la anchi-│ │ │kg si transpor-│

│loza osoasa. │ │ │tul lor. │

│Tomografia computerizata │ │ │Nu poate sta │

│axiala a art. sacroiliace:│ │ │confortabil pe │

│are o utilitate maxima in │ │ │scaun mai mult │

│stadiul precoce al SA cand│ │ │de 1 h, fara sa│

│nu apar modificari radiolo│ │ │fie nevoie sa │

│gice de sacroileita pe rg.│ │ │se miste in │

│standard. │ │ │scaun. │

│Scintigrafia articulara cu│ │ │Se apleaca cu │

│strontiu sau technetiu │ │ │usoara dificul-│

│arata o hipercaptare a ra-│ │ │tate si cu greu│

│diotrasorului inaintea apa│ │ │tate ingenun- │

│ritiei modificarilor │ │ │chiaza. │

│radiologice. │ │ │Masuri profilac│

│ │ │ │tice:│

│ │ │ │- internare in │

│ │ │ │sectia de reuma│

│ │ │ │tologie in pu- │

│ │ │ │seele acute ale│

│ │ │ │bolii pentru │

│ │ │ │tratament;│

│ │ │ │- dispensariza-│

│ │ │ │re medic de fa-│

│ │ │ │milie sau spe- │

│ │ │ │cialist reumato│

│ │ │ │logie pentru │

│ │ │ │controale │

│ │ │ │periodice;│

│ │ │ │- programe de │

│ │ │ │kinetoterapie │

│ │ │ │la domiciliu │

│ │ │ │sau policlinica│

│ │ │ │- schimbarea lo│

│ │ │ │cului de munca │

│ │ │ │in munci fara │

│ │ │ │eforturi profe-│

│ │ │ │sionale, fara │

│ │ │ │ortostatism pre│

│ │ │ │lungit, frig, │

│ │ │ │curenti de aer,│

│ │ │ │umezeala, pozi-│

│ │ │ │tii vicioase fi│

│ │ │ │xe in timpul │

│ │ │ │muncii. │

│ │ │ ││

│ │DEFICIENTA FUNCTIONALA│70-90% │GRADUL II de │

│ │ACCENTUATA: │ │invaliditate. │

│ │A. S.A. forma centrala cu │ │Capacitatea de │

│ │prinderea coloanei CDL si │ │munca pierduta │

│ │fixarea coloanei cervicale │70-70% │total, cu posi-│

│ │in flexie, in mod ireversi-│ │bilitatea inva-│

│ │bil, in puseu acut inflama-│ │lidului de a se│

│ │tor clinic si biologic; cu │ │autoservi, de a│

│ │deficienta ventilatorie me-│ │se autoconduce,│

│ │die de tip restrictiv si │ │de a se orienta│

│ │deficienta vizuala medie │ │spatial, fara │

│ │prin sechele de iridocicli-│ │ajutorul altei │

│ │ta. │ │persoane. │

│ │Afectarea functiei articula│ │Nu poate sa mea│

│ │re a coloanei CDL cu peste │ │rga mai mult de│

│ │70% din valorile fiziologi-│ │200 m, fara sa │

│ │ce. │ │se opreasca si │

│ │Bolnavii cu aceste forme au│ │fara sa resimta│

│ │dureri severe 2-3 zile pe │ │disconfort. │

│ │saptamana, sau zilnic la │ │Poate urca si │

│ │nivelul coloanei CDL, cu │ │cobori scarile,│

│ │greutate la mobilizarea co-│ │dar cu dificul-│

│ │loanei si dureri cu iradi- │ │tate.│

│ │eri sciatice bilateral. │ │Nu poate sta │

│ │Bolnavii acuza dureri dor- │ │mai mult de 30 │

│ │sale si dureri toracice in-│ │min. conforta- │

│ │ferioare sau toraco-abdomi-│ │bil intr-un fo-│

│ │nale si o limitare a expan-│ │toliu, fara sa │

│ │siunii toracelui in cursul │ │simta nevoia sa│

│ │miscarilor respiratorii am-│ │se miste in │

│ │ple generata de rigiditatea│ │scaun. │

│ │custii toracice. │ │Nu poate sta in│

│ │Bolnavii acuza dureri cervi│ │picioare mai │

│ │cale si redoare, uneori con│ │mult de 30 min.│

│ │tractura musculara de tip │ │fara sa simta │

│ │torticolis. │ │nevoia de a se │

│ │Fixarea coloanei cervicale │ │aseza. Nu se │

│ │in flexie, micsoreaza mult │ │poate apleca │

│ │orizontul acestor bolnavi. │ │sa-si atinga ge│

│ │ │ │nunchii, dupa │

│ │ │ │care se indreap│

│ │ │ │ta cu mare greu│

│ │ │ │tate. Nu se poa│

│ │ │ │te apleca sau │

│ │ │ │incenunchia ca │

│ │ │ │sa ridice un │

│ │ │ │obiect de pe │

│ │ │ │jos. Are un │

│ │ │ │grad de dispnee│

│ │ │ │la mers, conse-│

│ │ │ │cinta disfunc- │

│ │ │ │tiei ventilato-│

│ │ │ │rii de tip res-│

│ │ │ │trictiv. │

│ │B. S.A. forma centrala cu │80-90% │Gradul II de │

│ │prinderea centurilor scapu-│ │invaliditate. │

│ │lo-humerale sau coxofemura-│ │Capacitatea de │

│ │le bil., in puseu acut in- │ │munca pierduta │

│ │flamator clinic si biologic│ │total, cu posi-│

│ │cu deficienta ventilatorie │ │bilitatea inva-│

│ │medie sau accentuata de tip│ │lidului de a se│

│ │restrictiv, cu deficienta │ │autoservi, de a│

│ │vizuala medie prin afecta- │ │se autoconduce,│

│ │rea oculara (sechele de iri│ │de a se orienta│

│ │dociclita). │ │spatial, fara │

│ │Afectarea functiei articu- │ │ajutorul altei │

│ │latiilor periferice pana la│ │persoane. │

│ │80% din valorile fiziologi-│ │Bolnavii se de-│

│ │ce. │ │plaseaza cu │

│ │Bolnavii cu aceste forme au│ │greutate in bas│

│ │dureri severe 2-3 zile pe │ │ton sau carje. │

│ │saptamana sau zilnic la ni-│ │Nu poate sa │

│ │velul centurilor.│ │mearga mai mult│

│ │ │ │de 50 m, fara │

│ │ │ │sa se sprijine │

│ │ │ │sau fara sa re-│

│ │ │ │simta discon- │

│ │ │ │fort.│

│ │ │ │Nu poate urca │

│ │ │ │sau cobori o │

│ │ │ │scara cu trepte│

│ │ │ │Nu poate sa │

│ │ │ │stea conforta- │

│ │ │ │bil in scaun. │

│ │ │ │Nu poate sta in│

│ │ │ │picioare mai │

│ │ │ │mult de 20 min.│

│ │ │ │pana sa simta │

│ │ │ │nevoia de a se │

│ │ │ │aseza. │

│ │ │ │Nu se poate ri-│

│ │ │ │dica din pozi- │

│ │ │ │tia sezand in │

│ │ │ │pozitia in pi- │

│ │ │ │cioare fara sa │

│ │ │ │se sprijine de │

│ │ │ │ceva.│

│ │ │ │Nu se poate │

│ │ │ │apleca sau in- │

│ │ │ │genunchia pen- │

│ │ │ │tru a putea ri-│

│ │ │ │dica un obiect │

│ │ │ │de jos. │

│ │ │ │Nu poate sa ri-│

│ │ │ │dice si sa tran│

│ │ │ │sporte mai mult│

│ │ │ │de 1 kg. │

│ │ │ │In afectarea │

│ │ │ │art. scapulo-hu│

│ │ │ │merala - nu poa│

│ │ │ │te a-si pune │

│ │ │ │pantalonii sau │

│ │ │ │sa-si imbrace │

│ │ │ │haina. │

│ │ │ │Masuri profilac│

│ │ │ │tice: - eventu-│

│ │ │ │ale interventii│

│ │ │ │chirurgicale co│

│ │ │ │rectoare (endo-│

│ │ │ │proteze coxofe-│

│ │ │ │murale si │

│ │ │ │scapulo-humera-│

│ │ │ │le) urmate de │

│ │ │ │programe de ki-│

│ │ │ │netoterapie in │

│ │ │ │sectii de recu-│

│ │ │ │perare. │

│ │ │ │Gradul II de │

│ │ │ │invaliditate. │

│ │ │ │Bolnavii stau │

│ │ │ │la pat majorita│

│ │ │ │tea zilei. Se │

│ │ │ │deplaseaza cu │

│ │ │ │greutate cu bas│

│ │ │ │ton sau carje │

│ │ │ │pe distante mai│

│ │ │ │mici de 20 m. │

│ │ │ │Nu poate urca │

│ │ │ │si cobori scari│

│ │C. S.A. forme periferice cu│ │Nu poate inge- │

│ │prinderea articulatiilor │ │nunchia. Se ri-│

│ │mari, coxofemurale, ge- │ │dica cu greuta-│

│ │nunchi sau articulatiilor │ │te de pe scaun │

│ │coatelor, pumnilor si dege-│ │si cu sprijin. │

│ │telor. │ │Nu poate sta │

│ │Afectarea functiei articu- │ │mult timp in pi│

│ │latiilor periferice peste │ │cioare. Nu poa-│

│ │80-85% din valorile │ │te ridica si │

│ │fiziologice.│ │transporta gre-│

│ │Bolnavii au dureri severe │ │utati mai mici │

│ │4-5 zile pe saptamana la │ │de 1 kg. In ce-│

│ │nivelul a 2-3 articulatii │ │ea ce priveste │

│ │periferice. │ │dexteritatea: │

│ │ │ │foloseste cu │

│ │ │ │greutate un sti│

│ │ │ │lou, creion, │

│ │ │ │isi leaga cu │

│ │ │ │greutate siretu│

│ │ │ │rile la pantofi│

│ │ │ │desface cu gre-│

│ │ │ │utate un borcan│

│ │ │ │sau nasturii de│

│ │ │ │la haina. Impo-│

│ │ │ │sibilitatea per│

│ │ │ │soanei de a re-│

│ │ │ │aliza majorita-│

│ │ │ │tea activitati-│

│ │ │ │lor vietii zil-│

│ │ │ │nice si reduce-│

│ │ │ │rea capacitatii│

│ │ │ │efectuarii unor│

│ │ │ │activitati de │

│ │ │ │autoservire. │

│ │ │ │Masuri profilac│

│ │ │ │tice aceleasi. │

│ │ │ ││

│ │D. S.A. forma centrala si │ │Gradul II de │

│ │periferica cu predominanta │ │invaliditate. │

│ │formei periferice. │ │Aceleasi masuri│

└─── ────── ────── ────── ─────┴─── ────── ────── ────── ──────┴─── ────┴─── ────── ──────┘

┌─── ────── ────── ────── ────┬─── ────── ────── ────── ────┬───┬─── ────── ────── ───────┐

│ Diagnostic clinic│ Diagnostic functional │In-│ Grad de invaliditate │

│││ca-│ │

│││pa-│ │

│││ci-│ │

│││ta-│ │

│││te │ │

├─── ────── ────── ────── ────┼─── ────── ────── ────── ────┼───┼─── ────── ────── ───────┤

││DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│Gradul I de │

││GRAVA. │100│invaliditate. │

│││ % │Pierderea totala a ca-│

││A. S.A. forma centrala cu│ │pacitatii de munca, a │

││prinderea centurilor to- │90-│capacitatii de autoser│

││racice si pelvine (forma │95%│vire, de autocontrol, │

││Strumpell-Pierre-Marie): │ │sau de orientare spa- │

││- prinderea umerilor (an-│ │tiala necesitand ingri│

││chiloza in adductie)│ │jire sau supraveghere │

││- prinderea coxofemurale-│ │permanenta din partea │

││lor bilat. cu tendinta la│ │altei persoane. Bolna-│

││anchiloza in pozitii│ │vii stau toata ziua in│

││vicioase. │ │pat sau in majoritatea│

││Bolnavii au dureri severe│ │zilei. Nu poate sa │

││zilnic, 1-2 luni, │ │mearga mai mult de │

││consecutiv. │ │cativa pasi fara sa se│

│││ │opreasca sau fara sa │

│││ │resimta dureri severe.│

│││ │Necesita sprijin carje│

│││ │si ajutor din partea │

│││ │altei persoane pentru │

│││ │a merge 2-3 pasi. Nu │

│││ │poate sa urce si sa │

│││ │coboare nici o treapta│

│││ │Nu poate sta conforta-│

│││ │bil pe scaun. Nu poate│

│││ │sta in picioare nespri│

│││ │jinit si neajutat. Nu │

│││ │se poate ridica din │

│││ │pozitia sezand in po- │

│││ │zitia in picioare, fa-│

│││ │ra ajutor din partea │

│││ │altei persoane. Nu se │

│││ │poate apleca in fata. │

│││ │Nu se poate imbraca, │

│││ │dezbraca singur (nu se│

│││ │poate inchide la nas- │

│││ │turi, nu-si poate lega│

│││ │singur siretele la │

│││ │pantofi). │

│││ │ │

││B. 1. S.A. forme periferi│95-│Gradul I de │

││ce severe, cu anchiloza │100│invaliditate. │

││pumnilor, coatelor, coxi-│ % │Bolnavul nu se poate │

││te bilat., anchiloza ge- │ │deplasa, nu isi poate │

││nunchilor in semiflexie, │ │ridica bratele, nu-si │

││anchiloza tibio-tarsiana │ │poate pregati mancarea│

││in equin cu deformari ac-│ │si nici sa se autoser-│

││centuate ale antepicioru-│ │veasca.│

││lui. │ │Nu se poate duce la │

│││ │toaleta, nu se poate │

│││ │spala singur, nu-si │

│││ │poate face toaleta │

││2. S.A. forme periferice │ │intima.│

││severe cu afectarea acui-│ │Din punct de vedere al│

││tatii vizuale datorita │ │dexteritatii nu poate │

││complicatiilor functiei │ │tine stiloul sau cre- │

││oculare (vezi criteriile │ │ionul, nu poate sa │

││af. oculare). │ │scrie, nu poate sa-si │

│││ │incheie nasturii la │

││3. S.A. forme mixte seve-│ │haina. │

││re (centrale si periferi-│ │Imposibilitatea reali-│

││ce) cu predominanta for- │ │zarii activitatii vie-│

││mei periferice, cu insu- │ │tii zilnice de auto- │

││ficienta aortica, tulbu- │ │servire si ingrijire, │

││rari de conducere sau │ │necesita ajutor din │

││afectarea grava a acuita-│ │partea altei persoane.│

││tii vizuale. │ │ │

│ARTRITELE REACTIVE (Sin- │FARA DEFICIENTA│0- │Nu se incadreaza in │

│dromul Reiter-Fiessinger-│FUNCTIONALA │20%│grad de invaliditate. │

│Leroy) ││ │ │

│cod boala 647 (din lista ││ │GRAD 0.│

│999 coduri de boala dupa │A. A.R. sau sindromul RFL│ │Recomandari:│

│C.I.M.). │incomplet in forma incipi│ │- dispensarizare medic│

│ARTRITELE REACTIVE (A.R.)│enta de oligoartrita sub-│ │de familie sau specia-│

│sunt artropatii inflama- │cutanata la nivelul meta-│ │list reumatologie; │

│torii acute, nesupurative│tarsului, aparute dupa un│ │- investigatii clinice│

│sterile, aparute in urma │episod acut digestiv sau │ │si paraclinice │

│unor infectii situate la │urogenital, fara semne de│ │periodice; │

│distanta, la persoane cu │conjunctivita cu durata │ │ │

│o anumita predispozitie │artritei de 2 saptamani │ │ │

│genetica. │si care cedeaza la trata-│ │ │

│Sindromul Reiter- │ment antibiotic specific │ │ │

│Fiessinger - Leroy este o│si AINS. │ │ │

│forma particulara de ar- │Cu exceptia oligoartritei│ │ │

│trita reactiva - asociata│clinice ex. obiectiv este│ │ │

│cu uretrita si/sau cervi-│normal, testele inflama- │ │ │

│cita, conjunctivita. Ar- │torii usor pozitive care │ │ │

│trita domina tabloul cli-│se negativeaza sub trata-│ │ │

│nic al bolii si este se- │ment.│ │ │

│cundara unei infectii ex-│Proteina C reactiva │ │ │

│traarticulare. Se dezvol-│absenta. │ │ │

│ta pe un teren imunogene-│HLA B(27) poate fi pozi- │ │ │

│tic particular marcat de │tiv si in forme usoare │ │ │

│prezenta antigenului de │sau la debut. │ │ │

│histocompatibilitate HLA │Radiografia standard al │ │ │

│B(27) in 60-85% din ca- │segmentului afectat │ │ │

│zuri, existand totodata o│normala. │ │ │

│neta agregare familiala. ││ │ │

│Afecteaza predominant se-│B. A.R. sau sindromul RFL│10-│Nu se incadreaza in │

│xul masculin. Raport bar-│in forma incipienta de │20%│grad de invaliditate. │

│bati-femei de 5/1-6/1. │oligoartrita subacuta la │ │GRAD 0.│

│Rolul terenului si al a- │nivelul tarsului aparute │ │Sunt necesare urmatoa-│

│gentilor infectiosi (in- │dupa un episod acut diare│ │rele masuri profilac- │

│fectii digestive si geni-│ic sau o infectie urogeni│ │tice: │

│tale (eventual urogenita-│tala cu evolutie subacuta│ │- dispensarizare medic│

│le) in etiologia A.R. es-│cu durata de 3-4 sapta- │ │de familie sau │

│te in prezent demonstrata│mani, si care cedeaza la │ │reumatolog. │

│Dintre infectiile diges- │tratament cu antibiotic │ │Policlinica teritori- │

│tive cele mai frecvente │si AINS. │ │ala; │

│sunt: infectiile cu │Testele inflamatorii usor│ │- controale periodice;│

│Shigella, Salmonella ty- │pozitive tranzitorii│ │ │

│phi-murium, Yersinia ente│(VSH, fibrinogen) care se│ │ │

│rocolica si Yersinia pseu│normalizeaza dupa trata- │ │ │

│dotuberculosis etc. Din- │ment.│ │ │

│tre infectiile genito-uri│Proteina C reactiva │ │ │

│nare cele mai frecvente │absenta. │ │ │

│sunt:││ │ │

│Chlamidia tranchomatis, │HLA B(27) poate fi pozi- │ │ │

│Neisseria gonorrheae si │tiv si in forme usoare │ │ │

│in ultimii ani de infec- │sau la debut. │ │ │

│tiile cu HIV. │Rg. standard ale segmen- │ │ │

│In patogenia A.R. au fost│tului afectat normala. │ │ │

│identificate unele pertur│Testarea mobilitatii ar- │ │ │

│bari ale imunitatii │ticulare normale. │ │ │

│mediate celular, cat si ││ │ │

│ale imunitatii umorale. ││ │ │

│││ │ │

│CRITERII PENTRU DIAGNOS- │DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadreaza in │

│TICUL CLINIC AL SINDROMU-│USOARA │49%│grad de invaliditate. │

│LUI REITER-FIESSINGER- ││ │GRAD 0.│

│LEROY: │A. A.R. sau sindromul RFL│20-│Aceleasi masuri │

│A. SEMNE CLINICE: - epi- │la debut in faza de artri│30%│profilactice. │

│sod infectios in urma cu │ta incipienta la nivelul │ │ │

│aproximativ 1-4 saptamani│genunchiului si gleznei, │ │ │

│(infectia poate fi diges-│aparute dupa un episod │ │ │

│tiva-enterocolita acuta │diareic sau infectie uro-│ │ │

│sau genitala de tipul │genitala, fara afectare │ │ │

│uretrita) insotita de │oculara cu durata de 1-2 │ │ │

│febra. │luni si care cedeaza la │ │ │

│Manifestari clinice: re- │tratament cu antibiotice │ │ │

│prezentate de triada: │si AINS. │ │ │

│uretrita, artrita si con-│Testele inflamatorii usor│ │ │

│junctivita la care se pot│pozitive tranzitorii care│ │ │

│asocia manifestari cuta- │se normalizeaza dupa tra-│ │ │

│neomucoase si mai rar ma-│tament. │ │ │

│nifestari neurologice si │HLA B(27) poate fi pozi- │ │ │

│cardiace. │tiv si in forme usoare │ │ │

│URETRITA-prezenta indi- │sau la debut. │ │ │

│ferent de poarta de in- │Proteina C reactiva │ │ │

│trare a germenului si poa│absenta. │ │ │

│te fi prima manifestare a│Rg standard ale segmente-│ │ │

│bolii. Se manifesta prin │lor afectate arata o os- │ │ │

│disurie si secretie ure- │teoporoza juxtaarticulara│ │ │

│trala mucoasa sau mucopu-││ │ │

│rulenta. Alteori uretrita││ │ │

│poate fi insotita si de │B. A.R. sau sindrom RFL │30-│Nu se incadreaza in │

│cistita hemoragica, pros-│in forma incipienta de │39%│grad de invaliditate. │

│tatita si orhiepididimita│artrita genunchi bilate- │ │GRAD 0.│

│ARTRITA-debuteaza brusc, │ral, cu durata de 2 luni,│ │Aceleasi masuri │

│este asimetrica, frecvent│aparute deasemenea dupa │ │profilactice. │

│oligoarticulara si mai │un episod acut de infec- │ │ │

│rar mono sau poliarticu- │tie urogenitala fara afec│ │ │

│lara. Sunt afectate arti-│tare oculara si care ce- │ │ │

│culatiile membrelor in- │deaza la tratament cu an-│ │ │

│ferioare (genunchi, glez-│tibiotice si AINS. │ │ │

│ne, MTF si IF). Este frec│Testele inflamatorii usor│ │ │

│vent acuta, articulatia │pozitive (VSH, fibrinogen│ │ │

│afectata fiind rosie, │usor crescute).│ │ │

│tumefiata si dureroasa. │Proteina C reactiva │ │ │

│CONJUNCTIVITA - este bi- │absenta. │ │ │

│laterala, se rezolva in │HLAB(27) prezent. │ │ │

│decurs de cateva zile sau│Rg. standard la nivelul │ │ │

│saptamani.│segmentului afectat │ │ │

│MANIFESTARILE CUTANEOMU- │evidentiaza pe langa os- │ │ │

│COASE - sub forma de mici│teoporoza juxtaarticulara│ │ │

│ulceratii superficiale, │tumefierea partilor moi │ │ │

│indolore, sunt frecvente │periarticular si ingusta-│ │ │

│abservate pe mucoasa bu- │rea spatiului articular. │ │ │

│cala, faringiana, lingu- │Testarea mobilitatii│ │ │

│ala si pe gland (balanita│normale. │ │ │

│circinata). ││ │ │

│B. SEMNE RADIOLOGICE: ││ │ │

│Radiografiile standard │C. A.R. sau sindrom RFL │40-│Nu se incadreaza in │

│ale segmentelor afectate │sub forma de oligoartrita│49%│grad de invaliditate. │

│pun in evidenta: │si sacroileita unilatera-│ │GRAD 0.│

│- osteoporoza juxta-│la forme constituite dupa│ │Aceleasi masuri │

│articulara; │o anumita perioada de la │ │profilactice. │

│- periostite (tars, pumn,│debut (aprox. 6 luni) cu │ │ │

│zona metafizara, diafiza-│prezenta entesopatiilor │ │ │

│ra, oasele mici si lungi)│la nivelul calcaneului si│ │ │

│- entezopatia (la nivelul│chiar eroziuni osoase │ │ │

│insertiilor tendoanelor │la nivelul insertiilor │ │ │

│si ligamentelor); │tendonului lui Ahile, evi│ │ │

│- sacroileita (uni sau bi│dentiate pe rg. standard │ │ │

│lateral); │ale segmentului afectat. │ │ │

│- sindesmofite.│Testarea mobilitatii ar- │ │ │

│C. SEMNE DE LABORATOR │ticulatiilor normala. │ │ │

│- leucocitoza; │Testele inflamatorii in │ │ │

│- VSH frecvent crescut; │afara puseelor acute nega│ │ │

│- proteina C reactiva in │tive.│ │ │

│concentratii crescute; │Proteina C reactiva - │ │ │

│- prezenta agentului in- │absenta. │ │ │

│fectios in scaun, urina, │HLA B(27) prezent. │ │ │

│secretie uretrala numai ││ │ │

│in perioada de inducere a││ │ │

│bolii; │DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│GRADUL III de │

│- titruri mari de anti- │MEDIE. │70%│invaliditate. │

│corpi specifici in func- ││ │Capacitatea de munca │

│tie de germenul incrimi- │A. A.R. sau sindrom RFL │ │50% pierduta prin redu│

│nat in etiologia AR;│in forme constituite dupa│50-│cerea efectuarii gestu│

│- HLA B(27) prezent are │o anumita perioada de │60%│alitatii profesionale,│

│valoare mare din punct de│evolutie cu 2-3 pusee a- │ │a ortostatismului si a│

│vedere prognostic. Prezen│cute de oligoartrite, in │ │mersului. │

│ta lui arata tendinta la │cursul unui an cu sacro- │ │Schimbarea locului de │

│cronicizare, incidenta │ileita uni sau bilaterala│ │munca. │

│mai mare a manifestarilor│si afectarea coloanei ver│ │ │

│oculare si riscul evolu- │tebrale lombare (prezenta│ │ │

│tiei catre o S.A. │sindesmofitelor pe rg. │ │ │

│- lichidul sinovial - as-│standard).│ │ │

│pect inflamator nespeci- │Testarea mobilitatii co- │ │ │

│fic cu polinucleare │loanei CDL arata o reduce│ │ │

│neutrofile. │re cu 20% din valorile fi│ │ │

│Examenul radiologic are o│ziologice ale flexiei, │ │ │

│mare utilitate pentru │extensiei, inclinare la- │ │ │

│diagnosticul pozitiv si │terala dreapta si stanga,│ │ │

│diferential de A.R. la │rotatie dreapta si stanga│ │ │

│care se pot adauga tomo- │la nivelul coloanei │ │ │

│grafia axiala computeriza│lombare. │ │ │

│ta si rezonanta magnetica│Testele de inflamatie a- │ │ │

│nucleara, scintigrafia │cuta sunt pozitive. │ │ │

│osoasa - cu rol in diag- ││ │ │

│nosticul precoce al A.R. ││ │ │

│la care ex. radiologic │Proteina C reactiva - │ │ │

│standard poate fi normal.│prezenta. │ │ │

│Diagnosticul pozitiv este│HLA B(27) prezent. │ │ │

│sustinut de combinatia a │Bolnavii acuza dureri la │ │ │

│trei dintre manifestarile│nivelul art. afectate, │ │ │

│clinice enumerate mai sus│dureri lombosacrate la │ │ │

│care pot fi asincrone, │mobilizare. │ │ │

│sau chiar a doua dintre ││ │ │

│ele, dar caracteristice. │B. A.R. sau sindrom RFL │60-│GRADUL III DE │

│ARA precizeaza ca prezen-│in formele constituite, │69%│INVALIDITATE. │

│ta oligoartritei serone- │dupa o perioada de evolu-│ │Capacitatea de munca │

│gative asimetrice cu du- │tie de 1-2 ani cu 2-3 pu-│ │pierduta 50% prin re- │

│rata de cel putin o luna │see, cu sacroileita uni │ │ducerea efectuarii ges│

│in asociatie cu uretrita │sau bilaterala, afectarea│ │tualitatii profesiona-│

│nespecifica sau cervicita│coloanei dorso-lombare │ │le, a ortostatismului │

│sunt suficiente pentru │(prezenta sindesmofitelor│ │si mersului.│

│stabilirea diagnosticului│la nivelul coloanei pe rg│ │ │

││standard) si a calcane- │ │ │

││ului (entesopatie │ │ │

││osifianta). │ │ │

││Testele de inflamatie acu│ │ │

││ta sunt pozitive (VSH, │ │ │

││fibrinogen crescute). │ │ │

││Proteina C reactiva │ │ │

││crescuta. │ │ │

││HLA B(27) prezent. │ │ │

││Bolnavii acuza dureri │ │ │

││calcaneu la mers, dureri │ │ │

││coloanei CDL la imobili- │ │ │

││zare.│ │ │

││Testarea mobilitatii co- │ │ │

││loanei CDL arata reduce- │ │ │

││rea mobilitatii cu 30-40%│ │ │

││din valorile fiziologice.│ │ │

│││ │ │

││DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│GRADUL II DE│

││ACCENTUATA│90%│INVALIDITATE│

│││ │Capacitatea de munca │

││A. A.R. sau sindrom RFL │ │pierduta total, cu │

││in formele cronice, dupa │ │posibilitatea invalidu│

││o evolutie de aproximativ│ │lui de a se autoservi,│

││5 ani cu 3-4 pusee acute │ │de a se autoconduce, │

││pe an, cu afectarea ocu- │ │de a se orienta fara │

││lara, evoluand spre o S.A│ │ajutorul altei persoa-│

││forma centrala si perife-│ │ne. │

││rica (forma mixta). │ │La pierderea capacita-│

││Rg standard ale segmente-│ │tii de munca contribu-│

││lor afectate arata sacro-│ │ie deci in cazul A.R. │

││ileita gr. IV si afecta- │ │si a sindromului RFL: │

││rea coloanei CDL plus ar-│ │- afectarea severa a │

││trita periferica la nive-│ │artic. membrelor infe-│

││lul genunchiului si │ │rioare (vezi S.A.); │

││gleznei. │ │- evolutia grava a │

││Testele de inflamatie in │ │afectarii coloanei ver│

││formele acute intens│ │tebrale (vezi S.A.); │

││pozitive. │ │- tulburarile de vede-│

││Proteina C reactiva pre- │ │re (vezi af. oftalmo- │

││zenta, cu titru crescut. │ │logice)│

││HLA B(27) prezent. │ │- sau prezenta manifes│

││Bolnavii acuza dureri co-│ │tarilor cardiace (tul-│

││loana CDL, talalgii cu │ │burari de conducere │

││greutate la mobilizare si│ │atrio-ventriculare, │

││mers.│ │aortita etc.) la aprox│

│││ │10% din bolnavii cu │

││B. A.R. sau sindrom RFL │80-│A.R. sau sindrom R.F.L│

││in forme care evolueaza │90%│ │

││catre o S.A. forma mixta │ │ │

││centrala si periferica, │ │ │

││cu deficienta vizuala me-│ │ │

││die sau accentuata. │ │ │

│││ │ │

││DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│Gradul I de │

││GRAVA. │100│invaliditate│

││Vezi Criteriile S.A.│ % │Vezi criteriile S.A. │

│ARTRITA PSORIAZICA (A.P.)││ │ │

│cod de boala 647 (din lis││ │ │

│ta de 999 coduri de boala││ │ │

│dupa C.I.M. │FARA DEFICIENTA│0- │Nu se incadreaza in │

│ARTRITA PSORIAZICA (A.P.)│FUNCTIONALA │20%│grad de invaliditate. │

│este o artropatie inflama││ │GRAD 0.│

│torie cronica insotita de│A.P. in observatie la │ │Recomandari:│

│modificari radiologice │bolnavii cu forme usoare │ │- dispensarizare medic│

│caracteristice ce apar la│de psoriazis. │ │de familie sau specia-│

│bolnavii care prezinta ││ │list reumatologie Poli│

│psoriazis.││ │clinica teritoriala; │

│In etiopatogenia A.P. un ││ │- tratament de specia-│

│rol important il joaca ││ │litate al psoriazisu- │

│terenul (predispozitia ││ │lui; │

│genetica) cat si unii fac││ │ │

│tori de mediu (infectii │DEFICIENTA FUNCTIONALA │ │ │

│bacteriene si virale, tra│USOARA: │20-│Nu se incadreaza in │

│umatisme) la autointreti-││49%│grad de invaliditate. │

│nerea bolii participand ││ │GRAD 0.│

│atat perturbarile imunita││ │Aceleasi masuri │

│tii umorale cat si cele ││ │profilactice. │

│ale imunitatii celulare. ││ │ │

│Grupele de histocompatibi││ │ │

│litate in cazul bolnavi- ││ │ │

│lor cu A.P. frecvent iden││ │ │

│tificate sunt: HLA-B13, ││ │ │

│B 16, B 39, B 38 cat si ││ │ │

│antigenul HLA-B27. ││ │ │

│CRITERII PENTRU DIAGNOS- │A. A.P. in forma de oligo│ │ │

│TICUL CLINIC: │artrita asimetrica sero- │20-│ │

│CRITERIU OBLIGATORIU pen-│negativa la debut, cu a- │29%│ │

│tru diagnosticul A.P.: │fectarea artic. mici (ar-│ │ │

│psoriazisul evidentiat │trita unei singure arti- │ │ │

│clinic pe tegumente si │culatii IF distale mana │ │ │

│periunghial asociat cu │sau picior) fara teste │ │ │

│durere, tumefactie si li-│inflamatorii pozitive, │ │ │

│mitarea miscarilor in cel│survenind la bolnavii cu │ │ │

│putin o articulatie, cu │forme usoare de psoriazis│ │ │

│durata de cel putin 6 sap││ │ │

│tamani. │B. A.P. in forma de artri│ │ │

│CRITERII CLINICE SI RADIO│ta interfalangiana dista-│30-│ │

│LOGICE MINORE: │la (2-3 articulatii ale │39%│ │

│- durere si limitarea mis│mainii sau picior) in re-│ │ │

│carilor in cel putin o ar│misie clinica asociat cu │ │ │

│ticulatie;│psoriazisul unghiilor. │ │ │

│- afectarea articulatiei ││ │ │

│interfalangiene distale, │C. A.P. forma de artrita │ │ │

│excluzand nodulii │interfalangiana asimetri-│ │ │

│Heberden; │ca (1-2 articulatii de la│40-│ │

│- aspect de degete in │mana si picior) in remi- │49%│ │

│'carnat' la mana sau│sie clinica asociat cu a-│ │ │

│picior; │fectarea psoriazica a un-│ │ │

│- distributie asimetrica │ghiilor si alte locali- │ │ │

│a artritelor; │zari ale psoriazisului. │ │ │

│- absenta nodulilor ││ │ │

│subcutanati; │DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│GRADUL III de │

│- negativitatea testelor │MEDIE: │70%│invaliditate. │

│de depistare a factorilor││ │Capacitatea de munca │

│reumatoizi; │A. A.P. in forma oligo- │ │pierduta 50% prin redu│

│- lichid sinovial inflama│artrita asimetrica cu a- │50-│cerea efectuarii ges- │

│tor cu complement normal │fectarea unei singure ar-│59%│tualitatii profesiona-│

│sau crescut, cu absenta │ticulatii mari: genunchi,│ │le, a ortostatismului │

│germenilor si a cristale-│solduri, glezne, pumn, cu│ │si a mersului. │

│lor; │leziuni cutanate discrete│ │Aceleasi masuri │

│- biopsie sinoviala cu │de psoriazis. │ │profilactice. │

│hipertrofia sinoviei si ││ │ │

│infiltrat inflamator; │B. A.P. in forma de artri│ │ │

│- examen radiologic al │ta cu afectarea a 2-3 ar-│60-│ │

│articulatiilor periferice│ticulatii mari: genunchi,│69%│ │

│cu aspect de artrita│solduri, glezne, pumn │ │ │

│eroziva; │asociat cu localizari mul│ │ │

│- examen radiologic al │tiple cutanate de psoria-│ │ │

│scheletului axial cu as- │zis ce tinde sa afecteze │ │ │

│pect de sacroileita si/ │si artic. IF distale, sau│ │ │

│sau sindesmofitoza si/sau│interesarea scheletului │ │ │

│osificare paravertebrala.│axial sub forma de sacro-│ │ │

│DIAGNOSTICUL este sigur │ileita si uneori au un ta│ │ │

│in prezenta criteriului │blou clinic identic cu │ │ │

│obligatoriu, asociat cu │cel al S.A. │ │ │

│sase sau mai multe crite-│Radiologie: prezenta oste│ │ │

│rii minore, sau cand cri-│olizei si sacroileitei. │ │ │

│teriul obligatoriu se a- ││ │ │

│sociaza cu 2 criterii mi-││ │ │

│nore.│DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│GRADUL II de│

│EXPLORARI DE LABORATOR: │ACCENTUATA: │90%│invaliditate. │

│- ex. hematologic arata ││ │Capacitatea de munca │

│un grad moderat de anemie│A.P. in forma de spondili│ │pierduta total cu po- │

│- VSH este crescut; │ta psoriazica. │70-│sibilitatea invalidu- │

│- ac. uric in sange │Bolnavii prezinta afecta-│79%│lui de a se autoservi,│

│crescut; │rea axiala cu prinderea │ │de a se autoconduce, │

│- testele Latex, Waaler │coloanei CDL si a artic. │ │de a se orienta spati-│

│Rose negative (absenta │sacroiliace, de obicei u-│ │al fara ajutorul altei│

│factorului reumatoid); │nilateral cu afectare ocu│ │persoane. │

│- imunoglobulinele tip │lara (irita) asociata si │ │ │

│IgA crescute; │cu artrita periferica. │ │ │

│- complexele imune circu-│HLA B27 poate fi prezent.│ │ │

│lante prezente in titruri│Bolnavii pot avea forme │ │ │

│mari;│severe de psoriazis.│ │ │

│- lichidul sinovial bogat││ │ │

│in celule polinucleare │A. A.P. in forma de poli-│80-│ │

│neutrofile; │artrita simetrica cu afini90%│ │

│- complexul seric crescut│tate pentru art. radiocu-│ │ │

│EXAMENUL RADIOLOGIC: as- │bitocarpiene, IF proxima-│ │ │

│pect de osteoliza la ex- │le si distale cu tendinta│ │ │

│tremitatile distale ale │la anchiloza si cu defor-│ │ │

│unora cat si ale extremi-│marea mainii realizand as│ │ │

│tatilor proximale ale ce-│pectul de 'mana in │ │ │

│lor adiacente, realizand │gheara'. │ │ │

│aspect de 'toc de calima-││ │ │

│ra' sau uneori de perios-│B. A.P. in forma de artri│ │ │

│tita osifianta.│ta mutilanta cu leziuni │ │ │

││osteolitice ale falange- │ │ │

││lor si MC asociate cu le-│ │ │

││ziuni intinse severe de │ │ │

││psoriazis. Sunt interesa-│ │ │

││te degetele de maini lu- │ │ │

││and aspectul de degete te│ │ │

││lescopate sau de la pi- │ │ │

││cior.│ │ │

│││ │ │

││A.P. este mai putin agre-│ │ │

││siva decat P.R. Exista │ │ │

││perioade lungi de remisi-│ │ │

││une pe fondul carora apar│ │ │

││pusee acute. │ │ │

│││ │ │

│SPONDILITELE ENTEROPATICE│FARA DEFICIENTA│0- │Nu se incadreaza in │

│din Colita ulceroasa, Boa│FUNCTIONALA: │20%│grad de invaliditate. │

│la Crohn - artrite sero- ││ │GRAD 0.│

│negative enteropatice; ││ │ │

│cod de boala 647 din lis-│A. Maladia Whipple in for│0- │Recomandari:│

│ta de 999 coduri de boala│ma de artrite acute mi- │10%│- dispensarizare medic│

│dupa C.I.M. │gratoare si fugacee cu │ │de familie sau speci- │

│ARTRITELE ENTEROPATICE │durata mai mica de o sap-│ │alist reumatologie │

│sau SPONDILITELE │tamana, vindecata fara │ │Policlinica teritoria-│

│ENTEROPATICE sunt artri- │sechele. │ │la; │

│te ce insotesc colita ul-││ │ │

│ceroasa, boala Crohn si │B. Forme de sacroileita │ │ │

│by-pass-ul ileal si se │asociata cu HLA-B27 pozi-│ │ │

│prezinta sub forma unor │tiv si aspect de sacro- │ │ │

│artrite periferice insoti│ileita la ex. radiologic.│ │ │

│te sau nu de sacroileita.││ │ │

│Afectarea intestinala pre││ │ │

│cede atingerea articulara│Spondilitele din bolile │ │ │

│Artritele sunt oligo si │intestinale inflamatorii │ │ │

│poliarticulare atingand │nu difera de cele idiopa-│ │ │

│articulatiile mari: │tice si criteriile de di-│ │ │

│genunchi, glezne, coate, │agnostic functional, in- │ │ │

│pumni, mai putin artic. │capacitate si grade de │ │ │

│mici ale extremitatilor. │invaliditate corespund │ │ │

│MALADIA WHIPPLE (B.W.) │S.A. (vezi S.A.) │ │ │

│cod boala 647 din lista ││ │ │

│de 999 de coduri de boala││ │ │

│dupa C.I.M. ││ │ │

│Este denumita lipodistro-││ │ │

│fia intestinala, este o ││ │ │

│jejunita cronica ce poate││ │ │

│avea mai multe localizari││ │ │

│si in care afectarea reu-││ │ │

│matismala este foarte ││ │ │

│frecventa si constituie o││ │ │

│modalitate de debut, cu ││ │ │

│multi ani inaintea apari-││ │ │

│tiei semnelor digestive. ││ │ │

│CRITERII PENTRU││ │ │

│DIAGNOSTIC CLINIC: ││ │ │

│- artrita este acuta, mi-││ │ │

│gratoare si fugace, cu ││ │ │

│durata mai mica de o sap-││ │ │

│tamana si se vindeca fara││ │ │

│sechele. ││ │ │

│-antigenul HLA B27 pre- ││ │ │

│zent in proportie de 30% ││ │ │

│Diagnosticul de certitudi││ │ │

│ne - criteriul major pre-││ │ │

│zenta de particule PAS- ││ │ │

│pozitive in macrofalange-││ │ │

│le din lamina proprie a ││ │ │

│mucoasei digestive. ││ │ │

│Diagnosticul prezumtiv se││ │ │

│poate stabili pe urmatoa-││ │ │

│rele criterii minore: ││ │ │

│- sindrom de malabsorbtie││ │ │

│intestinala - steatoree; ││ │ │

│- afectarea starii gene- ││ │ │

│rale;││ │ │

│- pigmentarea cutanata in││ │ │

│ton ocru; ││ │ │

│-artrite si/sau artralgii││ │ │

│-poliserozite. ││ │ │

│LUPUSUL ERITEMATOS SISTE-│FARA DEFICIENTA│0- │ │

│MIC (L.E.S.) cod boala │FUNCTIONALA: │20%│ │

│641, din lista de 999 co-││ │ │

│duri de boala dupa C.I.M.│Nu este cazul L.E.S. fi- │0- │ │

││ind colagenoza majora. │10%│ │

│LUPUSUL ERITEMATOS SISTE-││ │ │

│MIC (L.E.S.) este o boala││20-│Nu se incadreaza in │

│inflamatorie cronica cu ││49%│grad de invaliditate. │

│afectare multisistemica │DEFICIENTA FUNCTIONALA │ │GRAD 0.│

│de cauza necunoscuta cu │USOARA │ │Recomandari:│

│manifestari clinice si ││ │- dispensarizare medic│

│paraclinice extrem de va-│A. L.E.S. in observatie. │30-│familie sau specialist│

│riate si cu productie de │Bolnavii pot prezenta 1-2│39%│reumatologie Policli- │

│anticorpi antinucleari. │din manifestarile incluse│ │nica teritoriala;│

│Intrepatrunderea dintre │in criteriile ARA: eritem│ │- controale medicale │

│factorii genetici, hormo-│facial fix cu respectarea│ │periodice; │

│nali si imunologici cu │santului nazo-labial si │ │- schimbarea locului │

│anumiti factori de mediu │rash cutanat dupa expune-│ │de munca in munci fara│

│ar contribui la declan- │rea la soare (observat de│ │eforturi fizice mari, │

│sarea si intretinerea │medic sau pacient); une- │ │frig, umezeala, │

│bolii. │ori artrite periferice │ │curenti de aer, osci- │

│CRITERIILE ARA pentru │care se resimt rapid; fa-│ │latii de temperatura. │

│diagnosticul LES: (revi- │ra alte manifestari cli- │ │ │

│zuite in 1982) sunt:│nice generale. │ │ │

│- 1. Eritem facial pe su-│Explorari serologice si │ │ │

│prafetele malare, respec-│histobiologice negative. │ │ │

│tand santul nazo-labial; ││ │ │

│- 2. Lupus discoid, placi│B. LUPUSUL INDUS │ │ │

│eritematoase cu cruste │MEDICAMENTOS la debut. │ │Nu se incadreaza in │

│keratozice, aderente, │O serie de medicamente │40-│grad de invaliditate. │

│uneori atrofie cicatrice-│sunt implicate fie in │49%│GRAD 0.│

│ala pe leziunile vechi; │aparitia unui sindrom │ │Idem. │

│- 3. Fotosensibilitate; │lupus-like fie in exacer-│ │ │

│- 4. Ulceratii nedure- │barea suferintei preexis-│ │ │

│roase orale sau nazofarin│tente, fie in aparitia │ │ │

│giana; │numai a anticorpilor│ │ │

│- 5. Artrita neeroziva, │antinucleari. │ │ │

│afectand doua sau mai │Manifestarile clinice ale│ │ │

│multe articulatii peri- │lupusului indus medicamen│ │ │

│ferice caracterizata prin│tos sunt mai putin severe│ │ │

│durere, tumefactie, │decat LES idiopatic. Cele│ │ │

│exudat; │mai frecvente sunt: febra│ │ │

│- 6. Serozita: pleurita, │artrita serozita si une- │ │ │

│pleurezie si/sau pericar-│ori rash maculopapular. │ │ │

│dita;│Determinarile renale si │ │ │

│- 7. Anomalii renale - │neurologice lipsesc. Sunt│ │ │

│proteineurie persistenta │prezenti anticorpii anti-│ │ │

│peste 0,5 gr/zi sau mai │fosfolipidici cu consecin│ │ │

│mare de+++ (in lipsa ma- │ta tromboemboliei. │ │ │

│surii exacte); │La marea majoritate a │ │ │

│- cilindrii celulari: │pacientilor simptomatolo-│ │ │

│hialini, granulosi sau │gia clinica se remite in │ │ │

│micsti; │4-6 saptamani, dupa in- │ │ │

│- 8. Anomalii neuropsi- │treruperea medicatiei, │ │ │

│hice: convulsii sau psi- │dar persista 6-12 luni │ │ │

│hoza, ambele neinduse de │anticorpii antinucleari. │ │ │

│medicamente si in absen- │Manifestari biologice: │ │ │

│ta unor conditii metabo- │citopenie, anemie si le- │ │ │

│lice cunoscute ca uremie,│ucopenie, prezenta celule│ │ │

│acidocetoza, tulburari │lor LE, prezenta de anti-│ │ │

│electrolitice; │corpi antinucleari si de │ │ │

│- 9. Anomalii hematolo- │factor reumatoid. │ │ │

│gice: - anemia hemolitica││ │ │

│cu reticulocitoza sau │DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│GRADUL III de │

│leucopenie (sub 4000 ele-│MEDIE│60%│invaliditate. │

│mente/mmc) la doua sau ││ │ │

│mai multe determinari; │LUPUSUL ERITEMATOS SISTE-│50-│Capacitatea de munca │

│- limfopenie sub 1500 │MIC LATENT│69%│pierduta 50% prin redu│

│limfocite/mmc; │(incomplet) la debut. │ │cerea efectuarii ges- │

│- trombocitopenie (sub │Bolnavii prezinta 2-3 din│ │tualitatii profesiona-│

│100000 plachete/mmc) in │manifestarile incluse in │ │le, a ortostatismului │

│absenta unor medicamente │criteriile ARA (artrita, │ │si mersului.│

│ce o pot induce; │manifestari cutanate si │ │Recomandari:│

│- 10. Anomalii imunologi-│anticorpi antinucleari). │ │- schimbarea locului │

│ce: - celule LE prezente;│Ele se pot asocia altor │ │de munca in munci fara│

│- anticorpi anti-ADN, in │manifestari clinico-biolo│ │eforturi fizice, psihi│

│special nativ si la tit- │gice care desi fac parte │ │ce, fara frig, umezea-│

│ruri inalte; │din tabloul bolii, ca fe-│ │la, curenti de aer; │

│- anticorpi anti-Sm;│bra, limfadenopatiile, │ │- controale periodice;│

│- reactie serologica fals│neuropatiile, prelungirea│ │- internari in clinici│

│pozitiva pentru lues per-│timpului de tromboplasti-│ │de reumatologie, in │

│sistenta cel putin 6 luni│na, cresterea VSH, scade-│ │caz de puseu acut al │

│- 11. Anticorpi antinu- │rea complementului seric │ │LES latent (incomplet)│

│cleari in titruri cres- │nu sunt incluse in crite-│ │sau a lupusului indus │

│cute, in absenta unor │riile ARA.│ │medicamentos. │

│medicamente cunoscute in-│Pacientii incadrati in a-│ │ │

│duce lupusul │ceasta forma de lupus la-│ │ │

│medicamentos. │tent pot fi considerati │ │ │

│Boala trebuie suspicio- │ca LES la debut, cu o for│ │ │

│nata cand oricare din │ma usoara de boala fara │ │ │

│simptomele urmatoare apar│agravari si in special fa│ │ │

│la o femeie tanara: febra│ra manifestari renale si │ │ │

│neexplicata, purpura, │afectarea sistemului ner-│ │ │

│splenomegalie, serozita- │vos central, fara scade- │ │ │

│te, artrita, eruptie│rea in greutate, fara ano│ │ │

│cutanata, nefrita. │rexie, etc. │ │ │

│Prezenta unui singur sim-││ │ │

│ptom ca serozitate si │DEFICIENTA FUNCTIONALA │70-│GRADUL II de│

│prezenta anticorpilor DNA│ACCENTUATA: │90%│invaliditate. │

│medie la o femeie tanara ││ │Capacitatea de munca │

│poate fi considerat sus- │A. L.E.S. clasic diagnos-│ │pierduta total cu po- │

│piciune de lupus. │ticat dupa criteriile ARA│ │sibilitatea invalidu- │

│Prezenta anticorpilor │in faza cronica cu mani- │70-│lui de a se autoservi,│

│antinucleari este esen- │festari renale de tip glo│80%│de a se autoconducere,│

│tiala pentru diagnosticul│merulonefrita focala cu │ │de a se orienta spati-│

│bolii lupice. │proteinurie sub 1 g/24h │ │al, fara ajutorul al- │

│Pentru diagnosticul de │si adesea hematurie.│ │tei persoane. │

│LES trebuie sa fie prezen│Biopsia renala furnizeaza│ │Recomandari:│

│te simultan sau succesiv │informatii utile despre │ │- controale periodice │

│cel putin patru din cele │tipul si severitatea afec│ │medic specialist │

│11 criterii. │tarii renale, permitand │ │reumatolog; │

│EXPLORARILE DE LABORATOR:│stabilirea gradului de ac│ │- internari periodice │

│urmaresc perturbarile │tivitate a bolii si inde-│ │in spital pentru inves│

│imune care stau la baza │xul de cronicitate (vezi │ │tigatii privind volu- │

│anomaliilor hematologice │criteriile bolilor renale│ │tivitatea bolii; │

│si serologice. │Bolnavii mai pot prezenta│ │ │

│Determinari hematologice │manifestari neurologice │ │ │

│- citopenia (anemia + │ca cefalee cu caracter │ │ │

│leucopenia cu limfopenie │migrenos, neuropatii peri│ │ │

│si trombocitopenie) sunt │ferice senzitive, motorii│ │ │

│modificari frecvente in │asimetrice. │ │ │

│LES activ.│B. LES diagnosticat dupa │80-│ │

│- anomaliile coagularii: │criteriile ARA in faza a-│90%│ │

│timp de coagulare si timp│cuta, manifesta cu afecta│ │ │

│de protrombina prelungit,│rea starii generale: fe- │ │ │

│prin prezenta anticorpi- │bra, anorexie, pierdere │ │ │

│lor fata de factorii de │ponderala, afectare rena-│ │ │

│coagulare;│la, manifestari neuropsi-│ │ │

│- Proteina C reactiva │hice, oculare, pulmonare,│ │ │

│prezinta valori normale; │cardiace, vascular-perife│ │ │

│este crescuta doar in ca-│rice cu sau fara manifes-│ │ │

│zul unor infectii supra- │tari articulare osoase si│ │ │

│adaugate bolii lupice. │musculare.│ │ │

│Anomalii serologice - │Proteinuria intre 1g-3g/ │ │ │

│prezenta mai multor ti- │24 h insotita de hematu- │ │ │

│puri de autoanticorpi in │rie, cilindri hematici in│ │ │

│ser. Cei mai specifici │sedimentul urinar orien- │ │ │

│sunt anticorpii antinu- │teaza diagnosticul spre │ │ │

│cleari prezent in 95% ca-│glomeru-lonefrita difuza │ │ │

│zuri sub forma celulele │(vezi criteriile bolilor │ │ │

│LE. │renale). │ │ │

│- prezenta genetica: HLA │In prezenta semnelor de │ │ │

│DR2 sau DR3-DR4; │afectare renala, defici- │ │ │

│- prezenta factorului re-│enta functionala este ac-│ │ │

│umatoid in 30%;│centuata in cadrul LES, │ │ │

│- cresterea gama-blobuli-│deoarece afectarea renala│ │ │

│nelor; │este ireversibila si ra- │ │ │

│- complementul seric si │pid evolutiva. │ │ │

│fractiunea C3 sunt scazu-││ │ │

│te reflectand consumul │DEFICIENTA FUNCTIONALA │90-│GRADUL I de │

│lor, cauzat de formarea │GRAVA│100│invaliditate. │

│complexului hemolitic; │A. LES in puseu acut cu │ % │Pierderea totala a ca-│

│- prezenta crioglobuline-│alterarea starii generale│ │pacitatii de munca, a │

│lor si nivel crescut de │cu febra, in insuficienta│ │capacitatii de auto- │

│complexe imune;│renala, cu o creatinina │ │servire, de autocon- │

│Biopsiile renale, tegu- │serica mai mare de 2 mg%,│ │trol sau de orientare │

│mentare si ganglionare │persistenta, cu manifes- │ │spatiala, necesitand │

│sunt alte posibilitati de│tari grave neuropsihice │ │ingrijire sau suprave-│

│sustinere ale diagnosti- │de tip convulsii, acciden│ │ghere permanenta din │

│cului de LES. │te vasculare cerebrale cu│ │partea altei persoane.│

││hemiplegii si psihoze a- │ │ │

││cute, afectari oculare cu│ │ │

││pierderea vederii tranzi-│ │ │

││toriu sau definitiv, mani│ │ │

││festari cardiace de tip │ │ │

││miocardita, endocardita │ │ │

││lupica, manifestarile vas│ │ │

││culare periferice de tip │ │ │

││tromboze venoase si ar- │ │ │

││teriale, manifestari pul-│ │ │

││monare, pneumonii, embo- │ │ │

││lii pulmonare etc. │ │ │

│SCLERODERMIA SISTEMICA │FARA DEFICIENTA│0- │ │

│(S.s)│FUNCTIONALA │20%│ │

│Cod boala 642 din lista ││ │ │

│de 999 coduri de boala │Nu este cazul - colageno-│ │ │

│dupa C.I.M. │za majora.│ │ │

│SCLERODERMIA SISTEMICA ││ │ │

│este o boala cronica mul-│DEFICIENTA FUNCTIONALA │20-│Nu se incadreaza in │

│tisistemica de etiologie │USOARA │49%│grad de invaliditate. │

│necunoscuta, caracteriza-││ │GRAD 0.│

│ta prin indurarea si│A. S.s. in observatie, in│ │Recomandari:│

│ingrosarea tegumentelor │faza de sindrom Raynaud, │ │- dispensarizare medic│

│la nivelul fetei si a │fara manifestari cutanate│ │de familie sau specia-│

│extremitatilor membrelor │articulare sau a altor │ │list reumatologie Poli│

│si prin modificarile de │organe. │ │clinica teritoriala; │

│tip fibrotic, inflamator │Paloare urmata de roseata│ │- controale medicale │

│si vascular al unor or- │a degetelor de la maini │ │periodice; │

│gane interne ca: tubul │si picioare, dupa expune-│ │- schimbarea locului │

│digestiv, plaman, cord, │re la frig sau emotii │ │de munca in munci fara│

│rinichi insotite de │puternice.│ │eforturi fizice mari, │

│anomalii imunologice│Fenomenul Raynaud poate │ │frig, umezeala, cu- │

│celulare si umorale.│precede in aceasta forma │ │renti de aer, oscila- │

│S.s. este o colagenoza │manifestarile cutanate │ │tii de temperatura. │

│majora, la care rolul │ale S.s. de 2-3 ani.│ │ │

│ereditatii cat si fac- │Diagnosticul fenomenului │ │ │

│torii de mediu ocupa un │Raynaud se pune prin ca- │ │ │

│loc important. │pilaroscopie (dilatarea │ │ │

│CRITERII PENTRU│si distorsionarea anselor│ │ │

│DIAGNOSTICUL CLINIC:│capilare, periungheale). │ │ │

│A. SEMNE CLINICE: │Absenta anticorpilor anti│ │ │

│- manifestari generale: │nucleari specifici S.s. │ │ │

│astene, scadere ponde- │(anticorpi anticentromer)│ │ │

│rala, subfebrilitate; ││ │ │

│- fenomenul Raynaud fiind│DEFICIENTA FUNCTIONALA │50-│GRADUL III de │

│primul sindrom intalnit │MEDIE│70%│invaliditate. │

│la 95% dintre bolnavi; ││ │Capacitatea de munca │

│- manifestari cutanate │A. S.s. la debut forma │ │pierduta 50% prin redu│

│articulare si musculare: │cutanata limitata. │50-│cerea efectuarii ges- │

│afectarea cutanata pre- │a. Sindrom Raynaud vechi │60%│tualitatii profesiona-│

│zinta 3 stadii: stadiul │de cativa ani. │ │le, a ortostatismului │

│edematos, stadiul scleros│b. Afectare cutanata limi│ │si mersului.│

│(indurat), stadiul │tata la picioare, maini │ │Recomandari:│

│atrofic. │sau fata; │ │- schimbarea locului │

│Stadiul edematos - edem │c. Prezenta anticorpilor │ │de munca in munci fara│

│fata si extremitati di- │antinucleari. │ │eforturi fizice, psihi│

│fuz, moale, urmat de│d. Anse capilare dilatate│ │ce, fara frig, umezea-│

│tegumente ingrosate, in- │(fara alte modificari ca-│ │la, curenti de aer; │

│durate si intinse la de- │piloscopice). │ │- controale periodice;│

│gete; tegumente lucioase │O forma clinica de S.s. │ │- internari in clinici│

│intinse cu ulceratii; fa-│limitata este sclero- │ │de reumatologie; │

│ta cu tegumente indurate │dermia circumscrisa, care│ │ │

│cu pliuri sterse, atrofia│are un caracter episodic,│ │ │

│pielii si subtierea buze-│incepe in tinerete si are│ │ │

│lor; dificultate la mis- │tendinta la involutie │ │ │

│carea mandibulei si la │spontana si se manifesta │ │ │

│deschiderea gurii (micro-│clinic sub diferite aspec│ │ │

│stomie). Sunt afectate │te: morfee in placi, mor-│ │ │

│articulatiile tesutului │fee in picaturi superfici│ │ │

│osos si muschii: poliar- │ale, morfee nodulara, si │ │ │

│tralgii, tumefactii artic│morfee circulata. │ │ │

│IF proximale, pumni,││ │ │

│glezne, diminuarea ││ │ │

│mobilitatii degetelor, │B. S.s. forma cutanata │60-│ │

│rezorbtii osoase la nive-│difuza la debut, cu pre- │69%│ │

│lul falangelor distale │zenta sindromului Raynaud│ │ │

│(acroosteoliza), miozita │si cu afectarea cutanata │ │ │

│cu slabire musculara, cu │a membrelor, fetei si │ │ │

│modificari EMG │trunchiului, fara afecta-│ │ │

│caracteristice.│re pulmonara, renala, gas│ │ │

│- manifestari digestive: │trointestinala sau │ │ │

│disfagie - ordinofagie, │miocardica. │ │ │

│dificultate, durere la ││ │ │

│deglutitie, pirozis, re- │DEFICIENTA FUNCTIONALA │ │ │

│flux gastroesofagian ur- │ACCENTUATA: │70-│GRADUL II de│

│mate de esofagita, hipo- ││90%│invaliditate. │

│motilitatea duodenojeju- ││ │Capacitatea de munca │

│nala cu simdrom de │S.s. forma cutanata difu-│70-│pierduta total, cu po-│

│malabsorbtie. │za cu afectarea cutanata │80%│sibilitatea invalidu- │

│- manifestari respirato- │a membrelor, fetei, cu a-│ │lui de a se autoservi,│

│rii: dispnee de efort │fectare pulmonara (pneumo│ │de a se autoconduce, │

│datorita fibrozei difuze,│patie interstitiala fi- │ │de a se orienta spati-│

│cu tuse si dispnee de │broasa) cu deficienta ven│ │al, fara ajutorul al- │

│repaos ulterior. │tilatorie restrictiva me-│ │tei persoane. │

│- manifestari renale: │die, tulburari de difuzi-│ │Recomandari:│

│afectarea renala confir- │une, reducerea complian- │ │- controale periodice │

│mata gravitatea bolii: │tei pulmonare. │ │medic specialist │

│oligurie, cu proteinurie,│Bolnavii prezinta dispnee│ │reumatolog; │

│cilindrurie si hematurie.│de efort initial la efor-│ │- internari periodice │

│- manifestari cardiace: │turi mari, ulterior la │ │in spital pentru inves│

│care pot fi pericardite │eforturi din ce in ce mai│ │tigatii privind evolu-│

│si cardiomiopatii sclero-│usoare, cu limitarea mar-│ │tivitatea bolii; │

│dermice, cu tulburari de │cata a tolerantei la efor│ │- tratament;│

│ritm, tulburari de con- │turi mari.│ │ │

│ducere si insuficienta │Bolnavii mai prezinta ma-│ │ │

│cardiaca. │nifestari digestive, di- │ │ │

│B. SEMNE RADIOLOGICE: │ficultate, durere la de- │ │ │

│- Osteoliza concentrica │glutitie prin afectarea │ │ │

│si acrosteoliza neinsoti-│esofagului, afectare mus-│ │ │

│ta de procese reparato- │culara cu miozita si sla-│ │ │

│rii; │biciune musculara. │ │ │

│- Calcinoza subcutanata, ││ │ │

│circumscrisa (calcinoza ││ │ │

│difuza) mai putin contu- │S.s. forma cutanata difu-│80-│ │

│rul portiunilor moi ale │za cu afectare cutanata a│90%│ │

│degetelor in forma de │membrelor, fetei, trun- │ │ │

│'capatana de zahar';│chiului, cu: │ │ │

│- Degete fixate in flexie│a) afectarea pulmonara │ │ │

│(sclerodactilie 'gheara')│mergand pana la insufici-│ │ │

│- Unii bolnavi dezvolta o│enta pulmonara si cord │ │ │

│forma cronica cu semne │pulmonar cronic (vezi │ │ │

│radiologice tipice de │afectiunile respiratorii)│ │ │

│P.R.;│b) afectarea renala, cu │ │ │

│- Fibroza pulmonara │criza renala sclerodermi-│ │ │

│secundara difuza, posibil│ca asemanatoare cu HTA ma│ │ │

│cu evidentierea radiolo- │ligna. Bolnavii pot avea │ │ │

│gica de leziuni pulmona- │encefalopatie hipertensi-│ │ │

│re, 'aspect de fagure' in│va cu cefalee, tulburari │ │ │

│formele evolutive de S.s.│de vedere, oligurie, con-│ │ │

│- Esofagul isi pierde │vulsii. │ │ │

│peristaltica (dilatat, cu│Ingrosarea si scleroza │ │ │

│mobilitate redusa sau │tegumentelor mainii deter│ │ │

│absenta); │mina o fixare in semifle-│ │ │

│- Semne de dilatare si │xie a degetelor si difi- │ │ │

│afectare a intestinului │cultate de prehensiune. │ │ │

│ce pot fi observate pe ││ │ │

│radiografii; ││ │ │

│C. SEMNE BIOLOGICE: - ││ │ │

│anemie; ││ │ │

│- VSH normala; ││ │ │

│- hipergama-globulinemie │DEFICIENTA FUNCTIONALA │0- │GRADUL I de │

│la electroforeza; │GRAVA│100│invaliditate. │

│- factor reumatoid ││ % │Pierderea totala a ca-│

│prezent; ││ │pacitatii de munca, a │

│- anticorpii antinucleari│S.s. forma cutanata difu-│ │capacitatii de auto- │

│prezenti si unii anti- │za cu afectare cutanata a│ │servire, de autocon- │

│corpi antinucleari speci-│membrelor, fetei trunchiu│ │trol sau de orientare │

│fici, recent identificati│lui, cu redori in flexie │ │spatiala, necesitand │

│(inticorpii anti-Sc I 70,│a degetelor mainii, cu in│ │ingrijire sau suprave-│

│anticentromer, si │grosarea si ocronoza te- │ │ghere permanenta din │

│anti-Ro). │gumentelor picioarelor │ │partea altei persoane.│

│Biopsia cutanata pun in │bilateral, cu greutate la│ │ │

│evidenta modificari │mobilizare si mers. │ │ │

│caracteristice S.s. │Bolnavii prezinta manifes│ │ │

│Probele functionale res- │tari respiratorii grave │ │ │

│piratorii evidentiaza │prin afectare pulmonara │ │ │

│disfunctia ventilatorie │mergand pana la cord pul-│ │ │

│restrictiva si tulburari │mon cronic decompensat │ │ │

│de difuziune, reducere a │sau hipertensiune pulmo- │ │ │

│compliantei pulmonare. │nara, manifestari cardi- │ │ │

│Diagnosticul pozitiv se │ace: cardiomiopatie scle-│ │ │

│pune pe baza sindromului │rodermica cu tulburari de│ │ │

│Raynaud, a aspectului ti-│ritm, tulburari de condu-│ │ │

│pic al modificarilor cuta│cere si insuficienta car-│ │ │

│nate si a afectarii │diaca. │ │ │

│viscerale.│Manifestari renale -│ │ │

││insuficienta renala │ │ │

││cronica. │ │ │

Documente similare

marketing

resurse umane

Upload!

Trimite cercetarea ta!
Trimite si tu un document!
NU trimiteti referate, proiecte sau alte forme de lucrari stiintifice, lucrari pentru examenele de evaluare pe parcursul anilor de studiu, precum si lucrari de finalizare a studiilor universitare de licenta, masterat si/sau de doctorat. Aceste documente nu vor fi publicate.