Tratamentul conservator al herniei de disc

Cand un om vine la medicul de familie sau la un specialist(internist, ortoped, reumatolog sau neurolog) cu o lombosciatica, deci cu durere in regiunea inferioara a spatelui care iradiaza pe picior, cand nu poate dormi pentru ca durerea se accentueaza in pozitie sezanda, cand are dureri insotite de slabiciune musculara sau amorteli care nu cedeaza la calmantele obisnuite intr-o saptamana si se accentueaza progresiv , in cele mai multe cazuri sufera de hernie de disc. Hernia de disc este pusa in evidenta prin examinare computer-tomograf (CT). Circa 85% din cazurile de lombosciatica se rezolva cu tratament conservator si numai 15% necesita o interventie chirurgicala!

Ce investigatii sunt necesare pentru a pune in evidenta o hernie de disc?

In mod obisnuit, pentru diagnosticul unei hernii discale se folosesc explorarile imagistice, precum tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara.

• tomografia computerizata (CT) se poate realiza atat pentru confirmarea diagnosticului, cat si pentru determinarea localizarii si severitatii unei hernii de disc. De asemenea se foloseste si pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvaluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale.
• rezonanta magnetica nucleara (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea si severitatea herniei de disc, precum si pentru a se determina daca exista o boala asociata herniei de disc, cum ar fi o infectie sau o formatiune tumorala. Un RMN ofera imagini detaliate ale tesuturilor moi ale coloanei vertebrale ca si muschi, nervi, tendoane, ligamente si discuri.

RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate in regiunea lombara.
Radiografiile osoase, in general nu sunt necesare pentru diagnosticarea herniilor de disc, deoarece nu ofera detalii fidele si specifice ale structurilor osoase.

Tratamentul conservator(nechirurgical)

Scopul tratamentului conservator este suprimarea durerii, reluarea activitatilor zilnice obisnuite pentru pacient, precum si prevenirea unei noi afectari a coloanei.

• Educatia. Educatia pacientului are un rol vital asupra evolutiei bolii.Acesta trebuie informat asupra felului cum isi poate controla simptomele bolii, cum isi poate ingriji segmentul corpului afectat prin exercitii fizice regulate, fizioterapie sau alte metode specifice recuperarii medicale.Pacientul trebuie sa isi analizeze atent simptomele boli, durata, intensitatea si frecventa de aparitie a puseelor dureroase si sa ii raporteze acestea medicului, care va lua o decizie in privinta metodei cele mai eficiente de tratament.
• Medicatia.In cazul in care durerea nu poate fi suportata fara medicatie, se poate face apel la :

-antiinflamatoare nesteroidiene, ce se pot elibera cu sau fara reteta(aspirina, paracetamol, ibuprofen, ketonal) ;

-relaxante musculare
-opioide
-corticosteroizi, injectabil sau oral
-antidepresive sau medicamente ce induc somnul (hipnotice).

Folosirea medicamentelor descrise mai sus nu are insa rol curant asupra unei hernii de disc! Este mai importanta realizarea de exercitii fizice pentru intarirea musculaturii, decat folosirea doar a medicamentelor. Unele din medicamentele descrise mai sus ca si opioidele si injectiile cu corticosteroizi, pot avea reactii adverse serioase in cazul folosirii abuzive si indelungate.

• Exercitiile fizice. Un program sustinut, bine elaborat si respectat cu strictete de pacient este cheia succesului recuperarii capacitatii functionale a coloanei dupa o hernie de disc.Se recomanda:
• evitarea activitatilor care cresc durerea sau o declanseaza;
• reluarea progresiva a activitatii fizice, incepand cu plimbari usoare, miscari moderate, care nu cauzeaza durere, precum si evitarea unui repaus prelungit, deoarece musculatura va slabi si mai mult!
• exercitii pentru intarirea musculaturii spatelui, care includ mentinerea unei posturi corecte in timpul cat pacientul sta la birou, mentinerea spatelui drept in timpul somnului prin folosirea unor pernute speciale la nivel lombar, mentinerea unei greutati corporale normale, renuntarea la fumat si alcool!
• mentinerea unui obiect aproape de corp in momentul in care este carat, pentru a atenua presiunea asupra coloanei, indoirea genunchilor si a soldurilor cand se ridica un obiect, renuntarea la pantofi cu toc , la dormitul pe burta, si sustinerea picioarelor cu ajutorul unui scaunel in cazul unei sederi prelungite la birou sau masa de lucru!
• exercitiile de tonifiere a musculaturii se incep cu intinderea spatelui, cu aplecari usoare inainte si apoi in lateral, fara a forta coloana si renuntand la aparitia celui mai mic semn de durere!

De pe urma tratamentului conservator vor beneficia numai pacientii cu simptome usoare!Persoanele la care simptomele se prelungesc in timp si sunt destul de severe incat sa interfere cu activitatile zilnice si necesita medicamente puternice pentru calmarea durerii, vor avea cel mai mult de castigat de pe urma tratamentului chirurgical. Unele studii recente demonstreaza ca cele mai bune rezultate se obtin dupa tratamentul chirurgical al sciaticii de la nivel lombar jos. Intr-unul din aceste studii, care s-a desfasurat pe o perioada de 5 ani, cu 402 pacienti cu sciatica, 70% din cei care au fost operati au inregistrat ameliorarea simptomelor, fata de 56% din cei ce au fost tratati doar medicamentos.De asemenea, tratamentul conservator este recomandat si pacientilor tineri, cu capacitate recuperatorie si de respectare a indicatiilor medicale mult mai bune!

Pentru recuperarea functionala a coloanei, kinetoterapia foloseste programul Williams.

Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa.

Prin perioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara puternica paravertebral(in muschii din jurul coloanei vertebrale).

In perioada subacuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor.

Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declansand durere moderata, suportabila.

In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele dureroase in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.

Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze

A. In prima faza:

-decubit dorsal(pacientul culcat pe spate) , flexia-extensia genunchiilor;
-decubit dorsal , se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi;
-acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi;
-decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent;
-decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.

Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza corpul inainte.

Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient.

B. In faza doua a programului Williams:

-decubit dorsal cu genunchii flectati , talpile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului;

-decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se deplaseaza coapsa spre exterior  pana atinge suprafata patului;

-decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins;

-din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun, spatele se mentine perfect drept , calcaiele lipite pe sol;

-pozitia de "cavaler servant" , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare;

La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului.

-cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa:

1. ridicari ale genunchiilor la piept;

2. rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;

3. bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse;

4. semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , sprijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului.

-cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa:

1. redresarea bazinului;

2. pendularea bazinului.

In perioada cronica a bolii, exercitiile de recuperare pun accent pe tonifierea muschilor trunchiului.

Program terapeutic

1. - din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.

Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul;

2. - aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta.

3. - din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare , se "suge" puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.
4.-decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului.

5. - aceeasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar terapeutul se opune;

6. - decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune;

7. - din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte.

8. -executarea "podului" din decubit dorsal cu genunchii usor flectati , sprijin pe umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapeutul se opune apasand pe crestele iliace;

9. -din pozitia "pod", bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta.

10. -din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara indoire din solduri metinand coloana lombara cat mai dreapta posibil; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe spatele bolnavului  si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte.