TRATAMENTUL CHRURGICAL AL FRACTURILOR COLULUI CHIRURGICAL A HUMERUSULUI

TRATAMENTUL CHRURGICAL AL FRACTURILOR COLULUI CHIRURGICAL A HUMERUSULUI

Summary

Operativ treatment of humerus surgical neck fractures

This article pays atention of orthoped traumatologists to the problems link to the surgical treatment of humerus surgical neck and also the worse results obtaned because of important anatomic structures traumatism during operative treatment, and late beginig of phisiotherapeutic treatment.

Rezumat

Acest articol tinde sa readuca in atentia medicilor ortopezi-traumatologi problemele legate de tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical al humerusului proximal, precum si rata crescuta a rezultatelor modeste obtinute si datorita traumatizarii intraoperatorii a structurilor anatomice importante de la nivelul articulatiei umarului cit si aminarii inceperii tratamentului de recuperare.

Actualitatea temei

In ultima perioada se observa o crestere sporita a interesului medicilor ortopezi-traumatologi pentru patologia traumatica a articulatiei umarului si in special pentru fracturile colului chirurgical al humerusului. Specific pentru aceasta regiune sunt diferitele tipuri de leziuni ceea ce face sa apara greseli de diagnosticare cit si dificultati in alegerea celei mai bune metode de tratament.(9)

Tratamentul conservativ ramine a fi alegerea de baza in tratamentul fracturilor stabile impactate si cu deplasare minima a colului chirurgical a humerusului proximal Neer cu 1-2 parti care sunt mult mai comune(80%)(11), iar prin indicarea fizioterapiei si mobilizarea precoce a articulatiei tindem sa obtinem rezultate functionale satisfacatoare (5).

In majoritatea studiilor este preferabila fixarea chirurgicala a fracturilor instabile a humerusului superior cu deplasare mai mult de 1 cm si angulare peste 45 grade, calificate fiind ca fracturi cu impactare substantiala in valgus.(5). Tratamentul chirurgical a fracturilor instabile a colului chirurgical al humerusului proximal cuprinde un spectru larg de tehnici chirurgicale, unele dintre ele chiar controversate, deoarece apar o serie de intrebari ce tin de abordul chirurgical, tipul de fixator metalic care va fi utilizat care trebuie sa asigure o fixare stabila ce va permite postoperator inceperea tratamentului de reabilitare cit mai precoce.(3,9).

Tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical humeral este dificil si din prisma leziunii de la nivelul coafei rotatorilor, devascularizarea capului humeral, si fondalul osteoporotic al osului(11)

De cind Neer in 1970 a publicat studiul sau clasic in care a descris principiile de clasificare si evaluare a fracturilor humerusului proximal, exista o "disputa" legata de managementul fracturilor colului chirurgical al humerusului cu deplasare severa. Folosind datele studiului efectuat de Neer, in numai 50-60% din cazuri s-au raportat rezultate excelente sau satisfacatoare utilizind ambele metode de tratament(conservativ sau chirurgical)(4). Astfel alegerea celei mai bune optiuni de tratament in fracturile deplasate Neer cu 3 si 4 parti a ramas o problema nerezolvata si din cauza tehnicilor chirurgicale destul de traumatice de reducere si fixare a fragmentelor fracturii.(5).

In ultima perioada se determina o incidenta crescutata a fracturilor de col chirurgical humeral la pacientii virstnici, femeile fiind mult mai frecvent afectate decit barbatii si din cauza substratului osteoporotic al fracturii. Fracturile deplasate ale humerusului superior ocupa mai putin de 4-5% din totalul fracturilor si au o frecventa crescuta in rindul populatiei de virsta a-3-a, avind media de virsta in jur de 55 de ani. Aparent pare a fi o leziune neproblematica atita timp cit componentele fracturii au fost reduse, iar capul humeral repus in cavitatea glenoidala, dar acest lucru nu ne va garanta si rezultatul functional dorit(3, 11,).

Scopul lucrarii

Imbunatatirea rezultatelor si a tehnicilor tratamentului chirurgical in fracturile instabile a colului chirurgical al humerusului, utilizind diferitele tipuri si metode de tratament chirurgical descrise si aplicate in Spitalul Clinic de Ortopedie si Traumatologie la Baza Clinica a Catedrei de Ortopedie-Traumatologie si Chirurgie de Campanie.

Materiale si metode

Pe parcursul anilor 2000-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie si Traumatologie, s-au tratat chrurgical 141 de pacienti cu fracturi instabile a colului chirurgical si fracturi-luxatii a humerusului superior. Raportul barbati/femei a fost de 42% (59) la 58%(82) in favoarea femeilor.

75 (55,31%) de cazuri cuprind fracturi a humerusului proximal Neer cu 2 parti, 24 (15%) cazuri fracuri Neer cu 3 parti, 6 (4,3%) cazuri sunt cu fracturi Neer cu 4 parti, 36 (23,65%) cazuri cu fractura-luxatie a humerusului proximal.

Din lotul standart : la 78 (55,31%) de pacienti s-a efectuat osteosinteza cu placa in "T", 14 (9,92%) pacienti cu placa "AO" DCP de 4,5 mm, 5(3,54%) pacienti cu placa "L", la 21 (14,89%) pacienti s-au folosit alte metode ca: osteosinteza cu brose(de la 3 la 5 brose) si combinarea broselor cu suruburi, 23 (16,31%) pacientii operati pe parcursul anilor 2007-2008 cu 4 brose si banda metalica de tensiune, tehnica care are drept scop imbunatatirea tratamentului chirurgical in fractura de col chirurgical fara a se leza strucutile anatomice importante ale umarului.

Rezultate si discutii

Aprecierea rezultatelor s-a efectuat dupa sistemul de clasificare UCLA-Shoulder Rating Scale(12,) bazate pe 5 criterii: durere - care a fost apreciata cu cifre de la 1 la 10, functia articulara - care se va aprecia in cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza membrul superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notata in grade de la 0 la 5, flexia anterioara activa - apreciata de la 0 la 5, multumirea pacientului - va fi apreciata cu cifre 0 si 5.

In baza criteriilor enumerate mai sus am obtinut rezultate preliminare la 74 de pacienti din cei 141 operati pe parcursul acestor ani:

a) excelente la 16 (21,62%) pacienti - pacientul nu a prezentat durere, functia articulara permite activitati normale, flexia anterioara activa peste 150 de grade si testul muscular manual normal, cu utilizarea completa a extremitatii pacentul fiind pe deplin satisfacut.

b) bune la 38 (51.35%) pacienti - pacientul prezinta dureri ocazionale sau usoare, flexia anterioara activa 120-150 de grade, usoara limitare a miscarilor, posibila munca cu bratul deasupra umarului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind multumit.

c) slabe la 20 (27%) pacienti - pacientul prezinta durere continua, administrarea de analgezice puternice ocazional, cu limitarea mobilitatii umarului si dureri intense la flexia anterioara activa care se incadreaza in limita 45-90 de grade, testul muscular manual gradul 2 (slab) multumirea pacientului fiind calificata ca nesatisfacut sau mai rau.

Astfel rezultatele functionale obtinute la distanta au diferentiat in functie de tipul de osteosinteza si tipul fracturii si timpul scurs din momentul fracturii. Majoritatea fracturilor cominutive(Neer cu 3-4 parti) si fracturile-luxatii 18(72%), s-au incadrat in grupul cu rezultate bune si slabe. Cu cit oteosinteza a fost mai stabila si aici putem mentiona osteosinteza cu diferitele tipuri de placi 24 (32,4%) si osteosinteza cu 4 brose si banda metalica de tensiune 21(28,3%), rezultatle la distanta au fost cele mai bune. Acesti pacienti s-au incadrat in grupul pacientilor cu rezultate excelente si bune.

Trebuie de specificat ca la 21 din cei 23 de pacienti operati cu 4 brose si banda metalica de tensiune datorita traumatizarii minimale intraoperatorii si inceperii recuperarii functionale precoce postoperator (la 5-7zile dupa interventie fara imobilizare gipsata), consolidarea fracturii s-a incadrat in perioada 4-6 saptamini, deci a respectat termenii normali de consolidare si recuperare functionala cu reluarea activitatii muncii de pina la traumatism.

Durata spitalizarii a tuturor pacientilor a fost in medie de 12 zile, iar la pacientii cu fracturi cominutive si fracturi-luxatii la care s-a aplicat imobilizare gipsata recuperarea a durat cu 2-3 saptamini mai mult adica 8-9 saptamini.

Concluzii

1.     Rezultatele obtinute in urma acestui studiu au demonstrat inca odata necesitatea efectuarii unei osteosinteze stabile, minim traumatizante si care ar permite evitarea imobilizarii gipsate postoperator cu inceperea tratamentului de recuperare functionala cit mai precoce.

2.     Atit tehnicile chirurgicalede osteosinteza cu placi, utilizate pe larg in tara noastra cit si cele descrise de diferiti autori, precum si tehnica de osteosinteza cu 4 brose si banda metalica de tensiune elaborata la Baza Clinica a Catedrei de Ortopedie-Traumatologie si Chirurgie de Campanie, au drept scop obtinerea unor rezultate functionale bune la distanta cu reincadrarea pacientului la locul de munca precedent.

Bibliografie

1. Raffaele Russo . Luigi Vernaglia Lombardi .Michele Ciccarelli . Gerardo Giudice .Fabio Cautiero, A new osteosynthesis device for the treatment of proximal humerus fractures. Description of the technique and preliminary results, Chir Organi Mov (2008) 91:27-34, DOI 10.1007/s12306-007-0005-4, O R I G I NA L A RT I C L E. Received: 08 May 2005 / Accepted: 09 November 2007© Springer-Verlag 2008.

2. R. Bondě, E. Ceccarelli, S. Campi, R. Padua, Shoulder arthroplasty for complex proximal humeral fractures, J Orthopaed Traumatol (2005) 6:57-60, DOI 10.1007/s10195-0082-9.

3. Michael Fuchs, Helmut Burchhardt, Andreas Losch, Klaus Michael Stьrmer1, Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures with a Cannulated Blade Plate, Operat Orthop Traumatol 2002;14:290-8, Orthop Traumatol 2002;10:268-76, DOI 10.1007/s00065-002-1055-7.

4. BJARNE KRISTIANSEN, HAKON KOFOED,. EXTERNAL FIXATION OF DISPLACED FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS. TECHNIQUE AND PRELIMINARY RESULTS, THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, VOL.69-B.No. 4, AUGUST1987, p. 643-646 .

5. Cyrus Khodadadyan-Klostermann, Michael Raschke, Eric Steenlage, Max von Seebach, Ingo Melcher, Norbert Haas,. Intramedullary Wiring of Proximal Humerus Fractures Results of a Minimally Invasive Treatment Concept, Eur J Trauma 2002;28:234-41, DOI 10.1007/s00068-002-1154-7 European Journal of Trauma 2002 · No. 4 © Urban & Vogel.

6. Brian L.Badman, MD., Mark Mighell, MD., Fixed - angle Locked Plating of Two-, Three-, and Four- part Proximal Humerus Fractures, Journal of the American Academy Of Orthopaedic Surgeons, 2008; 16:294-302.

7.. Hans Jaberg, M.D., Jon J.P. Warner. M.D. and Roland P. Jakob. M.D.. Bern Switzerland. Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus The Journal of Bone and Joint Surgery Vol. 74-A, No.4 April 1992, p. 508-515.

8. Gh. Tomoaia, "Fracturile humerusului proximal", Cluj-Napoca 1999, p. 131-133.

9. Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский. Лечение переломов и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости. Стр 3-4, 79-85,. Харьков ПРАПОР 2007.

10. M.M. Lefevre-Colau, MD, PhD¹, A. Babinet, MD², F. Fayad, MD, MS², J. Fermanian, MD, PhD³, P. Anract, MD², A. Roren, PT², J. Kansao, MD², M. Revel, MD, PhD² and S. Poiraudeau, MD, PhD, Immediate Mobilization Compared with Conventional Immobilization for the Impacted Nonoperatively Treated Proximal Humeral FractureA Randomized Controlled Trial, The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:2582-2590,doi:10.2106/JBJS.F.01419

11. Chris M. van den Broek, Marijn van den Besselaar², Jean M. F. Coenen³ and Paul A. Vegt , Displaced proximal humeral fractures: intramedullary nailing versus conservative treatment , Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery Including Arthroscopy and Sports Medicine,  © Springer-Verlag 2006, 10.1007/s00402-006-0250-2, Received: 20 July 2006 ,  Published online: 15 November 2006 .

12. UCLA Schoulder rating scale- Orthopaedic Scores: Reference for Score: Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA total schoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981 Mar-Apr; (155): 7-20. Link to pubmed; Reference for Grading: Nutton RW, McBrinie JM, Philips C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by arthroscopic subacromial decompression. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):73-6.