Terapia psihosociala in scleroza multipla

Terapia psihosociala

Terapiile mai noi de modificare a bolii (DMT) pentru SM (Avonex, Rebif, Betaferon, Betaseron si Copaxone) sunt primii agenti prezentati ca avand influenta directa asupra modificarii cursului SM si au anuntat o era noua in tratamentul farmaceutic al bolii. Totusi, in ciuda disponibilitatii si folosirii acestor agenti, unii pacienti cu SM pot trai in continuare acutizari, progresia bolii si o calitate saraca a vietii. Procesul de optimizare a trata­mentului pe termen lung incepe cu o evaluare clinica si psihosociala completa a pacientului, pentru a fi sigur ca este candidat potrivit pentru DMT si e gata pentru a incepe tratamentul. Cei ce ingrijesc bolnavul trebuie sa stabi-leasca o relatie de incredere si sprijin cu pacientul, de la evaluarea initiala si in continuare. Inainte de a discuta problemele de terapie, ingrijitorul trebuie sa faca o evaluare initiala, care sa includa: stabilirea perceptiilor pacientului asupra bolii, furnizarea unui diagnostic de baza, raspuns la sentimentele pacientului vis-a-vis de diagnostic, evaluarea cunostintelor pacientului despre boala, furnizarea de detalii asupra diagnosticului, evaluarea intelegerii bolii de catre pacient. Evaluarea initiala ar trebui sa includa si o evaluare completa a factorilor clinici si psihosociali ce pot fi bariere in selectarea tratamentului potrivit si a initierii lui intr-un studiu mai tardiv. Nivelul infirmitatii pacientului, bolile concomitente, functiile cognitive si psihice pot avea un impact semnifi-cativ, atat asupra deciziilor de tratament, cat si a rezultatelor. Deteriorarile cognitive, ca dificultate de invatare si amintire a noi informatii poate interfera cu abilitatea pacientului de a intelege ratiunea terapiei si regimul complex de tratament (HOLLAND N. si colab., 2001). Factorii psihosociali ca, disponibilitatea retelelor de sprijin, resursele financiare, simtul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele si prin urmare trebuie evaluate. Datele au aratat ca pacientii cu venituri si nivel educational mai scazut si cei cu asigurari private limitate, adera mai putin la regimul terapeutic (VOLLMER T.L., 2000). Pacientii care cred ca sanatatea e determinata de forte exterioare adera mai putin la tratament decat cei care cred ca sanatatea este sub controlul lor (ROTTER J. B., 1966). Totusi ingrijitorii pot ajuta pacientii sa se simta mai in control asupra bolii, asigurandu-i ca ei participa activ la procesul clinic de luare de decizii si furnizandu-le acces la reteaua de sprijin si resurse financiare.

Ingrijitorul, in colaborare cu neurologul si psihoterapeutul trebuie sa se asigure ca pacientul e potrivit pentru DMT. Doar educatia nu e sufici-enta pentru a permite pacientilor sa consimta inceperea DMT. Intrebarea obisnuita a pacientilor este: ma simt bine, de ce trebuie sa incep trata-mentul? Modelul transteoretic de schimbare de comportament este folositor pentru a determina pregatirea pacientului pentru tratament (PROCHASKA J.O. si colab., 1994). Folosind acest model, persoanele cu SM trec prin cinci stadii:

a) precontemplare; b) contemplare; c) pregatire; d) actiune; e) mentinere. In studiul precontemplativ, pacientul nu e constient sau nu e preocupat de beneficiile tratamentului cu DMT si neaga necesitatea terapiei. In stadiul contemplativ are in vedere terapia, iar in cel de pregatire e hotarat sa o inceapa. In stadiul de actiune, pacientul este angajat in administrarea terapiei, iar in stadiul de mentinere continua tratamentul nedefinit (HOLLAND N. si colab., 2001). Ingrijitorii pot folosi acest model pentru a determina timpul potrivit pentru a incuraja terapia. Acest scop este pentru a potrivi interventiile cu stadiul de schimbare a individului. Exemplu, tehnicile orientate spre actiune, ca demosntratiile de auto injectare n-ar trebui folosite, daca pacientul inca doar are in vedere optiunea tratamentului. In schimb, pacientii, in acest stadiu, au nevoie de informatii despre procesul de tratament initial, beneficii anticipate, posibile efecte secundare. Ingrijitorii trebuie sa evalueze si asteptarile pacientului in privinta tratamentului, inainte de inceperea terapiei, deoarece aceste asteptari pot mult sa afecteze rezul-tatele generale ale pacientului intr-un stadiu tardiv. Un studiu efectuat de LAGENDYK L.F. si colab. (2002) a descoperit ca inainte de initierea tratamentului, cei mai multi pacienti cu SM acutizata sunt preocupati de eficacitatea medicamentului, oboseala crescuta si daca tratamentul ii va face sa se simta rau. MOHR D.C. si colab. (1999) a descoperit ca pacientii care incep tratamentul cu interferon Beta au asteptari de pretratament optimiste nerealiste. Acei pacienti care si-au mentinut asteptarile nerealiste, in ciuda interventiilor educationale legate de terapie au aderat mult mai putin la terapie, decat pacientii cu asteptari mai realiste. Nonaderenta la un tratament eficient va avea un impact negativ asupra beneficiului obtinut prin tratament. Deci, sprijinul direct al ingrijitorului pentru stabilirea de asteptari realiste inainte de selectia si initierea tratamentului poate ajuta asigurarea aderentei la tratament intr-un stadiu mai tarziu si deci promovarea in care beneficiile tratamentului nu sunt imediat evidente. Chiar daca pacientul nu este inca gata sa inceapa tratamentul, trebuie elaborat un plan individual de ingrijire, in colaborare cu pacientul si familia sa. Acest plan trebuie sa fie flexibil, dinamic si sa raspunda la nevoile schimbatoare si la nivelul de pregatire al pacientului si familiei sale. Obiectivul primar al evaluarii initiale si al selectarii pacientului in studiu de ingrijire este sa se asigure ca pacientul este potrivit si gata sa selecteze si sa inceapa tratamentul. Asigurand pregatirea pentru tratament inainte de selectarea terapiei, ingrijitorul creste posibilitatea de optimizare a tratamentului intr-un stadiu mai tarziu. Mai mult, probelmele culturale, de stil de viata, financiare vor avea un impact asupra deciziei de tratament si deci ar trebui evaluate minutios inainte de selectarea tratamentului. Obiectivul acestor evaluari este asigurarea ca regimul de tratament corespunde cu stilul de viata al pacientului si valorile lui culturale. Costul DMT va afecta de asemenea decizia de tratament. Cunoasterea resurselor si serviciilor financiare poate ajuta pacientul sa obtina o mai mare independenta financiara, deci ingrijitorii ar trebui sa indrume pacientii si familiile lor spre programe de sprijin financiar legate de guvern, de comunitate (THE CANNDIAN MS NURSES NETWORK, 2000).

Pacientul ar trebui incurajat sa colaboreze deplin cu neurologul si ingrijitorul in procesul de luare de decizie pentru tratament (LANNON S. L., 1997). Unii chiar se bazeaza pe ingrijitor sau neurolog pentru a lua decizia corecta. Ca educator al pacientului, ingrijitorul joaca un rol foarte important in furnizarea de informatii obiective si complete asupra fiecarui DMT si in asigurarea ca pacientul primeste cel mai eficient tratament posibil, bazat pe necesitatile sale individuale. Inainte de selectarea tratamentului efectul fiecarui DMT asupra acutizarii si pogresiei bolii ar trebui discutate. Pentru informatii mai detaliate, ingrijitorul trebuie sa consulte literatura impreuna cu pacientul, sau sa-l puna pe acesta in legatura cu neurologul. Cunostintele asupra DMT ale pacientului obtinute din surse exterioare vor afecta de asemenea deciziile de tratament. Deci, este important a se evalua cunostintele pacientului.

Un alt factor important este filozofia tratamentului echipei de ingrijire. In ciuda dovezii ca tratamentul timpuriu si sustinut cu DMT are un semni­ficativ efect pozitiv asupra procesului bolii, unii medici continua sa creada ca majoritatea pacientilor au un curs benign al bolii si deci intarzie prescrierea terapiei, pana cand boala avanseaza (HOLLAND N. si colab., 2001). Un studiu a aratat ca mai mult de 60% din pacienti care si-au intrerupt tratamentul, au facut-o pentru ca li s-a spus de catre medicul lor (HADJIMICHAEL O. si colab., 1999). Scopul principal in educatia pacientului si instruirea pentru autotratament este ca pacientul sa fie imputernicit (prin cunostinte) sa-si asume responsabilitatea de a-si conduce boala. De asemenea, educatia nu se incheie odata ce pacientul a invatat sa-si auto-administreze terapia. Ingrijitorul joaca rolul central in acest proces educational pe termen lung.

Spre deosebire de modelul traditional de invatare care stabileste obiective educationale in concordanta cu materialul de invatare predeter­minat, modelul psihoeducational cere pacientilor si familiilor lor sa se implice activ in stabilirea scopurilor si obiectivelor educatiei ca si a procesului educational insusi. Perspectiva celui ce invata este determinata inainte ca invatarea sa inceapa (HALPER J. si colab., 1997). Modelul permite evalu-area continua a intelegerii de catre pacient a efectelor secundare anticipate si a priceperii sale in procesul de injectare (HALPER J. si colab., 2001). Ingrijitorii SM ar trebui sa-si evalueze propria eficienta ca educatori si sa-si instruiasca pacientii sa-si auto-evalueze invatarea, ceea ce ii ajuta sa-si stapaneaca boala.

Redam mai jos strategiile pentru educatia efectiva a pacientului dupa GOODIN E.M. si colab., (2002) publicate in Raportul Subcomitetului Academiei Americane de Neurologie si Consiliului SM pentru Ghiduri Clinice practice.

Ca strategie initiala a ingrijitorului - este sa furnizeze informatii intr-o maniera concisa si clara. Aceasta duce la cresterea intelegerii informatiei de catre pacient, reduce anxietatea pacientului cu privire la terapie.

Ingrijitorul trebuie sa furnizeze un mediu relaxant si confortabil pentru invatat. Aceasta minimalizeaza distragerea atentiei de la invatat, creste intelegerea informatiei de catre pacient, scade anxietatea pacientului cu privire la terapie. Deasemenea minimalizeaza frica asociata bolii si autoinjectarii terapiei. Ajuta la identificarea barierelor aderentei la tratament si astfel faciliteaza procesul de invatare.

Este necesara folosirea diferitelor varietati de unelte educationale (informatii orale, scrise, videocasete, fiole, seringi). Pacientii cu SM au unele grade de tulburari cognitive, de aceea instructiile trebuie repetate. Pacientii experimenteaza stress sau frica cu pivire la SM sau terapia injectabila si pot uita chiar cele mai simple instructii verbale (KOLTON K.A., PICCOLO P., 1988). De aceea este necesara furnizarea de materiale de invatat prin mai multe mijloace media si mai putin doar prin instructii verbale.

Apoi trebuie prezentati pacientii cu succes la invatat si reimprospatare (pacienti "intariti ). Astfel, reintarirea eforturilor va creste simtul de control al pacientului asupra bolii lui si va promova aderenta la planul de tratament. Reintarirea tratamentului si a rezultatelor tratamentului reduc asteptarile nerealiste de a fi complet fara exacerbare in cursul tratamentului (LESAUX J. si colab., 1999).

Membrii familiei trebuie implicati in procesul de invatare. Implicarea membrilor familiei in educatia pacientului a demosntrat scaderea fricii pacientului cu privire la terapie, invatarea reintaririi si duce la aderenta la tratament (KOLTON K.A. si PICCOLO P., 1988).

Deoarece DMT sunt disponibile doar in forma injectabila, intro­ducerea acestor terapii cere educarea pacientului si a familiei in legatura cu: tehnica potrivita de auto-injectare, inclusiv manuirea corecta a medica­mentului; selectia locurilor de injectare; managementul efectelor secundare legate de tratament. Scopul principal este asigurarea rezultatelor optime a tratamentului prin asigurarea ca pacientul auto-injecteaza corect si se descurca cu succes cu reactiile adverse si reactiile de la locul injectarii. Un prim pas este stabilirea daca pacientul, ingrijitorul, unul din cei ce au grija de pacient, va trebui sa dea prima injectie. Ideal este ca pacientul sa-si faca singur prima injectie, asistat de ingrijitor. Este important ca pacientii sa inteleaga necesitatea administrarii medicamentului asa cum este recoman-dat, mai ales in perioada de titrare si orice schimbare a dozei da ineficienta tratamentului. Toti pacientii trebuie invatati cu o tehnica sigura, curata de auto-injectie.

Selectarea corecta a locurilor si rotatia lor ajuta la prevenirea erite-mului si posibilei necroze la locul injectarii. Ingrijitorul trebuie sa revizuiasca regulat tehnicile de injectare, locul si rotatia locului. Pacientul ar trebui instruit si in legatura cu interventiile nonfarmacologice si farmacologice, pentru a micsora reactiile locului de injectare.

Problemele psihosociale ca, starea disforica, absenta retelei de sprijin si preocupare financiara pot avea impact semnificativ asupra rezultatului tratamentului. Simptomele depresiei includ: lipsa sperantei, disperare, vina, oboseala, insomnie, ideea de suicid. Indivizii cu SM au o rata crescuta de suicid (SADOVNICK A.D. si colab., 1991). Depresia reduce vointa si dorinta pacientului de a lua medicamentele. MOHR D.C. (1999) a detectat ca 41% din pacienti aveau depresie in primele 6 luni de la inceperea terapiei si o posibilitate mai mare de a intrerupe terapia, decat cei fara depresie. Ori, intreruperea tratamentului este un factor ce duce la rezultate suboptimale. Dupa administrare de antidepresive si psihoterapie, pacientii isi puteau continua terapia (MOHR D.C. si colab., 1997). Pacientii mai pot reactiona negativ la schimbarile multiple si pierderile impuse de diagnoza si dizabilitate progresiva (ca pierderea statutului social, financiar, angajare, independenta, probleme sexuale, de familie). Multi pacienti abdica de la responsabilitatea fata de sine si sprijinirea lor. Totusi s-a demonstrat ca programele de sprijin promoveaza auto-managementul si aderenta si apoi optimizarea tratamen­tului (MADONNA M.G. si colab. 1999).

Desi aderenta la tratament e importanta pentru asigurarea rezultatelor optime de tratament, in unele cazuri, intreruperea tratamentului trebuie facuta, mai ales in situatiile in care raspunsul e suboptim. In monitorizarea aderentei la tratament, ingrijitorul si neurologul ar trebui mai intai sa determine daca ineficienta tratamentului este raspunzatoare de nonaderenta. Ingrijitorul trebuie sa colaboreze cu neurologul si pacientul pentru a deter­mina daca strategiile alternative pot fi implementate sau se cere trecerea la un alt DMT.

Ingrijitorul ar trebui sa identifice daca este prezenta una din posibilele bariere de aderenta: valoarea scazuta perceputa a tratamentului, lipsa de informatie asupra terapiei sau informatia gresita, asteptari nerealiste de la terapie, numar si frecventa de medicamente luate curent de pacient, perceptia pacientului asupra SM, deficite cognitive, inrautatirea temporara a simptomelor SM dupa inceperea terapiei, provocarile administrarii de

medicamente, frica de auto-injectie, dificultati ce tin de efectele secundare ale terapiei, situatii sociale si/sau beneficii culturale ce sunt incongruente cu regimul de tratament, preocupari financiare, mesaje contradictorii de la ingrijitor si lipsa sprijinului profesional.

Pentru a ajuta aderenta la regimul eficient de tratament, ingrijitorul ar trebui sa ajute pacientul sa-si stabileasca scopuri realiste pentru terapie si trebuie sa-si instruiasca pacientii in privinta folosirii strategiilor de stapanire a efectelor secundare legate de tratament.

Multi pacienti spun ca felul in care sunt tratati de ingrijitori are un impact semnificativ asupra faptului de a le urma sau nu sfatul. Asteptarile lungi, senzatia de a fi grabit, a nu avea opinii sau timp de a pune intrebari, a se simti patronat si a fi ignorat in luarea deciziilor au un efect negativ asupra relatiei profesionale cu pacientul si asupra aderentei la medicatie (FEUERSTEIN M. si colab., 1998). Un studiu a aratat cea mai inalta rata de aderenta la terapia imunomodulatoare in clinicile unde ingrijitorii erau considerati mai simpatici, unde se promovau relatii mai putin formale cu pacientii. Deci ingrijitorul ar trebui sa creeze un mediu in care se incurajeaza dialogul cu pacientii, iar acestia se simt in largul lor la discutarea problemelor. Cam 34-57% din pacientii care incep DMT au asteptari optimiste nerealiste de la terapie, acestia nu prea reusesc cand apar efectele secundare (MOHR D.C. si colab., 1998). Ingrijitorul are rol central in realinierea asteptarilor terapeutice nerealiste.

In concluzie, asigurarea rezultatelor optime in tratamentul cu DMT, depinde de cativa factori: potrivirea pacientului pentru terapie, cat este de pregatit sa inceapa tratamentul, eficienta terapiei, educatia continua despre boala, instruirea pentru auto-injectie, managementul posibilelor reactii adverse, functiile fizice, cognitive si psihosociale ale pacientului si aderenta la un regim de terapie eficient.

Pentru ca un tratament psihosocial sa aiba rezultat bun sunt necesare unele legi sociale care sa protejeze pacientii cu handicap, intre care se numara toti bolnavii cu SCLEROZA  MULTIPLA. In acest domeniu a aparut in Romania, Ordonanta de Urgenta 102/1999 privind protectia sociala si incadrarea in munca a persoanelor cu handicap. Aceasta ordonanta este aplicata conform legii Nr. 519 din 12 iulie 2002, votata de Parlamentul Romaniei. Guvernul Romaniei a elaborat un Plan National de actiune 2003-2006 cu privire la Strategia Nationala pentru Persoanele cu Handicap din Romania. In acest Plan National este prevazuta si elaborarea unei legi de protectie sociala care sa se alinieze legilor de acest fel din Uniunea Europeana. In acest context, Parlamentul Romaniei a elaborat legea nr. 343, din 12 iulie 2004, pentru modificarea si completarea Ordonantei de urgenta a guvernului Nr. 102/

1999 privind protectia sociala si incadrarea in munca a persoanelor cu handicap, publicata in Monitorul Oficial, Partea I, nr. 641 din 15 iulie 2004. In terapia de recuperare a bolnavilor cu SM aportul relaxarii este foarte important. Metoda cea mai moderna de relaxare este Trainingul Autogen (terapia prin autosugestie). Pentru ca acesta tehnica de relaxare sa aiba succes sunt necesare trei conditii importante: motivarea pacientului, cel putin un nivel mediu de intelegere si absenta simptomelor de deper­sonalizare. Pornind de la observarea comportamentelor, motor, fizic, psihic si social ale pacientului cu SM, putem formula urmatoarele posibile scopuri pentru punerea la punct a unei terapii de relaxare: a) scopuri somatice, b) scopuri psihosomatice si c) scopuri psihice si psihosociale.

a)  Scopurile somatice sunt primare si secundare. Cele primare sunt: diminuarea tonusului muscular, stimularea circulatiei periferice, regularizarea ciclului respirator si un mai bun control al motricitatii voluntare. Cele secundare sunt: favorizarea echilibrului si coordonarea mersului, examenele medicale si mobilizarile in chinetoterapie sa se faca intr-o atmosfera mai destinsa, vorbirea sa fie mai calma, mai bine articulata si sa sporeasca rezistenta la mers.

b)  Scopurile psihosomatice sunt: ruperea cercului vicios angoasa-tensiune durere; eliminarea simptomatologiei neurovegetative, cum ar fi palpitatiile, dispneea, vertijul, durerile pe tubul digestiv, tulburarile cerebro-vasculare, stressul i durerile psihogene; combaterea tulburarilor de somn datorate anxietatiis nesigurantei si tensiunii psihice.

c)  Scopurile psihice si psihosociale la randul lor sunt: generale si specifice. Cele generale sunt: deprinderea de a relativiza, reducerea angoasei, diminuarea hiperemotivitatii, influentarea pozitiva a sentimentelor de insuficienta, favorizarea atentiei si concentrarii, reconstituirea si/sau aprofundarea a ceea ce a fost trait si influentarea favorabila a notiunii si ideii de corp. Cele specifice sunt terapiile de sustinere la toxicomani, fobici si la cei care au rusine pentru handicapul lor.

Pentru a realiza toate acestea sunt necesare unele tehnici si mijloace de folosire. Concret, acesta inseamna ca trebuie lucrat astfel: asigurarea unei atitudini destinse a corpului, care se poate realiza culcat pe spate pe masa de masaj, pat sau covor; sau asezat intr-un fotoliu sau scaun cu rotile, cu ochii inchisi.

Urmeaza: 1. Relaxarea care se face prin decontractare (destinderea) fetei (fruntea, ochii, buzele, gura, maxilarele, obrajii si barbia), relaxarea umerilor, gatului si cefei, relaxarea spatelui si a burtii, relaxarea bratelor si a mainilor, relaxarea picioarelor. Este necesara atentie la respiratie (in special expiratie), atentie la ritmul miscarilor respiratorii, in asa fel ca destinderea sa se faca cu miscarea de expiratie. La fiecare expiratie pacientul trebuie sa se lase alunecat ca in somnolenta, sa se legene pana la nivelul somnului. Aceasta destindere profunda este primul nivel de atins.

2.  Sugestiile de baza in trainingul autogen sunt: senzatia placuta de greutate la nivelul intregului corp, senzatia confortabila de caldura la nivelul intregului corp, care este foarte dificila de atins la bolnavii cu SM si uneori trebuie inlocuita cu o respiratie calma si regulata.

3.  Al treilea nivel de atins este aprofundarea trainingului autogen, cand ritmul cardiac trebuie sa fie calm, regulat, puternic, respiratia sa fie calma si regulata, la nivelul plexului solar sa apara o caldura, iar in frunte senzatia de rece.

Dupa toate acestea este necesara o evaluare, pentru a verifica daca mijloacele si tehnicile folosite permit atingerea obiectivelor fixate. Psiho-terapeutul trebuie apoi sa isi evalueaze tratamentul in doua moduri diferite si complementare: a) prin observarea directa a pacientului. Aceasta se face cautand in timpul relaxarii, posibilele zone de tensiune cum ar fi, incruntarea fruntii, bataile de pleoape, tensiunea buzelor, a maxilarelor, a barbiei, o respiratie neregulata, miscari in membre, tresarirea pacientului la zgomote neasteptate, observarea modului in care pacientul paraseste relaxarea prin manuirea membrelor, pentru a vedea stadiul tonusului; b) psihoterapeutul trebuie sa informeze cum traieste pacientul relaxarea, daca are dificultati si in ce constau acestea, daca interfereaza ceea ce a invatat, in viata cotidiana si in cele din urma cum vorbeste celorlalti pacienti, medicului, ingrijitorului despre relaxarea lui.

Ne vom indrepta atentia asupra fenomenelor psihologice care sunt importante in tratamentul chinetoterapeutic. Pacientul cu SM care se prezinta la tratament a trecut printr-un proces de profunda schimbare in ideea pe care si-o face despre starea sa de sanatate. Incercarile de a-si ameliora starea i-au lasat, pana in prezent, un sentiment de esec. El vede acum tratamentul chinetoterapeutic ca pe o noua (si ultima) tentativa de a-si restabili sanatatea, ca pe o aparare impotriva incurabilitatii, ca pe o incercare de a-si imbunatati confortul. Pentru chinetoterapeut, trebuie sa fie clar ca unele dintre aceste scopuri sunt realiste, iar altele nu sunt realiste. Datoria lui este sa aduca asteptarile pacientului, pe cat posibil, cit mai aproape de realitate. Pentru aceasta se propune descoperirea realitatii cu prudenta si in mod progresiv (tinand cont de ceea ce poate suporta pacientul) si plasarea propriilor obiective alaturi de cele ale pacientului, niciodata in fata celor ale acestuia. Se adauga propriile obiective, dar se evita substituirea lor, celor ale pacientului.

SM aduce fiecarui pacient mai multe etape ale resemnarii. Acceptarea bolii se face printr-o revolutie emotionala care trece prin negare, depresie, agresivitate si care conduce spre o anumita integrare a SM in viata. In majoritatea timpului acest proces nu trece prin stadii strict delimitate si uneori aceasta integrare nici macar nu este atinsa. Pacientii cu SM trebuie sa fie constienti ca in timpul fiecarei schimbari importante, acest proces se repeta in intregime sau partial si ca acest doliu (resemnare), dupa parerea unora, este chiar o conditie necesara pentru a ajunge la o acceptare a problemei. In orice caz, este un proces normal si acesta nu se petrece la un nivel psiho­patologic. Doar durata, intensitatea ori fixarea la un anumit stadiu, pot avea un efect de frana pentru pacient. Pentru chinetoterapeut este important sa fie constient de acest proces, caruia i se pot atribui emotii si reactii ale pacientului. Este la fel de important sa se cunoasca aceste momente, care semnifica in mod frecvent un punct de ruptura pentru pacientul cu SCLEROZA  MULTIPLA. Trebuie sa ne gindim aici, mai ales la perioada de diagnostic, la faptul de a iesi cu un handicap vizibil, intr-un scaun cu rotile, la incetarea activitatii profesionale, la o schimbare semnificativa de rol in relatia cu partenerul de viata, cu copiii sau cu parintii, la dificultatile de relationare si sexuale si in sfarsit la o scadere sau la pierderea unei functii importante. Aceste eveni­mente solicita in mod deosebit procesul de resemnare.

In tratamentul de chinetoterapie este important sa se tina seama, pe cat posibil, de regulile invatarii. Tratamentul este facilitat de o relatie pozitiva intre profesor si elev. Pacientul cu SM intr-o relatie plina de incredere si incurajare, va indrazni mai mult si va incerca noi experinete. Chineto-terapeutul, fixandu-si scopuri accesibile, pe termen scurt si punand in valoare rezultatele pozitive, favorizeaza motivarea pacientului si il ajuta sa persevereze. Traducerea rezultatelor in termeni de progrese functionale se dovedeste in cea mai mare partea a timpului modalitatea cea mai eficienta.

Tratamentul de chinetoterapie trebuie vazut ca un tratament de lunga durata. Pentru aceasta, pare util in cazul unor pacienti sa se faca perioade de munca intensa, in timpul carora cea mai mare energie trece in recuperarea de posibilitati, alternand cu perioade de tratament de intretinere in care se rezerva energia pentru a trai.

SM este o conditie grea de viata. Pacientii care au gasit o modalitate acceptabila de a trai cu boala, se disting dupa urmatoarele: indraznesc sa isi pregateasca un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaboreaza alte subiecte de interes decit SM, evolueaza spre o viata mai constienta, bazandu-se pe valori fundamentale. Pacientul cu SM cooperant este un optimist moderat, isi face planuri de viitor, pe termen mai scurt si are in orice clipa o viata plina.