TARTRUL DENTAR

TARTRUL  DENTAR

Sinonime: litiaza peridentara, odontolitiaza, calculoza dentara.

1. Definitie

TD este un depozit mineralizat sau pe cale de mineralizare aderent de suprafetele dentare sau de alte structuri din cavitatea bucala, care se depune la nivelul coletului dintilor si al santurilor gingivo-dentare, dar mai ales la nivelul fetelor L ale frontalilor inferiori si pe fetele V ale molarilor superiori, in dreptul deschiderii orificiilor canalelor marilor glande salivare (Stenon, Warton, Bartholin).

Existenta lui este obligatoriu legata de depunerile anterioare de PB.

2. Epidemiologie

- se intalneste in proportie de 80-95% la adulti

- prezenta exceptionala la copii sub 9 ani

- in proportie de 35% la copii intre 9-14 ani.

3. Clasificare:

In functie de localizare, in raport cu marginea libera a gingiei:

Tartrul supragingival:

depozit mineralizat plasat coronar fata de marginea libera a gingiei

vizibil in cavitatea bucala

se depune mai intai in jurul coletului, pentru ca apoi sa acopere suprafete din ce in ce mai extinse

depunerea poate fi la un singur dinte sau pe un grup de dinti

se intalneste atat la nivelul dintilor naturali cat si al supraf. artificiale (obturatii, lucrari protetice)

culoare alb-galbuie, dar isi poate schimba culoarea in functie de vechime, pana la brun inchis

(datorita colorarii de origine externa)

Duritatea tartrului depinde de viteza de formare si de vechimea depunerii (cu cat depunerea este mai veche si depunerea mai lenta, cu atat duritatea si aderenta sunt mai crescute)

Depunerea se observa mai ales la subiectii care:

au igiena oro-dentara defectuoasa

prezinta disfunctii ale sistemelor locale de aparare (tulb. cantitative si calitative ale salivei, activitatea muschilor masticatori)

prezinta deficiente functionale ale aparatului masticator, care conduc, prin nefolosirea in actul masticator a unei hemiarcade, la acumulare de PB si de TD.

Evidentierea se face prin inspectie si palpare cu sonda.

Tartrul subgingival:

se intalneste in sulcusul gingival afectat de prezenta anterioara a PB (vorbim deci de pungi

parodontale)

- caracteristic este faptul ca aderenta se va realiza la suprafata cementului radicular, mult mai

vulnerabil la retentionarea PB si deci si a TD, decat smaltul

este de culoare inchisa, care transpare prin marg. gingivala creand aspectul de "lizereu tartric'

caracteristic.

Evidentierea se face cu ajutorul sondei, prin palpare subgingivala, dupa detasarea gingiei de suprafata dentara cu un instrument sau proiectarea unui jet de aer.

Depozitele bine reprezentate pot fi evidentiate si pe radiografii, cand se prezinta ca depozite extradentare, subgingivale, mai putin radioopace decat tesuturile dure dentare.

4. Compozitia TD

Dupa CHAPUT,  tartrul se compune din:

- 75 % substante minerale (70-90 %)

- 15 % substante organice

8 % apa

Componenta organica se depune la suprafata dintelui in straturi succesive, fiind formata din

MPZ

celule epiteliale descuamate, leucocite

resturi alimentare

mucus, proteine complexe

glucide

fosfolipide, acizi grasi, colesterol si proteine complexe

Elementele organice sunt sintetizate fie de o flora bacteriana variata, fie sunt de origine salivara sau

sanguina si sunt capabile a se mineraliza. Microorganismele predominante sunt: bacili, coli, coci, fungi, actinomicete, bacili filamentosi.

Componenta anorganica este reprezentata de:

- Ca₃(PO₄)₂  - 75 %

- CaCO₃  - 3 %;

- Mg₃(PO₄)₂ si alte saruri.

Elementele minerale: Ca=40 %; P=20 %; Mg=0,8 %. Alaturi de acestea se mai intalnesc cantitati foarte mici de Na, Zn, Sn, Br, Cu, Mo, W, Au, Si, Al, Fe, F, Pp,Ti.

5. Structura TD

Este predominant cristalina, elementul de baza fiind hidroxi-apatita [Ca₁₀(PO₄) ₆(OH) ₂] in proportie de peste 50 %. Se mai gasesc in cantitati reduse brushita, whitlockita, fosfat octocalcic.

Hidroxi-apatita si fosfatul octocalcic se afla in cantitati mai mari in TD supragingival. Brushita este intalnita mai frecvent in zonele anterioare ale mandibulei, iar whitlockita ]n zonele laterale. Incidenta celor patru forme cristaline variaza si in raport cu vechimea depozitului (GLICKMAN).

MUHLEMANN a descris in urma examenului TD la microscopul electronic, o structura fibrilara constituita din manunchiuri orientate in spatiu in toate directiile, asemanator unor rozete.

Structura tartrului este diferita pe cele doua fete ale sale. Cercetarile efectuate la microscopul electronic de KEREBEL au aratat:

FATA EXTERNA - care vine in contact cu saliva - prezinta urmatoarele caracteristici:

- bacterii mineralizate si fosilizate, deformate sau nu, incorporate in masa de tartru;

- depozite organice si bacteriene, morfologic intacte;

- placi netede, mineralizate si cavitati stratificate, demonstrand fazele succesive ale mineralizarii.

FATA INTERNA - care vine in contact cu cementul - arata:

- relieful bacteriilor calcificate rotunde, dar mai ales deformate, dispuse oblic sau z pe suprafata dentara

- o structura in fagure, constituind o retea de ochiuri cu diametre variabile

- cristale de forma cubica, de talie variabila, pe un fond neted sau aglomerat

- profile cristaline in unghiuri apartinand fie tartrului, fie tesuturilor dure dentare, dovedind o uniune

intima intre tartru si structurile dentare. Aceste mase cristaline provin din smulgerea realizata in cursul

manoperelor de detartraj.

Unele analize au pus in evidenta o analogie morfologica intre suprafata salivara a tartrului si cariile dentare stationare sau cicatrizate.

6. Atasarea tartrului la suprafata dentara

In legatura cu atasarea sa structurile dentare au fost emise mai multe ipoteze:

1. Atasarea se face prin intermediul peliculei secundare (dobandite). O serie de schimburi fizico-chimice dintre pelicula si cement poate determina unirea acestora cu matricea organica a tartrului, consolidandu-i atasarea la dinte.

2. Zona jonctiunii smalt-cement pare sa favorizeze atasarea tartrului datorita neregularitatilor anatomice. Acelasi mecanism este si in cazul spatiilor cementului ocupate anterior de fibrele Scharpey sau zonele de resorbtie cementara expuse prin recesiune gingivala.

3. Penetrarea bacteriilor din PB si tartru direct in cement. Unele cercetari efectuate de GAFAR asupra zonelor de smalt acoperite timp indelungat de TD, remarca o demineralizare accentuata, progresiva a regiunilor periferice ale prismelor de smalt, ce conduce la formarea unor lacasuri retentive inter-prismatice. Actiunea este favorizanta sau chiar integrata in mecanismul de declansare al cariei. Imaginile sunt asemanatoare celor obtinute de HOFFMAN si DREW prin actiunea EDTA asupra smaltului, ceea ce duce la concluzia ca la nivelul smaltului acoperit de TD se produce o demineralizare prin mecanism de chelatiune. Experienta clinica, medicala contrazice afirmatia anterioara, deoarece s-a constatat ca sub depozitele de tartru, suprafata este integra. Sensibilitatea acuzata de pacienti dupa detartraj dispare dupa remineralizare, ceea ce demonstreaza ca prin indepartarea tartrului, se poate restabilili echilibrul dintre de- si remineralizare.

7. Formarea tartrului dentar

Mecanismele formarii tartrului nu sunt inca elucidate, dar se admite ca formarea se datoreaza mineralizarii PB. Placa, prin invechire, creste in grosime si devine tot mai dura, prin precipitarea sarurilor minerale din saliva.

Nu toate PB se transforma obligatoriu in tartru.

Depunerea sarurilor minerale se face in general intre 2-14 zile de la formarea PB, mai intai prin nuclei de mineralizare pe fata interna adiacenta dintelui. Nucleii formati vor conflua, generand depozite tartrice.

Viteza de precipitare a sarurilor este variabila si depinde de:

- calitatea si cantitatea secretiei salivare

- gradul de aliniere a dintilor pe arcada

- mecanismele locale de autocuratire

- gradul igienei orale

- obiceiurile alimentare etc.

Nivelul zilnic al depunerilor poate fi de 0,10-0,15 mg greutate placa uscata. Cea mai mare cantitate se depune la nivelul fetelor L ale dintilor frontali mandibulari. Intervalul de timp in care se face acumularea maxima este intre 10 saptamani si 6 luni. Dupa acest interval, cantitatea depusa se reduce, probabil datorita uzurii mecanice prin alimente.

Ca se gaseste in PB in cantitate de 2-20 ori mai mare decat in saliva.

Analiza tartrului prelevat de la tinerii cu depozite abundente arata ca si cantitatea de fosfor este de trei ori mai mare decat cea continuta de PB tinerilor ce nu fac tartru. S-a concluzionat ca fosforul ar putea avea un rol mai important decat Ca in formarea taurului dentar (GLICKM AN).

Mecanismele transformarii PB  in TD:

1. TEORIA BACTERIANA - sustine ca microorganismele au rol in formarea depozitelor de tartru si contribuie nu numai la formarea matricii organice, ci si la mineralizarea acesteia prin precipitari directe ale sarurilor din saliva. Opinia dominanta este insa ca microorganismele au un rol pasiv in formarea tartrului, ele fiind calcificate in acelasi timp de alti componenti ai placii. Singurul argument impotriva acestei ipoteze rezida din faptul ca si la animalele "germ free" apare depozitul dur.

2.  TEORIA ENZIMATICA explica mineralizarea placii prin actiunea fosfatazei si esterazei,

secretate fie de μorganismele placii, fie de leucocite, MF, celule epiteliale descuamate, care printr-un proces de fibroliza transforma fosfatul organic din saliva in fosfat anorganic, perturband echilibrul dispersiei coloidale, urmate de precipitarea sarurilor minerale.

Cercetarile microscopice facute de ZANDER si SHROEDER au aratat frecventa cristalelor minerale in corpul bacteriilor si in jurul acestora, ceea ce demonstreaza participarea lor la formarea tartrului. De asemenea, actiunea unor substante antibacteriene la nivelul cavitatii bucale are ca efect diminuarea evidenta a placii si tartrului.

3.  TEORIA FIZICO-CHIMICA explica formarea tartrului prin mai multi factori:

1 - stagnarea salivei. Proteinele coloidale ajuta la mentinerea suprasaturatiei in ioni de Ca si P din saliva (saliva fiind considerata o solutie coloidala suprasaturata in ioni de Ca si P). Odata cu stagnarea salivei, coloizii se depun si starea de suprasaturatie nu se mai mentine, echilibrul se pierde, rezultand precipitarea Ca₃(PO₄)₂ pe matricea organica a PB. In acest fel se poate explica numai formarea tartrului in locuri decisive.

2 - modificarile pH-ului  salivar Saliva este secretata in canalele glandelor salivare avand o tensiune mare a CO₂ (54-62 mm Hg), pe cand in aerul atmosferic aceasta atinge doar 0,3 mm Hg. In momentul in care saliva ajunge in contact cu aerul atmosferic, se crede ca ea cedeaza CO₂, datorita diferentei mari de presiune. Cum pH-ul salivei depinde in principal de raportul dintre carbomati si acidul carbonic liber, pH-ul salivei creste odata cu transferul CO₂ in atmosfera. Mai mult, disocierea ac. fosforic creste odata cu cea a alcalinitatii salivei, astfel incat concentratia in ioni de fosfati secundari si tertiari, mai putin solubili, va fi mai mare. Aceasta crestere in ioni fosfatici duce la situatia in care solubilitatea fosfatului de Ca este depasita, formandu-se cristale.

3- MPZ din matricea placii pot avea un rol activ in calcificare. Ele initiaza calcificarea prin mecanismul de chelatie.

La aceste teorii se adauga si o serie de factori generali si locali. Astfel, alimentatia, prin compozitia si consistenta sa, poate juca un rol in geneza tartrului. Alimentele bogate in fosfati si azotati (spanac, fasole, mazare) produc prin eliminarea amoniacului si ureei (care se face si prin saliva) o crestere a alcalinitatii salivare favorizand precipitarea sarurilor.

Dietele cu alimente moi, ultrarafinate, in special dulciurile, priveaza parodontiul de stimulul functional si de autocuratire, favorizand acumularea PB si a TD. Dintre factorii favorizanti locali, pe primul loc se afla lipsa igienei bucale corecte, obturatiile si lucrarile defectuase, inflamatia gingivala.

Unii autori (VOGEL, MUHLEMANN) sustin ca in saliva ar exista un mecanism inhibitor al formarii tartrului, acesta fiind in raport invers cu continutul de pirofosfat al salivei parotidiene. Alti cercetatori pun la indoiala aceasta constatare.

8. Relatia TD- parodontiu marginal

Rolul PB in producerea parodontopatiilor este mult mai important decat al TD. Este totusi dificil a separa efectele placii de ale tartrului, pentru ca tartrul este intotdeauna acoperit de un strat de PB nemineralizata inca.

Tartrul actioneaza asupra parodontiului prin doua modalitati:

A. prin actiunea mecanica ce provoaca si intretine ulceratii gingivale, cu aparitia tesutului de granulatie;

B. prin actiunea μorganismelor continute, constituind o permanenta sursa de infectie (patogenitatea PB).

Depozitele de tartru se pot acumula in cantitati mari la suprafata dintilor, vin in contact cu marginea gingivala pe care o irita continuu, determinand retractia acesteia. Astfel, zone de cement radicular vor fi supuse colonizarii bacteriene si deci acoperirii cu tartru.

Tartrul subgingival, chiar daca este in cantitate redusa, are de asemenea o actiune mecanica iritanta asupra peretelui gingival al pungii, mai ales in timpul actuluimasticator, cand mucoasa este presata peste aceste denivelari ale suprafetei radiculare, reprezentate de tartru.

Ani de experienta au demonstrat ca eliminarea tartrului a dus la reducerea sau eliminarea inflamatiei gingivale. Ca o consecinta fireasca, clinicianul trebuie sa fie versat in indepartarea tartrului (detartraj) si netezirea radacinii (chiuretaj radicular), pentru a asigura succesul tratamentului bolii parodontale.