SPONDILITA ANCHILOZANTA - CERCETARE

ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII

1Scopul, ipotezele si sarcinile cercetarii

Scopul prezentei lucrari este confirmarea datelor din literatura de specialitate, conform carora, exercitiul fizic reprezinta parte componenta fundamentala a programului profilactic in asistenta medicala complexa a pacientilor diagnosticati cu spondilita anchilopoetica. Indiferent forma de boala, tratamentul medicamentos este important dar nu unic, fiind necesara luarea in considerare a reeducarii functionale menita sa previna, sa intarzie sau sa corijeze deformatiile la nivelul aparatului locomotor.

In conditiile unui tratament complex, medicamentos - fizical - kinetic, aplicat precoce si sustinut, spondilita anchilopoetica poate avea o evolutie favorabila; studii statistice apreciaza ca aproximativ 65% dintre pacientii spondilitici pot duce o viata normala, cu derularea adecvata a activitatilor profesionale si familiale.

In ultimii ani, kinetoterapia constituie modul corect de abordare a oricarui capitol de patologie a aparatului locomotor la om. Cand morbiditatea prin boli cronice este dominanta, eforturile sunt indreptate firesc pentru prevenirea sau incetinirea evolutiei acestor boli, tratarea fiind inoperanta.

Este deosebit de importanta prevenirea instalarii tulburarilor de aliniament ale coloanei vertebrale, cu mentinerea unei posturi adecvate, asigurand un status clinico-functional armonios al intregului corp. Integritatea anatomica si functionala a aparatului locomotor, in primul rand si a organismului in totalitatea sa, nu se poate mentine decat prin exercitiu fizic.

Alegerea si aplicarea exercitiilor fizice in cadrul unui program de kinetoterapie se face cu mult discernamant, in functie de mai multi parametrii:

varsta, starea de sanatate, patologia asociata, complianta pacientului,

pregatirea teoretica, priceperea si experienta practica a kinetoterapeutului,

conditiile materiale, dotarile existente.

Coloana vertebrala are un rol esential in mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului. Orice modificare de statica la nivelul sau, indiferent de cauza generatoare, se repercuta asupra intregului corp, la fel cum orice modificare la nivelul segmentelor (mai ales inferioare) si extremitatilor vor influenta, intr-o perioada variabila de timp, aliniamentul vertebral.

Spondilita anchilozanta este o boala inflamatorie caracterizata prin afectarea predominanta a articulatiilor semimobile si a coloanei vertebrale, cu tendinta la osificare continua, ceea ce duce la anchilozare completa a articulatiilor sacroiliace, sternocostale, costovertebrale si a discurilor intervertebrale. O alta definitie in care este surprins aspectul patogenic al bolii este aceea conform careia spondilita anchilopoetica este "o boala inflamatorie a entezelor". Momentul propice al instituirii si performarii programului kinetic - profilactic / terapeutic / recuperator - este perioada formarii entezelor inflamatorii, pana nu s-au format sinostozele si puntile sindesmofitice, in cadrul modului de solutionare a procesului inflamator (inflamatie - distrugere - sinostozare). In acest interval, kinetoterapeutul are rolul esential in asistenta medicala pentru mentinerea cat mai indelungata a mobilitatii coloanei vertebrale si articulatiilor periferice (cu precadere la nivelul centurii pelvine), a conservarii posturii corecte si aliniamentului corpului.

Activitatile zilnice ale pacientilor obliga la pozitii prelungite de multe ori

incorecte, determinand treptat posturi defectuoase, mai ales ale capului,

trunchiului, umerilor si bazinului. Nu de putine ori este adoptata avansarea

pozitiei capului sau usoara lateralizare a lui, coborarea unui umar sau

ridicarea lui, atitudinile scoliotice, spatele rotund, lordoza accentuata sau

stergerea acesteia, bascularea bazinului in plan sagital

Toate aceste deposturari necorectate precoce contribuie la viciile posturale structurate, al caror tratament va fi mult mai anevoios, de multe ori imposibil. De aceea trebuie prevenite sau combatute la timpul potrivit.

Kinetoterapia care va fi indicata este direct corelata cu aspectele clinico-functionale si biomecanice particulare descrise la pacientul cu spondilita anchilopoetica, pe care kinetoterapeutul trebuie sa le cunoasca.

Testarea globala a aparatului locomotor este indicata anterior aplicarii unui program de kinetoterapie care va aduce o semnificativa imbunatatire a starii sale anatomo-functionale; aceasta testare globala permite:

aprecierea deficitelor importante ale aparatului locomotor, care pot trece neobservate la examinarea clinica,

evidentierea aspectelor biomecanice in raport de care va fi stabilit tratamentul recuperator,

incadrarea evolutiva si functionala a pacientilor, in conformitate cu clasificarea Steinbrocker,

selectarea subiectilor si alcatuirea grupului de lucru,

cuantificarea progreselor obisnuite.

Aspectele biomecanice care pot fi evidentiate la pacientul cu spondilita anchilozanta sunt urmatoarele:

• afectarea segmentului lombar este descrisa la un interval minim de la afectarea articulatiilor sacro-iliace; localizarea lombara a procesului inflamator genereaza relaxarea ligamentelor stabilizatoare ale articulatiilor la acest segment, verticalizarea sacrului, hiperextensia soldurilor si reducerea lordozei lombare; centrul de greutate al trunchiului se deplaseaza spre anterior, cu favorizarea cifozei dorsale, care initial este doar o atitudine ulterior structuralizandu-se; in formele evolutive grave, limitarea campului vizual datorata proiectiei anterioare a capului poate fi compensata prin hiperlordoza cervicala; toate aceste modificari confirma complexitatea miscarilor coloanei vertebrale, in care intervin mai multe segmente vertebrale; afectarea articulatiilor costo-vertebrale si sterno-costale reduce amplitudinea miscarilor respiratorii, determinand aparitia respiratiei de tip abdominal; acest aspect este insotit de antepulsia umerilor, cu retractia muschilor pectorali;

• bascularea bazinului determina apropierea insertiilor muschilor fesieri si abdominali, cu diminuarea fortei acestora si instalarea flexumului de sold; la pacientul spondilitic cu coxita insotita de flexum de sold, compensator se produce flexumul de genunchi si retractia progresiva a muschilor ischiogambieri.

In practica medicala, cele trei aspecte biomecanice descrise anterior sunt intricate, in proportie variata in functie de modul evolutiv si forma clinica a bolii.

Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea completa a coloanei vertebrale si aparatului locomotor, in contextul aprecierii statusului clinic si functional general al pacientului cu spondilita anchilozanta; sunt obligatorii bilanturile static, dinamic si muscular ale fiecarui pacient spondilitic caruia i se va aplica un program complex de asistenta medicala,

precocitatea si corectitudinea asistentei medicale complexe, bazata pe kinetoterapie, amelioreaza semnificativ riscul tulburarilor de aliniament si postura, a redorilor articulare, a disfunctiei ventilatorii restrictive,

in cadrul complexitatii asistentei medicale, kinetoterapia are un loc si un rol deosebit,

alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate particularitatilor individuale,

programul kinetic aplicat segmentelor coloanei vertebrale cuprinde si exercitii pentru celelalte segmente ale corpului,

"scoala spatelui" trebuie explicata si aplicata tuturor pacientilor cu spondilita anchilopoetica, fiind esentiala pentru prevenirea decompensarilor ulterioare.

Sarcinile cercetarii sunt:

sa stabileasca care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic aplicat in conformitate cu particularitatea fiecarui pacient,

sa stabileasca perioada optima de aplicare in urma careia se obtine complianta pacientului, pentru continuarea la domiciliu, fara supraveghere, a programului kinetic,

sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic in cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a subiectului,

sa stabileasca numarul optim al sedintelor de program kinetic, ritmul acestora de performare,

sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu - "home-training-ul", in conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca,

sa includa in programul kinetic masurile educationale esentiale pentru obtinerea compliantei pacientului spondilitic la programul kinetic si de asistenta medicala complexa.

2 Metodele de cercetare utilizate

In cadrul studiului am luat in considerare urmatoarele tipuri de metode de cercetare:

metoda studiului bibliografic

- reprezentata prin familiarizarea si aprofundarea referintelor bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente in biblioteca facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF - Craiova, date informationale computerizate - internet;

metoda observarii si inregistrarii datelor

- a fost reprezentata prin masurarea parametrilor fiziologici si patologici semnificativi, corelati cu patologia studiata (subiectivi si obiectivi), obtinuti in cadrul evaluarii complete a pacientilor, conform unei metodologii cunoscute in ergofiziologie; parametrii care au fost luati in studiu au respectat normele internationale, aplicate si la noi in tara, esentiala fiind complianta pacientului;

metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute

a cuprins prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice; determinarea scorurilor scalelor utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor;

metoda grafica

deosebit de importanta deoarece se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetarii, a cuprins reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora;

metoda scalara de evaluare

pentru pacientii luati in studiu (inclusi intr-un trial descriptiv), am utilizat din cadrul scalelor ordinale (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare predeterminata a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) - scala HAQ si scala BASFI pentru aprecierea functionala globala a subiectului.

CONTINUTUL SI DESFASURAREA EXPERIMENTULUI

1Prezentarea lotului de pacienti

Studiul descriptiv l-am desfasurat in cursul anului 5 a cursurilor

universitare, in clinicile de Recuperare medicala, Spitalul Nr. 1 si Spitalul

Nr. 2, Craiova si a cuprins un lot de 17 pacienti , care au fost diagnosticati cu spondilita anchilozanta, forma centrala in diferite stadii de evolutie.

Acest studiu a permis urmarirea statusului clinico-functional al coloanei vertebrale si articulatiilor bazinului, centurilor pelvina si scapulara pentru fiecare din pacienti, precum si scorurile scalelor BASDAI si HAQ.

Lotul de pacienti a fost alcatuit din 17 pacienti carora le-a fost aplicat un program de recuperare asociat cu program educational, masuri igieno-dietetice si comportamental kinetice.

Pacientii au fost evaluati in 2 momente:

I-initial cu ocazia primei evaluari la inceputul aplicarii programului de terapie ocupationala.

F-la sfarsitul perioadei de monitorizare care a avut o durata medie de 3 saptamani.

Initial, s-a facut o evaluare completa (etiopatogenica, clinica, paraclinica si functionala) a subiectilor luati in studiu, cu ajutorul echipei multidisciplinare care a asigurat asistenta medicala (medicul de familie, medicul de recuperare medicala, medicul internist, medicul radiolog,. kinetoterapeutul). Prin aceasta evaluare completa, pacientii au fost diagnosticati complet, cu stabilirea formei clinico-evolutive a bolii si a starii clinico-functionale generale.

Lotul de studiu a inclus 17 pacienti diagnosticati cu SA , majoritatea barbati (88%- 15 barbati), repartitia pe sexe a pacientilor corespunzand cu datele din literature de specialitate.

GRAFIC SEX

In 35% din cazuri sunt pacienti din mediul urban iar 65% din cazuri sunt pacienti din mediul rural.

GRAFIC PROVENIENTA

Varsta pacientilor aflati in studiu variaza pe o scala de la 26 la 56 ani.

GRAFIC VARSTA

2 pacienti (11, 76%) din lotul studiat au avut SA in stadiul I de evolutie, 2 pacienti (11. 76) stadiul II, 10 pacienti (58082) stadiul III si 3 pacienti (17. 64%) in stadiul IV.

GRAFIC STADII

Din punct de vedere al disfunctiei ventilatorii restrictive, 11 pacienti au fost incadrati cu DVR 53% si 9 pacienti fara DVR 47%.

GRAFIC DVR

10 pacienti inclusi in studiu au fost fumatori 59% si 7 pacienti nefumatori 41%.

GRAFIC FUMATORI/ NEFUMATORI

10 pacienti (59%) se aflau in perioada activa si 7 pacienti (41%) nu se aflau in perioada activa.

GRAFIC PERIOADA ACTIVA

2 ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI KINETIC

Subiectii au fost internati aproximativ 14 zile , efectuand 2 sedinte de gimnasticape zi, testarea lor facandu-se la internare si la externare.

In functie de stadiul bolii, de cooperarea pacientilor si de raspunsul la tratament s-a actionat cu mijloace specifice fiecarui individ.

Dupa evaluarea completa a pacientilor, am alcatuit si aplicat programul kinetic, integrat corespunzator in asistenta medicala complexa (medicamentoasa, psihoterapica) pentru cei cu afectiuni asociate.

Asistenta medicala aplicata a constat din urmatoarele aspecte: igieno-dietetic (evitarea fumatului, alimentatie bogata in saruri minerale si proteine, preparate lactate, regim de odihna adecvat), medicamentos, kinetic, masaj, individualizate si adaptate permanent fiecarui subiect.

Terapia medicamentoasa a constat din antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, antialgice, vitaminoterapie.

Programul kinetic a fost judicios adaptat fiecarei atitudini vicioase existente si statusului algo-disfunctional.

Obiectivele luate in considerare la alcatuirea si aplicarea programului kinetic, au fost:

ameliorarea durerilor si fenomenelor subiective asociate, cand a fost necesar;

mentinerea / corectarea posturii corpului cu prevenirea deformarilor vertebrale si periferice;

prevenirea evolutiei atitudinilor vicioase existente, a tendintei lor la structuralizare;

mentinerea aliniamentului corect al coloanei vertebrale si a intregului corp;

mentinerea / recuperarea mobilitatii coloanei vertebrale si centurilor scapulare si pelvine;

educarea si respectarea normelor de solicitare dinamica vertebrala;

refacerea sinergismului functional muscular, a rearmonizarii lanturilor musculare kinetice, prin mentinerea / cresterea fortei musculare (pentru muschii paravertebrali, abdominali si stabilizatori ai centurilor);

mentinerea volumelor respiratorii in limite cat mai apropiate de valorile fiziologice corespunzatoare.

Am urmarit si aplicat programul kinetic tuturor pacientilor cuprinsi in studiu, considerand ca fiecaruia dintre acestia trebuie sa i se acorde sansa de a beneficia de kinetoterapie adecvata, pentru prevenirea deformarilor si perturbarii posturii la pacientii aflati in stadii incipiente ale bolii si pentru controlul progresiunii deformarilor existente la pacientii cu forme clinice avansate.

Fiecare sedinta kinetica a avut durata de 40 minute, cu aplicare zilnica, 5 zile / saptamana, 2 saptamani. A fost precedata de procedurile de electroterapie si termoterapie, care au avut rolul de a pregati structurile mio - articulare pentru exercitiul kinetic. Asociate exercitiilor kinetice au fost posturarile corecte, recomandate si performate de catre fiecare pacient, de mai multe ori / zi, in cursul spitalizarii sau la domiciliu, pe tot parcursul programului de recuperare derulat ambulator.

Sedinta kinetica a constat dintr-o perioada de incalzire - warm-up de 5 - 7 minute (in care pacientul a executat exercitii usoare, de mers cu mobilizari ale membrelor superioare, initiindu-si coordonarea cu miscarile respiratorii), programul propriu-zis 30 minute apoi revenirea sau cool-down (3 - 5 minute), asemanator perioadei de incalzire. Pe tot timpul derularii exercitiilor kinetice am explicat si deprins pacientii cu modalitatea corecta de respiratie, in cadrul exercitiilor de respiratie (inspir profund, pauza postinspiratorie, expir prelungit cu buzele stranse, pauza postexpiratorie, pozitia pacientului fiind cea antalgica sau sezand cu toracele drept sau usor aplecat spre inainte).

Exercitiile aplicate sunt explicate in cele ce urmeaza:

1. Mentinerea si corectarea posturilor si a aliniamentului corpului

Tendinta bolii este de a determina o pozitie vicioasa a coloanei, cu stergerea lordozei lombare, accentuarea cifozei dorsale, proiectie anterioara a capului, asociate de obicei cu basculare anterioara a bazinului si flexum de sold.

Posturarea este esentiala inca din stadiile initiale ale bolii deoarece previne instalarea deformarilor si a anchilozelor. Postura se adapteaza starii clinice a bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea. O postura buna nu trebuie sa exacerbeze durerea, chiar daca uneori este necesar ca bolnavul sa suporte un anumit grad de durere (Kiss).

A. Adoptarea anumitor posturi in activitatile cotidiene

sedere pe scaun cu spatar inalt, realizand un contact permanent al spatelui cu spatarul pana la spinele scapulare;

masa de lucru trebuie sa fie la nivelul pieptului, antebratele pe masa (atitudine ce forteaza mentinerea in extensie a trunchiului);

evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau pe scaun;

- in ortostatism se mentine o distanta maxima intre pube si xifoid.

B. Posturi corectoare

Se realizeaza timp de 15-20 de minute de 2-4 ori pe zi, fiind intrerupte daca durerea devine prea intensa:

decubit dorsal, fara perna sub cap, cu pernita sub coloana dorsala, cu mainile la ceafa, coatele sa atinga patul;

decubit dorsal, fara perna sub cap, cu o pernita sub coloana dorsala, saculeti cu nisip de 2-5 kg pe fata anterioara a umerilor si pe genunchi;

decubit ventral cu sprijin pe antebrate (pozitia , , sfinxului");

decubit ventral cu perna sub piept, pernita sub frunte si saculeti cu nisip pe coloana dorsala si pe bazin.

C. Exercitii corectoare si de constientizare pozitionala

din ortostatism, cu calcaiele la 15 cm de zid sau din pozitie sezand, cu spatele la zid, se , , deruleaza" coloana de-a lungul zidului, cautand realizarea contactului cu peretele prin trei puncte: sacrul, apoi omoplatii, apoi occiputul, exercitiul repetandu-se de cateva ori;

din pozitia de patrupedie, cu bratele flectate si fruntea pe sol, se lordozeaza, apoi se cifozeaza coloana pentru constientizarea pozitiei coloanei.

Constientizarea kinestezica serveste ca referinta pentru atitudinea pe care subiectul ar trebui sa o adopte pe parcursul zilei.

2. Mentinerea si corectarea mobilitatii articulare

Acest obiectiv vizeaza asuplizarea segmentelor lombar, dorsal si cervical ale coloanei vertebrale, precum si a articulatiilor periferice afectate (umar, sold, genunchi).

Exercitiile se executa timp de 15-20 de minute de doua ori pe zi, cu consecventa. Este bine ca exercitiile de kinetoterapie sa fie precedate de masaj sau termoterapie.

a) Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale este foarte importanta practicarea inca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinand o evolutie favorabila, cu intarzierea considerabila a aparitiei redorilor articulare.

Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru. Din asezat, coloana in pozitie corectata, se incearca intinderea coloanei vertebrale in sens cranial impotriva unei rezistente (un saculet umplut cu nisip, o carte mai grea plasata pe vertex).

Pentru mentinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscari de retropulsie a capului, inclinatii laterale si rotatii, toate din decubit dorsal sau (mai bine) din asezat pe un scaun fara spatar, cu spatele la perete. Din aceasta ultima pozitie se actioneaza mai eficient asupra cifozei dorsale, se tonifica mai bine extensorii gatului (retropulsia capului contra rezistentei opusa de perete)

Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala, asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor.

Din decubit ventral se executa exercitii de extensie a coloanei vertebrale si a soldurilor: toracele si gambele se vor ridica cat mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. Aceasta pozitie finala se mentine activ timp de cateva secunde, dupa care se revine si se repeta. Exercitiile se asuplizare a coloanei executate din pozitie de patrupedie sunt pe cat de simple, pe atat de eficiente. In acest sens mentionam pozitiile de patrupedie ale lui Klapp

Exista pozitii patrupedice specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind coloana, ridica capul in timpul inspiratiei, mentine pozitia cateva secunde si revine la pozitia initiala in timpul expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punand accentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca se desprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar fara prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.

b) Asuplizarea articulatiilor membrelor este un obiectiv obligatoriu, complementar celui rahidian, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia redorilor articulare. Alungirea muschilor scurtati se realizeaza prin contractii si relaxari succesive practicate la nivelul de maxima intindere a muschiului. In spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei, ceea ce atrage afectarea indeosebi a centurilor (umar si sold).

Retractia marilor pectorali cu antepulsia umerilor accentueaza cifoza dorsala. Exercitiile de contractie- relaxare a pectoralilor se efectueaza in alungire maxima, asociindu-se cu tonifierea fixatorilor omoplatilor.

Asuplizarea articulatiilor coxofemurale presupune alungirea ischiogambierilor, prevenirea flexumului de sold si secundar a flexumului de genunchi.

Pentru supletea umarului se pot executa miscari pendulare- balans, de flexie-extensie si circumductie. Pentru abductie-adductie se executa miscari de pendulare din decubit ventral al pacientului pe masa de exercitiu. Toate acestea se executa tinand in mana o greutate.

In acelasi scop se executa exercitii cu un baston prins in ambele maini. Ajutorul este primit de la membrul superior sanatos, executandu-se miscari de flexie-extensie, abductie-adductie.

Pentru supletea soldului si a genunchiului se pot efectua urmatoarele exercitii:

- din decubit dorsal, se prinde coapsa cu mainile si se tractioneaza

din decubit lateral, cu membrul inferior contralateral in rectitudine, se utilizeaza priza manuala pentru cresterea unghiului de flexie;

din patrupedie, se forteaza flexia coxofemurala si a genunchiului prin greutatea trunchiului, solicitarea coapsei determinand variatii ale unghiurilor de flexie

realizarea mobilizarii autopasive pentru flexie prin scripeti si suspendare in diferite montaje;

miscari autopasive pentru antrenarea extensiei: pacientul in decubit dorsal flecteaza cu mainile genunchiul membrului inferior sanatos, membrul inferior afectat fiind extins cu ajutorul unui plan inclinat

exercitii pentru antrenarea abductiei coxofemurale: pacientul in ortostatism, cu membrul inferior afectat in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un suport mic, executa genuflexii pe membrul inferior sanatos;

mobilizari autopasive pentru antrenarea miscarilor de rotatie -necesita executarea unor montaje.

In functie de suferinta algica si de gradul de mobilitate articulara, in acelasi scop se pot folosi si mobilizari active.

In marea lor majoritate, aceste exercitii pot fi executate si la domiciliul pacientului, fapt deosebit de important avand in vedere ca exercitiile de kinetoterapie trebuie efectuate zilnic de pacientii cu suferinta reumatismala de tip inflamator.

Mentinerea si corectarea tonusului muscular

Obiectivul principal al acestor exercitii este tonifierea, in primul rand, a musculaturii erectoare a trunchiului si a musculaturii abdominale. Nu se va omite insa faptul ca psoasiliacul este un muschi lordozant (deci si actiunea lui va fi promovata). In secundar se urmareste tonifierea musculaturii stabilizatoare a omoplatilor si a membrelor inferioare (fesieri, cvadriceps, tricepsul sural).

Exercitiile se executa in pozitii corecte, tonifierea musculaturii realizandu-se prin contractii izometrice sau prin contractii musculare izotonice simple sau rezistive.

Mentionam cateva exercitii care pot fi utilizate pentru mentinerea si corectarea tonusului muscular:

decubit ventral, ridicarea capului-trunchiului, pozitia membrelor superioare schimbandu-se pentru a grada efortul (pe langa corp, sub barbie, pe ceafa, pe umeri, ridicate pe langa urechi, , , in cruce");

in genunchi, sezutul pe taloane, corpul aplecat, mainile pe umeri (sau pe ceafa, sau bratele intinse pe langa urechi), se ramane cateva secunde cu trunchiul aplecat cat mai in fata;

in , , patrupedie", cu genunchii indepartati, se ridica un brat la orizontala, concomitent cu membrul inferior opus;

in decubit dorsal, cu genunchii , , in aer" la 90s, se balanseaza stanga-dreapta, bratele , , in cruce";

idem , forfecarea membrelor inferioare si/sau ridicari ale membrelor inferioare cu genunchii intinsi;

in decubit ventral, forfecarea membrelor inferioare intinse si/sau extensia soldurilor;

in decubit dorsal pe banca de gimnastica, in maini cu gantere: membrele superioare, cu coatele extinse se duc inspre dusumea si oblic in sus, pe langa cap; apoi mainile cu gantere se aduc la piept;

din ortostatism, flectari si extensii ale trunchiului - pozitia membrelor superioare si gradul de inclinare a trunchiului asigura cresterea progresiva a fortei musculare;

- in decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atarnand: se fac extensii de sold cu genunchii intinsi.

Exercitiile de tonifiere musculara abdominala si paravertebrala care se pot utiliza in SA sunt multiple, cu mentiunea ca trebuie sa se evite posturile cifozante.

Prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive

Disfunctia respiratorie restrictiva, intalnita in procent mare la bolnavii cu spondilita anchilozanta, se datoreaza cifozarii coloanei dorsale pe de o parte, iar pe de alta parte, afectarii articulare condrocostale in cadrul procesului inflamator.

In SA, kinetoterapia respiratorie nu vizeaza restaurarea unei functii respiratorii normale, ci limitarea reducerii progresive a capacitatii vitale. Prevenirea cifozei dorsale, tonifierea musculaturii erectoare spinale si a muschilor abdominali constituie prima abordare pentru prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive.

Reeducarea respiratorie se executa din stadiile initiale ale bolii si reprezinta un timp esential al programului de kinetoterapie activa. De fapt, este acum foarte bine stabilit un program eficient de gimnastica respiratorie.

In stadiile initiale, cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costovertebrale nu este un fapt implinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice.

Pentru reeducarea respiratiei toracice, baza exercitiilor o constituie opunerea de rezistenta din partea kinetoterapeutului la miscarile inspiratorii: se solicita pacientului sa expire profund, kinetoterapeutul presand puternic pe masura ce expirul se apropie de final; initierea inspirului va gasi o contrarezistenta ce va creste tensiunea in musculatura inspiratorie. Rezistenta opusa de kinetoterapeut va diminua treptat, pe masura ce inspiratia progreseaza, astfel incat la sfarsitul ei sa fie nula.

La acest capitol, nu este de neglijat interzicerea fumatului la bolnavii spondilitici, tutunul ridicand riscul insuficientei respiratorii restictive.

CAPITOLUL

ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

VALOAREA MEDIE A SCORULUI HAQ IN MOMENTUL INITIAL SI FINAL

Asa cum am evidentiat in graficul urmator, programul de recuperare a dus la cresterea calitatii vietii pacientului, cu ameliorarea scorului HAQ SI BASFI final.

Grafic HAQ si BASFI

Statusul functional global apreciat cu ajutorul chestionarului HAQ s-a imbunatatit. Valoarea medie initiala a fost 21. 06% iar in final a avut valoarea de 27 76%.

De asemenea programul de recuperare fizical-kinetic a avut ca rezultat si imbunatatirea indexului functional BASFI a carui valoare medie initiala a fost 61. 41% iar valoarea medie finala de 56%.

GRAFIC BASFI

La evaluarea initiala a lotului s-au inregistrat urmatoarele valori medii ale indicilor:

-indicele menton-stern: 4

-indicele tragus-acromion: 7. 71

-indicele occiput-perete: 7. 06

-indicele Ott: 1. 41

-indice cirtometric: 2. 47

-indice Schober: 1. 56

In urma programului kinetic de recuperare s-a constatat o ameliorare a indicilor luati in considerare, astfel s-au inregistrat urmatoarele modificari ale valorilor mediilor:

indicele menton stern a scazut la 2. 88

indicele tragus-acromion a scazut la 5. 82

indicele occiput- perete a scazut la 5. 65

indicele Ott a crescut la 2. 12

indicele cirtometric a crescut la 2. 94

indicele Schober a crescut la 2. 29

Pe parcursul spitalizarii au primit asistenta medicala de recuperare efectuata la sala de kinetoterapie sub indrumarea cadrului medical de specialitate alaturi de care am participat si eu.

CAPITOLUL

CONCLUZII SI PROPUNERI

1. Evaluarea pacientului cu spondilita anchilozanta constituie un prim timp deosebit de important al asistentei medicale, deoarece permite aprecieri asupra: etiopatogeniei, topografiei leziunii, cu stabilirea formei clinico - evolutive a bolii si a consecintelor asupra celorlalte aparate si sisteme. In cadrul evaluarii clinice a coloanei vertebrale la orice pacient sunt folositi indici si teste care orienteaza asupra modului de evolutie a flexibilitatii vertebrale si tonusului / fortei musculare pentru grupele musculare care asigura stabilitatea si mobilitatea segmentelor vertebrale si a centurii pelvine.

2.. Reabilitarea in spondilita anchilozanta este un act medical complex si laborios, cu initiere precoce de catre o echipa medicala multidisciplinara. Fara un program de reeducare corespunzator aceste perturbari determina sechele definitive.

Mentinerea si corectarea posturilor si a aliniamentului corpului este prioritara deoarece tendinta bolii este de a determina o pozitie vicioasa a coloanei.

Posturarea este importanta inca din stadiul initial deoarece previne instalarea deformarilor si anchilozelor.

5. Prevenirea cifozei dorsale, tonifierea musculaturii erectoare spinale si a muschilor abdominali constituie prima abordare pentru prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive.

BIBLIOGRAFIE

1.     Baciu C. , "Semiologia clinica a aparatului locomotor", Editura Medicala, Bucuresti, 1975

2.     Cordun M. , "Kinetologie Medicala", Editura Axa, Bucuresti, 1999

3.     Dumitru D. "Reeducarea functionala in afectiunile coloanei vertebrale", Editura Sport Turism, Bucuresti, 198

4.     Kisner C. , Colby A. , "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F. A. Davis, 1990.

5.     Kiss I. , "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicala, Bucuresti, 1989

6.     Popa D. , Popa V. , "Terapie ocupationala pentru bolnavii cu deficiente fizice", Ed. Universitatii din Oradea 1999.

7.     Popescu R. , "Spondilartrite seronegative", Editura ACSA, Craiova, 1995.

8.     Popescu R. , Marinescu L. , "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara", Editura Agora 1999.

9.     Rinderiu T. , Rusu L. , Rosulescu E. "Anatomia omului", vol I, Editura Scorilo, Craiova, 2001.

10.  Robacki R. , "Anatomia functionala a omului", Scrisul Romanesc, Craiova, 1985.

11.  Sbenghe T. , "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Editura Medicala, Bucuresti, 1982.

12.  Sbenghe T. , "Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului", Editura Medicala, Bucuresti, 1996.

13.  Sbenghe T. , "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed. Medicala, Bucuresti, 1999.

14.  Vladutu R. , Parvulescu V. N. , "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kinetoterapeuti", Ed. Sitech, Craiova, 2001.