HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Hemoragia digestiva superioara (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate intre jonctiunea faringoesofagiana si cea duodenojejunala delimitata de ligamentul lui Treitz.

HDS activa: sangerare acuta exteriorizata prin hematemeza si/sau melena si/sau hematochezie.

Din motive terapeutice este necesara abordarea separata a HDS:

1. HDS nonvariceala

EVALUAREA PREENDOSCOPICA IN HDS

Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgenta medicala. Aici este preluat si se efectueaza:

1.     accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;

2.     prelevarea de sange pentru explorare umoral biochimica (hemoleucograma, uree, electroliti, teste functionale hepatice,  grup sanguin, Rh, timp de protrombina);

3.     daca se impune, resuscitare cu restabilirea TA si volumului intravascular prin administrare de solutii cristaloide (salina si Ringer) si/sau sange integral si masa eritrocitara (daca este necesar cu ajutorul medicului de garda de la terapie intensiva).

Criteriile starii de soc severe dupa o HDS grava sunt: TA sistolica< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diureza sub 40ml/min, insuficienta transfuziei de 1000-1500ml/24h.

Principalii factori clinici care influenteaza negativ evolutia HDS nonvariceala:

varsta >60 ani;

comorbiditati severe;

instabilitatea hemodinamica la internare;

culoarea rosie a aspiratului nasogastric;

hematemeza sau hematochezia;

necesarul de transfuzie > 5U;

sangerare continua sau recurenta;

nevoia de chirurgie in urgenta.

Dupa aceste manevre, sau in timpul lor, este anuntat medicul de garda de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul.

EVALUAREA ENDOSCOPICA A HDS

Ea se face in primele 16 ore de la preluare, in functie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeza, hematochezie necesita o evaluare cat mai rapida; cazurile fara anemie, fara semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pana la 16 ore (a doua zi). Daca medicul de garda de la gastroenterologie nu efectueaza endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.

Endoscopia de urgenta va fi facuta doar atunci cand pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fara medic anestezist alaturi.

Clasificarea endoscopica a HDS nonvariceala se face dupa clasificarea Forrest - Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezinta un scor util de evaluare a riscului de resangerare si deces - Anexa 10.2.

Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompa de protoni).

Tratamentul cu IPP se poate incepe imediat dupa constatarea HDS, chiar inaintea efectuarii EDS.

Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi impartite in 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.

a)            Injectarea de substante variate (solutie salina, adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, trombina, fibrina, cyanoacrilat) determina tamponada locala, alterare tisulara cu tromboza si scleroza locala, iar trombina si cyanoacrilatul formeaza o bariera la locul injectarii.

b)           Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi si multipolara) termocoagularea si cu argon plasma (APC).

c)            Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile si ligatura elastica si cea cu anse detasabile.

In practica, recomandam combinarea a doua metode: se incepe cu injectarea de adrenalina asociat cu coagulare bipolara sau hemoclip. Daca acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnica.

Tratamentul medicamentos

Doza recomandata: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore.

Dupa 72 h se continua cu IPP pe cale orala.

In formele usoare (fara sange in stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.

Doar in cazul in care hemostaza endoscopica nu este eficienta si pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o interventie de hemostaza chirurgicala.

2. HDS VARICEALA

Urmeaza, in mare, aceleasi etape, doar ca, de la inceput, medicul din urgenta medicala trebuie sa se orienteze catre suspiciunea de ruptura de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic), hematemeza in cantitate mare cu sange proaspat.

Etapa preendoscopica cuprinde aceleasi etape.

Medicul de garda gastroenterolog trebuie anuntat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cat mai rapid o endoscopie terapeutica hemostatica. Inaintea endoscopiei, pacientului trebuie sa i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.

Tratamentul farmacologic se incepe, in mod ideal, inaintea endoscopiei cu

Somatostatina 250ug in bolus i.v. urmata de o perfuzie de 250ug/ora, nu mai putin de 24 de ore. Se poate folosi si un analog sintetic al somatostatinei - octreotid - 50ug in bolus i.v. apoi in perfuzie 25-50ug/ora, 1-5 zile .

Terlipresina in bolus( 2 mg) iar apoi in perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.

Tratamentul endoscopic se face, la ora actuala, prin ligatura endoscopica.Alternativa scleroterapie este utilizata mai rar.  Trebuie instituit cat mai repede din momentul internarii. Esecul terapiei se considera:

< 6 ore de la momentul internarii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea cresterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la ≥ 70mmHg si/sau reducerea pulsului sub 100batai/minut.

> 6 ore de la momentul internarii : aparitia hematemezei, scaderea TA sistolice > 20mmHg si/sau cresterea pulsului ≥ 20batai/minut fata de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unitati de sange pentru a creste Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.

In caz de esec de hemostaza endoscopica alternativa este plasarea unei sonde cu balonas Blackemore, care poate fi eficienta si in cazul varicelor fundice.

Anexa 10.1

SCORUL FORREST:

TIP I - SANGERARE ACTIVA

Tip I a - sangerare pulsatila, in jet

Tip I b - sangerare continua, in panza

TIP II - STIGMATE DE SANGERARE RECENTA

Tip I a - vas vizibil

Tip II b - cheag aderent

Tip II c - hematina la baza ulcerului

TIP III: fara stigmate de sangerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sangera

Anexa 10.2

SCORUL ROCKALL