|
|
|
Sindromul icteric
Icterul apare ca urmare a cresterii concentratiei de bilirubina in ser ducand la colorarea mucoaselor, pielii, sclerei in galben.
Concentratia serica a bilirubinei e influentata de :
1.amploarea formarii bilirubinei prin catabolizarea compusilor cu hem.
2.gradul de eliminare a bilei din ficat , procesarea intrahepatica implicand :
captarea la nivelul hepatocitului
conjugarea intrahepatocitara
secretia in bila
Bilirubina totala < 1mg/dl (normal) , din care b.neconjugata e 95% iar cea conjugata doar 5%.
Icterul se produce cand bilirubina totala e > 3 mg/dl.Coloratia sclerelor apare de la 2 mg de bilirubina in sus.
Metabolismul Hb
Productia zilnica de bilirubina - 4mg/kgcorp.Provine din 3 surse :
1.principala - (70-80%) =hem-ul din hematii , care sunt distruse in SRE
din Hb libera
din Hb legata de haptoglobina , din MetHb procesata in ficat.
2.medie 20-30% - hemoproteine nehemoglobinice neprocesate in ficat - reprezentate de mioglobina , catalaza , forme ale citocromului P450.
3.minora - ca urmare a eritropoiezei.
Hem-ul e trasnferat in biliverdina, solubil in apa si netoxic.Sub actiunea biliverdin-reductazei se formeaza bilirubina neconjugata (insolubila in apa) solubila in lipide astfel incat poate trece prin mb , inclusiv placenta si poate deveni toxica pt fat.Bilirubina circula in plasma legata de o proteina (in rap 1:1) , iar cea nelegata poate trece bariera hematoencefalcia.
De ex : saliciliatii , sulfamide, subst.contrast iodate, diuretice, hipoxia , acidoza - pot rupe legatura intre bilirubina si proteina.
La nivel hepatic - polul sg. al hepatocitului - bilirubina legata disociaza , proces facilitat de proteine din proteine din membrana hepatocitului apoi se trece mb cu ajutorul unor proteine transportoare solubile.40% din bilirubina intrata in hepatocit se reintoarce in plasma.
Captarea hepatocitara se face pana la gr.de saturatie si nu este limitata de excretia prin polul biliar.
Se leaga apoi in citosol cu Ligandina, Proteina Z - impiedicand astfel retrodifuzia bilirubinei in plasma.Apoi se transporta la nivelul REN din citosol.
Conjugarea bilirubinei se face sub actiunea UDP glucuroniltransferazei , care o esterifica cu ac.glucuronic - in bilirubina conjugata si bilirubina dublu conjugata.
Exista o serie de substante care stimuleaza enizmele - fenobarbital.Odata conjugata devine solubila in apa, este secretata in bila majoritatea (restul in urina).Din bilirubina aflata in bila - 80% e dubluconjugata.Se conjuga in bila prin transport activ, bilirubina trece prin mb.celulara cu ajutorul unui transportor specific (stimulat de steroizi anabolizanti si subst.iodate, dar nu acizii biliari).E independent de integritatea microtubulilor din hepatocit.
Forma intestinala - bilirubina ajunsa in bila participa la fomarea miceliilor = saruri biliare + colesterol => apoi sunt varsate cu bila in duoden, iar in colon sub actiunea B-glucuronidazei bacteriene => proces de deconjugare , apoi reducere la urobilinogen.80-90% din acesta e eliminat prin fecale , dand culoarea specifica(stercobilina=bilirubina redusa la 2 pozitii si oxidata).Restul e absorbit si fiind solubil , se elimina prin urina ca urobilina(urobilinogen oxidat)(2% din urobilinogenul initial) iar restul e excretat prin bila , inchizand ciclul enterohepatic.
Bilirubina din urina
Cea neconjugata nu se excreta renal , iar cea conjugata apare in urina doar cand exista conc.plasmatice mari , fiind solubila si neavand nevoie de un transportor trece usor filtrul renal.
A.dupa mecanismul fiziopatologic implicat , se deosebesc ictere : hemolitice, hepatocelulare , colestatice
B.dupa mecanismul patogenic implicat :
I.prin cresterea bilirubinei neconjugate
II.prin cresterea bilirubinei conjugate.
I.ictere prin - cresterea aportului plasmatic de bilirubina (cand creste producerea de bilirubina in anemii
hemolitice , porfirie , an.Biermer)
afectarea captarii hepatocitare si a transportului hepatocitar (postmedicamentos - Rifampicina)
defect de conjugare intrahepatica - prin absenta sau deficitul partial al UDP glucuroniltransferazei (stari toxice, infectii).
II.prin deficit de excretie hepatocitara :
obstructie a cailor biliare extrahepatice (colestaza extrahepatica).
Prin colestaza hepatica - afectarea mb.hepatocitare
- afectarea sist.canalicular din hepatocite (dupa contraceptive orale).
- icter din sdr.Dubin Johnson
1.ictere prin afectarea tractului biliar (obstructive) - secundar unor maladii congenitale :
atrezie de cai biliare
chist coledocian
b.Karoli
sau dobandite : litiaza de cale biliara principala
colangita sclerozanta
neoplasm de cap pancreas
colangiosarcom.
2.prin afectarea parenchimului hepatic :
hepatite acute sau cronice (+ autoimune).
Colestaza medicamentoasa (contraceptive , androgeni).
Icter recurent de sarcina (in trim III al sarcinii) = colestaza intrahepatica prin icter , prurit , cresterea aminotransferazelor, moderat (nu depaseste 8 mg%).E implicata o crestere a sensibilitatii la efectul colestatic al estrogenilor si hormonilor gestationali.Dispare la finele sarcinii , aparand la urmatoarea.Pt prurit - Colestiramina.
ciroze hepatice , biliare
tumori hepatice primitive (carc.hepatocelula, colangiocarcinom) , metastaze.
Afectiuni parazitare (genereaza abcese hepatice) - schistosomiaza, leptospiroza, echinococoza hepatica.
3.secundar unor tulburari izolate in metabolismul bilirubinei neconjugate :
ictere constitutionale : sdr.Crigler - Najjar (Gilbert)
4.secundar unor tulburari izolate in metabolismul bilirubinei conjugate :
sdr.Dubin-Johnson , sdr.Rotor.
Icterul Gilbert - cea mai frecventa cauza de hiperbilirubinemie neconjugata : icter persistent , usor ,congenital ; se transmite autozomal dominant prin penetratie incompleta.
Presupune un deficit partial de glucuroniltransferaza - se manifesta clinic in adolescenta sau in contextul clinic sau in urma sesizarilor de laborator (bilirubinemia >1,3 - 3 mg%)dar nivelul bilirubinei e fluctuant.Poate creste la perfuzie iv cu glucoza ; mai creste in post , cons de alcool , iar in bilirubina predomina cea neconjugata.
Diagnosticul pozitiv - se face pe lipsa hemolizei , semnelor de afectare hepatica.
-pe normalitatea histologica si un test dgn.de dedublare (8,5 mg/dl dupa o dieta
de 300 cal/zi , fara lipide.
- nivelul se poate reduice cu Fenobarbital
Se cauta si markerii virali pentru a diferentia de o hepatita virala.
Tip 1 - foarte rar ; icter congenital autosomal recesiv, neonatal ; frecvent se asociaza cu kernicter (afectarea substantei cerebrale poate duce la moartea fatului).In acest tip lipseste complet UDP glucuronid transferaza.
Laborator :
1.creste bilirubina neconjugata
2.teste hepatice normale , biopsie normala
3.bila colorata.
4.bolanvul - face frecvent encefalopatie , cu tulburari majore => mor in primul an de la nastere sau mai tarziu.Bilirubina neconjugata se depune in creier - lez.grave.
Tip2 - deficit partial de UDP glucuronid trasnferaza => bilirubina neconjugata ajunge la 6-20 mg/dl.Teste hepatice si punctia - normale.
Bila - bogata in bilirubina neconjugata ; rapid apar tulb.neurologice.Se intensifica in post alimentar , ddieta fara lipide.
Icterul neonatal - poate fi prelungit daca se da cloramfenicol , fitometadiona, pregnadiol .Acelasi efect il are si hipotiroidismul.
2.icter Dubin Johnson - rar intalnit , apare intermitent l e de tip autozomal recesiv - ambele fractiuni cresc , apare la adolescenti (bilirubinemia intre 2,5 - 30 mg/dl).Frecvent e un icter mediu.
La punctia biopsie se observa un pigment negru galbui , melanic in lizozomii hepatocitelor.
Ficatul e usor crescut in dimensiuni , consistenta crescuta.
Icterul e generat de scaderea capacitatii de transport a anionilor organici , prin capatul biliar al hepatocitului.Poate fi accentuat sau declansat de sarcina, contraceptive orale.
Se asociaza cresterea expresiei de coproporfirina in urina.
Sdr.Rotor - rar , autozomal dominant.
tulburari in captarea si stocarea bilirubinemiei conjugate.
Se adauga un plus de bilirubina din hepatocite.
Nu depaseste 10 mg/dl.
Teste hep, punctie - normale
Colecistografia perorala e pozitiva, crestere de coproporfirine exista, dar e < decat in Dubin Johnson.
Colestaza familiala recurenta - pusee icterice (1-4 luni durata + prurit).Arborele biliar , caile sunt normale dar creste Fosfataza alcalina si acizii biliari.
5.Ictere hemolitice - cand creste distructia de 6 x a hematiilor.
- bilirubina totala < 5 mg/dl , cresc ambele fractiuni.Daca bilirubina conjugata depaseste 15% din cea totala, se adauga si disfunctie hepatocitara.
6.Icterul din afectiuni extrahepatice, stari septice , pneumonii , b.Hodgkin , postoperator , hemoliza a hematoamelor .
Diagnosticul unei stari icterice
Coloratia icterica se analizeaza la lumina zilei - tegument , sclere , fren lingual.
Diagnosticul diferential se face cu :
1.carotenodermia
2.dupa Atebrina
3.I renala
4.ac.picric
5.hemocromatoza
Doar icterul color sclerele
Precizarea mecanismului de producere :
1.istoricul suferintei
2.aspectul urinii si scaunelor
3.biologia , laborator (det.bilirubinei totale cu fractiunile)
4.teste hep : aminotransferaze , gama GT , 5' nucelotidaza , ALT/AST , electroforeza.
5.hemograma obligatorie - cu frotiu de sg.periferic , indice de protrombina , markeri serologici virali.
6.ocupatia individului - restaurant , fabrica de alcool , porcine (leptospiroza)
7.Antecedente heredocolaterale - pt.icter familial
anemii hemolitice cong asociate cu hepatomegalie si litiaza biliara.
In antecedentele patologice - hep cu vrs C, chimioterapie.
Donator de sange , interv chirurgicala , post litiaza operata.
Icter + colici - dc icterul precede durerea cu 24-48 h e de natura biliara; daca e neinsotit de pancreatita si se intensifica treptat => neoplasm de cap de pancreas.
Daca e la tanar , cu hepatalgie , splenomegalie - necesitatea determinarii markerilor virali ; anemie congenitala.
.Icter - febra, frison -angiocolita pe obstacol de cale biliara.
La femei hiperponderale - litiaza biliara.Barbat > 50 ani - proces proliferativ pancreatic.
Ex.fizic - icterul tb deosebit de inelul Kayser Fleischer din b.Wilson.
conjunctivita hemoragica cu icter (in leptospiroza).
angioame stelate , stelute vasculare , eritroza plamara, hemoragia mucoaselor.
Xantoame, xantelasma in ciroze.
Icter , retractia apon.palmare , hipertrofia parotidelor - ciroza alcoolica.
tromboflebite migratorii - sdr.paraneoplazic.
ficatul poate fi de staza , neted , global marit , reflux hepatojugular prezent, dureros.
Splina - crescuta in ciroze hep , anomalii cong., siclemie ,drepanocitoza.
Prezenta unui icter cu ascita - stadiul final .
Investigatii
- echografia abdominala transparietala - inf despre ficat , cai biliare intra-extrahep, organele din jur
-permite evaluarea obstr.prezente
- CT nu este obligatorie dar se poate impune colangiografia RMN
- colangiopancreatografia endoscopica retrograda - calculi in ampula lui Vater- sfincterotomie.
- colangiopancreatografia hepatica transcutana, la bolnavii cu cai heaptice dilatate (tum.Klatskin).
- punctie biopsie hepatica.
Icterul hemolitic - de slaba intensitate (flavinic 5-6 mg/dl).
scaunul pleiocrom
cantitate crescuta de stercobilinogen
urina hipercroma (exces de urobilinogen,lipsesc saruri , pigm.biliari-bilirubina conjugata- in urina).
In sange- hemoliza cu reticulocitoza , uneori si splenomegalie.
Icterul colestatic - intra , extra-hepatic.
colestaza intrahepatica prin bilirubinemie mixta
apar in urina pigmenti biliari , creste conc.de saruri biliare in sg.
sdr.de malabsorbtie (osteoporoza , hipoalbuminemie).
prurit generalizat, escoriatii , xantoame , xantelasme.
Lab- creste mult fosfataza alcalina serica , bilirubina cu ambele fractiuni.
poate fi prezenta o crestere moderata a aminotransferazelor.
Test Koller pozitiv - in colestaza extrahepatica.(admin de vit K)
Tratament - pt prurit - Colestiramina , admin de vit A,D,E,K.
- indepartarea chir a obstacolului , sau plasarea de stenturi , drenaj biliar , etc.
