Sarcina ectopica ramane cauzǎ de mortalitate materna si in vremurile actuale iar infertilitatea este una dintre principalele consecinte tardive. Progresele remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce (ecografia vaginala de inalta rezolutie, dozarile in dinamica a b-HCG seric si laparoscopia) permit depistarea patologiei inainte de aparitia complicatiilor si o conduita cu prognostic net superior.

A. Definitie

Implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii uterine.

B. Epidemiologie

1. Incidenta

16,8‰ din toate sarcinile in USA

1/80 din sarcini in zonele geografice cu populatie paupera

aproximativ 40% din sarcinile ectopice se intalnesc la femeile cu varsta intre 20-29 ani

sarcina ectopica tubara  reprezinta 98% din localizarile ectopice

2. Factori de risc

antecedente de boala inflamatorie pelvina

chirurgie tubara si uterina

aderente pelvine

sarcina ectopica anterioara

dispozitivul intrauterin

tehnicile de reproducere asistata

C. Etiopatogenie

1. Sarcina tubara

Fiziopatologia sarcinii tubare implica:

Alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai;

Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina;

Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.

Factorii etiologici sunt:

boala inflamatorie pelvina

endometrioza

chirurgia plastica a trompei

sindromul aderential pelvin

fibromul uterin cornuar

tumorile tubare

tumorile pelvine   

2. Sarcina ovariana

fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)

avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana

3. Sarcina abdominala

avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas si al mezenterului

fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale

expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

4. Sarcina cervicala

sinechiile uterine

fibromul uterin

uterul septat

DIU

atrofia endometriala

5. Sarcina intraligamentara

ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg

D. Morfopatologie

Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ 4 luni, mai redus daca localizarea este istmica.

Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj.

Localizarea ectopica ovariana si cervicala este cerificata de examenul histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ, stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala.

Sarcina abdominala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la termen. Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.

E. Diagnostic

1. Semne si simptome

a) sarcina tubara:

dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept

amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa

disconfort abdominal

tenesme rectale

formatiune anexiala dureroasa

tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal

semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu

b) sarcina ovariana:

dureri si crampe abdominale

formatiune pelvina dureroasa

amenoree urmata de sangerare redusa vaginala

soc hipovolemic dupa ruptura

c) sarcina abdominala:

simptome digestive accentuate

palparea cu usurinta a partilor fetale

MAF intense si dureroase

Asezare transversa a fatului in abdomenul matern

Col uterin fara modificari de sarcina

Palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale

d) sarcina cervicala:

Marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin

Aspect de « butoias » al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee

Herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern

Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree

e) sarcina intraligamentara:

Formatiune pelvina unilaterala dureroasa

2. Paraclinic

• Test de sarcina urinar
• Β-hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile.
• Analize hematologice si biochimice uzuale
• Grup sanguin, Rh

Figura 4.1. Sarcina ectopica tubara cu embrion cu activitate cardiaca (ecografie endovaginala).

• Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate fi pus prin ecografie in doar 6% din cazuri, cand se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca. Exista semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica :

cavitate uterina fara continut

endometru gros (>14mm), decidualizat

continut lichidian in Douglas.

• Culdocenteza identifica hemoperitoneul
• Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)
• Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic, permitand vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva.

3. Forme clinice

Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de severitate / complicatii (+ hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus.

4. Diagnostic diferential

• Avortul – ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar
• Salpingita – TIS negativ
• Tumori ovariene – aspect ecografic si TIS negativ
• Apendicita – simptomatologie digestiva mai zgomotoasa
• Nodul fibromatos pediculat – TIS negativ
• Endometriomul – TIS negativ
• Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) – -hCG (monitorizare), laparoscopie
• Avortul in doi timpi – canal cervical permeabil
• Colica renala – dureri in loja renala
• Colecistita acuta – greturi si varsaturi bilioase

F. Evolitie / Complicatii

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite.

Invazia peretelui tubar pana la seroasa determina efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala – sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu.

Sarcinile localizate pavilionar pot sa fie expulzate din trompa in cavitatea abdominala (avort tubar) si chiar sa se retmplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominala).

Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.

G. Conduita

1. Profilaxie

• Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine  al sarcinii ectopice.

2. Masuri generale

• Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza
• Repus fizic
• In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange

3. Tratament conservator medicamentos

• Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic. Doza de administrare este de 1 mg/kg corp im in maxim 4 administrari. Criterii de administrare :

Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm

Titru -hCG < 10 000 mUI/ml

Absenta efectelor secundare de aplazie medulara

Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta tratamentului este demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare).

Ecografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical.

4. Masuri chirurgicale

• Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat, sarcina ectopica complicata impune sanctiune chirugicala.
• Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic
• Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic

a) Interventii chirurgicale conservatoare:

Sarcina tubara

Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii

Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie

Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)

Sarcina cervicala

Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza

Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza

Ligatura arterelor hipogastrice

b) Interventii chirurgicale radicale:

salpingectomia totala         - in sarcina tubara

ovariectomie/anexectomie             - in sarcina ovariana

histerectomia totala           - in sarcina cervicala

H. Prognostic

ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice)

infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri

risc de recurenta 12% de sarcina ectopica la gestatia urmatoare

risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al femeii.