Diagnosticul si bilantul preterapeutic

Depistarea ar trebui sa intervina intr-un anumit moment al evolutiei preclinice, pentru a avea cea mai mare eficienta, fie prin evitarea transformarii invazive a unei leziuni, fie prin vindecarea ei, atunci cand este intr-un stadiu incipient (stadiul 0). Cu toate acestea, ar fi multumitor daca procentul de cancere ale colului uterin depistate si diagnosticate in stadiul l ar creste la peste 90% din cazuri.

Elementele de diagnostic in cancerul colului uterin sunt:

examenul clinic

examinarea citologica

examenul colposcopic

examenul histologic

Orice proces diagnostic trebuie sa inceapa cu un examen clinic complet, care sa cuprinda: anamneza, examen cu valve sau specul vaginal, tuseu vaginal si tuseu rectal. In stadiile incipiente cancerul de col uterin este in general asimptomatic. In fazele avansate apar semne si simptome sugestive: hemoragie vaginala dupa contact sexual, dupa instalarea menopauzei, metroragie, menoragie, leucoree. Mai pot aparea dureri cu localizare pelvina si lombara. Examenul genital evidentiaza leziunile macroscopice, cu urmatoarele aspecte: vegetant, ulcerativ, infiltrativ.

Examinarea citologica este cea mai buna metoda pentru detectarea neoplaziilor ginecologice, de peste 50 de ani de cand se utilizeaza testul descris in 1927 de Aurel Babes si, apoi, in 1928, de Georgios Papanicolau. Depistarea organizata a cancerului de col uterin prin coloratia Papanicolau este un mijloc foarte eficace de a reduce morbiditatea si mortalitatea data de cancer.
Examenul citologic Babes-Papanicolau surprinde prezenta unei neoplazii intr-o faza incipienta, precum si starile precanceroase cervicale. Celularitatea frotiului citologic vaginal se poate prezenta in 5 tipuri:

clasa l - celule normale fara atipii

clasa ll - celule cu unele atipii, dar fara nici o suspiciune

clasa lll - celule cu atipii, care ridica unele suspiciuni, fara sa poata afirma malignitatea (frotiu suspect)

clasa lV - celule izolate cu atipii, sugerand in mod cert malignitatea

clasa lV - celule maligne in placard

Examenul citologic este utilizat ca metoda de screening. Un studiu facut de Agentia Internationala de Lupta Impotriva Cancerului in urma implementarii a 8 programe de screening in Europa si Canada la o populatie de aproximativ 1,8 milioane de femei a demonstrat o scadere a incidentei cancerului de col cu 64,1% pana la 93,5% in functie de perioada cat a fost aplicat programul de screening - ceea ce demonstreaza eficienta screeningului in prevenirea cancerului de col. [ 6,7]

Exista doua sisteme de clasificare citologica:

- sistemul CIN/Displazie

- sistemul Bethesda, introdus in 1988 de catre National Cancer Institute, care elimina sistemul de clasificare Papanicolau a citologiei cervicale.

Corelarea clasificarii CIN cu cea descriptiva reiese din tabelul alaturat (Tabe lII):

Principalul motiv pentru care s-a introdus sistemul de clasificare CIN a fost implicarea unui anumit grad de subiectivitate din partea citopatologului in ceea ce priveste extinderea leziunii, granitele dintre diferitele grade de anomalie nefiind foarte precise in clasificarea descriptiva OMS. Prin combinarea celor doua sisteme s-a nascut sistemul de raportare citologica Bethseda.(Tabel.IV) Acesta reuneste intr-o singura categorie displazia usoara (CIN I) si anomaliile citologice asociate cu infectia HPV sub denumirea de "leziune intraepiteliala pavimentoasa cu atipii de grad scazut" (LSIL) si intr-o alta categorie displazia moderata (CIN II) sau displazia severa (CIN III) cu carcinomul in situ, sub denumirea de "leziune intraepiteliala pavimentoasa cu atipii de grad crescut" (HSIL). In Romania, la Institutul Oncologic "Ion Chiricuta" Cluj, incadrarea leziunilor colului uterin se face ,incepand din martie 1995, conform clasificarii Bethesda 1991, care reprezinta forma revizuita a clasificarii propuse in 1988. Aceasta clasificare instituie o terminologie unica, care faciliteaza comunicarea citolog/histolog/ginecolog/oncolog.

Tabel IV: Corelarea celor trei sisteme de clasificare a citologiei cervicale

Examenul colposcopic este o metoda optica de examinare a colului iluminat si a tractului genital inferior cu amplificare intermediara intre ochiul liber si puterea minima a microscopului. Examenul colposcopic este constituit din colposcopia directa si cea largita, aceasta din urma folosind diferite substante chimice pentru clarificarea imiaginii (acid acetic pentru indepartarea peliculei de mucus de la nivelul endocervixului, noradrenalina pentru o mai buna vizualizare a desenului vascular, etc.). Din aceasta cauza este necesar ca prelevarea pentru examenul cito-biologic sa fie efectuata inaintea colposcopiei, diferitele substante utilizate facand uneori imposibila interpretarea frotiului datorita modificarilor celulare pe care le induc. Acest examen permite orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune. Se practica la pacientele cu citologie anormala, dar fara leziune macroscopica cervicala.

Examenul histologic consta in biopsierea tumorii si analiza ei histologica. Biopsia tumorii este esentiala pentru diagnosticul tisular, oferind informatii referitoare la tipul celular si gradul diferentierii tumorale. Examenul histologic este acela care va stabili diagnosticul cu certitudine. Atunci cand este prezenta o leziune macroscopica, se preleva biopsii multiple. Esantioanele trebuie obtinute din orice zona suspecta, din toate cele patru cadrane ale colului, precum si din orice zona suspecta din vagin.

Tabel V: Clasificarea histologica a carcinoamelor infiltrative ale colului uterin

Conizatia se utilizeaza atunci cand nu exista o leziune vizibila, iar colposcopia cu biopsie dirijata nu poate demonstra invazia. In majoritatea acestor cazuri leziunea se gaseste in canalul endocervical. Ea implica o indepartare conica a unei largi portiuni din exo si endocervix (Fig.5). Este un procedeu bioptic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic (in tumorile subclinice). [4]

Fig 5: Conizatia

Inainte de initierea gestului terapeutic pentru cancerul de col uterin invaziv se efectueaza un bilant preterapeutic, care consta in examinari radiologice, endoscopice si de laborator. Examinarile radiologice constau in: radiografie toracica, urografie intravenoasa si computer tomografie abdomino-pelvina. Radiografia toracica si urografia intravenoasa sunt obligatorii la toate pacientele. Tomografia computerizata este valoroasa in evaluarea ganglionilor paraaortici (specificitate 100%, sensibilitate 67%).[4] De asemenea se poate realiza un RMN.   

Examinarile endoscopice constau in cistoscopie si rectoscopie, a caror efectuare este necesara in stadiile avansate de boala. Examinarile de laborator constau in : hemograma, VSH, leucocite si formula leucocitara, trombocite, uree, creatinina, probe hepatice, examen sumar de urina.[4,6]

Utila in evaluare este si limfografia, care indica implicarea ganglionilor limfatici in procesul tumoral. Acesti ganglioni limfatici anormali pot fi inclusi in campul de iradiere sau pot fi indepartati chirurgical