|
|
|
A. Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului.
Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.
B. Epidemiolgie
1. Incidenta
2,7-17 % din totalul nasterilor
30% din nasterile premature
2. Factori de risc
nivel socio-economic si educational scazut
igiena genitala deficitara
infectiile vaginale
malformatiile uterine
incompetenta cervico-istica
placenta jos inserata
polihidramniosul
prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
activitate sexuala intensa
examene vaginale frecvente
C. Etiopatogenie
Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in reducerea rezistentei membranelor amniotice prin:
fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene (infectii genitale joase)
lipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-istmica)
cresterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine)
diminuarea elasticitatii (placenta praevia)
D. Morfopatologie
infiltrat inflamator corio-decidual
ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe peretele uterin (fisura inalta de membrane)
aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului (lichidul se modifica, devine fetid)
E. Diagnostic
1. Semne si simptome
gravida acuza pierderi de lichid "in val"
diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
palparea cu dificultate a polilor fetali
uterul se muleaza pe fat
MAF diminuate si percepute dureros de gravida
tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte)
examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical
amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor
corioamniotita adauga tablului clinic:
febra (valori ale temperaturii > 38 C)
tahicardie materna si fetala
lichid amniotic tulbure, urat mirositor
sensibilitate uterina la palpare
2. Paraclinic
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
raportul L/S in lichidul amniotic
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala
3. Diagnostic diferential
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala
F. Evolutie / Complicatii
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.
G. Conduita
1. Profilaxie
masuri riguroase de igiena vulvo-vaginalǎ
diminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei
tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide
2. Masuri generale
spitalizare
reducerea numarului de examene vaginale
toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare
antibioterapie cu spectru larg
administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare, daca sarcina nu este la termen
tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa corioamniotitei
nastere pentru sarcina la termen
3. Masuri specifice
declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim 6 ore de la ruptura membranelor
nastere prin operatie cezariana daca:
prezentatia este distocica sau la limita distocicului
esecul declansarii medicamentoase a travaliului
suferinta fetala acuta
histerectomie "in bloc" in formele grave de corioamniotita cu instalarea socului infectios
H. Prognostic
1. Matern
cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil
risc crescut de corioamniotita (5-10%)
riscul de corioamniotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea membranelor
1,7% la 24 ore
7,5% la 48 ore
8,6% > 48 ore
2. Fetal / neonatal
risc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie
risc crescut de infectie neo-natala
