UNELE ASPECTE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC IN URGENTA A PACIENTILOR CU FRACTURI INCHISE ALE OSULUI HUMERAL

UNELE ASPECTE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC IN URGENTA A PACIENTILOR CU FRACTURI INCHISE ALE OSULUI HUMERAL

Summary

Some aspects of the ortopedic treatment in emergency

of the patients with open fractures of the humerus

In this article is performed a review that is referred to the methods of immobilization used in the process of the conservative treatment of the humerus fractures, in practice of granting the medical help.

Rezumat

Articolul reflecta o trecere in revista a literaturii ce se refera la metodele de imobilizare aplicate in procesul tratamentului ortopedic al fracturilor osului humeral.

Deplasarea eschilelor humerusului este determinata de nivelul fracturii si de contractia anumitor grupuri musculare si poate fi de trei tipuri. In mare masura deplasarea si caracterul liniei fracturii depind de mecanismul traumatismului. Astfel, in cazul loviturii directe asupra humerusului au loc fracturi transversale, in cazul caderii pe cot se produc fracturi oblice, la miscarile de aruncare - spiralate. In treimea superioara a humerusului se disting fracturile supradeltoidiana si subdeltoidiana. In primul caz, fragmentul central este deplasat inspre spate si in interior sub influenta tractiunii muschiului pectoral mare si a muschiului dorsal mare, iar cel periferic - in exterior, in sus si partial inainte sub influenta muschilor deltoidian, coracohumeral si tricipital ai umarului. Pentru fracturile subdeltoidiene este tipica deplasarea fragmentului central spre exterior si proximal in rezultatul contractiei muschiului deltoidian, iar a celui periferic - proximal si partial spre spate din cauza contractiei muschilor deltoidian, coracohumeral si tricipital. Fracturile humerusului in treimea inferioara deseori sunt insotite de deplasarea fragmentelor in lungime si sub un unghi, deschis spre spate, care se datoreaza tractiunii muschiului tricipital humeral.

Fracturile segmentului proximal al osului, conform datelor Duparc F., Huten D., in cazul leziunii Neer I in 80% se trateaza conservativ, Neer II - IV in 50% [2].

De regula, accidentatul este in stare sa se deplaseze. Pentru diminuarea sindromului dureros se executa o anestezie locala - in locul fracturii se introduc 20 ml 1% sau 30 ml 0,5% solutie de novocaina. Persoanelor in etate si celor care sufera de boli somatice grave, in cazul fracturilor angrenate fara deplasare sau cu o deplasare neinsemnata, care ulterior nu va limita substantial functia, nu se efectueaza repozitia. Pentru imobilizare, se aplica pentru citeva zile un bandaj tip Desolt sau mana este suspendata pe un bandaj triunghiular lat cu o abductie mica a humerusului, intre mana si trunchi fiind plasata o pernuta mica cuneiforma. Ulterior, dupa potolirea durerii, bandajul Desolt este inlocuit cu un bandaj de tip serpiginos cu un burelet in forma de bob in regiunea axilara. Acest bandaj sub forma de panglica merge de la git la articulatia radiocarpiana, facind doua rotatii in jurul carpului si lasind cotul sa atarne liber, ceea ce contribuie la relaxarea muschilor in zona traumatismului. In cazul fracturilor in abductie neangrenate, sub actiunea greutatii mainii in pozitie verticala a bolnavului si sprijinului varfului unghiului fragmentelor deplasate pe bureletul in forma de bob are loc reducerea treptata si restabilirea axei normale a humerusului. In cazul fracturilor in aductie neangrenate, nu este folosit bureletul in forma de bob, deoarece acesta doar mareste deplasarea unghiulara [5]. Pentru restabilirea functiei mainii, in primele 3-7 zile bolnavii in etate urmeaza un curs de exercitii de gimnastica curativa. Particularitatea metodei gimnasticii curative la acest grup de pacienti consta in efectuarea timpurie a exercitiilor, la inceput sub forma de miscari usoare de rotatie a mainii, iar mai apoi miscari simplificate active cu autoajutor. Aproximativ peste 1 luna dupa fractura, accidentatii pot sa ridice activ mana semiflectata pina la nivelul orizontal. In cursul de gimnastica curativa sint incluse exercitii destinate intaririi muschilor care se afla in jurul articulatiei humerale si restabilirii ritmului scapulo-humeral. Se executa antrenarea deprinderilor habituale si autoservirii.

La pacientii tineri si de virsta medie cu fracturi in aductie ale colului chirurgical al humerusului si cu o deplasare substantiala a fragmentelor este efectuata reducerea intr-un singur timp a eschilelor humerusului, apoi se aplica un pansament ghipsat toraco-brahial sau o extensiune transscheletica de olecran pe o atela de abductie timp de 4-6 saptamini. Dislocarea tuberozitatii mari fara deplasare - un bandaj triunghiular pentru 10-15 zile, dislocarea cu deplasare - fixare prin pansament ghipsat pentru 1,5-2 luni dupa abductia umarului la 90⁰, cu o rotatie externa de 60⁰ si anteflexie de 30-40⁰. Incepind cu a 2-a saptamina de imobilizare, se indica gimnastica curativa (incordari izometrice ale muschilor umarului si ai centurii scapulare, miscari ale articulatiilor care nu au fost imobilizate, exercitii respiratorii) si fizioterapia [6]. In continuare, dupa suspendarea imobilizarii, metodica gimnasticii curative in linii generale corespunde celei descrise anterior in cazurile fracturilor fara deplasarea eschilelor. In cazul fracturilor in abductie, reducerea fragmentelor osoase se efectueaza prin extensiune in lungime, apoi se inlatura deplasarea in latime si mana este fixata in pozitie de aductie a humerusului cu un burelet in regiunea axilara, iar ulterior este aplicat bandajul serpiginos (G.S. Iumasev, 1990).

Ronald McRae, Max Esser, in Practicum privind tratamentul fracturilor, indica faptul ca fracturile angrenate si neangrenate ale segmentului proximal al humerusului cu o zona larga de contact intre eschile pot fi imobilizate prin aplicarea unui bandaj triunghiular obisnuit, iar fracturile neangrenate cu o deplasare moderata unghiulara si verticala sunt tratate pe un bandaj, care este pomenit in literatura rusa ca bandaj de tip "serpulet" (serpiginos), care lasa libera regiunea articulatiei cotului si permite reducerea eschilelor. In scopul prevenirii stresului rotativ in regiunea fracturii, autorii recomanda ca extremitatea superioara sa fie fixata de cutia toracica printr-un bandaj de bumbac pe o perioada de 1-2 saptamini [4].

Conform datelor lui S. G. Ghirsin, in pofida extinderii in ultimul deceniu a indicatiilor metodelor operative de tratare a fracturilor, in fond, fracturile inchise fara complicatii ale humerusului in Rusia sunt tratate prin metode conservative. Aceasta se datoreaza faptului ca in majoritatea cazurilor inlaturarea deplasarii unghiulare si rotative nu prezinta mari dificultati, iar pentru imobilizarea fracturii reduse diafizare a humerusului, de obicei, este suficienta aplicarea unui pansament ghipsat usor in U, a atelei cu fixarea articulatiilor cotului si umarului sau a bandajului Dezo, intarit cu pansament ghipsat [5].

Atela ghipsata posterioara la leziunile humerusului este aplicata in fond pentru imobilizarea miinii in cazul diverselor fracturi ale humerusului fara deplasarea eschilelor, precum si dupa reducerea fracturilor extremitatii articulare inferioare, luxatiilor umarului, la pacientii carora le este contraindicata aplicarea bandajului toraco-brahial greu, in cazul afectiunilor si dupa interventiile chirurgicale asupra humerusului.

Inainte de aplicarea atelei ghipsate, in fosele axilare se plaseaza burelete de vata si tifon, se ia masura si se pregateste atela, care este constituita  6-8 straturi de bandaj ghipsat lat, antebratul si mina fiind amplasate intr - o pozitie fiziologica corecta formind un unghi de 90° in articulatia cotului, bratul este abdus la 15-20⁰, apoi este aplicata atela ghipsata. Ea porneste de la capetele osului metacarpian, infasoara doua treimi din perimetrul suprafetei exterioare a miinii, apoi incercuieste articulatia umarului si se termina deasupra omoplatului partii sanatoase modelindu - se bine pe contururile segmentului imobilizat. Inainte de finisarea aplicarii gipsului, atela este modelata bine si apoi suspendata pe un bandaj triunghiular sau este asezata pe o perna cuneiforma.

Atela ghipsata dihotomica pentru umar dupa Turner se aplica la aceleasi traumatisme ca si cea precedenta. Se prepara din fesi ghipsate late in 6-7 straturi. Atela trebuie sa fie destul de lata ca sa cuprinda doua treimi din perimetrul extremitatii, pe linga aceasta, capatul superior al ei e necesar sa fie de 2 ori mai lat decit cel inferior. Aceasta marire a latimii incepe de la treimea medie a umarului. Lungimea intregii atele este calculata prin distanta de la capetele osului metacarpian prin articulatiile cotului si umarului pina la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor. Ea este aplicata la fel ca si cea precedenta, cu o singura deosebire -deasupra articulatiei umarului capatul ei superior este taiat in jumatate. O parte este plasata pe suprafata anterioara a cutiei toracice, iar cealalta - pe cea posterioara. In aceasta pozitie bandajul este modelat scrupulos si este fixat cu o fasa moale lata. Mana de asemenea este asezata pe o perna cuneiforma sau este suspendata pe un bandaj triunghiular [6].

La pacientul cu o consolidare incetinita, dupa 4 saptamini de la momentul traumatismului deseori este suficienta aplicarea bandajului ghipsat toraco-brahial pentru o luna, pentru a indrepta situatia si a obtine consolidarea. Desigur, in acest caz, pacientul va avea incomoditati de la o astfel de fixare, acest bandaj fiind greu si voluminos. Cu parere de rau, aceasta metoda aproape pretutindeni a fost lasata si uitata [5].

Indicatiile pentru aplicarea ei sunt destul de largi: fracturile intraarticulare si diafizare ale humerusului dupa reducere, diverse afectiuni ale articulatiei umarului si ale umarului (osteomielita, tuberculoza, artrite s.a.), precum si dupa interventiile chirurgicale asupra acestor segmente ale extremitatii.

Bandajul poate fi aplicat pacientului in pozitie verticala, sezinda si chiar orizontala (dupa operatie). In ultimul caz poate fi folosita masa de operatii obisnuita sau o masuta. Pentru aceasta, pacientul este asezat astfel ca intreg corpul sau pana la bazin sa fie suspendat, sub cap si regiunea umarului se pune o masuta mica sau o noptiera inalta. Mina din partea traumatismului este pozitionata corespunzator: umarul este abdus in dependenta de nivelul fracturii (la 30-80⁰), antebratul este indoit in articulatia cotului pina formeaza un unghi drept si este fixat intr-o pozitie intermediara intre supinatie si pronatie. 

O raspindire larga a obtinut metoda tratarii functionale dupa Sarmiento-Latta, care permite efectuarea miscarilor in articulatiile cotului si umarului. Conform datelor autorilor metodei, la tratamentul functional nu se consolideaza doar 2% din fracturile proaspete ale humerusului. Nici una din metodele operative, inclusiv metodele moderne ale osteosintezei biologice, nu poate asigura astfel de rezultate.

Fracturile diafizei humerusului cu deplasare unghiulara, dupa parerea autorilor, la aplicarea bandajului in U nu necesita anestezie. Pacientului i se aplica o atela subtire cu o latime de 15 cm, incepind cu regiunea axilara, pe la cot, pina la articulatia umarului. O atentie deosebita se acorda modelarii ghipsului in regiunea articulatiei cotului - atela trebuie sa acopere pina la 1/3 din lungimea antebratului. In cazul fracturilor cu deplasare mare a eschilelor, se efectueaza o reducere preliminara cu utilizarea preparatelor sedative sau a anesteziei generale [1].

In cazul fracturilor spiralate si oblice lungi cu deplasare poate fi folosita metoda lui Kolduell, elaborata inca in a. 1940. Ea consta in aplicarea unui bandaj ghipsat pe antebrat si umar astfel ca marginea acestuia sa se afle cu 2-3 cm mai sus de nivelul fracturii. In partea distala a pansamentului, pe marginea radiala se monteaza doua-trei anse de sarma, inca una - chiar in ghips pe axa umarului in regiunea olecranului. Pansamentul urmeaza sa fie fara atela si usurat maximal (sa poata fi framintat cu degetele). Prin intermediul unui bandaj moale (chinga) pe git, prins de una din ansele de sirma de pe marginea radiala, se realizeaza fixarea unui astfel de pansament ghipsat "suspendat". Deplasarea unghiulara in locul fracturii este corectata usor (sub controlul radioscopiei) prin scurtarea (lungirea) chingii, iar cea rotativa - prin suspendarea pe o alta ansa. E de dorit ca pe parcursul zilei bolnavul sa se afle in pozitie verticala sau sezinda. Astfel se realizeaza principul extensiunii continue sub greutatea mainii in bandaj ghipsat. Noaptea, in timpul somnului, mina este asezata pe perna si este continuata extensiunea de ansa pe axa umarului cu o greutate nu prea mare prin scripetele de linga pat [5].  

Peste 16-18 zile (la realizarea reducerii si inceputul formarii calusului fixativ) se efectueaza inlocuirea acestui bandaj pe altul in U sau brace. Metoda este destul de anevoioasa, necesita atentie din partea medicului si a pacientului si, dupa parerea lui S. G. Ghirsin, nu poate fi aplicata fata de bolnavii batrini, astenici, in cazul traumatismelor multiple combinate, al fracturilor transversale. Insa, majoritatea autorilor considera ca anume acestei metode urmeaza sa i se dea prioritate la tratamentul pacientilor sus-mentionati, precum si al celor oncologici si obezi.

Dupa reducerea eschilelor, care, de obicei, are loc in 3-7 zile, imobilizarea este mentinuta pina la 6 saptamini, apoi este prescrisa gimnastica curativa si fizioterapia.

Dr. Georgescu propune ca acest fel de imobilizare, dupa parerea lui foarte incomod, peste 21 de zile sa fie inlocuit cu o atela tip Merle D'Aubigne [3].

Ronald McRae si Max Esser subliniaza ca bolnavii care sunt tratati dupa metoda data necesita o supraveghere scrupuloasa pentru a fi obtinut rezultatul scontat, deoarece exista un mare risc ca eschilele produse de o deplasare intimplatoare sa nu se consolideze [4].

In general, o metoda buna de tratare a fracturilor spiralate si oblice, in cazul fracturilor apropiate celor transversale, poate duce la diastaza intre eschile si incetinirea consolidarii. Cel mai des acest lucru se intimpla atunci cind se aplica un bandaj ghipsat greu si voluminos, fara a fi luate in consideratie posibilitatile de corectare a deplasarilor unghiulare (S. G. Ghirsin). Totalizind recomandarile aduse in majoritatea surselor literare privind termenele imobilizarii si etapele tratamentului de restabilire, se pot rezuma urmatoarele:

La tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului (fara deplasare, cu o deplasare moderata, dupa reducere):

Dupa doua saptamini, bandajul care fixeaza extremitatea superioara de trunchi este inlaturat in cazul incetarii durerilor, iar bandajul ghipsat care imobilizeaza umarul se poarta sub haina. Pacientilor li se recomanda sa efectueze miscari limitate de flexie, extensiune si abductie a umarului, extensiunea in articulatia cotului de 3-4 ori pe zi. Dupa 4 saptamini, bandajul este purtat de bolnav deasupra hainei. Miscari usoare active sunt efectuate pe parcursul zilei. In urmatoarele doua saptamini pacientul treptat renunta la imobilizare.

Tratamentul fracturilor diafizei humerusului in majoritatea cazurilor este conservativ. In prezenta fracturilor cu deplasare, dupa anestezie este efectuata reducerea manuala intr-un singur timp, eschila periferica fiind amplasata pe axa celei centrale, si este aplicat bandajul ghipsat. Durata imobilizarii la maturi este de pina la 10 saptamini, la copii - de la 3 pina la 7 saptamini. In cazul interpozitiei tesuturilor moi intre eschilele osoase, al fracturilor invechite si lezarii vaselor si nervilor este efectuata reducerea deschisa si osteosinteza [7]. Unele din principalele dezavantaje ale bandajului ghipsat, care este utilizat pe larg, sunt: greutatea mare, fragilitatea la exploatare, in special in cazul unor sarcini (un pansament pe extremitatea inferioara), murdarirea bandajului atit pe din afara, cit si in interior din cauza secretiilor pielii, in cazul contactului cu apa bandajul se inmoaie si isi pierde toate calitatile fixative. Toate acestea necesita inlocuirea repetata a bandajului in cazul unui tratament indelungat. Ortezele individuale, confectionate din termoplastic, pentru extremitatile superioare si inferioare corespund urmatoarelor cerinte: la utilizarea lor este realizata fixarea si corectia dinamica a segmentelor lezate in pozitie functionala corecta; este asigurat repausul functional partial al segmentului traumatizat cu transferarea sarcinii pe regiunile sanatoase ale corpului pentru a permite restabilirea functiei membrului; sunt igienice (trebuie sa existe posibilitatea prelucrarii sanitare a produsului); sunt estetice (orteza trebuie sa fie usoara, rezistenta si, dupa posibilitati, sa nu se vada de sub haina); exista posibilitatea unei reabilitari timpurii a bolnavului la utilizarea ortezei.

Concluzii

1.     Tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului fara deplasare si cu o deplasare neinsemnata (Neer 1) este posibila cu aplicarea bandajului triunghiular si fixarea suplimentara a extremitatii de trunchi pentru o perioada de 1-2 saptamini, pina la disparitia durerilor, fara a se lua in consideratie virsta pacientului.

2.     Fracturile reduse ale segmentului proximal al humerusului, precum si diafiza lui pot fi imobilizate cu ajutorul atelelor de tip  Merle D'Aubigne, Turner, fiind utilizata perna cuneiforma si atelele de abductie de diverse structuri.

3.     In cazul fracturilor cu deplasarea pronuntata eschilelor humerusului se recomanda utilizarea metodelor functionale de tratament prin intermediul bandajelor Sarmiento - Latta, in U, Caldwell. Tratamentul dupa metoda Caldwell este indicat in cazul fracturilor oblice, spiralate si eschiloase si este contraindicata in cazul cind linia fracturii osului este apropiata celei transversale. Datele privind folosirea metodei date in dependenta de virsta si constitutia pacientului nu sunt veridice, deoarece parerile autorilor articolelor sunt controversate.

4.     O tendinta de perspectiva prezinta utilizarea ortezelor plastice individuale moderne pentru un tratament complex si o reabilitare timpurie a bolnavilor.

Bibliografie

1.Campbell Aaron, "Articular Problems: Shoulder & Elbow Injuries", Division of Orthopedics Queens' MEDS Phase IIA, 2007;

2.Duparc F, Huten D: Le traitement conservateur des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, Internet ; 

3.Georgescu N., Alexandr O., Cozma T., "Ortopedie-Traumatologie", Iasi 1996;

4.McRae Ronald, Esser Vax, "Practical Fracture Treatment", ed. Churchill Livingstone, 2002

5.Гиршин С.Г., Клинические лекции по неотложной травматологии , Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс 2004

6.Колесников Ю.П., Реут Н.И, Свиридов А.И., Гипсовая повязка , Воронеж 1986;

7.Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов , пер.с англ. - М.: Медицина, 1972. - с.672.