|
|
|
REVISTA CONCISA PRIVIND UNELE ASPECTE ALE METODELOR OPERATIVE SI CONSERVATIVE DE TRATAMENT AL FRACTURILOR INTRAARTICULARE ALE OSULUI CALCANEU
Summary
A short review refered to some aspects of the methods of surgical and notsurgical treatment of the intraarticular fractures of the calcaneal bone
In this article is performed a review that is referred to the comparison of the characteristics of the operative and non-operative methods of treatment of the intra-articular calcaneal fractures.
Rezumat
Articolul contine o trecere in revista a literaturii ce se refera la evaluarea comparativa a unor aspecte de tratament ortopedic si chirurgical al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu
Au fost studiate mai mult de 100 de surse in limbile engleza si rusa
In urma studierii literaturii, s-a constatat un anumit caracter ciclic (incepind cu anii 20 ai veacului trecut) in cresterea interesului fata de metodele de tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu. Cel mai mare numar de articole, in care este abordata tema data, se intilneste in literatura engleza
Problema selectarii metodei si pozitiei de imobilizare este expusa destul de rar. Pozitia anumita a membrului dupa reducerea inchisa a fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu constituie, dupa parerea mai multor ortopezi din mijlocul si sfirsitul veacului trecut, unul din factorii de baza ai profilacticii unei deplasari ulterioare a eschilelor. Datele privind oportunitatea asezarii labei piciorului in pozitie de picior ecvin se intilnesc nu numai in literatura din perioada sovietica, dar si la autorii americani (John Odegard; Oakland, California; 1955).
Leonard Barnard (1963) recomanda imobilizarea in pozitia de picior ecvin la 450 pe o perioada de 6-9 saptamini cu purtarea ulterioara a incaltamintei cu supinator si toc inalt, cu diminuarea lui treptata. Din punctul lui de vedere, aceasta contribuie la profilactica tendinitelor, sporirii circulatiei singelui si activitatii musculare [4]. Necesitatea imobilizarii in pozitie de flexiune plantara de 300 in articulatia talocrurala dupa interventiile chirurgicale in legatura cu fracturile intraarticulare ale osului calcaneu o subliniaza Edwin Schottstaedt (1963) si Steven Wei si coautorii (2001) [11]. Profesorul Teodor Sora (1980, Timisoara argumenteaza imobilizarea in pozitie de picior ecvin prin faptul ca astfel este obtinuta relaxarea m.gastrocnemius si profilactica deplasarilor secundare
In materialele studiate, publicate pe parcursul ultimilor 10 ani, nu au fost atestate date care sa combata categoric punctul de vedere al specialistilor sus-mentionati, cu toate ca este tot mai larg raspindita opinia ca pozitia de picior ecvin este nociva si duce la contractura
Flexiunea plantara a labei piciorului cu o compresiune laterala a eschilelor osului calcaneu in majoritatea cazurilor contribuie la marirea vizibila a unghiului Böhler. In cadrul metodelor moderne de investigatie, acest indice, descris cu aproape un secol in urma, poate sa para putin informativ si invechit [2]. Cu toate acestea, lucrarile publicate in ultimii ani in SUA, Canada si Rusia combat aceasta. Practic toate cercetarile importante obligatoriu iau in consideratie acest indiciu, care are o importanta destul de mare in pronosticare (Victoria Hospital, Ontario, Canada; Calgari General Hospital, Royal Columbia Hospital, Centrul national medical de chirurgie din Moscova s.a.) [18].
Conform datelor lui Richard Buckley si coaut. (a. 2002), schimbarea si evidenta marimii unghiului Böhler [2], ca fiind unul din indicii de baza ai calitatii reducerii efectuate in cazul fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, au fost justificate la 375 pacienti din 512 (73,2%) [3].
Astfel, marirea unghiului Böhler dupa manipulare si valoarea lui normala, care variaza dupa Ivar Palmer (1948) in limitele a 10°- 400 (conform datelor altor autori - hotarul de jos este putin mai inalt) [8], poate indica cu o probabilitate mai mare imbunatatirea pozitiei eschilelor in regiunea articulatiei talocalcaneane. Cele enuntate sunt importante din punctul de vedere al discutiei purtate continuu in literatura intre adeptii metodelor conservativa si operativa de tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu
Dorinta de a reconstitui cu exactitate anatomica conturul osului calcaneu in regiunea articulatiei talocalcaneane prin aplicarea osteosintezei deschise (ORIF) din punctul de vedere al mai multor autori nu intotdeauna este justificata. In anul 1963, ortopezii americani Jaxfield si McDermot in urma analizei interventiilor chirurgicale, scriau ca "Contururile osului calcaneu foarte bine restabilite anatomic paralel nu se transforma intr-un rezultat functional bun
Dr. Adrian Barbilian cu coautorii din Clinica Ortopedie - Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central (Romania sunt de parerea ca fracturile calcaneului reprezinta, inca, o provocare pentru medicul ortoped in ciuda tehnologiei existente. Critica pentru rezultatul pacientului este restaurarea morfologica a intregului calcaneu incluzand restabilirea relatiei intre suprafetele articulare. Reducerea deschisa cu fixare interna este preferata pentru fracturile calcaneului cu deplasare si rezultatele sunt mult mai bune in grupul de pacienti tratati chirurgical, dar complicatiile legate de actul chirurgical - infectie, dehiscenta de plaga nu exista in celalalt grup [1].
Leonard Barnard (1963) considera ca, la studierea cauzelor sindromului dureros in urma fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, o prea mare atentie se acorda articulatiei subastragaliene [4]. In monografia lui Watson-Jones (Moscova, 1972) sunt mentionate si alte cauze ale dereglarii functiei dupa fractura: formarea pintenilor, dereglarea sensibilitatii sub calcii, piciorul plat traumatic, o alungire relativa a tendonului Achille ingrosarea laterala a osului si comprimarea maleolei externe [17].
In pofida faptului ca majoritatea autorilor se prezinta ca adepti ai metodelor deschise de reducere si fixare, se intilnesc si cercetari serioase, cu observatii vaste si o analiza profunda, care indica faptul ca o abordare radicala a problemei nu intotdeauna este justificata si trebuie sa fie mai cumpanita
In anul 2002, pe baza a 4 spitale canadiene, a fost efectuata o analiza comparativa a rezultatelor tratamentului conservativ si operativ al bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale osului calcaneu (Sanders II-IV) [9], care s-au aflat sub supraveghere pentru o perioada de la 2 pina la 8 ani. La evaluare s-au folosit astfel de criterii ca Visual analog scale si Short Form 36 cu impartirea pe grupuri conform clasificarii lui Sanders, Essex-Lopresti, Crosby and Fitzgibbons si Ortopedic Trauma Association S-a concluzionat ca rezultatele functionale ale grupurilor de bolnavi tratati conservativ sunt echivalente cu cele ale grupurilor supusi reducerii deschise si osteosintezei. In baza rezultatelor studiului, tratamentul conservativ este preferabil la pacientii cu virsta de la 50 de ani in sus, precum si la barbatii care au efectuat anterior o munca fizica grea. Totusi, autorii real considera ca metodele operative sunt justificate in cazul imposibilitatii realizarii reducerii inchise, la femei, precum si la persoanele care duc un mod activ de viata [3].
Exista si puncte de vedere mai radicale in sustinerea terapiei inchise a fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu. Doctorii H.B.Kitaoka, E.J.Schaap, E.Y.Chan (USA 1994), prezentind statistica rezultatelor satisfacatoare ale tratamentului pacientilor: 32 din 82 in cazul celui conservativ, 56 din 86 in cazul celui operativ, drept o prioritate esentiala a variantei inchise au indicat posibilitatea evitarii operatiei insasi si a complicatiilor potentiale legate de ea [7].
Autorii precizeaza ca printre colegii lor exista multi adepti ai metodei inchise in comun cu mobilizarea timpurie a miscarilor in articulatie, iar rezultatul functional urmeaza sa fie apreciat dupa 6 ani de la producerea traumatismului
Drept cauza esentiala a rezultatelor nesatisfacatoare al tratamentului nechirurgical majoritatea cercetatorilor apreciaza respingerea reducerii manuale temeinice a eschilelor la etapele timpurii (V. Babos, А.Bodnea. Universitatea de stat de medicina din Donetk, 2006; Richard Buckley et all. 2002) [3,16].
Dupa un an, necesitatea efectuarii unei artrodeze ajunge pana la 18% in lotul operat si 24% in cel tratat ortopedic. Timpul mediu de revenire la activitatea anterioara traumatismului constitue in mediu - 5 luni in lotul operat si 6 luni in cel neoperat [1].
Datele sus prezentate din literatura de specialitate ne arata o multitudine de opinii diverse referitor la alegerea metodei de tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu. Din acest motiv, doctorul ortoped in procesul acordarii ajutorului medical urgent calificat pacientului, trebuie sa se bazeze pe experienta proprie, dexteritatile si posibilitatile reale, luand in consideratie practica internationala si rezultatele investigatiilor contemporane
In orice caz, majoritatea bolnavilor tratati prin metode inchise cu rezultate nesatisfacatoare au o varianta de rezerva - artrodeza articulatiei talocalcaneane, insa pacientii supusi reducerii si fixarii deschise, cu complicatii sub forma de osteita, nu au nici o alternativa
Bibliografie
1.Barbilian A, Drignei M et al «Studiu comparativ al tratamentului ortopedic si chirurgical in fracturile de calcaneu Böhler II Clinica Ortopedie-Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central. S.Stetoscop 2008; 71
2.Bohler L, Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the calcaneus , J Bone Joint Surg 1931;13:75-89.
3.Buckley Richard, Tough Suzanne, McCormack Robert et all. «Intra-Articular Calcaneal Fractures : A Prospective, Randomized, Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced» J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-1744;.
4.Barnard L. «Non-Operative Treatment of Fractures of the Calcaneus» J Bone Joint 1963;45:865-867;
5.Barnard Leonard, M.D., John K.O., M.D., «Conservative approach in the treatment of fractures of the calcaneus», Oakland, California 1955;
6. Jeffrey A. Oster, DPM «Calcaneal Fractures». Internet 2007
7.Kitaoka H.B., Schaap E.J., Chao E.Y. and An K.N. «Displaced intra-articular fractures of the calcaneus treated non-operatively. Clinical results and analysis of motion and ground-reaction and temporal forces» J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1531-1540;
8.Palmer I. « Calcaneus: Open Reduction with the Use of Cancellous Grafts J Bone Joint Surg1948;30:2-8.
9.Sanders R, Fortin P, DiPasquale T: «Operative
treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a
prognostic computed tomography scan classification», Clin Orthop1993May;87-95.
10.Sanders R, Hansen ST, McReynolds IS: «Trauma to the calcaneus and its
tendon. Fracture of the calcaneus. Disorders of the Foot and Ankle 1991; 1: 2326-2354.
11.Schottstaedt E. R., «Symposium: Treatment of Fractures of the Calcaneus». J Bone Joint Surg Am. 1963;45:863-864.
12.Stephenson JR, Treatment of displased intra-articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches,internal fixation,and early motion J Bone Joint Surg 1987,69:115-130.
13.Tejwani N.,США «Лечение переломов пяточной кости: варианты, показания, результаты, осложнения Internet 2006.
14.Thermann H Krettek C Hüfner T, et all. «Management of calcaneal fractures in adults. Conservative versus operative treatment», Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):107-24;
15. Wei S. Y., Okereke E., Esmail A.N., M.D., et all. «Operatively Treated Calcaneus Fractures: To Mobilize or Not to Mobilize», Spring 2001 Volume 14;
16.Бабоша В.А., Бодня А.И., «Ошибки и осложнения при лечении больных с внутрисуставными переломами пяточной кости», Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Украина Интернет 2006
17.Уотсон-Джонс Р. «Переломы костей и повреждения суставов» (пер. с англ.). - М: Медицина, 1972. - ст.672.
18.«Лечение переломов пяточной кости», Национальный медико-хирургический центр - Москва 2007, Интернет .
19.«Лечение переломов пяточной кости» Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ РГМУ Москва 2006, Интернет
