Locul radioterapiei in cancerul de col uterin

Locul radioterapiei in cancerul de col uterin

Inainte de introducerea radioterapiei de megavoltaj, in jurul anilor 1950-1960, eficacitatea iradierii externe a pelvisului a fost limitata de penetrabilitatea slaba a razelor X, dozele insuficiente si reactiile cutanate. Introducerea Co6O la inceputul anilor '50 si a acceleratorului liniar in anii '60-70, cu energii intre 4-40 MeV justifica numele de 'era radioterapiei de megavoltaj'. Utilizarea fotonilor de energii inalte a permis administrarea unor doze suficiente la nivelul pelvisului si a modificat profund strategia terapeutica in formele avansate de cancer de col uterin.

a)Radiobiologia

Raspunsul la iradiere este rezultatul interactiunii unui complex de factori care apartin organismului, tumorii si tehnicii de iradiere. Dintre factorii dependenti de tumora trebuie amintiti: radiosensibilitatea intrinseca a celulelor tumorale, volumul tumoral, caracteristicile cinetice ale tumorii si modificarea lor dupa iradiere prin refacerea intracelulara a leziunilor subletale, redistributia in ciclul celular, reoxigenarea dependenta de proportia initiala de celule in hipoxie cronica si riscul producerii hipoxiei acute, regenerarea sau repopularea tumoral. Radio­sensibilitatea este definita de susceptibilitatea celulara la actiunea letala a radiatiilor si se masoara prin inclinarea pantei curbelor de supravietuire.

Radiosensibilitatea inerenta sau esentiala este radiosensibilitatea determinata de constitutia celulara, respectiv de continutul in ADN al celulei si

este practic identica pentru toate celulele mamifere, indiferent daca sunt tumorale sau normale. Aceasta radiosensibilitate esentiala variaza cu ciclul celular.

Vindecarea in radioterapie depinde de numarul absolut de celule tumorale iar doza si controlul tumoral va fi cu atat mai mare cu cat numarul lor initial este mai mare. Raspunsul la iradiere variaza in functie de histologia tumorii, care reflecta intr-o oarecare masura radiosensibilitatea tesutului de origine si caracteristicile lui cinetice. Diferentierea in sine nu afecteaza raspunsul la iradiere, pentru un anumit tip de cancer, volumul tumorii fiind factorul decisiv care determina radiocurabilitatea, cresterea volumului tumoral, cu toata cresterea compensatorie a dozei are un efect negativ asupra controlului local, astfel rata esecului pelvin in stadiul II B in cazul iradierii cu doza sub 60 Gy este de 40% si 20% in urma iradierii cu doza peste 60Gy, in timp ce in stadiul III esecul apare in 64%din cazuri la iradierea sub 60Gy si 39% la peste 60Gy. Scaderea controlului local cu cresterea volumului tumoral se explica prin aparitia zonelor de necroza si hipoxie intratumorala care sunt cunoscuti ca factori de rezistenta.

Starea tumorii la sfarsitul tratamentului si ritmul de regresiune au valoare prognostica generala.

Observatiile clinice au aratat ca centrul tumorii raspunde mai lent decat periferia ei si necesita doze mai ridicate pentru obtinerea controlului local. Se delimiteaza doua volume tinta: unul periferic pentru care DCT este mai mica si altul central, mai radiorezistent, DCT fiind mai mare. Volumul central, radiorezistent, corespunde centrului tumorii in care populatia celulara este numeroasa si de obicei asociata cu zone de necroza si hipoxie. Spre periferie, celulele sunt mai putin numeroase, mai bine vascularizate si deci oxigenate, astfel ca DCT este mai mica. Pe acest concept al celor doua volume tinta se bazeaza in tratamentul cancerului de col uterin asocierea radioterapiei externe cu curieterapia endocavitara.

Cresterea dozei in volumul central realizeaza o supraimpresiune la nivelul portiunii cele mai rezistente a tumorii, supraimpresiune efectuata fara riscuri deosebite deoarece si volumul tesuturilor normale iradiate este redus.

Desi cancerul spinocelular al colului uterin este considerat o tumora relativ radiorezistenta, este una din tumorile cele mai radiocurabile datorita accesibilitatii la doze mari de iradiere si relativei radiorezistente a tesuturilor normale din jur.

Flatcher in tratatul sau de radioterapie precizeaza urmatorii parametri care trebuie luati in considerare la elaborarea planului de tratament(25): 1.ignorarea stadiului clinic

2.histologic: carcinom spinocelular sau adenocarcinom

3.localizarea leziunii pe col: exocervix sau endocervix

4.dilatarea si curetaj pozitiv, negativ

5.volumul tumorii, tratabil prin curieterapie sau necesita o reducere

prealabila

6.hemoragie

7.marimea boltii vaginale si lungimea cavitatii uterine: indiferent de volumul tumoral,iradierea externa poate fi necesara pentru iradierea adecvata a colului si a regiunii paracervicale, daca anatomia este nefavorabila

8.invazia minima a fundurilor de sac vaginale: tandem+colpostat sunt inca eficiente

9.extinderea infiltratiei parametriale

1O.fixarea la peretele sau peretii pelvisului

11.invazie limfatica

12.ureter sau uretere blocate

13.varsta si starea generala

Iradierea cancerului de col uterin avansat se face conform protocoalelor bine puse la punct documentate si reproductibile. Aceasta respectare riguroasa a protocoalelor este in contradictie aparenta cu necesitatea individualizarii tratamentului in functie de prezentarea clinica a fiecarei bolnave si raspunsul la tratament. Aici intervine insa notiunea de dozimetrie moderna, cu stabilirea relatiei dintre doza intr-un anumit punct de referinta si riscul complicatiilor.

b)Radioterapia externa

In alegerea tehnicii de iradiere se urmaresc doua obiective majore: obtinerea unei doze uniforme in intreg volumul tumoral si reducerea iradierii tesuturilor normale.

Avand in vedere profunzimea mare a pelvisului se prefera iradierea cu fascicul de energie inalta, care prin cresterea randamentului in profunzime, permite administrarea unei doze tumorale mari, determinand reducerea volumului total iradiat, cu scaderea dozei integrale si ducand la cresterea tolerantei bolnavului. Energia mare a fasciculului permite o distributie optima, uniforma a dozei in volumul iradiat.

Volumul tinta pelvin cuprinde colul si corpul uterin, jumatatea superioara a vaginului, parametrele si limfaticele pelvine. In campul de iradiere pelvin este cuprins un volum important de tesut normal care este expus la riscul complicatiilor In alegerea tehnicii de iradiere se da o atentie deosebita reducerii iradierii, tesuturilor normale(vezica,rect,intestin,tesut subcutanat)

Cea mai utilizata tehnica de iradiere a pelvisului este tehnica ,,box', cu patru campuri(doua anteroposterioare si doua transversale), ce are avantajul unei distributii mai omogene a dozei, reducerea iradierii la nivelul portii de intrare si a tesutului subcutanat. Prin aceasta tehnica se obtine reducerea volumului iradiat pe seama reducerii iradierii tesuturilor normale, astfel incat chiar la o doza integrala mare, toleranta este imbunatatita, prin iradierea cu doze mai mici asupra structurilor critice (rect, vezica, intestin).

Pentru iradierea pelvisului doza saptamanala este cuprinsa intre 8,5-1 OGy administrata in 5 fractiuni/saptamana. Pentru obtinerea tolerantei maxime se iradiaza zilnic toate campurile.

c)Radioterapia intracavitara

Reprezinta o parte esentiala a tratamentului curativ in cancerul de col uterin avansat, aplicandu-se pentru completarea iradierii externe. Tehnica curieterapiei cuprinde una sau mai multe aplicatii endocavitare vaginale.

In iradierea intracavitara se utilizeaza aplicatoare constand in tandem intrauterin si col postat vaginal sau daca este necesar cilindre vaginale. Prin aceasta tehnica se administreaza o doza mare la nivelul colului si a tesutului paracervical determinand scaderea dozei invers proportional cu distanta fata de sursa. Izotopii cei mai des utilizati sunt Ra 226,Co 60,Cs 137. Cele mai cunoscute tehnici de iradiere intracavitara difera in ce priveste timpul si numarul aplicatiilor, plasarea si dimensiunea colpostatului vaginal si incarcarea cu izotopul radioactiv.Tehnicile clasice de brahiterapie sunt:

1.Tehnica Stockholm, introdusa de Forsell si Heyman, consta in doua aplicatii de 24h de Ra (intrauterin si intravaginal) in doza mare(110-160 mg)

2.Tehnica Paris se bazeaza pe conceptul efectului dozelor scazute ale lui Reinaud si Chassagne. Consta intr-o singura aplicatie de 120h, doza redusa.

3.Tehnica Manchster, perfectionata de Todd si Meredith, se bazeaza pe administrarea unor doze precalculate in puncte fixe ale pelvisului. Consta in doua aplicatii intracavitare de 48-72h administrand 70-80 Gy intr-un punct si 30Gy in celalalt(30).

In cancerul cervical avansat, uneori datorita obstructiei orificiului colului sau simfizei vaginale, este imposibila plasarea corecta a aplicatoarelor intracavitare. Syed si Feder au incercat sa solutioneze aceasta problema prin utilizarea implantelor interstitiale transvaginale si transparietale de iridiu. Iradierea interstitiala este utilizata de asemenea in cazul recidivelor mici dupa radioterapie externa si in iradierea cancerului de col uterin restant, cu configuratie anatomica speciala.

In cancerul de col uterin avansat in stabilirea dozei de iradiere se urmareste asigurarea controlului local, binenteles tinand cont de toleranta organelor pelvine.

Prescrierea dozei se face in mod individual pe baza aprecierii clinice a regresiei tumorale in urma radioterapiei externe. Doza maxima admisa obtinuta prin cumularea iradierii externe si intracavitare este considerata in majoritatea

centrelor de radioterapie de 80-90 Gy la nivelul colului in formele cu evolutie favorabila si 100-120 Gy in formele foarte avansate, cu regresie lenta(30)

Doza totala administrata in iradierea externa si intracavitara este corelata cu controlul local dar si cu complicatiile produse prin iradiere. Proportia dintre radioterapia externa si cea intracavitara nu influenteaza controlul tumoral. In general daca in leziunile mici se administreaze doze mari prin iradiere intracavitara si minime prin iradiere externa, in cazul tumorilor voluminoase sau in cazul dificultatilor tehnice in ce priveste iradierea intracavitara, se poate administra o doza mare pe intregul pelvis prin radioterapie externa